Kijken naar de computer is meer dan één ding
Een conversatieanalytisch onderzoek naar de rol van het EPD in arts-patiëntcommunicatie
Abstract
Tijdens consulten raadplegen artsen het elektronisch patiëntendossier (EPD), waarin alle medische
gegevens van de patiënt staan. Door het gebruik van het EPD moet de arts zijn aandacht verdelen en
richt hij zijn blik afwisselend van de patiënt naar zijn computer en andersom. Vanuit
conversatieanalytisch oogpunt is er gekeken naar de functies van de blik naar de computer in de
interactionele activiteit, de methoden die de arts gebruikt om aan de patiënt duidelijk te maken wat
hij doet terwijl hij naar de computer kijkt en hoe deze blik het gespreksverloop beïnvloedt. De data
zijn verzameld in context van een PhD-onderzoek in een Nederlands academisch ziekenhuis: een
combinatie van eye tracking en video-opnames – verwerkt tot transcript – van acht
diabetesgesprekken zijn gebruikt om de rol van het EPD in arts-patiëntcommunicatie te
onderzoeken. Uit ons onderzoek blijkt dat de functie van de blik naar de computer in de
interactionele activiteit tweeledig is: de arts kijkt naar het EPD om informatie te verzamelen en om
gegevens in te voeren. Het blijkt dat de arts zowel expliciete als impliciete methoden gebruikt om zijn
kijkgedrag te verduidelijken. Bij een impliciete methode kost het de patiënt meer moeite om
erachter te komen wat de arts doet als hij naar de computer kijkt. Uit het onderzoek blijkt dat de
interactionele activiteit vaak gewoon door gaat wanneer de arts zijn blik op de computer richt, maar
er zijn ook periodes zonder verbale uitingen. Voorafgaand aan of tijdens deze periodes gebruikt de
arts altijd een methode om zijn blik te verduidelijken, maar de arts gebruikt ook methoden op de
momenten dat de interactie gewoon door gaat. De belangrijkste uitkomst van dit onderzoek is het
besef dat naar de computer kijken meer is dan één ding. Het zal dan ook op die manier in de praktijk
en in onderzoek behandeld moeten worden.
Inleiding
Een goede relatie tussen de arts en de patiënt is van grote invloed op het verloop van de
behandeling. Een sterke arts-patiëntrelatie bevordert de bereidheid van de patiënt om mee te
werken aan de behandeling (Mead & Bower, 2000; Veening, Gans & Kuks, 2009) en maakt het
eenvoudiger om succesvol een diagnose te stellen (Henbest & Stewart, 1990). Drie verschillende
maar toch met elkaar verbonden doeleinden van arts-patiëntcommunicatie zijn: het opbouwen van
een goede arts-patiëntrelatie, het uitwisselen van informatie en het nemen van beslissingen met
betrekking tot de behandeling (Ong et al., 1995). Hieruit valt op te maken dat goede communicatie
en de arts-patiëntrelatie onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Artsen zijn in toenemende mate
het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) gaan gebruiken tijdens gesprekken. Belangrijk is om de
impact hiervan op de relatie tussen de arts en de patiënt in kaart te brengen (Alkureishi et al., 2016).
Zo is het voor te stellen dat hoe meer tijd de arts besteedt aan het gebruik van de computer, hoe
minder tijd hij* heeft voor de daadwerkelijke interactie met de patiënt. De patiënt kan het gevoel
krijgen dat de arts niet naar hem luistert wanneer deze met de computer bezig is. Chiara Jongerius
richt zich in haar promotieonderzoek binnen een Nederlands academisch ziekenhuis op het
onderzoeken van de invloed van het EPD op de vertrouwensband tussen arts en patiënt. In het
onderzoek is door middel van live eye tracking het kijkgedrag van de arts in kaart gebracht. De eye
* In deze scriptie wordt zowel naar de patiënt als naar de arts in de mannelijke vorm verwezen, maar er zijn zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten en artsen.
tracking bril die de arts opzet volgt iedere oogbeweging tot op de millimeter nauwkeurig door de
locatie van de pupil vast te stellen. Vervolgens is met behulp van codeersystemen de totale kijktijd
vastgesteld in de eye tracking data, dus hoe lang de arts zijn blik wel of niet op de patiënt richt
tijdens het consult. Deze analyse is vooral gericht op de kwantiteit van het kijkgedrag van de arts. Om
iets te kunnen zeggen over de rol die de computer speelt binnen een arts-patiëntgesprek is een meer
kwalitatieve analyse noodzakelijk. Door middel van een conversatieanalytisch onderzoek van een
combinatie van de eye tracking data en videomateriaal waarop de hele setting van het gesprek
zichtbaar is, is onderzocht welke functies het kijkgedrag van de arts naar de computer heeft binnen
de interactie. Het kijken naar de computer als onderdeel van een grotere interactionele activiteit
heeft in het algemeen twee functies: de arts kijkt naar de computer om gegevens te verzamelen of
om gegevens in te voeren in het EPD. Naast het kijkgedrag zijn ook de methoden onderzocht die de
arts gebruikt om aan de patiënt duidelijk te maken wat hij doet terwijl hij naar de computer kijkt. De
arts gebruikt zowel expliciete als impliciete methoden, waarbij voor de patiënt in meer of mindere
mate inzichtelijk is wat de arts met zijn blik naar de computer doet. Tot slot is er gekeken hoe de blik
van de arts naar de computer het gespreksverloop beïnvloedt. In de meeste gevallen gaat de huidige
interactionele activiteit gewoon door nadat de arts naar de computer kijkt, maar er zijn ook periodes
zonder verbale uitingen. Tijdens deze periodes voert de arts een handeling uit met de computer.
Waar het kijken naar de computer tot nu toe in kwantitatieve onderzoeken nog wordt gezien als één
ding, blijkt uit dit kwalitatieve onderzoek dat het tegendeel juist is. Hoe de onderzoeker tot deze
resultaten gekomen is, valt te lezen in dit artikel. Allereerst wordt een breed theoretisch kader
geschetst, waarna in de methode wordt uitgelegd hoe conversatieanalyse gebruikt is om de rol van
de computer in consultgesprekken in kaart te brengen. Vervolgens worden de gevonden functies, de
methoden en de reacties toegelicht met fragmenten uit de consulten. Tot slot worden de resultaten
van het onderzoek bediscussieert en wordt gekeken hoe deze resultaten zich tot elkaar en tot de
vertrouwensband tussen de arts en de patiënt verhouden.
Theoretisch kader
Verschillende internationale studies tonen aan dat computergebruik de communicatie tussen de arts
en de patiënt beïnvloedt (Als, 1997; Chan & McGlade, 2003; Chan et al., 2008; Frankel et al., 2005;
Greatbatch et al., 1995; Rouf et al., 2007). Verminderde non-verbale communicatie, zoals
oogcontact, kan een negatieve invloed hebben op de patiënttevredenheid en de arts-patiëntrelatie
(Roter et al., 2006). Uit meerdere onderzoeken blijkt dat het gebruik van een elektronisch
patiëntendossier de communicatie tussen de arts en de patiënt in de weg kan staan. Gebruik van een
EPD kan een nadelig effect hebben op de arts-patiëntrelatie en het kan ervoor zorgen dat de arts zich
niet volledig kan focussen op de patiënt (Doyle et al., 2012; Hsu et al., 2005; Ventres et al., 2005;
Ventres et al., 2006). Toch hebben Chan et al. (2008) ook een positieve relatie gevonden tussen het
computergebruik van de arts en de patiënttevredenheid. Bijna alle patiënten die deelnamen aan het
onderzoek geven aan blij te zijn dat de verslagen van de gesprekken op een computer worden
opgeslagen. Ook zijn zij tevreden met de manier waarop de arts de computer gebruikt tijdens het
consult. Ondanks de mogelijke negatieve invloeden van het EPD op de arts-patiëntgesprekken
hebben de meeste artsen en patiënten een positieve houding richting de computer en ze zien het als
een efficiënte tool (Als, 1997; Ridsdale & Hudd, 1994). Blijkbaar kan de computer zowel een
belemmering zijn als leiden tot verbeteringen in de arts-patiëntcommunicatie (Noordman et al.,
2010).
