Discontinuïteit tijdens Relationele Gezinstherapie
De verklarende waarde van cliënt- en therapeutfactoren en de samenhang met behandelduur en drop-out.
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education
Universiteit van Amsterdam M. A. Jansen
10867929 Begeleiding: mw. dr. I. B. Wissink & dhr. dr. M. J. Noom Amsterdam, februari 2017
Abstract
This research examined the problem of discontinuity during the therapy Relationele
Gezinstherapie (RGT). The relationship between discontinuity and treatment duration and the relationship between discontinuity and drop-out has been studied. Moreover, client factors (age, gender, ethnicity, relation to the parent, type of referral, internalizing and externalizing problems and substance use) and therapist factors (treatment fidelity, professional experience, gender and the organization at which the therapist was employed) were studied in order to find out if these factors explain the level of discontinuity. The investigated group (N = 157) consisted of families with n = 76 boys and n = 81 girls between 12 and 18 years old who had externalizing problems and committed one or more offenses. The families were treated at nine different services in The Netherlands. The research questions were analyzed using correlation-tests and analyses of covariance. The results showed a positive relation between discontinuity and treatment duration. This means that if multiple interruptions occur during the treatment, the treatment duration expands. Additionally, it was found that drug abuse explains the level of discontinuity. Youth with drug abuse as a cause of delinquency or a reason for treatment have more interruptions during the treatment. The data also indicated that therapists find it hard to register. The reasons behind this lack of registration and possible solutions are discussed.
Discontinuïteit tijdens Relationele Gezinstherapie
De verklarende waarde van cliënt- en therapeutfactoren en de samenhang met behandelduur en drop-out
Relationele Gezinstherapie (RGT) is een kortdurende gezinsbehandeling en deels gebaseerd op de bewezen effectieve Functional Family Therapy (FFT; Alexander & Sexton, 2002). De effectiviteit en kwaliteit van interventies wordt steeds vaker beoordeeld omdat gemeenten door bezuinigingen vragen om erkende interventies (Van Dale, Dunnink, Cloostermans, & Zwikker, 2013). Kosteneffectiviteit speelt hierbij een rol of, met andere woorden, de kosten van interventies moeten in verhouding staan met de effectiviteit (Liefaard, 2009). Zo worden gedragsinterventies enkel nog gefinancierd door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie als deze erkend zijn als effectief of veelbelovend (Van der Laan, Slotboom, & Stams, 2010). Om tot erkende interventies te komen wordt middels effectonderzoek gekeken naar werkzame factoren en resultaten van interventies (Veerman, Van Yperen, Bijl, Ooms, & Roosma, 2008). Voorwaarden die gesteld zijn om (strafrechtelijk) ingrijpen effectief te laten zijn worden ook wel de ‘what works’ beginselen genoemd (Van der Laan et al., 2010), dit zijn zeven beginselen die omschrijven waaraan effectieve interventies moeten voldoen. Belangrijk is dat een interventie moet worden afgestemd op het recidiverisico (risicobeginsel), gericht moet zijn op criminogene behoeften en protectieve factoren (behoeftenbeginsel) en moet zijn aangepast aan de mogelijkheden van de cliënt (responsiviteitsbeginsel). Daarnaast moet een interventie zich richten op meerdere criminogene behoeften van zowel de cliënt als diens omgeving
(behandelmodaliteit). Ook moet een interventie een theoretische verklaring hebben voor het behandelen van de cliënt (programma-integriteit) en moet de behandelaar kennis en expertise hebben met de interventie (professionaliteitsbeginsel). Als laatste is het belangrijk dat de cliënt bij voorkeur behandeld wordt in diens sociale omgeving (Van der Laan et al., 2010).
Interventies die tegemoet komen aan de ‘what works’ beginselen hebben een reductie laten zien in recidivecijfers (Van der Laan et al., 2010).
Omdat de ‘what works’ beginselen een theoretisch raamwerk bieden om eventuele verschillen in de effectiviteit van interventies te signaleren, is het belangrijk dat aandacht besteed wordt aan veelvoorkomende problemen in de praktijk, zoals discontinuïteit tijdens de behandeling. Op het moment dat er sprake is van discontinuïteit tijdens een behandeling zou dit een concreet signaal kunnen zijn van het onvoldoende aansluiten bij de hierboven
beschreven beginselen. Daarnaast kan discontinuïteit zorgen vooronnodige kosten en tijdsverlies, een belangrijk aspect bij kosteneffectiviteit. Om een beeld te krijgen van de rol van discontinuïteit tijdens RGT is in onderhavig onderzoek onderzocht in hoeverre
discontinuïteit tijdens RGT samenhangt met de behandelduur en de mate van drop-out. Daarnaast is onderzocht welke cliënt- en therapeutfactoren de mate van discontinuïteit kunnen verklaren.
Om beter aan te sluiten bij de Nederlandse situatie is FFT doorontwikkeld en wordt de therapie sinds april 2015 RGT genoemd. Door de vernieuwing is het wetenschappelijke onderzoek naar RGT schaars, met huidig onderzoek wordt dan ook een bijdrage geleverd aan de geringe wetenschappelijke kennis over RGT. Ook zijn factoren onderzocht die belangrijk kunnen zijn bij het voorkomen van het probleem van discontinuïteit, waardoor mogelijk de effectiviteit van RGT versterkt kan worden.
Relationele Gezinstherapie (RGT)
RGT is een interventie ontwikkeld voor systemen waarvan jongeren tussen de 12 en 18 jaar met ernstige externaliserende gedragsproblemen die één of meerdere delicten hebben gepleegd deel uit maken (Tjaden & Albrecht, 2015). Middels RGT wordt beoogd de
onderlinge gezinsrelaties, waardoor gedragsproblemen kunnen afnemen, positief te
fasen met verschillende doelen en interventies, gericht op specifieke risico- en protectieve factoren. Allereerst wordt een werkrelatie met het gezin opgebouwd en de hoop op
verandering vergroot. Ten tweede is het doel om risicogedrag te verminderen en de kans op recidive te verkleinen, door middel van het versterken van vaardigheden. Als laatste worden de vaardigheden verbreed en wordt aangeleerd om deze vaardigheden te generaliseren naar de samenleving (PI Research, 2016). Gedurende de behandeling is het van belang dat de therapeut aansluit bij de relationele patronen van het gezin en de goede intenties achter gedrag ziet en benoemt, waardoor de betekenis verandert en er ruimte ontstaat voor hoop op verandering (PI Research, 2016). Binnen RGT schat de therapeut aan de hand van de
aanwezige risicofactoren het aantal benodigde sessies in en wanneer deze zouden moeten plaatsvinden. Als risicofactoren explosief genoeg zijn kan de therapeut er voor kiezen om het gezin de volgende dag weer te zien. RGT is bedoeld als kortdurende interventie met
gemiddeld 15 tot 25 sessies in een periode van 3 tot 6 maanden. Naast de sessies waarbij de therapeut en het gezin elkaar zien is er regelmatig telefonisch contact (PI Research, 2016). Discontinuïteit
Binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz) is discontinuïteit een bekend probleem. In de literatuur wordt gesproken van discontinuïteit als afspraken niet doorgaan omdat afspraken op het laatste moment worden afgezegd of omdat betrokken personen verzuimen (Feitsma, Popping, & Jansen, 2012). Onderzoeken naar de prevalentie van discontinuïteit voor klinische behandelingen zijn meer schaars en minder uitgebreid dan onderzoeken omtrent het nalaten van medicatiegebruik (Compton, Rudisch, Craw, Thompson, & Owens, 2006). Echter, prevalentiecijfers van discontinuïteit lijken binnen de ggz tussen de 10% en 30% te liggen. Binnen de psychiatrie ligt het percentage tussen de 24% en 28% (Feitsma et al., 2012; Fenger, Mortensen, Poulsen, & Lau, 2011; Mitchell & Selmes, 2007a), binnen jeugdhulpverlening tussen de 10 % en 20% (Chariatte, Michaud, Berchtold, Akré, & Suris,
2007; Mitchell & Selmes, 2007a; Narring et al., 2013) en binnen systeemtherapie is het percentage 13% (Gordon, Antshel, Lewandowski, & Seigers, 2010). Discontinuïteit tijdens de behandeling kan hoge onvoorziene kosten voor instellingen met zich meebrengen
(Lefforge, Donohue, & Strada, 2007) en kan de zorg voor de cliënten beïnvloeden (Lefforge et al., 2007; O’Brien, Fahmy, & Singh, 2008). Hiermee wordt de relevantie van onderzoek naar discontinuïteit benadrukt.
