INSCHRIJVINGSFORMULIER
BOUWEN OPVANGTEHUIS VOOR VROUWEN
OPDRACHTGEVER : Caw Centraal West Vlaanderen Nijverheidsstraat 11, 8800 Roeselare.
UITVOERING DER WERKEN : Brugseweg 67b - 8900 Ieper
OPENBARE AANBESTEDING
ALGEMEEN
voor één inschrijver - natuurlijke persoon (1)
de ondergetekende (naam en voornamen) : ...
hoedanigheid of beroep : ...
nationaliteit : ……...
wettelijke woonplaats (land, gemeente met postnummer, straat en huisnummer) : ……..
...
voor één vennootschap (1)
de vennootschap (handelsnaam of naam) : .…...
rechtsvorm : ... nationaliteit : ………
maatschappelijke zetel (straat, huisnummer, postnummer, gemeente en land) : …..……
...
...
vertegenwoordigd door de ondergetekende (naam en voornaam) (2 en 3) : ……..
...
in hoedanigheid van : ... nationaliteit : ………...
met wettelijke woonplaats (straat, huisnummer, postnummer, gemeente en land) : …….
...
en
vertegenwoordigd door de ondergetekende(n) (naam en voornaam) (2 en 3) : ……..
...
in hoedanigheid van : ... nationaliteit : ………...
met wettelijke woonplaats (straat, huisnummer, postnummer, gemeente en land) : …….
...
voor één vereniging zonder rechtspersoonlijkheid opgericht door meerdere natuurlijke en/of rechtspersonen (1)
de ondergetekende (naam en voornamen) : ...
hoedanigheid of beroep : ...
nationaliteit : ……...
wettelijke woonplaats (land, gemeente met postnummer, straat en huisnummer) : ……..
...
en
de ondergetekende (naam en voornaam) : ...
hoedanigheid of beroep : ...
nationaliteit : ……...
wettelijke woonplaats (land, gemeente met postnummer, straat en huisnummer) : ……..
...
en
de vennootschap (handelsnaam of naam) : .…...
rechtsvorm : ... nationaliteit : ………
maatschappelijke zetel (straat, huisnummer, postnummer, gemeente en land) : …..……
...
vertegenwoordigd door de ondergetekende(n) (naam en voornaam) (2 en 3) : …………
...
in hoedanigheid van : ... nationaliteit : ………...
met wettelijke woonplaats (straat, huisnummer, postnummer, gemeente en land) : ……..
...
en
de vennootschap (handelsnaam of naam) : .…...
...
in hoedanigheid van : ... nationaliteit : ………...
met wettelijke woonplaats (straat, huisnummer, postnummer, gemeente en land) : …….
...
die zich tijdelijk hebben verenigd voor deze aanneming onder de naam (3) : ………
...
verbindt of verbinden zich op zijn (haar) (hun) roerende en onroerende goederen tot de uitvoering, overeenkomstig de bepalingen en voorwaarden van het bijzonder bestek, van de opdracht met betrekking tot de aanneming in de rand vermeld tegen de som van (in cijfers –
exclusief btw) : ………...……… euro
geschreven (in letters – exclusief btw) : ……….
... euro
BIJZONDER
A. inlichtingen betreffende de inschrijver (4)
inschrijving bij de RSZ : nr(s) ...
BTW (alleen in België) : nr(s) ...
inschrijving op de lijst van de erkende aannemers: nr(s) ...
(onder)categorie(ën) : ...
klasse(n) : ...
inschrijving op de lijst van de geregistreerde aannemers : nr(s) ...
B. inlichtingen betreffende de erkenning (5)
(valse verklaringen betreffende de erkenning kunnen de toepassing van de sancties bepaald in artikel 19 van de wet van 20 maart 1991 tot gevolg hebben)
De erkenning stemt overeen met de (onder)categorie en klasse bepaald door het bestek en het bedrag van de offerte.
Rekening houdend met de stand van de aan gang zijnde aannemingen zal het maximumbedrag van gelijktijdig uit te voeren werken, vastgesteld voor de verkregen erkenningsklasse, door de gunning van de opdracht niet worden overschreden.
of
De erkenning stemt overeen met de (onder)categorie en klasse bepaald door het bestek en het bedrag van de offerte.
Door de gunning van de opdracht zal het maximumbedrag van gelijktijdig uit te voeren werken, vastgesteld voor de verkregen erkenningsklasse, worden overschreden.
De voorgeschreven afwijkingsaanvraag is bij deze offerte gevoegd.
of
De erkenning stemt NIET overeen met de (onder)categorie en klasse bepaald door het bestek en het bedrag van de offerte.