Analyseren van conversaties
Een etnomethodologische onderzoeksstroming die gebruikt kan worden voor het analyseren van
gesprekken tussen artsen en patiënten is de conversatieanalyse. Garfinkel (1967) heeft onderzoek
gedaan naar de middelen, procedures en methoden waar mensen afhankelijk van zijn en/of die ze
gebruiken om de inrichting van georganiseerde dagelijkse bezigheden herkenbaar en begrijpelijk te
maken. Conversatieanalyse kenmerkt zich als een etnomethodologische methode doordat er vanuit
gegaan wordt dat we de dingen die we doen, zo moeten doen dat ze voor anderen als dusdanig
herkenbaar zijn. De patiënt kan om een account – verantwoording – vragen van de interactionele
activiteit die de arts uitvoert. De arts heeft de plicht om vervolgens voor de patiënt inzichtelijk te
maken wat hij aan het doen is; wat hij doet moet herkenbaar en vertelbaar zijn. Conversatieanalyse
richt zich op een onderdeel van de inrichting van georganiseerde dagelijkse bezigheden, namelijk het
gedrag van mensen binnen interacties. Met gedrag worden niet alleen de verbale en non-verbale
communicatie bedoeld, maar onder andere ook het gebruik van voorwerpen zoals een computer
(Heath & Luff, 2013). Interactie omvat twee of meer mensen die fysiek (ten minste vocaal) aanwezig
zijn, zichzelf georganiseerd hebben als potentieel conversationele participanten ten opzichte van
elkaar en wiens communicatie live plaatsvindt (Goffman, 1983). Een groot deel van het gedrag in
interacties is georganiseerd op basis van het beurtwisselingsmodel zoals beschreven door Sacks,
Schegloff & Jefferson (1974), waarbij wederzijds begrip wordt gecreëerd door wat Heritage (1984) de
‘sequentiële architectuur van intersubjectiviteit’ noemde. Deze architectuur kan kort samengevat
worden in termen van drie fundamentele veronderstellingen (Heritage, 1984):
1. Interactie is structureel georganiseerd: gespreksdeelnemers richten zich in de productie van
hun beurt op de voorafgaande of eerstvolgende beurt.
2. Bijdragen aan interacties zijn contextueel georganiseerd: beurten omvatten acties die in de
meeste gevallen een vervolgactie projecteren en vereisen waardoor de context voor de beurt
van de volgende gespreksdeelnemer gecreëerd, behouden en vernieuwd wordt.
3. Door een volgende beurt te produceren en de manier waarop deze beurt is ingericht laat de
gespreksdeelnemer op meerdere niveaus zien hoe hij de voorgaande beurt van de andere
gespreksdeelnemer heeft begrepen.
Tijdens het creëren van wederzijds begrip door middel van de hiervoor omschreven sequentiële
architectuur streven gespreksdeelnemers volgens Sacks, Schegloff en Jefferson (1974) naar een
minimalisering van overlap en een minimalisering van gaten. Deze bewering verklaren zij aan de
hand van het beurtwisselingsmodel: een model met daarin de principes waarop gespreksdeelnemers
zich oriënteren bij de organisatie van beurtwisseling. Het beurtwisselingsmodel bestaat uit twee
componenten (Sacks, Schegloff & Jefferson, 1974):
Beurtopbouwcomponent: omvat de technieken die gebruikt worden om de plaats te
bepalen waar beurtwisseling een optie kan worden, het mogelijk voltooiingspunt (MVP). Een
beurt bevat één of meerdere beurtopbouweenheden (BOE). Bij de bepaling van het MVP
spelen drie niveaus van de constructie van een beurt een rol (Sacks, Schegloff & Jefferson,
1974):
-
Syntactisch niveau: hierbij draait het om zinsopbouw. Het kan hierbij gaan om een
éénwoorduiting, naamwoordgroep, voorzetselgroep, enkelvoudige zin of samengestelde
zin. Een gespreksdeelnemer kan bijvoorbeeld gebruik maken van een pre-starter als
‘ehm’ om aan te geven dat hij een langere uiting gaat produceren (Mazeland, 2003).
Voor een MVP is het van belang dat de beurt syntactisch compleet is.
-
Prosodisch niveau: hierbij gaat het onder andere om toonhoogteverloop, volume en
stemkwaliteit. Een stilte of een stijgende of dalende intonatie kan bijvoorbeeld het einde
van een beurt aangeven.
-
Pragmatische niveau: betreft de wijze waarop een uiting in een bepaalde
gebruiksomgeving fungeert. Het gaat om de vraag of de uiting-tot-dan-toe in de
betreffende context als een volwaardige handelingseenheid beschouwd kan worden.
Beurttoewijzingscomponent: draait om de technieken die gebruikt worden om te bepalen
wie de volgende beurt mag produceren. Zo heeft de huidige spreker van een beurt de
mogelijkheid om een volgende spreker te selecteren. Daarnaast kan de andere
gespreksdeelnemer zichzelf als volgende spreker selecteren. Indien de andere
gespreksdeelnemer de beurt niet overneemt, heeft de huidige spreker de mogelijkheid om
een nieuwe beurt te produceren.
Blikrichting en beurtwisseling
Niet alleen verbale uitingen zijn van invloed op het verloop van een gesprek. Ook non-verbale
communicatie zoals blikrichting, knikken en (hand)gebaren spelen een grote rol. Verschillende
studies hebben gekeken naar blikrichting en de manier waarop blikrichting gebruikt wordt voor het
coördineren van gesprekken, voornamelijk aan het begin van het gesprek. Blikrichting kan
verschillende functies vervullen binnen een gesprek. Met behulp van blikrichting kan iemand
aangeven dat hij de intentie heeft om te spreken (Goffman, 1964). Ook Kendon (1967) suggereert dat
blikrichting in conversaties kan functioneren als een aanwijzing tot beurtwisseling. Goodwin (2002)
stelt dat gespreksdeelnemers met hun blikrichting aangeven in welke mate zij op dat moment al dan
niet betrokken zijn bij het gesprek. Dit kunnen zij doen door hun blik op de gesprekspartner te
richten of de blik juist af te wenden. Volgens Goodwin (1981) zijn er twee regels voor blikrichting die
gelden voor face-to-face interactie:
1. Wanneer de spreker een beurt produceert zou de ontvanger zijn blik op de spreker moeten
richten.
2. Terwijl de spreker een beurt produceert zou de ontvanger naar de spreker moeten kijken als
de spreker naar de ontvanger kijkt.
Op het moment dat de arts naar de computer kijkt, heeft hij of zij geen oogcontact met de patiënt
maar dit hoeft niet direct te betekenen dat de arts niet langer betrokken is bij het gesprek.
Onderzoek wijst uit dat het wegkijken voornamelijk een negatieve invloed heeft op de tevredenheid
van de patiënt als de arts wegkijkt terwijl de patiënt aan het woord is (Martin & Friedman, 2005).
Het institutionele karakter van arts-patiëntgesprekken
Een arts-patiëntgesprek ziet er anders uit dan een alledaags gesprek met een goede vriend. Dit komt
door het institutionele karakter van het gesprek. Een institutioneel gesprek bevat de volgende drie
basiskenmerken (Heritage & Clayman, 2010):
1. De interactie omvat speciale activiteiten die samenhangen met de institutionele context: in
arts-patiëntgesprekken is dit bijvoorbeeld een lichamelijk onderzoek of het bespreken van
gezondheidsklachten.
2. Gespreksdeelnemers hebben een soortgelijk doel dat samenhangt met de institutionele
context waar ze zich in bevinden: zowel de arts als de patiënt hebben als doel om de
gezondheid van de patiënt te verbeteren. De patiënt zit aan tafel als ervaringsdeskundige en
de arts als specialist.