De samenhang tussen discontinuïteit en behandelduur
Wanneer een bedoelde kortdurende interventie een langere behandelduur heeft, brengt dat uiteraard hogere kosten voor instellingen met zich mee. Belangrijk is om kennis te hebben van factoren die mogelijk samenhangen met de behandelduur en discontinuïteit is een factor die zeer waarschijnlijk samenhangt met de behandelduur. Ondanks dat concreet onderzoek over het verband tussen discontinuïteit en behandelduur ontbreekt, wordt er verondersteld dat een gemiste sessie ingehaald moet worden op een ander moment, wat uiteraard invloed zal hebben op de totale behandelduur van de interventie. Wat wel bekend is met betrekking tot discontinuïteit is dat het een negatieve invloed heeft op de effectiviteit van de behandeling (Chwal, Jurek, Janusz, & De Barbaro, 2014). Specifiek voor de effectiviteit van FFT is de invloed van behandelduur aangetoond, dat wil zeggen, ook na een controle voor statische risicofactoren voor het recidiverisico bleek het recidivecijfer hoger op het moment dat de behandeling langer duurde en er meer sessies plaatsvonden (Van der Put et al., 2012). Tevens is gebleken dat behandelduur samenhangt met de tevredenheid van het systeem; jongeren bleken meer tevreden als er minder sessies plaatsvonden (Celinska, Cheng, & Virgil, 2015). Hiermee kan gezegd worden dat kortdurende interventies mogelijk meer effect hebben op adolescenten. Uit onderzoek van Graham, Carr, Rooney, Sexton, en Wilson Satterfield
(2014) bleek dat FFT effectief is wanneer gemiddeld 17 sessies plaatsvonden. Echter, bij FFT blijken gemiddeld 30 sessies plaats te vinden in een periode van 20 maanden (Van der Put et
al., 2012). Dit duidt erop dat de behandeling van FFT langer duurt dan bedoeld, wat invloed kan hebben op de effectiviteit en de kosten van de behandeling. De bevindingen over de invloed van de behandelduur op de effectiviteit benadrukt het belang om meer kennis te hebben van factoren die mogelijk samenhangen met de behandelduur. Door middel van kennis omtrent de samenhang tussen discontinuïteit en de behandelduur, en de factoren die de discontinuïteit mogelijk verklaren, kan discontinuïteit tijdens de behandeling in de toekomst wellicht beter voorkomen worden. Dit kan volgens verwachting uiteindelijk weer ten goede komen aan een kortere, kosten-efficiëntere en effectievere behandeling.
De samenhang tussen discontinuïteit en drop-out
Gelijkelijk aan de samenhang tussen behandelduur en effectiviteit, is uitval van cliënten tijdens behandeling een belangrijke factor die samenhangt met de effectiviteit van een behandeling. Op het moment dat cliënten uitvallen tijdens de behandeling is er sprake van drop-out. Drop-out van cliënten lijkt te volgen op discontinuïteit gedurende de
behandeling (Feitsma et al., 2012; Fenger et al., 2011; Mitchell & Selmes, 2007b).
Discontinuïteit vormt hierdoor dan ook een gevaar voor drop-out en daarmee voor het effect van de behandeling. Net zoals discontinuïteit is drop-out een veelvoorkomend probleem, zo heeft bijna iedere therapeut te maken met uitval van cliënten (Owen, Imel, Adelson, & Rodolfa, 2012). Het niet afmaken van een behandeling lijkt zelfs te zorgen voor meer
problemen en een hogere kans op recidive, dan wanneer helemaal geen behandeling gevolgd wordt (McMurran & Theodosi, 2007). Door het vroegtijdig beëindigen van een behandeling zijn aangeleerde vaardigheden nog niet eigen gemaakt, waarmee de kans op recidive
toeneemt en gedragsproblemen verergeren (McMurran & Theodosi, 2007). Als een
behandeling wel afgemaakt wordt, kunnen vaardigheden en psychische problemen significant verbeteren (Graham et al., 2014). Vanwege het hogere recidiverisico en de terugval in
benoemd lijkt discontinuïteit vooraf te gaan aan drop-out waardoor in huidige studie dan ook onderzocht is of discontinuïteit samenhangt met drop-out binnen RGT. Daarnaast zijn
verschillende cliënt- en therapeutfactoren met discontinuïteit in verband gebracht. De rol van cliëntfactoren
Discontinuïteit lijkt dus een factor te zijn die samenhangt met behandelduur, drop-out en uiteindelijk met de effectiviteit van een behandeling, echter is er nog niet gesproken over de factoren die discontinuïteit mogelijk verklaren. Op cliëntniveau worden in de literatuur zowel demografische factoren als klinische factoren aangehaald. Een
socio-demografische factor die mogelijk samenhangt met discontinuïteit is de leeftijd van de cliënt; een jongere leeftijd wordt namelijk in verband gebracht met een hoger risico op
discontinuïteit (Feitsma et al., 2012; Fenger et al., 2011; O’Brien et al., 2008). Uit andere onderzoeken blijkt echter weer dat meer ouderlijk toezicht bestaat bij jongere cliënten, waardoor afspraken beter nagekomen worden (Chariatte, Berchtold, Akré, Michaud, & Suris, 2008; Chariatte et al., 2007). Deze tegengestelde resultaten kunnen veroorzaakt zijn door de opzet van de onderzoeken, het ene onderzoek richtte zich op volwassenen en het andere op adolescenten. Huidig onderzoek heeft zich gericht op adolescenten, waarmee meer
duidelijkheid verschaft wordt over de rol van leeftijd als verklarende factor voor de mate van discontinuïteit tijdens RGT.
Naast leeftijd lijkt geslacht van belang; vrouwen blijken zich vaker af te melden voor afspraken (Chariatte et al., 2007), maar mannen missen vaker afspraken zonder zich af te melden (Chariatte et al., 2008; Feitsma et al., 2012). In onderhavig onderzoek is aandacht besteed aan het geslacht van de cliënt, waarmee duidelijkheid wordt verkregen over de rol van het geslacht als verklaring voor de mate van discontinuïteit.
Ook blijkt een oplegging door de rechtbank om een behandeling te volgen invloed te hebben op discontinuïteit. Een oplegging kan namelijk zorgen voor meer toezicht waardoor
afspraken beter nagekomen worden (Feitsma et al., 2012), hoewel het aan de andere kant kan zorgen voor een lagere betrokkenheid van cliënten bij de behandeling (Celinska et al., 2015). Voorliggend onderzoek heeft zich gericht op het al dan niet hebben van een maatregel bij de aanmelding voor RGT, tevens is gekeken welke maatregel van toepassing was.
Een andere socio-demografische factor die een rol kan spelen bij discontinuïteit is etniciteit. Uit een onderzoek van Gordon en collega’s (2010) bleek etniciteit niet samen te hangen met discontinuïteit, daarentegen bleek uit een meta-analyse van O’Brien en collega’s (2008) dat etnische minderheden minder vaak aanwezig zijn bij de sessies of vroegtijdig uitvallen.
Naast socio-demografische factoren kunnen ook klinische factoren discontinuïteit beïnvloeden. Onderzoek heeft uitgewezen dat het hebben van een diagnose of stoornis een risicofactor is voor discontinuïteit (Chariatte et al., 2008; Compton et al., 2006; Fenger et al., 2011), hierbij wordt middelenmisbruik als belangrijkste risicofactor benadrukt (Fenger et al., 2011; O’Brien et al., 2008). Gezien bovenbeschreven bevindingen werd in huidig onderzoek de rol van leeftijd, geslacht, etniciteit, maatregel bij aanmelding, middelengebruik en
internaliserende en externaliserende gedragsproblemen onderzocht voor de verklaring van discontinuïteit tijdens RGT. Omdat RGT beoogt gezinsrelaties positief te beïnvloeden, is tevens de relatie tussen cliënt en opvoeder onderzocht als verklarende factor voor de mate van discontinuïteit.
De rol van therapeutfactoren
Naast factoren op cliëntniveau wordt tevens de competentie van de hulpverlener en de therapeutische alliantie geassocieerd met discontinuïteit en het behouden van cliënten
(Graham et al., 2014; Mitchell & Selmes, 2007b; O’Brien et al., 2008). Echter, de rol van de therapeut wordt in plaats van met discontinuïteit veelal in verband gebracht met drop-out. Uit verschillende onderzoeken is namelijk gebleken dat therapeuten mogelijk verantwoordelijk
zijn voor drop-out van cliënten (Oruche, Downs, Holloway, Drauker, & Aalsma, 2014; Owen et al., 2012). Het is de vraag of de competentie van de therapeut ook samenhangt met de mate van discontinuïteit. King, Currie, en Petersen (2014) benoemen een aantal kenmerken die een competente therapeut moet hebben. Een competente therapeut creëert vertrouwen en hoop, waardoor cliënten kracht krijgen om te veranderen. Ook weet een competente therapeut dat verandering niet door de therapeut komt, maar door het beïnvloeden van de motivatie en door het ondersteunen en begeleiden van cliënten bij het proces. Daarnaast zorgt een competente therapeut dat modeltrouw behandeld wordt (Graham et al., 2014), waarmee drop-out voorkomen kan worden en de effectiviteit van de behandeling verbetert. Modeltrouw blijkt ook bij de effectiviteit van FFT van belang, de effectiviteit van FFT hangt namelijk af van de mate waarin de therapeut modeltrouw is (Datchi & Sexton, 2013; Sexton & Turner, 2010; Van der Put et al., 2012).
Omdat discontinuïteit mogelijk voorafgaat aan drop-out, is in huidig onderzoek aandacht besteed aan de rol van de diverse besproken therapeutfactoren in de verklaring van de mate van discontinuïteit. Deze therapeutfactoren zijn behandelintegriteit en werkervaring. De instelling waarbij de therapeut werkzaam is werd ook meegenomen, omdat er bij bepaalde instellingen mogelijk competentere therapeuten werkzaam waren.
