?
“Just-in-time” in de
psychogeriatrische verpleeghuiszorg
In opdracht van ARGO BV
(Advies, Research, Gezondheidszorg en Ouderenbeleid)
Auteur: Erik Volders
“Just-in-time in de psychogeriatrische
verpleeghuiszorg
Een onderzoek naar de mogelijkheden van “Just-in-time”
theorie in de psychogeriatrische verpleeghuiszorg voor
dementerende ouderen
2006-09-12, Groningen
Auteur: Erik Volders (s1230697)
Faculteit Bedrijfskunde, afstudeerrichting Business Development aan de Rijksuniversiteit te Groningen
Uitgevoerd bij: Advies Research Gezondheidszorg en Ouderenbeleid (ARGO) BV te Groningen
Begeleiders: Dr. C.P. van Linschoten (ARGO), Prof. Dr. Ir. A.C.J. de Leeuw (RuG) Beoordelaar: Dr. M.P. Mobach
Voorwoord
Dit stuk is tot stand gekomen na een onderzoek in de psychogeriatrische
verpleeghuiszorgsector van noord Nederland. Via het onderzoeksbureau Advies Research
Gezondheidszorg en Ouderenbeleid (ARGO) BV zijn verschillende organisatieleden van
verpleeghuizen benaderd voor het verstrekken van informatie over de inrichting en besturing
van het primaire proces van verpleeghuizen. Het betreft hier in het bijzonder het zorgproces
voor dementerende (psychogeriatrische) ouderen. Het functioneren van de verpleeghuiszorg is
naast een alom bekende en toegepaste bedrijfskundige theorie gelegd, om aandachtspunten
voor verbetering te genereren en die tot een toepassingsgerichte methode te verwerken. De
theorie staat bekend als het Just-in-time gedachtegoed; hierin staan het elimineren van
verspilling, het streven naar totale kwaliteit en de betrokkenheid van medewerkers centraal.
Het doel was om uiteindelijk een methode te ontwikkelen voor ARGO BV, waarmee
inzichten en concepten uit het Just-in-time management in het zorgproces van verpleeghuizen
kunnen worden toegepast.
De studie Bedrijfskunde aan de RuG schenkt in haar opleiding in toenemende mate aandacht
aan organisaties in de Nederlandse gezondheidszorg. De interesse van Bedrijfskunde
medewerkers en studenten voor dergelijke organisaties is mede ontstaan door de bijzondere
rollen die deze organisaties (gaan) spelen in het heden en de toekomst van de Nederlandse
samenleving. Deze scriptie is een treffend voorbeeld van het slaan van bruggen tussen
bedrijfskundige theorie en de zorgpraktijk. De vergrijzing zal een grote druk leggen op de
zorgverlening voor ouderen. Dit zal grote gevolgen hebben voor de organisaties die hierin
actief zijn. De bedrijfskunde kan hierin een voorname rol spelen door deze ontwikkelingen te
vertalen naar een gericht beleid om de kwaliteit van de zorg te waarborgen.
Door middel van het beschrijven en beoordelen van de zorgprocessen van verschillende
verpleeghuizen is een veelzijdig en compleet beeld ontstaan over het functioneren van de
verpleeghuiszorg voor dementerende ouderen. Mede door de informatieverstrekking van de
organisatieleden van ARGO en de behulpzame medewerkers van de verpleeghuizen is de
relevantie en bruikbaarheid van de bedrijfskunde in een niet commerciële context wederom
zichtbaar geworden. De bereidheid tot medewerking en ook de gastvrijheid van de
managementteams, artsen, verplegers en verzorgers in de onderzochte verpleeghuizen was
zeer groot.
De bijdrage van de begeleiders vanuit de faculteit en ARGO is van groot belang geweest voor
de totstandkoming van het stuk. De realiteit van de gezondheidszorg in Nederland en het
theoretische vakgebied van de bedrijfskunde waren niet dichter bij elkaar gekomen, zonder de
specifieke begeleiding van Prof. Dr. Ir. A.C.J. de Leeuw, Dr. M.P. Mobach (RuG) en Dr. C.P.
van Linschoten (vanuit ARGO). De betrokken medewerkers van ARGO en de verpleeghuizen
worden eveneens bedankt voor de nuttige bijdrage en het opofferen van hun tijd. Het
onderzoek met de bijbehorende eindrapportage heeft door de diverse bijdragen van alle
betrokkenen alleen maar aan kwaliteit gewonnen.
Groningen, december 2006
Erik Volders
Inhoudsopgave
Pagina
Samenvatting
5
Hoofdstuk
1:
Inleiding 6
1.1
Achtergrond
6
1.2
ARGO
7
1.3
De
theoretische
achtergrond
9
Hoofdstuk 2: De psychogeriatrische verpleeghuiszorg
10
2.1
De
sector
10
2.2
Opbouw
11
2.3
Bijzonderheden
12
2.4
Ontwikkelingen
15
2.5
AWBZ
Financiering
16
2.6 Een model van het zorgproces
18
Hoofdstuk
3:
De
Probleemstelling
20
3.1
Achtergrond
20
3.2 Probleemstelling, DOV en deelvragen
21
3.3
Afbakening 23
3.4
Definities
24
Hoofdstuk
4:
De
onderzoeksopzet
25
4.1
Inleiding
25
4.2
inhoudelijk
versus
methodisch
25
Onderzoeksmodel
27
Hoofdstuk 5: Het theoretische
kader
28
5.1
Just-in-time 28
5.2
Literatuurinvloeden
28
5.3 De bijdrage van JIT aan een verbeterd functioneren
29
Hoofdstuk
6:
Het
zorgproces
31
6.1
Introductie
31
6.2
Het
opnameproces 33
6.3
De
zorgplanning
35
6.4
Het
operationele
zorgproces
38
6.5
Het
evaluatieproces
43
Hoofdstuk
7:
JIT
als
referentiekader
44
7.1
Inleiding
44
7.2
Een
driedeling
45
Inhoudsopgave
Pagina
Hoofdstuk
8:
Knelpunten
49
8.1
Verspilling 49
8.2
Medewerker
betrokkenheid
51
8.3
Totale
kwaliteit
53
Hoofdstuk 9: Oplossingsgerichte Just-in-time concepten
54
9.1
Just-in-time
technieken
54
9.2
Just-in-time
beheersingsmethoden 57
Hoofdstuk 10: De koppeling van praktijk en theorie
58
10.1
Just-in-time
als
totaalaanpak
58
10.2
Samenvattend
63
10.3 Specifieke probleemindicaties en Just-in-time technieken
64
10.4 Toepassing van Just-in-time beheersingsmethoden
66
10.5 Tot slot: De rol van ARGO
70
Samenvatting
Het advies en onderzoeksbureau Advies, Research, Gezondheidszorg en Ouderenbeleid (ARGO) BV ziet in het, van origine Japanse, Just-in-time (JIT) management een interessant theoretisch
gedachtegoed om te exploreren in een zorgpraktijk. Daarvoor heeft het de psychogeriatrische verpleeghuiszorg als onderzoeksgebied aangewezen. Het is de bedoeling dat inzichten vanuit Just-in-time op een methodische wijze worden toegepast op de verpleeghuiszorg voor dementerende ouderen. De poging om op deze wijze de bedrijfskunde en de zorg dichter bij elkaar te brengen, moet de basis zijn voor nieuwe advies- en ondersteuningsproducten van ARGO in de toekomst.
ARGO heeft een toenemende behoefte aan organisatorische ondersteuning opgemerkt bij de managementteams van verpleeghuizen. Onder druk van de vergrijzing, overheden,
onderzoeksinstanties en belangenorganisaties moeten zowel de kwaliteit, de doelmatigheid als de cliëntgerichtheid van de verpleeghuiszorg verbeterd worden. De psychogeriatrische
verpleeghuiszorgsector weet niet hoe het met deze ontwikkelingen moet omgaan en richt zich daarom tot ondersteunende organisaties als ARGO om het beleid voor de komende jaren mede vorm te geven. Just-in-time is in essentie een procestheorie. Dit houdt in dat de inrichting en de besturing van het zorgproces centraal staan. Just-in-time ambieert het zo snel mogelijk vervullen van behoeften van klanten, met een minimum aan verspilling van resources. Ondanks de herkomst van de theorie uit de auto industrie, zijn er veel algemeen toepasbare technieken en voorschrijvende aandachtspunten in het gedachtegoed verwerkt. JIT auteurs hebben dan ook getracht om deze overtuigingen over te brengen naar een dienstverlenende context. De psychogeriatrische (PG) verpleeghuiszorg lijkt dus ook binnen bereik.
De voorschrijvende grondslagen van Just-in-time, te weten eliminatie van verspilling, medewerker betrokkenheid en het streven naar totale kwaliteit, blijken een toepassingsbereik te hebben in de verpleeghuiszorg. Door het zorgproces op te delen in relatief afgebakende deelprocessen, is het mogelijk om aan de hand van de geoperationaliseerde grondslagen uitspraken te doen over het functioneren van (delen van) het zorgproces. De onderscheiden deelprocessen in de PG verpleeghuiszorg zijn:
Het opnameproces, de zorgplanning, het operationele zorgproces en het evaluatieproces.
Er zijn ook meer specifieke Just-in-time technieken. Deze technieken kunnen ook een geldigheidsbereik hebben in de verpleeghuiszorg. In het bijzonder in het personeelsbeleid, de stroomlijning van de dienstverlening en het vermijden van wachttijden is er ruimte voor toepassing van Just-in-time (zie hoofdstuk 10). De kwaliteit van de dienstverlening is van essentieel belang voor de continuïteit van verpleeghuizen, dus de klantfocus van de Just-in-time benadering met het
bijbehorende kwaliteitsmanagement, biedt zeker mogelijkheden voor ARGO om op dit vlak ondersteuning te bieden.
