Universiteit van Amsterdam
MGDB:
de Meer Gezins Dag Behandeling voor
eetstoornissen
Het (her)ontdekken en bevorderen van de eigen kracht van
ouders/verzorgers van jongeren met een eetstoornis
Een single-case time-series studie naar de werkzaamheid van de
behandeling van eerste keus op het Jeugd Zorgpad binnen
Centrum Eetstoornissen Ursula(CEU)
Masterscriptie Orthopedagogiek
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam
Auteur : J. A. M. Chatlein (10283986) Supervisors: dr. E. J. de Bruin
dr. H. R. Rodenburg Amsterdam, maart 2016
1
Abstract
This pilot study examined the effectiveness of the multi-family day treatment ‘Meer Gezins Dag Behandeling (MGDB)’ for adolescents whom were diagnosed with anorexia and boulima nervosa by increasing the empowerment of parents/caregivers. Empowerment was measured twice at a group of 10 parents (N=10) utilizing three questionnaires. Empowerment was also measured by five single-case-studies of parents coming from three families with daily reports for 30 days. The weight of the adolescents was also taken into account to determine the effectiveness of the MGDB. To explore how empowerment was related to three other important components from this treatment, which are ‘collaboration between
parents/caregivers, limiting eating disorder behavior and mood’, cross-correlation was applied. This study, which took place at Centrum Eetstoornissen Ursula (CEU) in the
Netherlands, showed that the MGDB can be effective. Recommendations for CEU and further research and also the strengths and weaknesses of the study were discussed.
Deze pilotstudie onderzocht de werkzaamheid van de Meer Gezins Dag Behandeling (MGDB) voor adolescenten met anorexia en boulimia nervosa, middels het vergroten van het gevoel van empowerment van ouders/verzorgers. Op macroniveau werd empowerment op twee meetmomenten gemeten bij een groep van 10 ouders (N=10) door middel van drie
vragenlijsten. Empowerment werd eveneens gemeten op microniveau bij vijf ouders (N=5) afkomstig uit drie gezinnen door middel van dagboekjes gedurende 30 dagen. Het gewicht van de jongeren was tevens geanalyseerd in het kader van onderzoek naar de effectiviteit van de MGDB. Exploratief werd met behulp van cross correlaties onderzocht hoe empowerment zich verhield tot drie voor de behandeling essentiële componenten, namelijk ‘samenwerking, het begrenzen van eetstoornisgedrag en stemming’. In dit onderzoek, dat plaatsvond bij Centrum Eetstoornissen Ursula (CEU), is gebleken dat de MGDB effectief kan zijn.
Aanbevelingen voor CEU en vervolgonderzoek en daarnaast de sterke en zwakke punten van het onderzoek werden besproken.
Keywords: Eetstoornissen, anorexia nervosa, boulimia nervosa, empowerment, Meer
2
Inhoudsopgave
Abstract Nederlands en Engels ... 1 Inleiding... 3-11 Methode ... 11 Deelnemers ... 12-14 Meetinstrumenten ... 14-18 Procedure ... 18-19 Interventie ... 19-20 Statistische analyse ... 20-22 Resultaten ... 22 Beschrijvende onderzoeksgegevens ... 22 Macroniveaueffecten ... 23-24 Microniveau effecten ... 25-32 Discussie ... 32-40 Referenties ... 41-46 Appendix ... 47 Bijlage 1: Dagboekje ... 47-48 Bijlage 2: Output casussen ... 49-61
3
Inleiding
Eetstoornissen zijn ernstige psychiatrische stoornissen en behoren, naast astma en obesitas, tot de drie meest voorkomende chronische ziektebeelden welke doorgaans ontstaan tijdens de adolescentie (Golden et al., 2003). Eetstoornissen kenmerken zich door uitermate preoccupatie rondom het lichaamsgewicht en -vorm en kunnen gepaard gaan met ernstige psychische en somatische consequenties (Couturier, Kimber, & Szatmari, 2013). Met name vrouwen ontwikkelen een eetstoornis, slechts 1 op de 10 patiënten is een man (Hoek & van Hoeken, 2003). In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV) worden drie typen eetstoornissen onderscheiden, namelijk anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN) en eetstoornis niet anderszins omschreven (NAO). Smink, van
Hoeken, en Hoek (2012) stellen dat de meest vastgestelde eetstoornis diagnose in de klinische populatie eetstoornis NAO is. Eetstoornis NAO wordt omschreven als een heterogene niet specifiek gedefinieerde restgroep, waarbij een aantal symptomen van AN en BN voor kunnen komen. De eetbuistoornis (BED) behoort eveneens tot eetstoornissen NAO in de DSM-IV (Smink, van Hoeken, & Hoek, 2012).
De overgang van de DSM-IV naar de Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders 5th Edition (DSM-5) bracht wijzigingen teweeg in de categorie eetstoornissen. In
de DSM-5 worden vijf typen eetstoornissen onderscheiden, namelijk AN, BN, BED, voedings- en eetstoornissen niet anderszins omschreven en niet specifieke voedings- en eetstoornissen (Herpertz-Dahlmann, 2014). Om de omvang van het aantal eetstoornis NAO diagnoses te reduceren, zijn de definities van AN en BN herzien en is BED erkend als een op zichzelf staande eetstoornis (American Psychiatric Association, 2013). In het kader van huidig onderzoek volgt nu een beschrijving van AN en BN, de overige drie categorieën zijn in dit onderzoek minder relevant en worden beknopt toegelicht.
AN begint vaak met een periode van dieet waarbij geleidelijk aan zich van daaruit een levensbedreigende uithongering ontwikkelt (Lock & Le Grange, 2011). AN wordt
gekenmerkt door extreme ontevredenheid over lichaamsvorm en –gewicht, meestal door een vertekend lichaamsbeeld, met als gevolg aversie tegen eten en intense angst om aan te komen (Herpertz-Dahlmann, 2014). Er is herhaaldelijk sprake van abnormaal gewichtsverlies,
ondergewicht of onvoldoende gewichtsgroei en een afwijkend eetpatroon, dat of gedomineerd wordt door vasten in combinatie met hyperactiviteit (het restrictieve type) of gedomineerd wordt door vasten, afgewisseld met eetbuien, braken en laxeren (het purgerende type) (American Psychiatric Association, 2013). De meeste patiënten ervaren de symptomen
4
egosyntoon: ze zijn overtuigd van de juistheid van hun denken (Herpertz-Dahlmann, 2014). Als gevolg van ondervoeding geldt voor adolescenten het optreden van groeiachterstand (Modan-Moses, 2012) en onvoldoende botopbouw (Howgate, 2013) waardoor er een grotere kans is op het ontwikkelen van osteoporose.
BN kenmerkt zich eveneens door angst voor eten, een afwijkend eetpatroon en
pogingen om gewicht te verliezen. Een poging tot beperkte calorie inname wordt onderbroken door episodes van eetbuien, braken en laxeren en gaat gepaard met het gevoel van
controleverlies. Gevoelens van schuld, schaamte en afkeer of het reguleren van spanning vormen een aanleiding voor het hebben van de eetbuien (American Psychiatric Association, 2013). Het gewicht van patiënten met BN valt over het algemeen binnen een gezond Body Mass Index (BMI). Er is een grote kans op hartritmestoornissen door hypokaliëmie vanwege het veelvuldig opgewekt braken (Herpertz-Dahlmann, 2014).
BED wordt gekenmerkt door korte periodes van eetbuien geassocieerd met gevoelens van controleverlies, waarbij compenseergedrag in de vorm van braken, vasten of extreem bewegen uitblijft met als gevolg gewichtstoename (Herpertz-Dahlmann, 2014). Voedings- en eetstoornissen niet anderszins omschreven omvat alle overige vormen van een eetstoornis die niet aan alle diagnostische criteria voldoen voor het indelen onder een van de genoemde categorieën, maar waar wel sprake is van klinisch significant lijden of beperkingen. Niet specifieke voedings- en eetstoornissen daarentegen is een algemeen diagnostisch criteria gebruikt door professionals bij onvoldoende informatie om een specifieke eetstoornis diagnose vast te stellen (American Psychiatric Association, 2013).
De meest recente epidemiologische studie van Smink, van Hoeken, en Hoek (2012) is gebaseerd op de DSM-IV criteria voor eetstoornissen. In Nederland is de algemene incidentie van AN 7.7 op 100.000 personen per jaar, laatst gemeten in 1995-1999 en stabiel over de jaren heen. De piek in incidentie ligt bij meisjes tussen de 15-19 jaar. Deze groep vormt 40% van alle gevallen van AN in Nederland en heeft een incidentie van 109.2 per 100.000
jongeren tussen de 15-19 jaar per jaar in de jaren 1995-1999. De AN prevalentie varieert tot 0,9% (Hoek & van Hoeken, 2003). Uit de meta-analyse van Arcelus, Mitchell, Wales, en Nielsen (2011) bleek de hoogste sterfte onder AN patiënten in vergelijking met de andere eetstoornissen typen. Het aantal sterftegevallen per 1000 patiënten met AN per jaar ligt op 5.1, waarvan 1 op de 5 door suïcide. Volgens Van Son (2006) blijkt een daling van de BN incidentie in Nederland, namelijk 8.6 per 100.000 personen per jaar in 1985-1989 naar 6.1 per 100.000 personen per jaar in 1995-1999. De risicogroep verschoof van 25-29 jaar in
1985-5
1989 naar 15-24 in 1995-1999 (Smink et al., 2012). Het aantal sterftegevallen per 1000 patiënten met BN per jaar ligt op 1.7 (Arcelus et al., 2011).