Huidige studie
Vanwege het schaarse onderzoek omtrent RGT is in huidig onderzoek aandacht besteed aan het veelvoorkomende probleem van discontinuïteit binnen de praktijk. Door middel van de wetenschappelijke kennis die in huidig onderzoek verkregen zal worden, kan in de toekomst mogelijk meer aandacht komen voor de factoren die hand in hand gaan met discontinuïteit tijdens RGT. Belangrijk is dat discontinuïteit hierdoor mogelijk gereduceerd kan worden.
De hoofdvraag van voorliggend onderzoek is in hoeverre discontinuïteit tijdens RGT samenhangt met de behandelduur en de mate van drop-out. In huidig onderzoek is gebruik gemaakt van een dataset uit BehandelingsEvaluatie- en RegistratieGegevensopslag (BergOp; Praktikon, 2016). Deze dataset bestond uit gegevens over verschillende sessies en de gehele behandeling. Verwacht werd dat een hogere mate van discontinuïteit samen zou gaan met een langere behandelduur en een hogere mate van drop-out. Naast de hoofdvraag is onderzocht welke cliëntfactoren een rol spelen in de verklaring van de mate van discontinuïteit. De gegevens in voorliggend onderzoek over verschillende cliëntfactoren zijn door therapeuten geregistreerd in BergOp. In huidig onderzoek werd getoetst of de factoren leeftijd, geslacht, etniciteit, relatie tussen cliënt en opvoeder, maatregel bij aanmelding, middelengebruik en internaliserende en externaliserende gedragsproblemen een deel van de discontinuïteit tijdens RGT konden verklaren. De verwachtingen met betrekking tot de cliëntfactoren waren als volgt; 1) hoe hoger de leeftijd, hoe meer discontinuïteit, 2) het vrouwelijk geslacht gaat samen meteen hogere mate van discontinuïteit, 3) jongeren met een migratie-achtergrond laten meer discontinuïteit zien, 4) jongeren met niet biologische ouders laten meer
discontinuïteit zien, 5) het hebben van een maatregel zorgt voor een hogere mate van discontinuïteit, 6) middelenmisbruik zorgt voor meer discontinuïteit en 7) de aanwezigheid van internaliserende en externaliserende gedragsproblemen gaat samen met een hogere mate van discontinuïteit. Als laatste is onderzocht welke therapeutfactoren een significante rol hebben in de verklaring van discontinuïteit. In de literatuur is namelijk al naar voren
gekomen dat de competentie van de therapeut samenhangt met drop-out. Het is echter minder bekend of dit ook het geval is voor discontinuïteit. De gegevens over de therapeutfactoren kwamen voort uit formulieren omtrent de Beoordeling Model Integriteit Uitvoering (BMIU) en uit een licentiebestand van actieve therapeuten. Verwacht werd dat de
het moment dat de therapeut competenter is er naar verwachting minder discontinuïteit voorkomt. Ditzelfde werd verwacht voor de behandelintegriteit en de werkervaring. Dus hoe hoger de behandelintegriteit en de werkervaring van de therapeut, hoe minder vaak
discontinuïteit voorkomt tijdens de behandeling. Daarnaast is tevens gekeken naar de instelling waar de therapeut werkzaam is, omdat er werd verwacht dat er verschillen bestonden in de mate van discontinuïteit per instelling.
Methode Deelnemers
Voor huidig onderzoek is gebruik gemaakt van een steekproef van N = 403 aangemelde jongeren die tussen 15 april 2015 en 30 april 2016 samen met hun gezin zijn gestart met RGT. Van deze jongeren waren n = 206 jongens (51.1%) en n = 197 meisjes (48.9%), met een leeftijd in de range van 12.02 en 17.98 jaar (M = 15.45, SD = 1.41). Jongeren in huidig onderzoek waren niet jonger dan 12 jaar en niet ouder dan 18 jaar. De therapie vond plaats binnen verschillende instellingen in Nederland, daarnaast kon de therapie worden gegeven op een gewenste locatie voor het gezin zoals thuis. De gegevens over de data van de behandelsessies, waarop gebaseerd zou worden in hoeverre er sprake was van discontinuïteit tijdens de behandeling, bleken niet te zijn geregistreerd voor een
behoorlijk grote groep, namelijk voor 246 jongeren (61%). Dit maakte de uiteindelijke onderzoeksgroep voor huidig onderzoek kleiner (N = 157). De huidige onderzoeksgroep bestond uit 48.4% jongens (n = 76) en 51.6% meisjes (n = 81), deze jongeren hadden een leeftijd in de range van 12.08 en 17.84 jaar (M = 15.17, SD = 1.45).
Procedure
In een periode van een jaar startten jongeren met en zonder externaliserende gedragsproblemen en hun gezin met RGT, al dan niet met een civiel- of strafrechtelijke maatregel. Voordat de therapie van start ging werden vragenlijsten afgenomen, waaronder de
CBCL en YSR. Daarnaast werden door de therapeut socio-demografische gegevens van de jongere en het gezin genoteerd in het gezinsformulier. Gedurende de therapie was het de bedoeling dat therapeuten na iedere therapiesessie registratie- en sessieformulieren zouden invullen, waarmee informatie over het behandelingsproces gerapporteerd werd. Al deze gegevens werden geregistreerd in het computerprogramma BergOp. Naast de data over de cliënten die door de therapeuten werden ingevuld, was data met betrekking tot de therapeut beschikbaar in het licentiebestand van PI Research. Informatie omtrent het functioneren van de therapeut was ook beschikbaar via PI Research, middels het beoordelingsinstrument BMIU werden therapeuten namelijk jaarlijks op basis van een opgenomen therapiesessie beoordeeld.
Aan de hand van de registratie- en sessieformulieren zijn de factoren discontinuïteit, behandelduur en drop-out vastgesteld. In de registratieformulieren werden de data van sessies bijgehouden en in de sessieformulieren werden sessiekenmerken omschreven, zoals ingezette interventies tijdens de sessie en de ontwikkeling van de doelen per sessie. In huidig
onderzoek zijn de registratie- en sessieformulieren enkel gebruikt voor het vaststellen van de data van de sessies, zodat discontinuïteit en drop-out vastgesteld konden worden en de behandelduur berekend kon worden. Door gebruik te maken van zowel de registratie- als sessieformulieren werd vergeleken of in beide formulieren dezelfde data stonden en waar nodig vulden de formulieren elkaar aan.
Middels de gezinsformulieren werd informatie verkregen over de
socio-demografische gegevens van de jongere en het gezin. Het gezinsformulier werd eenmalig door de therapeut ingevuld bij aanvang van de therapie, de ingevulde informatie in het gezinsformulier was afkomstig van de verwijzer en het gezin.
Daarnaast hebben de ouders van de jongeren nog de CBCL (Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1996) ingevuld en de jongeren de YSR (Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1997), waarmee internaliserende en externaliserende gedragsproblemen onderzocht werden. Variabelen
Mate van discontinuïteit. De mate van discontinuïteit werd zoals reeds beschreven op basis van zowel de registratie- als de sessieformulieren vastgesteld. In huidig onderzoek werd de mate van discontinuïteit geoperationaliseerd aan de hand van het aantal
onderbrekingen tijdens de behandeling. Van een onderbreking werd gesproken op het moment dat er langer dan tien dagen geen fysieke sessie had plaatsgevonden. De lengte van de periodes tussen de sessies werd vastgesteld aan de hand van de data waarop de sessies plaatsvonden.
Behandelduur. Naast discontinuïteit werd behandelduur gemeten door gebruik te maken van de registratie- en sessieformulieren, waarbij gekeken werd naar de data van de sessies. Voor de toetsende analyses werd gekeken naar de totale behandelduur in maanden.
Drop-out. Als laatste werd aan de hand van de registratie- en sessieformulieren vastgesteld of er sprake was van drop-out of niet; op het moment dat de behandeling nog niet was afgerond, maar er geen sessies meer werden geregistreerd werd gesproken van drop-out.
Socio-demografische factoren. De verschillende socio-demografische factoren werden gemeten middels het gezinsformulier, hierbij gaat het om de factoren geslacht van de jongere (jongen/meisje), leeftijd van de jongere, etniciteit van de jongere op basis van het geboorteland van de jongere (Antillen, België, Indonesië, Marokko, Molukken, Nederland, Suriname, Turkije of anders), relatie tot opvoeder (biologische ouders, pleegouders,
stiefouders of andere opvoeders) en maatregel bij aanmelding (‘geen maatregel/vrijwillig’, ‘civielrechtelijk ambulant’, ‘civielrechtelijk residentieel’, ‘strafrechtelijk ambulant’,
gemeten door middel van het gezinsformulier (‘gebruik geen alcohol/drugs’, ‘gebruikt alcohol/drugs, maar dit speelde geen rol bij het delict/de reden van aanmelding’, of ‘alcohol/drugsgebruik speelde een rol bij het delict/de reden van aanmelding’).
