"Weer mens worden" : over geweld, sociale pijn en gezondheid voor iedereen
Richters, J.M.
Citation
Richters, J. M. (2011). "Weer mens worden" : over geweld, sociale pijn en gezondheid voor iedereen. In . Leiden. Retrieved from https://hdl.handle.net/1887/19624
Version: Not Applicable (or Unknown)
License: Leiden University Non-exclusive license Downloaded from: https://hdl.handle.net/1887/19624
Note: To cite this publication please use the final published version (if applicable).
‘Weer mens worden’
Over geweld, sociale pijn en gezondheid voor iedereen
Rede uitgesproken door
Prof.dr. Annemiek Richters
ter gelegenheid van haar afscheid als hoogleraar op het gebied van Cultuur, Gezondheid en Ziekte
aan de Universiteit Leiden
op vrijdag 30 september 2011
2
3 Meneer de Decaan van het LUMC, collega’s, familie, vrienden,
zeer gewaardeerde toehoorders
Het ontvlambare mengsel van toenemende sociale ongelijkheid en daarmee samenhangend menselijk lijden is een van de meest catastrofale problemen van de huidige tijd aan het worden.
Voorbeelden van explosies van dat mengsel zijn de recente con- sumentenrellen in Engeland en de opstanden in de Arabische wereld. Een belangrijke voedingsbodem van die explosies was een lijden aan een mensonwaardig bestaan dat als collateral damage langdurig terzijde geschoven was (Bauman 2011). De vraag waar ik met u op in wil gaan is wat de respons van de gezondheidszorg is of zou moeten zijn op lijden aan verlies van menselijke waardigheid gerelateerd aan sociale ongelijkheid op- gevat als een vorm van geweld, en daar weer uit voortkomende andere vormen van geweld.
Ik sluit met mijn onderwerp aan op het thema ‘Recht op ge- zondheid voor iedereen: diversiteit, participatie en kleurrijk be- leid’ van het symposium dat vanmiddag voorafgaand aan mijn rede plaatsvond. Dit symposium werd georganiseerd door de Henny Verhagen Stichting ter gelegenheid van haar 25 jarig be- staan. In 1995 werd ik vanwege deze stichting aangesteld als bij- zonder hoogleraar vrouwengezondheidszorg aan de Universiteit Leiden. Als vervolg daarop kreeg ik in 2000 de leerstoel cultuur, gezondheid en ziekte aan het Leids Universitair Medisch Cen- trum (LUMC). Het thema van het symposium werd geplaatst in een traditie die zijn oorsprong heeft in de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (1948) en die ook herkenbaar is in de doelstelling ‘gezondheid voor iedereen’ van de Verklaring van Alma Ata (1978). Naar de huidige tijd vertaald ging het in het symposium vooral om de toepassing van benaderingen gericht op diversiteit, participatie en burgerschap in de zorg voor gezondheid. De centrale vraag was: wat zijn veelbelovende voorbeelden van verankering van vernieuwingen op dit terrein in onderwijs, in onderzoek, in beleid, en in de praktijk van de gezondheidszorg? In deze rede actualiseer ook ik het gedachte- goed dat zijn oorsprong heeft in genoemde traditie en geef ik
enkele deelantwoorden op de symposiumvraag gekoppeld aan mijn bespreking van lijden aan een mensonwaardig bestaan en het voorkómen en behandelen daarvan.
Historische mijlpalen en toekomstvisies
Het recht op gezondheid voor ieder mens - ongeacht ras, sekse, religie, politieke opvatting, economische of sociale positie - werd kort na de Tweede Wereldoorlog voor het eerst als grond- recht in gezondheidsbeleid en in mensenrechtendocumenten vastgelegd. Dat gebeurde achtereenvolgens in de Constitutie van de Wereldgezondheidsorganisatie van 1946 en de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens die in 1948 door de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties werd aanvaard.
In de betreffende periode was het motto van de internatio- nale gemeenschap ‘nooit meer Auschwitz’. Gezondheid als een toestand van volledig lichamelijk, psychisch en sociaal welzijn voor alle volken werd beschouwd als grondvoorwaarde voor het bereiken en handhaven van vrede en veiligheid in de wereld. In de Alma Ata Verklaring van 1978 werd die visie nog eens be- krachtigd. Deze Verklaring gaf richtlijnen voor een eerstelijns- gezondheidszorg die bereikbaar, betaalbaar, duurzaam en van goede kwaliteit zou moeten zijn voor iedere wereldburger in het jaar 2000. Het was tevens een document dat als de belangrijkste mijlpaal in de twintigste eeuw op het terrein van public health beschouwd ging worden.
In 1972, nu bijna veertig jaar geleden, zag ik wat bekend zou komen te staan als het Alma Ata concept al in praktijk gebracht.
Ik deed toen als medisch student stage in Indonesië, waar ik dokter Gunawan Nugroho ontmoette. Deze nam mij mee naar zijn werkgebied op midden-Java en wees mij op de grote ar- moede in de dorpen daar. Zijn ervaring als arts had hem geleerd dat ziekte bestrijden onder mensen die honger lijden weinig effectief is. Pas veel later ging ik beseffen dat ernstige armoede op zich als een ziekte beleefd wordt. Armoede doet niet alleen materieel maar ook moreel een aanslag op een persoon. Het vreet aan diens waardigheid en drijft hem of haar tot totale wanhoop (Nayaran 2000).
4
Nugroho’s visie was dat gezondheidszorg ingebed moest worden in een totaal pakket van interventies met zo min mogelijk hulp en inmenging van buitenaf en zoveel mogelijk participatie van de mensen zelf. Omgezet in hedendaagse termen ging het om een multisectorale en multidisciplinaire aanpak van zorg voor gezondheid. Nugroho bracht zijn ideeën in praktijk door dorpsgemeenschappen te helpen een kippen- en geitenproject op te zetten, een mini dam te bouwen voor betere watervoorziening, een gezondheidsfonds op te richten en gezondheidsvoorlichting te geven. Dit alles resulteerde niet alleen in een betere lichamelijke gezondheid, maar ook in een toename van het nemen van verantwoordelijkheid voor eigen gezondheid en het omslaan van gevoelens van wanhoop in gevoelens van trots en waardigheid op zowel individueel- als gemeenschapsniveau (Nugroho 1974). Nugroho’s methode van gezondheidsbevordering maakte een onuitwisbare indruk op mij. Recent leerde ik in Rwanda dat in een zwaar door politiek geweld getroffen land vaak eerst een zekere mate van psychische en sociale vitaliteit tot stand moet komen, voordat mensen weer in staat zijn zich als individu en als gemeenschap effectief voor sociaaleconomische ontwikkeling en verbeteren van lichamelijke gezondheid in te zetten (Richters 2010).
Nugroho’s community-based gezondheidsproject was één van de drie projecten die aan de basis stonden van de in 1978 tot stand gekomen Alma Ata Verklaring (Litsios 2004; Bryant &
Richmond 2008). Deze Verklaring werd door de Wereldge- zondheidsorganisatie (WHO) als een belangrijk beleidsdocu- ment aanvaard. De kritiek op het veelomvattende en idealisti- sche karakter ervan pareerde de toenmalige directeur-generaal van de WHO (Halfdan Mahler) met: “wij moeten een obsessie hebben, een morele obsessie, betreffende de minst ontwikkelde onder de ontwikkelingslanden”. Nu er intussen sprake is van een afnemende ongelijkheid tussen landen en een toenemende ongelijkheid binnen landen, zou die morele obsessie op alle landen in de wereld van toepassing moeten zijn. Of wij van een obsessie mogen spreken weet ik niet, maar in ieder geval wordt recent veelvuldig opgeroepen tot een herijking van het Alma
Ata concept met specifieke aandacht voor sociale determinan- ten van gezondheid (CSDH 2008; Evans et al. 2008; Starfield 2011). Het zijn vooral die determinanten die wereldwijd on- gelijkheid in gezondheid teweeg brengen en in stand houden.
