NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5095 1
KLINISCHE PRAKTIJK
CaSuïSTIEK
Postmenopauzaal bloedverlies en voedingssupplementen
MoGElIJK CauSaal vERbaND MET HoP- EN SoJabEvaTTENDE PREPaRaTEN
Florence P.a.M. van Hunsel en Paul H.N.M. Kampschöer
Bij de behandeling van overgangsklachten kan hormo- nale medicatie ingezet worden. Over de mogelijke risico’s van deze middelen is veel berichtgeving geweest. De laat- ste jaren is het percentage vrouwen dat hormoonsupple- tietherapie gebruikt, gedaald.1 Veel vrouwen met over- gangsklachten kiezen ervoor om voedingssupplementen op plantaardige basis te gebruiken, waarschijnlijk omdat ze deze preparaten als ‘veilig’ beschouwen. Hierin kun- nen stoffen zitten met een oestrogene activiteit, ook wel fyto-oestrogenen genoemd.
In dit artikel bespreken wij 4 vrouwen met postmenopau- zaal bloedverlies bij wie de behandelend gynaecoloog geen andere aannemelijke oorzaak voor het bloedverlies kon vinden dan een exogene oestrogeenbron. Alle vrou- wen bleken voedingssupplementen met fyto-oestrogenen te gebruiken. De gynaecoloog meldde de casussen bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb.
Ziektegeschiedenis
De 4 meldingen van postmenopauzaal bloedverlies bij Lareb betroffen vrouwen in de leeftijd van 56-63 jaar die al geruime tijd postmenopauzaal waren. Patiënt A (para 0), patiënt B (para 0) en patiënt C (para 2) gebruikten sinds enkele maanden het voedingssupplement Meno- Cool toen het postmenopauzale bloedverlies optrad.
Patiënt D (para 2) nam het middel MenoHop. De patiën- ten gebruikten geen medicatie die kan worden gerelateerd Achtergrond veel vrouwen met overgangsklachten kiezen ervoor om voedingssupplementen op plantaardige basis te gebruiken.
Deze kruidenpreparaten kunnen een fyto-oestrogene werking hebben. Hoewel ze waarschijnlijk als ‘veilig’
beschouwd worden, kunnen deze preparaten ook bijwerkingen veroorzaken.
cAsus Wij beschrijven de meldingen van 4 patiënten bij het Nederlands bijwerkingen Centrum lareb. al deze patiënten had- den postmenopauzaal bloedverlies en gebruikten hop- en sojabevattende voedingssupplementen. De meldingen kwamen allen van dezelfde gynaecoloog.
conclusie Postmenopauzaal bloedverlies kan vele oorzaken hebben. Het gebruik van voedingssupplementen met fyto-oestro- gene bestanddelen, zoals hop en soja, kan leiden tot opbouw van het baarmoederslijmvlies. De 4 meldingen bij lareb illustreren het verband tussen het gebruik van deze supplementen en postmenopauzaal bloedverlies. De pre- paraten zijn zonder recept verkrijgbaar en consumenten denken vaak ten onrechte dat ze geen bijwerkingen heb- ben. Het is belangrijk om tijdens de diagnostische fase bedacht te zijn op het gebruik van een voedingssupplement of kruidengeneesmiddel met een fyto-oestrogene werking als mogelijke oorzaak van postmenopauzaal bloedver- lies.
Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb,
’s-Hertogenbosch.
Dr. F.P.A.M. van Hunsel, apotheker-epidemioloog (tevens: Rijksuniversiteit Groningen, departement Farmacie, Farmacotherapie en Farmaceutische Patiëntenzorg, Groningen).
Atrium Medisch Centrum Parkstad, afd. Gynaecologie en Obstetrie, Heerlen.
Drs. P.H.N.M. Kampschöer, gynaecoloog.
Contactpersoon: dr. F. P.A.M. van Hunsel (f.vanhunsel@lareb.nl).
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5095 2
KLINISCHE PRAKTIJK
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5095
aan postmenopauzaal bloedverlies. Bij alle patiënten werd een causaal verband tussen het gebruik van het voedingssupplement en het postmenopauzale bloedver- lies geclassificeerd als ‘mogelijk’, volgens de score op de Naranjo-causaliteitsschaal (zie uitlegkader).2 De casus van patiënt A wordt hier in meer detail beschreven.
Patiënt A is een 56-jarige vrouw met in de voorgeschie- denis uterus myomatosus. Ze gebruikte carbasalaatcal- cium 100 mg, metoprolol en flecaïnide. Zij was postme- nopauzaal sinds haar 53e jaar. Vanwege opvliegers gebruikte zij enkele maanden MenoCool, een hopbevat- tend preparaat dat als voedingssupplement gebruikt wordt ter ondersteuning tijdens de menopauze. Vanwege postmenopauzaal bloedverlies ging zij naar de gynaeco- loog.