Tot slot zijn er de Just-in-time beheersingsmethoden. Deze productiegeoriënteerde mechanismen voor planning en controle (bijvoorbeeld de Kanban) lijken weinig relevant te zijn in een zorgcontext, maar kunnen toch van waarde zijn. Door een vertaalslag (zie hoofdstuk 10) te maken van een productie naar een dienstverlenende context, levert dit verrassende alternatieven op voor de planning, invulling en opdeling van de zorg voor dementerende ouderen.
Hoewel de Just-in-time benadering een focus heeft op stoffelijke productieprocessen, kan het een vernieuwende en originele kijk op zorgprocessen genereren. Processen, prestaties en afhankelijkheden worden door het gebruik van een “JIT-bril” op een bedrijfskundige en ordenende manier beschreven en beoordeeld.
Hoofdstuk 1: Inleiding
1.1 Achtergrond
De afstudeeropdracht is uitgevoerd in het kader van een Business Development afstudeeronderzoek bij de faculteit Bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit van Groningen. De facultaire begeleiding is
verzorgd door Prof. Dr. Ir. A.C.J. De Leeuw. Auteur en docent, verbonden aan de Bedrijfskunde faculteit. Dr. M. Mobach fungeerde als tweede begeleider. De ondersteuning en begeleiding op het gebied van de gezondheidszorgpraktijk en het opzetten en uitvoeren van het onderzoek is ingevuld door de heer C.P. van Linschoten, directeur van ARGO BV. De afstudeeropdracht moest bovenal managementinformatie genereren, om te kijken of ARGO in de toekomst ook meer management- en organisatiegerichte ondersteuning kan gaan aanbieden aan organisaties in de gezondheidszorg en de ouderenzorg.
ARGO
ARGO BV (Advies, Research, Gezondheidszorg en Ouderenbeleid) is een advies en
onderzoeksbureau dat zich richt op het ondersteunen, adviseren en onderzoeken van organisaties in de gezondheidszorg. De ouderenzorg is daar een belangrijk onderdeel van. ARGO heeft in de afgelopen 10 jaar een breed scala aan projecten gedaan in verschillende hoeken van de gezondheidszorg, maar wordt nu geconfronteerd met nieuwe behoeften aan ondersteuning als gevolg van de vergrijzing. Organisaties als verpleeg en verzorgingshuizen worstelen met het vormgeven van hun primaire processen onder druk van het toenemende aantal (dementerende) ouderen. Er is grote behoefte aan kennis en ondersteuning van zorgprocessen en de uitkomsten daarvan. Denk hierbij aan de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg.
JIT
Tot één van de bekendste bedrijfskundig/logistieke procestheorieën sinds de jaren ’80 behoort het Just-in-time gedachtegoed (JIT). Het is ontstaan in de Japanse auto-industrie, als aanpak om de productie te stroomlijnen en te perfectioneren. Dit gedachtegoed is door ARGO aangegrepen om te exploreren in een zorgpraktijk, te weten die van de psychogeriatrische verpleeghuiszorg voor dementerende ouderen. De bedrijfskundige theorie over Just-in-time bevat vele toepassingen en aanbevelingen over de inrichting en besturing van primaire processen. In dit onderzoek wordt verondersteld, dat de doelmatige en kwalitatieve benadering van Just-in-time in de zorg voor dementerende ouderen tot nieuwe of aanvullende inzichten kan leiden.
Het exploreren van bedrijfskundige theorie in een zorgpraktijk is een belangrijk gegeven in dit onderzoek. Het gebied tussen de bedrijfskunde en de gezondheidszorg is grijs te noemen en het maakt een vertaling van theorie naar praktijk moeilijker. Er zijn relatief weinig voorbeelden. Er wordt echter verondersteld dat het onderzoeken van de mogelijkheden van Just-in-time in de psychogeriatrische verpleeghuiszorg nuttige inzichten kan opleveren met betrekking tot het functioneren en verbeteren van zorgprocessen. De opdrachtgevende organisatie ARGO en het theoretische gedachtegoed Just-in-time worden hieronder per paragraaf besproken in het kader van de betrokkenheid bij dit onderzoek. Omdat de verpleeghuiszorg het onderzoeksobject is in dit onderzoek, is hier een apart hoofdstuk (2) aan gewijd, om een uitgebreid beeld te geven van deze sector. Vervolgens worden de theoretische achtergrond en de opbouw van het verslag uiteengezet in de overige alinea’s van het hoofdstuk.
1.2 ARGO BV
Advies Research Gezondheidszorg en Ouderenbeleid (ARGO) BV is een advies- en
onderzoeksbureau, dat actief is in de gezondheidszorg; in het bijzonder de ouderenzorg. Men doet kwalitatief en kwantitatief onderzoek naar bepaalde cliëntenpopulaties en de daarin heersende meningen en attitudes over de diensten die door organisaties aan hen worden geleverd. Daarbij ondersteunt en bemiddeld ARGO (in) het vervolgproces, waarbij de resultaten van de onderzoeken moeten worden vertaald naar het realiseren van verbeteringen bij 1 of meerdere stakeholders van het onderzoek. Ook assisteert ARGO bij verander en ontwikkelingstrajecten bij organisaties en doet het sectorbrede onderzoeken naar klanttevredenheid. Naast een aantal vaste onderzoekers / adviseurs, beschikt ARGO over een statisticus en een secretariaat. Op oproepbasis worden studenten ingehuurd voor het invoeren van vragenlijsten.
Het primaire proces van ARGO is op te delen in een aantal kernactiviteiten. Ten eerste probeert men op congressen en informatieve bijeenkomsten van potentiële klanten of via de site en het bestaande netwerk de mogelijkheden van onderzoek en advisering door ARGO te verkopen. Wanneer een zorginstelling, overheidsinstantie of belangengroep ARGO heeft benaderd voor een onderzoek, wordt afhankelijk van de aard van het onderzoek een dataverzameling methode bepaald. Hiermee wordt de doelgroep van de geïnteresseerde organisatie onderzocht op bepaalde variabelen. In de praktijk kun men dan denken aan vragenlijsten over bereikbaarheid, wachttijden of attitudes. De data wordt met behulp van statistische weergaven en aanbevelingen van ARGO’s adviseurs gepresenteerd in een onderzoeksrapport. Afhankelijk van de aard van het onderzoek en de gemaakte afspraken kunnen daarna workshops en consults gegeven worden door ARGO, ter verbetering van de vastgestelde knelpunten. Het komt voor dat deze onderzoeken een cyclisch karakter hebben en bijvoorbeeld jaarlijks uitgevoerd moeten worden om een bepaald keurmerk te verkrijgen.
Een aantal voorbeelden van producten/diensten van ARGO zijn gespecificeerde klanttevredenheid rapporten, een keurmerk voor het doorlopen van kwaliteitstrajecten, plannen van aanpak voor verbetertrajecten of een visiedocument over bepaalde ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Men overweegt nu om nieuwe diensten aan te beiden op het gebied van ondersteuning en advisering bij het inrichten en besturen van zorgprocessen. Vooral aan de ‘care’ kant van het zorgspectrum. Men wil psychogeriatrische verpleeghuizen voor dementerende ouderen gaan adviseren over hoe zij hun zorgprocessen beter kunnen organiseren met behulp van Just-in-time (“JIT”) inzichten uit de commerciële sector. Dit besef heeft zich na verloop van tijd ontwikkeld bij de directeur van de onderneming (de heer C.P. van Linschoten), die tijdens zijn contacten met zorginstellingen in toenemende mate de behoefte aan hulp en begeleiding zag bij het inrichten en besturen van
zorgprocessen. In het bijzonder in termen van logistiek, kwaliteit, cliëntgerichtheid (vraagsturing) en doelmatigheid in zorginstellingen.
ARGO wil de zorgprocessen in de verpleeghuiszorg in kaart brengen en op basis van inzichten vanuit de JIT theorie een instrument gaan aanbieden waarmee de processen beoordeeld kunnen worden. Vervolgens kunnen met het instrument verbeteringen worden aangereikt en deze kunnen met behulp van ARGO geïmplementeerd worden. Dit instrument kan de basis vormen voor nieuwe producten en diensten van ARGO BV.
De ondersteuningsbehoefte van de psychogeriatrische verpleeghuiszorg
De behoefte aan organisatorische ondersteuning voor verpleeghuizen is ontstaan door een aantal factoren. Kort gezegd is de vergrijzing de grootste uitdaging voor de psychogeriatrische
verpleeghuiszorg. Men zal de komende decennia meer dementerende ouderen moeten opvangen, dus zal deze vorm van zorg in de toekomst doelmatiger en effectiever functioneren. Daar komt bij dat er, mede door de vergrijzing, grote veranderingen plaatsvinden op het gebied van wetgeving, financiële structuur en organisatie van de ouderenzorg (zie hoofdstuk 2).