Een belangrijke sociale determinant is geweld (Krug et al. 2002, Rylko-Bauer et al. 2009).
Structureel geweld als risicofactor van andere vormen van geweld
Geweld doet zich in een groot aantal verschijningsvormen voor (Scheper-Hughes & Bourgois 2004). Eén daarvan is structureel geweld, ook wel indirect geweld genoemd. Indirect geweld laat zich onderscheiden van direct geweld (Galtung 1969).
Direct geweld is geweld dat door individuele mensen of een collectief van mensen in de vorm van lichamelijk, psychisch of seksueel geweld direct op andere mensen uitgeoefend wordt.
Bij indirect geweld gaat het om geweld dat in de structuur van een maatschappij of in de wereldstructuur ingebouwd is.
Bevrijdingstheologen spraken in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw van zondige structuren. Structureel geweld uit zich in machtsongelijkheid en als gevolg daarvan ongelijkheid in levenskansen en kansen op gezondheid. De arts-socioloog Vincente Navarro was één van de eersten die de Alma Ata Verklaring bekritiseerde op het veronachtzamen van actie ge- richt op structureel geweld. Om duidelijk te maken hoe groot het aantal te voorkomen doden in ontwikkelingslanden was, poneerde hij in 1984 dat in die landen jaarlijks een equivalent van 20 kernbommen afging zonder een enkel geluid te maken.
Onder erkenning van de verdiensten van Alma Ata riep hij de internationale gemeenschap op meer aandacht te besteden aan de politieke en sociaaleconomische oorzaken van gezondheids- ongelijkheid in de wereld (Navarro 1984).
Centrale kenmerken van structureel geweld zijn inequity en sociaal lijden (Farmer 2003). Het begrip inequity drukt uit waar het in de beginperiode van aandacht voor ‘het recht op gezondheid voor iedereen’ al om ging. Het heeft een grotere morele lading dan de Engelse begrippen inequality en disparity
5 (beide te vertalen als ongelijkheid) en het meer neutrale begrip
difference (verschil). Het begrip inequity plaatst gezondheids- verschillen in de sociale context van verschillen in onder meer ras, etniciteit, gender en maatschappelijke klasse; verschillen die gepaard gaan met verschillen in macht, privilege en rijkdom en daaruit voortkomende verschillen in levenservaringen, kwaliteit van leven en gezondheid. Het gaat om verschillen die door public-health maatregelen en kwalitatief goede ‘gezondheids- zorg voor iedereen’ voorkomen kunnen worden. Het begrip sociaal lijden staat voor individueel en collectief lijden dat het gevolg is van maatschappelijke, politieke en culturele krachten waar mensen die daaraan blootgesteld zijn geen greep op heb- ben (Kleinman et al. 1999; Kleinman 2005). Voorbeelden zijn het lijden aan ernstige armoede en aan politiek geweld.
Naast het onderscheid tussen structureel/indirect en direct geweld zijn er nog vele andere onderscheidingen in typen van geweld te maken. Het blijft echter moeilijk precies vast te leggen wat geweld nu eigenlijk is. Een algemeen kenmerk van geweld is dat het gepaard gaat met ontmenselijking. Structu- reel geweld is een risicofactor voor andere vormen van geweld.
Vaak is er sprake van een continuüm van geweld waarbij de ene vorm van geweld de andere oproept, maar ook van het tegelijkertijd voorkomen van een complex van verschillende vormen van geweld. Ik beperk mij in deze rede dan ook niet tot een focus op verlies aan menselijke waardigheid tengevolge van sociale ongelijkheid als een vorm van structureel geweld, maar ook als een gevolg van andere vormen van geweld, zonder een poging te wagen al die vormen precies te definiëren.
Geweld als een kernthema van mijn werk
Geweld was een kernthema van de leeropdracht die ik in 1995 als bijzonder hoogleraar vrouwengezondheidszorg meekreeg.
Mijn taak was: “het opstarten en aansturen van interdiscipli- nair en cross-cultureel wetenschappelijk onderzoek naar de specifieke gezondheidsproblemen van vrouwen, en wel in het bijzonder de problematiek rond het thema vrouw en geweld”.
De wonden die geweld aan mensen toebrengt en het helen van
die wonden is sinds die tijd een thema gebleven dat als rode draad door mijn eigen werk en dat van veel van mijn studen- ten loopt. Wel werden in onderzoek en onderwijs na verloop van tijd ook mannen en kinderen betrokken. De laatste jaren doe ik onderzoek naar geweld, gezondheid en zorg in Rwanda (Richters 2010; Richters et al. 2010). Ik presenteer vanmiddag enkele van mijn bevindingen en reflecteer op basis daarvan op de gezondheidszorg die mensen in Nederland die lijden aan politiek en maatschappelijk geweld nodig hebben. Impliciet komt daarbij de vraag aan de orde hoe die zorg in de traditie van Alma Ata kan bijdragen aan de hogere doeleinden van sociale rechtvaardigheid, mensenrechten en wereldvrede.
Politiek geweld, ziekte, zorg en genezing in Rwanda
Een Rwandees spreekwoord luidt: ‘God reist overdag de wereld rond, maar keert ’s avond terug naar Rwanda’. Maar, zeggen veel Rwandezen nu, God heeft in 1994 de weg naar huis niet meer terug kunnen vinden, waardoor de duivel bezit van men- sen heeft kunnen nemen. Tijdens de genocide in 1994 werden meer dan één miljoen mensen vermoord. Die genocide, de daaraan voorafgaande oorlog en het op de genocide volgend geweld, hebben het leven van een veelvoud aan mensen ont- wricht met langdurige en ingrijpende gevolgen. Eén van hen is Geraldine. In 1992, 13 jaar oud, kwam zij voor het eerst in aanraking met etnisch geweld. Een man werd in het openbaar voor haar ogen gedood vanwege zijn etniciteit en zij zelf werd bedreigd met verkrachting. Twee jaar later, tijdens de genocide, werden haar ouders in haar bijzijn in hun eigen huis vermoord en onderging Geraldine vervolgens een groepsverkrachting.
Zij wist op miraculeuze maar ook zeer dramatische wijze aan verdere verkrachting en de dood te ontsnappen. Een jaar later werd Geraldine op straat gekidnapt door een ex-soldaat. Deze dwong haar met hem te trouwen. De man mishandelde haar voortdurend en besmette haar met AIDS. Vorig jaar werd hij in een naburig land vermoord. Sindsdien woont Geraldine met haar vier kinderen in een zeer armoedig huisje, een krot.
Vandaag wordt zij eruit gezet. Geld voor andere huisvesting heeft ze niet.
6
Geraldine heeft voor het eerst haar hele verhaal verteld in een vrouwenzelfhulpgroep die was opgezet in het kader van een sociotherapie-programma dat als doel heeft op gemeenschaps- niveau bij te dragen aan individuele en sociale genezing. De groep bestond uit vijftien vrouwen die allen tijdens de geno- cide een groot deel van hun familie verloren en, op één vrouw na, in die periode verkracht zijn. Ik noem de vrouwen van deze groep op basis van hun woonplaats ‘de vrouwen van Nyamata’.