Recente studies (Ornstein et al., 2013; Allen, Byrne, Oddy, & Crosby, 2013; Machado, Goncalves, & Hoek 2013) tonen aan dat sinds eetstoornissen is herzien in de DSM-5 er
verschuivingen zijn die invloed kunnen uitoefenen op de epidemiologie. In deze studies is een toename van het aantal patiënten met AN en BN geconstateerd bij kinderen en adolescenten. Het aantal patiënten gediagnosticeerd met eetstoornis NAO is daarentegen significant
gedaald. Het aantal patiënten met AN groeide respectievelijk van 30% naar 40% en het aantal patiënten met BN respectievelijk van 7% naar 12% (Ornstein et al., 2013).
Eetstoornissen gaan vaak gepaard met andere psychiatrische aandoeningen (Spindler & Milos, 2006). In enkele recente studies (Salbach-Andrae et al., 2008; Fenning & Hadas, 2010; Buhren et al., 2014) hadden meer dan 60% van de AN adolescenten een
stemmingsstoornis. Stemmingsstoornis hield in deze studies verband met een depressieve stemming, sociaal isolement, eenzaamheid en een laag gevoel van eigenwaarde. Daarnaast bleek een verband te bestaan tussen angststoornis en AN (Swanson, Crow, Le Grange, Swendsen, & Merikangas, 2011; Salbach-Andrae et al., 2008). De meest voorkomende angststoornissen in combinatie met AN zijn specifieke fobieën, separatieangststoornis en sociale angststoornis (Herpertz-Dahlmann, 2014). In een grote epidemiologische studie stelt Swanson et al. (2011) dat 50% van de mensen met BN lijden aan een vorm van
stemmingsstoornis en 66% aan een vorm van angststoornis. In deze studie kwamen specifieke fobieën het meest voor, gevolgd door posttraumatische stress-stoornis en sociale
angststoornis.
Een eetstoornis heeft een immense impact op het gezin als geheel. Onderzoek wijst uit dat het zorgen voor een naaste met een eetstoornis mentaal belastend is (Zabala, Macdonald, & Treasure, 2009; de la Rie, Noordenbos, & van Furth, 2005). Het leven van gezinsleden komt steeds meer in het teken te staan van de eetstoornis waarbij zij onbewust en ongewild een bijdrage kunnen leveren aan de instandhouding van de symptomen (Eisler, 2005). Ouders van adolescenten met een eetstoornis geven aan zich machteloos te voelen en het idee te hebben dat de maatregelen die zij nemen geen effect lijken te hebben op de eetstoornis van hun kind (Whitney, Haigh, Weinman, & Treasure, 2007). Deze bevinding ligt in de lijn met eerder verschenen literatuur van Steinglas (1998) waarbij de impact van een chronische stoornis op gezinnen is beschreven. Er werd gesteld dat het gehele gezin een
reorganisatieproces ondergaat waarbij bestaande routines worden verstoord en de chronische stoornis, vergelijkbaar met een eetstoornis, centraal komt te staan in alledaagse gang van
6
zaken. Het gezin wordt gezien als een sociaal systeem met adaptieve mechanismen. Deze mechanismen zorgen over het algemeen ervoor dat het gezin steeds een balans kan vinden tussen het handhaven van een stabiele situatie en de altijd veranderende noden van de individuele gezinsleden. Door een eetstoornis zijn de adaptieve mechanismen verlamd geraakt. Kenmerkend is dat het gezin bang is geworden om heftige reacties op te roepen bij hun kind met een eetstoornis waardoor het gezin vast komt te zitten in patronen die meegaan met de wensen van het zieke kind. Deze wensen houden de eetstoornis tegelijkertijd in stand met als gevolg dat de gezinsleden zich hulpeloos en onmachtig voelen om de ontstane situatie te veranderen (Eisler, 2005). Een eetstoornis overschaduwt de ware aard van het kind en gebruikt zijn/haar eigen karaktertrekken tegen zichzelf. Dit wordt gezien als een van de redenen waarom adolescenten gebaat zijn bij hulp vanuit hun omgeving om van een eetstoornis te genezen (Lock & le Grange, 2011).
Gedurende de 19de en de eerste helft van de 20ste eeuw heerste de opvatting dat het gezin zou bijdragen aan het ontwikkelen van een eetstoornis. Het betrekken van het gezin bij de behandeling van adolescenten met een eetstoornis werd beschouwd als een belemmering voor herstel (le Grange & Eisler, 2009). Rond de jaren 60 vond een belangrijke verschuiving in het denken over de rol van het gezin bij eetstoornissen plaats. Deze verschuiving kwam voort uit het werk van Bruch (1962 en 1973), Palazzoli (1974) en in het bijzonder Minuchin en collega’s (1975 en 1978). De kinderpsychiater Salvador Minuchin bracht in samenwerking met zijn collega’s het psychosomatisch gezinsmodel onder de aandacht (le Grange, Lock, Loeb & Nicholls, 2012). Dit model veronderstelde gezinskenmerken zoals verstrengeling, overbetrokkenheid, rigiditeit en conflict vermijding, die optreden naast een fysiologische kwetsbaarheid in het kind en de wijze waarop het kind betrokken is bij ouderlijk conflict als voorwaarde voor het ontwikkelen van AN (Minuchin et al., 1975). Ten aanzien van dit model werd gezinsbehandeling geïntroduceerd, gericht op het versterken van het ouderlijk
subsysteem en het veranderen van gezinspatronen die verweven zijn met de eetstoornis, met als beoogde doel de genezing van het kind (le Grange & Eisler, 2009). Minuchin en collega’s (1978) ontdekten dat het betrekken van ouders in een vroeg stadium van behandeling van positieve invloed was op gewichtsherstel. Zij hadden een innovatieve behandeling ontwikkeld voor 53 adolescenten met AN waarbij de ouders betrokken werden. Deze behandeling vond plaats in de Child Guidance Clinic in Philadelphia. Na twee jaar follow-up bleek deze vorm van behandeling voor 86% van de adolescenten succesvol. Deze studie voldeed echter niet aan alle methodologische aspecten, een controlegroep ontbrak en er was sprake van een grote variatie in de follow-up metingen tussen de cliënten (le Grange, 2005). Daarnaast is de
7
empirische onderbouwing van het psychosomatisch gezinsmodel zwak bevonden (le Grange & Eisler, 2009), de veronderstelde causaliteit tussen gezinskenmerken en de ontwikkeling van AN werd niet gevonden (le Grange et al., 2012). Desalniettemin kan gesteld worden dat het werk van Minuchin en collega’s van essentieel belang is geweest voor onderzoek naar het behandelen van een eetstoornis. Het theoretische uitgangspunt van het model en de toepassing ervan in de klinische praktijk hebben geleid tot verder onderzoek naar familiegerichte
behandelingen voor AN en BN in het Maudsley ziekenhuis in Londen (le Grange, 2005). De eerste experimentele studie voortbouwend op het werk van Minuchin vond plaats in het Maudsley ziekenhuis. Een nieuwe vorm van gezinsbehandeling voor AN en BN genaamd ‘Family Based Treatment’ (FBT), werd vergeleken met individuele therapie. De adolescenten zijn aanvankelijk opgenomen geweest in het Maudsley ziekenhuis en werden na volledig gewichtsherstel willekeurig toegewezen aan een van de twee poliklinische
nabehandelingen (le Grange, 2005).Na een jaar behandeling boekte de adolescenten in de FBT conditie een significant beter resultaat (Dare, Eisler, Russell, & Smuzkler, 1990). De vijf jaar follow-up studie van Eisler et al. (1997) met dezelfde proefpersonen laat zien dat 90% van de adolescenten in de FBT conditie tegen 36% in de individuele conditie het goede resultaat behielden. Met name adolescenten jonger dan 18 met niet langer dan drie jaar een eetstoornis behaalden de beste resultaten.
De FBT bestond deels uit elementen van Minuchin’s aanpak. In tegenstelling tot Minuchin werden gezinnen niet benaderd vanuit het idee dat ze de oorzaak zijn voor psychopathologie en in het bijzonder een eetstoornis bij hun kind. Russell en collega’s moedigden de gezinnen aan tijdens hun inspanningen om gewichtsherstel bij hun kind te bewerkstelligen (le Grange, 2005). De mogelijkheid om het gezin te betrekken bij het
behandelingproces werd gezien als een positieve bijdrage voor zowel therapeuten als voor de jongere zelf (Lock & le Grange, 2007). In de FBT werd gekozen om overige problemen in het gezin aan bod te laten komen nadat eetstoornisgedrag bij de jongere onder controle was (le Grange, 2005).
Dare en Eisler (1999) hebben in samenwerking met Scholz en Asen (2001) een meer intensieve vorm van behandeling ontwikkeld voor adolescenten met AN en BN waarbij er sprake was van gering herstel na de FBT. Deze behandeling genaamd ‘Multiple-Family Day Treatment’(MFDT) is oorspronkelijk gestart in 1999 te Dresden Family Day Clinic for Eating Disorders (onderdeel van de afdeling Kinder- en jeugdpsychiatrie van de Universiteit
Dresden) en de adolescent Eating Disorder Clinic, South London & Maudsley NHS Trust, Londen (Asen, 2002). De MFDT is afgeleid van de FBT principe en doet een groot beroep op
8
de eigen middelen en kracht die ouders hebben, maar amper inzetten. Ouders worden in de MFDT aangemoedigd om te onderzoeken wat de invloed van de eetstoornis is op het gezin en wat er nodig is om uit de impasse te komen. De therapeut neemt de houding aan van een coach voor het gezin in plaats van het aandragen van kant en klare oplossingen. Deze houding moedigt zowel empowerment als autonomie van ouders aan (Lock & le Grange, 2007). Het vergroten van empowement is een belangrijk component in de MFDT.
