Bijlage Probleemgeoriënteerd aanvraagformulier
Acute keelpijn
Ter uitsluiting van immunodeficiëntie of leukemie
□ Leukocyten, Leukocytendifferentiatie Diagnostiek mononucleosis infectiosa
□ EBV-serologie (klachtenduur > 7 dgn) Algemeen bloedonderzoek
BSE of CRP
tine) (indien afwijkend MCV, ferri
Hb
Glucose (evt. niet-nuchter)
TSH (indien afwijkend vrij T4) Op indicatie:
(vooral ouderen) + creatinine
FR
eG
(vermoeden leveraandoening) ALAT
Anemie
Diagnostiek anemie (vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies, kinderen met een recente infectieziekte)
□ Hb
Diagnostiek anemie (overige patiënten)
□ Hb, indien anemie: MCV, ferritine
□ Indien geen ijzergebreksanemie automatisch vervolgonderzoek:
□ (vermoeden) chronische ziekte, infectieziekte of hematologische aandoening (BSE, ijzer, transferrine, eGFR,
trombocyten en leukocyten)
□ (vermoeden) vitamine-B12- en/of foliumzuurdeficiëntie (vitamine B12, foliumzuur, reticulocyten en LDH) Vermoeden hemoglobinopathie
□ erytrocytenaantal en Hb-elektroforese of - chromatografie
Controle
□ Hb
Artritis Jicht Diagnostiek
□ urinezuur
Controle onderhoudsbehandeling
□ urinezuur (elke vier weken)
□ urinezuur, eGFR + creatinine (bij aanvang, daarna jaarlijks)
Atriumfibrilleren
Opsporing onderliggende aandoening
□ Hb, TSH, glucose (nn) Vermoeden hartfalen
□ (NT-pro)BNP
Bij aanvang behandeling met orale anticoagulantia
□ eGFR
Controle digoxinegebruik (bij aanvang en jaarlijks)
□ kalium, eGFR
Bloedingsneiging, verhoogde Diagnostiek
□ APTT, PT, trombocyten Controle therapie cumarinederivaten
□ PT-INR
Cardiovasculair risicomanagement Risico-inventarisatie
□ lipidenspectrum, glucose, eGFR + creatinine
□ albumine-creatinineratio (ACR) in urine Bij aanvang medicamenteuze behandeling
□ LDL-cholesterol (elke 3 mnd herhalen tot streefwaarde is bereikt)
□ eGFR + creatinine, natrium, kalium (RAS-remmer en/of diureticum)
Controle behandeling
□ eGFR + creatinine, natrium, kalium (RAS-remmer en/of diureticum, jaarlijks)
□ glucose (1×/3 jaar)
□ albumine-creatinineratio (ACR) in urine (1x/3 jaar) Diagnostiek familiaire hypercholesterolemie
□ lipidenspectrum, glucose, TSH, ALAT Dreigende dehydratie
□ eGFR + creatinine, natrium, kalium Coeliakie
tTGA
Delier
Opsporing onderliggende aandoening
□ glucose, BSE of CRP, Hb, leukocyten, eGFR, TSH, natrium, kalium, ALAT
□ nitriet (indien negatief: dipslide of sediment) Op indicatie
□ calcium (bij bedlegerigheid, bekende maligniteit)
□ vitamine B1, B12, foliumzuur (bij vermoeden van insufficiënte voeding)
Vermoeden van intoxicatie door geneesmiddelen
□ ………..