3. De interactie omvat een aantal beperkingen die bepalen of de uitingen van
gespreksdeelnemers gepast zijn in de institutionele situatie: in arts-patiëntgesprekken draait
het om de gezondheid van de patiënt. De arts is geïnteresseerd in het achterhalen en
verbeteren van de gezondheidsklachten van de patiënt en de patiënt verschaft informatie
over de aard van de gezondheidsklachten. In principe zijn andere gespreksonderwerpen
tijdens een arts-patiëntgesprek niet van belang.
Institutionele gesprekken verschillen van alledaagse gesprekken doordat er sprake is van een
bepaalde voorstructurering van het gesprek, ook wel pre-allocatie genoemd (Mazeland, 2003). Naast
het vooraf bekende doel en de fasering van een arts-patiëntgesprek is er sprake van pre-allocatie op
beurtniveau. Bij de pre-allocatie van beurten ligt min of meer vast wie wat mag zeggen. Zo geldt
tijdens een interview bijvoorbeeld dat de interviewer de vragen stelt en de geïnterviewde antwoord
geeft op deze vragen. Een arts-patiëntgesprek kan gezien worden als een door Goffman (1967)
omschreven embodied situated acitivity system. Dit systeem gaat uit van het volgende: er is een
overkoepelende activiteit waarbij twee individuen in een specifieke ruimte bij elkaar komen voor
een gezamenlijke inspanning (Goffman, 1967). In het geval van arts-patiëntgesprekken is de
overkoepelende activiteit het consult waarin de arts en zijn patiënt bij elkaar komen om de
gezondheid van de patiënt te bespreken en de behandeling hierop af te stemmen. Dit consult is een
multimodale activiteit waarin de computer en het kijken naar de computer een rol spelen. De
gespreksdeelnemers maken de computer op verschillende manieren relevant in het gesprek,
bijvoorbeeld door hun hoofd of hun bovenlichaam naar de computer te draaien. Met hun
lichaamsoriëntatie laten gespreksdeelnemers aan elkaar zien wat hun aandachtsveld is (Goodwin,
1981).
Eén van de speciale activiteiten binnen een arts-patiëntgesprek is het gebruik van het EPD tijdens het
gesprek. Het is aan de arts om het gebruik van de computer te integreren in het
communicatieproces. De arts kan de computer op verschillende momenten in het gesprek en voor
uiteenlopende doelen gebruiken, net zoals een politieagent dit kan doen tijdens een politieverhoor.
Uit onderzoek van Van Charldorp (2013) blijkt dat tijdens Nederlandse politieverhoren de computer
wordt gebruikt tijdens het invullen van het vereiste papierwerk, het vastleggen van de verklaring van
de verdachte en het aanpassen van de verklaring om ervoor te zorgen dat de verdachte akkoord gaat
met de verklaring. Hoewel het typen vaak zorgt voor een onderbreking in het gesprek en het een
nieuwe structuur creëert – de vraag-antwoord-typen structuur – reageert de verdachte met een
tweede paardeel op het uitgesproken eerste paardeel en niet op de activiteit ‘typen’. Shachak en
Reis (2009) gaan in de discussie van hun onderzoek in op de verschillende functies van
arts-patiëntcommunicatie waarbij de computer een rol kan spelen. Zij maken onderscheid in drie
kernfuncties van arts-patiëntcommunicatie: data verzamelen; het creëren van een band met en
reageren op de patiënt; en patiënteducatie en gedragsmanagement. Terwijl het gebruik van het EPD
in hun onderzoek een positief effect leek te hebben op gerelateerde taken en
informatie-uitwisseling, voornamelijk betreffende medicatie, kan het gebruik een negatieve impact hebben op
de tweede functie – het psychologische en emotionele gesprek, het creëren van een band met de
patiënt en patiëntgerichtheid. Daarnaast blijkt uit de analyse dat de arts de computer niet tot
nauwelijks gebruikt voor de derde kernfunctie (Shachak & Reis, 2009).
De meeste onderzoeken die hiervoor omschreven zijn richten zich op de invloed van de computer op
de arts-patiëntrelatie. Slechts een aantal van deze onderzoeken maken daarbij gebruik van
conversatieanalyse. In veel gevallen gaat het om gesprekken tussen een huisarts en zijn patiënt
terwijl er in dit artikel wordt gekeken naar gesprekken tussen een internist in opleiding en zijn
patiënt. Naast de drie kernfuncties die Shachak en Reis (2009) onderscheiden is er nog niets bekend
over wat de arts interactioneel doet wanneer hij zijn blik naar de computer richt. Ook is er nog geen
inzicht in de methoden die de arts gebruikt om voor de patiënt inzichtelijk te maken wat hij doet met
zijn blik naar de computer. Dit artikel is daarom gericht op het beantwoorden van de volgende
vragen: ‘Welke verschillende functies van het kijken naar de computer door de arts zijn af te leiden
uit de interactie? Welke methoden gebruikt de arts om voor de patiënt inzichtelijk te maken waarom
hij naar de computer kijkt? Hoe beïnvloedt het kijkgedrag van de arts het gespreksverloop?’
Methode
Dit onderzoek maakt deel uit van een groter onderzoek dat live eye tracking gebruikt om
kwantitatieve data te verzamelen over het kijkgedrag van artsen. Deze manier van data verzamelen
geeft beperkte contextuele details van de interacties waarbinnen de blik van de arts wordt
geproduceerd. De tijd die de arts spendeert aan het kijken naar de patiënt of de computer geeft in
principe niet voldoende informatie over de functie van deze visuele aandacht (Nadig et al., 2010).
Ook andere onderzoekers op het gebied van eye tracking, waaronder Falck-Ytter et al. (2013)
waarschuwen dat het registreren van de algehele tijd waarin de arts naar de patiënt kijkt niet
voldoende is om iets te kunnen zeggen over de rol van blikrichting in sociale interactie.
Conversatieanalyse is hiervoor juist wel een geschikte methode omdat de blik van de arts naar de
computer hier binnen de interactionele context wordt geanalyseerd. Vanuit de interactie zijn de
verschillende functies van het kijken naar de computer door de arts afgeleid. Aanvullend is
onderzocht welke methoden de arts gebruikt om voor de patiënt inzichtelijk te maken wat hij doet
terwijl hij naar de computer kijkt. De laatste stap in het analyseproces is het achterhalen hoe het
kijken naar de computer het gesprek beïnvloedt, oftewel: hoe reageren de arts en de patiënt op het
kijken van de arts naar de computer en hangt dit samen met het wel of niet gebruiken van een
methode om deze blik te duiden. Deze kwalitatieve benadering is een mooie aanvulling en verdieping
op het overkoepelende kwantitatieve onderzoek. Er wordt daarmee niet alleen gekeken hoe lang de
arts naar de computer kijkt, maar ook wordt duidelijk waarom de arts dit doet en hoe de blik naar de
computer het gesprek beïnvloedt. Hierdoor kan het onderzoek een bijdrage leveren aan het
specificeren van telbare categorieën zoals de totale kijktijd.
Dataverzameling
Voor dit onderzoek is een corpus opgesteld van acht consulten tussen internisten in opleiding en
diabetespatiënten in een Nederlands academisch ziekenhuis. Het betreft controlegesprekken tussen
de arts en de patiënt die elkaar tijdens het gesprek voor het eerst ontmoeten. De eye tracking- en
video-opnames zijn verwerkt tot transcripten: zie bijlage 1A voor de transcriptieconventies en bijlage
2 voor de transcripten. Alleen de kern van het gesprek is getranscribeerd: van het moment dat de
arts en de patiënt de zorgvraag van de patiënt bespreken tot het moment dat zij nieuwe afspraken
gaan inplannen.
