Bovenlokale
samenwerking bij zorg voor
de jeugd
Een handreiking voor het maken van keuzes in
bovenlokale samenwerking
op het terrein van de zorg
voor jeugd
Inleiding 3
Leeswijzer 4
1. Vertrekpunten decentralisatie jeugdzorg 5
2. Op welke schaal kan ik de jeugdzorgopgaven het beste organiseren? 6 3. Hoe organiseer ik de bovenlokale samenwerking? 15 A Hoe organiseer ik de bovenlokale samenwerking bij zorg voor jeugd tussen gemeenten en (jeugd)zorgaanbieders? 16 B. Hoe organiseer ik de bovenlokale samenwerking voor jeugd tussen gemeenten onderling? 23 Bijlagen 27
A. Relevante rapporten en websites 27
B. Afkortingenlijst 27
C. Respondenten 28
Inleiding
De decentralisatie van de jeugdzorg staat hoog op de agenda bij gemeenten én bestuurders. 2013 is het jaar waarin gemeenten concrete afspraken met collega-gemeenten en zorgaanbieders voorbereiden om in 2015 klaar te zijn1. Vragen die op dit moment bij veel gemeenten spelen zijn: op welke schaal organiseer ik de jeugdopgaven: lokaal, regionaal of bovenregionaal? Hoe organi- seer ik de bovenlokale samenwerking, zowel tussen gemeenten onderling als met aanbieders van jeugdzorg? Om een antwoord te geven op deze vragen is in opdracht van het Transitiebureau Jeugd (een samenwerking van de ministeries van VWS, VenJ en de VNG) en in samenwerking met het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties deze handreiking opgesteld.
Overzicht en handvatten in veelheid van keuzes Deze handreiking biedt overzicht en helpt bij het maken van inhoudelijke keuzes in de samenwerking op het terrein van jeugdzorg. We brengen beschikbare informatie samen in beknopte overzichten. We bieden een afwegingskader voor gemeenten om keuzes te maken in de wijze waarop zij zorg voor jeugd op een passende manier kunnen uitvoeren en inkopen. We bieden richting, maar schrijven bewust geen ultieme verdeling. De handreiking biedt de bouwstenen die gemeenten kunnen gebruiken bij het maken van keuzes op maat. De handreiking is bedoeld als richtingaanwijzer en checklist voor het aangaan van het gesprek binnen gemeenten, gemeenten met elkaar en met aanbieders.
Transitie en transformatie
Op het moment van schrijven is de nieuwe Jeugdwet nog in concept. De contouren van de wet zijn wel helder: bestuurlijke en financiële verantwoordelijkheid voor een groot aantal voorzienin- gen, inclusief de gespecialiseerde zorg, worden bij de gemeente neergelegd. Deze transitie gaat gepaard met inhoudelijke vernieuwing. Gemeenten zetten in op een transformatie, waarbij de nieuwe zorg voor jeugd wordt opgezet volgens andere manieren van denken en handelen. Tegelijkertijd zal in de eerste
1 Zie voor meer informatie over het tijdspad op www.voordejeugd.nl, spoorboekje transitie jeugdzorg, ‘dromen zijn doelen met deadlines’
overgangsjaren ook de continuïteit van zorg gewaarborgd moeten worden. De handreiking is opgesteld in de geest van de concept Jeugdwet en het toekomstperspectief van gemeenten2. Ondanks de duidelijke raakvlakken die er zijn tussen jeugdzorg en andere leefgebieden (werk, inkomen, schulden of psychische problemen van de ouders) richten we ons in deze handreiking vooral op de jeugdzorg.
Selecteer op maat
De handreiking is gemaakt voor alle gemeenten. De context is per gemeente echter verschillend. Niet iedere gemeente is even ver in het maken van keuzes en afwegingen. De handreiking is zo opgezet dat het mogelijk is om gericht die onderdelen te selecte- ren die aansluiten bij de specifieke fase waarin de eigen gemeente zich bevindt.
Dynamische handreiking
Het veld van de zorg voor jeugd is volop in beweging. Veel gemeenten verkennen nieuwe organisatievormen. Op dit moment vinden ze het echter vaak nog te vroeg om met deze nieuwe vormen al expliciet als voorbeeld te worden opgenomen in deze handreiking. Dit maakt dat het aantal voorbeelden in de handrei- king nu nog beperkt is. Op het moment dat deze voorbeelden wel voorhanden zijn, worden deze gepubliceerd voor gemeenten op www.voordejeugd.nl. Deze voorbeelden kunnen ook worden opgenomen in een versie 2.0 van de handreiking in de tweede helft van 2013. Daarmee is de handreiking een dynamisch document in een dynamische context.
Bij het opstellen van de handreiking is gebruik gemaakt van de inzichten en ervaringen van verschillende gemeenten, provincies, zorgaanbieders en bureaus jeugdzorg. Met veel enthousiasme hebben de vertegenwoordigers van deze organisaties hun kennis ingebracht. Hiervoor willen wij hen hartelijk danken. Ook is gebruikgemaakt van diverse rapporten die gaan over de decentra- lisatie van de jeugdzorg. In de bijlage is een overzicht van de respondenten en een lijst met relevante rapporten opgenomen.
2 Zie voor meer informatie, dossier transitie jeugdzorg, aanleiding, website Nederlands Jeugdinstituut
Figuur 1 Leeswijzer handreiking bovenlokale samenwerking zorg voor jeugd
3. Hoe organiseer ik bovenlokale samenwerking?
(Lees verder op pag. 16)
Lees hierover:
• de centrale opgaven
• argumenten voor schaalgrootte
• kenmerken huidige organisatie
• toekomstperspectief organisatie
A. Hoe organiseer ik de bovenlokale samenwer- king bij zorg voor jeugd tussen gemeenten en (jeugd)zorgaanbieders?
B. Hoe organiseer ik de bovenlokale samenwer- king bij zorg voor jeugd tussen gemeenten onderling?
?!
1. Vertrekpunten decentralisatie jeugdzorg(Lees verder op pag. 6)
2. Op welke schaal kan ik de jeugdzorgopgaven het beste
organiseren (Lees verder op pag. 7)
3. Hoe organiseer ik bovenlokale samenwerking?
(Lees verder op pag. 16)
1. Vertrekpunten decentralisatie jeugdzorg
Om de zorg voor jeugd anders en beter te organiseren, hebben wij bij het opstellen van deze handreiking de volgende vertrekpunten gehanteerd:
• Eigen kracht: ouders zijn verantwoordelijk voor de zorg voor hun kind. Bijna alle ouders hebben wel eens vragen over de opvoeding of ervaren opvoedingsonmacht. Dit is normaal. Het sociale netwerk van ouders kan ondersteunen bij het komen tot een oplossing voor deze vragen. Door de sociale netwerken te versterken en ouders te helpen om in gesprek te gaan met mensen uit hun leefomgeving (zoals ouders op schoolplein, de buurvrouw) kunnen vragen en signalen vroeg opgepakt worden.
Professionals moeten erop gericht zijn kinderen, ouders en hun sociale netwerk zo toe te rusten dat opgroeien en opvoeden uitdagingen zijn waarmee zij zelfstandig kunnen omgaan. De inrichting van het jeugdstelsel moet zo zijn ingericht dat burgers zelf beter zijn toegerust om goed voor zichzelf te zorgen3. Dit vraagt een andere inrichting, een transformatie in rollen van overheid, professional en de burger zelf.
• Opvoeden versterken: bij het versterken van het gewoon opvoeden spelen de professionals in de leefwereld van het gezin (onder andere school, CJG en sportleraar) een cruciale rol4. Door de handelingsbekwaamheid bij opvoedingsonmacht van deze professionals te versterken, kunnen er in een vroeg stadium signalen en vragen worden opgepakt. Dit vraagt indien nodig snel kunnen op- en afschalen naar de eerste- en tweede- lijnszorg. De verwachting is dat door een combinatie van meer preventieve inzet en snelle oplossingen situaties minder escaleren en er minder vaak en minder langdurig tweedelijns- zorg ingezet hoeft te worden.
• Het kind en het gezin staan centraal: om te komen tot een duurzame oplossing voor een zorgvraag over een kind is het belangrijk om niet het kind maar het gezin centraal te stellen.
Dit betekent een verschuiving van het individuele kind met problemen naar netwerken van betrokken burgers die zich laten faciliteren door professionals. Concreet wordt niet alleen bij de vraagverheldering het gezinssysteem betrokken, maar ook bij het komen tot oplossingen is de inzet van (alle) gezinsleden gewenst. In plaats van de cliënt (kind/jongere) door de keten te leiden (zoals dat in het oude systeem werkte), organiseer je de hulpverlening om het gezin heen. Eén gezin, één plan, één hulpverlener is hierbij een belangrijk uitgangspunt.
3 Zie Programmaplan “Om het kind!, hervorming zorg voor de jeugd”, gemeente Amsterdam, 2012
4 Zie ‘opvoeden versterken’, door prof. dr. T.A. van Yperen en drs. P.M. Stam, november 2010, onafhankelijk advies in opdracht van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten
• Zorg voor jeugd lokaal, tenzij: de zorg voor het kind organise- ren we zoveel mogelijk van onderaf en zo dichtbij mogelijk. Om aan te sluiten bij de lokale behoeften en cultuur is het noodzaak dat zorg zoveel mogelijk lokaal wordt uitgevoerd. In de praktijk kan dit betekenen dat de zorg regionaal of bovenregionaal wordt ingekocht, maar wel zo veel mogelijk lokaal wordt uitgevoerd. In de handreiking wordt dit onderscheid tussen uitvoeren en inkopen steeds gemaakt.
