Het levenseinde in eigen hand
Onderzoek naar juridische knelpunten bij hulp door de arts aan patiënten die stoppen met eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen
Masterscriptie Publiekrecht: Gezondheidsrecht
Rik Kiefte
Inleverdatum: 7 januari 2019
Begeleider: Prof. dr. J. Legemaate Tweede lezer: Mr. dr. R.P. Wijne
1
Abstract
Een arts kan te maken krijgen met een patiënt die wenst te stoppen met eten en drinken om zijn levenseinde te bespoedigen: bewuste versterving. Relevante wetgeving is de WGBO en in het verlengde daarvan de handreiking van de KNMG over dit onderwerp, het Wetboek van Strafrecht, de WTL en internationaal recht.
Het doel van mijn onderzoek was om uit te zoeken in welke omstandigheden hulp van een arts bij bewuste versterving tot juridische knelpunten kan leiden.
Ik heb de relevante wet- en regelgeving doorzocht en vergeleken met de handreiking van de KNMG en relevante jurisprudentie.
Bewuste versterving bevindt zich in een juridisch grijs gebied tussen het stoppen met een behandeling en zelfdoding. Het komt nogal eens voor dat een patiënt wil stoppen met eten en drinken naar aanleiding van een afgewezen euthanasieverzoek. Voor de arts is het dan ook van belang te weten wat wel en niet is toegestaan.
Over de vraag of bewuste versterving als een vorm van zelfdoding gezien kan worden bestaat discussie. Volgens de KNMG-handreiking is dit niet het geval, maar in de dagelijkse praktijk is het onderscheid met zelfdoding moeilijk te maken.
Over de vraag wat als strafbare hulp in de zin van art. 294 lid 2 Sr. gezien kan worden bestaat jurisprudentie in de arresten Mulder-Meiss en Hilarius.
De grondslag voor het toestaan van hulp bij zelfdoding en het toestaan van hulp bij bewuste versterving is verschillend. Hulp bij zelfdoding wordt toegestaan uit barmhartigheid jegens een ondraaglijk en uitzichtloos lijdende patiënt. Bij bewuste versterving is de juridische grondslag gebaseerd op het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Dit zelfbeschikkingsrecht is ook in internationaal recht erkend als voortvloeiend uit art. 8 EVRM in de zaak Haas v. Zwitserland. Een ieder heeft dan ook het recht zijn leven te beëindigen. Hulp hierbij kan echter wel strafbaar gesteld worden.
Alleen indien bewuste versterving als zelfdoding erkend wordt en de daarbij gegeven hulp door de arts als strafbare hulp wordt beschouwd is het mogelijk in deze gevallen art. 294 lid 2 Sr. te overtreden. In dat geval moet vervolgens sprake zijn van opzet door de arts, en moet niet aan de voorwaarden van de WTL voldaan zijn.
Het is dus mogelijk dat door hulp te bieden bij bewuste versterving de wet wordt overtreden, maar het risico hierop is klein, met name door het opzetvereiste van art. 294 lid 2 Sr. en de juridische grondslag waar hulp bij bewuste versterving op is gebaseerd.
2
Afkortingen
Art. Artikel
BW Burgerlijk Wetboek
EHRM Europees Hof voor de Rechten van de Mens
EVRM Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens
GW Grondwet
HR Hoge Raad
KNMG Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot
bevordering der Geneeskunst
m. nt. Met noot
NVVE Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig
levenseinde
p. Pagina
Sr. Wetboek van Strafrecht
V&VN Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
WTL Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en
3
Inhoudsopgave
Abstract ... 1 Afkortingen ... 2 Inleiding ... 4 1. Uitleg versterving ... 5 1.1 Definities ... 5 1.2 Natuurlijke versterving ... 51.3 Bewust stoppen met eten en drinken ... 6
1.4 Cijfers ... 7
2. Huidige regelgeving ... 8
2.1 WGBO ... 8
2.2 Handreiking KNMG ... 8
2.3 Wetboek van Strafrecht ... 9
2.3.1 Commissie Schnabel ... 10
2.3.2 Strafbaarheid van hulp bij bewuste versterving ... 12
2.4 De WTL ... 13
2.4.1 Achtergronden WTL ... 13
3. Toepassing regelgeving hulp bij bewuste versterving ... 15
3.1 WGBO ... 15
3.2 Handreiking KNMG ... 16
3.2.1 Anderen over de KNMG-handreiking ... 22
3.3 Wetboek van Strafrecht ... 24
3.3.1 Zelfdoding ... 24 3.3.2 Hulp ... 26 3.3.3 Opzet ... 29 3.4 De WTL ... 30 3.4.1 Medische exceptie ... 32 4. Rechtspraak EHRM ... 33
4.1 De zaak Pretty v. Verenigd Koninkrijk ... 33
4.2 De zaak Haas v. Zwitserland ... 33
5. Conclusies en aanbevelingen ... 37
4
Inleiding
Al jaren is in Nederland een debat gaande omtrent het vrijwillig levenseinde. Sinds de invoering van de euthanasiewet is dit debat niet verstomd.
Door de volgende casus werd ik op een mogelijkheid gewezen die in de discussie rondom het zelfgekozen levenseinde zelden ter sprake wordt gebracht:
“Gisteren is mevrouw Van der Valk erg geschrokken. Haar buurvrouw is ongeneeslijk ziek en heeft met de huisarts gesproken over haar wensen. De huisarts heeft gezegd dat ze eventueel kan besluiten om te stoppen met eten en drinken als ze het niet meer ziet zitten. In dat geval kan hij haar steunen met het geven van medicatie zodat zij niet zal lijden als gevolg van deze keuze.” 1
De vraag die ik in mijn scriptie probeer te beantwoorden is: zijn er juridische knelpunten rondom hulp door de arts bij bewust stoppen met eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, en zo ja, hoe moeten deze dan worden beoordeeld?
Om deze vraag te beantwoorden heb ik mij gericht op een aantal juridische bronnen die op dit onderwerp van toepassing zijn. Ik onderzoek het bestaan van knelpunten in de WGBO, de handreiking van de KNMG over dit onderwerp, de euthanasiewet, het strafrecht en
internationaal recht.
Met name de interpretatie van een aantal termen die bij dit onderwerp worden gebruikt heb ik onderzocht. Bijvoorbeeld termen als: hulp, zelfdoding en de toepasbaarheid van de medische exceptie.
Ook leek het mij in dit verband het zinvol om de grondslag van het huidige recht rondom hulp bij zelfdoding, te weten barmhartigheid van de arts jegens zijn patiënt, te vergelijken met de grondslag waarop bewust stoppen met eten en drinken is gebaseerd, namelijk het
zelfbeschikkingsrecht van de patiënt.
Ik hoop met dit onderzoek een aantal knelpunten in kaart te hebben gebracht en te hebben verduidelijkt.
1
5
1. Uitleg versterving
1.1 Definities
Op Wikipedia wordt versterving in twee categorieën ingedeeld, bewust versterven en
spontaan versterven.2 Het begrip ‘versterven’ roept soms verwarring op en in de geneeskunde is ook niet altijd duidelijk of er sprake is van bewust of spontaan c.q. natuurlijk versterven. Ook worden soms niet de officieel correcte termen gebruikt in het publieke debat over beslissingen rondom het levenseinde.3
In brede zin heeft Wikipedia echter een duidelijk onderscheid weten te maken tussen de twee gebeurtenissen die meestal met versterving worden bedoeld. In beide gevallen gaat het om een patiënt die overlijdt omdat het lichaam uitdroogt door gebrek aan vocht. Het één is echter een natuurlijk proces, voorafgaand aan een overlijden, het ander een bewust door de patiënt zelf geïnitieerd proces dat het overlijden bespoedigt of kan veroorzaken. Uiteraard is hier juridisch een groot verschil tussen. Deze scriptie behandelt alleen het tweede geval die ik hier benoem als bewuste versterving, maar voor de goede orde volgt nu een omschrijving van de twee soorten versterving.
1.2 Natuurlijke versterving
Ooit werd mij, toen ik nog geneeskunde studeerde, de volgende redenering voorgelegd tijdens een college Geriatrie: ‘Deze mensen gaan niet dood omdat ze stoppen met eten en drinken, deze mensen stoppen met eten en drinken omdat ze aan het sterven zijn’. Dit gebeurt vaak bij een overlijden, voornamelijk in een verpleeg- of verzorgingstehuis.4 Bij deze mensen houdt het lichaam er langzaam mee op en verdwijnt eerst de hongerprikkel en daarna vaak ook de dorstprikkel. Meestal is het voldoende om de lippen vochtig te houden, en na een paar dagen overlijdt de patiënt op natuurlijke wijze.5
2 Wikipedia, geraadpleegd op 23-02-2018 van: https://nl.wikipedia.org/wiki/Versterving_(dood) 3
KNMG/J. Legemaate ‘Begrippen en zorgvuldigheidseisen rond het levenseinde’ Medisch Contact 10 maart 2005
4 H. van Dam, ‘Versterven: een schande als het niet gebeurt’. Trouw 5 augustus 1997.
5 Zorggroep Treant, ‘Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant’ (online bijgewerkt 07 november 2016) p. 16
6
1.3 Bewust stoppen met eten en drinken
In het geval een patiënt zijn levenseinde wenst te bespoedigen kan deze ervoor kiezen om te stoppen met eten en drinken. Dit verschilt wezenlijk van andere vormen waar mensen kiezen om te stoppen met eten en drinken, zoals anorexia en hongerstaking, omdat in die gevallen het doel niet is om te overlijden, wat bij deze mensen wel het geval is.