De voorgeschreven afwijkingsaanvraag is bij deze offerte gevoegd.
of
De bewijzen van erkenning in een andere E.E.G.-lidstaat en van gelijkwaardigheid van die erkenning, zijn bij deze offerte gevoegd.
of
De bewijzen dat aan de voorwaarden voor erkenning is voldaan, zijn bij deze offerte gevoegd.
C. identificatie onderaannemers
Mijn onderaannemers zijn de volgende :
1. naam: ………..
nationaliteit: ………
woonplaats: ……….
2. naam: ………..
nationaliteit: ………
woonplaats: ……….
Het bedrag van de werken die zullen worden opgedragen aan mijn onderaannemers, onderdanen van een E.E.G.-lidstaat, beloopt (per land)
………. EUR (tot 2 cijfers na de komma)
………. EUR (tot 2 cijfers na de komma)
onderdanen van een ander land, beloopt (per land)
………. EUR (tot 2 cijfers na de komma)
………. EUR (tot 2 cijfers na de komma)
D. mijn personeel heeft de volgende nationaliteit
...
E. herkomst van de producten
1. Voor de uitvoering van deze opdracht zullen geen producten worden gebruikt die NIET afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Gemeenschap. (6)
of
2. Overeenkomstig de bepalingen van artikel 90 § 1,4° van het Koninklijk besluit van 8 januari 1996, gaat hierbij een afzonderlijke nota, gedateerd en ondertekend, houdende vermelding van de herkomst van de te leveren producten en/of van de te gebruiken materialen die NIET afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Gemeenschap.
Zij vermeldt per land van oorsprong het bedrag, exclusief douanerechten, dat die producten en/of materialen in de inschrijving vertegenwoordigen.
Wanneer het gaat om op het grondgebied van de lidstaten van de Europese Gemeenschap af te werken of te verwerken producten en/of materialen, vermeldt zij de prijs van de grondstoffen. (6 en 7)
F. de betalingen zullen geldig gebeuren door overschrijving op
rekeningnummer : ……….. ………..
bij (8) : ..………
geopend op naam van (9) : .………...……….
G. attesten (10 en 11)
voor de Belgische aannemers :
Bij deze offerte voeg ik of voegen wij een attest van de Rijksdienst voor de Sociale Zekerheid waarin de stand van mijn of onze rekening bij deze instellingen wordt opgegeven,
overeenkomstig artikel 90 § 3 en artikel 17 bis § 1 van het Koninklijk besluit van 08 januari 1996.
voor de buitenlandse aannemers :
Bij deze offerte voeg ik of voegen wij de in artikel 17 bis § 2 van het Koninklijk besluit van 08 januari 1996 bedoelde attesten voor buitenlandse inschrijvers.
voor beide
Bovendien mag de administratie alle nodige inlichtingen van financiële en morele aard omtrent de ondergetekende(n) of omtrent de offrerende vennootschap inwinnen bij andere instellingen.
H. bij deze offerte zijn eveneens gevoegd
de bescheiden, gedateerd en ondertekend, die luidens het bijzonder bestek moeten worden overgelegd
de door het bijzonder bestek vereiste modellen en monsters
gedaan te : ... op : ……….
de inschrijver(s) : ………
(1) slechts één vorm kan geldig ingevuld worden - de overige doorhalen (2) de volgende gegevens dienen voor elke gemachtigde ingevuld te worden
(3) elke gemachtigde voegt bij zijn (haar) offerte de authentieke of onderhandse akte waaruit zijn (haar) bevoegdheid blijkt of een gewaarmerkt afschrift van zijn (haar) volmacht; hij (zij) kan zich ook beperken tot verwijzing naar het nummer van de bijlage aan het “Belgisch Staatsblad” waarin zijn (haar) bevoegdheden zijn bekendgemaakt.
(4) Voor een vereniging zonder rechtspersoonlijkheid opgericht door meerdere natuurlijke en/of rechtspersonen dienen de gevraagde inlichtingen voor elke persoon en in dezelfde volgorde als in de opgave van hun personalia opgegeven te worden.
(5) Doorhalen wat niet van toepassing is.
(6) doorhalen wat niet van toepassing is - geen rekening houden met de door het bestek opgelegde producten van vreemde oorsprong.
(7) de inschrijver die deze aangifte niet heeft gedaan, wordt geacht voor de uitvoering van de ganse aanneming geen producten of materialen te gebruiken die NIET afkomstig zijn uit lidstaten van de Europese Gemeenschap.
(8) aanduiding van de financiële instelling waar de betalingen moeten uitgevoerd worden.
(9) juiste benaming van de rekening.
(10) doorhalen wat niet van toepassing is.
(11) bedraagt de schuld aan bijdrage meer dan 2 500 EUR dan wordt de inschrijver verzocht bij zijn offerte alle inlichtingen te voegen betreffende de eventuele schuldvorderingen zoals bedoeld in art. 17bis van het Koninklijk besluit van 08 januari 1996.