• Innovatie en ontkokering: de organisatie van de jeugdzorg moet effectiever én efficiënter. Alleen de nieuwe verantwoorde- lijkheden overnemen en vervolgens zo veel mogelijk bij het oude laten, is geen optie voor gemeenten. Er is een verandering nodig om met minder middelen de jeugdzorg effectiever te maken. Daarbij komt dat de decentralisatie van de jeugdzorg niet op zichzelf staat, maar samenhangt met decentralisaties op het terrein van werk en inkomen en de AWBZ (begeleiding en mogelijk ook andere functies). Een probleem van een kind gaat vaak samen met problemen op één of meer andere leefgebie- den (waarbij soms het kind niet eens de oorzaak van het probleem is). Het gaat dan niet meteen om multi-probleemge- zinnen. In elke gezinssituatie kan een disbalans ontstaan als er op één of meerdere leefgebieden problemen ontstaan. Juist nu is de kans voor gemeente en aanbieders om samen een integrale aanpak te ontwikkelen, waarbij er generalistische/
afgestemde hulp is voor problemen op de verschillende leefgebieden. In deze handreiking zijn ingrediënten voor het toekomstperspectief opgenomen die als basis dienen voor de nodige innovatie en ontkokering.
De gemeente moet ervoor zorgen dat er een fit is tussen de zorgvraag in haar gemeente en het zorgaanbod5. Om de jeugd- zorgopgaven effectief en efficiënt uit te voeren, is gemeentelijke samenwerking en uitvoeringskracht nodig. De belangrijkste redenen hiervoor zijn6:
• het bieden van voldoende expertise in de uitvoering
• het vergroten van schaalvoordelen in de organisatie, bijvoor- beeld bij inkoop van diensten
• het kunnen dragen van risico’s
• het zijn van een krachtige partner voor professionele en maatschappelijke partijen
De afweging voor de juiste schaalgrootte om de jeugdzorg in de toekomst uit te voeren en in te kopen, roept bij veel gemeenten vragen op: hoe organiseer ik kwalitatief goede zorg voor jeugd dichtbij en zorg ik dat de kosten behapbaar zijn en blijven? Hoe kan ik zorg inkopen in samenwerking met andere gemeenten zonder couleur locale te verliezen? Hoe borg ik dat de huidige zorg voor gezinnen gecontinueerd wordt tijdens en na de transitie? Hoe zorg ik samen met de zorgaanbieders dat de kwaliteit van de specialistische zorg nu en in de toekomst gewaarborgd is? Dit afwegingskader geeft je geen pasklare antwoorden, maar argumenten voor de keuze van schaalgrootte.
Wat verstaan wij onder schaal?
In de handreiking maken we onderscheid tussen drie schaalniveaus:
• Lokaal niveau: dit niveau is veelal de eigen gemeente of een combinatie van enkele kleine gemeenten. Bij een grotere gemeente betekent deze schaal een wijk of stadsdeel. Wat ze beiden delen, is dat de schaal klein genoeg moet zijn om de nabijheid van zorg te garanderen. Tegelijkertijd moet de schaal ook groot genoeg zijn, zodat de benodigde kwaliteit van zorg geleverd kan worden en de professionals (generalisten) voldoende werk hebben. Als we afgaan op wat gemeenten nu zelf zien en benoemen als gebied waarbij de combinatie van nabijheid, kwaliteit en optimale inzet van professionals kan worden waargemaakt, komen wij voor het lokale niveau uit op een omvang vanaf ongeveer 20.000 tot 50.000 inwoners.
• Regionaal niveau: dit niveau komt overeen met de regio’s die nu al bestaan in het sociaal domein en waarin zorgtaken zijn georganiseerd: denk aan de Wmo-regio’s, de jeugdzorgregio’s die zich al hebben ontwikkeld, de GGD-regio’s en regio’s voor maatschappelijke opvang en onderwijs. De precieze omvang van de regio verschilt per regio en domein, maar in de meeste gevallen gaat het om samenwerkingsverbanden van ongeveer 5
5 Tussen institutioneel aanbod en organische vraag: een onderzoek naar de vraag wanneer en hoe gemeenten zouden moeten samenwerken in het organiseren en regisseren van de zorg rondom jeugd en gezin, juni 2011, De Jeugdzaak, pag. 11
6 VNG, Bouwen op de kracht van gemeenten, januari 2013
tot 20 gemeenten met een gezamenlijk inwoneraantal vanaf ongeveer 150.000 inwoners7.
• Bovenregionaal niveau: dit niveau komt overeen met het niveau waarop nu de zeer specialistische hulp is georganiseerd.
Het gaat dan in de praktijk om gebieden die soms nog uitstijgen boven het grootstedelijke en provinciale niveau, vanaf ongeveer 500.000 inwoners. Het precieze aantal wisselt en hangt samen met de geografische ligging. Bovenregionaal uitvoeren in de Randstad heeft een andere betekenis dan in bijvoorbeeld Noord-Nederland.
We maken in de handreiking het onderscheid tussen deze drie schaalniveaus. Er zijn verschillende argumenten die het geschikte schaalniveau bepalen (zie pagina 8). Naast deze drie niveaus is er ook nog sprake van het landelijk niveau. Denk aan landelijke voorzieningen zoals de kennisinstituten, wetenschappelijk onderzoek, inspectie en sommige opleidingen. Ook bij zeer gespecialiseerde zorg bij doelgroepen van kleine omvang kan het voorkomen dat er maar enkele aanbieders over het hele land zijn die deze zorg nu kunnen aanbieden.
In 2012 is er een rapport uitgebracht in opdracht van het Transitiebureau WMO8 bij welke zorgvormen van begeleiding er landelijke afspraken nodig zijn. De criteria die hier worden genoemd, zijn ook relevant voor de organisatie van de jeugdzorg:
• Het aantal cliënten: het aantal cliënten is zo klein en specifiek dat het moeilijk is om daarvoor een goed aanbod te contracte- ren waardoor er risico’s ontstaan om cliënten goed te bedienen.
• De ordening van het aanbod: het aanbod is zo geordend en klein dat de decentralisatie ertoe kan leiden dat er extra hoge transactiekosten en/of administratieve lasten ontstaan.
• De inhoud van het aanbod: de inhoud van het aanbod is zo specialistisch dat de kans op het organiseren van een substituut op lokaal of regionaal niveau moeilijk zal zijn en de drempel voor een aanbieder, om dit als nieuwe dienst aan te gaan bieden, hoog is9.
7 Zie bijvoorbeeld het VNG-rapport Inventarisatie bovenlokale samenwerking transitie jeugdzorg, september 2012, blz.8
8 Zie Overheveling AWBZ –WMO, onderzoek naar algemene voorwaarden voor specifieke doelgroepen, Significant mei 2012
9 Zie Overheveling AWBZ –WMO, onderzoek naar algemene voorwaarden voor specifieke doelgroepen, Significant mei 2012, pag. 14
Wat verstaan we onder uitvoeren en inkopen?
In het afwegingskader hanteren wij argumenten die het geschikte schaalniveau bepalen (zie hieronder) voor de wijze van uitvoeren en inkopen. Hieronder leggen wij de begrippen uitvoeren en inkopen uit:
• Uitvoeren: dit gaat over het daadwerkelijk leveren van de zorg voor jeugd.
• Inkopen: dit gaat over het contracteren van zorg voor jeugd met de zorgaanbieders. Hoewel strikt genomen het regelen en financieren van de bovenlokale jeugdzorg niet via een inkoop- overeenkomst hoeft te worden geregeld (zie varianten in hoofdstuk 3, paragraaf A), vatten wij dit wel samen onder de term inkoop.
Welke argumenten bepalen het geschikte schaalniveau?
Argumenten die bepalen welk niveau (lokaal, regionaal of bovenregionaal) het meest geschikt is, zijn:
• Omvang van de doelgroep: komt het vraagstuk veelvuldig voor?
Als de doelgroep lokaal erg klein is en de gevraagde zorg daarvan specialistisch (wat vaak het geval is als het om een kleine doelgroep gaat) zijn er schaalvoordelen om de zorg bovenlokaal of bovenregionaal in te kopen. De levering van de zorg kan dan wel lokaal zijn, zo dicht mogelijk bij het kind en zijn of haar eigen leefomgeving.
• Belang van beschikbaarheid en bereikbaarheid van de zorg: bij die vormen van jeugdzorg waar bijvoorbeeld 24 uurs-bereik- baarheid en het beschikbaar hebben van plekken voor zorg nodig is, is het moeilijker dit op lokaal niveau uit te voeren en in te kopen.
• Schaal waarop de aanbieders georganiseerd zijn: afhankelijk van het niveau waarop huidige en potentieel nieuwe aanbieders zijn georganiseerd, kan het schaalvoordelen hebben om als gemeente de vraag te formuleren en afspraken te maken op datzelfde niveau. Ook hiervoor geldt dat het uitgangspunt is dat de levering lokaal kan plaatsvinden.