De verpleeghuiszorg moet zich ontwikkelen naar een meer vraaggestuurde, concurrerende staat. De vraagsturing en cliëntgerichtheid van de zorgprocessen in verpleeghuizen zal moeten verbeteren. De verpleeghuiszorg wordt geconfronteerd met veel dynamiek en onzekerheid in haar omgeving, en weet niet precies hoe het daar mee om moet gaan. Instanties als de Inspectie voor de gezondheidszorg, het ministerie VWS en diverse belangenorganisaties houden de ontwikkelingen in verpleeghuizen nauwlettend in de gaten. De kwaliteit van de dienstverlening in psychogeriatrische verpleeghuizen mag niet lijden onder de vele veranderingen in de sector, maar dit blijkt moeilijk haalbaar. De inspectie voor de gezondheidszorg en het college tarieven gezondheidszorg hebben in hun recente rapportages gebreken in het functioneren van verpleeghuizen naar voren gehaald (zie site VWS). De kwaliteit en de hoeveelheid zorg kan niet altijd gewaarborgd worden. Voor ARGO ligt hier een mogelijkheid om verpleeghuizen te voorzien van extra informatie en inzicht op het gebied van het inrichten, het besturen en het verbeteren van hun zorgprocessen.
Er wordt door ARGO verondersteld dat theoretische inzichten en concepten vanuit het Just-in-time management kunnen bijdragen aan het bekijken, beoordelen en verbeteren van het zorgproces in een verpleeghuis. De klantfocus, de doelmatigheid en het kwaliteitsbeleid zijn belangrijke onderdelen van het Just-in-time gedachtegoed. Deze universele indicatoren van prestaties in organisaties zijn in de verpleeghuiszorg niet minder relevant. De kwaliteit van de dienstverlening in verpleeghuizen is zelfs essentieel voor het welzijn van de cliënten en hun naasten. Zonder deze vorm van zorg is er voor dementerende ouderen geen adequate en veilige opvang voor handen.
1.3 De theoretische achtergrond: Just-in-time
Just-in-time is een bedrijfskundige verzameling van theorieën, die zowel een sterke klantfocus als een streven naar doelmatigheid inhoudt (zie figuur 1). Dit verklaart enigszins de geschiktheid van een dergelijke theorie binnen de context van de doelmatigheid, cliëntgerichtheid en kwaliteit van de verpleeghuiszorg. Just-in-time is een relatief bekend theoretisch gedachtegoed in de bedrijfskunde, dat oorspronkelijk in de Japanse auto-industrie is ontstaan rond 1980. Inzichten over de logistiek, het (kwaliteit)management, en de planning van activiteiten worden in het Just-in-time management samengebracht, met een soort voorschrijvende totaalaanpak als uitkomst. De theorie benadrukt de functie van voorraden en wachttijden in organisaties; deze twee aspecten worden gezien als bron van verspilling en verlies aan kwaliteit. Just-in-time heeft als voornaamste streven om alleen dan te gaan produceren, wanneer daar daadwerkelijk behoefte voor is. Er wordt gestreefd naar een perfect gestroomlijnd voortbrengingsproces. Het verminderd de mate aan voorraden en wachttijden, mits de processen hierop zijn ingesteld door afstemming (onder andere met klanten) te combineren met flexibiliteit.
Figuur 1: De rol van Just-in-time: Onmiddellijk voldoen aan de vraag met een perfecte kwaliteit en geen verspilling
Just-in-time is echter niet alleen een strikt pullmechanisme dat als totaalaanpak goederen, personen en/of informatie door de organisatie trekt op basis van de behoeften van interne of externe klanten. Het bevat ook algemene en los toepasbare denkwijzen, technieken en beheersingsmethoden om het
functioneren van processen te begrijpen en te verbeteren. In de zorgsector is al lange tijd de
ontwikkeling gaande dat zorginstellingen bedrijfsmatiger gaan functioneren. De mate aan privatisering is daar een voorbeeld van. Het toepassen van commercieel toegepaste Just-in-time concepten ter verbetering van een zorgproces ligt min of meer in het verlengde hiervan. Er zijn ook diverse onderzoeken die het gebruik van profijtgerichte managementopvattingen in de zorg aanbevelen. Just-in-time als managementbenadering kan dus ook suggesties aandragen die in het verleden de goedkope en duurzame auto’s van Toyota mogelijk maakten en nu via een vertaalslag van waarde kunnen zijn in een zorgcontext. In dit onderzoek wordt deze context bepaald door de
psychogeriatrische verpleeghuiszorg. In het volgende hoofdstuk komt deze uitgebreid aan bod.
Just-in-time planning en controle: De levering van
producten en diensten wanneer daar behoefte aan is
Vraag naar producten en diensten Cliënten van de organisatie Aanbod van producten en diensten Resources van de organisatie
Hoofdstuk 2: De psychogeriatrische
verpleeghuiszorg
2.1 De sector
Het onderzoek heeft plaats gevonden in de psychogeriatrische (PG) verpleeghuiszorg. Vandaar dat een beschrijving van deze sector een belangrijk vertrekpunt is voor het onderzoeksverslag. De opbouw van, ontwikkelingen in en kenmerken van de verpleeghuiszorg worden in dit hoofdstuk besproken. Dementie speelt hierbij een centrale rol. De psychogeriatrische verpleeghuiszorg verzorgt
voornamelijk ouderen met een psychogeriatrisch probleem. In de meeste gevallen gaat het om een dementieel syndroom zoals Alzheimer, vasculaire dementie of alcoholdementie.
Door de dementie nemen de lichamelijke en mentale functies van ouderen naar verloop van tijd af en heeft men steeds meer behoefte aan zorg. Vaak resulteert de dementie in een staat van vegetatie van de cliënt (een afnemer van verpleeghuiszorg) en uiteindelijk komt men te overlijden. Dementie is een onomkeerbaar proces, dat in feite een per persoon variërend traject van fysieke en mentale
achteruitgang inhoudt. Verpleeghuizen zijn de gespecialiseerde maatschappelijke opvang voor dementerende ouderen.
Een verpleeghuis is een instelling voor mensen die verzorging, verpleging of revalidatie nodig hebben die zij thuis of in het verzorgingshuis niet (voldoende) kunnen krijgen. Een opname kan tijdelijk zijn, maar als iemand blijvend verpleegd moet worden kan een definitieve opname noodzakelijk zijn. Er worden in een verpleeghuis ook mensen opgenomen die ernstig ziek zijn en in de laatste fase van hun leven verkeren (bron: site VWS).
De opdeling tussen verpleeghuizen en verzorgingshuizen is hier van belang. Verzorgingshuizen zijn de vaak als “bejaardentehuizen” bestempelde organisaties, waar voornamelijk een woonfunctie met huishoudelijke ondersteuning wordt aangeboden voor ouderen. In dit onderzoek wordt echter alleen de psychogeriatrische verpleeghuiszorg beschreven en beoordeeld.
2.2 Opbouw van de psychogeriatrische verpleeghuiszorg
Van der Maas en Mackenbach (2004) behandelen in hun boek ‘volksgezondheid en gezondheidszorg’ de sector verpleeghuiszorg als geheel. Zij karakteriseren verpleeghuiszorg als continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg. Er wordt onderscheid gemaakt in zorg voor somatische
(langdurige fysieke problematiek) en psychogeriatrische patiënten. De meeste verpleeghuizen richten zich op beide categorieën (tabel 1). Er is dus naast de doelgroep van dit onderzoek, ook een
somatische cliëntengroep te vinden in dezelfde sector. Somatische cliënten zijn mensen met een blijvende of langdurige, overwegend fysieke, problematiek. In deze bespreking zijn de meeste feiten en cijfers over de verpleeghuiszorg toegespitst op de psychogeriatrische tak van de sector. In de praktijk zijn somatische en psychogeriatrische cliënten, ook als men in dezelfde organisatie vertoefd, veelal in verschillende afdelingen ondergebracht en is voor beide groepen een ander zorgproces ingericht. Deze keuze wordt in de bespreking van de afbakening van het onderzoek verder toegelicht (hoofdstuk 3).
De psychogeriatrische verpleeghuiszorg is bestemd voor ouderen met functiestoornissen, die met zich meebrengen dat zij niet meer volledig zelfstandig kunnen functioneren. De zorg betreft in het
bijzonder complexe problematiek en heeft tot doel stoornissen op te heffen of, wanneer dat niet lukt, verzorging en verpleging te bieden. Het omvat naast verblijf, verpleging en verzorging ook
geneeskundige behandeling onder verantwoordelijkheid van een verpleeghuisarts, alsook fysiotherapie en bezigheidstherapie. De langdurigheid van de zorg en verpleging maakt dat aan de verblijf- en woonfunctie ook veel aandacht moet worden besteed.
Tabel 1: Soort en aantal verpleeghuizen (Bron tabellen: Prismant).
Type verpleeghuizen 2000 a 2001 a 2002a 2003 2004 Somatisch 43 41 40 - - Psychogeriatrisch 50 48 47 - - Gecombineerd 238 242 246 - - Totaal 331 331 333 339 345 a
2.3 Bijzonderheden
Verpleeghuizen zijn een moderne differentiatie in de gezondheidszorg. Ze bestaan pas enkele tientallen jaren. Typisch voor de verpleeghuizen in Nederland is dat ze speciaal opgeleide
verpleeghuisartsen in dienst hebben voor de geneeskundige zorg voor gemiddeld 100 bewoners. Er zijn anno 2004 ongeveer 345 verpleeghuizen, met in totaal circa 85.000 bedden (volgens van der Maas en Mackenbach; 2004). Het gemiddelde aantal bedden is ruim 170. Er werken ongeveer 120.000 mensen, waarvan driekwart parttimer is. De grootste groep betreft de Mbo-opgeleide verzorgenden. In 2004 publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg een veelbesproken rapport waaruit bleek dat een groot aantal verpleeghuizen (maar liefst 78 %) niet aan de 10 gestelde normen voor minimale zorg voldeden. De verpleeghuiszorg moest haar functioneren aanpassen aan de toegenomen behoefte aan zorg en dit ging ten koste van de kwaliteit van de geboden zorg. Het aantal bedden in verpleeghuizen is toegenomen de laatste jaren (tabel 2), maar de kwaliteit van zorg leek hieronder te leiden. In maart 2005 werd er volgens de Inspectie wel een verbetering gerealiseerd onder de in 2004 geconstateerde tekortkomingen in de verpleeghuiszorg.