Internaliserende en externaliserende gedragsproblemen. Internaliserende en externaliserende gedragsproblemen van de jongere zijn gemeten middels de CBCL (Verhulst et al., 1996), de CBCL is in onderhavig onderzoek ingevuld door n = 51 ouders. Door middel van deze vragenlijst scoorden ouders probleemgedrag en vaardigheden van het kind, dit werd gedaan op een 3-punts Likertschaal waarbij 0 (helemaal niet), 1 (een beetje of soms) en 2 (duidelijk of vaak). Voorbeelditems zijn: “Maakt veel ruzie”, “Loopt weg van huis”, “Huilt veel”. In de CBCL kunnen scores worden behaald in drie gebieden: ‘niet-klinisch,
‘grensgebied’ en ‘klinisch’. Deze drie gebieden zijn tevens in huidig onderzoek gebruikt bij het registreren van internaliserende en externaliserende gedragsproblemen. De vragenlijst bestond uit twee delen, een gedragsprobleemdeel en een competentiedeel. In huidig
onderzoek werd uitsluitend gebruik gemaakt van het gedragsprobleemdeel, deze bestond uit 118 items met beschrijvingen over emotionele en gedragsproblemen. Het
gedragsprobleemdeel bevatte drie afzonderlijke schalen namelijk Internaliseren
(angstig/depressief, teruggetrokken/depressief en lichamelijke klachten), Externaliseren (regelovertredend gedrag en agressief gedrag) en Totale problemen. In huidig onderzoek werden de schalen Internaliseren en Externaliseren gebruikt. Uit onderzoek van Ang en collega’s (2012) bleek de Cronbach’s alfa voor de schaal Internaliseren .89 en voor de schaal Externaliseren .91.
Internaliserende en externaliserende gedragsproblemen werden tevens gemeten door middel van de YSR (Verhulst et al., 1997). Dit is een zelfrapportagevragenlijst die werd ingevuld door n = 36 jongeren waarmee het probleemgedrag en de vaardigheden werden beoordeeld. De vragenlijst werd ingevuld op een 3-punts Likertschaal waarbij 0 (helemaal
niet), 1 (een beetje of soms) en 2 (duidelijk of vaak). Voorbeelditems zijn: “Ik lieg of bedrieg”, “Ik ben snel driftig”, “Ik ben achterdochtig”. In de YSR kunnen scores worden behaald in drie gebieden: ‘niet-klinisch, ‘grensgebied’ en ‘klinisch’. Deze drie gebieden zijn in huidig onderzoek gebruikt om internaliserende en externaliserende gedragsproblemen te registreren. De vragenlijst bestond uit twee delen waarvan alleen het gedragsprobleemdeel gebruikt werd, deze bestond uit 105 items met beschrijvingen over emotionele en
gedragsproblemen. Het gedragsprobleemdeel had drie schalen waarvan twee gebruikt werden, namelijk Internaliseren (angstig/depressief, teruggetrokken/depressief en
lichamelijke klachten) en Externaliseren (regelovertredend gedrag en agressief gedrag). Uit eerder onderzoek kwam naar voren dat de Cronbach’s alfa voor zowel de schaal
Internaliseren als Externaliseren .89 is (Ebesutani, Bernstein, Martinez, Chorpita, & Weisz, 2011).
Behandelintegriteit. Behandelintegriteit van de therapeuten werd gemeten aan de hand van het Beoordelingsmodel Integriteit Uitvoering (BMIU), een vertaling van de
‘Fidelity of Implementation Rating System’ (FIMP; Knutson, Forgatch, & Rains, 2003). Met behulp van de BMIU werd beoordeeld of therapeuten modeltrouw waren. Therapeuten werden jaarlijks beoordeeld op drie domeinen, namelijk Fase specifieke interventies, Klinische vaardigheden en Algehele ontwikkeling. Elk domein werd beoordeeld met een cijfer op een schaal van 1 tot 9, waarbij een score van 1 tot 3 staat voor ‘onvoldoende’, een score van 4 tot 6 voor ‘acceptabel’ en een score van 7 tot 9 voor ‘goed werk’. Voor huidig onderzoek werd gebruik gemaakt van de gemiddelde score over de drie domeinen van de BMIU, deze had een range van 3 tot 9 (M = 6.48, SD = 1.17).
Therapeutfactoren: Werkervaring en Instelling. Middels het licentiebestand RGT, afkomstig van PI Research, is de werkervaring (in jaren vanaf het behalen van een
RGT-certificaat) van de therapeut vastgesteld. Het aantal jaren werkervaring van de therapeuten had een range van 0.03 tot 6.92 jaar (M = 4.47, SD = 1.72).
Daarnaast is gecodeerd bij welke instelling (Accare, Aventurijn, De Bascule, Het Dok, Entréa, GGz Eindhoven, Intermetzo, De Opvoedpoli of Parlan) de therapeut werkzaam was.
Statistische analyse
Om te analyseren in hoeverre discontinuïteit (continue variabele) samenhangt met behandelduur (continue variabele) is een Pearson correlatie-toets uitgevoerd. Tevens is een lineaire regressie uitgevoerd om te analyseren of discontinuïteit een significante rol speelt in de verklaring van de totale behandelduur. Naast behandelduur is de samenhang tussen drop-out (categorische dichotome variabele) en discontinuïteit (continue variabele) onderzocht, dit is getoetst door middel van een covariantie-analyse (ANCOVA) waarbij gecontroleerd is voor de totale behandelduur (covariaat).
Naast behandelduur en drop-out is geanalyseerd welke cliënt- en therapeutfactoren de discontinuïteit tijdens de behandeling verklaren, hiervoor werden verschillende statistische analyses uitgevoerd. Allereerst zijn verschillende analyses uitgevoerd om te analyseren welke cliëntfactoren discontinuïteit tijdens de behandeling verklaren. De factor leeftijd (continue variabele) is geanalyseerd middels een partiële correlatie-toets, hierbij is gecontroleerd voor behandelduur. De factoren geslacht, etniciteit, relatie tussen cliënt en opvoeder, maatregel bij aanmelding, middelengebruik en internaliserende en externaliserende gedragsproblemen zijn categorische variabelen. Omdat in huidig onderzoek gecontroleerd werd voor de invloed van de totale behandelduur, is voor deze factoren gebruik gemaakt van een covariantie-analyse (ANCOVA). De tweede onderzoeksvraag, waarbij werd geanalyseerd welke
therapeutfactoren discontinuïteit tijdens de behandeling verklaren, is tevens getoetst aan de hand van verschillende toetsen. De factoren behandelintegriteit (continue variabele) en
werkervaring (continue variabele) zijn getoetst door middel van een partiële correlatie-toets, waarbij eveneens gecontroleerd is voor de totale behandelduur. De instelling waar de
therapeut werkzaam is is een categorische variabele, of deze factor een verklarende rol kan spelen bij discontinuïteit tijdens de behandeling is getoetst aan de hand van een
covariantieanalyse waarbij de totale behandelduur als covariaat gebruikt is. Resultaten
In de analyses is ‘discontinuïteit’ als afhankelijke variabele gebruikt en gemiddeld blijkt het aantal keer discontinuïteit gedurende de gehele behandeling 4.57 keer (SD = 2.86), met een range van 1 tot 14. Daarnaast duurde de RGT-behandeling in voorliggend onderzoek gemiddeld 4.39 maanden (SD = 2.78) en bevatte gemiddeld 10.79 sessies (SD = 7.07). De samenhang tussen discontinuïteit en behandelduur
Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden is allereerst gekeken naar de samenhang tussen het totaal aantal keer discontinuïteit en de totale behandelduur in maanden, hiervoor is gebruik gemaakt van een Pearson correlatie-toets. Uit de Pearson correlatie-toets bleek een positieve samenhang te bestaan tussen het aantal keer discontinuïteit en de totale behandelduur, r = .84, n = 157, p = .000. Dit betekent dat hoe hoger de frequentie van discontinuïteit tijdens de behandeling, hoe langer de behandeling uiteindelijk duurt. De uitkomst van de onderzoeksvraag in hoeverre discontinuïteit samenhangt met behandelduur komt overeen met de hypothese, waarin verwacht werd dat een hogere mate van
discontinuïteit samengaat met een langere behandelduur.1
Tevens zijn lineaire regressies uitgevoerd voor de behandelduur, waaruit bleek dat de mate van discontinuïteit een significant positief verband had met de totale behandelduur (B = .78, t(1) = 19.47, p = .000) en met de frequentie van sessies (B = 1.66, t(1) = 12.16, p = .000). Dit houdt in dat hoe hoger de mate van discontinuïteit, hoe hoger de totale behandelduur en
1
Alle analyses zijn gecontroleerd voor de totale behandelduur, om zo zuivere verbanden met discontinuïteit te onderzoeken.
hoe hoger de frequentie van sessies. Zo neemt de behandeling toe met .78 maand en met 1.66 sessie op het moment dat er een onderbreking plaatsvindt tijdens de behandeling.
De samenhang tussen discontinuïteit en drop-out
Naast de samenhang tussen discontinuïteit en behandelduur, is gekeken naar de samenhang tussen drop-out van de behandeling en de mate van discontinuïteit tijdens de behandeling. Tabel 1 in de Bijlage toont de beschrijvende en toetsende statistieken van de covariantie-analyse met drop-out als onafhankelijke variabele, discontinuïteit als afhankelijke variabele en als covariaat totale behandelduur. Hieruit bleek dat er geen samenhang bestaat tussen drop-out en de mate van discontinuïteit. Deze uitkomst is tegengesteld aan de hypothese, verwacht werd namelijk dat een hogere mate van discontinuïteit samen zou hangen met meer drop-out.