Geraldine zegt: “ik beschouw de groep als mijn familie. Ik doe alles van daar uit. Sociotherapie bracht een grote verandering in mijn leven. Ik voel mij weer mens en heb weer hoop voor de toekomst”. Beatrice, een medegroepslid, vertelt: “wij lachen, wij huilen. Dat deed ik eerder nooit. Nu heb ik tranen om te ver- gieten”. Voor Francoise is sociotherapie “een plaats waar je de moed hebt om te spreken, waar je huilt en waar je je vrij voelt om te doen wat je wilt”. Sylvania verzucht: “na de genocide, kon ik mijzelf helpen? Was ik werkelijk in leven? Ik was dood, ik was gek. […] Sociotherapie hielp mij te ontdekken in mijzelf dat ik een mens ben”. De vrouwen benadrukken dat niet alleen zijzelf maar ook hun kinderen baat hebben bij sociotherapie.
Veel vrouwen hebben kinderen van hun omgekomen fami- lieleden geadopteerd. Sylvania is opgelucht: “ik spreek nu met mijn kinderen en kan de oudere kinderen, die dezelfde trauma’s hebben als ik, veel beter helpen”. Ook de relatie met kinderen verwekt door verkrachting normaliseert. Bovendien slagen vrouwen er nu in relaties met andere mensen in hun leefomgeving te verbeteren, inclusief relaties met diegenen die tijdens de genocide verantwoordelijk waren voor de moord op familieleden. Zij kijken mij blij aan als zij daarover spreken.
Die blijheid verdwijnt als zij mijn aandacht vragen voor de voortdurende armoede die op hen drukt. Het niet kunnen betalen van schoolgeld voor hun kinderen ervaren zij als een van de pijnlijkste aspecten van die armoede.
De vrouwen spreken in hun levensverhalen over de aantasting van hun lichamelijke, psychische en sociale welzijn ten gevolge van een complex geheel van geweld bestaande uit lichamelijk, seksueel, psychisch en economisch geweld; structureel en sym-
bolisch geweld; collectief en individueel geweld; seksespecifiek en etniciteitspecifiek geweld. Geweld dat tijdens de genocide extreem heftig was en na de genocide in gewijzigde, minder heftige vorm voortduurde. Voor een aantal vrouwen is ver- krachting het ergste dat hen is overkomen. Zij hebben het erva- ren als een ultieme vorm van ontmenselijking (cf. De Brouwer
& Ka Hon Chu 2009; Torgovnik 2009). Anderen brengen geen hiërarchie in hun vele trauma’s aan. Alle vrouwen voelen zich zwak. Zij hebben de kracht niet meer om het land te bewerken en zo adequaat in het levensonderhoud van henzelf en hun gezin te voorzien. Alternatieve bronnen van inkomsten zijn moeilijk te vinden.
De Nyamata vrouwen hebben er jaren over gedaan om de totaliteit van hun geweldservaringen in woorden te vatten en doen dat vooralsnog alleen maar in de veiligheid van een groep vrouwen met soortgelijke ervaringen. Ook al is in Rwanda al- gemeen bekend dat het merendeel van de vrouwelijke genocide overlevenden verkracht is - veel verkrachtingen vonden in de openbare ruimte plaats - de meeste vrouwen die het betreft zwijgen er over. Voor zover zij de moed hebben als getuige op te treden voor een dorpsrechtbank, leggen zij wel getuigenis af over wat hun naaste familieleden aangedaan is, maar zwijgen zij gewoonlijk over het geweld waaraan zijzelf blootgesteld waren, uit schaamte en uit angst voor de negatieve gevolgen van dat spreken. Herinneringen aan het kwaad liggen opgesla- gen in hun lichaam. Waar woorden ontbreken om uitdrukking te geven aan die herinneringen en aan de pijn in hun hart, spreekt het lichaam; bijvoorbeeld in de vorm van cultuurspeci- fieke lichamelijke paniekaanvallen (ihahamuka) (Hagengimana
& Hinton 2009). Deze aanvallen treden vooral op tijdens de jaarlijks terugkerende publieke genocideherdenkingen die aanleiding geven tot herbelevingen van traumatische gebeurte- nissen uit het verleden.
Wat mij keer op keer opvalt in mijn onderzoek in Rwanda naar de praktijk en het effect van sociotherapie is dat mensen vooral spreken over de aantasting van hun sociale welzijn en
7 het verlangen naar herstel van hun sociale wereld, zodat weer
morele waarden nageleefd worden die sociale verbondenheid waarborgen. Het weer kunnen groeten van je buurvrouw en haar weer de zorg voor je kinderen durven toevertrouwen, brengt ‘verlichting van het hart’; het hart dat voorheen als een zware last meegedragen werd. Sociaal herstel door bemidde- ling van sociotherapie doet ook veel psychische en lichamelijke problemen geheel of in ieder geval gedeeltelijk verdwijnen.
Paniekaanvallen bijvoorbeeld nemen in frequentie af en wor- den minder heftig. Om iets van het genezingsproces te kunnen begrijpen, maak ik een paar korte uitstapjes naar de sociale neurowetenschappen en existentiefilosofie.
Het sociale brein en existentiefilosofie
Individuele zenuwcellen zijn van elkaar gescheiden door kleine ruimtes die synapsen genoemd worden. De activiteit binnen die synapsen is even belangrijk voor het functioneren van ons zenuwstelsel, de biologie van ons lichaam en ons denkver- mogen als de activiteit binnen de afzonderlijke zenuwcellen.
Volgens een recente hypothese in de neurowetenschappen is zelfs niets belangrijker voor het functioneren van een zenuwcel dan haar verbindingen met andere zenuwcellen. Naar analogie van de hersensynaps kunnen wij de ruimte tussen mensen de sociale synaps noemen. In de sociale synaps vinden sociale interacties plaats in de vorm van bijvoorbeeld het vertellen van verhalen, oogcontact, aanraking, communicatie via lichaams- taal en wederzijdse zorg. De betekenis die mensen geven aan processen die zich in de sociale synaps afspelen, is cultureel bemiddeld, met als gevolg een mogelijke culturele diversiteit in die betekenisgeving. Elke betekenisvolle sociale interactie kan neuroplastische processen reactiveren en zelfs de hersenstruc- tuur veranderen. Het gaat om dat deel van de hersenen dat tegenwoordig het sociale brein genoemd wordt. Verbindingen in dat brein die door traumatische gebeurtenissen en sociale isolatie aangetast zijn, kunnen door de kracht van helende sociale relaties weer hersteld worden (Cozolino 2006).
De filosofe Hannah Arendt introduceerde in haar boek De mens: Bestaan en bestemming (1958) het begrip inter-est waar- van de inhoud overeenkomt met die van het begrip sociale synaps. Inter-est staat voor de intersubjectieve ruimte tussen mensen, het netwerk van intermenselijke betrekkingen. Met de beeldspraak van het begrip ‘netwerk’ wordt het min of meer ongrijpbare karakter van deze ruimte aangeduid. Deelnemers aan sociotherapie bevestigen in wat zij zeggen de kern van Arendt’s existentiefilosofie; namelijk dat de meest vernietigen- de effecten van geweld niet zo zeer individuen op zich, maar de netwerken van intermenselijke relaties die hun leefwereld vor- men, treffen. Geweld is een aanval op de vrijheid van de mens om te spreken en te handelen. Het opnieuw verwerven van die vrijheid is een kwestie van leven en dood; want, zo schrijft Arendt, “een leven zonder spreken en zonder handelen … is letterlijk dood voor de wereld; het is geen menselijk leven meer omdat het niet meer onder mensen wordt geleefd”. Het geweld in Rwanda was zo massaal en zo heftig dat sociale synapsen rond vele overlevenden zo goed als totaal vernietigd werden, met als gevolg het gevoel van ‘sociale dood’, een gevoel van een totaal verlies van menselijke waardigheid en vertrouwen in de wereld. Marcelina zegt: “ik stond buiten de maatschappij en was als een beest”. Wat deelnemers aan sociotherapie vooral waarderen als resultaat van hun deelname is het terugwinnen van de vrijheid om te spreken in de vorm van dialogen, het terugwinnen van moraliteit, en het terugwinnen van zorg voor elkaar in het alledaagse leven.
