www .n wz.n
l
Lastmeter
Vragenlijst om uw persoonlijke
omstandigheden te meten
Inhoud
Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen? 3
Probleemlijst 4
Andere problemen 5
3
Naam: . . . .
Geboortedatum: . . . .
Invuldatum: . . . - . . . - . . . (dag-maand-jaar)
ʔ
Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen?
Vul eerst onderstaande thermometer in
Omcirkel het nummer op onderstaande thermometer dat het best samenvat hoeveel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) hebt gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.
Thermometer
10 = extreem veel last
0 = helemaal geen last 10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
ʔ
Probleemlijst
Wilt u voor onderstaande gebieden aangeven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee hebt gehad of problemen bij hebt ervaren. Wilt u elke vraag beantwoorden?
ja nee praktische problemen lichamelijke problemen
ja nee
zorg voor kinderen uiterlijk
wonen/ huisvesting veranderde urine
uitscheiding
huishouden verstopping/ obsti-
patie vervoer
werk/school/ studie
Lichamelijke problemen (vervolg)
financiën diarree
verzekering eten
opgezwollen gevoel
ja nee Gezins-/
sociale problemen
koorts
omgang met partner mondslijmvlies
omgang met kinderen misselijkheid
omgang met familie/
vrienden
droge, verstopte neus
pijn
ja nee Emotionele problemen seksualiteit
greep hebben op emoties droge, jeukerige
huid
herinneren van dingen slaap
zelfvertrouwen benauwdheid
5
ja nee Emotionele problemen Lichamelijke problemen (vervolg)
ja nee
neerslachtigheid/
somberheid
praten
spanning smaakvermogen
eenzaamheid veranderingen in
gewicht
concentratie tintelingen in
handen/voeten
schuldgevoel wassen/aankleden
controleverlies dagelijkse
bezigheden moeheid
ja nee Religieuze/spirituele pro-
blemen
conditie
zin van het leven/
levensbeschouwing
spierkracht
vertrouwen in God/geloof
ʔ
Andere problemen
. . . .
. . . . Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen?
☐ ja ☐ misschien ☐ nee
De lastmeter is ontwikkeld door:
ʔ
Notities
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
7
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
.n wz.n l
Noordwest Ziekenhuisgroep Postbus 501
1800 AM Alkmaar www.nwz.nl tel 072 - 548 4444
Colofon
Redactie oncologie-algemeen
communicatie
Druk Ricoh
Bestelnummer 122209
Op alle onderzoeken en behandelingen van Noordwest Ziekenhuisgroep zijn de algemene voorwaarden van Noordwest Ziekenhuisgroep van toepassing, zie www.nwz.nl
NWZ-10053-NL / 2021.11
