Lastmeter
Interne geneeskunde
Lastmeter
Graag vernemen we van u hoeveel last u heeft van problemen, klachten en zorgen.
U bent onder behandeling in Tergooi vanwege uw longproblemen. Onze artsen en medewerkers doen er alles aan om u met de beste zorg te omringen en uw bezoek aan of verblijf in het ziekenhuis zo aangenaam mogelijk te maken.
Ter voorbereiding op uw nazorg, vragen we u ons door middel van deze lastmeter te
informeren over de hoeveelheid last die u heeft. Daarnaast zetten we een aantal praktische zaken en nuttige informatie voor u op een rij. Heeft u na het lezen van deze informatie nog vragen? Onderaan deze pagina vindt u de contactgegevens van de betreffende afdeling. De medewerkers van de afdeling of uw behandelaar beantwoorden uw vragen graag.
Algemeen
In het kader van de behandeling en begeleiding is het voor ons belangrijk dat we inzicht krijgen in de mate waarin u ‘last’ heeft van problemen, klachten en zorgen. Daarom vragen we u deze Lastmeter in te vullen.
Deze Lastmeter is ontwikkeld door de Integrale Kankercentra en wordt, na invullen, onderdeel van uw medisch dossier. Uw privacy is daarmee beschermd.
Naam ………. m/v Geboortedatum …… – …… – …… (dd-mm-jj) Invuldatum …… – …… – …… (dd-mm-jj)
Thermometer
We vragen u om als eerste de hiernaast staande thermometer in te vullen. Omcirkel het nummer op de thermometer dat het best samenvat hoeveel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) heeft gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.
Probleemlijst
Wilt u voor onderstaande gebieden aangeven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee heeft gehad of problemen bij heeft ervaren? Wilt u a.u.b. elke vraag beantwoorden?
Praktische problemen
Zorg voor kinderen Ja Nee
Wonen/huisvesting Ja Nee
Huishouden Ja Nee
Vervoer Ja Nee
Werk/school/studie Ja Nee
Financiën Ja Nee
Verzekering Ja Nee
Gezins-/sociale problemen
Omgang met partner Ja Nee
Omgang met kinderen Ja Nee
Omgang met familie/vrienden Ja Nee
Emotionele problemen
Greep hebben op emoties Ja Nee
Herinneren van dingen Ja Nee
Zelfvertrouwen Ja Nee
Angsten Ja Nee
Neerslachtigheid/somberheid Ja Nee
Spanning Ja Nee
Eenzaamheid Ja Nee
Concentratie Ja Nee
Schuldgevoel Ja Nee
Controleverlies Ja Nee
Religieuze/spirituele problemen
Zin van het leven/levensbeschouwing Ja Nee
Vertrouwen in God/geloof Ja Nee
Lichamelijke problemen
Uiterlijk Ja Nee
Veranderde urine-uitscheiding Ja Nee
Verstopping/obstipatie Ja Nee
Diarree Ja Nee
Eten Ja Nee
Opgezwollen gevoel Ja Nee
Koorts Ja Nee
Mondslijmvlies Ja Nee
Misselijkheid Ja Nee
Droge, verstopte neus Ja Nee
Pijn Ja Nee
Seksualiteit Ja Nee
Droge, jeukerige huid Ja Nee
Slaap Ja Nee
Benauwdheid Ja Nee
Duizeligheid Ja Nee
Praten Ja Nee
Smaakvermogen Ja Nee
Veranderingen in gewicht Ja Nee
Tintelingen in handen/voeten Ja Nee
Wassen/aankleden Ja Nee
Dagelijkse bezigheden Ja Nee
Moeheid Ja Nee
Conditie Ja Nee
Spierkracht Ja Nee
Andere problemen
………..
………..
Zou u met een deskundige over uw
problemen willen praten? Ja Nee Misschien
Tot slot
Wij danken u voor het invullen van de Lastmeter.
Als u nadere toelichting wenst of vragen heeft over deze Lastmeter, dan kunt u zich richten tot:
de specialistisch verpleegkundige T ………..
Locatie Blaricum Locatie Hilversum
Zowel voor locatie Blaricum als locatie Hilversum, T 088 753 11 20.
Veel dank, mede namens de specialistisch verpleegkundigen.
Contact
Interne Geneeskunde - Polikliniek T 088 753 11 50
klantcontactcentrum@tergooi.nl Ma t/m vr 08:00 – 16:30 uur
Interne Geneeskunde - Verpleegafdeling