Empowerment wordt door Regenmortel (2009) omschreven als een proces van
versterking waarbij individuen greep krijgen op de eigen situatie en hun omgeving via het verwerven van controle, het aanscherpen van kritisch bewustzijn en het stimuleren van participatie. In de opvoedsituatie omschrijven Damen en Veerman (2011) empowerment als de mate waarin een individu het gevoel heeft als opvoeder competent te zijn en invloed uit te oefenen op haar/zijn omgeving om een gewenste situatie te creëren en in stand te houden.
In tegenstelling tot de FBT is de MFDT een familiegerichte groepsbehandeling waar meerdere gezinnen tegelijkertijd aan deelnemen. Deze benadering beoogt dat gezinnen leren van de ervaringen van elkaar, dat isolatie en stigmatisering wordt tegengegaan, dat hoop en steun worden gecreëerd en tot slot het gezamenlijk komen tot nieuwe perspectieven voor herstel (Scholz, Rix, Scholz, Gantchev, & Thómke, 2005). De behandeldagen zijn intensiever van aard dan de FBT (le Grange, 2005).
De MDFT werd in Nederland voor het eerst geïntroduceerd onder de naam ‘Multi-family Therapy’ (MFT) bij het eetstoorniscentrum Accare te Smilde en Almere. Inmiddels is deze methodiek opgenomen in het behandelaanbod van TOPGGZ Centrum Eetstoornissen Ursula (CEU) in Leiden onder de naam ‘Meer Gezins Dag Behandeling’ (MGDB). MGDB wordt gezien als een intensieve vorm van behandeling voor jongeren met een eetstoornis en hun ouders en is de behandeling van eerste keus op het jeugd zorgpad in dit centrum. Het behandelprotocol is gebaseerd op groepsdynamische, systemische, cognitief
gedragstherapeutische en pedagogische uitganspunten (Fleminger & Vermeulen, 2012). MGDB wordt bij CEU geïndiceerd bij jongeren die ernstig worden bedreigd in hun ontwikkeling door een eetstoornis. Doorgaans wordt deelname aan de MGDB gezien als opnamevoorkomend. Het doel van de MGDB is om de normale hiërarchische verhoudingen in het gezin weer te herstellen zodat de jongere haar ontwikkelingstaken passend bij zijn of haar leeftijd weer kan herpakken. Uitgangspunt van de MGDB is dat het gezin wordt gezien als een sociaal systeem met adaptieve mechanismen, welke door de eetstoornis verlamd zijn geraakt. Ouders worden door therapie versterkt (empowerment) en de niet-helpende factoren worden doorbroken, zodat zij hun kind thuis verder adequaat kunnen begeleiden en waardoor
9
het kind kan herstellen van de eetstoornis (Fleminger & Vermeulen, 2012). Empowerment is een centraal concept in de MGDB, evenals bij de eerder besproken MFDT. Therapeuten fungeren als katalysator en creëren de voorwaarden waaronder de ouders met elkaar aan de slag gaan als elkaars co-therapeuten, gebruik makend van de eigen kracht (Scholz et al., 2005). De focus ligt op het aanleren van basisvaardigheden aan ouders die van belang zijn voor het herstelproces van veel klachten en problemen. Hierbij kan gedacht worden aan het aanbrengen van voldoende grenzen, het geven van structuur en helderheid in afspraken en het op één lijn staan als ouders (Fleminger & Vermeulen, 2012).
De verantwoordelijkheid van de opvoeding en begeleiding van het kind blijft nadrukkelijk in handen van de ouders. MGDB behelst daardoor meer dan een oudergroep waarin ervaringen worden uitgewisseld (Rhodes, 2008). Ouders krijgen handvatten aangereikt om een zero tolerance aanpak wat betreft de eetstoornis te voeren zodat het kind kan
herstellen. De opzet waarin de gezinnen met elkaar aan de slag gaan, levert onderlinge steun, motivatie, stimulans en helpt isolement doorbreken. MGDB biedt een scala aan met name praktische oefeningen waardoor gezinnen ervaren hoe lotgenoten met dezelfde problemen omgaan en hoe zij zelf hun problemen op een andere manier kunnen aanpakken. Het ter plekke oefenen met eten wordt gezien als een essentieel onderdeel van de MGDB.
Deze behandelmethode heeft een gefaseerd programma, namelijk een eerste intensieve fase gericht op de symptomen, een tweede fase waarbij de uitwerking van de eetstoornis op het gezin voorop staat en een laatste fase gericht op de achterliggende en in stand houdende factoren. De looptijd is zeven maanden en omvat 13,5 behandeldagen. De MGDB vraagt om een enorme tijdsinvestering waarbij de groep de gehele dag bijeenkomt. De sterke
groepscohesie en de intensiteit van het programma doet een terugkerend beroep op gezinnen om zich steeds aan te passen aan nieuwe situaties. De intensiteit wordt mede bepaald door het moeilijke proces van het doorbreken van disfunctionele patronen. Uit de studie van Scholz et al. (2005) bleek dit proces van intensievere aard in vergelijking met het proces bij de FBT. Deze bevinding werd ondersteund en aangevuld door Eisler (2005), die stelde dat in
vergelijking met de FBT, de intensieve periode van de MGDB sneller een beroep doet op de eigen kracht van ouders.
Uit onderzoek blijkt dat hoe langer de stoornis de kans krijgt om te blijven bestaan, hoe moeilijker het herstel wordt (le Grange, 2012). Meta-analyses van longitudinale onderzoeken naar het beloop van AN en BN geven eenzelfde beeld: circa de helft van de patiënten herstelt volledig, een derde verbetert maar houdt klachten en 20% herstelt niet en houdt chronisch last van de eetstoornis (Steinhausen, 2009).Een belangrijke indicator voor
10
behandelsucces bij patienten met AN is gewichtsherstel. Zowel de snelheid van aankomen, als de totale toename van het gewicht zijn belangrijke voorspellers voor het vasthouden van herstel (Castro, Gila, Puig, Rodriguez, & Toro, 2004).
Er zijn weinig RCT studies waarbij de werking van FBT volgens de Maudsley methode vergeleken wordt met andere behandelvormen (Pike, Gianini, Loeb, & le Grange, 2015). Desalniettemin bleek uit eerder onderzoek door Dare, Eisler, Russell, en Smuzkler (1990) dat FBT effectief is bij cliënten jonger dan 18 jaar met een eetstoornis korter dan drie jaar. Een recente meta-analyse (Couturier, 2013) van drie randomized controlled trials (RCT), waarbij FBT volgens de Maudsley methode en individuele behandeling voor adolescenten met AN en BN werd vergeleken bevestigt de meerwaarde van FBT. Na einde behandeling werd geen significant verschil gevonden tussen het resultaat van de behandelingen, bij beide therapievormen trad herstel op. Echter, een duidelijk verschil trad wel op na zes tot twaalf maanden follow-up, de FBT bleek superieur vanwege het lagere percentage patiënten die terugval liet zien. Momenteel is de FBT volgens de Maudlsey methode de enige behandeling voor adolescenten met voornamelijk AN, waar overtuigend bewijs voor is (Lock & Le Grange,2011). Cognitieve gedragstherapie blijkt de meest effectieve vorm van behandeling voor patiënten met BN en BED (Pike, Gianini, Loeb, & le Grange, 2015).
Hoewel er goede resultaten zijn behaald in het buitenland, is het bewijs van de werkzaamheid van de MGDB nog beperkt. Een aantal beschrijvende en open follow-up studies (Dare & Eisler, 2000; Scholz & Asen, 2001; Scholz et al., 2005; Marzola et al., submitted, Salaminiou et al., in press; Hollesen, Clausen & Rokkedal, 2013) hebben
veelbelovende verbeteringen in eetstoornissymptomen, cliëntentevredenheid en lage therapie-uitval gerapporteerd (Simic & Eisler, 2015). In de studie van Salaminiou et al. (2005) bleek het grootst effect van gewichtsherstel gedurende de eerste drie maanden. In deze studie bleek eveneens een significante afname in de zelfgerapporteerde somberheid bij de ouders
(Fairbairn, Simic, & Eisler, 2011). In het buitenland zijn tot heden twee RCT studies naar de werkzaamheid van de MGDB (Simic & Eisler, 2015). In de pilotstudie van Gabel et al. (2014) met zowel 25 adolescenten in de MGDB conditie als in de controlegroep bleek een hoger percentage gezond gewicht tot resultaat bij de MGDB conditie een jaar na aanvang van de MGDB. Deze pilotstudie was retrospectief en behoeft enige voorzichtigheid bij de
interpretaties (Simic & Eisler, 2015). De tweede RCT was een recent grootschalig onderzoek in Londen waarbij 167 gezinnen random zijn toegewezen aan een individueel familiegerichte behandeling of een individueel familiegerichte behandeling gecombineerd met MGDB. In deze studie bleek een significant hoger gewichtsherstel in de MGDB conditie en na een jaar
11
behandeling een consistent gunstige score op de Morgen-Russel uitkomstschaal (Simic & Eisler, 2015). In Nederland is vooralsnog geen RCT gepubliceerd naar de werkzaamheid van MGDB.
In de huidige pilotstudie werd onderzocht of MGDB effectief is in de behandeling voor adolescenten met AN en BN, middels het vergroten van het gevoel van empowerment van ouders/verzorgers. De mate van empowerment is op macroniveau (voor- en nameting) en op microniveau (dagelijkse metingen gedurende 30 dagen) gemeten. De vraagstelling in deze pilotstudie luidde als volgt: Is de MGDB effectief voor de behandeling van adolescenten met
AN en BN? De hypothesen waren als volgt geformuleerd: (1) Bij de gezinnen die MGDB ondergaan wordt de mate van empowerment van de ouders verhoogd. (2) Bij de gezinnen die MGDB ondergaan treedt gewichtstoename bij de jongere op.