Indien een patiënt hiervoor kiest kan een arts hier hulp bij bieden. Deze hulp bestaat uit het geven van informatie, het treffen van voorbereidingen, advies en aansturing van de
verpleging/verzorging waar nodig en het geven en aanpassen van al bestaande medicatie. De patiënt stopt vervolgens met eten en drinkt zo weinig mogelijk. De patiënt gebruikt
maximaal 50 cc vocht voor met name mondverzorging en het bevochtigen van de slijmvliezen in de mond. Medicatie wordt zo veel mogelijk afgebouwd en in een vorm gegeven dat dit niet tot extra vochttoediening lijdt. Denk hierbij aan het water bij een in te nemen pil of vocht bij infuusvloeistof. De medicatie wordt voornamelijk gericht op het verlichten van klachten en in overleg met de patiënt gegeven. Na enige dagen verdwijnt de dorstprikkel en komt de patiënt langzaam te overlijden. Indien men zich aan de handreiking houdt treedt over het algemeen de dood binnen 14 dagen in.6
Deze vorm van levensbeëindiging kent risico’s: de patiënt kan bijvoorbeeld in een delier raken of andere klachten krijgen door het stoppen met eten en drinken, zoals bijvoorbeeld pijn, obstipatie of slaapproblemen. Volgens de handreiking vraagt bewuste versterving een continue inspanning van de patiënt. Van belang is dan ook dit van tevoren goed met de patiënt te bespreken, ook waar het mogelijke wilsverklaringen betreft. De patiënt kan bijvoorbeeld in een delier onbewust vragen om drinken, terwijl dit niet werkelijk zijn wens is. Ook kan de patiënt bewust om eten en drinken vragen, dit mag hem dan niet geweigerd worden. Het is aan de arts om dit onderscheid te maken en alle mogelijkheden goed met de patiënt te bespreken zodat hij zich zo goed mogelijk een beeld kan vormen van de wensen van de patiënt.7
De officiële door de KNMG gehanteerde definitie van deze vorm van versterving is: bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen. In de handreiking hanteert zij bewust niet de term versterven omdat hier meerdere betekenissen aan worden toegekend.8 In
6
KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.7
7 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p. 47
8
7 de volksmond wordt dit echter vaak ook gezien als een vorm van versterving. In deze scriptie zal ik echter omwille van de leesbaarheid gebruik maken van de term versterving of bewuste versterving. Dit omdat de term ‘stoppen met eten en drinken teneinde het levenseinde te bespoedigen’ eenvoudigweg te lang is.
1.4 Cijfers
Hoe vaak deze vorm van levensbeëindiging in Nederland voorkomt is niet geheel duidelijk. Anders dan bij euthanasie en hulp bij zelfdoding wordt dit niet speciaal bijgehouden en wordt bewuste versterving als een natuurlijke dood gemeld. 9 In de laatste evaluatie van de
euthanasiewet in 2015 kwam men uit op een aantal van 730 per jaar, waarvan 44% na een niet ingewilligd euthanasieverzoek. Overigens was 82% van deze patiënten 80 jaar of ouder, dit is ruim boven de leeftijdsgrens van 60 jaar die de handreiking adviseert.10 Dit was een
onderzoek waarbij artsen gevraagd werd naar hun eigen ervaringen rond het overlijden van hun patiënten.
bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p. 17
9 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p. 41
10 B. Onwuteaka-Philipsen e.a., Derde evaluatie wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Den Haag: ZonMw, 2017
8
2. Huidige regelgeving
Om alle vraagstukken omtrent versterving te begrijpen is het van belang de relevante wetgeving te onderzoeken en de onderliggende principes te begrijpen. In dit geval gaat het voornamelijk om het verbod op hulp bij zelfdoding (art. 294 lid 2 Sr) uit het strafrecht, de uitzondering op dit verbod: de WTL, en de plichten van de arts in zijn hulpverlenerschap aan de patiënt, vastgelegd in de WGBO als onderdeel van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. Hierbij is voornamelijk de plicht tot goed hulpverlenerschap van belang (art. 7: 453 BW).
2.1 WGBO
Art. 7:453 BW geeft de arts de plicht te handelen als een goed hulpverlener. Deze plicht is belangrijk in dit onderwerp omdat deze open norm met name ingevuld wordt door de
beroepsgroep. Dit geeft de KNMG de mogelijkheid te definiëren wat een goed arts behoort te doen en de invulling van dit soort open normen maakt handreikingen en richtlijnen van de KNMG juridisch relevant.
Daarnaast moet de arts op grond van de WGBO de patiënt inlichtingen geven over al zijn opties (art. 7:448 BW), is de toestemming van de patiënt vereist voor behandelingen (art. 7:449 BW) en levert dit laatste artikel ook op dat de patiënt zelf mag kiezen welke behandelingen hij wel en welke hij niet wenst te ondergaan. In combinatie met de andere artikelen betekent dit dat de patiënt goed voorgelicht een keuze moet kunnen maken tussen de opties die er voor hem zijn en dat de arts zich daaraan moet houden. Hier zijn slechts een aantal uitzonderingen voor in de wet opgenomen, bijvoorbeeld indien deze informatie
schadelijk voor de patiënt kan zijn. In dat geval dient de arts, na overleg met een collega, een naaste van de patiënt in te lichten en de patiënt pas in te lichten wanneer de informatie geen gevaar meer oplevert.11
2.2 Handreiking KNMG
In 2014 heeft de KNMG in samenwerking met de V&VN een handreiking uitgegeven met de titel Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te
11
9 bespoedigen. Aangezien ik mij voornamelijk op de arts richt, en dan vooral de arts die bij het
besluitvormingsproces met de patiënt een essentiële rol heeft, kijk ik met name naar de inbreng van de KNMG in deze handreiking.
De handreiking geeft in de eerste plaats informatie aan artsen maar is vrij beschikbaar op het internet en de KNMG schrijft hierbij:
“De handreiking geeft antwoord op vragen als: hoe lang kan het duren? Wat staat de patiënt, naasten en de hulpverlener te wachten? Wat voor zorg verleen je? Wat te doen bij onrust, verwardheid en een delier? De handreiking is primair bedoeld voor hulpverleners, maar kan ook gelezen en gebruikt worden door patiënten en naasten.“12
De handreiking is daarom te beschouwen als vrij verkrijgbare informatie voor patiënten en overige geïnteresseerden.
De handreiking is juridisch gezien van belang aangezien deze een invulling is van de open norm uit art. 7:453 BW (goed hulpverlenerschap). Indien de arts zich houdt aan de in de handreiking gegeven adviezen handelt hij juridisch gezien volgens de door zijn beroepsgroep aangehouden standaard. Handelt hij hiermee in strijd, dan zal hij goed moeten kunnen
motiveren waarom hij desondanks toch als goed hulpverlener gehandeld heeft in het belang van de patiënt. De Hoge Raad heeft dit met betrekking tot protocollen geoordeeld in het ‘protocollen-arrest’. Weliswaar gaat het hier om een handreiking en niet om een standaard of protocol, maar deze is ook een invulling van de open norm van goed hulpverlenerschap en de arts dient afwijken hiervan dan ook te kunnen motiveren.13
2.3 Wetboek van Strafrecht
In het Wetboek van Strafrecht zijn een aantal artikelen van belang. Allereerst het verbod op hulp bij zelfdoding in art. 294 lid 2 Sr. Wat precies onder hulp wordt verstaan is uitgelegd in verschillende arresten. Dit wordt verder behandeld in paragraaf 3.3.
Wat precies onder zelfdoding wordt verstaan is een belangrijk onderdeel in de discussie rond de vraag of versterving hier ook onder valt. Hier zijn ook Kamervragen over gesteld.14
12 Knmg.nl, geraadpleegd op 25-10-2018 van: https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/bewust-afzien-van-eten-en-drinken.htm
13 HR 2 maart 2001 ECLI:NL:HR:2001:AB0377 (Protocol I ) 14
10 Art. 255 Sr. maakt het overigens strafbaar om iemand in een hulpbehoevende situatie te brengen of laten. Op het eerste gezicht heeft dit niet echt iets te maken met situaties rond een zelfgekozen levenseinde, maar deze vorm van levensbeëindiging kent altijd een stadium waarin de patiënt hulpeloos wordt.15 Daarom wordt dit artikel ook genoemd in de handreiking van de KNMG. Als de patiënt eenmaal begonnen is met het proces van versterving is het dan ook vanwege dit aanstaande hulpeloze stadium dat een arts niet zomaar de patiënt aan zijn lot mag overlaten.