Tabel 2: Erkende capaciteit in verpleeghuizen a
Aantal bedden 2000 2001 2002 2003 2004 Bedden somatiek 26.142 26.364 26.353 27.136 27.392 Bedden psychogeriatrie 32.228 33.093 34.163 35.195 35.635 Bedden totaal a 58.370 59.457 60.516 62.331 63.027 Dagbehandelingplaatsen somatiek 2.212 2.281 n.b. n.b. 2.412 Dagbehandelingplaatsen psychogeriatrie 2.688 2.908 n.b. n.b. 3.688 Dagbehandelingplaatsen totaal a 4.900 5.189 5.388 5.597 6.100
a Exclusief de grote woonvormen (bijvoorbeeld begeleid wonen).
Ouderen, die in aanmerking komen voor verpleeghuiszorg, komen vanuit verschillende situaties in de verpleeghuiszorg terecht. Vaak zijn de ouderen in kwestie al matig tot ernstig dement, en is men niet meer in staat om zonder risico in de huidige woonomgeving te verblijven. Naasten (ook wel
mantelzorgers genoemd) kunnen met de betrokken (huis)arts tot de conclusie komen dat er
intensievere zorg vereist is. In een dergelijk geval wordt het centrum indicatiestelling zorg benaderd om vast te stellen welk zorgtraject het best is voor de dementerende oudere. Het Centrum
Indicatiestelling Zorg (CIZ) beoordeelt individuen op hun zorgbehoefte en verwijst ze indien nodig door naar een verzorgingshuis of een verpleeghuis. Een voorbeeld van een dergelijke aanvraag tot indicering staat op www.ciz.nl.
Een dementerende oudere kan meerdere malen geïndiceerd worden voor bepaalde typen zorg, aangezien bij dementie de toestand van ouderen naar verloop van tijd verslechterd. De zorgzwaarte neemt toe en uiteindelijk, komt men in de verpleeghuiszorg terecht. Eenmaal geïndiceerd voor een bepaalde zorg, wordt een dementerende oudere door het CIZ aangemeld bij het zorgkantoor van de betreffende regio. Zorgkantoren zijn door de gezamenlijke zorgverzekeraars in het leven geroepen. Zorgkantoren zijn zelfstandig werkende kantoren - nauw gelieerd aan de zorgverzekeraar(s) ter plekke - die zorgvraag en zorgaanbod in een specifieke regio zo goed mogelijk op elkaar trachten af te stemmen. Het zorgkantoor heeft een aantal taken. Deze kunnen in drie delen gesplitst worden:
• De patiënt/consument (o.a. informatie geven over AWBZ-zorg, vaststellen of de zorgvrager verzekerd is, vaststellen en innen van de eigen bijdrage).
• Het regionale zorgbeleid (o.a. beleidsplan opstellen, zorg contracteren, overleg voeren met partijen).
• De eigen bedrijfsvoering (o.a. adequate registratie, adequate administratie).
www.zorgkantoor.nl
Vanuit de overheid wordt een zo lang mogelijk verblijf in de mantelzorg (een verblijf thuis, of bij familie) gestimuleerd vanwege de lagere kosten en het behoud van de herkenbaarheid van de eigen omgeving voor de dementerende oudere. Hierdoor verblijven in de psychogeriatrische
verpleeghuiszorg veelal de ouderen met een vergevorderde vorm van dementie. In de tabellen 3 en 4 staat de herkomst van personen in de verpleeghuiszorg weergegeven. Er is hierin een duidelijk onderscheid te maken tussen een vast verblijf in de verpleging en het ondergaan van
dagbehandelingen. Een vast verblijf houdt in dat men woont in de organisatie en daar wordt verzorgd, verpleegd en begeleid. Een dagbehandeling is voor de dementerende ouderen die s’avonds terugkeren naar een alternatieve verblijfplaats. Dit kan de eigen woning, familie of een begeleid wonen project zijn. Men heeft dan geen eigen bed in het verpleeghuis.
De meest voorkomende manier van verblijf is het vaste verblijf. De zorg voor deze cliënten is in principe 24 uur per dag en vergt divers gespecialiseerd personeel voor de uitvoer en besturing van de zorgprocessen. Binnen de organisatie zijn niet alleen (para)medici aanwezig. In een verpleeghuis vindt men verzorgenden, verpleging, ondersteunende beroepen (inkoop, IT, enz.), huishoudelijke en
voedingsassistenten, activiteitenbegeleiders, alternatieve therapeuten (visueel, manueel),
maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers enzovoort. Het aantal verschillende beroepsgroepen kan per verpleeghuis variëren.
Tabel 3: Herkomst voor eerste opname in verpleeghuis, verpleging (in %)
2001 2002 2003 Verblijfssituatie psycho-geriatrisch psycho-geriatrisch psycho-geriatrisch Eigen omgeving 39,8 43,9 40,5 Eigen omgeving + dagbehandeling 12,4 4,8 3,6 Ziekenhuis 18,8 18,5 20,3 Verpleeghuis 7,0 7,5 10,8 Verzorgingshuis 21,5 24,2 23,6 Overig 0,6 1,1 1,2
Tabel 4: Herkomst voor eerste opname in PG verpleeghuis, dagbehandeling (in %) 2001 2002 2003 verblijfssituatie psycho-geriatrisch psycho-geriatrisch psycho-geriatrisch Eigen omgeving 82,3 88,7 92,2 Eigen omgeving + dagbehandeling 5,0 1,6 1,1 Ziekenhuis 2,2 1,1 0,6 Verpleeghuis 3,3 0,6 0,6 Verzorgingshuis 6,9 7,9 5,2 Overig 0,3 0,2 0,2
In de psychogeriatrische tak bevinden zich cliënten met een dementieel syndroom. Dit onderzoek focust zich op deze cliënten. Het feit dat deze cliënten dement zijn, doet het zorgproces op vele gebieden veranderen ten opzichte van een somatische cliënt. Denk aan de omgang met demente cliënten, en de aard van het zorgproces voor demente cliënten: meestal blijft men tot het overlijden in de organisatie (tabel 5).
Tabel 5: Ontslagen cliënten intramuraal* verpleeghuis naar bestemming (in %)
2001 2002 2003 verblijfssituatie psycho-geriatrisch psycho-geriatrisch psycho-geriatrisch Overlijden 84,0 82,7 80,1 Eigen omgeving 4,0 4,1 4,3 Eigen omgeving + dagbehandeling 2,4 3,0 2,7 Ziekenhuis 2,3 2,1 2,2 Verpleeghuis 5,6 5,8 7,7 Verzorgingshuis 1,6 2,2 2,9 Overig 0,1 0,1 0,2
* = “Intramuraal” is het aantal cliënten met vast verblijf in de organisatie. Dit zijn cliënten die min of meer in het zorgsysteem wonen en leven.
2.4 Ontwikkelingen
De verpleeghuiszorg heeft het afgelopen decennium een aantal relevante ontwikkelingen
doorgemaakt; op het gebied van wetgeving, financiering, inhoud van zorg en controle van de sector. Deze ontwikkelingen zijn van invloed op de dagelijkse gang van zaken in de verpleeghuiszorg en leveren veel kansen en bedreigingen op voor het functioneren ervan. De ontwikkelingen worden hieronder kort besproken.
Demografisch
Het aantal ouderen neemt toe en daardoor neemt ook het aantal dementerenden toe. Dit resulteert soms in een langer verblijf in de thuiszorg of mantelzorg dan verantwoord is, door de toenemende
wachtlijsten voor verpleeghuiszorg. Maar de overheid bevordert dit ook vanwege de aanzienlijk lagere kosten. De zorgzwaarte voor mantelzorgers, verzorgingshuizen en de thuiszorg nemen hierdoor toe. Ook neemt het aantal korte en deeltijdopnames en crisisopnames in verpleeghuizen toe, terwijl er ook meer behoefte is aan langdurig verblijf of begeleiding thuis van een verpleegorganisatie. De
wachtlijsten worden langer en onoverzichtelijker, waardoor bij zorginstellingen soms de dienstverlening onder druk kan komen te staan. Er zijn dan meer spoed en crisisopnamen van dementerende ouderen .
Wetgeving
De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten wordt veranderd en per januari 2007 gedeeltelijk vervangen door de Wet Maatschappelijke Ondersteuning. Hierdoor wordt concurrentie onder aanbieders van zorg ingesteld en gestimuleerd en zodoende veranderen de relaties tussen de diverse organisaties in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld met het CIZ).
Organisatorisch
Mede door de resultaten van kleinschaligheidprojecten (zie ook het kopje innovatie in de zorg) met dementerenden en inzichten vanuit de bedrijfskunde is het werken in teamverband steeds prominenter aanwezig. Niet alleen de verzorgenden en de verpleging, maar ook de (para)medici in het verpleeghuis werken steeds meer samen, bijvoorbeeld door het periodieke inhoudelijk functioneel overleg.
Samenwerking van verschillende beroepsgroepen komt echter minder voor. Differentiatie van functies in de zorg is ook een organisatorische ontwikkeling met mogelijkheden: men kan taken in 1 functie onderbrengen in plaats van 2 functies.