Er werd een hogere empowerment score verwacht van ouders bij de nameting. Daarnaast werd een significant gewichtsherstel bij de jongeren verwacht aan het einde van de MGDB. In deze pilotstudie is daarnaast exploratief onderzocht hoe empowerment zich verhoudt tot de variabelen ‘stemming’, ‘het wel/niet samenwerken tussen ouders/verzorgers’ en tot slot ‘het begrenzen van eetstoornis gedrag bij de jongere’.
Methode
Onderzoeks-opzet
Dit onderzoek werd uitgevoerd volgens het ‘Single Case Experimental Design’ (SCED). SCED’s zijn geschikt om nieuwe veelbelovende therapieën te onderzoeken op effectiviteit en informatie te leveren over werkingsmechanismen van die therapieën, waarmee vervolgens onderbouwd de variabelen voor RCT’s kunnen worden vastgesteld. Deze methode maakt het mogelijk om statistische analyse toe te passen op een tijdsreeks, oftewel
time-series, van deelnemers afzonderlijk van elkaar gedurende de baseline, interventie en
na-traject. Door middel van time-series analyse kan worden onderzocht of er sprake is van verbetering (improvement) en wordt meer inzicht geboden in het veranderingsproces (proces of change). Het continu verzamelen van informatie tijdens een bepaald moment gedurende een aantal dagen, maakt het mogelijk om het ‘wel/niet, wanneer, en soms waarom’ een interventie werkt nauwkeurig te achterhalen (Borckardt, e.a., 2008).
De ouders behorende bij de SCED’s hebben gedurende de eerste 30 dagen van de MGDB (meest intensieve fase) geregistreerd in een dagboek. Deze periode omvatte zowel de symptoom- als de gezinsfase. Met behulp van een A-B design is de interventie-effect
12
onderzocht, er zijn metingen verricht vóór de interventie (baseline) en gedurende de
interventie tot aan de 30ste dag. De variabelen ‘empowerment’, ‘stemming’, ‘het samenwerken tussen ouders’ en ‘begrenzing eetstoornisgedrag jongere’ zijn dagelijks geregistreerd in de dagboeken. Daarnaast zijn de zes gewichtgegevens uit deze periode van de jongeren behorende bij de SCED’s onderzocht.
In dit onderzoek werd naast de cases, 10 ouders op groepsniveau onderzocht. De nulmeting (T0) vond plaats tijdens de kennismakingsbijeenkomst. De eindmeting (T1) vond zeven maanden later aan het einde van de behandeling plaats. De gewichtgegevens van de jongeren zijn gedurende de gehele behandeling bijgehouden.
T0 (behandeldag 0,5: kennismakingsbijeenkomst) - Voormeting: vragenlijsten ingevuld (4) - Start dagboekregistraties (baseline, 3 avonden) Start interventie (behandeldag 1,5; dag 1 intensieve fase) - dag 3 vanaf kennismaking -startgewicht - continueren dagboekregistraties (interventie fase) Einde intensieve fase (behandeldag 6,5; dag 30 intensieve fase) - dagboekregistraties retour - 6 gewichtgegevens T1 (behandeldag 13,5; 7 maanden na T0) - Nameting: vragenlijsten ingevuld (4) - 12 gewichtgegevens
Figuur 1. Verloop interventieonderzoek/meetmomenten MGDB.
Deelnemers
Selectie proefpersonen (inclusie- en exclusiecriteria)
Tot de inclusiecriteria voor deelname aan de MGDB behoorden: (1) leeftijd 12-19, (2) de DSM-IV diagnose AN, BN of ES NAO en (3) de jongere is thuiswonend. De contra-indicaties voor deelname aan de MGDB waren als volgt geformuleerd: (1) een onveilige gezinssituatie waarbij mishandeling of misbruik speelt; (2) een gewicht lager dan 30% van een minimaal gezond gewicht daar de jongere in (somatische) staat moet zijn om MGDB te kunnen volgen; (3) een situatie die zich kenmerkt door ernstige psychiatrische problematiek van beide ouders, dit vereist een maatwerk oplossing in de vorm van bijvoorbeeld deelname van een derde steunende partij (Fleminger & Vermeulen, 2012).
13
Respondenten (N)
In totaal hebben 10 ouders (N=10) van vijf gezinnen zich gecommitteerd aan dit onderzoek. Na het verzamelen van de dagboeken bleek bij enkel vijf ouders afkomstig uit drie gezinnen, alle gegevens naar juistheid te zijn verzameld/ingevuld. Om deze reden is gekozen om deze vijf dagboeken (N=5) nader te analyseren op microniveau en de gehele groep op macroniveau. De drie casussen betrof twee adolescenten met een AN diagnose en één adolescent met een BN diagnose. De gezinnen in dit onderzoek komen allen uit een MGDB groep uit het jaar 2014. Op het moment van onderzoek waren deze gezinnen in behandeling bij CEU, zij ontvingen geen beloning voor hun deelname aan dit onderzoek.
Beschrijving van de casussen
Gezin A: een bijna 17 jarige 5 VWO scholiere met AN. Bij aanvang van de
behandeling was er sinds 10 maanden sprake van een restrictief eetpatroon met als gevolg 24% gewichtsverlies in zes maanden. Het minderen met eten gaf controle over eigen lichaam. A beoordeelde haar lichaamsbeeld als reëel: ze kon duidelijk zien in de spiegel dat ze te mager was en vond dit niet mooi. A was gemotiveerd om van haar AN af te komen, maar saboteerde zichzelf zo nu en dan door eten weg te gooien of te liegen tegen ouders. Ondanks haar ondergewicht is A altijd naar school blijven gaan. A wil graag beter worden, ze heeft mooie toekomstplannen en wil geen school missen. Het streefgewicht is door de interne kinderarts berekend middels de groeicurve aangeleverd door het consultatiebureau, waarbij het verloop van de ontwikkeling van A vanaf de babytijd is bijgehouden. De gewichtseis voor volledig herstel van een gezond gewicht lag voor A tussen de 5 à 8 kilo. Systeem: moeizame scheiding van ouders zes jaar geleden, depressie bij biologische moeder met parentificatie als gevolg. Sindsdien woonde A bij vader en stiefmoeder. Er was op het moment van dit
onderzoek geen contact tussen A en haar biologische moeder. De stiefmoeder van A en haar vader namen deel aan het onderzoek. De band met haar vader en stiefmoeder was redelijk. A was enigskind.
Gezin B: een 18 jarige mbo studente met BN die van mening was dat ze altijd een moeilijke eter is geweest, ze vindt weinig lekker. B had bij aanvang van de behandeling minstens drie eetbuien per week en braakte toen al negen maanden lang na elke
avondmaaltijd. Haar eetstoornis bestaat dan ook ongeveer negen maanden. Ze ondervond veel hinder van haar eetbuien, het braken en haar stemmingswisselingen. De wisselingen in haar stemming vormden een aanleiding voor het hebben van een eetbui die vervolgens altijd werd
14
uitgebraakt. B beoordeelde haar lichaamsbeeld als reëel, maar op de momenten dat ze zich somber voelde ervoer zij zich als dik. Op basis van de berekening door de kinderarts had B geen gewichtseis voor de behandeling. Ze had een gezond gewicht bij aanvang van de behandeling. Systeem: beide ouders doen mee aan de MGDB, maar moeder zag af van haar medewerking aan het onderzoek, omdat zij op het moment niet lekker in haar vel zit. Het systeem is overbelast, er is nauwelijks contact meer tussen de gezinsleden en er wordt niet meer gezamenlijk gegeten. De sfeer thuis is erg gespannen en B voelt zich er erg schuldig om. B beleeft haar band met vader als minder goed dan met moeder, ze denkt dat hij zich snel irriteert aan haar en heeft het gevoel dat hij haar niet echt begrijpt. De band met moeder was beter, maar sinds de eetstoornis verslechterd. B voelt zich hier erg schuldig over. B heeft nog twee oudere broers, een van hen is het huis uit. Het contact met haar broers is in de beleving van B ook niet goed. Ouders leken niet intensief betrokken te willen worden bij de
behandeling van B.
Gezin C: een 20 jarige studente met sinds acht jaar AN met een bedreigde somatische conditie en lichamelijke ontwikkeling. C heeft nooit gemenstrueerd en had een lage
botdichtheid. De eetproblemen van C waren vanaf haar 12de begonnen. Ze heeft eerder behandelingen gehad, voornamelijk gericht op haar lage zelfbeeld. Tegenslagen vertaalden zich in minder eten om af te vallen door de overtuiging dat ze een leuker persoon is. Het niet kunnen genieten van eten en alle aan de eetstoornis gerelateerde cognities werd door C als zeer vermoeiend ervaren. Ze was niet gelukkig en mistte contact met leeftijdsgenoten. C had een verstoorde lichaamsbeleving: rationeel wist ze dat ze mager was maar in de spiegel zag ze zichzelf als dik. Het streefgewicht is door de interne kinderarts berekend middels de
groeicurve aangeleverd door het consultatiebureau, waarbij het verloop van de ontwikkeling van C vanaf de babytijd is bijgehouden. De gewichtseis voor volledig herstel van een gezond gewicht lag voor C op 6 kilo. Systeem: C woont met beide ouders en een zus thuis. Ze ervaart haar band met ouders als redelijk, maar als minder goed met zus. Er lijkt weinig spanningen te zijn in huis, ouders hebben zich aangepast aan de eetstoornis van C.