Eén ontbrekend artikel in het Wetboek van Strafrecht is daarnaast nog van belang, namelijk het ontbrekende verbod op zelfdoding. Zelfdoding is op zichzelf niet strafbaar in Nederland. Hulp bij zelfdoding is zodoende als een zogeheten delictum sui generis strafbaar gesteld. In dat opzicht is het vergelijkbaar met het verbod op hulp bij zelfbevrijding uit de gevangenis. Ook daar is de medeplichtigheid aan een op zichzelf niet strafbaar gesteld feit wel verboden.
2.3.1 Commissie Schnabel
De Commissie Schnabel heeft in haar rapport de bestaansredenen voor het strafbaar stellen van hulp bij zelfdoding in historisch perspectief geplaatst en geanalyseerd. De opname van de artikelen 293 en 294 in het Wetboek van Strafrecht waren destijds, in 1886, bedoeld om het recht op leven en de eerbied voor het leven te beschermen, óók als de betrokkene dat zelf niet wenst. Een verzoek tot levensbeëindiging neemt de strafbaarheid van hulp bij deze zelf gewenste levensbeëindiging dan ook niet weg.16
In de huidige samenleving wordt de rechtsgrond voor deze artikelen, namelijk ‘eerbied voor het leven’, niet meer als zo vanzelfsprekend verondersteld als tijdens het ontstaan van het Wetboek van Strafrecht. Organisaties als coöperatie Laatste Wil, stichting De Einder, en D66 willen graag dat zelfbeschikking de grondslag wordt voor hulp bij zelfdoding. De heer Vink, (filosoof en counselor van Stichting de Einder) betitelde de rechtsgrond ‘eerbied voor het leven’, aldus het rapport Schnabel, als ‘juridisch moralisme’ bij diens beoordeling17
van de conclusie van advocaat-generaal mr. Keijzer in het arrest Brongersma.18
Naar mijn mening heeft Vink gelijk dat ook in 2002 nog teruggegrepen werd op de eerbied voor het menselijk leven als grond voor handhaving van art. 294 Sr. Maar de omschrijving door Keijzer van de ‘hedendaagse eerbied voor het menselijk leven’ als de
15 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p. 62-63
16 Rapport adviescommissie voltooid leven, bijlage bij Kamerstukken II 2015/16, 32647, 51, p. 41-42
17 T. Vink ‘Juridisch moralisme: art. 294 Sr of de overheid als zedenmeester’ filosofie & praktijk jaargang 30 - n.6 p.34
18
11 ‘betreurenswaardigheid van zelfdoding’ voor met name nabestaanden, is mijns inziens als een afzonderlijk argument tegen hulp bij zelfdoding te beschouwen Dat dit principe van
betreurenswaardigheid internationaal ook geldt is ook af te leiden uit bijvoorbeeld art. 2 EVRM. Dit betekent dat de overheid weliswaar de persoon die zichzelf van het leven beroofd niet veroordeelt, maar het feit van de zelfdoding wel als dermate betreurenswaardig kan zien dat zij alles doet om te voorkomen dat mensen zichzelf van het leven beroven. Het is een subtiel verschil, maar voor mij wel voldoende om eerbied voor het leven en
betreurenswaardigheid van zelfdoding als twee afzonderlijke argumenten tegen hulp bij zelfdoding te beschouwen. Het kan inderdaad gelezen worden als een vorm van juridisch moralisme, ‘de overheid weet wel wat goed voor jou is’ maar is dit genoeg reden om te zeggen dat art. 294 lid 2 afgeschaft moet worden? Het verwijt van juridisch moralisme richting art. 294 lid 2 beschouw ik meer als een politiek dan als een juridisch argument voor afschaffing van dit artikel. De overheid heeft immers het recht de burger tegen zichzelf te beschermen en moet soms grondrechten tegen elkaar afwegen.
De overige argumenten van Keijzer om art. 294 lid 2 te handhaven zijn kort samen te vatten als: bescherming van de samenleving tegen euthanatica én de beschermende werking van het taboe op levensbeëindiging.
Vervolgens behandelt het rapport van de commissie Schnabel19 een document van de NVVE20 dat stelt dat art. 294 Sr. in strijd is met het non-volenti-beginsel: het principe dat de wil van de betrokkene de strafbaarheid wegneemt. De NVVE stelt dat de maatschappelijke visie op zelfdoding is veranderd.21 Dit is volgens de NVVE voldoende reden om te stellen dat art. 294 lid 2 aangepast, dan wel afgeschaft dient te worden. Dit is uiteraard via politieke weg
mogelijk. Maar zelfdoding wordt niettemin nog steeds als betreurenswaardig beschouwd. Er is immers altijd wel een onderliggende trieste reden waarom mensen hun leven willen
beëindigen, en ook als men ‘klaar met leven’ is komt dat over het algemeen door oorzaken die men met de beste wil van de wereld niet als vrolijk zal beschouwen. Eenzaamheid, gevoel van zinloosheid, lichamelijke gebreken, bij veel van deze mensen wordt de wens de dood in eigen hand te nemen ingegeven door een angst de controle over het eigen leven te verliezen of een sterke wens de eigen dood te kunnen controleren.22 En ook de hulp bij zelfdoding wordt nog steeds door de bevolking onder bepaalde omstandigheden als onwenselijk beschouwd. Een
19 Rapport adviescommissie voltooid leven, bijlage bij Kamerstukken II 2015/16, 32647, 51, p. 45
20 L. de Vito ‘Het schrappen van artikel 294 lid 2 van het Wetboek van Strafrecht’ NVVE 25 september 2014. 21 L. de Vito ‘Het schrappen van artikel 294 lid 2 van het Wetboek van Strafrecht’ NVVE 25 september 2014. 22
12 duidelijk voorbeeld hiervan is de maatschappelijke ophef die ontstond na de zelfdoding van Ximena Knol in februari 2018 die samenviel met de publiciteit rondom het zogeheten zelfdodingspoeder dat coöperatie Laatste Wil in omloop wenste te brengen.23 Kort daarop besloot de overheid nader onderzoek in te stellen naar deze coöperatie.24 Dit alles geeft aan dat de overheid weliswaar zelfdoding niet als strafbaar beschouwt, maar wel vindt dat grote voorzichtigheid geboden is bij hulp bij zelfdoding.
Het rapport van de commissie Schnabel25 beschrijft ook de denkwijze van prof. Den Hartogh (emeritus hoogleraar Ethiek). Den Hartogh besprak naar aanleiding van de zaak Heringa de achtergronden van art. 294 Sr. en stelde dat het juridisch moralisme sinds de uitspraak van het EHRM in de zaak Haas vs. Zwitserland nu ‘obsoleet is’. Het recht van het individu om zelf te bepalen hoe en wanneer zijn leven eindigt wordt in deze uitspraak erkend als beschermd onder artikel 8 EVRM (recht op eerbiediging van privéleven). Den Hartogh geeft in feite aan dat de oude hoofdreden van eerbied voor het leven niet meer van toepassing is, maar dat de overheid nog steeds gerechtvaardigd is in haar wens rondom hulp bij het levenseinde grote voorzichtigheid te willen betrachten. Hierover meer in het laatste hoofdstuk waar ik de zaak Haas uitgebreider bespreek.
2.3.2 Strafbaarheid van hulp bij bewuste versterving
Redenen om hulp bij zelfdoding strafbaar te stellen zijn kort samen te vatten als: - Eerbied voor het leven
- Respect voor de intrinsieke waarde van het menselijk leven - Bescherming van de samenleving tegen euthanatica
- De betreurenswaardigheid van zelfdoding
- De beschermende werking van het taboe op levensbeëindiging
In hoeverre deze redenen nog steeds geldig zijn is in feite onderwerp van het maatschappelijk debat. Echter, tot de politiek of de Hoge Raad aangeeft dat dit niet meer het geval is, zijn euthanasie en hulp bij zelfdoding officieel strafbaar in Nederland. De vraag is echter of genoemde redenen ook één op één toepasbaar zijn op bewuste versterving.
23 O. Akinci, ‘Ximena (19) kon dat zelfdodingsmiddel wel erg makkelijk kopen’. Trouw 10 maart 2018. 24 S. van den Berg, ‘After teen's death, Dutch investigate group promoting 'suicide powder’’. Reuters.com 21 maart 2018
25
13 Zo is bij versterving geen sprake van euthanatica waar de samenleving tegen beschermd moet worden. Ook is bij versterving de vrijwilligheid van de wens tot overlijden makkelijker vast te stellen aangezien de patiënt het stoppen met eten en drinken langdurig moet volhouden en op die manier zijn wens om te sterven voortdurend blijft bevestigen.26 Dit maakt dat de
zwakkeren in principe niet tegen deze vorm van levensbeëindiging beschermd hoeven te worden, aangezien zij in het beginstadium van de versterving nog een aantal dagen om eten en drinken kunnen vragen. Ik ga er dan maar van uit dat iemand die de wens te sterven kenbaar kan maken ook een verzoek om eten en drinken kan uiten.
Eerbied voor het leven is weliswaar wel toepasbaar, maar wordt sterk in twijfel getrokken als legitieme reden voor een verbod op hulp bij zelfdoding in de huidige tijd en zal ook niet meer overtuigen als legitimatie voor een verbod op hulp bij bewuste versterving.