De rol van cliëntfactoren
De vraag welke cliëntfactoren de mate van discontinuïteit verklaren is beantwoord middels verschillende toetsen. In Tabel 2 in de Bijlage zijn de beschrijvende en toetsende resultaten van de covariantie-analyse verwerkt met geslacht, etniciteit, relatie tot de
opvoeder, maatregel bij aanmelding, middelengebruik en internaliserende en externaliserende gedragsproblemen als onafhankelijke variabelen, de mate van discontinuïteit als afhankelijke variabele en totale behandelduur als covariaat. Uit de covariantie-analyse bleek een
significant verschil in de mate van discontinuïteit dat samenhing met het drugsgebruik, F (2, 53) = 3.30, p = .045. De resultaten lieten zien dat discontinuïteit tijdens de behandeling meer voorkwam op het moment dat drugs een rol speelde bij het delict of reden van aanmelding was. Daarentegen bleek uit het resultaat van de partiële correlatie-toets geen significante samenhang te zijn tussen leeftijd en discontinuïteit (r = .01, n = 154, p = .873), dit resultaat is tegenstrijdig met de hypothese waarbij werd verwacht dat een hogere leeftijd samen zou hangen met een hogere mate van discontinuïteit. Ook de resultaten uit de covariantie-analyse
met de cliëntfactoren geslacht, etniciteit, relatie tot opvoeder, maatregel bij aanmelding, alcoholgebruik en internaliserend en externaliserende gedragsproblemen lieten geen
significante resultaten zien en verklaarden de discontinuïteit niet. Deze resultaten komen niet overeen met de hypothese waarin verwacht werd dat bovengenoemde cliëntfactoren een deel van de mate van discontinuïteit zouden verklaren.
De rol van therapeutfactoren
Naast de rol van cliëntfactoren is gekeken naar welke therapeutfactoren discontinuïteit konden verklaren, deze onderzoeksvraag is onderzocht aan de hand van verschillende toetsen. Uit de resultaten van de partiële correlatie-toetsen bleek dat er geen significante samenhang was tussen de factoren behandelintegriteit en discontinuïteit (r = -.03, n = 96, p = .772) en tussen de factoren werkervaring en discontinuïteit (r = -.08, n = 106, p = .406). Ook uit de resultaten van de covariantie-analyse bleek de therapeutfactor instelling discontinuïteit niet significant te verklaren. In Tabel 3 in de Bijlage zijn de beschrijvende en toetsende resultaten van de covariantie-analyses te vinden. De resultaten met betrekking tot de therapeutfactoren waren tegengesteld aan de hypothese, waarbij verwacht werd dat behandelintegriteit en werkervaring samen zouden hangen met de hoeveelheid discontinuïteit tijdens de behandeling. Tevens werd er een verschil verwacht in de mate van discontinuïteit per instelling.
Discussie
Het doel van voorliggend onderzoek was om te onderzoeken of discontinuïteit tijdens RGT samenhangt met de behandelduur en de mate van drop-out. Daarnaast was het doel om te onderzoeken welke factoren mogelijke verklaringen konden zijn voor de mate van
discontinuïteit tijdens RGT. In overeenstemming met de hypothese bleek uit de resultaten dat discontinuïteit een significante samenhang had met behandelduur. Dat wil zeggen, hoe vaker de behandeling onderbroken werd, hoe langer de uiteindelijke behandelduur. Daarnaast bleek
dat drugsgebruik een verklarende factor is voor de mate van discontinuïteit, wat in
overeenstemming ismet de hypothese. Zoals verwacht toonden de resultaten namelijk dat bij jongeren waarbij drugsgebruik een rol speelde bij het delict of een reden van aanmelding was, er sprake was van meer onderbrekingen tijdens de behandeling. Andere onderzochte cliëntfactoren (leeftijd, geslacht, etniciteit, relatie tussen cliënt en opvoeder, maatregel bij aanmelding, alcoholgebruik en internaliserende en externaliserende gedragsproblemen) en therapeutfactoren (instelling waar therapeut werkzaam is, behandelintegriteit en
werkervaring) bleken tegen de verwachting geen significante rol te spelen in de verklaring van de mate van discontinuïteit. Ook is er in voorliggend onderzoek geen samenhang gevonden tussen discontinuïteit en drop-out.
Wanneer gekeken wordt naar de samenhang tussen discontinuïteit en behandelduur kan geconcludeerd worden dat, zoals reeds aangegeven, op het moment dat er sprake is van discontinuïteit de behandelduur toeneemt. Dit verband is niet onverwacht. Gemiste sessies zullen tenslotte moeten worden ingehaald op een ander moment, waardoor de totale behandeling meer tijd in beslag zal nemen. Daarnaast moeten besproken onderdelen uit eerdere sessies opnieuw behandeld worden op het moment dat er een lange periode bestaat tussen twee sessies. Hierdoor wordt er veel tijd ingenomen door het behandelen van eerder besproken onderdelen en bestaat erminder tijd voor het bespreken van nieuwe onderdelen. Uiteindelijk zijn daardoor meer sessies nodig om het gewenste effect van de behandeling te bereiken. Dit is wel zorgwekkend, aangezien verschillende onderzoeken aantonen dat een langer durende behandeling een negatieve invloed heeft op het effect van de behandeling en het recidiverisico zelfs kan vergroten (Chwal et al., 2014; Van der Put et al., 2012). Uit de resultaten van huidig onderzoek blijkt dat, wanneer gekeken wordt naar de gemiddelde totale behandelduur in maanden, de behandelingen lijken te voldoen aan de beoogde behandelduur van RGT (PI Research, 2016). Echter, het gemiddeld aantal sessies in huidig onderzoek ligt
wel onder het gemiddelde aantal sessies waarover gezegd wordt dat dat aantal het meest effectief is bij RGT (Graham et al., 2014). Een mogelijke verklaring voor de relatief lagere frequentie van sessies is dat de huidige onderzoeksgroep veelal jongeren bevatte waarbij weinig tot geen internaliserende en externaliserende gedragsproblemen werden geregistreerd. Ook namen gezinnen in huidig onderzoek veelal vrijwillig deel aan de behandeling of er was geen maatregel opgelegd. Dit is niet geheel in overeenstemming met de beoogde doelgroep van RGT, namelijk jongeren met ernstig externaliserende gedragsproblemen die één of meerdere delicten hebben gepleegd en hun gezinnen. De jongeren met weinig tot geen internaliserende en externaliserende gedragsproblemen en geen maatregel bij aanmelding hebben mogelijk minder sessies nodig om de behandeling het gewenste effect te laten krijgen. Hierdoor bestaat de mogelijkheid dat zowel de mate van discontinuïteit als de behandelduur werd bepaald door aanwezige of juist afwezige risicofactoren.
Vervolgonderzoek naar de behandelduur en de invloed daarvan op de effectiviteit van RGT bij jongeren waarbij geen internaliserende en externaliserende gedragsproblemen aanwezig zijn en waarbij vrijwillige deelname of geen maatregel van toepassing is, lijkt gewenst.
Ondanks dat bij de onderzoeksgroep uit voorliggend onderzoek weinig tot geen internaliserende en externaliserende gedragsproblemen aanwezig waren, bleek drugsgebruik wel een verklaring te zijn voor de mate van onderbrekingen tijdens de behandeling. Dit resultaat komt overeen met verschillende onderzoeken waarbij middelenmisbruik gerelateerd werd aan een hogere mate van discontinuïteit en drop-out tijdens de behandeling (Fenger et al., 2011; O’Brien et al., 2008; Olfson et al., 2009; Reneses, Muñoz, & López-Ibor, 2009). Het is ook mogelijk dat RGT niet de juiste behandeling is op het moment dat er sprake is van drugsmisbruik als oorzaak van delinquent gedrag (PI Research, 2016). Tijdens de
behandeling van jongeren met drugsmisbruik moet namelijk ook aandacht besteed worden aan de problematiek omtrent drugs (Carr, 2009), en binnen RGT is de behandeling van
drugsproblematiek mogelijk ontoereikend (PI Research, 2016). Drugsgebruik als oorzaak van delinquent gedrag kan dus binnen RGT onvoldoende behandeld worden, waardoor wellicht onvoldoende aangesloten kan worden aan de ‘what works’ beginselen en discontinuïteit op kan treden als gevolg van de onmogelijkheden van de behandeling voor deze doelgroep die kampt met drugsgerelateerde problematiek. Deze jongeren zijn mogelijk meer gebaat bij een behandeling met meer specifieke aandacht voor verslavingsproblematiek.