• Frequentie van de vraag naar zorg: als de zorgvraag onregelma- tig is (van jaar tot jaar), maar wel gepaard gaat met hoge kosten kunnen individuele gemeenten veel (financieel) risico lopen. Om dit te beperken, kan het voordelen hebben om regionaal of bovenregionaal afspraken te maken.
• Benodigde expertise: specialistische expertise vraagt vaak een investering in opleiding en het onderhouden en inzetten daarvan. Door schaal te vergroten, kunnen de kosten per gemeente of regio worden beperkt. Hoe hoger de kostprijs van een zorgproduct is, hoe meer schaalvoordelen het kan opleve- ren om het zorgproduct bovenlokaal in te kopen.
Afwegingskader
Op de volgende pagina’s presenteren wij een afwegingskader waarin is aangegeven welke schaal zich op inhoudelijke gronden goed leent voor het organiseren van de opgaven in de jeugdzorg.
Het afwegingskader is richtinggevend bedoeld, niet dwingend. Het gaat uiteindelijk om het vertalen van de inhoudelijke argumenten naar de eigen gemeente en regio.
De opzet van het afwegingskader is als volgt:
• de opgave staat centraal (1e kolom)
• de argumenten voor het niveau / de wijze van uitvoeren en inkopen
(2e kolom)
• de kenmerken van de huidige organisatie (3e kolom)
• het toekomstperspectief van de organisatie ten behoeven van zorgtaken voor jeugd (4e kolom)
inkopen (schaalgrootte) Hoe organiseer ik
preventie en signalering?
Lokaal uitvoeren en inkopenA
Argumenten lokaal uitvoeren en inkopen:
• het gaat over alle kinderen en gezinnen in de gemeente
• het preventieve aanbod is algemeen toegankelijk, laagdrempelig en de bereikbaarheid is dicht bij het kind en het gezin. Denk hierbij aan een consultatiebezoek of een opvoedvraag bij het CJG
• kinderen en gezinnen hebben naast een sociale omgeving van familie, buren en vrienden een omgeving nodig met beroepskrachten (leerkrachten, medewerkers van peuterspeelzalen, kinderopvang, hulpverleners, adviseurs) die zich betrokken voelen bij een gezonde ontwikkeling en die ouders kunnen ondersteunen bij vragen en zorgen en die kunnen signaleren
• de vindplaatsen (onderwijs, peuter- school, sport, kinderopvang) die samen de pedagogische omgeving van kinderen en jongeren vormen zijn sterk verweven met de lokale infrastructuur
• lokaal uitvoeren maakt dat professio- nals goed zijn toegerust met kennis van de omgeving en inwoners. Welzijnswer- kers, jongerenwerkers en leraren kennen de risicokinderen, de jongeren en hun ouders door de contacten in de buurt, thuis of op school. Ze hebben algemene kennis en expertise om te kunnen helpen en signaleren
• signalering en preventie gebeuren vanuit verschillende instanties door breed aanbod
• signalering: onderwijs, kinderopvang, sport, welzijnswerk, peuterschool, waar de jeugd zich bevindt (nuldelijn)
• preventief aanbod bestaat uit: niet geïndiceerde ondersteuning/
hulpverlening door gemeenten en onderwijs gefinancierd: (ZAT, VVE, JGZ)
• CJG: vraagbaak (informatie en advies) voor kinderen, jongeren en ouders voor opvoedingsgerelateerde vragen.
• signalering: huisarts, GGZ, LVG, et cetera
• overige activiteiten die het pedago- gisch klimaat in de buurt versterken zoals activiteiten georganiseerd door particuliere instellingen, stichtingen of verenigingen om ouders te onder- steunen
• kijk kritisch naar het huidige aanbod op basis van gewenste maatschappe- lijke effecten
• verminder de overlap in aanbod en blijf in gesprek met de aanbieder over wat effectief is
• vergroot de snelheid tussen signalering en handelen van de personen in de sociale en pedagogi- sche omgeving van het gezin (zoals vrienden, familie en (sport)leraar) door hen handelingsbekwaam te maken voor oppakken van signalen over opvoedingsonmacht/-vragen
• blijf in gesprek met eerste- en tweedelijnsinstellingen hoe zij handelingsbekwaamheid van de nuldelijn kunnen versterken
• versterk de relatie tussen preventie en eerstelijnszorg door bijvoorbeeld de inzet van wijkteamsB
• zoek aansluiting bij de ontwikkeling van het passend onderwijs
• herdefinieer de positie CJG en schoolmaatschappelijk werk in het kader van preventie en de eventueel op te zetten wijkteams
A Sommige gemeenten kopen nu ook al activiteiten voor preventie in bij regionale welzijnsinstellingen of GGD-instellingen. Dit doen zij vaak al in samenwerking met andere gemeenten in verband met schaalvoordelen.
B Uitleg wijkteam: kijk voor meer informatie voor voorbeelden van een wijkteam op www.movisie.nl of www.rijksoverheid.nl Achter de voordeur.
Voor kleinere gemeenten: lees bij wijkteam, het gemeentelijke kern- of basisteam.
Het bereik van het wijkteam kan verschillen: variërend van enkelvoudige problematiek tot meervoudige problematiek. In de kern gaat het wel steeds om laagdrempelige hulp voor jongeren en ouders/verzorgers.
Opgave Niveau/wijze van uitvoeren en inkopen (schaalgrootte)
Kenmerken huidige organisatie Toekomstperspectief organisatie Hoe organiseer
ik (generalisti- sche) gezins- ondersteuning via ambulante hulp?
Lokaal uitvoeren en regionaal inkopen (dit is geen ‘noodzaak’, lokaal inkopen kan ook)
Argumenten lokaal uitvoeren:
• het gaat over een groot deel van de kinderen en gezinnen in de gemeente die kortdurend en eenmalig ambulante hulp nodig hebben. In Nederland heeft ongeveer 85% van de kinderen of ouders geen of eenvoudige vragen/hulp nodig.
Denk bijvoorbeeld aan ‘kind maakt geen vriendjes’, ‘taalontwikkeling kind (peuter) blijft achter’, ‘er is veel ruzie thuis’ en
‘kind is angstig’
• potentieel van de sociale omgeving en de omgeving van beroepskrachten ook daadwerkelijk benutten (nabijheid)
• wisselwerking tussen professionals (zowel nulde- als eerstelijn) nodig voor juiste interventies (integraliteit) in het gezin, signalen snel oppakken Argumenten regionaal of lokaal inkopen:
• aanbieders voor ambulante hulp zijn vaak regionaal georganiseerd
• financiële voordelen door regionaal in te kopen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• vier vormen financiering: AWBZ, zorgverzekeringswet, gemeente, provincie
• vanuit verschillende instellingen onder andere GGZ-instellingen, Jeugdhulp instellingen zelfstandigen zoals psychologen en andere hulpverleners
• rechtstreekse doorverwijzing vanuit de huisarts naar jeugd-GGZ (grote aantallen tegen lage kosten per eenheid)
• kosten zijn relatief laag
• dring de specialistische hulp en behandeling terug door nulde- en eerstelijnszorg te versterken
• zet in op samenhangende en gerichte zorgC aan gezinnen (zowel voor enkelvoudige vragen als voor multi-probleemgezinnen) door introductie van wijkteam
• werk in het wijkteam vanuit ‘één gezin, één plan,één hulpverlener’ en
‘versterken eigen kracht’
• stel het wijkteam in staat om snel op en af te schalen naar specialistische hulp
• stel het wijkteam ook in staat om bij een stabiele gezinssituatie de hulp af te ronden
• zorg voor een poortwachtersfunctie (verwijsmodel van professional naar professional)
• maak samenwerkingsafspraken met de huisartsen over inzetten aanvul- lende hulpverlening en over de rolverdeling
• ga in gesprek met lokale zelfstandi- gen/hulpverleners over het aanbod
C Zie ook: http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/aandachtswijken/experimen- ten-in-aandachtswijken/achter-de-voordeur
• versterken van de positie van gemeenten ten opzichte van de aanbieders door gezamenlijk in te kopen
• meer keuze in aanbieders en daarmee vergroten van concurrentie en lagere prijs
• keuzevrijheid: houd rekening bij regionale inkoop met keuzevrijheid van burgers (variatie in aanbod versus monopolist)
• aandachtspunt: hulpverlening wel laten aansluiten bij lokale situatie
inkopen (schaalgrootte) Hoe organiseer
ik intensieve hulp/behande- ling door specia- listische aanbieders die ambulant wordt aangeboden?
Lokaal uitvoeren in sterke wisselwerking met (boven)regionaal georganiseerde expertise en regionaal inkopen Argumenten lokaal uitvoeren:
• dit gaat over kinderen en gezinnen die (ernstige) problematiek of multi-proble- matiek hebben. In Nederland is dit ongeveer 15% van de kinderenD
• bereikbaarheid van de zorg: belangrijk bij intensieve hulp/behandeling door de specialistische aanbieders is dat hulp zoveel mogelijk in het gezin plaatsvindt.