Het argument van de beschermende werking van het taboe op zelfdoding is sterker, ook in de huidige tijd. Dit is namelijk niet afhankelijk van een vaag begrip als ‘eerbied voor het leven’. Of deze beschermende werking zich ook uitstrekt tot hulp bij versterving hangt af van de vraag of versterving als een vorm van zelfdoding wordt gezien. Of dit het geval is wordt later behandeld in hoofdstuk 3.3.
2.4 De WTL
Art. 294 lid 2 Sr. bevat een verwijzing naar art. 293 lid 2 Sr. Dit is een bijzondere
strafuitsluitingsgrond. Deze houdt in dat indien de hulp bij zelfdoding of euthanasie volgens de zorgvuldigheidseisen van de WTL verricht is en op correcte wijze gemeld wordt, dit niet strafbaar is. Dit maakt dat voor een volledige beoordeling van art. 294 Sr. ook de WTL meegenomen moet worden.
2.4.1 Achtergronden WTL
De huidige Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding is in feite een uitwerking in de wet van de zorgvuldigheidseisen die voorheen uit jurisprudentie naar voren kwamen. Euthanasie is in Nederland verboden op grond van artikel 293 Sr. en hulp bij zelfdoding op grond van artikel 294 Sr. De enige manier om hier onderuit te komen was het doen van een beroep op een algemene schuld- of strafuitsluitingsgrond.
26 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.42
14 Op 1 april 2002 is de WTL van kracht geworden. De WTL voorziet sindsdien in een
bijzondere strafuitsluitingsgrond, alleen voor artsen, mits aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan. De WTL is van toepassing op euthanasie en hulp bij zelfdoding. Dat euthanasie alleen onder deze voorwaarden slechts door artsen mag worden verricht is herbevestigd door de hoge raad in de zaak Heringa.27
In 2000 kwam, voorafgaand aan de invoering van de WTL, de zaak Brongersma voor de rechter.28 In deze zaak, waar in de uiteindelijke uitspraak alvast rekening werd gehouden met de invoering van de euthanasiewet, wordt duidelijk gemaakt dat aan het ondraaglijk en
uitzichtloos lijden wel een medische aandoening ten grondslag moet liggen. Deze voorwaarde geldt dan ook voor de huidige euthanasiewet, ondanks dat het beoordeelde feit voor de
invoering van de euthanasiewet gepleegd was.
De grondslag van de huidige euthanasiewet is niet het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt.29 Een arts is dan ook nooit verplicht euthanasie of hulp bij zelfdoding te verlenen, euthanasie is immers nog steeds strafbaar, de WTL biedt een bijzondere strafuitsluitingsgrond. Daarom wordt ook nog steeds een discussie gevoerd om het nog makkelijker te maken het leven te beëindigen. De ‘Pil van Drion’ is er nooit gekomen, maar tegenwoordig poogt de Coöperatie Vrije Wil dit alsnog de facto mogelijk te maken.30 Deze ontwikkeling, alsmede de enorme groei van het aantal leden van de coöperatie nadat zij bekendgemaakt had een dergelijk middel gevonden te hebben,31 geeft aan dat er een flinke groep mensen in Nederland is die de huidige euthanasiewet ontoereikend vindt en meer autonomie rond het eigen levenseinde verlangt.
Mogelijk is voor een deel van deze doelgroep bewuste versterving een alternatief, aangezien voor versterving en het verlenen van hulp hierbij de grondslag wél het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt is. In ieder geval is de discussie rond euthanasie en hulp bij zelfdoding niet verdwenen sinds de invoering van de WTL.
27
HR 14 maart 2017, ECLI:NL:HR:2017:418 (Heringa)
28HR 24 december2002, ECLI:NL:HR:2002:AE8772. (Brongersma)
29 Rapport adviescommissie voltooid leven, bijlage bij Kamerstukken II 2015/16, 32647, 51. p.49 30 Laatstewil.nu, geraadpleegd op 5-1-2019 van: www.laatstewil.nu/faq/
31
15
3. Toepassing regelgeving hulp bij bewuste versterving
Hoe de in het vorige hoofdstuk besproken regelgeving precies geïnterpreteerd moet worden in het geval van bewuste versterving is niet altijd even duidelijk. In sommige gevallen is verschil van mening mogelijk omdat een aantal termen op meerdere manieren kunnen worden
uitgelegd, zoals ‘hulp’ of ‘zelfdoding’, en versterving an sich niet genoemd wordt in wet- en regelgeving.
3.1 WGBO
Vanuit de WGBO bezien is versterving op het eerste gezicht niet zo moeilijk. De arts moet de patiënt informeren, begeleiden en zich houden aan de werkwijze zoals in de handreiking uiteengezet is. De patiënt mag kiezen welke behandeling hij wenst te ontvangen en welke niet. Volgens de KNMG kan bewuste versterving het beste worden vergeleken met het
weigeren van een behandeling door de patiënt.32 De behandeling bestaat dan uit het toedienen van vocht en voedsel. Een niet ongebruikelijk gevolg daarvan is dat de patiënt overlijdt. Het geven van informatie over de behandeling en vooruitzichten is geregeld in art. 7:448 BW en mag volgens lid 3 van dit artikel slechts achterwege worden gelaten indien dit ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren. Bij een patiënt die ook al voldoet aan de eisen van de WTL is dat geen probleem, de informatie over versterving kan gewoon gegeven worden. Anders ligt het bij een verder in principe gezonde patiënt met een wens zijn leven te beëindigen. In dat geval kan men stellen dat, aangezien de patiënt die naar deze informatie handelt zijn leven verliest, dit gezien kan worden als ernstig nadeel voor de patiënt. Indien de patiënt niet helemaal gezond is, maar nog niet voldoet aan de eisen van de WTL kan gesteld worden dat de informatie wel gegeven kan worden, maar dat dit naar eigen inzicht van de arts moet gebeuren. Immers, de eisen van art. 7:448 lid 2 BW vereisen dat de hulpverlener zich laat leiden door wat de patiënt redelijkerwijze dient te weten over de aard van de behandeling, de risico’s hiervan voor de gezondheid van de patiënt, alternatieve opties en zijn huidige gezondheidstoestand. Met name het woord redelijkerwijze geeft de arts een zekere mate van beoordelingsvrijheid ten aanzien van zijn patiënt. Het is aan de arts om af te wegen of de informatie als noodzakelijk kan worden gezien, een redelijke optie voor de patiënt is, of dat
32 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.5
16 dit voor de patiënt in kwestie onaanvaardbare risico’s oplevert. Over het algemeen kan dus gesteld worden dat de wilsbekwame patiënt recht heeft op deze informatie, tenzij dit als niet ter zake doend of schadelijk kan worden beschouwd. De arts komt in deze een ruime mate van professionele beoordelingsvrijheid toe.33
3.2 Handreiking KNMG
De handreiking van de KNMG is gericht op bewuste versterving. Grote delen hiervan zijn juridisch gezien niet erg interessant omdat zij redelijk vanzelfsprekend zijn. Het feit dat patiënten onder de 60 jaar wordt afgeraden met versterving te beginnen, wordt bijvoorbeeld gelijk verklaard met de uitleg dat het lichaam over het algemeen veel meer moeite heeft met versterving bij jongere patiënten. Het gaat hier dan ook niet om strafbare
leeftijdsdiscriminatie: dit onderscheid wordt met een goede reden gemaakt. Stoppen met eten en drinken onder de 60 levert een te groot risico op een lijdensweg op.34 Uit de cijfers35 blijkt dat men zich hier over het algemeen ook prima aan houdt. Overigens geldt deze leeftijdsgrens niet voor patiënten die door ziekte al verzwakt zijn.
Op dit moment is de mening van de KNMG dat hulp bij bewuste versterving legaal is, in ieder geval volgens de in de handreiking aangegeven methoden. Uit de handreiking vallen de volgende argumenten daarvoor te destilleren, die ik stuk voor stuk zal behandelen:
1. De patiënt heeft het recht een behandeling te weigeren36
Hierbij moet men de vraag stellen of eten en drinken een behandeling is. In principe eten en drinken mensen ook buiten het ziekenhuis. Het geven van sondevoeding kan echter wel weer als behandeling aangemerkt worden. Hierover bestaat geen consensus. Het aanbieden van eten en drinken valt wel duidelijk onder de noemer ‘zorg’ en de patiënt mag dit in ieder geval wel weigeren op grond van zijn recht op lichamelijke
33 Art. 7:448 lid 3 BW
34 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.36
35 B. Onwuteaka-Philipsen e.a., Derde evaluatie wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Den Haag: ZonMw, 2017 p. 131
36 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.40
17 integriteit.37 Dit recht mag slechts onder uitzonderlijke omstandigheden worden
beperkt.