(geneesmiddelspiegel)
Diabetes mellitus type 2 en opsporing Diagnostiek
□ glucose (nuchter) Risico-inventarisatie (nuchter)
□ HbA1c, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL- cholesterol, triglyceriden, eGFR
□ albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio (urine)
Driemaandelijkse controle
□ glucose (voorkeur nuchter, evt 2 uur postprandiaal) Alleen bij 2-4 dd insuline:
□ 4 punts dagcurve, HbA1c (1x/3-6 mnd) Jaarlijkse controle
□ glucose (nuchter), HbA1c, eGFR
□ albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio (urine)
□ K (bij gebruik RAS-remmer, diuretica) Bij aanvang/aanpassing behandeling met RAS- remmer/diuretica
□ eGFR, K (herhalen > 2 weken)
Diarree Bacteriën
□ Campylobacter, Salmonella (PCR, indien niet beschikbaar: feceskweek)
Op indicatie:
□ Shigella (na verblijf in de tropen of subtropen)
□ Yersinia (bij aanhoudende buikpijn, diarree, gewrichtsklachten)
□ EHEC/STEC (bij bloederige diarree)
□ Clostridium difficile (na ziekenhuisopname of bij antibioticagebruik in voorafgaande 3 maanden) Protozoa
□ Giardia lamblia (PCR, indien niet beschikbaar:
DFT/TFT) Op indicatie:
□ Cryptosporidium (PCR; indien niet beschikbaar:
DFT/TFT) (kinderen t/m 18 jaar, immuungecompromitteerde patiënten)
□ Entamoeba histolytica (bij bloederige diarree en bij reizigers en migranten)
Diepe veneuze trombose en longembolie Diepe veneuze trombose (eerstelijnsbeslisregel ≤ 3)/
longembolie (Wells regel ≤ 4)
□ D-dimeer
Bij aanvang behandeling met orale anticoagulantia
□ eGFR
Geneesmiddelentherapie Controle lithiumgebruik
□ lithiumspiegel (12 uur na inname), eGFR + creatinine (2x/jaar)
□ calcium, TSH (1x/jaar) Controle clozapinegebruik
□ leukocytentelling met differentiatie (1x/maand en bij koorts/keelpijn/griep)
□ clozapinespiegel (12 uur na inname) (1x/jaar en op indicatie)
Controle digoxinegebruik
□ kalium, eGFR (1x/jaar)
□ digoxinespiegel (voor gift, alleen bij vermoeden intoxicatie)
Controle geneesmiddelentherapie
□ ……
Hartfalen Diagnostiek
□ (NT-pro-)BNP
Opsporing onderliggende aandoening
□ Hb, TSH, glucose
Controle behandeling/vermoeden dehydratie
□ eGFR + creatinine, natrium, kalium
Hemochromatose
Diagnostiek hereditaire hemochromatose
□ DNA-diagnostiek HFE-gen Controle C282Y-homozygote patiënten
□ Transferrinesaturatie, ferritine, CRP
Leveraandoeningen Diagnostiek leveraandoening
□ ALAT
Vervolgdiagnostiek bij licht verhoogd ALAT
□ ALAT en spijtserum (na 4 weken) Bij persisterend verhoogd ALAT na 4 weken:
□ Hepatitis B en C (HBsAg, anti-HVC en indien pos HCV-RNA)
□ EBV-serologie, CMV-serologie, hepatitis E (IgM- HEV)
Diagnostiek virushepatitis
Geef klinische gegevens aan (indicatie, eerste ziektedag, klachten, datum mogelijk besmettingsmoment, vaccinatiestatus)
□ ALAT
□ Hepatitis A (IgM anti-HAV)
□ Hepatitis B (HBsAg en Anti- HB core)
□ Hepatitis C (klachten/risicocontact > 10 wkn, anti- HCV, indien pos HVC-RNA)
□ Hepatitis C (klachten/risicocontact < 10 wkn, HCV- RNA)
□ Hepatitis E (IgM-anti-HEV)
□ spijtserum (bij acute klachten mn icterus) Controle behandeling
□ ALAT
□ Hepatitis B (na 6 mnd; HBsAg en evt. HBeAg, HBV- DNA)
□ Hepatitis C (na 3 mnd; HCV-RNA) Controle dragerschap hepatitis B
□ ALAT (elke 6 mnd)
□ HBsAg (elke 3 jaar) Controle Hepatitis B vaccinatie
□ Hepatitis B (anti-HBs)
Maagklachten
Diagnostiek H. pylori-infectie Fecestest
Ureum-ademtest
Bijlage Probleemgeoriënteerd aanvraagformulier
Controle na H. pylori-eridicatiebehandeling (6 wk na behandeling)
Fecestest
Ureum-ademtest Bij vermoeden van anemie
Hb
Microbiologisch onderzoek Kweek, banaal
Materiaalsoort………..
Herkomst mat.:……….
Ziekteverschijnselen:………
……..………
week specifiek op K
Materiaalsoort:………....……….
Afnameplaats:…..……….