Ondernemen en innoveren in de zorg
Vanuit de overheid wordt ondernemen in de zorg gestimuleerd. In de praktijk houdt dit in dat
verpleeghuizen (mede door geldgebrek) actief op zoek zijn naar manieren om hun dienstverlening uit te breiden, dan wel doelmatiger uit te voeren. Subsidies van overheden, horizontale en verticale samenwerking of fusering met andere organisaties in de zorg en het ontwikkelen van specialisaties (psychiatrie, beademing) zijn hier voorbeelden van. Uiteindelijk moet een meer concurrerende houding aangenomen worden en zal er positie moeten worden gekozen ten aanzien van de zorg die men wil (gaan) aanbieden. Men kan zich gaan focussen op kosten of kwaliteit, of op een breed of gespecialiseerd zorgaanbod. De afgelopen jaren zijn er nieuwe initiatieven ontstaan op het gebied van de zorg voor dementerende ouderen. Zo zijn er begeleide woonprojecten voor beginnend tot matig dementerenden, die in appartementen met hun partner en eigen sanitair kunnen worden ondergebracht. Ook zijn er de ‘kleinschalig wonen’ projecten. Hierbij wordt gestreefd naar het creëren van een familiesfeer onder een kleine groep dementerende ouderen, met een vaste begeleiding en zo weinig mogelijk verloop. Belevenisgerichte zorg is een peiler van deze alternatieve woonvormen: Men probeert de dementie bespreekbaar en transparant te maken.
2.5 AWBZ Financiering in de verpleeghuiszorg
Deze paragraaf dient ter illustratie van de voornaamste inkomstenbron van verpleeghuizen en de bedragen die daarmee gemoeid zijn. Voor zorg die vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten vergoedt wordt, kan men kiezen tussen zorg in natura of een persoonsgebonden budget (PGB). In de meeste gevallen wordt ook een eigen bijdrage betaald. Deze is inkomensafhankelijk. Een combinatie van zorg in natura en PGB is ook mogelijk. Op die manier kan de ene zorgfunctie zelf met de PGB geregeld worden en een andere zorgfunctie kan in natura worden ontvangen.
Bij zorg in natura betaalt het zorgkantoor de organisatie voor de geleverde zorg. Er wordt wel een eigen bijdrage betaald. De keuze voor zorg in natura wordt doorgegeven aan het CIZ of het zorgkantoor. Kiest men voor een persoonsgebonden budget (PGB), dan krijgt men van het
zorgkantoor een bepaald bedrag, waarmee men zelf zorg inkoopt. Dit budget wordt aangevuld met de eigen bijdrage. Hoeveel eigen bijdrage wordt betaald, is onder meer afhankelijk van het inkomen van de cliënt. Als men in een instelling verblijft, wordt de eigen bijdrage berekend en geïnd door het zorgkantoor. Er zijn twee verschillende bijdragen, met elk een eigen minimum en maximum bedrag: de lage bijdrage (min. € 130,60, maximaal € 685,40 per maand) en de hoge bijdrage (geen minimum, maximaal € 1.700,- per maand). Het eerste halfjaar dat men in een instelling verblijft, wordt de lage eigen bijdrage betaald. Daarna bepaalt het zorgkantoor of er een lage of hoge bijdrage wordt betaald. Dit is onder andere afhankelijk van het inkomen, de leeftijd en de gezinssamenstelling. In tabel 5 staan de uitgaven en de financiering van de sector weergegeven. De gelden, die aan de verpleeghuiszorg zijn besteed, zijn de afgelopen jaren telkens toegenomen.
Tabel 6: Uitgaven en financiering verpleeghuizen in miljoenen euro's (Bron: VWS, 2005).
2000 2001 2002 2003 2004 Gemiddelde Jaarlijkse groei Uitgaven: Verpleeghuizen 3.444,7 3.822,3 4.264,1 4.603,7 4.704,8 8,1 Financiering: AWBZ 3.085,6 3.439,0 3.871,5 4.241,7 4.324,3 8,8 Eigen Bijdragen AWBZ 357,9 355,9 365,0 358,6 358,6 0,0 Totaal 3.443,5 3.794,9 4.236,5 4.600,3 4.682,9 8,0
De AWBZ maakt een onderscheid in zeven functies (vormen van zorg), die in aanmerking komen voor een vergoeding vanuit de AWBZ:
• Huishoudelijke verzorging
Bijvoorbeeld opruimen en schoonmaken • Persoonlijke verzorging
Denk aan hulp bij het douchen, het aankleden of de toiletgang • Verpleging
Voorbeelden zijn wondverzorging, toedienen van injecties en medicijnen • Ondersteunende begeleiding
Zoals hulp bij het leren zorgen voor het eigen huishouden. • Activerende begeleiding
Denk aan gesprekken om gedrag te veranderen • Verblijf
Bijvoorbeeld verblijf in een verpleeg- of verzorgingshuis, tijdelijk of permanent • Behandeling
Deze functies vormen de basis van de vaststelling van de vergoeding die zorgverleners krijgen voor hun diensten. In de toekomst zullen deze functies ook een rol blijven spelen bij het schatten van kosten en het vaststellen van de zorgzwaarte per individu. In een verpleeghuis kunnen al deze functies
verzorgd worden aan de populatie, dat wil zeggen aan het aantal vast verblijvende cliënten. In het geval van ondersteunende en activerende begeleiding zijn deze functies in de psychogeriatrische verpleeghuiszorg minder relevant. Vanwege de aard van dementie ligt de nadruk meer op verblijf en behandeling. Hiervoor wordt een cliënt geïndiceerd bij het Centrum Indicatiestelling Zorg.
2.5 Een model van het zorgproces
Nu de verpleeghuiszorgsector in bredere zin besproken is, kan ook gekeken worden naar het primaire proces in de verpleeghuizen. Dit primaire proces wordt ook wel het zorgproces genoemd. Deze term doelt op de activiteiten, resources en informatiestromen die de zorgverlening aan dementerende ouderen (cliënten) mogelijk maken. Voor het toepassen van Just-in-time theorie is een overzicht nodig van de inrichting en besturing van het zorgproces in psychogeriatrische verpleeghuizen. Just-in-time is een procesgeoriënteerd theoretisch gedachtegoed, dat kijkt naar het voortbrengingsproces in zijn geheel en naar de onzekerheden en afhankelijkheden tussen onderdelen daarvan. Deelprocessen en activiteiten worden onderscheiden en gekarakteriseerd in termen van Just-in-time. Waar zitten de onzekerheden, afhankelijkheden, verstoringen en verspillingen in het zorgproces en hoe kunnen deze zaken verbeterd worden met behulp van Just-in-time inzichten?
Het is dus van belang dat er een duidelijke beschrijving is van het zorgproces in psychogeriatrische verpleeghuizen. Een zorgproces is meer dan alleen de medische verzorging voor een groep
dementerende ouderen. Een populatie heeft ook behoefte aan een rustige en veilige woonomgeving, waarin naasten hun familie kunnen onderbrengen. Hier zit ook een welzijnsaspect aan vast: hoe kan een dementerende oudere zo goed mogelijk worden begeleidt tijdens de ontwikkeling van de dementie? Het zorgproces bestaat uit een groot aantal diensten en ondersteunende processen. Deze diensten worden voortgebracht door verschillende faciliteiten, medewerkers, materialen en middelen in het zorgsysteem: het verpleeghuis. De activiteiten die gezamenlijk een dienst voortbrengen worden ook wel een waardeketen genoemd: een proces.
Deelprocessen
Na meerdere bezoeken aan verpleeghuizen, het inzien van organisatiestukken en gesprekken met verschillende medewerkers is een algemeen model met de belangrijkste onderdelen van het zorgproces opgesteld. Deze 4 onderdelen bestaan uit meerdere processen, maar zijn op te vatten als een belangrijk onderdeel van het totale zorgproces. De opdeling is als volgt:
1. Het opnameproces 2. De zorgplanning
3. Het operationele zorgproces 4. Het evaluatieproces
Deze onderdelen van het zorgproces zijn in onderstaand figuur 2 chronologisch in relatie tot elkaar weergegeven. De 4 processen bleken vanuit het oogpunt van zowel de organisationele praktijk (interviews, observaties, publicaties) als de bedrijfskundig logistieke benadering van Just-in-time en “het denken in termen van processen” interessant. Een belangrijk aspect dat is weggelaten in het kader van deze overweging is het beleid. Just-in-time is een operationeel georiënteerde theorie, die weinig inzichten met betrekking tot het beleid en de strategie bied. Vandaar dat het beleid van de
Figuur 2: Het zorgproces voor dementerende ouderen in verpleeghuizen
Cliënten komen vanaf hun indicatie voor verpleeghuiszorg in aanmerking voor een opname. Voor en tijdens de opname wordt een “productieplan”opgesteld voor de cliënt. Hierin staat de hoeveelheid en soort zorg die de cliënt (als het goed is) gaat krijgen. Dit zorgplan wordt gedurende het verblijf eventueel aangepast aan de veranderende status van de cliënt. De voorgeschreven vormen van zorg worden dagelijks/wekelijks/maandelijks uitgevoerd in het operationele zorgproces. Periodiek of na afloop van verblijven van cliënten worden de prestaties van de organisatie, de afdeling en/of de betrokken medewerkers geëvalueerd. Dit kan leiden tot terugkoppeling en eventueel veranderingen in de deelprocessen (inclusief het evaluatieproces zelf). Deze vier deelprocessen worden inhoudelijk nader besproken in hoofdstuk 6.
