BEHANDELING VAN MALUNION VAN
DE
DISTALE
RADIUS
MET
CORRECTIEVE
OSTEOTOMIE
EN
BOTALLOGREFFEN
Francis Boddez
Stamnummer: 01508658Promotor: Prof. dr. Nadine Hollevoet
Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde Academiejaar: 2019 - 2020
Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.
Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.
This page is not available because it contains personal information.
Ghent University, Library, 2021.
INHOUDSTAFEL
LIJST MET AFKORTINGEN ... 1
ABSTRACT ... 2
INLEIDING ... 3
1. Algemeen ... 3
1.1 Epidemiologie ... 4
1.2 Symptomen en klinisch onderzoek... 4
1.3 Anatomie van de pols ... 5
1.4 Radiologie ... 7
2. Therapie ... 9
2.1 Indicaties voor correctieve osteotomie ... 9
2.2 Chirurgie ...10
2.2.1 Opening wedge osteotomie ...10
2.2.2 Closing wedge osteotomie ...11
2.2.3 Benadering en fixatie ...12 2.2.4 Andere ...12 2.3 Botgreffen ...12 2.3.1 Autogene botgreffen ...13 2.3.2 Allogene botgreffen ...14 2.3.3 Synthetische alternatieven ...15 1. Literatuuronderzoek ...16 2. Experimenteel Onderzoek ...16 2.1 Studiedesign ...16
2.2 Verloop van de studie ...17
2.2.1 Studieopzet...17
2.2.2 Vragenlijsten per post ...17
2.2.3 Consultatie & klinisch onderzoek ...18
2.3 Patiëntenpopulatie ...20
2.4 Statistiek ...21
2.4.2 Data cleaning ...21
2.4.3 Statistische testen...21
RESULTATEN...23
1. Algemeen beschrijvende statistiek van de populatie ...23
2. Resultaten...24
2.1 Vragenlijsten ...24
2.1.1 Tevredenheid ...24
2.1.2 DASH & PRWE ...24
2.2 Radiologische parameters ...25
2.3 Klinisch onderzoek ...26
2.3.1 Mobiliteit van de pols ...26
2.3.2 Grijpkrachtmeting...26
2.4 Complicaties ...27
2.4.1 Verwijderen van de fixatie ...27
2.4.2 Andere complicaties ...28 DISCUSSIE ...29 1. Reflectie op de methodologie ...29 1.1 Vragenlijsten ...29 1.2 Klinisch onderzoek ...29 1.3 Radiologische parameters ...30 1.4 Statistiek ...30 2. Reflectie op de resultaten ...31 2.1 Tevredenheid ...31 2.2 DASH en PRWE ...32
2.2.1 In vergelijking met gebruik van botallogreffen in de literatuur ...32
2.2.2 In vergelijking met andere operatieve technieken in de literatuur ...32
2.3.1 In vergelijking met gebruik van botallogreffen in de literatuur ...34
2.3.2 In vergelijking met andere chirurgische technieken in de literatuur ...34
2.4 Mobiliteit van de pols ...35
2.4.1 In vergelijking met gezonde patiënten ...35
2.4.2 In vergelijking met gebruik van botallogreffen in de literatuur ...36
2.4.2 In vergelijking met andere chirurgische technieken in de literatuur ...36
2.5 Grijpkracht ...37
2.5.1 In vergelijking met gebruik van botallogreffen in de literatuur ...37
2.5.1 In vergelijking met andere chirurgische technieken in de literatuur ...38
2.6 Complicaties ...38
2.6.1 Verwijderen van de fixatie ...38
2.6.2 Andere complicaties ...39
3. Besluit ...40
REFERENTIELIJST ...41
BIJLAGEN ...46
Bijlage 1: DASH vragenlijst ...46
Bijlage 2: PRWE vragenlijst ...50
1
LIJST MET AFKORTINGEN
Afkorting Betekenis - Nederlands Betekenis - Engels
AP Antero-Posterieur
CRP Centraal Referentiepunt
CRPS Complex Regionaal Pijnsyndroom
DASH Vragenlijst Disability of Arm, Shoulder and Hand
DBM Gedemineraliseerde Botmatrix Demineralised Bone Matrix
DRUJ Distaal Radiounlair Gewricht Distal Radiounlar Joint
EPD Elektronisch Patiëntendossier
EPL Extensor Pollicis Longus
ICBG Botgreffe uit de Crista Iliaca Iliac Crest Bone Graft
IQR Interkwartielafstand Interquartile Range
PA Postero-Anterieur
PRWE Vragenlijst Patiënt-Rated Wrist Evaluation
PT Palmaire Tilt
ROM Mobiliteit van een gewricht Range Of Motion
SD Standaarddeviatie
TFCC Triangulair Fibrocartilageneus Complex
2
ABSTRACT
Breuken van de distale radius zijn een veel voorkomend probleem, en malunion van deze breuk is een van de meest voorkomende complicaties. Slechts een klein percentage van deze malunions is symptomatisch en vergt behandeling. Correctieve osteotomie van de distale radius is hierbij de meest toegepaste behandelingsmethode. Tot op heden werden reeds een groot aantal studies gepubliceerd, die de resultaten van een bepaald type correctieve osteotomie bij malunion van de distale radius beschrijven. Echter werden nog maar een klein aantal artikels gepubliceerd waarbij er werd gebruik gemaakt van botallogreffen bij opening wedge correctieve osteotomie. Het doel van deze studie was dan ook om aan de hand van vragenlijsten, klinische en radiologische parameters, na te gaan welke resultaten worden bekomen bij gebruik van botallogreffen bij correctieve osteotomie, en hoe deze zich vergelijken ten opzichte van de literatuur.
Bij 22 patiënten die werden geopereerd met correctieve osteotomie tussen 2009 en 2017 werd retrospectief geanalyseerd welke resultaten zij behaalden bij bepaalde pre- en postoperatieve parameters. Zo werden enkele radiologische parameters, namelijk de palmaire tilt (PT) en ulnaire variantie (UV), en klinische parameters nagegaan. Deze klinische parameters waren mobiliteit van de pols en de grijpkracht. Zowel radiologische als klinische parameters werden hoofdzakelijk verkregen uit het elektronisch patiëntendossier (EPD). Ook werd tijdens het academiejaar 2018 – 2019 een klinische eindevaluatie georganiseerd waar uiteindelijk 14 van de 22 patiënten aan deel namen. Hier werden de klinische parameters opnieuw opgemeten, en tevens werd ook nagegaan wat de algemene tevredenheid van deze 14 patiënten over de operatie was. Alle 22 patiënten vulden bij deelname aan de studie ook twee vragenlijsten in, namelijk de Patient-Rated Wrist Evaluation (PWRE) en Disabilities of the Arm, Shoulder, and
Hand (DASH) vragenlijst. Hierdoor werd ook gepeild naar hun postoperatieve functionaliteit.
Hieruit werden volgende resultaten verkregen. Bij de PT werd onderscheid gemaakt tussen palmaire en dorsale deformatie. Hierbij werd een postoperatief gemiddelde van respectievelijk 10° (SD = 10°) en 4° (SD = 8°) bekomen. De UV was postoperatief gemiddeld +2mm (SD = 2mm). Al deze radiologische parameters vertoonden een significant verschil van het preoperatieve resultaat. Voor de mobiliteit werden volgende postoperatieve gemiddelden bekomen. Flexie was 50° (SD = 14°), extensie 58° (SD = 14°), supinatie 76° (SD = 15°), pronatie 72° (SD = 12°), radiale deviatie 23° (SD = 5°) en ulnaire deviatie 36° (SD = 13°). De absolute postoperatieve grijpkracht was 24kg (SD = 12kg). Als percentage van de kracht van de contralaterale pols werd een gemiddelde van 82% (SD = 24%) verkregen. De gemiddelde postoperatieve DASH en PRWE waren respectievelijk 22 (SD = 23) en 26 (SD = 28). Algemeen kwamen de resultaten van onze studie goed overeen met resultaten gevonden in de literatuur.
3
INLEIDING
1. Algemeen
Breuken van de distale radius zijn een frequent voorkomend probleem. Oorspronkelijk werd gedacht dat radiusfracturen met minimale behandeling goed genazen. Heden wordt echter erkend dat deze fracturen, door een grote variabiliteit aan type en stabiliteit van de fractuur, vaak tot complicaties en deformatie leiden, met grote morbiditeit tot gevolg (1). Één van de meest voorkomende complicaties van deze fractuur is malunion, waarbij het afgebroken stuk bot na heling in een afwijkende anatomische positie vastgroeit. Echter, slechts bij een klein aantal patiënten is malunion symptomatisch en is chirurgische correctie nodig (1, 2).
Chirurgische behandeling van een malunion van de distale radius wordt al erkend voor meer dan 200 jaar. Campbell beschreef reeds in 1937 de toepassing van een correctieve osteotomie van de distale radius met gebruik van botautogreffen van de distale ulna, ter behandeling van pijn ter hoogte van het distaal radioulnair gewricht als gevolg van malunion (2).