Met mogelijkheid om snel op te schalen naar zwaardere hulpvormen (dagbehan- deling/residentieel) en weer af te schalen naar lichtere vormen wanneer dit mogelijk is
Argumenten (boven)regionaal inkopen:
• gespecialiseerde aanbieders zijn vaak regionaal of bovenregionaal georganiseerd
• financiële voordelen door regionaal in te kopen: versterken van de positie van gemeenten ten opzichte van de aanbieders door gezamenlijk in te kopen
• regionaal inkopen met als doel professio- nele contractering, beperken administra- tieve lasten
• specialistische hulp kan niet altijd lokaal worden ingekocht: dan is er te weinig keuze en/of slechte prijs/kwaliteit
• houd bij regionale inkoop rekening met keuzevrijheid van burgers (variatie in aanbod versus monopolist)
• na besluit (door BJZ en CIZ) doorver- wijzen naar specialistische aanbieders onder andere jeugd GGZ, (jeugd)LVB, provinciale instellingen jeugd en opvoedhulp
• GGZ/LVG en provinciaal gefinancierde jeugdhulp-aanbieders die naast ambulante zorg ook intensieve zorg/
behandeling bieden
• de duur van de ondersteuning is variabel
• werk vanuit één gezin, één plan, één hulpverlener. Dit betekent dat dus ook de specialistische aanbieder werkt onder de regie van die ene hulpverle- ner (of team) en zich richt op de doelen van dat ene (al opgestelde) gezinsplan
• zet in op hulp rondom gezin door, waar nodig, specialistische hulp gericht erbij te halen
• durf met elkaar het grensvlak tussen generalistische en specialistische hulpverlening op te zoeken en waar kan op te rekken
• dring wachtlijsten terug door specialistische zorg in te zetten als het echt nodig is. Zorg voor slim en snel op- en afschalen naar specialistische zorg en houd verbinding met eerstelijnszorg
• blijf in gesprek met de specialistische aanbieders over de mogelijkheden van het reduceren van zorg
• verbeter competenties eerstelijnszorg door actievere kennisdeling vanuit specialistische zorgaanbieders
• maak een keuze wie in de toekomst bepaalt dat specialistische ondersteu- ning of begeleiding nodig is
• stuur op effectieve kostenbeheersing (zie hoofdstuk 3)
D Zie ook: www.zelfredzaamheidmatrix.nl
Opgave Niveau/wijze van uitvoeren en inkopen (schaalgrootte)
Kenmerken huidige organisatie Toekomstperspectief organisatie Hoe organiseer
ik intensieve hulp/behande- ling door specia- listische aanbieders die ambulant wordt aangeboden?
Lokaal uitvoeren in sterke wisselwerking met (boven)regionaal georganiseerde expertise en regionaal inkopen Argumenten lokaal uitvoeren:
• dit gaat over kinderen en gezinnen die (ernstige) problematiek of multi-proble- matiek hebben. In Nederland is dit ongeveer 15% van de kinderenD
• bereikbaarheid van de zorg: belangrijk bij intensieve hulp/behandeling door de specialistische aanbieders is dat hulp zoveel mogelijk in het gezin plaatsvindt.
Met mogelijkheid om snel op te schalen naar zwaardere hulpvormen (dagbehan- deling/residentieel) en weer af te schalen naar lichtere vormen wanneer dit mogelijk is
Argumenten (boven)regionaal inkopen:
• gespecialiseerde aanbieders zijn vaak regionaal of bovenregionaal georganiseerd
• financiële voordelen door regionaal in te kopen: versterken van de positie van gemeenten ten opzichte van de aanbieders door gezamenlijk in te kopen
• regionaal inkopen met als doel professio- nele contractering, beperken administra- tieve lasten
• specialistische hulp kan niet altijd lokaal worden ingekocht: dan is er te weinig keuze en/of slechte prijs/kwaliteit
• houd bij regionale inkoop rekening met keuzevrijheid van burgers (variatie in aanbod versus monopolist)
• na besluit (door BJZ en CIZ) doorver- wijzen naar specialistische aanbieders onder andere jeugd GGZ, (jeugd)LVB, provinciale instellingen jeugd en opvoedhulp
• GGZ/LVG en provinciaal gefinancierde jeugdhulp-aanbieders die naast ambulante zorg ook intensieve zorg/
behandeling bieden
• de duur van de ondersteuning is variabel
• werk vanuit één gezin, één plan, één hulpverlener. Dit betekent dat dus ook de specialistische aanbieder werkt onder de regie van die ene hulpverle- ner (of team) en zich richt op de doelen van dat ene (al opgestelde) gezinsplan
• zet in op hulp rondom gezin door, waar nodig, specialistische hulp gericht erbij te halen
• durf met elkaar het grensvlak tussen generalistische en specialistische hulpverlening op te zoeken en waar kan op te rekken
• dring wachtlijsten terug door specialistische zorg in te zetten als het echt nodig is. Zorg voor slim en snel op- en afschalen naar specialistische zorg en houd verbinding met eerstelijnszorg
• blijf in gesprek met de specialistische aanbieders over de mogelijkheden van het reduceren van zorg
• verbeter competenties eerstelijnszorg door actievere kennisdeling vanuit specialistische zorgaanbieders
• maak een keuze wie in de toekomst bepaalt dat specialistische ondersteu- ning of begeleiding nodig is
• stuur op effectieve kostenbeheersing (zie hoofdstuk 3)
Opgave Niveau/wijze van uitvoeren en inkopen (schaalgrootte)
Kenmerken huidige organisatie Toekomstperspectief organisatie Hoe organiseer ik
residentiële hulp?
Regionaal of bovenregionaal uitvoeren en inkopen
Argumenten regionaal of bovenregio- naal uitvoeren en inkopen:
• dit gaat over kinderen en gezinnen die (ernstige) problematiek of multi-problematiek hebben en waar het (tijdelijk) nodig is jongeren uit hun thuisomgeving te halen
• regionaal of bovenregionaal inkopen met koppeling lokaal uitvoeren van preventie en nazorg.
Deze koppeling zorgt ervoor dat kans op recidive vermindert (ondersteuning kind en gezin), maar ook dat er snel de juiste interventies worden gepleegd (‘kind niet eerst langs zeven instellingen, voordat het opgenomen wordt’)
• om specialisten en gebouwen goed en efficiënt te benutten en voldoende capaciteit beschikbaar te hebben wanneer deze nodig is, is een groot verzorgingsgebied nodig
• huidige specialisten en aanbieders voor residentiële jeugd- en opvoedhulp zijn ook regionaal en bovenregionaal georganiseerd. Voor het verminderen van administra- tieve lasten en versterken van de onderhandelingspositie is het nodig dat gemeenten op hetzelfde niveau hun zorg inkopen
• betreft 24-uurs zorg, voltijd behandeling voor zwaar lichamelijk en verstandelijk beperkten en/of zeer moeilijk opvoedbare kinderen, vaak een combinatie van beperkin- gen en psychiatrische
gedragsstoornissen
• kenmerkend voor residentiële hulp is de aanwezigheid van specifieke deskundigheid, dat de hulp buiten de eigen omgeving van het kind wordt gegeven, hierdoor onder meer hogere kosten (specialisme, gebouwen)
• huidige functies zijn verblijf, behandeling en begeleiding
• groot en divers aanbod van instanties met tussen de 10.000- 15.000 plekken:
• stimuleren inzet preventie en ambulante hulp waardoor vernieuwing in het veld tot stand komt en druk op residentiële voorzieningen afneemt
• aansluiten bij lokale eerste- en waar nodig tweedelijnszorg, zodra kinderen niet meer residentieel worden opgevangen. zorg dat instellingen meer aandacht besteden aan ouders (bijvoorbeeld oudertrainingen) om hen voor te bereiden op de situatie dat het kind weer thuis komt
• werk uit hoe de poortwachtersfunc- tie (verwijsmodel van professional naar professional) wordt ingevuld voor deze vorm van zorg: welke professional bepaalt welke vorm van zorg toegankelijk wordt voor dit kind of gezin?
• 14 gesloten jeugdzorginstellin- gen op 26 locaties
• 380 plekken voor jeugd LVB in multifunctionele eenheden, 3.300 plekken in 20 observatie- en behandelcentra (OBC),
• 1.500 – 2.000 bedden voor een GGZ-behandeling (residentiële behandeling of
dagbehandeling)
• hoge kosten door langdurige hulp (maanden tot jaren)
inkopen (schaalgrootte) Hoe organiseer ik
(tijdelijke) gezinsvervanging of een ander thuis?
Regionaal of bovenregionaal uitvoeren en inkopen Argumenten voor regionaal of bovenregionaal uitvoeren en inkopen:
• dit gaat over kinderen die vaak veel hebben meegemaakt en veel tekort zijn gekomen. Sommigen hebben een lichamelijke of verstandelijke handicap, een chronische ziekte, leerproblemen of gedragsproblemen
• rond 20.500 kinderen hebben korte of langere tijd gebruik gemaakt van pleegzorg (64% is voltijd en 22%
daarvan is crisisopvang) Er zijn ongeveer 14.500 pleeggezinnen
• voor (tijdelijke) gezinsvervanging of een ander pleeggezin is het noodzakelijk om het regionaal of bovenregionaal in te kopen
• voor deze zorg buiten de thuissituatie is de matching tussen het kind en de pleegouders belangrijk. Dit vraagt een voldoende breed en diep bestand aan potentiële pleegouders, die nu alleen op regionaal of bovenregionaal niveau beschikbaar zijn
• het is belangrijk dat matching snel plaats kan vinden, omdat de veiligheid van het kind door de ouders niet te waarborgen is. Dit vraagt een grote pool aan potentiële pleegouders op een regionale of bovenregionale schaal
• 28 regionale pleegzorginstellingen.