Deze beschrijving van de verpleeghuiszorg vormt het vertrekpunt van het onderzoek en geeft een beeld van de sector waarin het onderzoek heeft plaatsgevonden. De belangrijkste cijfers, feiten en ontwikkelingen zijn aangehaald, mede om de probleemstelling van ARGO BV te verduidelijken. Het toepassen van Just-in-time in de verpleeghuiszorg kan alleen van nut zijn als de inrichting en besturing van het zorgproces en de omliggende belangen duidelijk zijn. De rol van Just-in-time binnen de psychogeriatrische verpleeghuiszorg wordt in de probleemstelling verder uitgewerkt. De probleemstelling wordt in het volgende hoofdstuk inhoudelijk besproken.
Het opname proces: de intake van cliënten Het operationele zorgproces: de continue zorg voor cliënten Het evaluatie proces: het beoordelen en het aanpassen van de dienst verlening De zorgplanning: Het opstellen, aanpassen en invullen van het zorgplan
Hoofdstuk 3: De probleemstelling
3.1 Achtergrond
De komende decennia zal de behoefte aan zorg voor dementerende ouderen sterk toenemen door de vergrijzing. Vanuit de Nederlandse maatschappij (overheid, belangenorganisaties, verpleeghuizen) rijst de vraag hoe men daarmee om moet gaan. Hoe kan men bijvoorbeeld de kwaliteit van zorg verbeteren in de toekomst? Hoe kan doelmatiger zorg worden verleend om de toenemende vraag aan zorg tegemoet te komen zonder een aanzienlijke lastenverzwaring? Psychogeriatrische
verpleeghuiszorg is een complexe en dynamische vorm van dienstverlening: de klant verblijft of leeft in de organisatie die de zorg levert. Het bekijken en beoordelen van processen die de zorg
voortbrengen, om zodoende verbeteringen te realiseren is een complexe en dynamische aangelegenheid.
Verbeteringen kunnen geïnspireerd worden door te kijken naar de profit sector: Hoe wordt daar klantwaarde gecreëerd en hoe gaat men om met termen als doelmatigheid en kwaliteit?
Verpleeghuizen moeten omgaan met enerzijds een toenemende vraag naar zorg en anderzijds een streven naar meer kwaliteit. De verpleeghuiszorgsector zal als gevolg van deze ontwikkelingen wellicht moeten veranderen naar een meer bedrijfsmatig en prestatiegericht model. Dit omvangrijke vraagstuk heeft zijn weg gevonden naar aanverwante organisaties als advies en onderzoeksbureau ARGO. Niet alleen uiten verpleeghuizen de wens om de eigen zorgprocessen beter te begrijpen; men is ook op zoek naar hulp bij het veranderen en verbeteren van de zorgprocessen, zowel binnen als buiten de eigen organisatie.
Het onderzoek bestaat uit een aantal bepalende invloeden. Ten eerste wordt de nadruk gelegd op het verbeteren van het functioneren van de psychogeriatrische (PG) verpleeghuiszorg. De
psychogeriatrische verpleeghuiszorg is het onderzoeksobject waarover uitspraken worden gedaan. Een te ontwikkelen methode moet ARGO aandachtspunten opleveren ter verbetering van het functioneren van de PG verpleeghuiszorg. Ten tweede wordt het Just-in-time management centraal gesteld bij het verbeteren van het functioneren. De theorieën, concepten en inzichten vanuit het Just-in-time
gedachtegoed zijn de “bril” waarmee naar de zorgprocessen in de PG verpleeghuiszorg gekeken gaat worden. Dit theoretische gedachtegoed moet de te ontwerpen methode inspireren, door de
zorgprocessen te analyseren en verbetersuggesties te genereren.
Deze insteek is niet geheel nieuw. Een vooraanstaande hoofdingenieur bij een Amerikaans adviesbedrijf en voorzitter van een belangenorganisatie voor de gezondheidszorg schreef al het volgende over de toepassing van Just-in-time technieken in zorgsystemen: ‘If health care
organizations apply JIT techniques to reduce non value-added activities, they will have more time to focus on value-added activities, which will improve service to their patients and provide better operating margins for the institution.’
Just-in-time wordt door ARGO verondersteld als een mogelijke verrijking van de huidige manier waarop zorgprocessen in de verpleeghuiszorg zijn ingericht en bestuurd. De onderzoeksfocus ligt dus op zowel het uitdiepen en aanpassen van Just-in-time aan de zorgpraktijk als het bekijken en
beoordelen van de huidige zorgprocessen, om zowel knel- als verbeterpunten zichtbaar te maken. Just-in-time is een theoretisch gedachtegoed met veel voorschrijvende en normatieve aspecten. De theorie presenteert “waarheden” over hoe een effectieve en gestroomlijnde organisatie eruit moet zien en met welke organisatieaspecten er rekening moet worden gehouden.
De relatie met ARGO moet ook benadrukt worden: de methode die verbeterpunten vanuit het bedrijfskundige gedachtegoed Just-in-time moet koppelen aan de PG verpleeghuiszorg, moet aansluiten op de competenties van ARGO als advies en onderzoeksbureau. De methode moet in potentie een nieuw adviesproduct van ARGO kunnen worden en in ieder geval kennis creëren binnen de organisatie van ARGO.
3.2 Probleemstelling, DOV en deelvragen
Het onderzoek valt te typeren als een beleidsondersteunend onderzoek. Het onderzoek is
beleidsondersteunend omdat het ARGO BV van kennis voorziet over het eventueel opzetten van een nieuw adviesproduct in de vorm van een methode, dat betrekking heeft op organisaties in de
verpleeghuiszorg. ARGO is vanuit dit perspectief de probleemhebber, omdat het wel een behoefte aan ondersteuning en begeleiding bij de inrichting en besturing van zorgprocessen signaleert onder klanten, maar men niet weet hoe daar exact op ingespeeld kan worden. Men veronderstelt dat Just-in-time een mogelijke invalshoek kan zijn om kennis te genereren met betrekking tot de inrichting en besturing van zorgprocessen. Dit onderzoek moet daar een aanzet toe geven, door te trachten
bedrijfskundige kennis (zoals is verzameld in het Just-in-time management) dichter bij de zorgpraktijk te brengen. Daarom is er ook sprake van een ontwerpend onderzoek. Door een theorie te beproeven in een bepaalde setting, worden inzichten of oplossingen gegenereerd, die worden vertaald in een methode ter verbetering van het functioneren.
Er wordt in dit onderzoek een diagnose, ontwerp en verandering aanpak (DOV) nagestreefd: Ten eerste wordt er een diagnose uitgevoerd van de psychogeriatrische verpleeghuiszorg met behulp van Just-in-time als expliciet theoretisch referentiekader. Vervolgens wordt een methode ontworpen om JIT geïnspireerde verbeteringen te genereren. De verbeteringen kunnen vervolgens veranderingen in de huidige inrichting en besturing van de processen tot gevolg hebben.
De probleemstelling van dit onderzoek heeft geleid tot het opstellen van een tweevoudige doel en een vraagstelling. De eerste doel en vraagstelling geeft richting aan de diagnosefase van het onderzoek: Welke problemen zijn er? De tweede doel en vraagstelling bepaalt de inhoud van de ontwerpende activiteiten: Wat zijn oplossingen voor de gediagnosticeerde problemen? De veranderfase in de verpleeghuiszorg zelf, is een mogelijk gevolg van de ontworpen methode en wordt later in dit onderzoeksverslag besproken. De veranderfase is ook niet concreet uitgevoerd in een
verpleeghuiszorgcontext, omdat de ontworpen methode in dit onderzoek bovenal inzichten moet bieden voor ARGO BV. De volgende doel en vraagstelling zijn opgesteld om richting te geven aan de diagnosefase:
Doelstelling van de diagnosefase
Het opsporen van knelpunten en probleemhebbers in het zorgproces van psychogeriatrische verpleeghuizen met behulp van Just-in-time theorie.
De doelstelling legt de nadruk op het gebruik van Just-in-time als voorschrijvende theorie. Factoren die volgens Just-in-time als bevorderlijk voor het presteren worden gezien, worden naast de
zorgpraktijk van de psychogeriatrische verpleeghuiszorg gelegd. Hierdoor worden problemen en probleemhebbers zichtbaar.
Vraagstelling van de diagnosefase
Welke knelpunten en probleemhebbers zijn er met behulp van Just-in-time theorie te onderscheiden in het zorgproces van psychogeriatrische verpleeghuizen?
Door de problemen in het zorgproces transparant te maken, worden verbanden tussen problemen en probleemhebbers duidelijker. Just-in-time wordt als instrument gebruikt om de verschillende problemen te benoemen en te relateren aan de prestaties van de organisatie (oorzaak/gevolg). De onderzoeksactiviteiten, die in de diagnosefase worden uitgevoerd, zijn in de volgende deelvragen verwerkt:
1. Hoe ziet het zorgproces van de psychogeriatrische verpleeghuiszorg eruit?
2. Welke Just-in-time theorie kan gebruikt worden als referentiekader voor een diagnose?
3. Welke specifieke knelpunten zijn er te onderscheiden, met behulp van Just-in-time als
Als de knelpunten zijn geïnventariseerd aan de hand van Just-in-time, gaat het onderzoek de ontwerpfase in. Daarvoor zijn de volgende doel en vraagstelling opgesteld:
Doelstelling van de ontwerpfase
Ontwerp een door ARGO BV toe te passen methode die Just-in-time concepten vertaalt naar de psychogeriatrische verpleeghuiszorg, ter verbetering van het functioneren.