Tot op heden werden al meer dan 200 papers gepubliceerd over correctieve osteotomie van de distale radius, waarbij de data telkens tonen dat het tot verbetering leidt van de mobiliteit van de pols en voorarm, de grijpkracht en de pijn (2 - 4). Het meest toegepaste type correctieve osteotomie is de opening wedge osteotomy, waarbij de distale radius opnieuw wordt gebroken en onder een ander hoek wordt gefixeerd, om zo de oorspronkelijke anatomie terug trachten te restaureren (2). Hierbij ontstaat dus een wigvormige holte tussen de nieuw gecreëerde breukvlakken van de radius. Deze wigvormige holte kan ‘leeg’ gelaten worden waarbij er wordt beoogd dat botregeneratie de holte uiteindelijk zal invullen. Of de holte kan worden opgevuld met botgreffen of -substituten. Er bestaat dan ook wat discussie over de kosten en baten van elke methode en over welke aanpak tot de beste resultaten leidt. Klassiek wordt echter geopteerd om de holte te vullen met een wigvormige stuk autogeen cancelleus of corticocancelleus bot uit de crista iliaca van de patiënt (5 - 7).
Tussen 2007 en 2017 werden in het UZ Gent 36 patiënten behandeld met een opening wedge
osteotomie, waarna de wigvormige holte werd opgevuld met een wigvormig stuk donorbot uit
de weefselbank van het UZ Gent. 22 van deze 36 patiënten namen deel aan deze studie.
Er werden tot op heden nog maar een klein aantal artikels gepubliceerd waarbij deze behandelingsmethode met donorbot werd onderzocht. Het doel van deze studie was om de resultaten te onderzoeken van polsfracturen die behandeld werden voor malunion met een correctieve osteotomie en botallogreffen. De resultaten werden bepaald aan de hand van radiografieën en klinisch onderzoek van de pols. Alle deelnemers vulden ook vragenlijsten in.
4
1.1 Epidemiologie
Breuken van de distale radius zijn, zoals reeds vermeld, een frequent probleem. Ze maken 10 – 12% uit van alle breuken en tot 75% van alle breuken van de voorarm (8 - 10). Hierdoor zijn ze de meest frequente breuk die wordt gezien op spoeddiensten en zijn distale radiusbreuken goed voor 3% van alle aandoeningen van het bovenste lidmaat (5, 11). De jaarlijkse incidentie in de Verenigde Staten van radius- en/of ulnafracturen is ongeveer 640.000. Door de vergrijzing wordt vermoed dat de incidentie van distale radiusfracturen gedurende de komende jaren zal toenemen (12). Verschillende studies merken vaak op dat distale radiusbreuken frequent voorkomen in twee leeftijdscategorieën. De meest frequent getroffen groep volgens sommige studies zijn jonge kinderen tussen 6 en 10 jaar oud, gevolgd door de leeftijdscategorie tussen 60 en 69 jaar oud, waarbij vrouwen duidelijk mannen overtreffen in aantal. Volgens deze studies worden deze breuken meestal veroorzaakt door laag energetisch traumata (9). Andere studies vonden echter dat distale radiusbreuken voornamelijk worden opgemerkt bij jongvolwassen waarbij de breuk veroorzaakt wordt door hoogenergetische traumata, en bij oudere volwassenen waarbij de breuk door laag energetische traumata wordt veroorzaakt (1).
Complicaties volgend op een distale radiusfractuur zijn frequent, gaande van 23% tot 31% volgens sommige studies (1, 13). Malunion van de breuk is hierbij een van de meest voorkomende complicaties. Malunion komt namelijk voor bij 23-25% van conservatief behandelde distale radiusfracturen en bij 10-11% van chirurgisch behandelde distale radiusfracturen (1, 5, 14, 15). Als men dus de hoge incidentie van radiusfracturen in acht neemt, kan er geconcludeerd worden dat malunion van de distale radius erg frequent voorkomt. De kans op malunion na distale radiusbreuk, stijgt ook met de leeftijd van de patiënt. Dit geldt zowel voor conservatief als chirurgische behandeling van de initiële fractuur (16). Echter is het belangrijk om op te merken dat slechts een klein aantal van deze gevallen leidt tot een symptomatisch malunion die behandeling vereist (1, 2).
De incidentie van klinisch relevante malunions van de distale radius wordt verwacht toe te nemen. Deels door de toenemende incidentie van distale radiusbreuken, deels door de toenemende functionele eisen van de verouderende populatie (1).
1.2 Symptomen en klinisch onderzoek
Niet alle malunions van de distale radius veroorzaken klachten. Het is niet ongewoon dat oudere patiënten met een duidelijk malunion, een aanvaardbare polsfunctie behouden zonder geassocieerde pijn (2, 14). Maar bij bepaalde patiënten leidt een malunion toch tot klachten zoals: verlies van grijpkracht, (erge) pijn aan de pols en stijfheid (8, 13, 14, 17). Malunion van de distale radius kan ook geassocieerd zijn met carpaletunnelsyndroom (3).
5 Daarnaast klagen patiënten, zowel mannen als vrouwen, soms ook over de esthetiek van de pols. Bij een malunion als gevolg van een Colles’ fractuur is er typisch een prominente caput
ulnae, terwijl een malunion als gevolg van een Smith’s fractuur voor een ‘bayonet-deformatie’
zorgt (3, 14).
Een goed klinisch onderzoek en het opmeten en opvolgen van bepaalde klinische parameters is essentieel in de handchirurgie. Zo wordt bijvoorbeeld steeds vergeleken met de contralaterale pols. Men gaat de grijpkracht van de hand, en de mobiliteit van het polsgewricht na. Dit laatste bevat pro- en supinatie, flexie en extensie, ulnaire en radiale deviatie. In de literatuur gebruikt men voor het beschrijven van de mobiliteit van een gewricht de Engelse term Range of Motion (ROM). Er wordt ook gepalpeerd naar pijnpunten, met aandacht voor de specifieke locatie van de pijn. Tot slot kan een neurologisch onderzoek helpen om carpaletunnelsyndroom, complex regionaal pijnsyndroom (CPRS) en andere neurologische afwijkingen vast te stellen (2, 3).
1.3 Anatomie van de pols
De pols is een complex gewricht dat dienstdoet als link tussen voorarm en hand. Een zekere kennis van de (functionele) anatomie van pols en voorarm is noodzakelijk voor het begrijpen van de biomechanica van het polsgewricht en de gevolgen van traumata, degeneratieve en ontwikkelingsstoornissen. Daarnaast helpt deze kennis ook bij het efficiënt uitvoeren van anamnese en klinisch onderzoek (18 - 20).
De anterieure zijde van de pols wordt in de literatuur ook palmaire of volaire zijde genoemd en de posterieure zijde wordt ook dorsale zijde genoemd. De beenderige structuren die deel uitmaken van de pols zijn: het distaal deel van zowel radius als ulna, de 8 carpale beentjes en de carpometacarpale gewrichten. De belangrijkste gewrichten van pols zijn het distaal radioulnair gewricht (DRUJ), het radiocarpaal gewricht en het gewricht tussen de proximale en distale carpusrij of het midcarpale gewricht. De radius zelf heeft twee gewrichtsoppervlakken: de ‘sigmoid notch’ van het DRUJ mediaal en het articulair oppervlak van het radiocarpaal gewricht distaal (18, 21).
6 Het distaal articulair oppervlak van de radius wordt door een longitudinale, sagittale richel opgedeeld in twee concave vlakken die respectievelijk articuleren met het os scaphoideum en os lunatum. Het radiocarpaal gewricht is een twee-assig eivormig gewricht waar – samen met de midcarpale gewrichten – flexie, extensie, ulnaire en radiale deviatie in plaats vinden. De palmaire en dorsale radiocarpale ligamenten en de ulnaire en radiale collaterale ligamenten zijn verantwoordelijk voor het behouden van stabiliteit van het radiocarpaal gewricht, en zorgen daarnaast ook dat de hand en voorarm bij elkaar blijven tijdens supinatie. De distale ulna articuleert meestal niet direct met de carpale beentjes, maar doet wel dienst als oorsprong van verschillende stabiliserende ligamenten die het laterale deel van de pols uitmaken, waaronder het triangulair fibrocartilagineus complex (TFCC), dat dan wel articuleert met os triquetrum en os lunatum (1, 21 - 23).
Het TFCC wordt gevormd door de triangulair fibrocartilagineuze discus, de radioulnaire ligamenten, de ulnocarpale ligamenten, het ulnair collateraal ligament en de peesschede van de extensor carpi ulnaris. Allen worden afgebeeld in figuur 2. Het TFCC heeft verschillende belangrijke functies. Z’n meest belangrijke functie is het stabiliseren van het DRUJ. De eerder vernoemde radioulnaire ligamenten zijn hierbij de meest belangrijke stabilisatoren. Aangezien het TFCC zich bevindt tussen de distale ulna en de carpus zorgt het ook voor het verdelen van de krachten die worden uitgeoefend op de ulnaire kant van de pols. De triangulair fibrocartilagineuze discus helpt bij het absorberen van drukkrachten. Door z’n anatomische complexiteit en vele functies is het TFCC gevoelig voor aantasting en degeneratie (18, 23, 24).