Bij lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen aan de vulva, vagina en portio gevonden. De uitslag van een uitstrijkje was Pap-klasse 1. Een transvaginale echosco- pie toonde intramuraal in het myometrium een myoom;
de endometriumdikte was 10 mm (referentiewaarde: < 4 mm voor postmenopauzale vrouwen). In een endometri- umbiopt was proliferatief endometrium te zien, zonder atypie of hyperplasie. De gynaecoloog schreef medroxy- progesteronacetaat 10 mg gedurende 12 dagen voor. Dit geneesmiddel brengt het prolifererende endometrium in de secretiefase. Na staken van het gebruik wordt het endometrium afgestoten en ontstaat een onttrekkings- bloeding, zoals bij een progestageengeïnduceerde ont- trekkingsbloeding bij gebruik van orale anticonceptiva.
Patiënte stopte het gebruik van het hoppreparaat; het gebruik van de medicatie werd voortgezet. Bij een trans- vaginale controle-echo 6 weken later werd een endo- metriumdikte van 3,9 mm gezien. Patiënte had daarna geen vaginaal bloedverlies meer.
Beschouwing
Fyto-oestrogenen zijn niet-steroïde stoffen op plantaar- dige basis die een oestrogeenachtige bioactiviteit verto- nen. Deze stoffen worden teruggevonden in een scala aan planten. Net als echte oestrogenen binden ze aan de ste- roïdreceptor. Door hun zwakke binding aan de receptor hebben ze een oestrogeen effect wanneer er geen andere oestrogenen zijn, maar een anti-oestrogeen effect in de
aanwezigheid van meer actieve oestrogenen.3 Voedings- supplementen met fyto-oestrogenen worden onder andere ingezet bij de behandeling van overgangsklach- ten.Onder de fyto-oestrogene stoffen vallen onder andere de (iso)flavonen genisteïne en daidzeïne in soja,4 en de flavo- noïde stof 8-prenylnaringenine (hopeïne) in hop. Van alle fyto-oestrogenen heeft 8-prenylnaringenine de sterkste oestrogeenreceptoractiviteit.5 Hop bevat naast 8-prenyl- naringenine ook andere flavanoïden, zoals xanthohumol.
De oestrogene werking van hop in vivo is nog niet hele- maal uitgekristalliseerd.
Hop (Humulus lupulus L.) wordt al eeuwen gebruikt als essentieel bestanddeel voor het brouwen van bier en zorgt voor het typische aroma. De hoeveelheid 8-prenyl- naringenine in bier is echter lager (maximaal 21 µg/l) dan het gedeclareerde gehalte in MenoHop (200 µg per capsule); bij MenoCool wordt het gehalte niet gespecifi- ceerd.3
De ingrediënten van het voedingssupplement MenoCool zijn volgens de fabrikant een combinatie van 3 soorten hop, met 41,4% hop per tablet van 1010 mg (418 mg hop in totaal). Daarnaast heeft het een ‘relatief hoog gehalte 8-prenylnaringenine en xanthohumol’ en bevat het een natuurlijk isoflavonencomplex met genisteïne en daidze- ine; ook zitten er boekweit, zwarte haver, mout, gerst, rogge, tarwe, maïs en voedingsvezels in.6 MenoHop bevat volgens de fabrikant 200 mg hopextract en 200 µg 8-pre- nylnaringenine per capsule. Daarnaast bevat het 50 mg soja-extract gestandaardiseerd op isoflavonen, wat over- eenkomt met 20 mg soja-isoflavonen per capsule.7 Als oorzaak voor postmenopauzaal bloedverlies worden relatief vaak organische afwijkingen van de genitalia interna gevonden, zoals endometriumpoliepen, al dan niet submuceuze myomen, en maligniteiten als endo- metrium-, ovarium-, cervix- en vulvacarcinoom. Ook endometriumatrofie of -hyperplasie kunnen hieraan ten grondslag liggen.8
In de literatuur zijn geen eerdere casusbeschrijvingen van postmenopauzale bloedingen of endometrium- hyperplasie gevonden bij het gebruik van hoppreparaten.
In MenoHop is fyto-oestrogeenbevattende soja verwerkt.
In MenoCool zit een isoflavonencomplex met genisteïne en daidzeïne; dit zijn de belangrijkste fyto-oestrogene bestanddelen in soja. In de literatuur zijn 3 patiënten beschreven met uteriene bloedingen en afwijkingen van het endometrium na inname van hoge doseringen soja.9 De patiënten herstelden nadat ze het gebruik van soja hadden gestaakt. De auteurs van een andere studie con- cludeerden dat langetermijnbehandeling met fyto-oes- trogenen uit soja een toegenomen risico op endometri- umhyperplasie geeft.10 Uit een meta-analyse naar de veiligheid van fyto-oestrogenen bleek echter dat het
▼
uitleg▼
Naranjo-causaliteitsschaal
de naranjo-causaliteitsschaal, die gebruikt wordt om te beoordelen of een bepaald klinisch verschijnsel kan worden toegeschreven aan een bepaald geneesmiddel, bestaat uit 10 vragen (bijvoorbeeld te vin- den op www.ntvg.nl/naranjo).