2. De arts heeft de plicht zorg te verlenen als goed hulpverlener38
De invulling van de zorg als goed hulpverlener wordt voornamelijk bepaald door de beroepsorganisaties, zoals de KNMG. Naast de KNMG wordt dit goed
hulpverlenerschap ook uitgelegd in uitspraken van de tuchtrechter, maar de KNMG is zelf wel een heel grote bron van uitleg over wat goede zorg is. Het is niet onjuist, de arts dient inderdaad te handelen als goed hulpverlener, maar de KNMG dient wel te onderbouwen waarom dit specifieke handelen goede hulpverlening is. Deze hulp behelst immers wel het faciliteren van een patiënt die zijn eigen overlijden beoogt. Het feit dat de arts dient te handelen als goed hulpverlener is een regel die sowieso bestaat, terwijl de vraag of de arts deze patiënten moet helpen afhankelijk is van wat voor iedere patiënt afzonderlijk als goed hulpverlenerschap wordt beschouwd. Deze regel betekent dan ook niet dat hulp bij bewuste versterving altijd legaal is.
De KNMG ziet het aanbieden van informatie over en hulp bij bewuste versterving als wettelijk toegestaan want:
3. De plicht van de arts is de patiënt te informeren over alle mogelijke behandelopties39
In het geval van sondevoeding kan hier een punt van gemaakt worden omdat sondevoeding wel duidelijk een vorm van behandeling of in ieder geval medische interventie is, en bij patiënten die al aan het overlijden zijn of ondraaglijk en uitzichtloos lijden kan men stellen dat stoppen met eten en drinken om het leven te beëindigen gezien kan worden als een optie om het lijden te verlichten. Indien echter geen sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden of van een al overlijdende patiënt, kan men stellen dat er geen sprake is van een onderliggende aandoening die behandeld wordt als de patiënt stopt met eten en drinken. Mijns inziens moet de KNMG dan ook zeer voorzichtig zijn met het aanbieden van stoppen met eten en drinken als
‘behandeloptie’.
37
Art. 11 GW
38 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.38
39 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.33
18 4. Er is geen wettelijke definitie van zelfdoding40
Dit klopt, maar de facto gaat de patiënt hier wel degelijk dood aan, door eigen
handelen dan wel nalaten. Daarnaast is het ontbreken van een wettelijke definitie geen reden om aan te nemen dat dit niet onder zelfdoding zou vallen. Immers, bij gebrek aan een wettelijke definitie zal de rechter alsnog de wet moeten uitleggen. Aangezien de patiënt dood gaat, er een causaal verband bestaat tussen het handelen of nalaten van de patiënt, en de dood van de patiënt het welbewuste doel van het handelen of nalaten van de patiënt is, kan men dit in principe ook een vorm van zelfdoding noemen.
5. Bewuste versterving is geen zelfdoding omdat zelfdoding geassocieerd wordt met een actieve, gewelddadige, vaak eenzame, impulsieve daad.41
Volgens deze redenering is dan de gebruikelijke hulp bij zelfdoding slechts zelfdoding doordat het innemen van de beker met levensbeëindigend middel een actieve daad is. Dit innemen van een beker met dodelijk middel hoeft immers niet gewelddadig, eenzaam of impulsief te zijn. In feite is dit argument voornamelijk dat het hier gaat om zelf laten sterven i.p.v. laten doden door een middel.
Daarnaast kan men stellen dat waar verdrinking of verhanging de dood oplevert door het onthouden van lucht, de methode van bewuste versterving iets vergelijkbaars doet en alleen wat langer duurt. Er wordt alleen een ander vitaal ingrediënt voor het leven onthouden: voedsel en vocht. Daarbij, indien iemand een hulpbehoevende met opzet voedsel en vocht onthoudt wordt dat wel gewoon moord genoemd. Waarom spreekt men bij een persoon die dit zichzelf aandoet dan niet van zelfmoord of zelfdoding?
6. Bewuste versterving is juridisch gezien vergelijkbaar met het stoppen van een behandeling42
In de handreiking stelt de KNMG dat bewuste versterving vergeleken kan worden met het stoppen van een behandeling. In een dergelijk geval maakt de patiënt gebruik van zijn zelfbeschikkingsrecht en overlijdt hij uiteindelijk door dit besluit. Een essentieel verschil is echter dat de patiënt in een dergelijk geval overlijdt door een onderliggende
40 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.39
41 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.40
42 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.40
19 aandoening. Hier is bij bewuste versterving geen sprake van, de patiënt stopt immers bewust met eten en drinken met het uitdrukkelijke doel het leven te beëindigen. Bij het stoppen met een behandeling stelt men het onvermijdelijke niet langer uit. Bij stoppen met eten en drinken trekt men bewust het levenseinde naar zich toe.
Staken van een behandeling valt onder normaal medisch handelen. Bij normaal medisch handelen is geen ruimte voor gewetensbezwaren bij de behandelend arts. Bij bewuste versterving biedt de KNMG deze ruimte echter wel, net als bij euthanasie en abortus. Dit is een extra argument om aan te nemen dat het hier gaat om juridisch en ethisch lastige materie op het grensgebied tussen normaal en niet-normaal medisch handelen(zie ook punt 8 en 10).
7. De patiënt kan in de beginfase nog terugkomen op zijn besluit43
Weliswaar geeft dit de patiënt extra tijd om een zorgvuldige keuze te maken, en geeft dit extra zekerheid dat de patiënt volhardt in zijn keuze, maar of het daardoor geen zelfdoding is betwijfel ik. Immers, in het oorspronkelijke voorstel van de Pil van Drion, hetgeen overigens een hypothetisch voorstel was, stelde dhr. Drion een pil voor die uit twee delen bestond, die enige dagen na elkaar ingenomen moesten worden.44 Deze ruimte werd gegeven om de persoon de kans te geven nog eens goed na te denken en mogelijk op zijn besluit terug te komen. Ook dit zou men echter wel normaal gesproken beschouwen als een vorm van zelfdoding.
Het is een goed argument om te stellen dat bij bewuste versterving mogelijk iets minder controle met betrekking tot de vrijwilligheid van de patiënt nodig is dan bij euthanasie en hulp bij zelfdoding, maar het geeft mijns inziens geen reden om aan te nemen dat het hier niet om zelfdoding zou kunnen gaan.
8. Er is geen directe relatie tussen de gegeven zorg en het overlijden van de patiënt45
In het arrest Hilarius46 heeft de Hoge Raad aangegeven dat deze directe relatie niet nodig is om van hulp bij zelfdoding te spreken. Het moet slechts mogelijk of makkelijker gemaakt worden tot zelfdoding over te gaan. Weliswaar is dit een
43 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.40
44 Wikipedia, geraadpleegd op 11-10-2018 van: https://nl.wikipedia.org/wiki/Pil_van_Drion
45 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p. 41
46
20 argument om te stellen dat deze verzorging in feite geen hulp is, maar de KNMG schrijft zelf in de handreiking:
“Bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen vraagt een continue inspanning van de patiënt, waarmee deze zijn besluit om te willen sterven bevestigt. Als hulpverleners hierbij worden betrokken vereist dat intensieve zorg.”47
De KNMG stelt dat er dus geen relatie is tussen de zorg en het overlijden, maar wel dat de gegeven zorg ‘vereist’ en ‘intensief’ is.
9. Niet aanbieden van hulp zou geclassificeerd kunnen worden als verlating van een hulpbehoevende (art. 255 Sr)48
In principe kan dit inderdaad geclassificeerd worden als het verlaten van een
hulpbehoevende. Echter, waar weliswaar de wil van de patiënt niet lichtzinnig terzijde mag worden gesteld, dit blijkt onder andere uit artikel 7:450 lid 1 BW
(toestemmingsvereiste), mag de arts volgens de KNMG de patiënt wel overdragen aan een andere arts indien hij gewetensbezwaren heeft. Dit suggereert dat het hier niet om normaal medisch handelen gaat. Bij normaal medisch handelen is immers weinig plaats voor de gewetensbezwaarde arts (zie ook punt 6 en 10), en de meest
voorkomende gevallen waar de arts wel mag overdragen uit gewetensnood zijn bij abortus en euthanasie. Daarnaast lijkt mij dat de patiënt het stoppen met eten en drinken zelf moet kunnen volhouden, of anders is er sprake van noodzakelijke hulp. Indien hij zonder hulp van de arts kan stoppen met eten en drinken is de verzorging door de arts slechts optioneel, niet verplicht, en mijns inziens zou de arts dan ook niet verplicht moeten zijn de patiënt door te verwijzen. Anders is er sprake van essentiële hulp bij het levenseinde en lijkt mij dat een direct verband tussen de hulp en het overlijden kan worden aangenomen (zie ook punt 8).
De KNMG erkent wel dat de zorg het bespoedigen van het zelfgekozen levenseinde kan faciliteren, vandaar dat:
47 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.42
48 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.41
21 10. gewetensbezwaarde hulpverleners zorg mogen weigeren mits zij wel doorverwijzen
naar een ander.49
Veelal zal een patiënt die stopt met eten en drinken uiteindelijk in een hulpbehoevende situatie terecht zal komen. Het verzorgen van de bewust verstervende patiënt kan gezien worden als het faciliteren van de versnelde dood van de patiënt.50 Dit kan de arts in een dilemma brengen. Immers, indien hij de patiënt verzorgt schendt hij de op hem rustende plicht zijn patiënt in leven te houden omdat hij diens dood faciliteert, en indien hij de patiënt niet verzorgt laat hij hem uiteindelijk in hulpeloze toestand achter. Een dergelijk conflict van plichten is als noodtoestand erkend in de jurisprudentie voorafgaand aan de euthanasiewet.51 Daar ging het echter om de afweging tussen de plicht de patiënt in leven te houden en de plicht lijden te verlichten. Hieruit zijn uiteindelijk de zorgvuldigheidscriteria in de euthanasiewet voortgevloeid. Men kan dan ook aan de ene kant stellen dat, indien de patiënt voldoet aan de in de
euthanasiewet gestelde criteria van onder meer uitzichtloos en ondraaglijk lijden, de arts ook door middel van bewuste versterving de patiënt mag helpen de duur van zijn lijden te verlichten. Echter, in het geval de patiënt niet weloverwogen gekozen heeft of niet ondraaglijk en uitzichtloos lijdt, heeft men in het verleden dus besloten dat de plicht de patiënt in leven te houden dient te prevaleren.
