Zorgenkindje of Zorgeloos?
Vermogensbeheer bij Zorginstellingen
auteur Lisette Mutsaerts
studentnummer 1229028
afstudeerrichting Accountancy
faculteit Bedrijfskunde
begeleider Drs. P.A. Jellema RA
universiteit Rijksuniversiteit Groningen
stagebedrijf KPMG Holding NV
locatie Groningen
Voorwoord ... 3
1 Inleiding... 4
1.1 Formuleren van de probleemstelling ... 4
1.2 Opstellen van een onderzoeksopzet ... 5
1.3 Verzamelen van gegevens... 7
1.4 Analyse van de verzamelde gegevens... 7
1.5 Rapportage ... 7
2 De sector zorg in Nederland... 8
2.1 De Sector Care ... 8
2.2 Krachtenveld ... 8
2.3 Resumé... 11
3 Financiering van AWBZ-instellingen ... 12
3.1 AWBZ... 12
3.1.1 Financiering ... 13
3.1.2 Centraal Administratiekantoor Bijzondere Zorgkosten ... 13
3.2 WTG en CTG/ZAio... 14
3.2.1 CTZ ... 14
3.2.2 CVZ... 15
3.2.3 Totstandkoming van een tarief en het wettelijk budget ... 15
3.2.4 Taken van het zorgkantoor ... 16
3.3 WTZi ... 16
3.4 Winst genereren en vermogen opbouwen ... 17
3.5 Waarborgfonds voor de Zorgsector... 18
3.6 Resumé... 19
4 Vermogen, vermogensbeheer en jaarverslaggeving ... 20
4.1 Vermogen ... 20
4.1.1 Kapitaal, collectief vermogen en vrij vermogen ... 20
4.2 Vermogensbeheer... 21
4.3 Jaarverslaggeving ... 22
4.3.1 Het jaarverslag ... 22
4.3.2 De jaarrekening... 23
4.3.3 Het jaardocument... 25
4.3.4 Inzichtelijkheid van de jaarverslaggeving ... 26
4.4 Resumé... 26
5 Het onderzoek... 27
5.1 Inrichting van het onderzoek ... 27
5.2 De meetlat... 31
5.2.1 Factoren die van invloed zijn op de mate van inzichtelijkheid van de jaarverslaggeving ... 31
5.2.2 Factoren die betrekking hebben op vermogensbeheer ... 32
5.2.3 Factoren die betrekking hebben op de financiële positie ... 33
5.3 Resumé... 36
6 Resultaten ... 38
6.1 Resultaten met betrekking tot de inzichtelijkheid van de jaarverslaggeving... 38
6.2 Resultaten met betrekking tot het vermogensbeheer... 41
6.3 Resultaten met betrekking tot de financiële positie van zorginstellingen... 45
6.4 Samenhang tussen verschillende factoren ... 49
6.5 Opmerkelijke punten ... 50
7 Conclusie ... 52
7.1 Beantwoording van de deelvragen... 52
7.2 De resultaten... 53
7.3 Conclusie ... 55
7.4 Aanbevelingen ... 55
8 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek... 57
Voorwoord
Deze scriptie is geschreven in het kader van de afstudeeropdracht van de studie Accountancy aan de faculteit Bedrijfskunde, Rijksuniversiteit Groningen. Hierbij was drs. Peter Arnold Jellema RA mijn begeleider. Hem wil ik bedanken voor het meedenken en alle opbouwende kritiek.
De scriptie gaat over vermogensbeheer bij zorginstellingen, en dan specifiek gericht op verpleging- en verzorgingsinstellingen en thuiszorgstellingen. In de nabije toekomst gaat er voor deze instellingen veel veranderen op het gebied van wet- en regelgeving. Een gevolg is dat ze meer eigen (financiële) verantwoordelijkheid krijgen. De vraag is of ze daar wel klaar voor zijn.
Ik heb dit onderwerp gekozen in overleg met mijn begeleiders op mijn stageplek, KPMG te Groningen. Ik vond het leuk om een scriptie te schrijven op het gebied van zorg en zij zijn echte kenners op dat gebied en hebben mij deze kant op gestuurd.