Meetinstrumenten
Macroniveau: genormeerde vragenlijsten
Brief Symptom Inventory (BSI)
De BSI is een verkort alternatief op de Symptom Checklist (SCL-90) van Arrindel en Ettema (1983; 2003). De BSI is ontwikkeld met het doel om symptomen van
15
psychopathologie en somatische klachten bij volwassenen in kaart te brengen. Met behulp van deze vragenlijst wordt een indruk verkregen van de aard en de ernst van psychische en
somatische klachten. De BSI bestaat uit 53 items (omschrijving van klachten) waarbij met een 5-punt Likertschaal moet worden aangegeven in hoeverre iemand last heeft van de klacht van 0 (helemaal geen) tot 5 (heel veel). De BSI levert negen schalen: (1) somatische klachten, (2) cognitieve problemen, (3) interpersoonlijke gevoeligheid, (4) depressieve stemming, (5) angst, (6) hostiliteit, (7) fobische angst, (8) paranoïde gedachten en (9) psychoticisme. Daarnaast levert de BSI drie algemene indicatoren: (1) totaal aantal klachten, (2) aantal aanwezige symptomen en (3) ernst van de aanwezige symptomen (De Beurs & Zitman, 2006; Derogatis, 1983).
Voor de BSI zijn Nederlandse normen beschikbaar. Acht van de negen schalen van de Nederlandse versie van de BSI voldoen aan het criterium van interne consistentie: alleen de betrouwbaarheid van de psychoticisme-schaal is enigszins onder de maat (de Beurs & Zitman, 2006). De Cronbach’s alpha van de totale schaal is 0.96. Deze vragenlijst werd afgenomen op T0 en T1. De BSI vragenlijst werd in dit onderzoek als screening gebruikt om mogelijke psychopathologie en somatische klachten bij ouders en de mogelijke invloed daarvan op de onderzochte variabelen uit te sluiten.
Vertaalde General Self Efficacy Scale (GSES)
De GSE schaal betreft een unidimensionale vragenlijst die meet hoe iemand in het algemeen omgaat (coping) met stressoren/moeilijke situaties in het leven. Deze vragenlijst gaat expliciet over iemands zelfvertrouwen, namelijk dat zijn of haar acties verantwoordelijk zijn voor succesvolle uitkomsten. De oorspronkelijke versie is ontwikkeld in 1981 door Schwarzer en Jerusalem (1995) en betrof een versie van 20 items die later is gereduceerd tot een versie van 10 items. Onderzoek van Scholz et al. (2002) heeft aangetoond dat deze vragenlijst universeel toepasbaar is voor het meten van het construct zelfvertrouwen. De vragenlijst is beschikbaar in 30 talen waaronder ook in het Nederlands (Teeuw, Schwarzer, & Jerusalem, 1994). Het instrument maakt het mogelijk te differentiëren tussen mensen met een verschillend niveau van algemene self efficacy/ zelfvertrouwen (Scherbaum, Cohen-Charash, & Kern, 2006).
De GSES bevat 10 items in de vorm van stellingen (optimistische “self-beliefs”) over hoe men in het algemeen denkt en doet. Het zijn gesloten vragen waarbij gescoord kon worden op een 4-punt Likertschaal van 1 (volledig onjuist) tot 4 (volledig juist). De benodigde tijd bedroeg vijf minuten. Een totaalscore werd berekend door de som van de
16
scores van de items, waarbij de somscore een range van 10-40 kon hebben. Het is ook mogelijk om een gemiddelde score te berekenen. Een hogere score betekende meer self efficacy/ zelfvertrouwen. Psychometrisch onderzoek van Scholz et al. (2002) gaf aan dat de Nederlandse versie betrouwbaar is bevonden (Cronbach’s alpha= .86). De vragenlijst werd afgenomen op T0 en T1.
Vertaalde Parents Versus Anorexia Scale (PVA)
De PVA meet het vermogen van ouders om de regie in de thuissituatie te herpakken (empowerment), met als doel het bestrijden van de eetstoornis in de thuissituatie. Gemeten worden onder meer: (1) de perceptie van de ouders t.a.v. de door hen verwachte invloed die zij kunnen uitoefenen, (2) erkenning van de ouders dat zij kennis en vaardigheden bezitten die nodig zijn voor het hanteren van de thuissituatie en (3) de bereidheid van de ouders om tegen de eetstoornis te strijden, ook als dit conflicten oplevert met hun kind. De vragenlijst is oorspronkelijk ontwikkeld voor ouders die deelnemen aan een gezinsbehandeling gebaseerd op het Maudsley model (Dare & Eisler, 1997).
Deze vragenlijst is vertaald in het Nederlands en bestaat uit 7 items, waarbij gescoord kon worden op een 5-punt Likertschaal van 1 (volledig oneens) tot 5 ( volledig eens). De benodigde tijd bedroeg vijf minuten. Voor de items 1,2,4 en 6 werden de scores omgerekend. Een totaalscore werd berekend door de som van de scores van de items, waarbij de somscore een range van 5-35 kon hebben. Een hogere score betekende meer vermogen van de ouder om in de regie te zijn. Psychometrisch onderzoek gaf aan dat de vragenlijst betrouwbaar werd bevonden (Cronbach’s alpha= .78) en sensitief was voor therapeutisch handelen (Rhodes, Baillie, Brown, & Madden, 2005). Deze vragenlijst is nog niet gevalideerd in het Nederlands. De vragenlijst werd afgenomen op T0 en T1.
Vertaalde Accommodations and Enabling Scale for Eating Disorders for caregivers in eating disorders (AESED)
De AESED meet de invloed van een eetstoornis op een gezin en aanpassingsgedrag van gezinsleden om conflicten te vermijden met een gezinslid die een eetstoornis heeft
(Sepulveda, Kyriacou & Treasure, 2009). Het instrument is sensitief om veranderingen na een gezinsinterventie te meten.
De vragenlijst is vertaald in het Nederlands en bestaat uit 33 items,onderverdeeld in 5 dimensies. Deze zijn o.a.: (1) vermijding en verandering van routine, (2) bevestiging vragen, (3) controle over gezin, (4) rituelen rondom eetmomenten en (5) toelaten van ongewenst
17
gedrag/wegkijken. Deze dimensies konden gescoord worden op een 5-punt Likertschaal van 0 (nooit) tot 4 (dagelijks). De benodigde tijd bedroeg 15 minuten. Een totaalscore werd
berekend door de som van de scores van de items, waarbij de somscore een range van 0-132 kon hebben. Een hogere score betekende een hoge mate van aanpassingsgedrag van het gezin aan de eetstoornis van de jongere. De interne consistentie van de diverse subschalen lag tussen Cronbach’s alpha .77 – .92 en voor de totale schaal op.92 (Sepulveda et al., 2009). Deze vragenlijst is nog niet gevalideerd in het Nederlands. De vragenlijst werd afgenomen op T0 en T1.
Microniveau
Dagboekregistraties (Time series)
De ouders hielden allen een individueel dagboekregistratie bij gedurende 30 dagen. Het dagboek bestond uit 16 items verdeeld over vier variabelen: (1) empowerment, (2) samenwerking, (3) begrenzing van eetstoornisgedrag en (4) stemming.
De eerste variabele (empowerment) bestond uit negen items die gescoord konden worden op een 5-punts Likertschaal van 1 (geheel mee oneens) tot 5 (geheel mee eens). De items 1, 2,4 en 5 zijn afgeleid uit de subschalen eigen wijsheid en zelf managment van de Nederlandse empowerment vragenlijst ontwikkeld door Trimbos instituut (Boevink, Kroon, & Giesen, 2010). Item 3 is afgeleid van de Parents versus Anorexia scale (PVA). De items 6 t/m 9 zijn afgeleid uit de empowerment vragenlijst voor Ouders (EMPO, versie 2.0) ontwikkeld door Praktikon (Damen & Veerman, 2011). Een totaalscore voor empowerment per dag werd berekend door de som van de scores van de items te delen door de aantal items. De somscore kon een range van 9-45 hebben, waarbij een hogere score betekende een hoger gevoel van empowerment.
De tweede variabele bestond uit één vraag, “vandaag hebben wij als
ouders/verzorgers samengewerkt vooraf, tijdens en direct na de maaltijd” en kon gescoord
worden op een 5-punts Likertschaal van 1 (geheel mee oneens) tot 5 (geheel mee eens). De vraag is op basis van overleg tussen onderzoeker en clinici tot stand gekomen. De range van de somscore was 1-5, waarbij gold hoe hoger de score hoe meer samenwerking er was tussen ouders/verzorgers.
De derde variabele bestond uit vijf stellingen die in overleg met de clinici tot stand zijn gekomen. De stellingen hadden betrekking op de alledaagse gang van zaken rondom de eetmomenten op een dag. De stellingen konden worden gescoord op een 3-punts-schaal waarbij 1 (wel gelukt), 2 (niet gelukt) en 3 (n.v.t.) was. De scores werden voor alle items
18
omgerekend. Een totaalscore per dag werd berekend door de som van de scores van de items te delen door de aantal items. De somscore kon een range van 0-10 hebben, waarbij een hogere score betekende meer begrenzing van eetstoornisgedrag door ouders/verzorgers. De vierde variabele betrof een open vraag over de stemming van de ouder op het moment van de registratie. Onderzoek van Rijsbergen (2013) stelde het volgende: “ hoe iemand reageert op bijvoorbeeld dagelijkse stress (mood-reactivity) is voorspellend voor terugval met betrekking tot depressie. Het vasthouden van positieve stemming wordt om deze reden belangrijk geacht”. Ouders met een kind met een eetstoornis staan dagelijks onder hoge stress, dit kan mogelijk doorwerken op andere factoren. In deze studie is gekeken naar hoe stemming en empowerment zich verhouden tot elkaar. De vraag kon ingevuld worden door middel van een VAS schaal van 1-10, de vraag luidde als volgt “op dit moment voel ik me…” waarbij 1 staat voor ‘niet somber’ en 10 voor ‘somber’. Voor een overzicht van de
dagboekregistratie zie bijlage I.
Gewichtgegevens jongeren
Het wegen is van groot belang in de behandeling. De jongeren werden voornamelijk thuis gewogen, maar tijdens de terugkomdagen bij CEU. Voor dit onderzoek zijn 12
gewichtsgegevens verzameld en geanalyseerd.