Deze instellingen zijn onderdeel van de brancheorganisatie Pleegzorg Nederland
• de vorm van de zorg: verblijf/24-uurs zorg. Kinderen worden (tijdelijk) uit huis geplaatst
• crisisopvang door gespecialiseerde aanbieders
• gezinshuizen
• altijd beschikbare capaciteit nodig (op korte termijn)
• ook hier geldt: in verbinding blijven met lokale zorgaanbod eerste- en tweedelijnszorg en versterken van de ouders in voorbereiding op terugkeer. Nu worden vaak alle banden met de context van thuis doorgesneden, terwijl dat niet altijd nodig is
• zorg voor verbinding lokale instellingen waar de ouders wonen en waar kind verblijft. Uitwisseling gegevens belangrijk om aansluiting te blijven houden
• zet in op eigen kracht: onderzoek of in de omgeving van het kind opvang mogelijk is (onder andere bij familie, buurtnetwerk)
Opgave Niveau/wijze van uitvoeren en inkopen (schaalgrootte)
Kenmerken huidige organisatie Toekomstperspectief organisatie Op welke schaal
organiseer je het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling en Steunpunt Huiselijk Geweld,
Kindertelefoon?
Regionaal of bovenregionaal uitvoeren en inkopen maar aansluiten bij lokale kennis
Argumenten AMK/SHG:
• benutten bekendheid huidige toegang AMK/SHG (algemeen telefoonnummer)
• voor bereikbaarheid en verwijzing is een grote schaal nodig; meest logisch is om aan te sluiten bij huidige schaal
• balans zoeken in regionaal of bovenregionaal opzetten van de toegang (telefoon, meldpunt), maar lokaal aan de slag. Lokaal aansluiten betekent in contact staan met wijkagent, maatschappelijk werk, welzijn, CJG, JGZ, verslavingszorg;
snel de mensen ter plekke die weten wat er speelt. Zelden is een melding huiselijk geweld of kindermishande- ling onverwacht voor de lokale hulpverleners
Argumenten Kindertelefoon
• benut bekendheid huidige toegang tot de Kindertelefoon
• voor bereikbaarheid geldt grote schaal; meest logisch is aan te sluiten bij huidige schaal
AMK/SHG
• Steunpunt Huiselijk Geweld is (op dit moment) geregeld via de
centrumgemeente
• de AMK’s maken (op dit moment) onderdeel uit van de bureaus jeugdzorg
• AMK heeft in 2010 44.000 adviezen uitgebracht en 18.000 onderzoeken uitgevoerd naar kindermishandeling
• kosten bij AMK en SHG relatief hoog door specifieke inzet medewerkers en onderzoekskosten
• hoeft niet fysiek bereikbaar te zijn Kindertelefoon
• Kindertelefoon is ondergebracht bij BJZ en bestaat uit veel vrijwilligers (daarmee kosten relatief laag)
• de Kindertelefoon hoeft niet fysiek bereikbaar te zijn
AMK/SHG
• een herkenbaar meldpunt voor kindermishandeling en huiselijk geweld
• zet in op slim samenspel met het wijkteam (voorkom losstaand onderdeel); ook slim samenspel met (regionale) jeugdpolitie en (lokale) buurtagent als het gaat om huiselijk geweld en/of kindermishandeling (gaat vaak maar niet altijd samen)
• benut de voordelen om het AMK te laten aansluiten op dezelfde schaal als JB en JR. Hierdoor is er snel toegang RvdK om via jeugdbescher- ming OTS of UHP te regelen
• benut eigentijdse kanalen, zoals websites, sociale netwerken, internetfora et cetera
Opgave Niveau/wijze van uitvoeren en inkopen (schaalgrootte)
Kenmerken huidige organisatie Toekomstperspectief organisatie Op welke schaal
organiseer je crisisdienst?
Regionaal uitvoeren, maar aansluiten bij lokale kennis
Argumenten:
• regionaal aanbieden van de crisisdienst (24/7 bereikbaar) om beschikbaarheid/bereikbaarheid te garanderen (vergelijk het concept van het ‘huisartsenmodel buiten kantooruren’)
• de medewerker beoordeelt de situatie face-to-face binnen vier uur, daarmee komt de nadruk meer te liggen op interventie
• de crisisdiensten maken nu onderdeel uit van de bureaus jeugdzorg
• kosten relatief hoog door specifieke inzet medewerkers
• zet in op slim samenspel met het wijkteam en met (regionale) politie en (lokale) buurtagent
• zorg voor een goede verbinding tussen de zorgaanbieders, de RvdK, AMK en zorg voor een goede verbinding met de lokale infrastruc- tuur wanneer er andere mogelijkhe- den zijn, bijvoorbeeld de inzet van de Eigen Kracht Centrale
inkopen (schaalgrootte) Op welke schaal
organiseer ik de justitiële maatregelen?
Regionaal of bovenregionaal uitvoeren en inkopen Argumenten Jeugdbescherming:
• het gaat hier om kinderen die ernstig worden bedreigd om zich op een veilige en gezonde manier te ontwikkelen
• gemiddeld 32.000 OTS per jaar
• bereikbaarheid/toegankelijkheid van de zorg: zoveel mogelijk in het gezin
• het is belangrijk dat de gezinsvoogd een onafhankelijke rol heeft. De gezinsvoogd schakelt hulp in. Een maatregel wordt opgelegd met betrokkenheid van RvdK en ZM die regionaal en bovenregionaal zijn georganiseerd
• de jeugdbescherming moet plaatsvinden door gecertificeerde instellingen, die op bovenregionaal niveau zijn georganiseerd. Vanuit ketenregie is aansluiting bij veiligheidsregio’s of arrondissemen- ten gewenst.
Argumenten Jeugdreclassering:
• het gaat om (risico) jongeren/
kinderen die verdacht worden of veroordeeld zijn voor een strafbaar feit
• omvang van de doelgroep is beperkt:
9.000 trajecten (individuele trajecten)
• ‘aanbod ’ moet voorhanden zijn (er zijn altijd kinderen die de wet overtreden)
• maatregel wordt opgelegd met betrokkenheid van politie, OM, ZM en RvdK die bovenregionaal zijn georganiseerd
• maatregel wordt uitgevoerd door gecertificeerde instellingen.
Certificeren vereist specifieke deskundigheid en dus is lokale verzorgingsgebied voor instelling te klein om het kostenefficiënt te kunnen doen
• aansluiten bij organisatie RvdK en veiligheidsregio’s of
arrondissementen
Jeugdbescherming
• gezinsvoogd werkend bij BJZ
• 15 BJZen 3 landelijk werkende instellingen
• aansluiting bij partners jeugdbe- scherming (RvdK, ZM)
• aanbod is beperkt en regionaal of bovenregionaal georganiseerd Jeugdreclassering
• jeugdreclasseerder bij BJZ
• 15 BJZ en 3 landelijk werkende instellingen
• aansluiting politie, JJI’s, OM, ZM, RvdK
• aanbod is beperkt en regionaal of bovenregionaal georganiseerd
• uitdaging is om JB en JR regionaal te verankeren en aansluiting met eerstelijnszorg te verbeteren (voorbeeld: taakstraf, begeleiding thuis, voorkomen van recidive)
• creëer synergie in sociaal domein:
combinatie bijstand, leerplicht et cetera
• voor JB/JR: in de ontwikkeling van de wijkteams vinden op dit moment experimenten plaats in hoeverre de handhaving (OTS) en hulpverlening aan het gezin in één of twee functies moet worden belegd
3. Hoe organiseer ik de bovenlokale samenwerking?
Voor die opgaven voor jeugdzorg waar bovenlokale samenwer- king met andere gemeenten nodig is, is de vraag hoe deze het beste georganiseerd kunnen worden. Gemeenten zijn op zoek naar een antwoord op vragen zoals: wat wil en moet ik regelen op korte en op lange termijn, wetend dat in ieder geval eind 2014 concrete afspraken met aanbieders moeten zijn gemaakt, waarbij rekening wordt gehouden met overgangsmaatregelen en het waarborgen van de continuïteit van zorg? Het accent op de korte termijn ligt hierbij op het inregelen van de zorg voor jeugd door nieuwe contracten te sluiten. In de daaropvolgende jaren is meer ruimte voor vernieuwing en innovatie.
Voor het organiseren van de bovenlokale samenwerking van de jeugdopgaven zijn er afspraken nodig tussen gemeenten en zorgaanbieders, maar ook tussen gemeenten onderling. In dit hoofdstuk geven wij een aantal handvatten voor een projectleider transitie jeugdzorg om de bovenlokale samenwerking voor jeugd in te kopen, te financieren en welke inrichtingsvormen passend zijn. In figuur 2 op pagina 17 geven wij deze handvatten visueel weer.
Sturingsinformatie (startfoto)
Om afspraken te kunnen maken tussen gemeenten en zorgaan- bieders, maar ook gemeenten onderling, heb je een startfoto nodig van de huidige situatie. Deze sturingsinformatie kun je voor een deel ophalen bij de zorgaanbieders en lokale instellingen zelf.