Figuur 1: Anatomie van de distale radius en pols afgebeeld op antero-posterieur (AP) zicht. H = os hamatum;
C = os capitatum; Td = os trapezoideum; Tz = os trapezium; P = os pisiforme; Tq = os triquetrum; L = os lunatum; S = os scaphoideum.
Aangepast uit: Petron D. Distal radius
fractures in adults. In: Post TW, editor. UpToDate. UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on November 25, 2019.)
7 Het DRUJ bestaat uit het ulnaire oppervlak van de distale radius en de distale ulna. Het articulatievlak op de radius is concaaf en heet de ‘sigmoïd notch’, op oppervlak van de distale ulna dat articuleert met de radius is concaaf en heet de ‘seat’. Het DRUJ is een L-vormig rolgewricht dat pro- en supinatie in de voorarm toelaat. De caput ulna is in essentie namelijk een gefixeerde structuur waarrond de radius roteert. De functie van het gewricht hangt af van de integriteit van het TFCC, de extensor carpi ulnaris, het membrana interossea antebrachii, de pronator quadratus en geassocieerde voorarmspieren. Het gewicht is at risk voor zowel acute schade (onder andere dorsale en palmaire dislocaties), chronische instabiliteit en degeneratieve aandoeningen (1, 19, 21, 23, 24).
1.
4 Radiologie
Accurate interpretatie van standaard radiografieën is essentieel voor een correct beleid van distale radiusfracturen (25 - 27). Deze standaard radiografieën zijn de postero-anterieure (PA) opname en de laterale opname. Om standaardisering van deze interpretatie mogelijk te maken wordt gebruik gemaakt van enkele anatomische herkenningspunten en radiologische parameters. Parameters op PA opname zijn onder meer radiale inclinatie, radiale hoogte en ulnaire variantie. De meest belangrijke parameter op de laterale opname is palmaire tilt (26,
28). Hier worden enkel ulnaire variantie (UV) en palmaire tilt (PT) besproken.
Ulnaire variantie (UV) is het verschil tussen twee lijnen die loodrecht staan op de longitudinale as van de radius. Hierbij gaat één van deze twee lijnen door het distale articulair oppervlak van de ulna. Voor het bepalen van de locatie van de tweede loodrechte lijn bestaan verschillende technieken. Meestal wordt deze lijn getrokken door de ulnaire hoek van het distaal articulair oppervlak van de radius. Echter kan deze lijn ook getrokken worden door een centraal referentiepunt (CRP). Dit centraal referentiepunt ligt dan net halfweg tussen de Figuur 2: Dorsaal aanzicht van de distale radius, distale ulna, de proximale carpusrij, os pisforme en het TFCC.
Aangepast uit: Boggess B. Anatomy
and basic biomechanics of the wrist. In: Post TW, editor. UpToDate. UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on October 14, 2019.)
8 palmaire en dorsale ulnaire hoek van de distale radius (26, 27, 29). Daarnaast kan UV ook gemeten worden op laterale opname. Deze laatste wordt het minst gebruikt in de praktijk. Alle methoden hebben een intraobserver repeatability en interobserver agreement volgens Parker
et al (26, 29). Men spreekt van een negatieve UV als het articulair oppervlak van de radius
meer distaal ligt dan het articulair oppervlak van de ulna, zoals afgebeeld in figuur 3. Indien dit omgekeerd is spreekt men van positieve UV. Sanderson et al stelden vast aan de hand van de radiografieën van 1023 normale polsen dat de gemiddelde UV -0.6mm is, met een range van +6mm tot -8mm. Hieruit bleek ook dat UV meer positief wordt met de leeftijd (30). Door de vele variatie wordt best steeds vergeleken met de contralaterale, niet-pathologische, pols. Bij erg afwijkende UV kan de biomechanica van de pols verstoord worden. Zo wordt bij neutrale UV (beide articulaire oppervlakken op dezelfde hoogte) ongeveer 20% van de belasting van de pols gestuurd door ulna en TFCC, en 80% van de belasting door de radius. Bij een meer positieve UV nemen de krachten in het TFCC en de ulna toe. Zo ondervindt de ulna bij een UV van +2,5mm, een belasting van 42%. Daarnaast heeft een verkorte radius ook invloed op de congruentie van het DRUJ en integriteit van het TFCC, dit alles kan resulteren in de eerder vermelde symptomatologie (1, 3, 31).
De palmaire tilt is de hoek die wordt gevormd door een loodrechte door de longitudinale as van de radius enerzijds en een lijn door palmaire en dorsale rand van het distaal articulair oppervlak van de radius, zoals wordt afgebeeld in figuur 4. De normale PT is gemiddeld 11.2 ± 4.6 graden. Indien de PT kleiner is geworden kan gesproken worden van een dorsale malunion, als de palmaire tilt groter is geworden van een palmaire malunion. Daarnaast spreken sommige auteurs ook van een palmaire malunion als er een botfragment van de distale radius met enkele millimeter naar palmair is getransleerd. Er bestaan echter geen vaste criteria voor de onderverdeling tussen palmaire en dorsale malunions (4, 26 - 28, 32).
Figuur 3: Negatieve ulnaire variantie (UV) afgebeeld op antero-posterieur (AP) aanzicht.
Aangepast uit: Petron D. Distal radius fractures in adults.
In: Post TW, editor. UpToDate. UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on November 25, 2019.)
9
2. Therapie
2.1 Indicaties voor correctieve osteotomie
Er bestaan geen vaste radiologische criteria voor een malunion die een indicatie vormen voor chirurgische interventie. De acceptabele hoeveelheid deformatie hangt af van studie tot studie en van patiënt tot patiënt (2, 16). Er bestaat ook heel wat debat rondom welke radiologische parameters het meest belangrijke effect hebben op het functioneel resultaat. Verschillende studies vonden dat correctie van de ulnaire variantie het meest van belang was met betrekking tot herstellen van biomechanica en functionaliteit (11, 33). Een studie van Fourrier et al onderzocht reeds de minimale radiologische afwijkingen waarbij symptomen waarschijnlijk optreden (2). Desondanks wordt de indicatie tot correctieve osteotomie – door de blijvende discrepantie tussen radiologische bevindingen en klachten – gesteld aan de hand van de kliniek. Uiteraard moet deze kliniek zich voordoen in aanwezigheid van afwijkende radiologie, maar de precieze criteria van deze afwijkende radiologie hangen af van auteur tot auteur (2,
32).
Indicatie tot correctieve osteotomie hangt vervolgens dus af van: beperking van functie van de pols, pijn, aanwezigheid van midcarpale instabiliteit, discongruentie van het distaal radioulair gewricht en ontevredenheid over de esthetiek van de pols. Verschillende studies hebben een verbetering van de mobiliteit, pijn en functie vastgesteld na correctieve osteotomie (1, 3, 4). Een studie van Hollevoet et al onderzocht retrospectief bij 103 patiënten met een malunion van de distale radius, welke eigenschap (leeftijd, gender, type malunion, …) vaker tot bijkomende operatie leidde. De enige variabele die significant verschilde tussen de interventie groep en de niet-interventie groep was leeftijd. Jongere patiënten gingen namelijk vaker over tot secondaire chirurgie in vergelijking met oudere patiënten. Dit zou onder andere kunnen worden uitgelegd doordat jongere mensen vaak hogere functionele noden hebben in Figuur 4: Palmaire tilt (PT) afgebeeld op lateraal aanzicht.
Aangepast uit: Petron D. Distal radius fractures in
adults. In: Post TW, editor. UpToDate. UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on November 25, 2019.)
10 vergelijking met oudere personen, en dus meer klachten ondervinden door hun malunion (4). Er moet opgemerkt worden dat ernstige deformatie met verhoogd risico op degeneratieve artrose ook een extra argument kan zijn voor chirurgische behandeling, al blijft dit controversieel (1, 2, 32).
Om samen te vatten is het doel van de behandeling van malunion om de patiënt te voorzien met een pijnvrije pols, die voldoet aan zijn of haar verwachtingen en functionele behoeften. Dit betekent dus ook dat patiënten met abnormaliteiten op anatomisch, klinisch of radiologisch vlak, soms geen chirurgische interventie behoeven (1).
Mogelijke contra-indicaties voor correctieve osteotomie zijn: slechte algemene gezondheid, ernstige osteoporose, complexe intra-articulaire deformatie, weinig functionele beperking van de pols, gevorderde degeneratieve veranderingen ter hoogte van het polsgewricht en kenmerken van complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) (1, 14, 32).