Opmerkelijk in de handreiking is de combinatie van de volgende stukken:
“Het komt voor dat een patiënt bewust afziet van eten en drinken, omdat niet aan de zorgvuldigheidseisen voor euthanasie is voldaan.(…) De KNMG onderstreept in het voornoemde standpunt dat iedere arts serieus hoort in te gaan op patiënten die een
doodswens hebben, ook als deze wens bijvoorbeeld voortkomt uit de beleving dat het leven voltooid is. (…) De arts kan het ook zelf ter sprake brengen wanneer hij aanwijzingen heeft dat de patiënt dit overweegt of mogelijk al is gestopt met eten en drinken.”52
49 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p. 42
50
KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p. 41
51 HR 27 november 1984, ECLI:NL:PHR:1984:AC8615, (Schoonheim)
52 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 hf 1. p.11
22 De combinatie van deze zinnen wekt de suggestie dat versterving een mogelijk alternatief is voor mensen die niet ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Dit is mijns inziens niet het geval, hierover meer in paragraaf 3.4. Indien de patiënt niet voldoet aan de eisen van de WTL, de meest waarschijnlijke reden voor afwijzing van een euthanasieverzoek, is het in mijn optiek de plicht van de arts om andere opties meer naar het leven geredeneerd aan te bieden, en niet om de patiënt te laten stoppen met eten en drinken.53 Dit kan gelezen worden in het ‘stilstaan bij de overwegingen om het euthanasieverzoek af te wijzen’ maar de handreiking is hier niet duidelijk over. Uit deze passage kan gelezen worden dat een arts een voor euthanasie
afgewezen patiënt zomaar mag helpen met bewuste versterving. Mijns inziens is hier grote voorzichtigheid van de arts geboden. Indien de patiënt echter volhardt in zijn doodswens en zelf, onafhankelijk van het advies van de arts besluit te stoppen met eten en drinken dient de arts hem wel te verzorgen en mag hij de handreiking weer verder volgen.54 Naar mijn oordeel vraagt het hierboven geciteerde uit de handreiking om een heldere afbakening voor de arts van hoe ver zijn zorgplicht strekt bij een patiënt met een afgewezen euthanasieverzoek met betrekking tot diens doodswens. In ieder geval zou de KNMG in de handreiking de instructie moeten geven om een dergelijke patiënt eerst van zijn doodswens af te brengen alvorens opnieuw de optie van levensbeëindiging geëxploreerd kan worden.
3.2.1 Anderen over de KNMG-handreiking
Toenmalig minister van volksgezondheid Edith Schippers heeft Kamervragen55 over deze handreiking beantwoord. In haar antwoorden sluit zij zich aan bij de standpunten van de KNMG, maar erkent dat, met name waar het de definitie van zelfdoding betreft discussie en verschil van mening mogelijk is. Zij legt daarnaast veel nadruk op het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt.
Filosoof Ton Vink heeft veel geschreven over vragen rond het levenseinde. Wanneer hij bespreekt of bewuste versterving als zelfdoding zou kunnen worden beschouwd noemt hij ook de KNMG-handreiking:
“Bewust afzien van de opname van eten en drinken wordt tot geluk van betrokken naasten niet beschouwd als zelfdoding en dus niet als een niet-natuurlijke dood. Erg logisch is dat niet
53 Zie hiervoor het voorgaande punt 10. Indien de patiënt niet voldoet aan de eisen van de euthanasiewet is er geen conflict van plichten meer en dient de plicht de patiënt in leven te houden te prevaleren.
54 Hier prevaleert de zelfbeschikking van de patiënt, gecombineerd met de zorgplicht uit art 7:453 BW. 55
23 (bewust afzien van de opname van zuurstof levert weer wel een niet-natuurlijke dood op), maar het is wel praktisch en houdt justitie op afstand. Als de arts en betrokken naasten of intimi na afloop van dit proces (dat een dag of twaalf in beslag neemt) ondervraagd zouden worden om te controleren of hun handelen de zelfgekozen levensbeëindiging wellicht “mogelijk of gemakkelijker” zou hebben gemaakt, dan zou dat wel eens onaangename consequenties kunnen hebben. Deze vorm van zelfgekozen levensbeëindiging, bewust versterven, staat open voor een bepaalde groep mensen: op hoge leeftijd, met een zwakke gezondheid, eigenlijk al bezig met (veel) minder te eten en te drinken. De artsenorganisatie KNMG heeft inmiddels gezorgd voor een handreiking ten behoeve van haar leden voor de begeleiding van dit proces, waarmee artsen, naar blijkt, steeds vaker geconfronteerd worden. Dat het overlijden als natuurlijk wordt beschouwd, heeft deze handreiking zeker mede
mogelijk gemaakt (vgl. Den Hartogh 2014a).“56
Vink geeft hier enerzijds aan dat bewuste versterving als een natuurlijke dood beschouwd kan worden, maar tegelijkertijd noemt hij dit niet heel logisch en geeft een treffend voorbeeld van hoe de hulp van artsen en naasten hierbij als hulp bij zelfdoding gezien zou kunnen worden. Daarnaast geeft hij aan dat de handreiking van de KNMG zeker van invloed is geweest op de manier waarop versterving juridisch wordt geïnterpreteerd.
Mij lijkt dat de KNMG gelijk heeft waar zij stelt dat de grond voor bewuste versterving ligt in het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Wel meen ik dat de KNMG, met name waar het gaat om de aard van bewuste versterving in vergelijking met zelfdoding, niet voldoende
beargumenteert waarom zij het standpunt inneemt dat bewuste versterving geen zelfdoding is. Bewuste versterving kan, zoals hierboven aangegeven, wel degelijk als een vorm van
zelfdoding beschouwd worden. Daarnaast lijkt mij dat in gevallen waar patiënten niet voldoen aan de eis van ondraaglijk en uitzichtloos lijden uit de WTL, de arts naar het leven toe dient te redeneren. De moderne artseneed stelt immers:
“Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten. Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Ik zal aan de patiënt geen schade doen.”57
56 T. Vink ‘De weg naar zelfeuthanasie Wellicht niet legaal, evenmin illegaal, maar wel legitiem?’ filosofie &
praktijk jaargang 35 - n.3 p. 61-62
57
24 In het geval er geen lijden is om te verlichten, of dit verlichten zeer goed mogelijk is, is het niet in het belang van de patiënt hem te helpen overlijden, maar juist te helpen met leven. In een dergelijk geval kan het helpen overlijden van de patiënt gezien worden als schade doen.
3.3 Wetboek van Strafrecht
Met betrekking tot de toepasbaarheid van art. 294 lid 2 Sr. en de WTL zijn in feite vooral de volgende twee vragen van belang: is bewuste versterving een vorm van zelfdoding? En is de daarbij verleende hulp door een arts ook strafbare hulp?
Dit betekent dat de termen ‘hulp’ en ‘zelfdoding’ gedefinieerd moeten worden, te beginnen met zelfdoding. Indien het immers niet over zelfdoding gaat kan hulp daarbij ook niet onder art. 294 Sr. vallen. Een andere belangrijke term in de delictsomschrijving is ‘opzet’. Ook dit is van groot belang voor de toepasbaarheid van art. 294 lid 2 Sr.
3.3.1 Zelfdoding
Het lastige aan de term zelfdoding is dat hier geen wettelijke definitie van bestaat. Dit geeft dan ook ruimte voor verschillende interpretaties, helemaal in gevallen waar dit niet direct duidelijk is. In dit geval is het dan ook de vraag: ‘Is het zichzelf laten sterven door te stoppen met eten en drinken een vorm van zelfdoding?’
Volgens de KNMG is dit niet het geval. Zij stelt dat zelfdoding geassocieerd wordt met een actieve, gewelddadige, vaak eenzame, impulsieve daad.58 Daarnaast kan de patiënt nog terugkomen op zijn besluit in de beginfase van versterving59(zie ook paragraaf 3.2 onder punt 5 en punt 7).