Elementen van een uitgebreide startfoto zijn: wat zijn de volumes van je klantenbestand? Wat is de verleende zorg (ambulant, specialistisch, generalistisch)? Hoeveel geld gaat erin om en wat zijn eventueel de verschillen per wijk of gemeente? Deze elemen- ten zeggen alleen iets over historisch en feitelijk gebruik. Een afdeling of medewerker onderzoek en statistiek kan de projectlei- der jeugd helpen bij het verzamelen van deze gegevens. Naast het feitelijke gebruik is het interessant om een inschatting te maken van het zorggebruik. Op basis van de nieuwe inrichting van het jeugdstelsel, een nieuwe werkwijze door meer aan te sluiten bij het lokale niveau gaat het beroep op de zorg veranderen. Benut eventueel uitkomsten van pilots en proeftuinen10 in het land en de kennis van de zorgaanbieders om een inschatting te kunnen maken.
Sturingsvisie
In hoofdstuk 2 is aan bod gekomen dat het voor sommige jeugdopgaven goed is om deze regionaal of bovenregionaal in te kopen. De daadwerkelijke schaalgrootte is afhankelijk van de schaalgrootte van de gemeente en omliggende gemeenten (Lees meer over bestuurlijke samenwerkingsvormen in paragraaf B). Om de zorg voor jeugd in te kopen en later met zorgaanbieders contracten te kunnen afsluiten, moeten gemeenten gemeen- schappelijke afspraken maken over onder andere:
10 zie ook www.voordejeugd.nl, voorbeelden van proeftuinen
• Hoe gaan gemeenten gezamenlijk de zorg voor jeugd bekostigen?
• Hoe stuur je op kwaliteit en effectiviteit van de zorg? Hoe zorgen gemeenten in samenspraak met de zorgaanbieders dat er maximale sturingsinformatie beschikbaar is en tegelijkertijd de administratieve lasten in het werkveld verminderen zodat tijd en energie uit gaat naar de zorg voor jeugd?
• Welke afspraken maak ik met de zorgaanbieders en de lokale instellingen? Welke afspraken maak ik met aanbieders over de verbinding met het lokale niveau? Hoeveel handelingsvrijheid kan er worden gegeven? Hoe zorgen gemeenten in samenspel met de aanbieders dat de kosten beheersbaar blijven?
• Wat spreek je af over de toegang (poortwachtersfunctie) naar zwaardere zorg en ook weer het afschalen daarvan? Als gemeenten de geldstromen bij elkaar brengen, moeten er afspraken worden gemaakt over de inzet van preventie en het snel op- en afschalen van zwaardere zorg.
In essentie gaat het bij deze vragen om de manier waarop wordt gecontracteerd met aanbieders van jeugdzorg. In paragraaf A van dit hoofdstuk gaan wij in op zowel de inkoop- als bekostigings- vraag. De varianten die aan bod komen zijn niet exclusief voor bovenlokale samenwerking: ze zijn ook relevant op het individuele gemeentelijke niveau. Wanneer ze op bovenlokaal niveau worden ingevuld, gelden wel specifieke aandachtspunten. Dan is het belangrijk
• één gezamenlijk vertrekpunt te hebben
• één lijn in de manier van sturing (bijvoorbeeld niet de één stuurt op uren en de ander stuurt op resultaat) te hanteren
• één maatstaf in verantwoording te hanteren
• één opdracht aan de gezamenlijke organisaties en samenwer- kingspartners te geven
• één set aan sturing op regionale uitgangspunten en principes te hebben.
Een tendens in de afgelopen jaren is dat veel gemeenten hun inkoop in samenwerking met andere gemeenten hebben georganiseerd. Dit biedt voordelen, zoals het verminderen van kwetsbaarheid en kosten (schaalvoordelen) en het vergroten van kwaliteit en efficiency. In dat geval is het logisch ook bij de inkoop van de nieuwe jeugdzorgtaken dit bovenlokale niveau als uitgangspunt te hanteren. Om te zorgen voor voordelen is het wel van belang dat gemeenten die samen jeugdzorg gaan inkopen het eens zijn over bovenstaande punten. Anders kunnen de voordelen van bundeling maar beperkt of niet worden gerealiseerd.
Als je helderheid hebt over je sturingsinformatie en (gemeen- schappelijke) sturingsvisie kan de afdeling inkoop gericht keuzes maken uit verschillende varianten van inkoop- en bekostiging. Het vraagt dan ook van de medewerkers jeugd om in een tandem op te trekken met de afdeling inkoop. Het eindresultaat is een contract met jeugdzorgaanbieders op zowel inhoud als op kosten,
zorg en bijvoorbeeld keuzevrijheid van de burgers een plek krijgen11.
De opbouw van het hoofdstuk
In dit deel van de handreiking gaan wij in op twee vragen, waarbij we een onderscheid maken tussen twee hoofdvragen:
A Hoe organiseer ik de bovenlokale samenwerking bij zorg voor jeugd tussen gemeenten en (jeugd)zorgaanbieders?
(in deze paragraaf bespreken wij de onderwerpen inkoop en bekostiging van de zorg voor jeugd)
B Hoe organiseer ik de bovenlokale samenwerking bij zorg voor jeugd tussen gemeenten onderling?
(in deze paragraaf bespreken wij de onderwerpen bestuurlijke inrichting, solidariteit en beschikbaarheid)
11 Eindadvies projectgroep Sturing & Financiering, Stadsregio Rotterdam, contactpersoon Joost Kadijk, 2012
Figuur 2 Handvatten voor projectleider transitie jeugd om de bovenlokale samenwerking te organiseren
Maak een keuze welke jeugdopgaven lokaal of bovenlokaal georganiseerd worden (lees verder in hoofdstuk 2)
Stel algemene principes voor een sturingsvisie en daarbij horende sturingsindicatoren op (lees verder in hoofdstuk 3)
Maak inzichtelijk hoe de doelgroep eruit ziet, wat het huidige aanbod is en wat de huidige financieringsmogelijkheden zijn (sturingsinformatie) (lees verder in hoofdstuk 3)
Maak afspraken met collega-gemeenten over bovenlokale samenwerking (lees verder in hoofdstuk 3, paragraaf B)
maak een keuze welke inkoopmodel passend is en hoe je dit wilt bekostigen (lees verder in hoofdstuk 3, paragraaf A)
Koop de zorg in door zorgaanbieders en welzijnsinstellingen te contracteren (lees verder in hoofdstuk 2)
• zoek contact met collega’s jeugd/
onderwijs
• stem met projectlei- ders jeugd in de regio af
• ga in gesprek met zorgaanbieders en de lokale infrastructuur
• zorg voor bestuurlijke besluitvorming
• betrek tijdig inkoop Wie betrek ik erbij?
wat moet ik doen om de bovenlokale zorg voor de jeugd te organiseren?
Handvatten om bovenlokale zorg voor jeugd te organiseren:
Wie betrek ik erbij?
A. Hoe organiseer ik de bovenlokale samenwerking bij zorg voor jeugd tussen gemeenten en (jeugd)zorgaanbieders
Het uitgangspunt van deze handreiking is dat gemeenten niet zelf de organisaties zijn die de daadwerkelijke jeugdzorg bieden.
Gemeenten gaan hiervoor een beroep doen op expertise van buiten, die bij de professionals en instellingen zit van het huidige aanbod. Twee vragen die we hier beantwoorden zijn:
1. Op welke manier wordt deze expertise geregeld en gefinan- cierd? (inkoop)
2. Op welke manier wordt gestuurd op de financiële middelen?
(bekostiging)
In deze paragraaf zetten wij verschillende modellen op een rij waarop de zorg kan worden ingekocht en bekostigd. We sluiten daarbij zoveel mogelijk aan bij de indeling en benaming van al eerder uitgebrachte rapporten12.
De projectleiders of medewerkers transitie jeugd hebben zich (vooralsnog) vooral beziggehouden met de inhoud van de jeugdzorg en denken niet meteen aan organisatorische aspecten op het niveau van inkoop en financiering. Toch hopen wij dat dit deel van de handreiking ook de medewerkers jeugd voldoende basis geeft voor het gesprek met collega’s inkoop die meer vertrouwd zijn met deze aspecten. Dit vanuit een besef dat achter de ‘technische’ aspecten van inkoop en financiering algemene sturingsvragen schuil gaan, die bepalen hoe de toekomstige jeugdzorg in de praktijk gaat werken. Juist het samengaan van beide werelden is belangrijk voor een betere en snellere zorg voor jeugd.
12 Zie bijvoorbeeld het discussiedocument van het Transitiebureau
“Eerst inventarisatie bekostigingsmodellen” dat beschikbaar is via www.voordejeugd.nl
Varianten voor de (bovenlokale) inkoop van jeugdzorg Hoewel strikt genomen het regelen en financieren van de bovenlokale jeugdzorg niet via een inkoopovereenkomst hoeft te worden geregeld (zie varianten in de tabel hieronder), vatten wij dit wel samen onder de term inkoop. Er zijn in theorie oneindig veel variaties denkbaar voor de wijze waarop gemeenten hun inkoop kunnen organiseren. Wij beschrijven vijf modellen voor de inkoop van (bovenlokale) jeugdzorg, waar gemeenten nu aan denken of een start mee maken in de praktijk als het gaat om de jeugdzorg. Per model geven we een beschrijving van:
• wat is het model (1e kolom)?