2.2 Chirurgie
2.2.1 Opening wedge osteotomie
Zoals eerder vermeld, is een opening wedge osteotomie het meest toegepaste type correctieve osteotomie bij malunion van de distale radius. Hierbij wordt het bot gebroken aan de hand van een oscillerende zaag, waarna de hoek in alle drie dimensies kan worden gecorrigeerd. De nieuwgevormde holte kan worden opgevuld met een wig- of trapezoïde vormige botgreffe of met botsubstituten. Het geheel wordt gefixeerd aan de hand van locking
plates, K-wires, of externe fixatie. De procedure kan worden benaderd via palmair of via
dorsaal (2, 32, 34, 35). De preoperatieve situatie en het postoperatieve resultaat worden afgebeeld in figuur 5 en figuur 6.
Indien ze correct worden uitgevoerd, zijn opening wedge osteotomieën geassocieerd met weinig complicaties en succesvol in het bereiken van verbetering van pijn en functionaliteit van het polsgewricht (35). Het voordeel van opening wedge osteotomie, is dat het naast correctie van de hoek, ook de lengte van de radius kan corrigeren zodat de oorspronkelijke anatomie van de radius en polsgewricht kan worden geïmiteerd. Dit is een belangrijke reden waarom opening wedge osteotomie wordt verkozen boven closing wedge osteotomie (1, 3, 14).
Er zijn echter ook wat nadelen geassocieerd aan opening wedge osteotomieën. Ten eerste is er tijdelijk toegenomen instabiliteit ter hoogte van de osteotomie, vóór het bot de kans heeft gekregen volledig te helen. Daarnaast is er ook een toegenomen risico op pseudartrose en falen van de botgreffe door toegenomen axiale belasting en schuifspanning, aangezien mobilisatie van de pols reeds vroeg wordt toegelaten. Tot slot zijn er ook de complicaties die geassocieerd zijn met het verkrijgen van de autogene botgreffen (1, 35).
11
2.2.2 Closing wedge osteotomie
Bij een closing wedge osteotomie wordt met een oscillerende zaag een wigvormig stuk bot verwijderd, om zo de angulaire deformatie van de radius te corrigeren. Het geheel kan worden gefixeerd aan de hand van locking plates, K-wires of externe fixatie. Deze techniek brengt echter een nadeel met zich mee aangezien het hoogstwaarschijnlijk zo de verkorting van de Figuur 5: Posterieur zicht van opening wedge osteotomie bij dorsale malunion van de distale radius pre- en postoperatief.
Aangepast uit: Krukhaug Y, Hove LM. Corrective osteotomy for malunited extra-articular
fractures of the distal radius: a follow-up study of 33 patients. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2007;41(6):303-9.
Figuur 6: Lateraal zicht van opening wedge osteotomie bij dorsale malunion van de distale radius pre- en postoperatief.
Aangepast uit: Krukhaug Y, Hove LM. Corrective osteotomy for malunited extra-articular
fractures of the distal radius: a follow-up study of 33 patients. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2007;41(6):303-9.
12 radius zal accentueren. Hierdoor kan onder andere de reeds bestaande incongruentie van het DRUJ verergerd worden. Het kan daarom nodig zijn om ook de ulna te verkorten aan de hand van een extra osteotomie. De extra risico’s verbonden aan het verkorten van de ulna, kunnen deze techniek minder aantrekkelijk maken.
Closing wedge osteotomie heeft ook duidelijke voordelen. Door het bot-tegen-bot contact die steeds wordt bereikt bij deze techniek kent het geheel betere structurele integriteit in vergelijking met opening wedge osteotomie en vergt het uiteraard ook geen botgreffen. Bij oudere patiënten met osteopenie, die grotere risico lopen op verlies van fixatie en falen van de structurele integriteit, kan deze techniek om deze reden geïndiceerd zijn (1, 3, 11, 35).
2.2.3 Benadering en fixatie
Historisch werden malunions met palmaire derformatie palmair benaderd en gefixeerd. Het omgekeerde gold voor dorsale malunions, maar door moderne plaat- en schroeftechnologie kan een dorsale malunion nu ook via palmair worden benaderd en gefixeerd. Aangezien men steeds moet bewust zijn dat er wrijving kan ontstaan tussen plaat, schroeven en omliggende weke delen – voornamelijk flexor- of extensorpezen – heeft palmaire fixatie enkele voordelen in vergelijking met dorsale fixatie en benadering. Palmair is er namelijk meer plaats om de plaat te fixeren en kan de M. pronator quadratus functie doen als barrière tussen het fixatiemateriaal en de flexorpezen. Daarnaast is de palmaire kant van de radius vlakker dan dorsaal, waardoor fixatie aldaar beter wordt geaccepteerd. Bij gebruik van dorsale fixatie werd beschreven dat er grotere incidentie is van plaatverwijdering door pijn gerapporteerd door de patiënt, functionele beperking en irritatie of ruptuur van de pezen. Door dit grotere risico van complicaties langs dorsaal, raden sommige auteurs aan om routinematig de dorsale plaat te verwijderen (1, 36 - 39).
2.2.4 Andere
Indien osteotomie gecontra-indiceerd is, kunnen salvage procedures worden toegepast. Deze procedures zijn denervatie van de pols, proximale rij carpectomy en gedeeltelijke of volledige arthrodese van de pols. Deze ingrepen zijn echter vaak minder succesvol dan de osteotomieën die eerder werden beschreven (3, 4).
2.3 Botgreffen
Een ideale botgreffe heeft vier belangrijke eigenschappen: osteoconductie, osteoïnductie, osteogenese en structurele integriteit. Daarnaast is het ook niet onbelangrijk dat de botgreffe gemakkelijk bruikbaar en kosteneffectief is (7, 40, 41).
Osteoconductie is een proces waarbij de ingebrachte materialen, in dit geval dus de botgreffe, de botheling passief ondersteunen. De cellen, weefsels en vasculatuur van de gastheer
13 gebruiken de greffe dan als structuur waar ze zich aan ‘vasthechten’ om zo het proces beter te doen verlopen. Bij osteoïnductie zal het ingebrachte materiaal de botheling actief gaan stimuleren. Dit gebeurt aan de hand van specifieke proteïnen die de greffe bevat, waaronder groeifactoren, die botheling zullen signaleren en stimuleren. Ten slotte is er osteogenese. Hierbij bevat de greffe osteogenetische cellen. Dit zijn specifieke, natuurlijk voorkomende cellulaire elementen, die kunnen differentiëren tot botvormende cellen om zo zelf nieuw bot te synthetiseren (40, 41).
Zoals weergegeven in tabel 1 bevatten verschillende producten verschillende combinaties van deze eigenschappen. Het is echter belangrijk om te vermelden dat, afhankelijk van de anatomische locatie, bepaalde eigenschappen meer of minder wenselijk zijn dan andere. Bij distale radiusfracturen is er een minimaal risico op nonunion, waardoor de botgreffe voornamelijk zal worden gebruikt om de structurele integriteit te verbeteren. Deze structurele integriteit hangt in grote mate ook af van de methode van fixatie. Door de toenemende vooruitgang van de ontwikkeling van plaat- en schroeftechnologie, die erg rigide fixatie kan verzekeren, is het volgens sommige auteurs hierdoor onnodig om alsnog een botgreffe te gebruiken (8, 14, 42).
2.3.1 Autogene botgreffen
In 2001 werden wereldwijd meer dan 2 miljoen procedures uitgevoerd waarbij botgreffen gebruikt werden, de meerderheid hiervan waren autogreffen (43). Ze worden dan ook aanzien als de gouden standaard, zeker met betrekking tot autogreffen verkregen uit de crista iliaca (ICBG: iliac crest bone graft) (41 - 43).
Autogene botgreffen bestaan in verschillende varianten, waaronder cancelleus, corticaal of corticocancelleus of gedemineraliseerde botmatrix (DBM: demineralised bone matrix). Allen behalve DBM bieden complete histocompatibiliteit en alle belangrijke eigenschappen: osteoconductie, osteoïnductie en osteogenese (40 - 42). Zoals te zien in tabel 1 verschillen
Osteoconductief Osteoinductief Osteogenetisch
Corticale Autogreffe
+
+
+
Cancelleuze Autogreffe
+++
+++
+++
Corticale Allogreffe
+
±
-Cancelleuze Allogreffe
+
±
-Gedeminiraliseerde Botmatrix
+
++
-Botsubstituut op basis van calcium-zouten
+
-
-Tabel 1: Botgreffen en -substituten en hun orthobiologische eigenschappen
+ activiteit ; - , geen activiteit ; ±, activiteit hangt af van het productieproces
Gereproduceerd uit: Calcei JG, Rodeo SA. Orthobiologics for Bone Healing. Clin Sports Med.
2019;38(1):79-95.Aangepast uit: Calcei JG, Rodeo SA. Orthobiologics for Bone Healing. Clin Sports Med. 2019;38(1):79-95.
Aangepast uit: Petron D. Distal radius fractures in adults. In: Post TW, editor. UpToDate.
14 deze eigenschappen qua activiteit tussen corticale en cancelleuze autogreffen, waarbij cancelleuze greffen het steeds beter doen. Echter bieden corticale autogreffen betere structurele ondersteuning (40, 42). Het verkrijgen van een zuiver cancelleuze autogreffe brengt ook grotere morbiditeit met zich mee. Hierdoor wordt vaak de corticocancelleuze autogreffe uit de crista iliaca verkozen. Het biedt zowel de structurele integriteit van het corticale bot, als de bot-helende kwaliteiten van cancelleus bot (42). Studies hebben aangetoond dat het gebruik van corticocancelleuze en cancelleuze greffen bij een osteotomie leidt tot gelijkaardige resultaten (8).