Procedure
De MGDB wordt als 1e keuze van behandeling ingezet bij het jeugd zorgpad bij CEU. Gezinnen die zich aanmelden krijgen een intakegesprek en screening voor nader onderzoek naar de aard en ernst van de eetstoornis. De eetstoornis historie van de jongeren lopen uiteen, sommige zijn in het verleden elders behandeld en anderen worden voor het eerst
gediagnosticeerd met een eetstoornis. Nadat de gezinnen besproken zijn door het
behandelteam in de indicatiecommissie, volgt er een adviesgesprek waarbij kenbaar wordt gemaakt of desbetreffend gezin geïndiceerd is voor deelname aan de MGDB. Indien ouders instemmen met het advies van het team, volgt er een behandelplangesprek voor het vaststellen van de doelen t.a.v. de deelnemende gezinsleden. Negen keer per jaar start aan het begin van een nieuwe maand een MGDB groep van maximaal 10 gezinnen. Ongeveer een maand voorafgaand de behandeling volgt het behandelplangesprek met gezinnen die op een wachtlijst zijn geplaatst in afwachting voor de eerstvolgende behandelgroep.
Alle gezinnen op de wachtlijst voor een plek in een MGDB groep van het jaar 2014 zijn tijdens een behandelplangesprek benaderd voor medewerking aan het onderzoek. De
19
ouders/verzorgers werden geïnformeerd over het dagelijks invullen van het dagboek en de vier vragenlijsten op twee meetmomenten. Aan de jongeren werd toestemming gevraagd voor het bijhouden van hun gewicht. Alle deelnemende ouders/verzorgers en jongeren hebben een informed consent formulier getekend. Deze pilotstudie vormde een klein onderdeel van het grote onderzoek naar de werking van de MGDB dat in maart 2014 bij CEU werd opgestart. De medisch ethische toetsingscommissie van het LUMC (METC) is akkoord gegaan met het afnemen van vragenlijsten bij de deelnemers.
De kennismakingsbijeenkomst vormde de eerste aangelegenheid voor alle gezinnen om kennis te maken met elkaar. Deze bijeenkomst vond drie dagen voor aanvang van de behandeling plaats. De rationale van de MGDB en praktische informatie werden nader toegelicht. Na afloop kregen alle deelnemende ouders/verzorgers het dagboek mee met de instructie om die avond te starten voor een periode van 30 dagen. Er is structuur aangebracht in het proces door de dagboeken te bundelen tot drie versies verdeeld over 10 dagen. Voor elke nieuwe dag kon een nieuw pagina worden gebruikt voorzien van de datum van desbetreffende dag. De eerste drie pagina’s omvatte de baseline. Daarnaast werden de vier vragenlijsten bij de ouders afgenomen. Bij aanvang van het onderzoek zijn de vragenlijsten in papierenversie verstrekt waarbij de privacy gewaarborgd bleef door persoonlijke enveloppen met een unieke code bij te voegen. Aan het einde van behandeling werden de ouders gevraagd om de vier vragenlijsten nogmaals in te vullen met een unieke code via een weblink.
Interventie
In fase 1, de symptoomfase, komt de groep vier opeenvolgende dagen bijeen (van 8.30-15.30). Hoofddoel van deze fase is dat de ouders de verantwoordelijkheid voor de voeding en gezondheid van hun kinderen gaan overnemen en de normale gezinsverhoudingen weer terugkeren. Ouders worden door enerzijds psycho-educatie en anderzijds praktische opdrachten nader geïnformeerd over de eetstoornissymptomatologie. Ouders zijn in deze fase vaak bang voor conflicten met hun kind als ze de strijd aangaan voor het terugkeren van de normale eetpatroon. Deze angst zal plaats moeten gaan maken voor de overtuiging dat hun kind het niet alleen kan en dat ze in feite hun kind al bijna kwijt zijn aan de stoornis. Het vermijden van strijd maakt juist dat ouders en kind verwijderd van elkaar raken.
De maaltijden tijdens de behandeldagen vormen een belangrijk onderdeel in de
behandeling. In dit practicum wordt aan ouders geleerd om op een verantwoorde en effectieve manier de strijd aan te gaan. Om 10 uur wordt er gezamenlijk ontbeten, om 12.30 volgt een gezamenlijke warme lunch en om 15.30 wordt het programma besloten met een kopje thee en
20
iets voor tussendoor. Uit de klinische praktijk blijkt de warme maaltijd door patiënten als de meest moeizame maaltijd te worden ervaren, om deze reden vormt deze maaltijd onderdeel van het practicum. Bij escalaties tijdens de maaltijden blijven therapeuten in de buurt, maar nemen het niet over van de ouders. Indien ouders vastlopen, bieden de therapeuten
ondersteuning door vragen te stellen zoals “wat is er aan de hand?”, “wat zijn jullie van plan?”, “wat hebben jullie al geprobeerd?” enz. Een tweede doel in deze fase is dat ouders ervaren dat zij de belangrijkste mensen zijn om hun kind te helpen en dat het belangrijk is dat zij ook voor zichzelf zorgen. Aan het einde van de vierde dag wordt voor de jongeren die moeten herstellen in gewicht een gewichtsgrafiek getekend. In deze grafiek wordt de gewichtseis van 5 ons per week uiteengezet met als startpunt het gewicht op de vierde dag. Na deze vier dagen volgt anderhalve week geen therapie. Ouders zijn aangewezen op het toepassen van de verkregen handvatten in de thuissituatie.
Fase 2 bestaat uit twee opeenvolgende dagen, twee weken na fase 1, gericht op het herstellen van de communicatie binnen het gezin. In deze fase worden de broertjes en zusjes actief betrokken bij de behandeling, ze komen een hele dag mee. Doel van deze fase is
communicatie, maar eveneens de verhoudingen tussen gezinsleden kritisch bekijken en indien deze niet behulpzaam zijn veranderen. Tevens is het van belang dat de ouders vaardigheid krijgen in het managment van intra-familiale conflicten. Bovenstaande fases vormen het meest intensieve deel van de behandeling.
In de laatste fase van de MGDB, fase 3, staan de in stand houdende factoren en terugvalpreventie centraal. In totaal betreft het zeven bijeenkomsten die elke vier weken gepland staan. Elke bijeenkomst is gericht op een thema, namelijk; cognities, spanning emotie, zelfwaardering, sociale contacten, autonomie, terugvalpreventie en afscheid.
Statistische analyse
Macroniveau effecten
De eerste hypothese ‘bij de gezinnen die MGDB ondergaan wordt de mate van
empowerment van de ouders/verzorgers verhoogd’ werd op basis van de Reliable Change
Index (RCI) getoetst. De RCI heeft de volgende formule: (score aanvang- score afsluiting)/ Sdif waarbij Sdif = √(2Se2) (Jacobson & Truax, 1991; Hafkenscheid, Kuipers & Marinkelle, 1998). In dit onderzoek werd de RCI berekend voor alle vragenlijsten. Statistisch gesproken wordt de RCI verondersteld normaal verdeeld te zijn met een gemiddelde van 0 en een standaarddeviatie van 1. Een positieve RCI duidde op verbetering als gold: hoe hoger de schaalscore, hoe ongunstiger. Daarentegen duidde een negatieve RCI op verbetering als gold:
21
hoe hoger de schaalscore, hoe gunstiger. De RCI is te interpreteren als een z-waarde, dit impliceert dat een score groter dan de grenswaarde 1,96 en kleiner dan de grenswaarde -1,96 op een gevonden verbetering of verslechtering voor 95% niet op toeval berustte (α=0.05) (Bartels, Spreen, Schuringa, & Teeken, 2008).
De tweede hypothese ‘bij de gezinnen die MGDB ondergaan treedt gewichtstoename
bij de jongere op’ werd op basis van een gepaarde T-toets getoetst. Hierbij werd de
gemiddelde gewichtsscore van de groep (n=5 jongeren) voor de interventie afgezet tegen de gemiddelde gewichtsscore na de interventie. Een p-waarde < .05 bij tweezijdig toetsen gaf een significante gewichtsverandering aan.
Microniveau effecten
De dagboekregistraties zijn met behulp van het programma Simulation Modeling
Analysis (SMA) verwerkt. SMA is een time-series programma dat wordt toegepast bij de
bepaling van empirisch significantie van datastromen. Door middel van time-series analyse werd in dit onderzoek onderzocht of er sprake was van significante verbetering ‘phase effect’ en werd inzicht verkregen in het proces van verandering ‘process change’. Bij de analyse van de hypothesen werd er gecontroleerd voor autocorrelatie. Autocorrelatie is de samenhang (correlatie) tussen verschillende observaties van dezelfde variabele verkregen op
verschillende momenten in de tijd, oftewel de samenhang tussen de score op een variabele op de ene dag en de score op dezelfde variabele de volgende dag (Borckardt et al., 2008).
In dit onderzoek werd de eerste hypothese ‘bij de gezinnen die MGDB ondergaan
wordt de mate van empowerment van de ouders/verzorgers verhoogd’ onderzocht met behulp
van het phase effect analysis. Er is onderzocht of er sprake was van een verhoogd gevoel van empowerment tussen de baseline (phase A, drie dagen) en de interventie (phase B, 27 dagen). Hierbij zijn twee effecten in kaart gebracht, namelijk ‘level change’ en ‘slope change’. De ‘level change’ weergaf het gemiddelde verschil tussen baseline (A) en interventie (B) fase. De ‘slope change’ weergaf het ontwikkelingsverloop van de gemeten variabele tijdens de
interventie (B) fase. Een p-waarde < .05 gaf een significante verandering aan.
De tweede hypothese ‘bij de gezinnen die MGDB ondergaan treedt gewichtstoename
bij de jongere op’ werd op microniveau onderzocht middels een beschrijvende analyse.