Ziekteverschijnsel:………
Neonatale icterus 24h tot 3 weken:
□ totale serumconcentratie bilirubine (TSB)
> 3 weken:
□ totale serumconcentratie bilirubine (TSB) en serumconcentratie geconjugeerde bilirubine
Nieraandoeningen Diagnostiek nierschade
□ Albumine/creatinine ratio (ochtend)urine, eGFR + creatinine
Vermoeden/uitsluiten specifieke nierziekte (alleen op indicatie)
□ urinesediment: (dysmorfe) erytrocyten / celcilinders Vervolgdiagnostiek verminderde eGFR (alleen op indicatie)
□ eGFRcys (op basis van cystatine C)
□ 24-uurs creatinineklaring (urine)
Opsporing metabole complicaties (bij sterk verhoogd risico)
□ Hb, calcium, kalium, fosfaat Risico-inventarisatie (cardiovasculair)
□ totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden, totaal cholesterol /HDL-cholesterol ratio, glucose
Overgevoeligheid Overgevoeligheid
Diagnostiek inhalatieallergenen
□ Inhalatieallergeenscreeningstest (indien positief uitsplitsing: huisstofmijt, kat, hond, graspollen, boompollen, kruiden, schimmels)
□ Specifieke IgE tegen: …
□ anders, namelijk: ...
Vroeg-)diagnostiek prostaatcarcinoom
□ PSA (beperkte waarde)
Schildklierfunctiestoornissen Diagnostiek
□ TSH, indien afwijkend vrij T4
Vermoeden thyreoïditis
□ BSE, leukocyten
(Subklinische) hyperthyreoïdie (tenzij thyreoïditis)
□ TSH-R-antistoffen
Controle hypo-/hyperthyreoïdie (combinatietherapie)
□ TSH, vrij T4
Controle subklinische hypothyreoïdie (TSH > 6 mU/l) en hyperthyreoïdie
□ TSH, indien afwijkend vrij T4 Soa
□ Chlamydia (NAAT/PCR vrouw: vaginale wat; man:
eerste-straalsurine)
□ Gonorroe (NAAT/PCR vrouw: vaginale wat; man eerste-straalsurine)
□ HIV (duo-/combotest)
□ Syfilis (diagnostiek)
□ Syfilis (controle behandeling, na 6/12 maanden)
□ Hepatitis B
□ Trichomonas (NAAT/PCR fluor)
□ Herpes-simplex virus type 1 en 2 (NAAT/PCR uitstrijk ulcus)
Stabiele angina pectoris Risico-inventarisatie
□ lipidenprofiel, glucose, eGFR + creatinine, albumine- creatinineratio (ACR) in urine
Bij vermoeden van anemie of hyperthyreoïdie
□ Hb
□ TSH (indien afwijkend vrij T4)
Subfertiliteit
. lab.
zie instr : onderzoek - Sperma
offen antist - gG chlamydia I CAT:
Urineweginfecties Diagnostiek en behandeling
□ nitriettest, leukocytentest
□ kweek met resistentiebepaling (kinderen, koorts, risicogroepen)
Controle
□ nitriettest, leukocytentest
□ kweek met resistentiebepaling (na falen therapie, bij profylaxe)
Vitamine B12-deficiëntie(met name bij paresthesieën en ataxie)
□ Vitamine B12
□ indien laag normaal: MMA
Vitamine D-deficiëntie
□ Vitamine D
Zwangerschap
□ glucose (nuchter; bij klachten/verhoogd risico)
□ rubella (indien niet gevaccineerd)
□ varicella (indien niet doorgemaakt)
□ parvovirus B19 (5e ziekte, bij verhoogd risico)
□ foliumzuur (bij gebruik anti-epileptica)
□ TSH, vrij T4 (schildklierafwijking (in de voorgeschiedenis))
□ TSH-R-antistoftiter (bij hypothyreoïdie en Graves (in de VG))
□ Hb-elektroforese (bij verhoogd risico op thalassemie) Bij zwangerschap tevens:
□ prenatale screening (ABO-, RhD, RHc bloedgroep, irr. antistoffen, HBsAg, lues, hiv)
□ Hb
pariteit: ……….
zwangerschapsduur: ……….
Bij zwangerschapswens tevens:
□ chlamydia, HBsAg, hiv (bij verhoogd risico) Relevante klinische gegevens en opmerkingen:
……….………
……….………
………
………
………
Informatie over bloedonderzoek: www.kiesbeter.nl