Het bekomen van deze autogreffe (uit de crista iliaca) is echter geassocieerd met een aantal complicaties. Dit zijn onder andere: pijn ter hoogte van de donor-site, hematoom, onverklaarde chronische pijn ter hoogte van de dij, lokale infectie, fractuur van het bekken, vorming van een neuroom, paresthesieën, pelvische instabiliteit, cosmetische afwijkingen en andere. Afhankelijk van studie tot studie komen deze complicaties voor bij 9% tot 73% van patiënten. De meest frequente klacht is pijn ter hoogte van de donor-site (8, 44, 45).
Een autogene ICBG werd oorspronkelijk als erg kosteneffectief aanzien, maar bij nader inzien waren de directe kosten (o.a. de procedure om de autogreffe te bekomen duurt gemiddeld 30 minuten) en indirecte kosten (postoperatieve rehabilitatie, de kostprijs geassocieerd aan het pijnmanagement, andere complicaties en tijdelijke werkonbekwaamheid) substantieel hoger dan verwacht (42).
2.3.2 Allogene botgreffen
Allogreffen zijn osteoconductief en osteoïnductief, maar de osteogene eigenschappen ontbreken. Allogreffen zijn beschikbaar onder de vorm van DBM, corticocancelleuze en corticale allogreffen. Ze bestaan in verschillende vormen en maten, iets wat een van de grote voordelen van allogreffen is, aangezien ze als structurele ondersteuning en als space-filler worden gebruikt. Door de osteoconductieve eigenschappen van cancelleuze allogreffen kunnen deze gebruikt worden om een holte ‘in te vullen’ en door de structurele eigenschappen van corticaal bot kunnen allogreffen gebruikt worden indien er fysische ondersteuning nodig is. Allogreffen behouden echter slecht gedeeltelijk hun structurele integriteit in vergelijking met autogreffen (41, 42).
Botallogreffen moeten behandeld en gesteriliseerd worden voor ze kunnen worden bewaard, wat ook bijdraagt aan de kostprijs. Een aantal studies hebben aangetoond dat via de allogreffen transmissie van ziektes kan gebeuren (42). Zo werden er zelfs cases van HIV- en Hepatitis B en C-transmissie gerapporteerd. Er werden respectievelijk maar 2, 1 en 2 cases gerapporteerd tussen 1989 en begin 2018. De kans op het krijgen van deze aandoeningen via botallogreffen is dus erg klein (1 op 1.6 miljoen voor HIV-transmissie). Hoewel huidige
15 technologieën de kans op transmissie van andere virussen erg hebben verkleind, mag het toch niet volledig worden uitgesloten (43).
Gedemineraliseerde botmatrix (DBM) is een osteoïnductief en osteoconductief materiaal. Het biedt geen structurele ondersteuning en wordt dan ook voornamelijk gebruikt in structureel stabiele botdefecten om botheling te stimuleren in combinatie met autogeen bot. Het revasculariseerd namelijk snel en doet dienst als geschikte matrix voor beenmergcellen (32,
41, 42).
2.3.3 Synthetische alternatieven
Dit zijn substituten gebaseerd op calcium-zouten zoals onder andere tricalciumfosfaat, calciumfosfaat en calciumsulfaat. Deze worden voornamelijk gebruikt bij opvulling van grotere botdefecten. Ze hebben enkel osteoconductieve eigenschappen (32, 41, 42).
16
METHODOLOGIE
1. Literatuuronderzoek
Het literatuuronderzoek voor deze studie werd in twee delen onderverdeeld. Voor beide werden databanken via Pubmed geraadpleegd. Voor de inleiding werd echter ook gebruik gemaakt van een doctoraatsthesis en twee artikels op de website UpToDate.com
Voor het eerste deel van het literatuuronderzoek werden artikels opgezocht die gebruikt konden worden voor de inleiding. Er werden artikels beoogd met eerder algemene informatie omtrent o.a. de epidemiologie van radiusfracturen, gebruik van botgreffen, chirurgische techniek, benadering en fixatie, etc. Hiervoor werden verschillende combinaties van zoektermen gebruikt als: complications, radius fractures, anatomy, osteotomy, allograft,
bonegraft, …
Het tweede deel, dat discussie omvat, heeft als doel de resultaten van onze studie te vergelijken met de resultaten van identieke en alternatieve behandelingsmethodes uit de literatuur. Hiervoor werden artikels beoogd die een gelijkaardige studieopzet hadden, en waarbij de resultaten ook werden gestaafd aan de hand van parameters die ook in onze studie werden gebruikt. Deze parameters zijn onder andere de DASH en PRWE vragenlijst, meting van de mobiliteit van de pols, grijpkracht en radiologische parameters als UV, PT. Er werd dus gezocht naar studies waarbij telkens de resultaten van een correctieve osteotomie van een malunion van de distale radius werd besproken, zeker met betrekking tot artikels die een opening wedge correctieve osteotomie beschreven, al dan niet met gebruik van allogreffen of autogreffen. Deels werden hiervoor enkele artikels weerhouden, die werden gevonden tijdens de zoekopdrachten in kader van de inleiding. Daarnaast werd ook een meer specifieke zoekopdracht uitgevoerd. Hiervoor werden op Pubmed de drie MeSH termen ‘radius fractures’, ‘malunion’, ‘osteotomy’ gecombineerd. Op basis van het abstract werd bepaald of het artikel een gepaste methodologie gebruikte en relevante informatie bevatte om dan de vergelijking te kunnen maken onze studie. In totaal werden uiteindelijk 22 artikels overgehouden.
2. Experimenteel Onderzoek
2.1 Studiedesign
Deze studie heeft een retrospectief design waarbij de resultaten werden geëvalueerd van een specifieke operatie die werd uitgevoerd bij 36 patiënten tussen 2007 en 2017. Alle patiënten werden geopereerd door prof. dr. Hollevoet of prof. dr. Vanhove. Preoperatieve informatie over klinische parameters werd verkregen via het EPD. Postoperatieve informatie over dezelfde klinische parameters werd verkregen via het EPD en door klinisch onderzoek, dat werd uitgevoerd tijdens een klinische eindevaluatie in het academiejaar 2018 – 2019. Radiologische
17 parameters van de pols werden verkregen via reeds bestaande pre- en postoperatieve radiografische foto’s in het EPD. Tot slot werden ook twee vragenlijsten opgestuurd naar alle patiënten.
De studie werd op 2 augustus 2018 goedgekeurd door het Ethisch Comité van het UZ Gent.
2.2 Verloop van de studie
2.2.1 Studieopzet
Na goedkeuring van het Ethisch Comité werden alle patiënten opgebeld om hen zo persoonlijk informatie te verschaffen over het doel van de studie en de rol die de patiënt hierin speelt. In totaal konden, na meermaals proberen over meerdere dagen/weken, 25 van de 36 patiënten telefonisch bereikt worden. Deze mensen werden ook ingelicht over het toestemminsformulier, de vragenlijsten en de polsmeting, en er werd hen gevraagd aan welke van deze zaken ze zouden willen deelnemen. Indien de patiënt toen al vermelde dat hij/zij niet wou dat zijn/haar persoonlijke gegevens gebruikt gingen worden voor deze studie en met andere woorden niet wou deelnemen, was het dus niet nodig om een brief met toelatingsformulier op te sturen en de patiënt nog verder te contacteren. Twee patiënten vermelden toen al geen deel te willen uitmaken van deze studie. Van de personen die wel geïnteresseerd waren om deel te nemen, werden ook de persoonlijke gegevens gecontroleerd, voornamelijk met betrekking tot het woonadres van de patiënt, en werd gevraagd of ze de documenten via mail of per post wouden ontvangen.
Om patiënten officieel te includeren in een studie moet sinds mei 2018, door aanpassingen aan de Europese privacywetgeving, een Opting In formulier door de patiënt ondertekend worden vooraleer gegevens van de patiënt gebruikt mogen worden. Dit Opting In formulier werd samen met twee vragenlijsten en een gefrankeerde enveloppe opgestuurd naar 34 patiënten (sommigen kregen deze formulieren ook via mail). 22 patiënten stuurden deze documenten uiteindelijk ondertekend terug op naar de dienst Orthopedie en Traumatologie in het UZ Gent.
Tijdens eind oktober en begin november 2018 werden alle patiënten, die hadden vermeld deel te willen nemen aan de polsmeting in het UZ Gent, terug gecontacteerd via telefoon of email om te bespreken of ze nog steeds bereid waren om deel te nemen, en zo ja, een afspraak te plannen tijdens de daaropvolgende maanden van november, december, februari of maart. Uiteindelijk waren 14 patiënten bereid aan deze polsmeting deel te nemen.