• wanneer/waarvoor is het model geschikt (2e kolom)?
• wat moet je regelen om het model te laten werken (3e kolom)?
• voorbeelden (4e kolom)
geschikt?
Detacheringsmodel • gemeenten maken afspraken met organisaties waar professionals in dienst zijn over de detachering van deze professionals in hun omgeving
• gemeenten maken afspraken met deze professionals over hun inzet op lokaal niveau
• gemeenten willen uitvoering dichtbij organiseren, dat wil zeggen in de eigen organisatie of daar dicht tegenaan
• model leent zich voor
‘ontdekken’ en toepassen van nieuwe werkwijzen, waarbij producten nog niet gedetailleerd kunnen worden gedefinieerd (voorwaarde voor inkoopcontract)
• organisaties waar professionals in dienst blijven zijn niet te veel in aantal en verbonden met de regio die dit model wil toepassen (niet geschikt voor bovenregionale schaal)
• mogelijk voor professio- nals die ambulante hulp en ondersteuning bieden aan het gezin
• dit model is met name geschikt als het basisteam met een beperkt aantal gemeenten wordt gerealiseerd
• via detacheringsovereen- komsten met organisaties waar professionals in dienst blijven
• gedetacheerde medewer- kers kunnen eventueel in aparte stichting of vereniging worden ondergebracht
• een detacheringsmodel met meerdere gemeenten vraagt aandacht voor bestuurlijke inrichting (onder andere centrumge- meente constructie zie volgend hoofdstuk)
• op het sociale domein wordt in verschillende vormen gewerkt en ervaring opgedaan met het detacheren van medewer- kers vanuit of naar een andere gemeente of regionaal samenwerkings- verbanddetacheringsmo- del toegepast
• een aantal gemeenten verkent op dit moment het model voor toepassing op het terrein van de jeugdzorg
Subsidiemodel • gemeenten verstrekken subsidies aan aanbieders van jeugdzorg
• gemeenten formuleren de vraag/opgave in algemene termen en in afstemming met de regionale aanbieders
• de aanbieders zorgen voor een passend aanbod, de gemeente staat op afstand en benut expliciet de expertise van andere partijen
• in een situatie dat gemeenten het belangrijk vinden langdurige relaties te onderhouden met jeugdzorgaanbieders die de regio goed kennen
• er relatief weinig jeugdzorgaanbieders zijn
• gemeenten willen leunen op de expertise van jeugdzorginstellingen en niet eenzijdig de vraag willen formuleren
• gemeenten op korte termijn vooral bestaande aanbod willen benutten
• geschikt als bereikbaar- heid en beschikbaarheid belangrijk zijn, zoals voor AMK
• selecteren van subsidiepartners
• afspraken over te subsidiëren activiteiten
• aanpassen of opstellen subsidiebeschikking en bestuurlijk vaststellen
• checks and balances op orde: zorg voor zakelijk- heid in subsidieafspraken
• bestuurlijke inrichting
• de relatie tussen gemeenten en welzijnsor- ganisaties is in de huidige praktijk vaak op dit model gebaseerd
• de dienstverlening via de CJG’s is in de huidige praktijk op dit model gebaseerd
Functie gerelateerd inkoopmodel
• gemeente formuleert de opgave en zet deze uit bij een geselecteerd aantal partijen
• voor verschillende opgaven worden verschillende aanbieders gecontracteerd
• als de vraag voldoende kan worden gedifferenti- eerd en gespecificeerd naar functie of product:
per opgave wordt ingekocht bij verschillende jeugdzorgaanbieders
• als de vraag van jeugdzorg duidelijk verschillende onderdelen kent die beter apart kunnen worden uitgevoerd
• als er per opgave voldoende jeugdzorgaan- bieders zijn om gevraagde zorg te leveren (anders is een subsidiemodel meer geschikt)
• definiëren en concretise- ren van de opgave
• selecteren beperkt aantal potentiële aanbieders en uitzetten offerteverzoek
• zorgen dat integraliteit en verbinding tussen verschillende functies niet verloren gaat
• aanbesteding Wmo hulpmiddelen en thuiszorg
• de huidige afspraken tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen vertonen overeenkomsten met dit model, waarin per instelling (bijvoorbeeld GGZ-instelling) afspraken worden gemaakt over de te leveren zorg
Maatschappelijk aanbestedingsmodel
• gemeente formuleert een totaalpakket aan maatschappelijke opgaven en verwacht een gezamenlijk aanbod van aanbieders
• aanbieders formuleren gezamenlijk (in consor- tium, coöperatie en dergelijke) een totaalaanbod
• gemeenten hebben hun gezamenlijke opgaven voor de jeugdzorg scherp op het netvlies en kunnen dit vertalen naar een totaalvraag
• gemeenten hebben vertrouwen dat jeugdzorg- aanbieders in staat zijn om gezamenlijk een passend aanbod te doen, dat voldoet aan de gezamen- lijke opgave
• gemeenten willen hun regionale jeugdzorgpart- ners uitdagen om tot nieuwe onderlinge samenwerkingsverbanden te komen en een creatief aanbod te formuleren
• scherpe formulering van de totaalopgaven
• selecteren van de relevante partijen en met hen verdiepen op de opgaven in een gezamen- lijk gesprek
• vastleggen van de afspraken in een inkoopcontract (bij meerdere consortia) of subsidiecontract (bij enkel consortium)
• regio Midden-Brabant verkent de mogelijkheden om aanbieders onderling te laten samenwerken in het leveren van jeugdzorg en met hen tot gezamen- lijke afspraken te komen
Marktplaatsmodel • gemeenten maken samen een programma van eisen rondom de jeugdzorgop- gave (over bijvoorbeeld resultaten die ze willen met/voor hun jongeren) en zetten dit uit in de markt
• inkoop kan eventueel ook worden overgelaten aan wijkteam of burgers zelf
• als de gevraagde jeugdzorg heel concreet kan worden geformuleerd
• als er een voldoende ruim en divers aanbod van (potentiële) jeugdzorgaan- bieders is
• als gemeenten ruimte willen bieden aan hele nieuwe (potentiële) werkwijzen en partners op het jeugdzorgdomein
• als de gevraagde zorg zich leent voor experimenten (wat niet het geval is voor crisissituaties met jongeren en hun veiligheid en die van anderen in het geding is)
• scherp geformuleerd programma van eisen met concrete uitvraag voor diensten en producten aan aanbieders
• alle aanbieders kunnen inschrijven
• belangrijke randvoorwaar- de is het borgen van de kwaliteit bijvoorbeeld door certificering
• Een aantal gemeenten in West-Brabant verkennen de mogelijkheden van een
‘jeugdcloud’ waarin aanbieders en klanten (gezinnen) bij elkaar worden gebracht.
Gemeenten kopen in dit geval geen producten in, maar garanderen kwaliteit
de volgende overwegingen van belang:
• De modellen sluiten elkaar niet per se uit, maar kunnen in combinatie bestaan; bijvoorbeeld een detacheringsmodel voor de generalistische ambulante zorg en ondersteuning, gecombi- neerd met een functiegericht inkoopmodel voor de specialisti- sche hulp en subsidiemodel voor een gezamenlijk meldpunt.
• Wat niet logisch en efficiënt is, is wanneer gemeenten in één regio verschillende inkoopmodellen kiezen voor hetzelfde type zorg of ondersteuning: de complexiteit van de inkoop wordt dan te groot met als gevolg hoge administratieve lasten en geen schaalvoordelen. Op dit onderdeel is het van belang dat de sturingsvisie van gemeenten gelijk is op de onderdelen in de kolom ‘wanneer en waarvoor geschikt?’
• Het hangt van de huidige en potentieel nieuwe organisatie van het aanbod af welke modellen in een specifieke regio haalbaar zijn. Bijvoorbeeld: op het moment dat er (nog) geen zicht is op het bestaan van meerdere goede aanbieders voor hetzelfde type zorg ligt een marktmodel op korte termijn niet voor de hand. Algemener gesteld geldt dat per regio kan verschillen of aan de randvoorwaarden kan worden voldaan die horen bij de kolom ‘hoe regel je het?’
• Tot slot is ook van belang hoe op dit moment de inkoop van gemeenten op aanpalende domeinen is georganiseerd. Daarvan zijn in de laatste kolom voorbeelden gegeven. De vraag voor gemeenten is bij welk domein en welk bestaande model ze het liefst en makkelijkst kunnen aansluiten. Hoewel zoals gezegd verschillende inkoopmodellen voor verschillende opgaven en functies kunnen worden gekozen, biedt het voordelen in tijd en kosten om aan te sluiten bij samenwerkingsvormen op inkoop die al bestaan in de regio.
Fiscale en aanbestedingsaspecten
Een belangrijke algemene opmerking bij de keuze van het inkoopmodel is dat deze niet van invloed is op de eventuele BTW die gemeenten moeten betalen: de zorg is uitgezonderd van BTW, ongeacht of het wordt ingekocht of gesubsidieerd. Dit geldt ook voor de jeugdzorg. Het is in dit geval de aard van de dienst en niet de juridische relatie die de vrijstelling bepaalt.