Een andere wordt echter ondersteund door prof. Den Hartogh die schrijft:
“Hetzelfde geldt voor een arts die nalaat bij een overigens gezonde patiënt een
longontsteking te behandelen met antibiotica. Dit zijn oneigenlijke omissiedelicten. Wat deze voorbeelden laten zien is dat je een bepaalde gedragswijze die voorzienbaar tot de dood leidt 58 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.40
59 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.40
25 moet classificeren als doden of als laten sterven door dat beleid te vergelijken met een
standaardpatroon van normaal handelen. In de genoemde voorbeelden wordt dat ijkpunt bepaald door zorgplichten. Zolang de relevante zorgplicht bestaat, is de omissie die
voorzienbaar tot de dood leidt een vorm van doden, maar zodra de zorgplicht ophoudt, kan de handeling die hetzelfde gevolg heeft een vorm van laten sterven zijn.
Als we het over dodelijke gevolgen van handelen en nalaten van de persoon zelf hebben, wordt het ijkpunt louter bepaald door prudentiële ‘zorgplichten’ of misschien alleen vanzelfsprekendheden. Het ‘normale handelen’ omvat eten, drinken, ademhalen en al die vormen van elementaire zelfverzorging waardoor wij ons leven van ogenblik tot ogenblik en van dag tot dag in stand houden. Als je er door uiterste inspanning in zou slagen je adem definitief in te houden, zouden we dat uiteraard als zelfdoding beschouwen. En als je bij opkomende vloed blijft zitten waar je zit terwijl je alleen maar hoeft weg te lopen, is dat niet minder een vorm van jezelf verdrinken dan wanneer je stilstaand water inloopt. Om dezelfde reden is het bewust afzien van eten en drinken een vorm van zelfdoding.60
Den Hartogh stelt hier dat, zolang de arts een relevante zorgplicht heeft jegens de patiënt, de omissie die voorzienbaar tot de dood leidt (in dit geval voedsel en vocht) een vorm van doden is. In dat geval is hier dan ook mogelijk sprake van een vorm van hulp bij zelfdoding. Zo lang de patiënt niet al aan het sterven is, is het in principe niet aan de arts om de patiënt te helpen zijn levenseinde te bespoedigen.
Dit leidt tot de enigszins vreemde conclusie dat bewuste versterving, bij iemand die wél aan de voorwaarden van de WTL voldoet, juridisch vergelijkbaar is met het stoppen van een behandeling. Dit omdat hulp van de arts aan deze patiënt, als gevolg van het ontbreken van een relevante zorgplicht, niet als hulp bij zelfdoding gezien wordt. Zodra de patiënt echter niet aan de voorwaarden van de WTL voldoet heeft de arts wel een relevante zorgplicht. In dat geval kan zijn hulp bij het stoppen met eten en drinken wel als een vorm van hulp bij zelfdoding gezien worden. En omdat hulp bij zelfdoding onder art. 294 lid 2 Sr. verboden is tenzij de arts voldoet aan de eisen van de WTL kan hierin een verbod gelezen worden om de patiënt te helpen.
De handreiking stelt dat hulp bij bewuste versterving beter vergeleken kan worden met het stoppen van een behandeling (zie ook par. 3.2 bij punt 6).
60 G.A. den Hartogh ‘De rol van de arts bij levensbeëindiging door stoppen met eten en drinken’ TvGR 2014 afl. 3
26 Wezenlijk verschil met het normale stoppen met een behandeling is het oogmerk. Doorgaans is dit bij het stoppen van een behandeling niet het overlijden van de patiënt, eerder het niet langer rekken van het onvermijdbare, of anders het niet langer rekken van het lijden van de patiënt. Ook bij versterving kan dit het geval zijn. Is echter het zuivere oogmerk het
overlijden van de patiënt, dan is er mijns inziens sprake van een wezenlijk verschil.
Een ander wezenlijk verschil is dat de patiënt bij het stoppen met een behandeling over het algemeen overlijdt aan het onderliggend ziektebeeld. Dit is ook de reden waarom continue palliatieve sedatie, waarbij geen voedsel en vocht wordt toegediend, niet onder hulp bij zelfdoding gerekend wordt. Deze methode mag slechts worden gebruikt wanneer het overlijden van de patiënt binnen 14 dagen verwacht wordt. De patiënt overlijdt dan aan het onderliggend ziektebeeld en niet aan het onthouden van voedsel en vocht.61
Lastiger wordt het echter indien palliatieve sedatie conform de handreiking voor stoppen met eten en drinken wordt ingezet bij de patiënt die bewust aan het versterven is. Indien hij last krijgt van refractaire of praktisch onbehandelbare symptomen kan volgens de handreiking palliatieve sedatie toegepast worden.62 Voorbeelden die worden gegeven van situaties waarin dit gebeurt zijn delier of een blijvend gevoel van dorst. Significant is echter dat in het geval van blijvende dorst dit als refractair beschouwd wordt doordat de patiënt de arts geen toestemming geeft om vocht toe te dienen. Het symptoom is door de wil van de patiënt onbehandelbaar en dus refractair. In dat geval kan het dus zijn dat iemand onder continue sedatie overlijdt door het gebrek aan voedsel en vocht en niet aan een onderliggend ziektebeeld.
.
3.3.2 Hulp
Het woord hulp is in art. 294 Sr niet duidelijk gedefinieerd. Voor uitleg over de wettelijke definitie van hulp in het geval van hulp bij zelfdoding moeten we dan ook kijken naar de jurisprudentie. De Hoge Raad heeft hierover vroeger duidelijkheid verschaft in het arrest Mulder-Meiss.63. Onder hulp wordt niet verstaan; het geven van informatie, het voeren van gesprekken en het geven van morele steun. Wel: het verschaffen van middelen en het geven van duidelijke op navolging gerichte instructies. Echter, in 2008 heeft de Hoge raad bepaald
61
KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, 2009
62 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.64
63
27 in het arrest Hilarius64 dat voor het geven van hulp geen causaal verband tussen de gegeven hulp en het overlijden hoeft te bestaan. Slechts van belang is dat het door de gegeven hulp de ander makkelijker is gemaakt zichzelf te doden. Dergelijke hulp kan sinds dit arrest dan ook als strafbaar beschouwd worden, de eerder gegeven voorbeelden van niet-strafbare hulp blijven echter nog steeds toegestaan.
Daarnaast kan ook algemene informatie het karakter van een instructie aannemen, en als zodanig van ‘niet-strafbare hulp’ opeens ‘strafbare hulp’ worden:
Algemene informatie of een advies in algemene zin krijgt het karakter van een instructie, indien deze is gericht op een concrete handeling of vaardigheid, gekoppeld aan de uitvoering ervan en komend van een persoon die daarin meer deskundig is.65
Waar deze hulp nu precies uit bestaat, en in hoeverre dit als mogelijk strafbaar gezien zou kunnen worden is bij versterving veel lastiger dan bij euthanasie en hulp bij zelfdoding. Het is mogelijk dat de arts palliatieve zorg verleent in de zin van pijnstilling en slaapmedicatie. In concreto kan men bij bewuste versterving dus mogelijk spreken van een instructie indien de arts duidelijk aangeeft dat de patiënt bij zijn mondverzorging minder dan 50 cc water dient te gebruiken en voor zijn medicatie bijvoorbeeld geen pillen moet slikken maar deze beter rectaal kan toedienen.
Daarnaast moet de arts het een en ander uitleggen, maar een deel hiervan is ook gewoon vrij verkrijgbaar op het internet en niet alles is een concrete handeling of vaardigheid te noemen. Veel kan de patiënt zelf, of zou een familielid ook naar aanleiding van de handreiking kunnen doen.
De patiënt moet, aldus de handreiking, worden geïnstrueerd geen voedsel en vocht te nemen en een wilsverklaring maken66 voor het moment dat hij wilsonbekwaam zou kunnen raken. In dat laatste geval dient de arts op basis van de wilsverklaring van de patiënt de regie over te nemen.67
Bij deze vorm van levensbeëindiging bestaat de hulp van de arts dus uit het vertellen dat de patiënt absoluut geen voedsel moet nemen en hoe om te gaan met dorst. Het instrueren van de verpleging, het vertellen dat de patiënt een wilsverklaring dient te maken voor het geval hij
64 HR 18 maart 2008, ECLI:NL:HR:2008:BC4463 (Hilarius) 65
HR 05 december 1995, ECLI:NL:HR:1995:ZD0309 (Mulder-Meiss)
66 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.47
67 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.73
28 wilsonbekwaam wordt, het geven van uitleg omtrent het te verwachten verloop en het
verzachten van eventuele symptomen, waaronder in het uiterste geval het sederen van de patiënt.68
Het geven van uitleg omtrent het verloop valt volgens het arrest Mulder-Meiss dus niet onder hulp in juridische zin. Het verzachten van symptomen, indien dit door medicatie gebeurt, en het sederen van de patiënt kunnen worden gezien als het verschaffen van middelen en maken het in ieder geval een stuk makkelijker het leven te beëindigen. Het instrueren van de
verpleging is weliswaar een op navolging gerichte instructie, maar aangezien deze niet aan de patiënt is gericht valt dit ook niet onder de juridische hulp. Het is daarnaast gebruikelijk dat de arts de verpleging instrueert omtrent het te volgen beleid. Het is mijns inziens niet zo dat dit de levensbeëindiging makkelijker maakt als meer dat het nalaten de verpleging te
instrueren de levensbeëindiging moeilijker en, voornamelijk voor het ziekenhuispersoneel, veel verwarrender kan maken.