In tegenstelling tot de verklarende factor drugsgebruik is voor andere onderzochte cliënt- (geslacht, leeftijd, etniciteit, relatie tot opvoeder, maatregel bij aanmelding,
internaliserende en externaliserende gedragsproblemen en alcoholgebruik) en
therapeutfactoren (behandelintegriteit, werkervaring en instelling) geen bewijs gevonden dat zij de mate van discontinuïteit verklaren. Met de huidige resultaten omtrent cliëntfactoren worden resultaten uit andere onderzoeken bevestigd maar ook tegengesproken. Verschillende eerdere onderzoeken leken al tegenstrijdige resultaten te laten zien, zo liet het ene onderzoek zien dat verschillende factoren wel voorspellend zijn voor de mate van discontinuïteit
(Compton et al., 2006; Chariatte et al., 2007; Chariatte et al., 2008; Feitsma et al., 2012; Fenger et al., 2011), maar het andere onderzoek liet geen voorspellende waarde zien van een verschillende factoren (Celinska et al., 2015; Gordon et al., 2010). Ook bleken de resultaten van eerdere onderzoeken tegenstrijdig aan de resultaten van huidig onderzoek (Chariatte et al., 2008; Compton et al., 2006; Feitsma et al., 2012; Fenger et al., 2011).Een verklaring voor de tegenstrijdige resultaten van eerdere onderzoeken en huidige resultaten is dat in eerdere onderzoeken naar de verklarende factoren voor de mate van discontinuïteit gebruik is gemaakt van onderzoeksgroepen die niet afkomstig waren uit specifieke ggz-instellingen (Chariatte et al., 2007; Chariatte et al., 2008; Compton et al., 2006). Daarnaast werden in eerdere onderzoeken volwassenen onderzocht (Feitsma et al., 2012; Fenger et al., 2011) en zijn andere meetinstrumenten gebruikt (Celinska et al., 2015; Compton et al., 2006; Feitsma
et al., 2012; Fenger et al., 2011). De resultaten uit huidig onderzoek (waarbij samenhangen die op basis van de literatuur of eerder onderzoek verwacht werden maar niet gevonden werden) kunnen echter ook verklaard worden door de geringe registratie door therapeuten, waar we in huidig onderzoek op stuitten. Therapeuten bleken in sommige gevallen niet alleen gebrekkig, maar ook verschillend te registreren in het computersysteem. Sommige
therapeuten registreerden bijvoorbeeld onvolledig of helemaal niet, terwijl andere therapeuten dit wel adequaat deden. Hierdoor was de dataset van huidig onderzoek niet geheel compleet. Conclusies van voorliggend onderzoek zijn daardoor gebaseerd op de aanwezige data, waardoor de rol van factoren waarover weinig geregistreerd werd wellicht is onderbelichten daarmee onderschat. Gewenst is daarom dat eenzelfde soort onderzoek opnieuw zou worden uitgevoerd met een volledige dataset.
Naast het uitblijven van significante verbanden tussen de cliënt- en therapeutfactoren en discontinuïteit werd er zoals reeds aangegeven en tegen de verwachting in ook geen significant verband gevonden tussen discontinuïteit en drop-out. Dit kan tevens verklaard worden vanuit de gebrekkige registratie door therapeuten. In het huidige onderzoek is het stoppen van registratie gecodeerd als drop-out, maar het is onduidelijk of er daadwerkelijk sprake was van drop-out tijdens de behandeling of dat het ging om het stoppen van de registratie. In het onderzoek kwam wel naar voren dat de registratie meestentijds gestopt werd in het midden van de behandeling, wat mogelijk kan worden verklaard doordat therapeuten gedurende de behandeling kennis hebben van de problematiek van het gezin en weten wat de behoeften van het gezin zijn. Therapeuten hebben daardoor gegevens die zij zouden moeten registreren mogelijk niet meer nodig om de behandeling voort te zetten. Het drop-out percentage in huidig onderzoek bleek overigens ook zeer groot, namelijk 58.4%. Dit percentage is hoger dan het percentage dat werd gevonden in het onderzoek van Gordon en collega’s (2010) waaruit bleek dat het drop-out percentage binnen systeemtherapie gemiddeld
13% is. Het hoge gevonden drop-out percentage kan een bevestiging zijn van onze suggestie dat er bij sommige, in huidig onderzoek als ‘drop-out’ bestempelde gevallen, niet
daadwerkelijk sprake was van drop-out uit de behandeling, maar dat enkel de registratie door de therapeut was beëindigd. Het zou interessant zijn om in vervolgonderzoek na te gaan in welke gevallen sprake is van het stoppen van de registratie en wat de redenen daarvoor waren. In vervolgonderzoek is het uiteraard ook gewenst dat de werkelijke drop-out percentages achterhaald worden, direct bij de therapeuten, om een zo optimaal mogelijk beeld te verkrijgen van de daadwerkelijke drop-out percentages om zo de invloed van discontinuïteit op drop-out opnieuw te onderzoeken.
Daarentegen is wel gevonden dat de gemiddelde mate van discontinuïteit het hoogste was in de veranderfase van RGT. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de eerste fase van RGT zich vooral richt op de therapeutische relatie en het vergroten van de hoop op
verandering. Deze bevinding komt overeen met het resultaat uit het onderzoek van Bruwer en collega’s (2011), waaruit blijkt dat discontinuïteit het minst voorkomt in de eerste fase van de behandeling. Aan verandering wordt binnen RGT in de tweede fase gewerkt, wat het moment is dat het gezin daadwerkelijk moet gaan veranderen om verbetering te gaan zien. Simpel gezegd is het veranderen van een levensstijl beangstigend, mogelijk houdt dit veel mensen tegen om door te gaan met de behandeling. Daarbij is het mogelijk dat gezinnen in de veranderfase meer tijd nodig hebben om de aangeleerde vaardigheden te oefenen of om de veranderingen zijn werk te laten doen, het afzeggen van een sessie is dan wellicht een logisch gevolg. Vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op de risico’s van discontinuïteit en drop-out gedurende verschillende fases van de behandeling. Preventieve maatregelen kunnen daar dan op afgestemd worden.
Het huidige onderzoek is uitgevoerd met gegevens over een onderzoeksgroep die een RGT-behandeling heeft ondergaan, waardoor de resultaten een goede weergave van de
klinische praktijk zijn. Echter zijn er een aantal beperkingen te benoemen van voorliggend onderzoek. Zo bleek dat onvoldoende gegevens waren geregistreerd omtrent de mate van onderbrekingen en overige variabelen zoals de socio-demografische kenmerken, waardoor een groot deel van de onderzoeksgroep uitviel en huidig onderzoek uiteindelijk is gebaseerd op een selectieve onderzoeksgroep. Deze selectieve groep bestond veelal uit jongeren zonder migratie achtergrond, zonder internaliserende en externaliserende gedragsproblemen en zonder maatregel bij aanmelding. Ook bestond de onderzoeksgroep uit jongeren met drugsgerelateerde problematiek, drugsgerelateerde problematiek kan binnen RGT naar alle waarschijnlijkheid onvoldoende behandeld worden. Door deze bevindingen moet afgevraagd worden of de onderzoeksgroep voldoet aan de criteria waaraan de doelgroep van RGT zou moeten voldoen. Volgens de criteria moeten jongeren namelijk tussen de 12 en 18 jaar oud zijn en één of meerdere delicten hebben gepleegd, daarnaast moeten zij een midden of hoog recidiverisico hebben, moet er sprake zijn van matige of ernstige gezins- en
gedragsproblemen en moeten matige of ernstige problemen aanwezig zijn op de gebieden ‘negatieve beïnvloeding door leeftijdsgenoten’, ‘school’ of ‘sociale, emotionele en cognitieve vaardigheden’. Ook moet een jongere in het gezin wonen of terugkeren naar het gezin en moeten zowel de jongere als de ouders bereid zijn tot deelname aan de behandeling (PI Research, 2016). Er wordt aangeraden om in vervolgonderzoek allereerst aandacht te besteden aan de (contra-)indicatiecriteria waaraan de doelgroep moet voldoen.
Een tweede beperking, die daarmee samenhangt, is zoals reeds besproken de operationalisatie van drop-out, op het moment dat er niet meer werd geregistreerd door therapeuten werd dit als drop-out gezien. De resultaten met betrekking tot drop-out zijn daardoor wellicht vertekend.
Aan de andere kant, een kwaliteit van voorliggend onderzoek is dat de
wordt, waardoor de resultaten van huidig onderzoek wel generaliseerbaar zijn naar
verschillende instellingen. Tevens is het van belang dat de ernst van het registratieprobleem onder therapeuten via huidig onderzoek aan het licht is gekomen. De gegevens van huidig onderzoek zijn daarmee ook een goede afspiegeling van het daadwerkelijke verloop van registratie in de jeugdzorg. De registratielast onder hulpverleners in de jeugdzorg is de afgelopen jaren sterk toegenomen (De Gooyert & Mascini, 2012; Dijkshoorn, 2007), waardoor er steeds minder tijd over blijft voor de praktijk (Green, Albanese, Shapiro, & Aarons, 2014; Hens, 2008; Lanke, Van Rijswijk, Boksebeld, & Rasker, 2007). Mogelijk is de registratielast een gevolg van de vraag naar erkende interventies, om interventies te erkennen moeten immers gegevens uit de praktijk vastgelegd worden in systemen waardoor
wetenschappelijk onderzoek gedaan kan worden.
Hulpverleners lijken voor het dilemma te staan waar zij hun prioriteiten moeten gaan leggen. De resultaten van huidig onderzoek geven het signaal dat de registraties beperkt zijn en dit is zeer waarschijnlijk een gevolg van de beperkte tijd en/of de prioritering bij
therapeuten. Wanneer men in de toekomst onderzoek wil doen met behulp van dit soort registraties, is dit een punt van aandacht. Toekomstig onderzoek is alleen mogelijk wanneer de gegevens op basis waarvan conclusies worden getrokken betrouwbaar en volledig zijn.