Allereerst werd onderzocht in hoeverre de jongeren hun gewichts-eis van 2 kilo (0,5 kilo per week) hebben behaald in de intensieve fase. Vervolgens is onderzocht in hoeverre de jongeren (1) hun streefgewicht hebben behaald (2) stabiel zijn gebleven in gewicht en (3) achteruit zijn gegaan in gewicht na de interventie.
22
De proces of change werd in dit onderzoek toegepast om het proces van verandering gedurende de behandeling inzichtelijk te maken. Deze analyse werd op meerdere variabelen toegepast, oftewel een multivariate proces of change analyse. Exploratief zijn de volgende variabelen onderzocht (a) ‘leidt samenwerking tussen ouders tot een verhoogd gevoel van
empowerment of andersom ?’ (b) ‘leidt het begrenzen van eetstoornisgedrag tot een verhoogd gevoel van empowerment of andersom?’ en (c) ‘leidt een betere stemming tot een verhoogd gevoel van empowerment of andersom ?’. Een eerste indruk werd verkregen door het
toepassen van visuele inspectie door de variabelen ‘empowerment’, ‘samenwerken ouders’, ‘begrenzen eetstoornisgedrag’ en ‘stemming’ in kaart te brengen. Vervolgens werd de correlatie tussen de variabelen gemeten met behulp van cross-lagged correlations, waarbij werd gekeken of de correlatie positief of negatief was. De tijdsafstand tussen twee
observatiepunten wordt aangeduid als een Lag. Een directe correlatie tussen twee variabelen op dezelfde dag werd aangeduid als Lag 0. Een p-waarde < .05 gaf een significante
samenhang aan.
Resultaten
Beschrijvende onderzoeksgegevens
De groep bestond uit vier vaders en zes moeders variërend van 42 tot 62 jaar (M=50.5 jaar). Bij twee moeders waren de AESED vragenlijsten onvolledig ingevuld bij de
voormeting, beide moeders hadden een vraag niet ingevuld. Bij de nameting waren hun vragenlijsten volledig. De ontbrekende data is geanalyseerd met het SPSS programma
‘missing data values’ en geïmputeerd door het SPSS programma ‘multiple imputation’ om tot een voormetingscore te komen.
In Tabel 1 staan de ruwe scores van de voor- en nameting van de BSI, PVA, GSES en AESED welke zijn gebruikt voor het berekenen van de RCI. De RCI score staat eveneens opgenomen in deze tabel voor elke vragenlijst. De gewichtsgegevens van alle jongeren staan opgenomen in Figuur 2.Voor de analyse op microniveau zijn de dagboekregistraties van vijf ouders (twee moeders en drie vaders) geanalyseerd en opgenomen in Figuur 3 t/m Figuur 12 en Tabel 2 t/m Tabel 5.
23
Macroniveau effecten
RCI
BSI vragenlijst: uit Tabel 1 kan worden afgeleid dat bij 4 van de 10 ouders het verschil
niet significant was. De overige zes ouders lieten significante verandering zien ten aanzien van psychische en lichamelijke klachten. Eén ouder rapporteerde significant minder klachten (RCI 2.0), de overige vijf ouders rapporteerden significant meer klachten (RCI
-2.25, -3.00, -3.75, -5.15 en -7.35).
PVA vragenlijst: uit Tabel 1 kan worden afgeleid dat 2 van de 10 ouders significant
zijn verbeterd (RCI -3.24 en -2.06) in hun vermogen om de regie in de thuissituatie te herpakken. Deze twee ouders betroffen twee vaders. Er moet worden opgemerkt dat één van de ouders tot de groep ouders behoorde die meer psychische en/of lichamelijke klachten rapporteerde op de BSI vragenlijst.
GSES vragenlijst: uit Tabel 1 kan worden afgeleid dat 1 van de 10 ouders significant
is verbeterd (RCI -2.50) in het omgaan met stressoren/moeilijke situaties en het gevoel van zelfvertrouwen. Deze ouder betrof een vader.
AESED vragenlijst: uit Tabel 1 kan worden afgeleid dat 3 van de 10 ouders significant
waren verbeterd (RCI 2.00, 2.40 en 2.54) als het gaat om de invloed van de eetstoornis in het gezin en aanpassingsgedrag van ouders om conflicten te vermijden. Deze drie ouders
betroffen twee moeders en een vader, waarbij deze vader dezelfde vader is die een
significante verbetering liet zien bij de PVA. Uit het Tabel kan eveneens afgeleid worden dat twee andere ouders significant zijn verslechterd (RCI -3.60 en -3.80) als het gaat om de invloed van de eetstoornis in het gezin en aanpassingsgedrag van ouders om conflicten te vermijden. Deze twee ouders betroffen een moeder en een vader. Er moet worden opgemerkt dat beide ouders tot de groep ouders behoorden die meer psychische en/of lichamelijke klachten rapporteerden op de BSI vragenlijst.
Gewichtsverloop: gepaarde t-toets
Het gemiddelde gewicht voor de interventie was 47.86 kilo (SD 4.36 en SE 1.95) en na de interventie 53.62 kilo (SD 1.78 en SE .79). Het uitvoeren van een gepaarde t-toets gaf de volgende uitkomsten weer; na de interventie lag het gemiddelde gewicht in de groep 5.76 kilo hoger dan voor aanvang, waarbij t(4)= -2.80, p<.05.
24
Tabel 1
Ruwe scores voor- en nameting en RCI scores vragenlijsten BSI, PVA, GSES en AESED
BSI PVA GSES AESED
Ouder voor na RCI voor na RCI voor na RCI voor na RCI
1 0.13 0.04 0.45 19 19 0.00 33 38 -1.79 24 13 1.10 2 0.09 0.02 0.35 16 27 -3.24* 31 32 -0.36 29 5 2.40* 3 1.00 1.60 -3.00* 21 24 -0.88 31 35 -1.43 64 52 1.69 4 1.36 2.83 -7.35* 17 20 -0.88 31 29 -0.71 21 57 -3.60* 5 0.57 0.17 2.00* 21 21 0.00 29 27 -0.71 29 15 1.40 6 0.49 0.21 1.40 21 21 0.00 23 26 -1.07 32 12 2.00* 7 0.17 0.62 -2.25* 20 23 -0.88 34 30 1.43 53 35 2.54* 8 0.15 0.26 0.55 18 18 0.00 24 31 -2.50* 33 37 -0.40 9 0.51 1.26 -3.75* 22 21 0.29 23 28 -1.79 68 75 -0.80 10 0.08 1.11 -5.15* 20 27 -2.06* 30 30 0.00 16 54 -3.80*
Noot. RCI (Reliable change index)= voormeting- nameting/ SDif , waarbij SDif= √(2SE²).
*= significant >1.96 of < -1.96. Vragenlijsten: BSI=Brief Symptom Inventory (hogere score=meer psychopathologie), PVA= Parent versus Anorexia Scale (hogere score= meer regie), GSES= General
Self Efficacy Scale (hogere score= meer zelfvertrouwen) en AESED= Accommodations and Enabling Scale for Eating Disorders (hogere score= meer invloed ES in het gezin/minder aanpassingsgedrag
van ouders).Een positieve RCI duidt op verbetering als geldt: hoe hoger de schaalscore, hoe ongunstiger. Een negatieve RCI duidt op verbetering als geldt: hoe hoger de schaalscore, hoe gunstiger. Een negatieve RCI duidt op verslechtering als geldt: hoe hoger de schaalscore, hoe ongunstiger.
25
Microniveau effecten N=1 Casus A
Visuele inspectie: Figuur 2 (moeder); vanaf de eerste behandeldag (dag 4) is er sprake
van een lichte stijging in samenwerking, dit blijft nadien stabiel. Stemming ligt hoger aan het einde van de eerste maand. Empowerment en het begrenzen van eetstoornisgedrag blijven over het algemeen stabiel. Aan het begin van de behandeling lijken de eerste drie variabelen met elkaar samen te hangen, aan het einde lijkt enkel nog een samenhang tussen stemming en samenwerking. Figuur 3 (vader): samenwerking lijkt op dag 1 (baseline) samen te hangen met empowerment. Samenwerking neemt lichtjes toe gedurende de baseline en blijft daarna stabiel. Stemming lijkt op een aantal punten samen te hangen met samenwerking, maar is zichtbaar toegenomen. Het begrenzen van eetstoornisgedrag lijkt op de eerste behandeldag (dag 4) samen te hangen met stemming en lijkt aan het einde iets af te nemen.
Figuur 3. Casus A: moeder
26
Phase effect analysis: uit Tabel 2 kan afgeleid worden dat de autocorrelatie voor
zowel moeder (.804) als voor vader (.899) op Lag 1 positief was, wat betekent dat de mate van empowerment op twee opeenvolgende dagen significant samenhangt. Uit de ‘level change analyse’ blijkt dat in de behandelfase er een lager niveau van empowerment is gemeten bij zowel moeder (Phase A, M=3.67; Phase B, M=3.50; r=-0.397, p=0.133), als bij vader (baseline, M=4.22; behandelfase, M=4.07; r=-0.466, p=0.112). Deze scores waren echter niet significant. Uit de ‘slope change analyse’ blijkt bij beide ouders een significante afname van empowerment tijdens de behandelfase (helling) vergeleken met tussen de baseline en behandelfase (moeder: r=0.834, p=0.016 en vader: r=0.911, p=0.001).
Figuur 5. Level change effect Figuur 6. Level change effect
bij moeder casus A. bij vader casus A.
Gewichtsverloop: De gewichts-eis van A lag tussen de 5 à 8 kilo, bij aanvang van de
behandeling woog ze 48.7 kilo. In de intensieve fase had A haar gewichts-eis van 2 kilo behaald, ze woog toen 50.9 kilo. Gedurende de MGDB is A 7.6 kilo aangekomen wat overeenkomt met een gewichtstoename van 15,6%. A heeft hiermee haar gezonde gewicht behaald.