In de transcripten zijn de gesproken tekst, prosodie, blikrichting en opvallende non-verbale
handelingen meegenomen. Door middel van het eye tracking materiaal is het mogelijk om de
blikrichting van de arts zeer nauwkeurig in het transcript weer te geven. Indien de arts zijn blik van de
patiënt op de computer richt, is uitgegaan van het moment waarop de blik van de arts de patiënt
verlaat. Dit hoeft dus niet het exacte moment te zijn waarop de arts ook daadwerkelijk naar de
computer kijkt. Staat er in het transcript dat de arts naar de patiënt kijkt, dan is de blik van de arts
ook daadwerkelijk op de patiënt gericht en is de transitie van de blik al geweest. Ook de handelingen
die de arts uitvoert op de computer zijn meegenomen in het transcript, denk aan: klikken, typen,
scrollen en lezen. Tijdens de analyses wordt er van uitgegaan dat de arts gegevens aan het lezen is op
het moment dat hij naar de computer kijkt.
De kwaliteit van de eye tracking opnames maakt het helaas niet mogelijk om wat op de computer
zichtbaar is te lezen. Tijdens het analyseren van de gesprekken heeft de onderzoeker hierdoor
dezelfde kennis als de patiënt als het gaat om wat de arts exact kan zien op het computerscherm.
Wel is duidelijk te zien dat de arts gedurende het gesprek alleen het elektronisch patiëntendossier
raadpleegt op de computer en geen andere programma’s gebruikt.
Procedure
Het corpus is systematisch geanalyseerd voor alle momenten waarop de arts naar de computer kijkt
tijdens zijn eigen beurt (147 fragmenten) en tijdens stiltes (12 fragmenten). Timara van den Hurk
(2020) voert dezelfde analyse uit op een corpus bestaande uit alle momenten waarop de arts naar de
computer kijkt tijdens de beurt van de patiënt. De systematische analyse resulteert in een collectie
van 159 fragmenten waarin de arts zijn blik op de computer richt tijdens zijn eigen beurt. De collectie
met alle fragmenten is te vinden in bijlage 1B. Ieder fragment start op het moment dat de arts zijn
blik naar de computer richt in zijn eigen beurt en eindigt wanneer de arts zijn blik weer op de patiënt
richt. Indien nodig is het fragment uitgebreid met omliggende beurten om het contextueel
begrijpelijk te maken. De fragmenten zijn vervolgens in drie fases in detail geanalyseerd op: 1) de
functie die de blik naar de computer in de interactionele activiteit heeft; 2) de methoden waaruit de
patiënt kan opmaken wat de arts doet terwijl hij naar de computer kijkt; 3) de reactie van de arts en
de patiënt op de blik van de arts naar de computer.
Data-analyse
Sequenties en beurten binnen sequenties zijn volgens Heritage (1984) de analyse-eenheden van de
conversatieanalyse. Sequenties zijn niet-toevallige en geordende reeksen uitingen waarmee de
gespreksdeelnemers in opeenvolgende beurten een gemeenschappelijk handelingsproject
implementeren (Heritage, 1984). Tijdens het analyseren van het corpus staat de sequentialiteit van
arts-patiëntgesprekken centraal. Sequentialiteit refereert aan de manier waarop een uiting wordt
geconstrueerd om 1) haar relatie aan te tonen met de voorafgaande beurt(en) en om 2) een bepaald
type uiting in de volgende beurt te verwachten (Wilkinson, 1999). In de basis bestaat een sequentie
uit een aangrenzend paar met een eerste en tweede paardeel. Het eerste paardeel is bijvoorbeeld de
vraag van de arts. Op een vraag wordt een antwoord verwacht. Het uiten van het eerste paardeel
maakt daarom de uiting van het tweede paardeel – het antwoord – relevant. Wanneer de spreker
van het tweede paardeel zijn beurt als antwoord formuleert en daarmee antwoord geeft op de
vraag, laat hij tegelijkertijd zien dat hij het eerste paardeel als vraag heeft begrepen. Op deze manier
kan wederzijds begrip tot stand komen (Heritage, 1984). De blik van de arts naar de computer kan
een reactie zijn op een (deel van de) sequentie en daardoor samenhangen met eerder
geproduceerde uitingen in het gesprek. Door te kijken naar de interactionele samenhang van de
verschillende beurten en het kijkgedrag van de arts, kan mogelijk iets gezegd worden over wat de
arts doet met zijn blik en hoe voor de patiënt duidelijk wordt wat de arts doet.
Allereerst is er in ieder fragment gekeken naar wat de arts doet op het moment dat hij zijn blik op de
computer richt. Daarbij is de verbale uiting van de arts van belang: wat zegt de arts in zijn beurt(en)
voorafgaand aan en op het moment dat hij zijn blik op de computer gericht heeft. Ook is er gekeken
naar de handelingen die de arts tijdens de blik uitvoert, zo kan de arts typen, klikken, scrollen of iets
aanwijzen op het scherm. Er zijn collecties gemaakt van fragmenten die op elkaar lijken als het gaat
om wat de arts doet met zijn blik naar de computer en is er gekeken waar deze gelijkenis vandaan
komt.
In de tweede fase zijn alle fragmenten geanalyseerd op methoden die de arts gebruikt om voor de
patiënt inzichtelijk te maken wat hij doet op het moment dat hij zijn blik naar de computer richt. Ook
hier is opnieuw gekeken naar zowel de verbale uiting als de handeling met de computer die de arts
uitvoert.
In de derde fase is er op beurtwisselingsniveau bekeken hoe de arts en patiënt omgaan met de blik
van de arts naar de computer. Wat doen de arts en patiënt nadat de arts zijn blik op de computer
richt: creëren de arts en zijn patiënt een periode zonder verbale uitingen na een mogelijk
voltooiingspunt of maakt de arts zijn beurtopbouweenheid af.
Iedere fase van de analyse resulteerde in een set (sub-)categorieën. Deze categorieën omschrijven de
verschillende functies van het kijken tijdens de interactionele activiteit, de methoden die de arts
gebruikt om het kijkgedrag te duiden en de reacties op het kijken naar de pc. Een overzicht van deze
(sub-)categorieën met de bijbehorende fragmenten is te vinden in bijlage 1C.
Resultaten
De verschillende fases van de analyse hebben geleid tot drie onderdelen van de resultatensectie.
Allereerst worden de functies van de blik naar de computer in een interactionele activiteit
beschreven. Vervolgens wordt ingegaan op de verschillende methoden waaruit de patiënt kan
opmaken wat de arts doet als hij naar de computer kijkt. Tot slot wordt aandacht besteed aan het
gevolg van het kijken naar de computer op het verloop van het gesprek, oftewel de reactie op de blik
naar de computer tijdens de interactionele activiteit.
Functies van de blik naar de computer in een interactionele activiteit
Om de resultaten van het overkoepelende kwantitatieve onderzoek te kunnen interpreteren is het
van belang om in gedachten te houden dat het kijken naar de computer onderdeel is van een grotere
interactionele activiteit. Kijken is slechts een van de dingen die de arts doet op het moment dat hij de
computer gebruikt in dit consult. De arts draait bijvoorbeeld ook zijn hoofd naar de computer of legt
zijn handen op het toetsenbord. De blik naar de computer is onderdeel van een van de interactionele
activiteiten die gezamenlijk het consult vormen waarin de arts en zijn patiënt de gezondheid van de
patiënt bespreken. Uit de analyses blijkt dat de arts enerzijds naar de computer kijkt om gegevens in
het elektronisch patiëntendossier te raadplegen. Anderzijds gebruikt hij de computer tijdens het
gesprek om belangrijke gegevens uit het gesprek in het EPD in te voeren zodat deze informatie op
een later tijdstip en eventueel door een andere arts geraadpleegd kan worden. De verschillende
functies met subcategorieën zijn weergegeven in Tabel 1. In deze tabel is te zien hoe vaak een
bepaalde functie voor komt tijdens de arts-patiëntgesprekken in de collectie op het moment dat de
arts zijn blik op de computer richt in zijn eigen beurt. In hetzelfde fragment kunnen meerdere
functies van het kijken voor komen. In dit geval is het fragment in meerdere categorieën
meegenomen. Alle categorieën worden hieronder toegelicht met een voorbeeld uit het consult.