Wereldwijd bestaat een grote diversiteit aan idiomen die uitdrukking geven aan gevoelens van onwelbevinden. In die idiomen staat vaak een bepaald lichaamsdeel centraal (Richters 2002). In Rwanda is dat vooral het hart. Het lijden aan een zwaar hart verwijst gewoonlijk naar sociale pijn (Eisenberger &
Lieberman 2004; MacDonald & Leary 2005; Eisenberger 2011).
Sociale pijn is emotionele pijn als gevolg van sociale uitsluiting of schade aan het sociale netwerk. Sociale verbondenheid (erbij horen) is essentieel voor mensen. Intense sociale pijn wordt net als intense lichamelijke pijn als levensbedreigend verwerkt.
8
Terwijl er bij lichamelijke pijn sprake is van schade of potentiële schade aan het lichaam, zijn bij sociale pijn geen lichame- lijke afwijkingen te vinden. Mensen met sociale pijn worden wel sneller geestelijk en lichamelijk ziek. Een verschil tussen lichamelijke en sociale pijn is dat lichamelijke pijn veel sneller vergeten wordt dan sociale pijn. De herinnering aan sociale pijn blijft lang levendig aanwezig (Chen et al. 2008). Verminde- ring van sociale pijn brengt in Rwanda verlichting van het hart of wel vrede in het hart.
Sociale pijn wordt door dezelfde pijncentra in het sociale brein verwerkt als lichamelijke pijn. Dat houdt in dat sociale uitsluiting gewoon fysiek pijn doet. Mensen reageren verge- lijkbaar op lichamelijke en sociale pijn door een paniekreactie die zich uit in fight-flight-freeze (vechten, vluchten, verstijven) gedrag. Ze kunnen van beide soorten pijn agressief, depres- sief en emotioneel geblokkeerd worden. Wat bij lichamelijke pijn een zinvolle reactie kan zijn, is dat bij sociale pijn meestal niet. Het uitoefenen van geweld en afstandelijkheid vergroten alleen maar het sociale isolement waar men aan lijdt (Twenge et al. 2007). Het doorbreken van dat isolement, bijvoorbeeld door sociotherapie, vermindert niet alleen sociale pijn, maar ook pijn ten gevolge van chronische lichamelijke en psychische aandoeningen.
Een andere belangrijke ontdekking in neurobiologisch onder- zoek zijn de spiegelneuronen die ten grondslag liggen aan ons inlevingsvermogen en imitatiegedrag (Gallese 2005; Iacoboni 2010). Zoals het massale gewelddadige gedrag in Rwanda voor een deel imitatiegedrag was, is het op genezing gerichte gedrag in sociotherapie dat ook (cf. De Keukelaere 2006; Fujii 2009;
Richards 2010). De meeste deelnemers hebben een zodanig groot verlangen naar weer vreedzaam samenleven dat zij dit verlangen bij elkaar herkennen en hun gedrag erop gaan af- stemmen. Zij gaan zich geleidelijk meer inleven in de ander en vragen zich af: als die ander haar verhaal kan vertellen, waarom zou ik dat dan niet kunnen? Als die ander kan vergeven, waarom ik dan niet? Door dergelijke spiegelingen aan elkaar
vindt een herstel van sociale betrekkingen plaats met als gevolg een herstel van het leven van alledag waarin mensen met elkaar weer een dagelijks ritme op zich nemen waarbij zij zich beter voelen. Dat soort van herstel blijkt niet bereikt te kunnen worden door individu-gerichte en cognitivistisch-georiën- teerde psychotrauma programma’s die vanuit het Westen de afgelopen vijftien jaar op relatief grote schaal naar postconflict gebieden geëxporteerd worden. Deze programma’s kunnen soms zelfs meer schade toebrengen dan dat zij bijdragen aan genezing (Summerfield 2002, 2004; Dongen 2005; Richters 2008).
Wat door antropologen, filosofen en transcultureel psychiaters al veel langer beschreven is (Richters 1994; Bracken 2002; Das et al. 2000, 2001; Somers & Hagenaars 2010; Menjívar 2011) wordt door recent onderzoek op het terrein van de sociale en existentiële neurowetenschappen waar ik zoeven naar verwees, onderbouwd. Het gaat er nu om ook díe kennis te gebruiken om gewelddadig gedrag te beperken, empathie voor sociale pijn te vergroten en sociale ongelijkheid in de vorm van sociale uitsluiting als oorzaak van die pijn zo veel mogelijk te voorko- men.
Sociale pijn en gezondheidszorg in Nederland
In Nederland ligt massaal oorlogsgeweld dat gepaard gaat met de totale objectivering van mensen al veel langer achter ons dan in Rwanda. Het ‘nooit meer Auschwitz’ is echter zoals wij allen weten geen bewaarheid geworden. Politieke vluchtelingen in ons land hebben dat aan den lijve ondervonden. De ervarin- gen en het lijden van de vluchtelingenvrouwen in Nederland die deelnamen aan onderzoek van Marian Tankink (2009) on- der deze vrouwen komen in grote lijnen overeen met dat van de Nyamata vrouwen. Een verschil is dat de vluchtelingenvrou- wen hier niet in sociale intimiteit hoeven samen te leven met de daders van het geweld waar zij in hun thuisland aan bloot- gesteld waren. Toch vertrouwen zij zo goed als niemand van hun voormalige landgenoten die nu in Nederland wonen. De ervaring is immers dat een buurman met wie je jarenlang als
9 vriend omgegaan bent, zo maar ineens je vijand of verkrachter
kan worden. Evenals voor de Nyamata vrouwen geldt voor de vluchtelingenvrouwen in Nederland dat het fysiek en psychisch lijden ten gevolge van hun ervaringen met seksueel geweld beter te dragen is dan het sociaal uitgesloten worden. Sociale uitsluiting was een van de redenen om hun land te ontvluchten.
In hun huidige leven lijden de vrouwen vooral door uitsluiting uit de Nederlandse samenleving. Net als de Nyamata vrouwen missen de vluchtelingenvrouwen in het bijzonder een gevoel van veiligheid en sociale verbondenheid. Gül uit Afghanistan heeft haar beginperiode in Nederland als “makkelijk” ervaren, want, zegt zij, “je denkt, ik ben veilig en ik krijg eten en drinken”. Dat verandert echter snel. “Daarna leer je de taal, ga je de maatschap- pij in. Dat is de echte moeilijke periode want daar beginnen alle problemen en je voelt je alleen. Je voelt je waardeloos. Soms denk ik, ik ben geen mens.” Amel uit Zuid-Soedan voelt elke dag een soort van paniek omdat zij mensen niet meer kan vertrou- wen. “Ik dacht dat het hier beter zou gaan, dat ze ons mensen, die uit oorlogen komen, zouden helpen, maar we moeten alleen nog meer lijden. Al mijn hoop dat ik hier mensen zou kunnen vertrouwen, is weggenomen. Het maakt mij gek van angst.” Het maatschappelijk geweld van discriminatie versterkt het verlies van eigenwaarde van de vrouwen. Parwin uit Afghanistan heeft sinds de verkrachting niet meer in een spiegel gekeken. Ze wil geen hulp voor haar vele klachten. Ze heeft niemand over haar verkrachting verteld, ook haar huisarts niet. Ze verzucht: “in mijn eigen land word ik niet geaccepteerd en hier ook niet.