Het is niet zo dat een bovenlokale samenwerkingsvorm voor specialistische voorzieningen altijd betekent dat er slechts één instelling is die de hulp of zorg uitvoert. Per domein of voorziening kan dit verschillen. Het kan zijn dat uiteindelijk er slechts één instelling is die de zorg uitvoert, maar het kan ook zijn dat een afspraak wordt gemaakt met meerdere instellingen. De regio waar een specialistische voorziening beschikbaar moet zijn en de beoogde capaciteit maken onderdeel uit van de afspraken die gemeenten gezamenlijk maken. De vraag zal aan de orde zijn of er dan sprake is van gedwongen winkelnering. Daarbij is het van belang relevante wetgeving, zoals de Mededingingswet en Aanbestedingswet (die per 1 april 2013 wijzigt) in ogenschouw te nemen.
aanbieders
Een belangrijk onderdeel van de inkoop van jeugdzorg bij aanbieders –in één van de vijf vormen die hierboven zijn beschre- ven– is hoe wordt gestuurd op de financiële middelen: de bekostiging. Wij sluiten aan bij de definitie van ‘bekostiging’ die het Transitiebureau hanteert: ‘het maken van afspraken over- of de definitie van- prestaties van zorgaanbieders die voor vergoe- ding door de gemeente in aanmerking komen13. Ook daarvoor geldt dat er theoretisch veel varianten denkbaar zijn, maar dat ze zijn terug te brengen tot een aantal hoofdtypen waar gemeenten nu aan denken:
• functiegerichte bekostiging (bedrag per inwoner of gezin of totaalbudget)
• prestatiegerichte bekostiging (trajectfinanciering, DBC’s, ZZP-financiering)
• cliëntgerichte bekostiging (persoonsvolgende budgetten, PGB’s)
• resultaatgerichte bekostiging.
Deze indeling volgt de indeling van het discussiedocument over bekostigingsmodellen van het Transitiebureau. De enige uitzonde- ring is dat wij hier een aparte categorie ‘cliëntgerichte bekostiging’
onderscheiden, die in de genoemde publicatie tot prestatiege- richte bekostiging wordt gerekend. Deze categorie is hier apart opgenomen, omdat gemeenten nu denken aan of bezig zijn met cliëntgerichte bekostigingsvormen die niet per se gebonden zijn aan een specifieke behandeling of specifiek traject. Dit neemt niet weg dat bij de overige bekostigingsmodellen de cliënt niet centraal zou kunnen staan of de invloed daarvan kan worden vastgelegd.
13 Transitiebureau “Eerst inventarisatie bekostigingsmodellen”, pag. 7
In onderstaande tabel worden de typen sturing op de financiële middelen beschreven met aandacht voor wat ze inhouden (kolom 2), waarvoor ze geschikt zijn (kolom 3), wat belangrijk is om te regelen (kolom 4) en voorbeelden (kolom 5).
Bekostigingsmodel Wat houdt het in? Waarvoor is het geschikt?
Wat moet je regelen? Voorbeelden 1.Functiegerichte
bekostiging
• instellingen worden gefinancierd op basis van een totaalbudget dat wordt gebruikt voor het leveren of beschikbaar hebben van een voorziening
• er vindt verantwoording plaats over de inzet van middelen, maar die niet gekoppeld is aan een specifieke prestatie. Er vindt geen nacalculatie plaats
• dit model is geschikt voor voorzieningen die gericht zijn op alle jongeren en/of waarvan van tevoren het gebruik moeilijk is in te schatten
• ook wanneer professio- nele handelingsvrijheid in de jeugdzorg belangrijk is of wordt gevonden, biedt dit model veel vrijheid en autonomie met weinig administratieve lasten
• omdat het beschikbaar hebben van een voorziening centraal staat, is het moeilijk zicht te hebben op prestaties en daarop te sturen
• wat wel mogelijk is, is de benutting van de voorziening te volgen en daarop eventueel de financiering aan te passen
• financiering van consultatiebureaus
• de financiering van veel CJG’s verloopt ook op deze manier, waarbij een bedrag beschikbaar wordt gesteld per inwoner
• op dit moment worden ook de meeste instellingen die voorzieningen voor maatschappelijke opvang bieden gefinancierd met een totaalbudget voor de capaciteit die ze bieden
• laatste voorbeeld is de instellingsbekostiging van zieken- en verpleeghuizen (Zvw en AWBZ)
2.Prestatiegerichte bekostiging
• in dit model is de financiering gekoppeld aan de levering van specifieke prestaties, zoals het leveren van een behandeling of verblijf.
Zowel vooraf als bij de verantwoording wordt gekeken naar te leveren en daadwerkelijk geleverde zorg
• deze vorm is geschikt wanneer de prestaties in de te leveren jeugdzorg precies kunnen worden omschreven en gemeenten het belangrijk vinden daarop te sturen
• prestaties moeten worden gestandaardi- seerd en precies worden omschreven
• belangrijk is het de kwaliteit van het product te waarborgen, zodat hier niet op wordt beknibbeld
• bepaald moet worden hoe wordt omgegaan met verschillen tussen geraamde en werkelijke productie
• het regionaal aanbod van zorg wordt op dit moment vaak op deze manier gefinancierd
• andere voorbeelden zijn het werken met DBC’s door zorgverzekeraars in de GGZ en ZZP door Zorgkantoren
• ook de eerstelijns psychologische zorg in de ZvW behoort tot deze categorie en de bekostiging van jeugdreclassering 3.Cliëntgebonden
bekostiging
• dit type financiering is verbonden met de cliënt die de zorg ontvangt. Er wordt een bedrag per cliënt betaald of beschikbaar gesteld. Een nieuwe variant is een bedrag per gezin beschikbaar te stellen.
De beschikbare bedragen zijn niet gekoppeld aan een instelling (zoals bij de functiegerichte bekostiging) of specifieke prestaties (zoals bij prestatiegerichte bekostiging) en er vindt geen nacalculatie plaats
• dit type financiering is geschikt als professio- nele ruimte voor behandeling en innovatie belangrijk is of wordt gevonden, maar tegelijkertijd de kosten per jongere moeten worden beheerst
• belangrijk is het om de resultaten van de gekozen behandelingen te volgen en de kwaliteit te borgen (bijvoorbeeld door wel een kwaliteits- keurmerk verplicht te stellen voor een behandeling)
• de financiering van huishoudelijke zorg of voorzieningen door middel van PGB’s is een voorbeeld van dit type financiering
• ook groepsactiviteiten op het gebied van welzijn worden vaak gefinan- cierd door een bedrag per cliënt beschikbaar te stellen (cliënt volgend) aan een instelling die deze levert
Bij het maken van een keuze tussen de verschillende bekostigings- modellen gelden dezelfde type overwegingen als de overwegingen die zijn genoemd onder de tabel met de verschillende
inkoopmodellen.
In principe geldt dat de keuze van inkoopmodel niet bepaalt welk bekostigingsmodel mogelijk is en omgekeerd. Wel zijn er dwars- verbanden te vinden in de onderdelen, randvoorwaarden en voorbeelden die in de beide overzichten van inkoop en bekosti- ging zijn opgenomen. Waar deze overlappen of sterk samenhan- gen, is een combinatie van inkoop- en bekostigingsmodel meer voor de hand liggend.
Van belang is dat gemeenten die bovenlokaal gaan samenwerken met elkaar in gesprek gaan over welke combinatie van inkoop- en bekostigingsmodellen het beste past bij hun gezamenlijke sturingsvisie op de jeugdzorg. Ze komen dan beter beslagen ten ijs in de gesprekken die ze gaan voeren met de verschillende aanbieders van de jeugdzorg en kunnen sneller overgaan tot het uitwerken van concrete afspraken en overeenkomsten.
Een uitwerking van de huidige bekostiging van zorg voor de jeugd is opgenomen in het rapport ‘Eerste inventarisatie bekostigings- modellen’. Ieder systeem kent zijn eigen historie, kenmerken en prikkels. In het gesprek tussen gemeente en aanbieder over bekostiging zal ieder vanuit zijn eigen perspectief hierover praten.
Daarom is het van belang voldoende te weten over de verschil- lende systemen in de huidige situatie14.
Budgetbeheersing
Een veel gehoord vraagstuk bij gemeenten is: hoe zorgen we ervoor dat er geen budgetoverschrijding is? In het rapport ‘Eerste inventarisatie bekostigingsmodellen’ van het Transitiebureau is opgenomen welke maatregelen gemeenten kunnen nemen om naast de keuze voor een bekostigingsmodel overschrijding van het budget te vermijden15.
14 Transitiebureau jeugd, eerste inventarisatie bekostigingsmodellen, pag. 23
15 Transitiebureau jeugd, eerste inventarisatie bekostigingsmodellen, pag. 43 gespecificeerde
resultaten die worden gerealiseerd. Dit kan op individueel of groepsniveau
goed kunnen worden vastgesteld met behulp van indicatoren of klanttevredenheid
overeenstemming bereiken over de wijze waarop resultaten worden gemeten en beoordeeld.
Aandachtspunt is de
‘prestatieparadox’: als je alleen stuurt op wat je kunt meten, kan het zijn dat moeilijker meetbare resultaten worden vergeten
nu op beperkte schaal met deze wijze van bekostiging: de prijs voor zorg is (deels) afhankelijk van het gerealiseerde kwaliteitsniveau. Deze vorm van afspraken is veelal beperkt tot maximaal 20% van de totale bekostiging