2.2.2 Vragenlijsten per post
Zoals eerder vermeld werden de vragenlijsten door 22 patiënten ingevuld en teruggestuurd. Dit waren met name de Nederlandse vertaling van de DASH (Disability of Arm, Shoulder and
18
Hand) en PRWE (Patiënt Rated Wrist/Hand Evaluation) vragenlijst. De structurele validiteit van
de Nederlandse vertaling van de DASH en PRWE-vragenlijst werd reeds door studies bevestigd (14, 46, 47).
De DASH is een vragenlijst die door de patiënt zelf moet worden ingevuld (zie bijlage 1). Het bevat 30 vragen die peilen naar het functioneren en de klachten van patiënten met musculoskeletale aandoeningen van het volledige bovenste lidmaat. Bij elke vraag moet men telkens een score geven van 1 tot 5, waarbij de cijfers overeenkomen met de ervaring van de patiënt met betrekking tot die specifieke vraag (vb. 1 is gelijk aan ‘Geen Probleem’ ; 5 is gelijk aan ‘Niet Mogelijk’). Aan de hand van een formule wordt dan de DASH-score berekend. Deze heeft een range van 0 tot 100. Volgens Hunsaker et al heeft de generale populatie een DASH-score van 10,1 met een standaarddeviatie (SD) van 14,68 (14, 48, 49).
De PRWE is een vragenlijst die opnieuw door de patiënt zelf moet worden ingevuld (zie bijlage 2). Hierbij wordt er gepeild naar de pijn en het functioneren van de hand/pols in de afgelopen week, aan de hand van vragen waarbij een score wordt gegeven op een schaal van 0 tot 10. De eindscore heeft na omrekening een range van 0 tot 100, waarbij een hogere score slechtere resultaten indiceert. De PRWE is meer specifiek voor de pols/hand, in vergelijking met de DASH (14, 48).
2.2.3 Consultatie & klinisch onderzoek
14 patiënten werden gezien op klinische eindevaluatie op de dienst Orthopedie en Traumatologie op het UZ Gent. Ten eerste werden tijdens deze consultaties de vragenlijsten overlopen indien zich hier onduidelijkheden voordeden (bv. het niet invullen van meer dan drie vragen bij de DASH-vragenlijst, waardoor de score niet mag geïnterpreteerd worden). Hierop volgde een klinisch onderzoek van beide polsen. Tevens kregen deze patiënten ook een extra vragenlijst die kort peilde naar de algemene tevredenheid over de operatie. Deze vragenlijst bevatte 2 stellingen met elk vijf antwoordmogelijkheden (zie bijlage 3).
Daarna volgde het klinisch onderzoek. Eerst werd telkens de grijpkracht tweemaal gemeten in beide handen. Deze krachtmeting werd bij alle consultaties uitgevoerd met dezelfde JAMAR Hand Dynamometer, telkens in stand 2. Ook werd steeds dezelfde greeppositie beoogd, met de elleboog in 90° en de voorarm in neutrale positie. Dit werd nogmaals herhaald op het einde van het onderzoek, om zo een totaal van vier krachtmetingen van elke pols te verkrijgen. Hiervan werd uiteindelijk de hoogste waarde genomen.
Daarna werd de mobiliteit van beide polsen (flexie en extensie, ulnaire en radiale deviatie, pronatie en supinatie) opgemeten aan de hand van een goniometer. Tijdens de polsmeting werd dezelfde houding en positie van elleboog en schouder toegepast, op de manier zoals dit ook werd uitgevoerd in de vroegere pre- en postoperatieve polsmetingen die terug te vinden
19 zijn in het EPD. In figuur 7 wordt getoond hoe deze metingen werden uitgevoerd. Bij flexie en extensie van de pols werd de elleboog hierbij in 90° flexie op de onderzoekstafel geplaatst terwijl de patiënt voor de onderzoekstafel op een stoel zit. Bij ulnaire en radiale deviatie werden de voorarmen plat op de onderzoekstafel geplaatst. Voor pro- en supinatie hield patiënt de bovenarmen naast het lichaam met de elleboog in 90° flexie. Bij alle mobiliteitstesten werd de bovenarm in adductie gehouden. Aan de patiënt werd gevraagd de beweging zelf actief en maximaal uit te voeren. Deze klinische eindevaluatie werd uitgevoerd door de auteur van deze masterproef.
Figuur 7: meting van mobiliteit van de pols met goniometer zoals uitgevoerd op de klinische eindevaluatie
Aangepast uit: Petron D. Distal radius fractures in adults. In: Post TW, editor. UpToDate.
20
2.2.4 Data uit het EPD
Via het EPD werd data verkregen over pre- en postoperatieve functionele en radiologische parameters. Enkel van de 22 patiënten die het Opting In formulier hadden ingevuld en teruggestuurd kon het EPD worden ingekeken. Dit omvat de preoperatieve kracht- en mobiliteitsmetingen (pro- en supinatie, flexie en extensie, ulnaire en radiale deviatie) van de geopereerde pols. Daarnaast waren via het EPD ook dezelfde klinische parameters beschikbaar uit postoperatieve follow-up consulten. Ten slotte waren bij meeste patiënten zowel pre- als postoperatieve radiologische parameters beschikbaar via het EPD. De radiologische parameters die in deze studie werden gebruikt zijn de palmaire tilt (PT) en ulnaire variantie (UV).
Preoperatieve gegevens werden steeds verzameld uit de laatst mogelijke consultatie of radiografieën, te vinden in het EPD vóór de effectieve corrigerende osteotomie. Postoperatieve klinische gegevens werden verzameld uit de meest recente consultatie in het EPD of de klinische eindevaluatie tijdens het academiejaar 2018 – 2019. Voor de postoperatieve radiologische gegevens geldt hetzelfde, met de uitzondering dat deze uiteraard enkel in het EPD waren terug te vinden. Er moet echter worden opgemerkt dat bij het verzamelen van de postoperatieve gegevens er een uitzondering geldt. Indien de patiënt een extra operatie onderging aan het polsgewricht die niet plaatsvond in het kader van de correctieve osteotomie met botallogreffen, werden de klinische en radiologische gegevens van net vóór deze extra operatie verkozen.
2.3 Patiëntenpopulatie
Alle patiënten die een correctieve osteotomie met botallogreffen hadden ondergaan tussen 2007 en 2017 waren mogelijke kandidaten om deel te nemen aan deze studie. De maximale patiëntenpopulatie die kon worden opgenomen was hierdoor 36 patiënten. Allen werden geopereerd tussen 2007 en 2017, ofwel door prof. dr. Hollevoet, ofwel prof. dr. Vanhove. Deze groep bestond uit 26 vrouwen en 10 mannen, vrouwen en mannen maken hier dus respectievelijk 72% en 28% uit. Zoals eerder vermeld, konden voor deze studie enkel de gegevens gebruikt worden van de 22 patiënten die het Opting In formulier hadden ondertekend. Deze groep bevat 18 vrouwen en 4 mannen. Op de klinische eindevaluatie tijdens het academiejaar 2018 - 2019 werden 14 patiënten gezien. Dit waren 11 vrouwen en 3 mannen.
Bij nader inzien bleek dat twee patiënten een polytrauma hadden ondergaan aan het lidmaat waar de correctieve osteotomie werd uitgevoerd. Deze polytraumata waren concomitante breuken van ulna en humerus, al dan niet met zenuwschade. Deze patiënten hebben verscheidene extra operaties ondergaan aan het bovenste lidmaat, vóór en na de correctieve
21 osteotomie met botallogreffen (onder andere radiocarpale fusie), waardoor sommige resultaten niet representatief zouden zijn voor de het potentieel van deze operatie, aangezien dit bepaalde parameters beïnvloedt die worden opgevolgd in het kader van deze studie. Hierdoor werden deze patiënten niet geïncludeerd in statistische analyse van de DASH, PRWE, mobiliteit en de grijpkracht.
2.4 Statistiek
Alle data die voor deze studie werd verzameld, werd uiteindelijk ingevoerd in een dataset op IBM SPSS Statistics (versie 25 en 26).
2.4.2 Data cleaning
Vóór statistische analyse van de dataset kan gebeuren moet de dataset eerst gecontroleerd worden op onterecht ontbrekende gegevens en onmogelijke waarden. Aangezien de dataset recent werd opgesteld, en door beperkte aantal patiënten betrokken in deze studie – wat manuele controle mogelijk maakt – werden geen onmogelijke waarden verwacht. Na opvragen van frequentietabellen van alle variabelen werden ook afwijkingen gevonden.
De enige reden waarom de dataset enkele ontbrekende waarden bevat is omdat deze datapunten niet konden worden teruggevonden in het EPD.