De nadruk ligt in deze doelstelling op het ontwikkelen van een methode voor ARGO, opdat de
verpleeghuizen met behulp van ARGO kunnen bepalen welke aspecten van het zorgproces op een ‘JIT manier’ beter georganiseerd zouden kunnen worden. Om tot een uiteindelijke methode te komen moet eerst een inventariserend en explorerend onderzoek naar de aard en mogelijkheden van Just-in-time worden gedaan. Vandaar dat de centrale vraagstelling voor de ontwerpfase er als volgt uit ziet.
Vraagstelling van de ontwerpfase
Welke Just-in-time geïnspireerde inzichten kunnen knelpunten in het functioneren van de psychogeriatrische verpleeghuiszorg verbeteren met behulp van een methodische aanpak, toegepast door ARGO?
Deze vraagstelling werkt sturend voor de rest van het onderzoek. Er is een strikt onderscheid gemaakt in de onderzoeksactiviteiten voor het onderzoek. Nadat de knelpunten zijn geïnventariseerd, moet voor ARGO een geschikte methode worden ontwikkeld om Just-in-time toepassingen te implementeren in psychogeriatrische verpleeghuizen. Het onderzoek heeft dus niet alleen een
beschrijvend/diagnosticerende functie; het heeft ook een ontwerpcomponent. De deelvragen, waarmee de onderzoeksactiviteiten voor de ontwerpfase worden gerangschikt, staan hieronder opgesomd.
4. Welke oplossingsgerichte Just-in-time concepten zijn er te onderscheiden?
5. Hoe worden gediagnosticeerde knelpunten gekoppeld aan relevante oplossingsgerichte Just-in-time concepten?
6. Welke rol speelt ARGO?
Na het uitvoeren van deze 6 onderzoeksvragen, is een instrument opgeleverd, om Just-in-time theorie, ARGO en de verpleeghuiszorgpraktijk nader tot elkaar te brengen. Het instrument moet ARGO een handvest bieden om verpleegorganisaties te kunnen beoordelen en om verbetersuggesties aan te reiken. Voordat de onderzoeksvragen worden uitgewerkt, worden eerst de afbakening van het onderzoek en de definities van de kernbegrippen besproken.
3.3 Afbakening
Een aantal afbakeningen is al aan bod gekomen in de voorbespreking van het onderzoek. Het
onderzoek heeft betrekking op de psychogeriatrische verpleeghuiszorg. Dit houdt in dat de somatische afdelingen, die zich ook vaak in verpleeghuizen bevinden, buiten beschouwing blijven. De
psychogeriatrische verpleeghuiszorg is in het onderzoek apart genomen, omdat de eerder genoemde druk op het functioneren vanwege de vergrijzing, voor somatische afdelingen niet opgaat. Er liggen voor ARGO dus minder onderzoeks en adviesmogelijkheden in de somatische tak van de
verpleeghuiszorg. Niettemin kunnen bevindingen over Just-in-time toepassing in de PG verpleeghuiszorg een relevantie hebben in de somatische verpleeghuiszorg.
De psychogeriatrische verpleeghuiszorg wordt in het onderzoek betrokken in de vorm van vier verpleeghuizen, die hun medewerking hebben toegezegd. Er worden dus aan de hand van ervaringen bij 4 organisaties in de psychogeriatrische verpleeghuiszorg uitspraken gedaan over de hele sector. De aanname dat bevindingen bij de onderzochte verpleeghuizen in meer of mindere mate ook gelden voor andere verpleeghuizen is een tweede afbakening.
Een derde randvoorwaarde is het gebruik van time theorieën. De veronderstelling is dat Just-in-time in een bepaalde vorm zou kunnen bijdragen aan het functioneren van de PG verpleeghuiszorg. Er wordt vanuit gegaan dat Just-in-time in een zorgpraktijk verbeteringen kan inspireren en realiseren. Het onderzoek is als explorerend te omschrijven: de mogelijkheden van een bestaande theorie worden verkend in een relatief onorthodox onderzoeksgebied. In dit onderzoeksgebied worden soms ook organisaties in het voor en na traject betrokken. De hoofdfocus ligt op de verpleeghuisorganisatie, maar andere organisaties en actoren, in of verwant aan de zorgketen voor een psychogeriatrische cliënt, zullen ook aangehaald worden.
Een laatste randvoorwaarde heeft betrekking op de Diagnose-Ontwerp-Verandering opbouw van het onderzoek. De veranderfase wordt niet verder uitgewerkt in het onderzoek. De in dit verslag
gegenereeerde suggesties zijn het eindproduct van het onderzoek en moeten ARGO inzichten bieden over in de toekomst aan te bieden diensten. Een pilot bij 1 of meerdere verpleegafdelingen is
3.4 Definities
In de probleemstelling en de beschrijving van de verpleeghuiszorg zijn een aantal begrippen genoemd, waarvan de definitie bekend moet zijn, om onduidelijkheden in het onderzoekstraject te vermijden. De definities van de nu volgende kernbegrippen zijn;
Just-in-time: Een procestheorie, zie hoofdstuk 5
Psychogeriatrische verpleeghuiszorg: Psychogeriatrische verpleeghuizen richten zich op mensen met geheugenstoornissen, verwardheid, onrust of andere geestelijke (ouderdoms)aandoeningen.
Bijvoorbeeld door vormen van dementie zoals de ziekte van Alzheimer. Ook jongere mensen, bijvoorbeeld met de ziekte van Korsakov, kunnen in een psychogeriatrisch verpleeghuis terecht. Klantwaarde: Innovatie en verandering van de bestaande inrichting en besturing van het
voortbrengingsproces is essentieel voor de continuïteit van een organisatie. Nieuwe en betere producten en diensten creëren meer waarde voor een klant of cliënt van de betreffende organisatie. Een toename in de gepercipieerde waarde onder cliënten levert de organisatie meer winsten, meer klanten en meer goodwill op. Klantwaarde is de uiteindelijk de mate waarin (toekomstige) behoeften worden vervuld.
Verbeteren van het functioneren: Deze sectie van de probleemstelling vergt wat meer uitleg. Wanneer wordt het functioneren van een verpleeghuis verbeterd? De bedrijfskunde koppelt dit aan de zogeheten prestatie indicatoren. Het realiseren en verbeteren van deze indicatoren zal de prestatie van de
organisatie doen toenemen. Er worden 5 prestatie indicatoren onderscheiden: kosten (doelmatigheid),
flexibiliteit, snelheid, leverbetrouwbaarheid en kwaliteit. Deze indicatoren staan niet los van elkaar en
kunnen elkaar in positieve en negatieve zin beïnvloeden. Zo kan het doelmatiger organiseren van activiteiten een positief effect hebben op de snelheid waarmee diensten of producten worden geleverd. Het verlagen van kosten en het verhogen van de flexibiliteit, leverbetrouwbaarheid, snelheid en kwaliteit in de organisatie leidt tot een verbeterd functioneren. In de initiële opdrachtstelling van ARGO BV en tijdens de gesprekken met professionals in de zorg kwam ook de term cliëntgerichtheid veelvuldig naar voren. Deze term is in de bedrijfskunde een overbodig begrip. Er wordt vanuit gegaan dat commerciële ondernemingen zich altijd op klanten(groepen) zullen richten om waarde te creëren met hun producten en/of diensten om zich te verzekeren van winsten en continuïteit.
Echter, vanwege het niet commerciële karakter van de verpleeghuiszorg, is cliëntgerichtheid zeker een belangrijk streven binnen deze organisaties. Van oudsher stond een “cliënt” (de meest voorkomende benoeming van de klant van een zorgsysteem) niet centraal in het zorgproces. De medisch specialist, wachtlijsten, speciale faciliteiten, de overheid of andere beroepsgroepen bepaalden in grote mate de inrichting en besturing van het zorgproces. Deze houding is aan het verdwijnen; de zorg moet meer vraag gestuurd worden in plaats van aanbod gestuurd (zie de inleiding).
Hoofdstuk 4: De onderzoeksopzet
4.1 Inleiding
ARGO heeft een eigen netwerk aan informatiebronnen en verpleeghuizen opgebouwd en 4
verpleeghuizen hebben toegezegd om mee te werken aan bezoeken met interviews en observaties. De in de vorige paragraaf opgesomde deelvragen zijn met behulp van de informatie vanuit de PG
verpleeghuiszorg worden beantwoordt, om zodoende de centrale vraagstelling te kunnen beantwoorden. In paragraaf 4.2 staat uitgelegd hoe de in hoofdstuk 3 genoemde deelvragen zijn vertaald naar specifieke onderzoeksactiviteiten. Deze staan schematisch weergegeven aan het einde van de paragraaf in figuur 3.
4.2 Inhoudelijk versus methodisch
Een inhoudelijke deelvraag is om te zetten in een methodische vraag. Deze omzetting veranderd de kennisvraag in een vraag naar de mogelijke bron van kennis: waar kan de informatie gevonden worden? Dit structureert het zoeken naar een geschikte onderzoeksmethode die de informatiebehoefte kan vervullen. De 6 deelvragen zijn hieronder omgezet in methodische vragen, waarna een korte toelichting over de te raadplegen bronnen is gegeven.
Deelvraag 1: Hoe ziet het zorgproces van de psychogeriatrische verpleeghuiszorg eruit?
Methodische vraag 2: Hoe kan een beeld worden geschetst van het zorgproces in de PG verpleeghuiszorg?