Proces change analysis (Tabel 3). Moeder: zowel het samenwerken als het begrenzen
van eetstoornisgedrag hingen niet significant samen met empowerment. Daarentegen was er sprake van een negatieve samenhang tussen stemming en empowerment, waarbij
empowerment vooraf ging aan stemming. Een verhoogd gevoel van empowerment leidde tot een betere stemming de volgende dag (r= -0.39, p =0.026). Een betere stemming hing significant samen met een verhoogd gevoel van empowerment op dezelfde dag (r= -0.42 , p =0.014), een dag later (r= -0.35 , p =0.043), twee dagen later (r= -0.49 , p =0.004) en drie dagen later (r= -0.42 , p =0.017).
Vader: samenwerking hing negatief samen met empowerment. Meer samenwerking hing significant samen met een verlaagd gevoel van empowerment vier (r= -0.29, p=0.037) en vijf dagen later (r= -0.30, p=0.035). Het begrenzen van eetstoornisgedrag hing niet significant
27
samen met empowerment. Stemming hing negatief samen met empowerment, waarbij empowerment vooraf ging aan stemming. Een verhoogd gevoel van empowerment leidde tot een betere stemming een dag (r= -0.39, p =0.021) tot twee dagen (r= -0.33, p =0.043) later. Een betere stemming hing significant samen met een verhoogd gevoel van empowerment op dezelfde dag (r= -0.42, p =0.022) een dag later (r= -0.35, p =0.041), twee dagen later (r= -0.49 , p =0.006), drie dagen later (r= -0.42 , p =0.005) en vier dagen later (r=-0.29, p=0.039).
Casus B
Visuele inspectie: Figuur 6 (vader); empowerment, samenwerking en stemming lijken
op een aantal punten samen te hangen, waarbij empowerment over het algemeen stabiel blijft. Stemming neemt zichtbaar af, samenwerking fluctueert maar ligt op hetzelfde niveau aan het einde. Het begrenzen van eetstoornisgedrag laat een lichte stijging zien.
Figuur 7. Casus B: vader
Phase effect analysis: uit Tabel 2 kan afgeleid worden dat de autocorrelatie voor vader
(.503) op Lag 1 positief is, wat betekent dat de mate van empowerment op twee
opeenvolgende dagen significant samenhangt. Uit de resultaten van de ‘level change analyse’ blijkt dat in de behandelfase er een lager niveau van empowerment is gemeten bij vader (Phase A, M=3.59; Phase B, M=3.23; r=-0.624, p=0.006). Deze score was significant. De resultaten van de ‘slope change analyse’ tonen aan dat de verandering van empowerment tijdens de behandelfase (helling) niet significant was (r=-0.065, p=0.834).
28
Figuur 8. Level change effect bij vader casus B.
Gewichtsverloop: B had geen gewichts-eis voor de behandeling, omdat ze een gezond
gewicht had. Bij aanvang van de behandeling woog B 52.4 kilo. Gedurende de MGDB was ze redelijk stabiel gebleven in gewicht (-0.8%). Dit gezin is na de 8ste terugkomdag gestopt met de MGDB.
Proces change analysis (Tabel 3). Samenwerking hing negatief samen met
empowerment, maar empowerment hing positief samen met samenwerking en ging er aan vooraf. Een verhoogd gevoel van empowerment leidde tot meer samenwerking drie dagen later (r= 0.50, p =0.003). Meer samenwerking hing significant samen met een verlaagd gevoel van empowerment vier dagen later (r= -0.36, p =0.005). Daarnaast hing het begrenzen van eetstoornisgedrag negatief samen met empowerment, maar hing empowerment positief samen met het begrenzen van eetstoornisgedrag en ging er aan vooraf. Een verhoogd gevoel van empowerment leidde tot meer begrenzen van eetstoornisgedrag drie dagen later (r= 0.32, p =0.037). Meer begrenzen van eetstoornisgedrag hing significant samen met een verlaagd gevoel van empowerment op dezelfde dag (r= -0.36, p =0.019), een dag later (r= -0.44, p =0.011) en twee dagen later (r= -0.36, p =0.021). Stemming hing niet significant samen met empowerment.
Casus C
Visuele inspectie: Figuur 8 (moeder); samenwerking en het begrenzen van
eetstoornisgedrag nemen vanaf de eerste behandeldag toe en blijven nadien stabiel. Empowerment neemt toe en lijkt nauw samen te hangen met samenwerking vanaf dag 11. Stemming fluctueert met pieken en dalen, maar blijft over het algemeen stabiel en lijkt samen te hangen met de overige variabelen. Figuur 9 (vader); empowerment en samenwerking nemen beiden toe. Stemming schommelt en ligt aan het einde iets hoger. Afname in
29
eetstoornisgedrag toont geen samenhang met de andere variabelen.
Figuur 9. Case C: moeder
Figuur 10. Case C: vader
Phase effect analysis: uit Tabel 2 kan afgeleid worden dat de autocorrelatie voor zowel
moeder (.919) als voor vader (.862) op Lag 1 positief was, wat betekent dat de mate van empowerment op twee opeenvolgende dagen significant samenhangt.
Uit de resultaten van de ‘level change analyse’ blijkt dat in de behandelfase een hoger niveau van empowerment is gemeten bij moeder (Phase A, M=3.89; Phase B, M=4.82; r=0.663,
p=0.013) en vader (Phase A, M=3.00; Phase B, M=4.12; r=0.741, p=0.001). Deze scores
waren significant. De resultaten van de ‘slope change analyse’ van beide ouders tonen aan dat de toename van empowerment tijdens de behandelfase (helling) niet significant hoger was vergeleken met de baseline en behandelfase (r=-0.782, p=0.124 en r=-0.714, p=0.144).
30
Figuur 11. Level change Figuur 12. Level change
effect bij moeder casus C. effect bij vader casus C.
Gewichtsverloop: De gewichts-eis van C was 6 kilo, bij aanvang van de behandeling
woog ze 50.7 kilo. In de intensieve fase had C haar gewichts-eis van 2 kilo niet behaald, ze woog toen 51.4 kilo. Gedurende de MGDB is ze 3.7 kilo aangekomen wat overeenkomt met een gewichtstoename van 7.3%.
Proces change analysis (Tabel 3). Moeder : samenwerking hing positief samen met
empowerment. Meer samenwerking hing significant samen met een verhoogd gevoel van empowerment op dezelfde dag (r= 0.74, p =0.004), een dag later (r= 0.77, p =0.000), twee dagen later (r= 0.74, p =0.001), drie dagen later (r= 0.63, p =0.014) en vier dagen later (r= 0.50, p =0.048). Het begrenzen van eetstoornisgedrag hing positief samen met empowerment. Meer begrenzen van eetstoornisgedrag hing significant samen met een verhoogd gevoel van empowerment op dezelfde dag (r= 0.66, p =0.010), een dag later (r= 0.68, p =0.002), twee dagen later (r= 0.71, p =0.004), drie dagen later (r= 0.64, p =0.005) en vier dagen later (r= 0.49, p =0.038). Stemming hing niet significant samen met empowerment.
Vader: samenwerking hing positief samen met empowerment. Meer samenwerking hing significant samen met een verhoogd gevoel van empowerment op dezelfde dag (r=0.97,
p=0.000). Het begrenzen van eetstoornisgedrag hing positief samen met empowerment,
waarbij empowerment vooraf ging aan begrenzen. Een verhoogd gevoel van empowerment leidde tot meer begrenzing de volgende dag (r=0.62, p=0.021). Meer begrenzen hing significant samen met een verhoogd gevoel van empowerment op dezelfde dag (r=0.85,
p=0.000), een dag later (r=0.86, p=0.000) en twee dagen later (r=0.68, p=0.006). Stemming
hing positief samen met empowerment, waarbij empowerment vooraf ging aan stemming. Een verhoogd gevoel van empowerment leidde tot een verslechterde stemming een dag later (r=0.50, p=0.036). Een verslechterde stemming hing samen met een verhoogd gevoel van empowerment op dezelfde dag (r= 0.58, p =0.020).
31
Tabel 2
Resultaten Time-series Level-Change en Slope Change analyses empowerment
Baseline (A) Behandelfase (B) Level Change Slope Change pAR Index M (N) M (N) R p R p Lag 1 Casus A Moeder 3,67 (3) 3,50 (27) -0.397 0.133 0.834 0.016 0.804 Vader 4,22 (3) 4,07 (27) -0.466 0.112 0.911 0.001 0.899 Casus B Vader 3.59 (3) 3.23 (27) -0.624 0.006 0.065 0.834 0.503 Casus C Moeder 3.89 (3) 4.82 (27) 0.663 0.013 -0.782 0.124 0.919 Vader 3 (3) 4.12 (27) 0.741 0.001 -0.714 0.144 0.862
Noot. Afhankelijke variabele is gemeten op een 0-5 schaal. pAR (Lag 1)= autocorrelatie voor
opeenvolgende observaties. M= gemiddelde score van de items die samen de schaal voor empowerment vormen. Stijging betekent verbetering, afname betekent verslechtering. p<0.05= significant
Tabel 3
Cross-lagged correlations casus A voor variabelen: samenwerking, begrenzing eetstoornisgedrag en stemming. Moeder r p Lag empowerment-stemming -0.39 0.026 -1 -0.42 0.014 0 -0.35 0.043 1 -0.49 0.004 2 -0.42 0.017 3 Vader r p Lag samenwerking-empowerment -0.29 0.037 4 -0.30 0.035 5 empowerment-stemming -0.33 0.043 -2 -0.39 0.021 -1 -0.42 0.022 0 -0.35 0.041 1 -0.49 0.006 2 -0.42 0.005 3 -0.29 0.039 4