De instructies over hoe de patiënt met dorst en honger om moet gaan (niet eten, niet meer dan 50 cc drinken en af en toe de slijmvliezen bevochtigen) kunnen wel als instructies worden opgevat, die de patiënt moet navolgen indien hij het door hem gewenste resultaat wenst te bereiken. Het zijn ook deze instructies die de levensbeëindiging mogelijk maken.
De instructie over de wilsverklaring is lastig. Het is in feite een zeer dringende aanbeveling, waarvan niet duidelijk is of deze gebruikt gaat worden. Mijns inziens is het slechts hulp in juridische zin indien de wilsverklaring ook daadwerkelijk nodig is gebleken. Dit aangezien de wilsverklaring pas van invloed is als de patiënt zelf zijn wil niet meer kenbaar kan maken en zolang dit niet het geval is de actuele wil altijd prevaleert.
Onderdelen van het handelen van de arts kunnen dus in principe wel als hulp in juridische zin worden uitgelegd.
De handreiking spreekt zelf overigens wel over ‘intensieve hulp’.69 Enerzijds ligt de eindverantwoordelijkheid met betrekking tot het besluit om te stoppen met eten en drinken volledig bij de patiënt, anderzijds dient de arts in de vorm van verzorging wel ‘intensieve zorg’ te verlenen.
68 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.64
69 KNMG en V&VN-handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, KNMG en V&VN, 2014 p.42
29 De handreiking gaat er mogelijk te snel van uit dat deze intensieve zorg en verzachting van de symptomen niet van invloed zijn op het mogelijk maken c.q. vergemakkelijken van het
zelfgekozen levenseinde van de patiënt.
Kort samengevat: in het arrest Hilarius70 stelt de Hoge Raad dat sprake is van hulp wanneer de hulpverlener: “het door zijn handelen voor de ander mogelijk of gemakkelijker heeft
gemaakt om zichzelf te doden”
Niet alle hulp die zorgverleners geven valt hieronder, maar het geven van pijnstilling, instructies over een wilsverklaring en praktische instructies omtrent medicatie mogelijk wel. Daarnaast gaat het hier om intensieve hulp volgens de handreiking. De handreiking lijkt hier op twee gedachten te hinken, enerzijds is het allemaal de wil van de patiënt, anderzijds is de hulp van de arts wel heel erg nodig voor een goed verloop.
3.3.3 Opzet
Art. 294 lid 2 Sr. luidt:
“Hij die opzettelijk een ander bij zelfdoding behulpzaam is of hem de middelen daartoe verschaft, wordt, indien de zelfdoding volgt, gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste drie jaren of geldboete van de vierde categorie. Artikel 293, tweede lid, is van
overeenkomstige toepassing.”
Dat het hier gaat om een zogeheten opzetdelict houdt in dat, indien opzet ontbreekt, niet aan de delictsomschrijving wordt voldaan en vervolgens vrijspraak dient te volgen. In het geval van bewuste versterving kan zich de volgende situatie voordoen waarbij een patiënt, volledig wilsbekwaam, die zijn leven wenst te beëindigen en zich bij de arts meldt met een verzoek om hem daarbij te verzorgen, zijn arts in een conflict van plichten kan brengen. De arts dient de patiënt immers zoveel mogelijk in leven te houden, maar hij mag de patiënt ook niet in een hulpeloze toestand brengen en mag hem ook geen dwangvoeding geven. Men zou dan ook kunnen stellen dat, aangezien hij in een conflict van plichten verkeert, hij niet opzettelijk de patiënt helpt bij zijn zelfdoding. Opzet vereist immers altijd een zekere mate van
vrijwilligheid. En, waar de arts zich gedwongen ziet door zijn plichten kan men stellen dat, aangezien deze vrijwilligheid ontbreekt, ook het opzet ontbreekt. Spreekt de arts echter van
70
30 tevoren met zijn patiënt af dat hij hem zal helpen indien hij deze keuze maakt, dan is er een dusdanige samenwerking dat men wel degelijk van opzet van de kant van de arts zal kunnen spreken.
3.4 De WTL
Indien hulp bij bewuste versterving gezien zou worden als een vorm van hulp bij zelfdoding zou deze, als vallend onder de WTL, ook volledig volgens de in artikel 2 WTL beschreven voorwaarden moeten worden uitgevoerd. In dat geval zou de handreiking aangepast moeten worden waar deze stelt dat een afgewezen euthanasieverzoek geen reden is om niet te helpen met versterving. Versterving is bij uitstek gebaseerd op zelfbeschikking van de patiënt. De grondslag van de WTL is heel anders, namelijk barmhartigheid jegens ondraaglijk en uitzichtloos lijdende patiënten.71 Voor die patiënten zou bewuste versterving als alternatief voor euthanasie of hulp bij zelfdoding door een dodelijk middel gewoon beschikbaar blijven. De patiënt die niet aan de voorwaarden voldoet zou niet op deze mogelijkheid gewezen moeten worden omdat in dan plicht van de arts om de patiënt in leven te houden prevaleert boven de plicht het lijden van de patiënt te verlichten. De arts mag het lijden dus niet
verlichten door de patiënt te helpen het leven te beëindigen. De patiënt kan wel zelf besluiten om te stoppen met eten en drinken. De patiënt kan vervolgens, door wel verzorging van de arts te vragen en verlichting van de door versterving ontstane klachten te verlangen, de arts in een lastig parket brengen. De arts heeft dan in feite een nieuw conflict van plichten. Hij mag hem immers niet gedwongen voeden en uiteindelijk komt de patiënt in een hulpeloze situatie waar de arts hem niet zomaar in mag laten.
De redenen waarom de patiënt niet in aanmerking voor euthanasie zou komen zijn als volgt:
1. Het verzoek is niet vrijwillig en/of, 2. Het verzoek is niet weloverwogen 3. Er is geen sprake van uitzichtloos lijden 4. Er is geen sprake van ondraaglijk lijden
5. Arts en patiënt zijn niet overtuigd van het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
6. De geconsulteerde arts heeft een probleem met de beoordeling van de arts.
71
31 In een aantal van deze gevallen is dit niet direct juridisch lastig: een niet vrijwillig of niet weloverwogen verzoek dient überhaupt niet gehonoreerd te worden, indien er een redelijke andere oplossing is dient deze eerst geprobeerd te worden, en indien de geconsulteerde arts tot een ander oordeel komt over deze eisen dient men dit oordeel serieus te nemen en naar
aanleiding daarvan voorzichtig te zijn in het verdere verloop. Het laatste houdt niet in dat hulp bij zelfdoding onmogelijk is. De consulterend arts hoeft het namelijk niet eens te zijn met de geconsulteerde arts indien hij dit kan beargumenteren. Het is voldoende dat een onafhankelijk arts geraadpleegd is.72
In het geval het lijden niet uitzichtloos is of niet ondraaglijk is zal een goed hulpverlener zich met de patiënt moeten richten op verbetering van diens situatie. Zoals ik eerder heb betoogd is de KNMG hier in de handreiking niet helemaal duidelijk in. Hier kan echter vervolgens een lastige situatie optreden in het geval de patiënt alsnog weigert te eten en drinken. Indien de arts de patiënt vervolgens verzorgt zou hij hem helpen met zijn zelfdoding, indien hij hem niet verzorgt brengt hij hem in een hulpeloze situatie, indien hij hem tegen zijn wil voedsel en vocht toedient schendt hij diens lichamelijke integriteit. Het grote verschil met euthanasie en hulp bij zelfdoding volgens de WTL is dat hier de patiënt de sleutel in handen heeft om de uiteindelijke dood te bewerkstelligen. Hij is immers niet afhankelijk van de arts hiervoor. De vraag is of de arts een dergelijke patiënt per se moet verzorgen. Het causaal verband met betrekking tot het overlijden van de patiënt wordt in een dergelijk geval namelijk erg zwak. Weliswaar hoeft het causaal verband niet zo sterk meer te zijn als vroeger; sinds het arrest Hilarius is slechts nodig dat het de patiënt gemakkelijker gemaakt wordt zijn leven te
beëindigen, maar het lijkt mij niet aannemelijk dat een rechter dit in een dergelijk geval zo zal toepassen. Mijns inziens mag de arts in dit geval daarnaast de patiënt gewoon verzorgen op grond van art. 40 Sr.: hij kan zich beroepen op een noodsituatie aangezien hij in een conflict van plichten terechtkomt. De ene plicht is de patiënt te verzorgen, een andere plicht is diens leven te redden, een derde is zijn lichamelijke integriteit niet te schenden. Men kan echter ook stellen dat, als de arts en patiënt niet samenwerken en de patiënt in feite de arts dwingt tot verzorging, de arts niet schuldig is aan hulp bij zelfdoding. Art. 294 lid 2 Sr. is immers een zogeheten opzetdelict. Indien de arts uit conflict van plichten deze zorg levert aan de patiënt kan men stellen dat hij dit tegen zijn wil doet. Men kan niet iets opzettelijk en tegelijkertijd onvrijwillig doen. Dit gaat in tegen de definitie van opzet, het vereiste dat de beklaagde zijn daad willens en wetens heeft uitgevoerd.
72