Tabel 1 – Aantal fragmenten per (sub)categorie
Categorie met subcategorieën
Aantal fragmenten
Bekijken gegevens in dossier
-
Gegevens verzamelen voor productie eigen uiting
-
Controleren gegevens uiting patiënt in dossier
-
Overig
101
69
6
26
Invoeren gegevens in dossier
69
Bekijken gegevens in dossier
De arts kijkt naar de computer om gegevens over de patiënt te lezen in het EPD om een beter beeld
te krijgen van de gezondheid van de patiënt. Binnen deze functie zijn een aantal subcategorieën te
vinden: de arts leest gegevens om informatie te verzamelen voor de productie van een uiting; de arts
wil controleren of (een deel van) de uiting van de patiënt overeenkomt met de gegevens in het
dossier; een categorie met alle overige gevallen.
Gegevens verzamelen voor productie eigen uiting
Voorafgaand aan fragment 1 hebben de arts en de patiënt de resultaten van het bloedonderzoek
besproken. Samen komen zij tot de conclusie dat het heel goed gaat met de patiënt. Vervolgens gaat
de arts voor het eerst tijdens het gesprek in op het medicijngebruik van de patiënt, zoals wordt
weergegeven in fragment 1.
Fragment 1 – 3-PA01PPN06
185 A: dus (.) ehm ik vind zestig voor u al echt (0.6) prachtig. 186 P: oke=
187 A: ={*ja (.) dus hoe lang heeft u #die Xultophy nu? 188 {>PC
189 *hoofd
190 #A--- 191 (0.4)
192 ---
193 P: die heb ik pas. 194 --- 195 (0.4)
196 ---
197 P: ik ben pas{* eh,= 198 {>P 199 *hoofd
In regel 189 van fragment 1 draait de arts zijn hoofd van de patiënt naar de computer waarmee
tegelijkertijd ook de richting van zijn blik verandert. Uit de interactie blijkt dat de arts op het
beeldscherm heeft gezien welke medicatie de patiënt op het moment gebruikt doordat de arts dit
gegeven in zijn uiting verwerkt, namelijk door te vragen hoe lang de patiënt de Xultophy gebruikt in
regel 187. De non-verbale communicatie van de arts op het moment van de uiting is een extra
aanwijzing dat de informatie over de medicatie op het scherm te zien is: het gebruik van het
aanwijzend voornaamwoord ‘die’ in combinatie met het aanwijzen van de plek op het scherm waar
de medicatie genoemd wordt. In regel 190 is te zien op welke plek in de interactie de arts naar het
scherm wijst (#A) en hoe lang deze handeling duurt. Op dit moment is de computer naar de patiënt
gedraaid waardoor de patiënt toegang heeft tot de gegevens die de arts aanwijst. Doordat de naam
van dit medicijn niet eerder door de patiënt genoemd is in het gesprek en dit de eerste keer is dat de
arts en de patiënt elkaar zien, kan worden afgeleid dat de arts deze informatie uit het EPD heeft
gehaald.
Controleren gegevens uiting patiënt in dossier
In fragment 2 spreekt de patiënt over zijn bezoek aan de diabetesverpleegkundige. De
diabetesverpleegkundige heeft een verslag geschreven van dit gesprek en dit verslag is te vinden in
het EPD. De arts heeft eerder in het gesprek voorafgaand aan dit fragment aangegeven dat hij het
verslag van de diabetesverpleegkundige even ging doornemen op de computer.
Fragment 2 - 18-PA01PPN06
624 P: en dat vond ze wel eh: 625 (0.4) 626 P: goed 627 (0.3) 628 A: {*[oke ] ja 629 {>PC 630 *hoofd 631 P: [dat eh]
632 A: dat [schrijft ze ook
633 P: [ik heb geen blauwe plek[ken]{* enzo 634 {>P 635 *hoofd 636 A: [ja ]
637 P: nee
In regel 624 geeft de patiënt aan dat de diabetesverpleegkundige tevreden was met de staat van het
bovenbeen van de patiënt waarin hij altijd insuline prikt: ‘en dat vond ze wel eh goed’. Na deze uiting
van de patiënt kijkt de arts in regel 629 naar de computer door zijn hoofd van de patiënt naar de
computer te draaien. Vervolgens geeft de arts in regel 632 aan ‘dat schrijft ze ook’. Met deze uiting
geeft de arts aan dat hij de inhoud van de uiting van de patiënt in regel 624 en 626 gecontroleerd
heeft en dat hij dezelfde informatie heeft gevonden in het EPD. Ook wordt duidelijk dat de blik naar
de computer in regel 629 een reactie is op de daar aan voorafgaande uiting van de patiënt.
Overig
In onderstaand fragment praten de arts en patiënt over de pijn die de patiënt al enige tijd ervaart. De
patiënt vertelt dat hij hiervoor morfine en andere zware pijnstilling krijgt voorgeschreven. De arts
geeft aan dat deze medicatie de situatie niet per se bevordert omdat het juist meer schade in het
lichaam kan veroorzaken. De patiënt reageert hier wat geschrokken op en de arts verduidelijkt dat hij
niemand de schuld geeft, maar stelt in regel 678 dat het een onmenselijke situatie is.
Fragment 3 – 78-PA09PPN87
678 A: maar {*het is meer een situatie die denk ik onmenselijk {*is, 679 {>P {>PC
680 *hoofd *hoofd 681 P: #precies en dat elke [keer] ga ik met pijnklachten,
682 #L--- 683 A: [ja ]
684 (0.7) 685 ---
686 P: een maandje terug voor# de {*[brui]loft heb ik ook de {*huis#arts gezegd,# 687 {>P {>PC
688 *hoofd *hoofd
689 ---# #L---# 690 A: [ja ]
Terwijl de arts in regel 678 aangeeft dat hij de situatie onmenselijk vindt, kijkt hij naar de pc. De
patiënt schetst in regel 681 en 686 een situatie waarin hij om extra medicatie heeft gevraagd. Tijdens
deze uiting leest de arts gegevens in het dossier van de patiënt, zoals wordt weergegeven in regels
682 en 689. In het fragment en het verloop van het gesprek is niet terug te vinden wat de arts in het
dossier heeft gelezen of wat de reden was voor het lezen van informatie in het dossier. Een
vergelijkbare situatie doet zich voor in fragment 4 waarin de arts en de patiënt praten over de
bloeduitslagen van het meest recente bloedonderzoek. De arts heeft net de waardes van het HBA1C
besproken en geeft aan dat het bij patiënten met suikerziekte vaak niet mogelijk is om die waardes
verder omlaag te krijgen.
Fragment 3 – 2-PA01PPN06
173 A: nou we:ten we dat het bij patiënten die heel lang suiker hebben? 174 P: hmhm 175 A: ehm 176 (0.6) 177 A: ↓ja{* 178 {>PC 179 *hoofd 180 (1.3)
181 A: {*vaak niet mogelijk is. 182 {>P
183 *hoofd
In bovenstaand fragment is vanaf regel 175 te zien dat de arts twijfelt over hoe hij zijn beurt gaat
vervolgen. De arts zegt ‘ehm’ gevolgd door een stilte van 0.6 seconden. Vervolgens zegt hij ‘ja’ en
kijkt tijdens deze beurt in regel 178 naar de pc. Al deze tijd is de arts nog steeds niet verder gegaan
met zijn uiting die hij in regel 173 begon. De blik naar de pc wordt opgevolgd met een stilte van 1.3
seconden waarna de arts in regel 181 uiteindelijk de beurt afmaakt met de uiting ‘vaak niet mogelijk
is’. Er is geen samenhang tussen de blik naar de computer en de omliggende beurten, waardoor niet
duidelijk wordt wat de functie is van het kijken naar de computer.