Daar ben ik een gevangene en hier ook”. De vrouwen houden de Nederlandse samenleving en gezondheidszorg een spiegel voor, maar ‘wij’ kijken er zo goed als niet in. En als wij er al in kijken, blijft het vaak bij een oppervlakkige waarneming. Wanneer herkenning van lijden door uitsluiting aan de orde is, werken de spiegelneuronen kennelijk niet. Ook op dit terrein is nog veel cultureel-neurowetenschappelijk onderzoek nodig (Brown &
Seligman 2009; Chiao 2010; Lock & Nguyen 2010; Reis 2010;
Choudhury & Slaby 2012) met inbegrip van onderzoek naar
‘spiegelen’ in de context van verschillende sociaal-culturele werelden en de grensgebieden tussen die werelden.
Waar het mij vanmiddag om gaat, is het zien en erkennen van het geweld van sociale uitsluiting in vredestijd en daar in de zorg aandacht aan besteden. Sociaalpyschologisch onderzoek wijst erop dat alleen mensen die zelf actief sociale pijn ervaren hebben, in staat zijn de ernst van sociale pijn bij een ander te herkennen en empathie voor dat lijden op te brengen (Nordg- ren et al. 2011). Dat zou betekenen dat in de opleiding tot arts een manier gevonden moet worden om toch die sociale pijn te leren diagnosticeren en in de sociale synaps (de inter-est) van de spreekkamer empathie voor die pijn aan de patiënt over te dragen. Gebeurt dat niet, dan draagt de gezondheidszorg bij aan de sociale uitsluiting waar vluchtelingen en andere migranten in Nederland onder lijden.
Gedurende vijf jaar heb ik een onderwijsmodule culturele di- versiteit voor semi-artsen - medisch studenten in de laatste fase van hun coschappen - mogen verzorgen. Ter voorbereiding van dat onderwijs schreven de studenten over hun ervaringen in de zorg voor een cultureel diverse patiëntenpopulatie. Uit wat ik las in hun verslagen concludeer ik dat artsen en medisch stu- denten regelmatig met sociale pijn van vluchtelingen en andere migranten geconfronteerd worden, zonder die pijn gewoonlijk als zodanig te herkennen en erkennen. Dat herkennen is ook niet eenvoudig als een patiënt met een scala aan lichamelijke en psychosociale klachten komt of alleen maar zegt “pijn, pijn, overal pijn”. Dan wordt wel, schrijft een student, ‘gekscherend’
de diagnose PVP (pijn-veel-pijn syndroom) gesteld. “Wat mij opviel”, schrijft een ander, “is dat in de gezondheidszorg toch nog best vaak ‘gediscrimineerd’ wordt en het consult ingegaan wordt met allerlei vooroordelen. Hierdoor kan het gebeuren dat je onvoldoende aandacht hebt en tijd neemt voor de patiënt en zijn verhaal, waardoor belangrijke zaken gemist kunnen worden”. Een voorbeeld van door studenten genoemde gemiste belangrijke zaken is “een buik vol met uitzaaiingen van kanker”. Maar ook “het verhaal van de patiënt” op zich wordt genoemd als iets belangrijks dat gemist wordt. Hiertegenover staan voorbeelden van zorgvuldig werken met patiënten met een niet-Nederlandse achtergrond.
10
Meestal is een ‘volledige verhaal’ van een patiënt nodig om sociale pijn te kunnen diagnosticeren. Dit wordt geïllustreerd in de casus van een Rwandese vluchteling in Nederland die ik Ka- manzi noem. Kamanzi had tijdens de genocide zijn hele familie verloren. In Nederland werd bij hem de diagnose posttraumati- sche stressstoornis gesteld. Hij werd vanwege zijn somberheid en herbelevingen geheel volgens protocol behandeld met medicatie, cognitieve gedragstherapie en EMDR (een methode om negatief beladen herinneringen snel en grondig te verwerken). De behan- deling was succesvol en de therapeut was blij met de gebruikte methoden. Bij het afscheid bedankte Kamanzi hem hartelijk.
Tegen de verwachting van de therapeut in zei hij niets over de wonderbaarlijke effecten van EMDR, maar wel: “het belangrijk- ste van de behandeling was dat u door uw menselijkheid en het luisteren naar mijn verhaal mij heeft geleerd om weer vertrou- wen te krijgen in de mensen en het leven” (Bloemen 2010).
Kamanzi sprak redelijk goed Nederlands. Een vluchteling die dat niet doet, zal afhankelijk zijn van een professionele tolk.
Het kabinet heeft echter besloten tolken-kosten binnenkort niet meer te vergoeden. De redenering is dat migranten zich moeten aanpassen. Zij hebben een eigen verantwoordelijkheid om de Nederlandse taal te spreken. En als zij deze taal niet machtig zijn, kunnen ze een beroep doen op familie, vrienden en kennissen;
iemand die ze vertrouwen. Het gaat bij het beschikbaar stellen van professionele tolken om een flinke kostenpost en men kiest voor prioriteit geven aan ‘concrete zorg’. Na alles wat ik gezegd heb, zal duidelijk zijn dat een vluchteling die zich als patiënt aanmeldt vaak ook iets anders nodig heeft dan die zogenoemde concrete zorg en dat, als de betreffende patiënt al mensen om zich heen heeft om een beroep op te doen, het maar de vraag is of hij of zij die voldoende vertrouwt. Het is niet voor niets dat veel migranten in sociale nood zich bij voorkeur tot een arts wenden. Velen doen dat ook niet en houden hun problemen voor zich, zoals Parwin uit Afghanistan die ik eerder citeerde.
Het niet beschikbaar zijn van een professionele tolk kan een reden zijn zich van de hulpverlening af te wenden, ook al heeft men veel gezondheidsklachten.
Net als in Rwanda worden problemen die oorlogsoverlevenden in Nederland met hun sociale gezondheid hebben vaak geme- dicaliseerd. In Nederland is de taalbarrière een extra factor die daarbij een rol speelt. Daar geen maatregelen voor treffen drijft de kosten van de gezondheidszorg alleen maar op. Want, zo is het motto van een specialist waar studenten in hun verslagen naar verwijzen, “een kleine taalbarrière is een grote, mensen die niet kunnen praten gaan in de apparaten”. Die apparaten zijn duur in gebruik en diagnosticeren geen sociale pijn. Mirha uit Bosnië heeft vele lichamelijke en psychische problemen. Ze probeert haar seksueel-geweldservaringen en andere oorlogs- ervaringen te vergeten, maar het lukt haar niet. Ze zegt: “alles weet mijn lichaam, in mijn hoofd probeer ik het te vergeten. Ik wil graag vergeten maar mijn lichaam kan het niet”. Ze is voor haar klachten van de ene specialist naar de andere gestuurd.
Er worden geen lichamelijke afwijkingen vastgesteld. Geen enkele arts vroeg haar wat er in de oorlog was voorgevallen. Ze kon ook niet uit eigen initiatief over haar ervaringen spreken daar haar dochter altijd tolkte en die mag niet weten wat haar moeder overkomen is. Door haar problemen is het Mirha niet gelukt Nederlands te leren. Niemand heeft ooit een profes- sionele tolk voor haar geregeld. Voorgeschreven medicijnen boden Mirha geen oplossing voor haar klachten, maar werden door haar hooguit beleefd als een zekere mate van steun bij het basaal functioneren.
Wanneer arts en patiënt wel een goede vertrouwensband opgebouwd hebben, kan het luisteren naar het verhaal van de patiënt al veel verlichting geven. De ervaringen van enkele vluchtelingenvrouwen uit het onderzoek van Marian Tankink en ook de casus van de Rwandees Kamanzi getuigen daarvan.
Maar patiënten moeten weer terug de maatschappij in. Het komt voor dat ‘cultureel andere’ patiënten daarom in hun wanhoop aan artsen ‘tabletten tegen de depressie’ vragen om de pijn van discriminatie in die maatschappij maar niet te hoeven voelen.