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5095 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5095 3
KLINISCHE PRAKTIJK
risico op vaginale bloedingen, endometriumhyperplasie, maligniteiten van het endometrium of borstkanker niet significant is verhoogd bij vrouwen die fyto-oestrogenen gebruiken.11
De 4 beschreven casussen waren de eerste meldingen bij Lareb van postmenopauzaal bloedverlies of hieraan gere- lateerde klachten bij het gebruik van hop- of sojabevat- tende preparaten. De meldingen kwamen allen van dezelfde gynaecoloog, wat op selectiebias kan duiden.
Lareb verwacht echter dat er veelal sprake is van onder- rapportage van bijwerkingen van voedingssupplementen.
Dit komt enerzijds omdat zorgverleners vaak niet op de hoogte zijn van het gebruik door de vrouwen, en ander- zijds omdat het mogelijke causale verband tussen het gebruik van een alternatief preparaat en een bijwerking niet altijd wordt herkend.
conclusie
Postmenopauzaal bloedverlies kan vele oorzaken hebben.
Het gebruik van voedingssupplementen met fyto-oestro- gene bestanddelen, zoals hop en soja, kan resulteren in opbouw van het baarmoederslijmvlies. De beschreven 4 meldingen bij Lareb illustreren het verband tussen het gebruik van deze supplementen en postmenopauzaal bloedverlies. De preparaten zijn zonder recept verkrijg-
baar en consumenten denken vaak ten onrechte dat ze geen bijwerkingen kunnen hebben. Het is echter belang- rijk tijdens de diagnostische fase bedacht te zijn op het gebruik van een voedingssupplement of kruidengenees- middel met een fyto-oestrogene werking als mogelijke oorzaak van postmenopauzaal bloedverlies.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 12 augustus 2012
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5095
● >
Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk▼
leerpunten▼
• Veel vrouwen gebruiken voedingssupplementen op plantaardige basis ter verlichting van overgangsklachten, waarschijnlijk omdat ze deze preparaten als ‘veilig’ beschouwen.
• Voedingssupplementen met hop en soja kunnen een fyto-oestrogene werking hebben en bijwerkingen veroorzaken.
• Bij postmenopauzaal bloedverlies is het belangrijk het gebruik van preparaten met een fyto-oestrogene werking uit te sluiten.
1 Nettekoven M. Menopauze vaker met hormonen te lijf. Ondergebruik is onnodig. Pharm Weekbld. 2012;147:14-7.
2 Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981;30:239- 45.
3 Rong H, Zhao Y, De Keukeleire D, Milligan SR, Sandra P. Quantitation of 8-prenylnaringenin, a novel phytoestrogen in hops (Humulus lupulus L.), hop products, and beers, by benchtop HPLC-MS using electrospray ionization. Chromatographia. 2000;51:545-52.
4 Rad M, Humpel M, Schaefer O, et al. Pharmacokinetics and systemic endocrine effects of the phyto-oestrogen 8-prenylnaringenin after single oral doses to postmenopausal women. Br J Clin Pharmacol. 2006;62:288- 96.
5 Milligan S, Kalita J, Pocock V, et al. Oestrogenic activity of the hop phyto- oestrogen, 8-prenylnaringenin. Reproduction. 2002;123:235-42.
6 Samenstelling MenoCool: www.menocool.nl/index_nl.html, geraadpleegd op augustus 29 2012.
7 Samenstelling MenoHop: www.metagenics.eu/nl/19/consumer/373/543/
modules/products.phtml?id=1928, geraadpleegd op augustus 29 2012.
8 De Vries H, Brendel N, Bindels PJE, et al. Abnormaal vaginaal bloedverlies. Huisarts Wet. 2002;45:316-20.
9 Chandrareddy A, Muneyyirci-Delale O, McFarlane SI, Murad OM.
Adverse effects of phytoestrogens on reproductive health: a report of three cases. Complement Ther Clin Pract. 2008;14:132-5.
10 Unfer V, Casini ML, Costabile L, Mignosa M, Gerli S, Di Renzo GC.
Endometrial effects of long-term treatment with phytoestrogens: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Fertil Steril.
2004;82:145-8.
11 Tempfer CB, Froese G, Heinze G, Bentz EK, Hefler LA, Huber JC. Side effects of phytoestrogens: a meta-analysis of randomized trials. Am J Med. 2009;122:939-46.e9.
literAtuur