Invoeren gegevens in dossier
De tweede functie van de blik naar de computer in de interactionele activiteit is het invoeren van
gegevens in het EPD. Door naar de computer te kijken kan de arts (eenvoudig) informatie uit het
consult in het EPD invoeren. Zo weet de arts bijvoorbeeld waar in het EPD hij moet klikken om
vervolgens informatie te typen en kan hij zien of hij eventueel typefouten maakt. Voorafgaand aan
fragment 5 bespreekt de arts de uitslagen van het urine- en bloedonderzoek met de patiënt. Hij heeft
de patiënt net verteld dat de nierfunctie stabiel is gebleven.
Fragment 5 – 14-PA01PPN06 481 A: hé uw #nierfunc{*tie, 482 {>P 483 *stoel 484 ---# 485 (0.4)
486 die is ook {*stabiel #gebleven, 487 {>PC
488 *hoofd 489 #K 490 P: oke
491 A: #dus dat is{* mooi. 492 {>T 493 *hoofd 494 #T---
495 (1.0){* (0.7){* (1.5)#{* #(13.7) 496 {>PC {>T {>PC
497 *hoofd *hoofd *hoofd 498 ---# #L--- 499 A: ja# nou{*
500 {>P
501 *bovenlijf 502 --#
Kort nadat de arts in regel 487 zijn blik richt op de computer klikt hij iets aan in het EPD met zijn muis
(#K). In regel 491 produceert de arts vervolgens de uiting ‘dus dat is mooi’. Aan het begin van deze
uiting begint de arts met typen en vanaf ‘mooi’ kijkt hij daarbij afwisselend van het toetsenbord naar
het computerscherm en weer terug. Uit de samenhang tussen de blik naar de computer en de
handelingen die de arts uitvoert (typen en klikken) blijkt dat de arts naar de computer kijkt om
gegevens in te voeren in het EPD.
Methoden om inzichtelijk te maken wat de arts doet met zijn blik naar de computer
De arts gebruikt zowel expliciete als impliciete methoden waardoor voor de patiënt inzichtelijk wordt
wat de arts doet wanneer hij naar de computer kijkt. Er zijn echter ook momenten in het gesprek
waarop de arts naar de computer kijkt maar geen methode gebruikt om dit kijkgedrag te
verduidelijken. De mate waarin de arts naar de patiënt toe begrijpelijk maakt wat hij op dat moment
doet met zijn blik naar de computer kan van invloed zijn op de vertrouwensband tussen de arts en de
patiënt. In Tabel 2 staat schematisch weergegeven welke methoden de arts gebruikt en hoe vaak hij
hier wel of niet gebruik van maakt tijdens het gesprek. Bij de indeling van de categorieën is een
bepaalde hiërarchie aangehouden: indien in een fragment eerst een expliciete en daarna een
impliciete methode gebruikt wordt, wordt dat fragment alleen opgenomen in de expliciete categorie.
Wordt er eerst een impliciete methode en daarna pas een expliciete methode gebruikt, dan wordt
het fragment in beide categorieën meegenomen.
Tabel 2 – Aantal fragmenten per (sub)categorie
Categorie met subcategorieën
Aantal fragmenten
Expliciet
-
Aankondiging
-
Verklaring
-
Aanwijzen
40
18
16
6
Impliciet
-
Verwerken informatie uit EPD in uiting
87
-
Handeling met computer
43
Geen methode gebruikt
21
Expliciet
De arts laat expliciet op verschillende manieren aan de patiënt zien wat hij doet met zijn blik naar de
computer: het aankondigen van de blik; het geven van een verklaring voor de blik; door gegevens in
het EPD aan te wijzen op het beeldscherm.
Aankondiging
Voorafgaand aan fragment 6 heeft de arts de staat van de lever van de patiënt gemeten met behulp
van een fibroscan. De arts gaat aan zijn bureau zitten en geeft aan dat hij de resultaten van de
meting in het EPD wil invoeren.
Fragment 6 – 88-PA09PPN87
1050 A: {ik ga deze ook nog {*heel #even noteren hoor? 1051 {>P {>PC 1052 *hoofd 1053 #L--- 1054 (2.9)#{* (0.8) 1055 {>E 1056 *hoofd 1057 ---#
1058 A: {*◦zeven #punt {*twee◦{* 1059 {>T {>PC {>E 1060 *hoofd *hoofd *hoofd 1061 #T---
Uit de voorafgaande beurt in regel 1050 blijkt waarom de arts verderop in regel 1051 naar de
computer kijkt. De arts kondigt in deze voorafgaande verbale uiting de reden van zijn kijkgedrag aan:
hij wil gegevens noteren in het EPD. Deze methode is de meest expliciete vorm om aan te geven wat
de arts doet als hij naar de computer kijkt. Met het letterlijk uitspreken van de reden achter deze blik
wordt dit ook inzichtelijk voor de patiënt.
Verklaring
Onderstaand fragment is het vervolg op een deel van het gesprek waarin de patiënt aangeeft dat hij
moeite heeft met het reguleren van de glucosewaardes in het bloed. De arts vraagt in fragment 7 of
hij het boekje mag zien waarin de patiënt al deze waardes bijhoudt.
Fragment 7 – 44-PA04PPN09
156 A: {*kunt u anders [het] boekje eens laten {*zien? 157 {>TA {>PC 158 *hoofd *hoofd 159 P: [ja ] 160 #ja 161 #L- 162 (2.1) 163 ---
164 A: hè want ik zie# {*dat u op dit moment gebruikt u een tabletje 165 {>P
166 *hoofd 167 ---#
In regel 164 maakt de arts niet alleen duidelijk dat hij gegevens uit het EPD heeft gehaald, hij vertelt
dit letterlijk aan de patiënt met zijn verklaring ‘hè want ik zie dat u…’. Op het moment dat de arts
deze verklaring uitspreekt, is voor de patiënt duidelijk waarom de arts in regel 157 naar de computer
keek. Het verschil van deze methode ten opzichte van het aankondigen zit hem vooral in het moment
waarop de methode gebruikt wordt. Bij een aankondiging vertelt de arts vooraf wat hij met de
computer gaat doen terwijl de verklaring achteraf gebruikt wordt om de blik naar de computer te
verduidelijken.
Aanwijzen
In fragment 8 bespreken de arts en patiënt de HBA1C waarde van de patiënt. Eerder in het gesprek
heeft de arts het computerscherm naar de patiënt gedraaid, waardoor de patiënt de informatie op
het scherm ook kan zien.
Fragment 8 – 30-PA01PPN23
268 A: {*waarde aan moeten hechten [{*want #kijk deze hoogste punt wa:s 269 {>P 270 *hoofd 271 P: [°ja° 272 {>PC 273 *hoofd 274 #A--- 275 (0.4) 276 --- 277 A: nouja (.) net (0.3) la- laten we zeggen zesen#vijftig.
278 ---#
In regel 269 richt de arts zijn blik naar het scherm en zegt kort daarna ‘kijk’. Hiermee roept de arts de
patiënt op om ook naar het computerscherm te kijken. Terwijl de arts ‘kijk’ zegt, wijst hij een
specifiek punt aan op het scherm: het hoogste punt. Door het aanwijzen in combinatie met ‘kijk’
maakt de arts duidelijk dat hij de gegevens op het scherm wil bespreken met de patiënt en geeft hij
aan wat hij doet terwijl hij naar het scherm kijkt.
Impliciet
De arts laat impliciet op twee manieren aan de patiënt weten wat hij doet terwijl hij zijn blik op de
computer richt: door informatie uit het EDP te verwerken in een uiting en door een handeling uit te
voeren met de computer.
Verwerken informatie uit EPD in uiting
In fragment 9 bespreken de arts en de patiënt het effect van het halveren van de bloeddrukmedicatie
op het kaliumgehalte in het bloed.