11 In Nederland worden in het huidige integratiedebat spreek-
posities ingenomen waarin gepleit wordt voor de zuiverheid van cultuur als waarborg voor de gezondheid van het soci- ale lichaam. Daartegenover staan posities die wijzen op de ziekmakende aspecten van die door velen gewenste zuiverheid (cf. Schinkel 2008). Een probleem in het gevoerde debat is dat het uitvergroten van cultuur als struikelblok tot gelijkwaardige participatie in onze samenleving voorbij gaat aan ongelijke verdeling van sociaal en economisch kapitaal en van politieke macht die het mensen onmogelijk maakt deel te worden van voor hun lichamelijke, psychische en sociale welzijn belangrij- ke sociale relaties. Een zelfde soort van probleem zit verscholen in de huidige roep om meer aandacht voor culturele compe- tentie in onderwijs en zorgpraktijken. Culturele competentie is belangrijk maar lost het probleem van ongelijkheid in de zorg voor een etnisch heterogene patiëntenpopulatie, anders dan aanvankelijk verondersteld werd, niet volledig op (Wear 2003;
Ingleby 2005; Gregg & Saha 2006; Kleinman & Benson 2006;
Mens-Verhulst 2009; DelVecchio Good et al. 2011; Holmes &
Jenks 2011; Jonkers et al. 2011).
De verschillende spreekposities die in het integratiedebat ingenomen worden, treffen de studenten ook in de medische praktijk aan. Een steeds terugkerende vraag die zij in het on- derwijs inbrachten was, moeten wij ons als arts aan allochtone patiënten aanpassen of zij aan ons. Een deel van de studenten drukt in allerlei bewoordingen zijn zorg uit over de uitsluiting van goede kwaliteit van zorg voor allochtone patiënten. Een student schrijft bijvoorbeeld: “de samenwerking tussen arts en patiënt wordt bemoeilijkt door maatschappelijke vooroorde- len over groepen in de samenleving, want deze beïnvloeden de persoonlijke voorkeuren van artsen (immers ook gewoon mensen) en daarmee ook hun empathie voor patiënten. De geneeskunde moet weerstand bieden tegen de vooroordelen die bestaan over etnische minderheden”. Een ander: “ik vond wel dat er soms te kort door de bocht werd gegaan als er weer een moeilijke naam op de poli zou verschijnen. Vaak werd deze al afgedaan met de diagnose ‘aanstelleritis’ voordat iemand
überhaupt de patiënt had gezien”. Een deel van de studenten geeft expliciet aan dat in de zorg voor allochtone patiënten sociale rechtvaardigheid in het geding is. Het beeld dat in de verslagen van studenten naar voren komt, is echter, zoals ik al eerder benadrukte, niet eenduidig. In de casussen die studen- ten geven van cultureel en maatschappelijk competente zorg wordt regelmatig verwezen naar artsen voor wie ‘een moeilijke naam’ kleur aan hun spreekuur geeft die deze artsen juist als een verrijking van hun werk ervaren. Veel coassistenten spiege- len zich daaraan.
In discussies met de studenten wordt bevestigd dat de pro- blemen die zij in de zorg aan ‘allochtonen’ tegenkomen vaak een uitvergroting zijn van problemen die eveneens onder
‘autochtonen’ voorkomen. Zo is ook ernstige sociale pijn door maatschappelijke uitsluiting een probleem dat een grotere reikwijdte heeft dan ik vandaag aan de orde heb kunnen stel- len. In elke samenleving is sprake van een variëteit in de aard en ernst van sociale pijn als onderdeel van meer omvattend sociaal lijden. Ook de daarmee in verband staande mogelijke explosies van geweld waar ik in het begin van mijn rede naar verwees, kunnen variëren in aard en omvang. Daarbij moeten wij ons realiseren dat wat een buitenstaander als klein geweld percipieert door degene die het treft als groot geweld beleefd kan worden.
Ter afronding
Ik heb in vogelvlucht aangegeven wat verschillende vormen van geweld met mensen doet. De nadruk lag op het geweld van sociale uitsluiting en daarmee gepaard gaande ontmenselij- king. Ik heb mij begeven op de uiteinden van een continuüm van geweld dat loopt van extreem geweld in oorlogstijd tot vormen van als zodanig niet of nauwelijks erkend geweld in vredestijd. Uit de geschiedenis weten wij dat de ene vorm van geweld vrij gemakkelijk kan overgaan in de andere vorm van geweld. Vandaar dat ik met anderen bepleit dat artsen op basis van hun professionele identificaties van sociale ongelijkheid en daarmee samenhangend lijden aan een mensonwaardig
12
bestaan als publieke intellectuelen aan het integratiedebat in Nederland deelnemen. Er zijn artsen die dat doen, maar er zijn er meer nodig om een verschil te kunnen maken.
Terugblik en dankwoord
Aan het einde van mijn rede gekomen nog een korte terugblik en enkele woorden van dank.
Vijftien jaar geleden eindigde de toenmalige rector magnificus, de hooggeleerde Leertouwer, de toespraak waarin hij mij ver- welkomde aan de Universiteit Leiden met mij toe te wensen dat ik, na al mijn omzwervingen en riskante avonturen, erin zou slagen ook onder de toga trouw te blijven aan mijzelf. Want alleen dan zou ik mij als medisch antropologe staande kunnen houden te midden van de vierhonderd Baälpriesters van de medische wetenschap.
U ziet het, ik sta nog. Wel ben ik na mijn ontvangst in Leiden blijven zwerven, zowel binnen als buiten het LUMC (des- tijds Academisch Ziekenhuis Leiden). Ik dank iedereen die mij binnen het LUMC in die zwerftocht begeleidde en mijn inburgering op elke nieuwe plek van aankomst vergemakke- lijkte. De Raad van Bestuur van het LUMC, de divisies waar ik achtereenvolgens toe behoorde, de afdelingen waar ik direct of indirect bij ondergebracht was, de beheerders van mijn diverse werkplekken, en de zeven elkaar opvolgende secretaresses, die in mijn mini-bedrijfje multifunctioneel inzetbaar moesten zijn en dat ook waren. Ik ben blij dat met het hoogleraarschap van mijn opvolgster Ria Reis, ondergebracht bij de afdeling public health en eerstelijnsgeneeskunde, de medische antropologie nu goed in het LUMC ingebed is. Pim Assendelft als hoofd van deze afdeling heeft aan die inbedding een belangrijke bijdrage geleverd, waarvoor dank.
Deeltijdaanstellingen als hoogleraar gaven de ruimte en vrij- heid mij ook buiten de academische wereld en de grenzen van Leiden en Nederland te engageren met wetenschap en praktijk.
Al doende ontstond er een vruchtbare synergie tussen mijn
soms zeer diverse werkzaamheden binnen en buiten de muren van het LUMC. Het niet meer als arts omgaan met patiënten in de context van direct medische hulpverlening heb ik als een groot gemis ervaren. Daarvoor in de plaats kwam echter de kennismaking met een verscheidenheid aan mensen die mij op verschillende manieren hielpen indirect een bijdrage te leveren aan public health en kwalitatief goede gezondheidszorg ‘voor iedereen’.