Gebaseerd op bevindingen uit huidig onderzoek zijn verscheidene aanbevelingen te doen voor vervolgonderzoek. Allereerst is het van belang dat onderzoek gedaan wordt naar de registratielast onder therapeuten. In huidig onderzoek is naar voren gekomen dat door therapeuten beperkt tot niet geregistreerd wordt, zo bleek de data van de sessies voor 61% van de oorspronkelijke doelgroep niet te zijn geregistreerd. Hiermee kan gezegd worden dat therapeuten de registratie niet op orde hebben, terwijl dit wel wordt verwacht vanuit de instellingen. Deze verwachting van de instelling is wellicht niet reëel, gezien het klinische werk dat therapeuten verrichten. Een schaarse registratie brengt echter verschillende
gevolgen met zich mee, zoals onwetendheid omtrent het effect van de interventie per cliënt en het niet kunnen onderzoeken van het effect van RGT. Belangrijk is daarom om te weten wat de reden is dat therapeuten weinig tot niet registreren en aan de hand daarvan te kijken naar de mogelijkheden om registratie onder therapeuten te vergroten.
Ten tweede, door de doorontwikkeling van FFT naar RGT is het belangrijk dat een soortgelijk onderzoek naar de verklarende factoren voordiscontinuïteit en drop-out
gerepliceerd wordt. Hierbij is het wel van belang dat de registratie onder de therapeuten eerst onderzocht wordt en het belang van registreren benadrukt wordt bij therapeuten, waardoor een meer volledige dataset gecreëerd kan worden. Op het moment dat een volledige dataset aanwezig is kan tevens de effectiviteit van RGT onderzocht worden, wat belangrijk is in verband met de huidige ontwikkelingen omtrent kosteneffectiviteit. Daarnaast is het mogelijk om in vervolgonderzoek andere factoren mee te nemen die te maken kunnen hebben met discontinuïteit en drop-out, zoals de therapeutische relatie. Uit eerdere onderzoeken blijkt namelijk dat de therapeutische relatie een rol speelt in het voorkomen van uitval van cliënten (Green, 2006), ook verbetert de participatie van cliënten als er sprake is van een goede therapeutische waarmee de kans op uitval van cliënten vermindert (Oruche et al., 2014).
Als laatste aanbeveling is het van belang dat de doelgroep die RGT ontvangt opnieuw bekeken wordt. In huidig onderzoek kwam de doelgroep namelijk weinig overeen met de voorgeschreven doelgroep van RGT, al zou dit in theorie eveneens enigszins vertekend kunnen zijn door de gebrekkige registratie. Desalniettemin bleek drugsmisbruik een verklarende factor voor de mate van discontinuïteit bij RGT, terwijl jongeren met middelenmisbruik in principe doorverwezen zouden moeten worden naar een andere
interventie (PI Research, 2016). Daarbij werd RGT in huidig onderzoek veelal uitgevoerd bij jongeren zonder externaliserende gedragsproblemen en zonder civiel- of strafrechtelijke maatregel, ook dit komt niet overeen met de doelgroep die volgens de voorschriften in
aanmerking komt voor RGT. Een gevolg hiervan is wellicht dat RGT in de hier onderzochte doelgroep niet voldoende aansloot bij de jongeren en hun gezinnen, omdat mogelijk een interventie gegeven werd die niet aansloot bij de specifieke behoeften van het gezin. Een interventie kan in dat soort gevallen ook zorgen voor schadelijke effecten (Deković, 2010). Deze aanbeveling heeft dus betrekking op het onderzoeken van de effectiviteit en de vragen in huidige studie bij eengroep waarvoor RGT daadwerkelijk bedoeld is in Nederland. Wellicht kan ook onderzocht worden of de groep die op dit moment RGT ontvangt wel voldoet aan de voorschriften van deze behandeling.
Concluderend, in voorliggend onderzoek komt naar voren dat onderbrekingen (discontinuïteit) tijdens Relationele Gezinstherapie samenhangen met een langere
behandelduur. Ook komt naar voren dat jongeren waarbij drugsgebruik een rol speelde bij het gepleegde delict of bij de aanmelding voor RGT meer onderbrekingen in de behandeling tonen. Daarentegen bleken andere cliënt- en therapeutfactoren juist niet samen te hangen met de mate van onderbrekingen en bleek de hoeveelheid onderbrekingen niet samen te hangen met of gezinnen uitvielen tijdens de behandeling of niet. Veel factoren waren in voorliggend onderzoek niet nauwkeurig geregistreerd. Naar alle waarschijnlijkheid lijkt de registratielast van therapeuten een rol te spelen. Belangrijk is dat toekomstig onderzoek zich richt op de redenen achter de gebrekkige registratie. Tevens zal men zich moeten richten op het doel van het registreren; door middel van registreren kunnen namelijk adequate supervisies en
reflecties van therapeuten plaatsvinden en kan concreet onderzoek worden verricht naar de factoren die discontinuïteit verklaren. Door duidelijkheid over de verklaring van
discontinuïteit kunnen op langere termijn grote kosten worden bespaard. Daarnaast kunnen aan de hand van volledige gegevens effectstudies worden verricht die nodig zijn voor de evaluatie en erkenning van verschillende behandelmethoden, zo ook die van Relationele Gezinstherapie.
Literatuurlijst
Alexander, J. F., & Sexton, T. L. (2002). Functional Family Therapy: A model for treating high-risk, acting-out youth. In F. W. Kaslow (Red.), Comprehensive handbook of psychotherapy: Integrative/eclectic (pp. 111–132). New York: Wiley
Ang, R. P., Rescorla, L. A., Achenbach, T. M., Phaik Ooi, Y., Fung, D. S. S., & Woo, B. (2012). Examining the criterion validity of CBCL and TRF problem scales and items in a large Singapore sample. Child Psychiatry & Human Development, 43, 70–86. doi: 10.1007/s10578-011-0253-2
Bruwer, B., Sorsdahl, K., Harrison, J., Stein, D. J., Williams, D., Seedat, S. (2011). Barriers to mental health care and predictors of treatment drop-out in the south african stress and healthy study. Psychiatric Services, 62, 774–781. doi: 10.1176/appi.ps.62.7.774 Carr, A. (2009). The evidence base for family therapy and systemic interventions for
child-focused problems. Journal of Family Therapy, 36, 107–157. doi: 10.1111/1467-6427.12032
Celinska, K., Cheng, C., & Virgil, N. J. (2015). Youth and parental perspectives on the functional family therapy programme. Journal of Family Therapy, 37, 450–470. doi: 10.1111/1467-6424.12051
Chariatte, V., Berchtold, A., Akré, C., Michaud, P., & Suris, J. (2008). Missed appointments in an outpatient clinic for adolescents, an approach to predict the risk of missing. Journal of Adolescent Health, 43, 38–45. doi: 10.016/j.jadohealth.2007.12.017 Chariatte, V., Michaud, P., Berchtold, A., Akré, C., & Suris J. (2007). Missed appointments
in an adolescent outpatient clinic: descriptive analyses of consultations over eight years. Swiss Medical Weekly, 137, 677–681. doi: 2007/47/smw-12050
Chwal, M., Jurek, J., Janusz, B., & De Barbaro, B. (2014). Drop-out in the systemic therapy from the family perspective. Archives of Psychiatry and Psychotherapy, 2, 43–49. doi: 10.12740/app/26794
Compton, M. T., Rudisch, B. E., Craw, J., Thompson, T., & Owens, D. A. (2006). Predictors of missed first appointments at community mental health centers after psychiatric hospitalization. Psychiatric Services, 57, 531–537. doi: 10.1176/appi.ps.57.4.531 Datchi, C. C., & Sexton, T. L. (2013). Can family therapy have an effect on adult criminal
conduct? Intital evaluation of Functional Family Therapy. Couple and Family Psychology: Research and Practice, 2, 278 – 293. doi: 10.1037/a0034166
De Gooyert, V., & Mascini, P. (2012). Nadruk op contacttijd kan kwaliteit hulpverlening verbeteren. Hulpverlener wil mét cliënt praten, niet óver cliënt. Opgehaald van www.jeugdkennis.nl/jgk/Nadruk-op-contacttijd-kan-kwaliteit-hulpverlening-verbeteren
Deković, M. (2010). Effecten van interventies: baat het niet dan schaadt het niet? Kind en Adolescent, 31, 98–103. doi: 10.1007/bf03089706
Dijkshoorn, P. (2007). De case is gemanaged, maar wordt de zorg ook beter? Kind en Adolescent Praktijk, 6, 157–160. doi: 10.1007/BF03059670
Ebesutani, C., Bernstein, A., Martinez, J. I., Chorpita, B. F., & Weisz, J. R. (2011). The Youth Self Report: applicability and validity across younger and older youths. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 40, 338–346. doi:
10.1080/15374416.2011.546041
Feitsma, N., Popping, R., & Jansen, D. E. M. C. (2012). No-show at forensic psychiatric outpatient clinic: Risk factors and reasons. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 56, 96–112. doi: 10.1177/0306624X10389435