Fragment 9 – 100-PA09PPN88
334 A: en daarmee zie je {*eigenlijk ook goed effect wat het kalium 335 {>P
336 *hoofd
337 A: be{*treft #dus [dat was] vijf punt zes en nu vier punt negen 338 {>PC
339 *hoofd
340 #L--- 341 P: [ja ja ]
342 A: dus ook al ge#[daald]{, 343 {>P 344 ---#
345 P: [hmhm ]
In bovenstaand fragment vertelt de arts aan de patiënt dat het halveren van de bloeddrukmedicatie
goed effect gehad heeft op het kaliumgehalte. De arts kijkt in regel 338 naar de computer waarna hij
zijn uitspraak over het kaliumgehalte ondersteunt door de exacte resultaten uit het bloedonderzoek
te noemen: ‘dat was vijf punt zes en nu vier punt negen’. Door de uitslagen van het bloedonderzoek
te verwerken in zijn uiting laat de arts op een impliciete manier aan de patiënt zien wat hij doet
terwijl hij naar de computer kijkt. De interactionele samenhang tussen de blik naar de computer en
de uiting van de arts in regel 337 zorgt ervoor dat voor de patiënt inzichtelijk is wat de arts doet op
het moment dat hij zijn blik op de computer richt.
Bij het verwerken van informatie uit het EPD gaat het niet altijd om exacte getallen of een specifieke
datum. Fragment 10 is daar een voorbeeld van. Voorafgaand aan dit fragment praten arts en patiënt
over het uiteenlopende glucosegehalte in het bloed van de patiënt. De arts geeft het advies om de
bloedwaardes op te schrijven zodat de patiënt overzicht krijgt en in een vergelijkbare situatie weet of
hij meer of minder moet spuiten.
Fragment 10 - 58-PA04PPN14
569 A: dan (.) weet u de volgende {keer he {dan kunt u iets meer of 570 {>M {>P
571 iets [minder spuiten {*°en kunt u er rekening mee houden.° 572 {>PC
573 *hoofd 574 P: [ja
575 P: °ja° 576 (0.6)
577 A: {*he met de ogen hoe is het daarmee 578 {>P
579 *hoofd
Wat de arts doet met zijn blik naar de computer in regel 572 wordt duidelijk in regel 577 wanneer de
arts vraagt hoe het met de ogen van de patiënt gaat. Doordat deze topicverandering volgt op de blik
naar de computer, kan de patiënt er vanuit gaan dat de arts de input voor deze topicverandering op
het scherm heeft gelezen. In dit geval is het dus geen exact getal of een datum die de arts in zijn
uiting verwerkt, maar een nieuw topic.
Handeling met computer
Voorafgaand aan fragment 11 vertelt de patiënt hoe het gaat met zijn suikerziekte. De patiënt geeft
aan dat hij de laatste tijd geen bloedsuikers gemeten heeft omdat zijn zoon ging trouwen. Aangezien
de patiënt binnenkort een afspraak heeft bij de diabetesverpleegkundige vraagt de arts of de patiënt
de komende dagen wel de bloedsuikers gaat prikken. De patiënt legt uit dat hij de komende dagen de
bloedsuikerwaardes gaat controleren waarop de arts aangeeft dit even te willen noteren in het EPD.
Fragment 11 – 70-PA09PPN87
122 A: ja bruiloft.# wel natuurlijk {*leuk dat uw zoon ging #trou{wen{. 123 {>PC {>T {>PC 124 *hoofd 125 ---# #T--- 126 {(0.8) 127 {>T 128 --- 129 P: ja{ 130 {>PC 131 --- 132 (1.3){ (1.7){ (2.7)
133 {>T {>PC 134 ---
135 A: ◦gaat {komend et{maal {wel meten◦ 136 {>T {>PC {>T
137 --- 138 (4.9){ (1.1){ (1.1){ (3.9)#
139 {>PC {>T {>PC 140 ---#
141 A: en hoe {*lukt het verder met de medicatie dus de, 142 {>P
143 *bovenlijf
144 A: .hh. de Lantus die u heeft maar ook de andere medicijnen 145 om die om die in te nemen?
In regel 122 maakt de arts een opmerking over hoe leuk het is dat de zoon van de patiënt gaat
trouwen terwijl hij tegelijkertijd naar de computer kijkt en begint met typen. Typen is een handeling
die de patiënt ook kan waarnemen. Daardoor laat de arts tijdens het typen impliciet aan de patiënt
weten wat hij doet terwijl hij naar de computer kijkt. Aangezien de arts eerder in het gesprek al
expliciet heeft benoemd wat hij aan het noteren is, is in dit geval een impliciete methode voor de
patiënt voldoende om te begrijpen wat de arts aan het doen is. De arts heeft voldoende accountable
gehandeld om ervoor te zorgen dat de patiënt kan volgen wat hij doet met zijn blik naar de
computer. Naast typen kan de arts ook door gegevens scrollen, klikken of het beeldscherm
terugdraaien zodat de patiënt niet langer mee kan kijken op het scherm. Al deze handelingen geven
aan dat de arts iets doet met de computer op het moment dat hij ernaar kijkt. Wat hij precies doet,
wordt uit deze handelingen niet altijd duidelijk.
Geen methode gebruikt
Er zijn ook momenten in het gesprek waarop voor de patiënt niet duidelijk is wat de arts doet met
zijn blik naar de computer. De arts voert hierbij geen handeling uit met de computer die voor de
patiënt als dusdanig interpreteerbaar is en vertelt niet expliciet wat hij aan het doen is. In fragment
12 spreken de arts en de patiënt over een voorval waarbij de patiënt even was weggevallen.
Fragment 12 – 93-PA09PPN88
51 A: en werd u duizelig of niet,
52 (0.8) 53 P: e:h= 54 A: =van {*te#voren? 55 {>PC 56 *hoofd 57 #L--- 58 (0.5) 59 --- 60 P: ↑nee# 61 ----# 62 {*(0.9) 63 {>P 64 *hoofd 65 A: dat niet.
Terwijl de arts aan de patiënt vraagt of hij duizelig werd van tevoren kijkt hij naar de computer. Hij
keert zijn blik na twee stiltes en een antwoord op zijn vraag terug naar de patiënt. Het gesprek gaat
vervolgens verder in regel 65 met een reactie van de arts op het antwoord van de patiënt. De arts
maakt in fragment 12 wel accountable dat hij iets doet met de computer doordat hij zijn blik op het
beeldscherm richt, maar uit de interactie is niet af te leiden wat dit precies is.
Reactie op interactionele activiteit met blik naar de computer
Het is niet alleen van belang om te bekijken wat de arts doet met zijn blik en hoe hij dit duidelijk
maakt aan de patiënt. Het is ook interessant om te kijken hoe de interactionele activiteit waarin de
arts zijn blik op de computer richt van invloed is op het verloop van het gesprek. Uit de analyses blijkt
dat de interactionele activiteit waarin de arts zijn blik richt op de computer er aan de ene kant voor
kan zorgen dat er periodes ontstaan zonder verbale uitingen. In andere gevallen gaat de
interactionele activiteit gewoon door, ook al heeft de arts zijn blik op de computer gericht. In Tabel 3
zijn de verschillende reacties schematisch weergegeven en is te zien hoe vaak een bepaalde reactie
voor kwam tijdens het gesprek. Ook hier geldt dat een fragment onder meerdere categorieën kan
vallen. In de fragmenten waarin periodes zonder verbale uitingen ontstaan lijkt het in eerste instantie
vaak alsof de interactionele activiteit doorgaat en vervolgt de arts of patiënt het gesprek nadat de
arts zijn blik op de computer richt. Pas later in dat fragment ontstaat de periode zonder verbale
uitingen, waardoor zo’n fragment in twee categorieën wordt ingedeeld.