2.4.3 Statistische testen
Alle statistische testen werden uitgevoerd in SPSS. Alle resultaten worden steeds deels weergegeven aan de hand van beschrijvende statistiek. Om dit te bekomen werd gebruik gemaakt van verschillende functies van de module ‘descriptive statistics’. Als het over een categorische variabele ging, werden frequentietabellen gebruikt (‘frequencies’). Als het over een continue variabele ging, werd gebruik gemaakt van zowel ‘frequencies’ als ‘descriptives’. De continue variabelen die in deze studie verder moesten worden vergeleken, waren steeds gepaard, aangezien het altijd over éénzelfde klinische parameter gaat die pre- en postoperatief wordt vergeleken. Voor het vergelijken van twee gepaarde continue variabelen wordt gebruik gemaakt van de Gepaarde t-test (Paired Student’s t-test) of z’n niet-parametrische variant, de
Wilcoxon matched-pairs signed-ranks test.
Om uit te maken of de parametrische of niet-parametrische test nu moet worden gebruikt, moet er eerst een nieuwe variabele worden aangemaakt. Deze nieuwe variabele is het verschil van de twee variabelen die men wil vergelijken. Dan moet worden uitgemaakt of deze nieuwe variabele al dan niet normaal verdeeld is. De zogenaamde normaliteitstesten die hiervoor werden gebruikt zijn de Shapiro-Wilk test en de Kolmogorov-Smirnov test. Als deze testen een significante afwijking (p ≤ 0.05) van de normaalverdeling aantonen, werd geopteerd voor een
22 niet-parametrische test, en omgekeerd. Vooral Shapiro-Wilk wordt aanzien als standaardtest. Deze is robuuster, waardoor ze zelf geschikt blijft bij kleinere steekproefaantallen.
Tot slot werden ook twee dichotome variabelen met elkaar vergeleken. Deze waren niet gepaard, waardoor de Pearson Chi-Kwadraat test werd uitgevoerd. Voor het interpreteren van de resultaten van deze test moet men rekening houden met een voorwaarde. Deze luidt dat 80% van de verwachte frequenties groter moet zijn dan 5 en dat geen enkele verwachte frequentie kleiner mag zijn dan 1. Als voldaan wordt aan deze voorwaarde dan kan het resultaat van de Chi-Kwadraat test gebruikt worden, indien niet moet het resultaat van de
Fisher’s exact test worden gebruikt. Deze laatste kan in alle omstandigheden worden
toegepast.
23
RESULTATEN
Eerst worden de kenmerken van de onderzochte populatie besproken aan de hand van beschrijvende statistiek. Daarna volgt toelichting van de bevindingen van deze studie, steeds aan de hand van beschrijvende statistiek, en al dan niet gecombineerd met inductieve statistiek.
1. Algemeen beschrijvende statistiek van de populatie
In tabel 2 is beschrijvende statistiek van de dichotome variabelen terug te vinden. Zoals eerder vermeld deden 22 patiënten mee aan deze studie, waarvan 4 mannen en 18 vrouwen. 14 van deze 22 patiënten namen ook deel aan de klinische eindevaluatie die plaatsvond tijdens het academiejaar 2018 – 2019.
Hoewel sommige patiënten een breuk van de distale radius opliepen aan beide polsen, onderging geen enkele patiënt een correctieve osteotomie met gebruik van botallogreffen aan beide polsen.
Ook al werden er even veel palmaire als dorsale malunions behandeld, werd er toch meer gebruik gemaakt van palmaire fixatie. Bij elk palmaire malunion werd palmaire fixatie gebruikt. Echter bij de dorsale malunions werd 5 maal gebruik gemaakt van palmaire fixatie en 6 maal gebruik gemaakt van dorsale fixatie. Palmaire fixatie heeft, zoals eerder vermeld, mogelijke voordelen ten opzichte van dorsale fixatie. Verder wordt besproken in hoeveel gevallen de plaat en schroeven moesten verwijderd worden.
Percentage %
Geslacht Man 4 18,2%
Vrouw 18 81,8%
Kant geopereerde pols Rechts 12 54,5%
Links 10 44,5%
Type Malunion Palmair 11 50,0%
Dorsaal 11 50,0%
Type Fixatie Palmair 16 72,7%
Dorsaal 6 27,3%
Ja man 3 13,6%
vrouw 11 50,0%
Nee 8 36,4%
Tabel 2: beschrijvende statistiek van de dichotome variabelen van de patientenpopulatie
Aantal
Deelname klinische eindevaluatie
24 In tabel 3 is beschrijvende statistiek van de continue variabelen terug te vinden. De operaties die werden uitgevoerd bij deze 22 patiënten hebben plaatsgevonden tussen 2009 en 2017. De datum van de ‘laatste follow-up’ is ofwel het laatste klinisch onderzoek dat terug kon gevonden worden in het EPD waarbij de patiënt op consultatie kwam in het kader van de correctieve osteotomie, of de klinische eindevaluatie die plaatsvond tijdens het academiejaar 2018 – 2019. De datum van ‘deelname aan de studie’ is de datum waarop de patiënt het Opting
In formulier ondertekende en de vragenlijsten invulde. Dit heeft bij alle patiënten
plaatsgevonden tussen augustus en november van 2018.
2. Resultaten
2.1 Vragenlijsten
2.1.1 Tevredenheid
Aan de patiënten die op klinische eindevaluatie kwamen tijdens het academiejaar 2018 – 2019, werd ook gevraagd een korte vragenlijst over hun algemene tevredenheid in te vullen. Weergegeven in tabel 4 zijn de 2 stellingen die vragenlijst bevatte, samen met de 5 antwoordmogelijkheden. Er moet opgemerkt worden dat de éne patiënt die het erg ontevreden was met de resultaten van de operatie, tevens één van de patiënten was die een polytrauma had opgelopen waarbij ook de ulna gebroken was. Deze patiënt heeft na de correctieve osteotomie nog een radiocarpale fusie van die pols ondergaan waardoor haar functie hedendaags beperkt is.
2.1.2 DASH & PRWE
Aangezien deze vragenlijsten samen werden opgestuurd met het Opting In formulier, betekende dit dat alle 22 patiënten die deelnamen aan de studie, ook deze vragenlijsten ingevuld hebben. Zoals vermeld werden echter twee patiënten niet geïncludeerd in deze statistische analyse wegens polytrauma.
Aantal 10 3 0 0 1
% 71,4% 21,4% 0% 0% 7,1%
Aantal 12 1 0 0 1
% 85,7% 7,1% 0% 0% 7,1%
Tabel 4: Tevredenheid
"Ik ben tevreden met de resultaten van de operatie" Helemaal akkoord Eerder akkoord Neutraal Eerder niet akkoord Helemaal niet akkoord
"Ik zou de operatie opnieuw laten uitvoeren moest ik me in dezelfde situatie bevinden"
minimum maximum gemiddeld SD mediaan IQR
Leeftijd tijdens operatie 23 57 46 9,1 48,5 37,8 - 54
Tijd tussen operatie en laatste follow-up 0,4 9,8 3,4 2,9 1,5 0,9 - 5,8
Tijd tussen operatie en deelname aan studie 0,9 9,6 5,1 3,1 5,2 2,4 - 7,7
25 We merken op dat bij zowel de DASH als de PRWE er een grote range aan resultaten aanwezig is. Zo wordt bij de PRWE haast de maximale range doorlopen. Preoperatief werden geen DASH of PRWE afgenomen, waardoor ook geen inductieve statistiek kan worden uitgevoerd.
2.2 Radiologische parameters
Bij één patiënt werden geen preoperatieve radiografieën teruggevonden, waardoor het steekproefaantal bij zowel de preoperatieve UV als PT 21 is. Postoperatief waren alle radiografieën aanwezig in het EPD. De normaliteitstesten waren niet significant (p > 0,05) voor alle berekening met betrekking tot PT, waardoor er gekozen werd voor de gepaarde t-test. De normaliteitstesten toonden echter wel significante afwijking (p ≤ 0,05) van de normaalverdeling aan bij de vergelijking van pre- en postoperatieve UV, waardoor de Wilcoxon matched-pairs
signed-ranks test werd gebruikt.