Fenger, M., Mortensen, E. L., Poulsen, S., & Lau, M. (2011). No-shows, drop-outs and completers in psychotherapeutic treatment: Demographic and clinical predictors in a large sample of non-psychotic patients. Nordic Journal of Psychiatry, 65, 183–191. doi: 10.3109/08039488.2010.51568
Gordon, M., Antshel, K. M., Lewandowski, L., & Seigers, D. (2010). Economic grand rounds: Predictors of missed appointments over the course of child mental health treatment. Psychiatric Services, 61, 657–659. doi: 10.1176/ps.2010.61.7.657
Graham, C., Carr, A., Rooney, B., Sexton, T., & Wilson Satterfield, L. R. (2014). Evaluation of functional family therapy in an Irish context. Journal of Family Therapy, 36, 20– 38. doi: 10.1111/1467-6427.12028
Green, J. (2006). Annotation: The therapeutic alliance – a significant but neglected variable in child mental health treatment studies. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 425–435. doi: 10.1111/j.1469-7610.2005.01516.x
Green, A. E., Albanese, B. J., Shapiro, N. M., & Aarons, G. A. (2014). The roles of individual and organizational factors in burnout among community-based mental health service providers. Psychological Services, 11, 41–49. doi: 10.1037/a0035299 Hens, H. (2008). De lerende beroepskracht in de jeugdzorg. Beroepenstructuur biedt
jeugdzorgwerker groeiperspectief. Jeugd en Co, 3, 33–44. doi: 10.1007/BF03087469 King, G., Currie, M., & Petersen, P. (2014). Review: Child and parent engagement in the
mental health intervention process: a motivational framework. Child and Adolescent Mental Health, 19, 2–8. doi: 10.1111/camh.12015
Knutson, N. M., Forgatch, M. S., & Rains, L. A. (2003). Fidelity of Implementation Rating System (FIMP): The training manual for PMTO. Eugene: Oregon Social Learning Center
Lanke, L., Van Rijswijk, L., Boksebeld, B., & Rasker, J. J. (2007). Stress onder
maatschappelijk werkers. Een pilot onderzoek in Twente. Maatwerk, 8, 164–166. doi: 10.1007/BF03070836
Lefforge, N. L., Donohue, B., & Strada, M. J. (2007). Improving session attendance in mental health and substance abuse settings: A review of controlled studies. Behavior
Therapy, 38, 1–22. doi: 10.1016/j.beth.2006.02.009
Liefaard, T. (2009). Inleiding – Aanspraak op kwalitatieve jeugdzorg. In D. Graas, T. Liefaard, C. Schuengels, W. Slot, & H. Stegge (Red.), De wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk (pp. 31–35). Houten: Bohn Stafleu van Loghum
McMurran, M., & Theodosi, E. (2007). Is treatment non-completion associated with increased reconviction over no treatment? Psychology, Crime & Law, 13, 333–343. doi: 10.1080/10683160601060374
Mitchell, A. J., & Selmes, T. (2007a). A comparative survey of missed initial and follow-up appointments to psychiatric specialties in the United Kingdom. Psychiatric Services, 58, 868–871. doi: 10.1176/appi.ps.58.6.868
Mitchell, A. J., & Selmes, T. (2007b).Why don’t patients attend their appointments? Maintaining engagement with psychiatric services. Advances in Psychiatric Treatment, 13, 423–434. doi: 10.1192/apt.bp.106.003202
Narring, F., Junad Perron, N., Dominicé Dao, M., Camparini Righini, N., Humair, J., Broers, B., … Haller, D. M. (2013). Text-messaging to reduce missed appointment in a youth clinic: a randomized controlled trial. Journal of Epidemiology and Community Health, 67, 888–891. doi: 10.1136/jech-2013-202510
O’Brien, A., Fahmy, R., & Singh, S. P. (2008). Disengagement from mental health services. A literature review. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 44, 558–568. doi: 10.1007/s00127-008-0476-0
Olfson, M., Mojtabai, R., Sampson, N. A., Hwang, I., Druss, B., Wang, P. S., … Kessler, R. C. (2009). Dropout from outpatient mental health care in the United States.
Psychiatric Services, 60, 898 – 907. doi: 10.1176/ps.2009.60.7.898
Oruche, U. M., Downs, S., Holloway, E., Drauker, C., & Aalsma, M. (2014). Barriers and facilitators to treatment participation by adolescents in a community mental health clinic. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 21 241–248. doi: 10.1111/jpm.12076
Owen, J., Imel, Z., Adelson, J., & Rodolfa, E. (2012). ‘No-show’: Therapist racial/ethnic disparities in client unilateral termination. Journal of Counseling Psychology, 59, 314 – 320. doi: 10.1037/a0027091
PI Research (2016). Relationele Gezinstherapie. Handleiding voor therapeuten. Duivendrecht: PI Research
Praktikon (2016). Handleiding voor gebruikers. Nijmegen: Praktikon B.V. Reneses, B., Muñoz, E., & López-Ibor, J. J. (2009). Factors predicting drop-out in
community mental health centres. World Psychiatry, 8, 173 – 177. doi: 10.1002/j.2051-5545.2009.tb00246.x
Sexton, T., & Turner, C. W. (2010). The effectiveness of Functional Family Therapy for youth with behavioral problems in a community practice setting. Journal of Family Psychology, 24, 339–348. doi: 10.1037/a0019406
Tjaden, J., & Albrecht, G. (2015). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving ‘Relationele Gezinstherapie (RGT)’. Opgehaald van www.nji.nl/jeugdinterventies Van Dale, D., Dunnink, T., Cloostermans, L., & Zwikker, M. C. (2013). Jeugdinterventies:
van kwantiteit naar kwaliteit. JGZ Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg, 45, 126– 129. doi: 10.1007/s12452-013-0062-z
Van der Laan, P. H., Slotboom, A., & Stams, G. J. (2010). Wat werkt? Bijdragen aan het terugdringen van recidive. In P. J. van Koppen, H. Merkelbauch, M. Jelicic, & J. W., de Keijser (Red.), Reizen met mijn Rechter (pp. 987–1001). Deventer: Kluwer Van der Put, C. E., Asscher, J. J., Stams, G. J. J. M., Van der Laan, P. H., Breuk, R.,
Jongman, E., & Doreleijers, T. (2012). Recidivism after treatment in a forensic youth-psychiatric setting: The effect of treatment characteristics. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 57, 1120–1139. doi:
10.1177/0306624X12452389
Veerman, J. W., Van Yperen, T., Bijl, B., Ooms, H., & Roosma, D. (2008). Bouwen aan een effectievere jeugdzorg. Praktijkgestuurd effectonderzoek maakt hulpverlening beter. Jeugd en Co, 2, 8–18. doi: 10.1007/BF03087478
Verhulst, F. C., Van der Ende, J., & Koot, H. M. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18. Rotterdam: Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC
Verhulst, F. C., Van der Ende, J., & Koot, H. M. (1997). Handleiding voor de Youth Self-Report (YSR). Rotterdam: Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC
Bijlage: Tabellen Tabel 1
ANCOVA resultaten en beschrijvende statistieken voor de gemiddelde mate van discontinuïteit bij wel of geen drop-out
Variabele M SD F Drop-out Ja Nee 3.41 5.86 2.41 2.78 .02 Tabel 2
ANCOVA resultaten en beschrijvende statistieken voor de gemiddelde mate van discontinuïteit bij cliëntfactoren
Variabele M SD F Geslacht Jongen Meisje 4.50 4.63 2.99 2.75 .02 Etniciteit Antillen België Indonesië Marokko Nederland Suriname Turkije Anders 10.00 7.00 3.00 1.00 5.03 3.20 2.00 3.00 - - 1.41 0.00 2.72 1.92 1.41 1.93 1.63
Relatie tot moeder Biologisch Pleeg Stief Anders 4.87 3.75 3.33 3.00 2.87 2.65 3.00 0.00 .29
Relatie tot vader Biologisch Pleeg Stief Anders 4.71 3.00 4.95 3.00 2.87 2.63 0.58 0.00 .94
Maatregel bij aanmelding Geen Civiel Ambulant Civiel Residentieel Strafrechtelijk Ambulant Strafrechtelijk Residentieel Anders 4.70 3.87 7.00 1.50 - 4.00 2.56 2.80 4.69 1.00 - - .60 Alcoholgebruik Geen
Geen rol delict/reden aanmelding Rol delict/reden aanmelding
4.14 3.22 5.17 2.35 1.79 5.23 .35 Drugsgebruik Geen
Geen rol delict/reden aanmelding Rol delict/reden aanmelding
4.33 3.22 5.17 2.35 1.79 5.23 3.23*
Internaliserende gedragsproblemen (YSR) Normaal Grensgebied Klinisch 4.75 6.00 5.38 2.35 1.79 5.23 .33
Externaliserende gedragsproblemen (YSR) Normaal Grensgebied Klinisch 5.79 4.50 5.22 3.29 2.27 2.91 .06 Internaliserende gedragsproblemen (CBCL) Normaal Grensgebied Klinisch 4.77 4.75 6.14 2.68 2.06 2.57 1.96 Externaliserende gedragsproblemen (CBCL) Normaal Grensgebied Klinisch 5.57 6.00 5.60 2.51 3.56 2.59 .39 Noot. * p < .05 Tabel 3
ANCOVA resultaten en beschrijvende statistieken voor de gemiddelde mate van discontinuïteit bij therapeutfactoren
Instelling Accare Aventurijn De Bascule Entréa GGz Eindhoven Het Dok Intermetzo Parlan Triversum 4.88 2.00 3.56 4.72 5.71 3.50 3.81 4.92 2.90 3.00 - 2.31 2.25 3.02 3.54 2.66 3.26 2.60 1.10