Om een indruk te krijgen van de mogelijkheden en beperkingen van Just-in-time in een afgebakend onderzoeksgebied als de PG verpleeghuiszorg, dient er informatie over het zorgproces bij
verpleeghuizen te worden verzameld. Er zijn bijvoorbeeld veel publicaties over de inhoud, uitvoering en kwaliteit van zorg in verpleeghuizen. Niet alleen worden handelingen in verpleeghuizen beschreven en geprotocolleerd; er zijn (vanwege de actualiteit) ook veel beoordelende en aanbevelende stukken te vinden. Daarnaast kan er in de praktijk gekeken worden naar verpleeghuizen. Via interviews en uitwisseling van documenten met diverse medewerkers in verschillende verpleeghuizen kan een compleet beeld worden geschetst van wat in grote lijnen het zorgproces van een verpleeghuis inhoud. De kernactiviteiten in het zorgsysteem (het verpleeghuis), die waarde creëren voor de cliënt (en de vertegenwoordiging) worden hierdoor zichtbaarder.
Het opdelen van het zorgproces in activiteiten is ook een ordenende handeling voor het onderzoek. Hierdoor wordt een ‘black box’, namelijk het (intramurale) zorgproces, geopend en vertaald in afgebakende deelprocessen en de relaties daartussen. Hiermee hangen vaak ook knelpunten samen die wellicht vanuit een Just-in-time perspectief verbeterd of opgelost kunnen worden. Deze deelvraag kan dan ook worden gezien als een voorbereidende handeling voor de volgende deelvraag (3). Een Just-in-time concept kan door een opdeling van het primaire proces ook op een lager aggregatieniveau worden toegepast, bijvoorbeeld in een bepaalde setting, handeling of afdeling. Knelpunten komen eerder naar boven wanneer men een complex proces opdeelt. Men worstelt op verschillende niveau’s in de organisatie en in verschillende stadia van het zorgproces met (vaak) verschillende problemen qua logistiek en de organisatie van het zorgproces. Wanneer concrete onderdelen van een zorgproces worden besproken, komen vaak ook de actuele ontwikkelingen en huidige problematiek naar voren.
Deelvraag 2: Welke Just-in-time theorie kan gebruikt worden als referentiekader voor de diagnose?
Methodische vraag 2: Waar zijn definities van Just-in-time en een uiteenrafeling in normatieve factoren te vinden?
Aangezien Just-in-time een bedrijfskundige visie is op voortbrengingsprocessen en de inrichting en besturing daarvan, is hier veel onderzoek naar gedaan en veel over geschreven door management & organisatie georiënteerde onderzoekers. Just-in-time is het theoretische uitgangspunt waarmee, als het ware door een bril, wordt gekeken naar de PG verpleeghuiszorg. In de facultaire bibliotheek is een veelvoud aan boeken en artikelen te vinden over het ontstaan, het uiteenrafelen en het toepassen van Just-in-time. Door een zo volledig mogelijk beeld te hebben van het begrip Just-in-time is een
Deelvraag 3: Welke knelpunten zijn er te onderscheiden, met behulp van Just-in-time als expliciet referentiekader?
Methodische vraag 3: Hoe kan het referentiekader van Just-in-time afgebakende en oplosbare knelpunten opleveren?
Just-in-time bestaat al sinds de jaren ’80 en is sindsdien min of meer opgenomen in de algemene kennis over het inrichten en besturen van organisaties. Wellicht is er in de afgelopen decennia ook gekeken naar een ander toepassingsbereik voor Just-in-time: de dienstverlenende sectoren. Door gericht te zoeken naar onderzoek en theorie over de toepassing van Just-in-time in dienstverlenende organisaties (profit of non-profit), hoeft het onderzoek niet vanaf nul te beginnen. Het vergemakkelijkt en verstevigt de mogelijke koppeling tussen het theoretische vakgebied van het JIT management en de zorgpraktijk van de PG verpleeghuiszorg. Er worden zodoende benchmarks en best practises
betrokken bij het onderzoek. Bureauonderzoek over en interviews in de PG (psychegeriatrie:
dementie) verpleeghuiszorg vallen ook onder deze deelvraag. Relevante informatie over de organisatie van en ontwikkelingen in de verpleeghuiszorg kan door het bestuderen van branchegerelateerde documenten en internetpublicaties vergaard worden. Personen die werkzaam zijn in de PG verpleeghuiszorg kunnen informatie verschaffen over de problemen in en rondom de organisatie. Nadat Just-in-time als “bril”voor de diagnose is gebruikt, is het eindproduct van de diagnosefase een overzicht van een aantal JIT gerelateerde knelpunten (met bijbehorende probleemhebbers) in het zorgproces van de psychogeriatrische verpleeghuiszorg. Dit overzicht is vervolgens het vertrekpunt van de ontwerpfase: hoe kunnen deze gesignaleerde knelpunten worden verminderd of worden
weggenomen met behulp van Just-in-time technieken of beheersingsmethoden? Vervolgens kunnen de diagnose zelf en de voorgestelde oplossingen vanuit Just-in-time worden samengevoegd in een
methode. Hierin worden problemen gesignaleerd, gekoppeld aan JIT technieken/methoden en deze koppeling wordt beargumenteerd in termen van een verbeterd functioneren. Op de volgende pagina is de ontwerpfase verder uitgelegd.
Deelvraag 4. Welke oplossingsgerichte Just-in-time concepten zijn er te onderscheiden?
Methodische vraag 4: Waar kunnen oplossingsgerichte Just-in-time concepten worden gevonden?
Wederom speelt hier de literatuur een grote rol. Naast de eerder genoemde normatieve factoren die vanuit de Just-in-time theorie worden aangereikt, is er ook een breed scala aan technieken, methoden en praktijkvoorbeelden in de literatuur voorhanden. Deze Just-in-time concepten hebben al hun waarde bewezen in de praktijk van de meer stoffelijke productieprocessen, maar kunnen in een zorgpraktijk ook relevant zijn. Bij het beantwoorden van deze vraag dient het specifieke karakter van de sector niet uit het oog verloren te worden: niet alle concepten hebben een (breed) toepassingsbereik in de
verpleeghuiszorg.
Deelvraag 5. Hoe worden gediagnosticeerde knelpunten gekoppeld aan relevante oplossingsgerichte Just-in-time concepten?
Methodische vraag 5: Welke volgorde van activiteiten moet men aanhouden om knelpunten aan de juiste concepten te koppelen?
Het functioneren van de organisatie staat hierin centraal. De oplossingsgerichte concepten moeten logisch zijn gekoppeld aan knelpunten. Ook wordt een kader geschetst waarbij JIT concepten geen bijdrage kunnen leveren aan een organisatieprobleem. De methode wordt in deze vraag grotendeels vormgegeven. Het zorgproces wordt verder uitgediept, het functioneren van de organisatie wordt duidelijk omschreven en de negatieve invloed van de knelpunten op het functioneren wordt duidelijk gemaakt. De benodigde informatie voor het beantwoorden van deze uitgebreide deelvraag komt uit vele bronnen: interviews met medewerkers, organisatiedocumenten, branchegerelateerde publicaties en overige bedrijfskundeliteratuur.
Deelvraag 6: Welke rol speelt ARGO?
Methodische vraag 6: Hoe kan ARGO Just-in-time gaan gebruiken als ondersteuning voor de PG verpleeghuiszorg?
Deze rapportage is een aanzet om de inzichten vanuit het Just-in-time management te koppelen aan de zorgpraktijk van de PG verpleeghuiszorg. Niet alleen worden knelpunten door het Just-in-time
referentiekader blootgelegd, ook worden oplossingsgerichte concepten vanuit Just-in-time
aangedragen. ARGO kan als onderzoeks en adviesorganisatie op verschillende manieren Just-in-time gebruiken om verpleeghuizen te ondersteunen, in het volgende hoofdstuk wordt dit verder besproken. De vraag is hoe ARGO, met haar competenties, zoveel mogelijk de verpleeghuizen van dienst kan zijn. Daarbij moeten ook de mogelijkheden om nieuwe competenties op te bouwen geïnventariseerd worden. Organisatiebeleid, meningen van medewerkers van ARGO, ervaringen met vorige projecten en de processen van kennisontwikkeling binnen ARGO zijn belangrijke aspecten voor het
beantwoorden deze vraag.
Figuur 3: Het onderzoeksmodel
Onderzoeks methode Informatie over Waar en hoe?
Literatuur onderzoek (vragen 2, 4 en 5) o Just-in-time (definities, inhoud, toepassingen, visie). o Dementie (aard en zorgbehoeften, fasering) o Facultaire bibliotheek,
o Business source premier, Picarta
o Zoekwoorden Just-in-time, care, service performance
o ARGO Bureauonderzoek (vragen 1 – 6) o Methodeontwerp o Organisatie en ontwikkelingen Verpleeghuiszorg o Dementie
o Kwaliteit van zorg
o Documenten bij ARGO en verpleeghuizen o Gepubliceerde artikelen en rapporten over verpleeghuiszorg Interviews (vragen 1, 3, 5, 6) o Aard zorgproces en ontwikkelingen verpleeghuiszorg o Mogelijkheden toepassing JIT
o Gegevens over taken, diensten pakket, beleid
o (Semi-gestructureerde) gesprekken bij ARGO en bij 3 verpleeghuizen met 4-5 organisatieleden, allen betrokken bij het zorgproces.
Gevalsstudie (vraag 5 en 6), wanneer ARGO JIT zou coöpteren
o JIT concepten in de praktijk
o De rol van ARGO
o Bij 1 of meerdere
onderzochte verpleeghuizen
o Presentatie en beoordeling Just-in-time concepten