Algemeen gezien is de UV postoperatief significant kleiner dan preoperatief (p ≤ 0,05). De PT lijkt op het eerste zicht in het algemeen niet significant te verschillen pre- en postoperatief. Dit is echter geen correcte vergelijking aangezien de helft van de malunions een palmaire en de andere helft een dorsale deformatie hadden. Het gemiddelde zal dus tussen deze uiterste preoperatieve waarden aan beide kanten liggen. Dit wordt bevestigd in tabel 6, waarin staat dat de gemiddelde preoperatieve PT 1° is. Het doel van de operatie is het proberen te restaureren van de normale anatomie. Deze normale anatomie betreft, zoals eerder vermeld, onder andere een PT van gemiddeld 11.2 ± 4.6 graden. Dit ligt dus ook tussen deze uiterste preoperatieve waarden. Meer correct is het apart vergelijken van pre- en postoperatieve PT van enerzijds de palmaire malunions en anderzijds de dorsale malunions. In beide gevallen krijgt men dan respectievelijk een significant (p ≤ 0,05) negatievere en positievere hoek.
n minimum maximum gemiddeld SD mediaan IQR
DASH 20 0 75 22 23 13 4 - 42
PWRE 20 0 96 26 28 15 8 - 35
Tabel 5: Vragenlijsten
n minimum maximum gemiddeld SD p-waarde
Pre-Op 21 0 10 5 3 Post-Op 22 -1 8 2 2 Pre-Op 21 -30 39 1 22 Post-Op 22 -13 25 7 9 Pre-Op 10 2 39 22 11 Post-Op 11 -6 25 10 10 Pre-Op 11 -30 -4 -17 10 Post-Op 11 -13 15 4 8
Tabel 6: Radiologische parameters
< 0,001 Algemeen < 0.001 0,012 Dorsaal malunion Algemeen Ulnaire Variantie (in mm) Palmaire Tilt (in °) 0,230 Palmair malunion
26
2.3 Klinisch onderzoek
2.3.1 Mobiliteit van de pols
Hier werden de twee patiënten met polytrauma niet geïncludeerd. Daarbovenop is te zien in tabel 7 dat bij sommige variabelen in deze analyse, niet steeds het maximale steekproefaantal van 20 werd verkregen, aangezien bij sommige patiënten bepaalde waarden niet werden teruggevonden in het EPD. Daarnaast moet ook opgemerkt worden dat bij zowel radiale als ulnaire deviatie te weinig preoperatieve gegevens aanwezig waren in het EPD om deze te includeren in de statistische analyse, waardoor enkel de postoperatieve variabelen hier aanwezig zijn. Deze werden enkel geanalyseerd aan de hand van beschrijvende statistiek.
Voor zowel pronatie als extensie toonden de normaliteitstesten aan dat deze significant afweken van de normaalverdeling. Voor het vergelijken van deze pre- en postoperatieve variabelen werd dus gebruik gemaakt van de Wilcoxon matched-pairs signed-ranks test. Flexie en supinatie waren wel normaal verdeeld volgens de normaliteitstesten, waardoor hier de gepaarde t-test werd gebruikt.
Voor pro- en supinatie werd een significant (p ≤ 0,05) resultaat bekomen.
2.3.2 Grijpkrachtmeting
Opnieuw werden de twee patiënten met polytrauma niet geïncludeerd in deze analyse. Daarbovenop werden bij 3 andere patiënten geen preoperatieve gegevens met betrekking tot grijpkracht teruggevonden in het EPD.
In tabel 8 wordt de grijpkracht op twee verschillende manieren weergegeven. Eerst en vooral de absolute grijpkracht van de kant waar de correctieve osteotomie plaatsvond. Daarnaast wordt deze grijpkracht ook weergegeven als percentage van de - meestal gezonde – contralaterale pols.
n Minimum Maximum Gemiddeld SD p-waarde
Flexie Pre-Op 19 20 90 44 20 Post-Op 20 20 70 50 14 Extensie Pre-Op 19 0 110 51 25 Post-Op 20 20 85 58 14 Pronatie Pre-Op 17 30 90 58 19 Post-Op 20 45 90 72 12 Supinatie Pre-Op 16 -30 80 43 36 Post-Op 20 40 90 76 15
Radiale Devatie Post-Op 18 10 30 23 5
Ulnaire Deviatie Post-Op 18 10 50 36 13
0,152
Tabel 7: ROM van de pols (in °)
0,157
0,008
27 In beide gevallen toonden de normaliteitstesten aan dat de variabelen niet significant verschilden van de normaalverdeling (p > 0,05). Hierdoor werd telkens de gepaarde t-test gebruikt. Deze toonde voor beide vergelijkingen een duidelijk significant verschil (p ≤ 0,05) tussen de pre- en postoperatieve variabele.
2.4 Complicaties
2.4.1 Verwijderen van de fixatie
Bij 50% van alle patiënten werd achteraf uiteindelijk beslist om de plaat en schroeven te verwijderen door complicaties als pijn, beperking van functie, irritatie of ruptuur van pezen.
Zoals vermeld bij de beschrijvende statistiek werden voor palmaire malunions enkel palmaire fixatie gebruikt. Terwijl bij dorsale malunions werd ofwel palmaire, ofwel dorsale fixatie gebruikt. De reden waarom chirurgen een bepaald type fixatie verkiezen werd ook eerder aangehaald. Van het aantal palmaire en dorsale platen werd respectievelijk 31,3% en 100% verwijderd. We wouden hierdoor ook controleren of in deze beperkte groep patiënten het gebruik van dorsale fixatie inderdaad tot statistisch significant meer nadelen kan leiden.
In tabel 9 vergelijken we het optreden van plaatverwijdering bij dorsale en palmaire fixatie aan de hand van de Chi-Kwadraattest. ‘Aantal’ geeft aan hoeveel plaatverwijderingen er al dan niet hebben plaatsgevonden in het kader van deze studie. Het ‘verwachte aantal’ geeft het getal weer dat men zou verwachten indien er geen verschil is in plaatverwijdering voor wat het type fixatie betreft. Er is op het eerste zicht dus een afwijking van deze verdeling.
Aangezien niet werd voldaan aan de voorwaarde voor Pearsons Chi-Quadraat test, kan deze niet geïnterpreteerd worden (p = 0,004). Hierdoor werd de Fisher’s Exact test gebruikt. Deze toonde een p-waarde van 0,012. In deze studie vonden we dat bij gebruik van een dorsale fixatie er dus een significant (p ≤ 0,05) grotere kans bestaat dat de plaat achteraf zal moeten verwijderd worden.
n minimum maximum gemiddeld SD p-waarde
Pre-Op 17 0 46 13 13
Post-Op 20 8 50 24 12
Pre-Op 17 0 93 42 28
Post-Op 20 26 122 82 24
Kracht van de geopereerde pols (in Kg)
Kracht t.o.v. de contralaterale pols (in %)
Tabel 8: Grijpkracht
< 0,001 < 0,001
28
2.4.2 Andere complicaties
Bij twee patiënten had de ingreep nog extra gevolgen op korte of lange termijn. Zo ontstond er bij één patiënt (4,5%) ruptuur van de pees van de extensor pollicis longus (EPL) door aanwezigheid van de dorsale plaat. De plaat werd dan, net zoals elke dorsale plaat in deze studie, verwijderd. De geruptureerde pees van de extensor pollicis longus werd hersteld met een pees van de extensor indicis proprius. Tot slot was er ook één patiënt waarbij er pseudartrose optrad. Al moet vermeld worden dat dit één van de patiënten was die een polytrauma had opgelopen.
ja Aantal 5 6 11 Verwacht aantal 8 3 11 nee Aantal 11 0 11 Verwacht aantal 8 3 11 Totaal 16 6 22 Totaal Werd de plaat achteraf verwijderd ?
Tabel 9: Verwijderen fixatie
Palmaire fixatie
Dorsale fixatie
29
DISCUSSIE
1. Reflectie op de methodologie
1.1 Vragenlijsten
De tevredenheidsvragenlijst werd bij een erg kleine groep patiënten afgenomen. Deze vragenlijst was zelf samengesteld en dus niet gestandaardiseerd. Ook moet er opgemerkt worden dat het uitvoeren van de klinische eindevaluatie postoperatief – waar deze vragenlijst werd afgenomen – een zekere selectiebias met zich kan meedragen. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat voornamelijk patiënten die het meest tevreden waren met resultaten van de operatie, gemotiveerd genoeg waren om deel te nemen aan een gebeuren waar ze zelf geen voordeel uit halen. Aangezien de vragenlijst werd ingevuld in aanwezigheid van de auteur van deze studie, zou het tevens kunnen dat patiënten meer favorabele antwoorden aanduidden om zo confrontatie uit de weg te gaan.
Preoperatief werden geen DASH- en PRWE-vragenlijsten afgenomen. Hierdoor moet vergeleken worden met de literatuur om onze postoperatieve resultaten van context te voorzien.
1.2 Klinisch onderzoek
Het meten en vergelijken van klinische parameters (grijpkracht en mobiliteit) van de pols was een belangrijk onderdeel van deze studie. Er moet echter worden stilgestaan bij de mogelijke systematische fouten die kunnen gebeurd zijn in het kader van deze studie.
De mobiliteitsmetingen werden preoperatief uitgevoerd door prof. dr. Hollevoet of prof. dr. Vanhove. Postoperatief werden de mobiliteitsmetingen uitgevoerd door de eerdergenoemden of de auteur van deze masterproef. Het gaat hier steeds over manueel uitgevoerde metingen waarbij er werd gebruik gemaakt van een goniometer. Ook al kan het lijken dat het uitvoeren deze meetmethodes voor zich spreekt, moet er toch rekening gehouden worden dat er niet getest is geweest op intraobserver repeatability en interobserver agreement.
Dit verhaal kan worden doorgetrokken naar het meten van de grijpkracht. Voor elke klinische eindevaluatie die heeft plaatsgevonden in het academiejaar 2018 – 2019 werd gebruik gemaakt van éénzelfde Jamar dynamometer die steeds in dezelfde stand werd gehouden. Voor alle andere metingen kan het zijn dat een Jamar dynamometer met mogelijks andere ijking of een dynamometer van een andere makelij werd gebruikt. Opnieuw is er dus geen bevestiging van intraobserver repeatability en interobserver agreement, hier is echter de