Tabel 3 - Aantal fragmenten per (sub)categorie
Categorie met subcategorieën
Aantal fragmenten
Interactionele activiteit gaat door met verbale uiting
-
Patiënt selecteert zichzelf na MVP
-
Arts maakt BOE af
-
Arts gaat door met uiting na MVP
124
66
37
21
Interactionele activiteit bevat periode zonder verbale uiting
-
Periode zonder verbale uitingen na MVP in uiting arts
-
Periode zonder verbale uitingen na MVP in uiting patiënt
33
28
5
Interactionele activiteit gaat door met verbale uiting
In de meeste gevallen gaat de interactie tussen de arts en de patiënt gewoon door op het moment
dat de arts naar de computer kijkt. Hierbij is onderscheid te maken in drie subcategorieën. Het
gesprek gaat door, omdat:
de patiënt zichzelf selecteert na een MVP;
de arts zijn BOE afmaakt;
de arts door gaat met zijn uiting na een MVP.
Patiënt selecteert zichzelf na MVP
Eerder in het gesprek heeft de arts aan de hand van de bloeduitslagen geconstateerd dat het
eigenlijk hartstikke goed gaat met de patiënt. In fragment 13 vraagt de arts aan de patiënt of hij zich
ook daadwerkelijk goed voelt.
Fragment 13 – 15-PA01PPN06
519 A: =gaat het met u ook goed? 520 (0.4)
521 P: ↑jawe:l ↑tuurlijk ik voel mij lekker in mijn vel, 522 A: oke. 523 P: ↑ja: 524 A: {*mooi 525 {>PC 526 *bovenlijf 527 P: ja 528 (1.1)
529 P: #{*en als je zulke resultaten hoort dan {*wordt het dubbel weer 530 {>T {>PC
532 #---
In regel 525 kijkt de arts naar zijn computer en reageert tegelijkertijd bevestigend op het geluid dat
de patiënt lekker in zijn vel zit. De uiting ‘mooi’ is een complete beurtopbouweenheid (BOE) die
ervoor zorgt dat aan het eind van deze uiting een mogelijk voltooiingspunt (MVP) ontstaat. De
patiënt selecteert zichzelf op dit punt als volgende spreker en produceert de uiting ‘ja’ in regel 527
en de langere BOE in regel 529. De patiënt gaat door met de interactie door zichzelf als volgende
spreker te selecteren, ook al heeft de arts nu zijn blik op zijn computer en het toetsenbord gericht.
Arts maakt BOE af
In fragment 14 praten de arts en patiënt over de oogcontrole die standaard wordt uitgevoerd bij
mensen met diabetes. De patiënt heeft net verteld over zijn bezoek aan de oogarts die
geconstateerd heeft dat de patiënt aan staar geopereerd moet worden.
Fragment 14 – 6-PA01PPN06
324 A: want {dit is de oogarts voor de staar? 325 {>P 326 P: ja= 327 A: ={*ehm 328 {>PC 329 *hoofd 330 (0.3)
331 A: gaat u ook weleens naar de oogarts {*voor de suikerziekte? 332 {>P
333 *hoofd 334 (1.0)
In regel 328 kijkt de arts naar de computer terwijl hij tegelijkertijd de pre-starter ‘ehm’ gebruikt. Met
deze pre-starter maakt de arts duidelijk dat hij een beurt aan het produceren is. Het blijft 0.3
seconden stil waarna de arts daadwerkelijk zijn beurt afmaakt in regel 331 met de vraag of de patiënt
ook weleens naar de oogarts gaat voor de suikerziekte. In dit geval gaat de arts zelf verder met de
interactie door zijn BOE af te maken terwijl hij ondertussen zijn blik op de computer richt.
Arts gaat door met uiting na MVP
In fragment 15 bespreken de arts en de patiënt de bloedsuikerwaardes van de patiënt.
Fragment 15 – 117-PA11PPN104
190 P: oh ik heb het ook wel een keer eenentwintig gehad 191 A: {*ja
192 {>PC 193 *hoofd 194 (1.3)
195 A: {*heeft u een boekje bij u? 196 {>P
197 *hoofd 198 (0.4) 199 P: nee
In regel 191 reageert de arts bevestigend op de voorafgaande uiting van de patiënt terwijl hij zijn blik
naar de computer richt. De uiting ‘ja’ in regel 191 is een complete BOE waardoor een MVP ontstaat.
De patiënt kan nu door middel van zelfselectie de beurt van de arts overnemen. Tijdens een stilte van
1.3 seconden blijkt dat de patiënt de beurt niet gaat nemen en gaat de arts door met de uiting ‘heeft
u een boekje bij u?’. Wederom wordt hier de interactionele activiteit gecontinueerd, ook al kijkt de
arts naar de computer.
Interactionele activiteit bevat periode zonder verbale uitingen
Er zijn ook momenten in het gesprek waarop de interactionele activiteit waarin de arts zijn blik op de
computer richt gevolgd wordt door een periode zonder verbale uitingen. Er zijn twee typen
momenten te onderscheiden waarop zo’n periode ontstaat: na een MVP in de uiting van de arts en
na een MVP in de uiting van de patiënt.
Periode zonder verbale uitingen na MVP in uiting arts
Voorafgaand aan fragment 16 is er wat onduidelijkheid tussen de arts en de patiënt over het bezoek
aan de oogarts. De patiënt is voor controle van de ogen naar het oogziekenhuis geweest, maar de
arts geeft aan dat dit niet in het EPD is genoteerd. De arts vertelt dat hij deze gegevens gaat
opvragen omdat hij deze wel graag wil inzien.
Fragment 16 – 12-PA01PPN06
418 A: die heb ik {*niet [want 419 {>PC
420 *hoofd
421 P: [is goed. 422 A: dat wil ik dan wel graag zien, 423 P: hmhm 424 A: #ehm 425 #K-- 426 (2.5) 427 --- 428 A: ◦oke◦ 429 --- 430 (6.8)# 431 ---#
432 A: ga ik {*alleen nog eventjes {*uw bloeddruk meten? 433 {>M {>P
434 *hoofd *hoofd
In regel 424 gebruikt de arts de pre-starter ‘ehm’ om aan te geven naar de patiënt dat hij een beurt
aan het produceren is. De stilte in regel 425 is daar mogelijk het gevolg van, de patiënt wacht op het
vervolg van deze aangekondigde uiting. Vervolgens zegt de arts ‘oke’ in regel 428: een complete BOE
waardoor een MVP ontstaat. Hierna heeft de patiënt de mogelijkheid om de beurt over te nemen. De
patiënt neemt de beurt niet over en ook de arts produceert nog geen volgende beurt. Hierdoor
ontstaat een stilte van 6.8 seconden waarin de arts aan het klikken is met zijn muis. Een verklaring
voor deze stilte kan zijn dat de patiënt denkt dat de arts op dat moment niet beschikbaar is om een
gesprek te voeren aangezien de arts een handeling met de computer uitvoert.
Periode zonder verbale uitingen na MVP in uiting patiënt
De arts heeft voorafgaand aan fragment 17 aan de patiënt gevraagd of deze zijn bloeddruk nog heeft
opgemeten. De patiënt vertelt dat hij zelf geen bloeddrukmeter heeft waarop de arts voorstelt om
een dynamat meting uit te laten voeren in het ziekenhuis.
Fragment 17 – 81-PA09PPN87
746 A: zo’n {*dynamat meting dat {heeft u {vast wel is gehad{*, 747 {>P {>PC {>P {>PC
748 *hoofd *bovenlijf 749 (1.5)
750 P: #ja ja 751 #K---- 752 (4.2)# #{* (0.9){ (0.4) 753 {>T {>PC 754 *hoofd 755 ---# #T---
756 A: dan wilde ik zo inder{daad die {fibroscan bij u maken wanneer heeft 757 {>T {>PC
758 --- 759 A: u voor het laatst ge{*geten{*,
760 {>P {>PC 761 *hoofd *hoofd 762 ---