Mijn voortdurende zwerftocht door de wetenschappen op zoek naar meer begrip voor de mens achter de ziekte bleef één groot avontuur, met als risico uitsluiting van de diverse gevestigde wetenschapsdisciplines wier terrein ik waagde te betreden. Een beetje sociale pijn moest ik dus maar kunnen verdragen. Mijn sprokkeltocht naar kennis en het afslaan van gebaande wegen leverde veel op en maakte duidelijk dat wat ik deed er ook echt toe deed. Mijn dank gaat uit naar de vele studenten die samen met mij op verkenning gingen in de marges van de weten- schappen, om vaak later met nieuwe bagage naar de main- stream terug te keren. Vooral mijn promovendi namen mij mee naar voor mij nieuwe sociale en culturele werelden. Het was een genoegen met hen op te trekken. Ook de vele mensen, vaak pioniers, op het terrein van de vrouwengezondheidszorg, in- terculturele gezondheidszorg, geneeskunde-en-mensenrechten, internationale gezondheid, en medische antropologie met wie ik heb mogen samenwerken, vooral in onderzoek en onderwijs, waren een bron van inspiratie.
Het waren louter mannen die voor mij de poorten openden naar de wetenschap en mij de kans gaven mij daarbinnen te ontwikkelen. Eenmaal binnen was de feministische wetenschap een belangrijke richtingwijzer. Ik heb het als heel bijzonder ervaren dat ik op mijn beurt door de positie die ik kreeg vooral vrouwen kansen heb kunnen bieden wetenschap en praktijk op vernieuwende wijzen op elkaar af te stemmen.
Ook weer te veel mensen om bij naam te noemen hebben voor mij verbintenissen over culturele grenzen heen mogelijk
13 gemaakt. Het begon bij mijn ouders die mij deden opgroeien
in een multiculturele omgeving; met als spin-off grote gast- vrijheid in Indonesië. Het meest recent waren het mensen in Rwanda, Kongo en de Sinti gemeenschap in Nederland die mij hielpen weer iets meer te begrijpen van lijden en veerkracht na extreem geweld. Ik heb groot respect voor hen en hoop nog lang met hen te mogen samenwerken.
U allen hier aanwezig dank ik voor uw participatie in het overgangsritueel waar ik vandaag doorheen ga. ‘Bitter-zoet’, zo karakteriseerde een promovenda deze dag voor mij.
Tot slot, dank aan de Henny Verhagen Stichting die van- middag, gekoppeld aan mijn afscheid, haar 25 jarig bestaan heeft willen vieren. Hooggeleerde Van Hall, beste Eylard, als oprichter en voorzitter van deze stichting en als hoogleraar gynaecologie stond jij aan de wieg van mijn leerstoel. Ik heb geprobeerd iets van jouw toenmalige droom (Richters 2011), die ook de mijne was, waar te maken. Het onderwerp vrouw en geweld ben ik trouw gebleven. Het is een onderwerp dat vaak wanhoop brengt, maar, veel meer dan dat, activiteit stimuleert.
Ik heb gezegd.
Noten
Ik dank Lianne Holten, Monique Jongerius-Joras, Annechien Limburg-Okken en Marian Tankink voor hun ondersteunende commentaar op een eerdere versie van deze rede.
Veel van de in deze rede gepresenteerde thema’s komen terug in M. Tankink & M. Vysma (eds.) Roads and boundaries: Tra- vels in search of (re)connection. Diemen: AMB. Dit boek werd ter gelegenheid van mijn afscheid geschreven en mij na mijn rede aangeboden. Te bestellen via: m.t.a.tankink@inter.nl.net;
vysma.vanboxtel@gmail.com.
Referenties
Arendt, H. (1958) The human condition. Chicago:
University of Chicago Press. In 1986 in Nederlandse vertaling uitgegeven onder de titel De mens: Bestaan en bestemming. Utrecht: Spectrum.
Bauman, Z. (2011) Collateral damage: Social inequalities in a global age. Cambridge: Polity Press.
Bloemen, E. (2010) “Empathie voor verhalenvertellers: Het belang van antropologie voor de geneeskunst”, in H. Beijers & R. van Dijk (red.), Kralen zonder ketting:
Een verkenning van het antropologisch perspectief in de psychiatrie, pp 90-95. Diemen: AMB.
Bracken, P. (2002) Trauma: Culture, meaning and philosophy.
London: Whurr.
Brown, R.A. & Seligman R. (2009) “Anthropology and cultural neuroscience: Creating productive intersections in parallel fields”, Progress in Brain Research 178: 31-42 (in J.Y. Chiao (eds.) Special issue on Cultural neuroscience: Cultural influences on brain function).
Bryant, J.H & J.B. Richmond (2008) “Alma-Ata and primary health care: An evolving story”, in H.K. Heggenhougen (eds.) International Encyclopedia of public health, volume 1, pp. 152-173. Oxford: Elsevier.
CSDH (2008) Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization.
Chen, Z., K.D. Williams, J. Fitness, N.C. Newton (2008) “When hurt will not heal: Exploring the capacity to relive social and physical pain”, Psychological Science 9(8): 789-795.
Chiao, J.Y. (eds.) (2010) Cultural neuroscience. Special issue of Social Cognitive and Affective Neuroscience 5(2-3). In 2009 uitgegeven als boek door Elsevier, Amsterdam [etc.].
Choudhury, S. & J. Slaby (eds.) (2012) Critical neuroscience:
A handbook of the social and cultural contexts of neuroscience. Chichester: Wiley-Blackwell.
14
Cozolino, L. (2006) The neuroscience of human relationships:
Attachment and the developing social brain. New York:
W.W. Norton & Co.
Das, V., A. Kleinman, M. Ramphele, P. Reynolds (eds.) (2000) Violence and subjectivity. Berkeley [etc.]: University of California Press.
Das, V., A. Kleinman, M. Lock, M. Ramphele, P. Reynolds (eds.) (2001) Remaking a world: Violence, social suffering and recovery. Berkeley [etc.]: University of California Press.
De Brouwer, A.M. & S. Ka Hon Chu (eds.) The men who killed me: Rwandan survivors of sexual violence. Vancouver, BC [etc.]: Douglas & McIntyre. In 2010 in Nederlandse vertaling uitgegeven onder de titel De mannen die mij hebben vermoord: Rwandese overlevenden van seksueel geweld. Oisterwijk [etc.]: Wolf Legal Publishers.
De Keukelaere, S. (2006) “Leergedrag, empathie en geweld:
Zelfde oorsprong? Nabootsing en complexiteit”, Blind, nr 7, pp. 1-7.
DelVecchio Good, M.J., S.S. Willen, S.D. Hannah (eds.) (2011) Shattering culture: American medicine responds to cultural diversity. Russell Sage Foundation Publications.
Dongen, E. (2005) “Etnografie van lijden en moraliteit: De bijdrage van antropologen aan de terugkeer van de morele dimensie in de gezondheidszorg. Cultuur, Migratie, Gezondheid (themanummer over sociaal lijden) 2(1):
18-25.
Eisenberger, N.I. (2011) “Social pain: Experiential,
neurocognitive, and genetic correlates”, in A. Todorov, S.T.
Fiske, D.A. Prentice (eds.) Social neuroscience: Toward understanding the underpinnings of the social mind, pp.
229-249. New York, N.Y. [etc.]: Oxford University Press.
Eisenberger, N.I. & M.D. Lieberman (2004) “Why rejection hurts: A common neural alarm system for physical and social pain”, Trends in Cognitive Sciences 8(7): 294-300.
Evans, T. et al. (2008) The world health report 2008. Primary health care: Now more than ever. Geneva: World Health Organization.
Farmer, P. (2003) Pathologies of power: Health, human rights
and the new war on the poor. Berkeley [etc.]: University of California Press.
Fujii, L.A. (2009) Killing neighbors: Webs of violence in Rwanda. Ithaca: Cornell University Press.
Gallese, V. (2005) “Embodied simulation: From neurons to phenomenal experience”, Phenomenology and the Cognitive Sciences 4(1): 23-48.
Galtung, J. (1969) “Violence, peace, and peace research”, Journal of Peace Research 6(3): 167-191.
Gregg, J. & S. Saha (2006) “Losing culture on the way to competence: The use and misuse of culture in medical education”, Academic Medicine 81(6): 542–547.
Hagengimana, A. & D.E. Hinton (2009) “‘Ihahamuka’, a Rwandan syndrome of response to the genocide: Blocked flow, spirit assault, and shortness of breath”, in D.E.
Hinton & B.J. Good (eds.) Culture and panic disorder, pp.
205-230. Stanford, California: Stanford University Press.
Holmes, S.M., A.C. Jenks, S. Stonington (eds.) (2011) Special issue: Anthropologies of clinical training in the 21st century. Culture, Medicine and Psychiatry 35(2): 103-327.
Iacoboni, M. (2008) Mirroring people: The new science of how we connect with others. New York: Farrar, Straus and Giroux. In 2000 in Nederlandse vertaling uitgegeven onder de titel Het spiegelende brein: Over inlevingsvermogen, imitatiegedrag en spiegelneuronen.
Amsterdam: Nieuwezijds.
Ingleby, D. (eds.) (2005) Forced migration and mental health:
The care of refugees and displaced persons. Dordrecht:
Springer.
Jonkers, M., A. Richters, J. Zwart, F. Öry, J. van Roosmalen (2011) “Severe maternal morbidity among immigrant women in the Netherlands: Patients’ perspectives”, Reproductive Health Matters 19(37): 144-153.
Kleinman, A., V. Das, M. Lock (eds.) (1997) Social suffering.
Berkeley [etc.]: University of California Press.
15 Kleinman, A. (2005) “Tussen lichaam en samenleving: De
sociale en politieke wortels van ziekte en lijden”, Cultuur, Migratie en Gezondheid (themanummer over sociaal lijden) 2(1): 2-9.
Kleinman, A. & P. Benson (1996) “Anthropology in the clinic:
The problem of cultural competency and how to fix it”, PLoS Medicine 3(10): 1673-1676.
Krug, E.G. (eds.) World report on violence and health. Geneva:
World Health Organisation.
Litsios, S. (2004) “The medical commission and the
development of the World Health Organization’s primary health care approach”, American Journal of Public Health 94(11): 1884-1893.
Lock, M & V.K. Nguyen (2010) An anthropology of biomedicine. Malden, MA: Wiley-Blackwell.
MacDonald, G. & M.R. Leary (2005) “Why does social exclusion hurt? The relationship between social pain and physical pain”, Psychological Bulletin 131(2): 202-223.
Menjívar, C. (2011) Enduring violence: Ladina women’s lives in Guatemala. Berkeley [etc.]: University of California Press.
Mens-Verhulst J. van (2009) “Over het gevaar van verdamping en de beloften van intersectionaliteit: Interculturele zorg en vrouwenhulpverlening vergeleken”, in A. Sbiti & I.
Boedjarath (eds.) Gekleurde gekte, pp. 47-59. Rotterdam:
Mikado. Ook www.vanmens.info/verhulst.
Narayan, D. et al. (2000) Voices of the poor: Can anyone hear us? New York: Oxford University Press for the World Bank.
Navarro, V. (1984) “A critique of the ideological and political positions of the Willy Brandt Report and the WHO Alma Ata Declaration”, Social Science and Medicine 18(6): 467- 474.
Nordgren, L.F., K. Banas, G. MacDonald (2011) “Empathy gaps for social pain: Why people underestimate the pain of social suffering”, Journal of Personality and Social Psychology 100(1): 120-129.
Nugroho, G. (1975) “A community development approach to raising health standards in Central Java, Indonesia”, in K.W. Newell (eds.) Health by the people, pp. 91-112.
Geneva: WHO.
Reis, R. (2010) Verschil maken: Uitdagingen voor een antropologie in public health. Oratie uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de Medische Antropologie, in het bijzonder Antropologie in Public Health. Universiteit Leiden.
Richards, P. (2010) “Afro-modernism: An assessment. A study of the occult in the Sierra Leone conflict”, African Studies Bulletin, nr 27, pp. 42-68.
Richters, A. (1994) Women, culture and violence: A development, health and human rights issues. Leiden:
VENA.
Richters, A. (2002) “Het lijdende lichaam in een gestoorde wereld: Cultuurverschillen in de beleving en interpretatie van medisch onverklaarbare lichamelijke symptomen”, in E. van Meekeren, A. Limburg-Okken, R. May (red.), Culturen binnen de psychiatriemuren: Geestelijke gezondheidszorg in een multiculturele samenleving, pp.
292-304. Amsterdam: Boom.
Richters, A. (2008) “Trauma and healing: Cross-cultural and methodological perspectives on post-conflict recovery and development”, in D. Zarkov (eds.), Gender, violent conflict and development: Issues for theory, policy and practice, pp. 256-280. New Delhi: Zubaan.
Richters, A. (2010) “Suffering and healing in the aftermath of war and genocide in Rwanda: Mediations through community-based sociotherapy”, in L. Kapteijns &
A. Richters (eds.) Mediations of violence in Africa:
Fashioning new futures from contested pasts, pp. 173-210.
Leiden: Brill.
Richters, A. (2011) “HVF en KWF: Droom en werkelijkheid.
Interview met Eylard van Hall. LustrumMagazine Henny Verhagen Stichting, pp. 4-5.
16
Richters, A., T. Rutayisire, C. Dekker (2010) “Care as a turning point in sociotherapy: Remaking the moral world in post- genocide Rwanda”, Medische Antropologie: Tijdschrift over Gezondheid en Cultuur 22(1): 93-108.
Richters, A., T. Rutayisire, T. Sewimfura, E. Ngendahayo (2010)
“Psychotrauma, healing and reconciliation in Rwanda:
The contribution of community-based sociotherapy”, African Journal of Traumatic Stress 1(2): 55-64.
Rylko-Bauer, B. L., P. Whiteford, P. Farmer (eds.) (2009) Global health in times of violence. Sante Fe: School for Advanced Research Press.
Scheper-Hughes & P. Bourgois (eds.) (2004) Violence in war and peace: An anthology. Malden MA [etc.]: Blackwell.
Schinkel, W. (2008) De gedroomde samenleving. Kampen:
Klement.
Somers, S. & P. Hagenaars (red.) (2010) Uitsluiting maakt ziek. Lezingen symposium 12 december 2009. Utrecht:
Nederlands Instituut voor Psychologen.
Summerfield, D. (2002) “Effects of war: Moral knowledge, revenge, reconciliation, and medicalised concepts of
‘recovery’”, British Medical Journal 325(3772): 1105-1107.
Summerfield, D. (2004) “Cross-cultural perspectives on the medicalization of human suffering”, in G.M. Rosen (eds.) Posttraumatic stress disorder: Issues and controversies, pp.
233-245. Chicester: John Wiley & Sons.
Starfield, B. (2011) “Politics, primary healthcare and health:
Was Virchow right?”, Journal of Epidemiology &
Community Health 65(8): 363-365.
Tankink, M. (2009) Over zwijgen gesproken: Een medisch- antropologische studie onder vluchtelingen-vrouwen in Nederland, afkomstig uit Afghanistan, Bosnië- Herzegovina en Zuid-Soedan, naar het omgaan met ervaringen van aan oorlog gerelateerd seksueel geweld.
Utrecht: Pharos.
Torgovnik, J. (eds.) (2009) Intended consequences: Rwandan children born of rape. New York, NY: Aperture.
Twenge, J.M., R.F. Baumeister, C.N. DeWall, N.J. Ciarocco, J.M. Bartels (2007) “Interpersonal relations and group processes: Social exclusion decreases prosocial behaviour”, Journal of Personality and Social Psychology 92(1): 56-65.
Wear, D. (2003) “Insurgent multiculturalism: Rethinking how and why we teach culture in medical education”, Academic Medicine 78(6): 549-554.