Bij deze wil ik mijn begeleiders, Mark van Opzeeland en Rutger Dijsselhof, dan ook heel erg bedanken voor alle informatie en hulp. Ook alle andere medewerkers van KPMG Groningen wil ik hierbij bedanken voor de goede werksfeer en hun tijd voor vragen van mijn kant. Speciale dank gaat uit naar mijn medescriptanten Kornelis Maat, Sietse Kogelman en Sonja van den Belt. Zonder hun zou het afstudeertraject zeker minder vlot zijn verlopen.
Lisette Mutsaerts 11-07-‘06
1 Inleiding
De Nederlandse overheid wil binnen de Nederlandse zorgsector naar gereguleerde marktwerking toe werken, van een centraal aanbodgestuurd stelsel naar een decentraal vraaggestuurd stelsel. Vanaf 2012 mogen zorginstellingen ‘for profit’ gaan en bijvoorbeeld dividend uitkeren aan aandeelhouders. Er zal na 2012 ook geen financiële steunverlening door de overheid meer plaatsvinden. Dit, en het afschaffen van de contracteerplicht, betekent dat instellingen zelf verantwoordelijk worden voor hun investeringsbeslissingen en omzet en dus ook zelf de risico’s zullen gaan dragen.1 Een belangrijke voorwaarde om dit als zorginstelling aan te kunnen is het voeren van goed vermogensbeheer.
Een belangrijk onderwerp dat samenhangt met vermogensbeheer is risicobeheer. Het risicobeheer kan in de jaarverslaggeving worden weergegeven door middel van een risicoparagraaf in het jaarverslag. Op het gebied van jaarverslaggeving is het de trend om steeds meer verantwoording af te leggen dan alleen een balans en een winst- en verliesrekening. Er wordt steeds meer inzicht geboden, bijvoorbeeld op het gebied van risico’s, dit geeft aan dat men ‘in control’ is. Tegenwoordig een erg belangrijk begrip.
Zorginstellingen vallen nu nog onder het kopje ‘non-profit’, of ook wel ‘not for profit’ genoemd. Dit houdt in dat de doelstelling niet het behalen van winst is, maar in dit geval het bieden van kwalitatief goede zorg.
Ondanks het ‘non-profit’ zijn worden er soms redelijke winsten behaald, maar ook grote verliezen geleden. Waar komen de winsten dan vandaan? En hoe worden de verliezen opgevangen? Als er sprake is van goed vermogensbeheer moet er op deze vragen antwoord gegeven kunnen worden.
Dit zijn ook vragen die een stakeholder of andere gebruiker van de jaarrekening zich misschien stelt. De vraag die bij mij dan rijst is; geeft de jaarverslaggeving van een zorginstelling ook veel inzicht in de financiële positie en het vermogensbeheer en risicobeheer?
Na oriënterende gesprekken met betrokkenen veronderstel ik dat er te weinig sprake is van vermogensbeheer en inzicht in vermogensbeheer bij zorginstellingen. Ik veronderstel dat er een verschil bestaat tussen hoe de situatie is en hoe het gewenst zou zijn.
Ik wil onderzoeken of deze veronderstelling terecht is. Om dit goed te kunnen doen wordt het onderzoek geleid door de klassieke aanpak die de Leeuw voorschrijft in zijn boek ‘Bedrijfskundige Methodologie; management van onderzoek”. Deze wijze van onderzoek bestaat uit 5 fasen welke hieronder worden toegelicht en toegepast.
1.1 Formuleren van de probleemstelling
De probleemstelling geeft antwoord op de vraag ‘Wat wil je weten voor wie en waarom?’.2 Om hier antwoord op te geven is de probleemstelling gesplitst in 3 delen. Ten eerste de doelstelling, deze zegt voor wie het onderzoek bedoeld is. Ten tweede de vraagstelling, deze formuleert de hoofdvraag. Tot slot geven de randvoorwaarden de beperkingen aan waaraan onderzoeksmethoden en -resultaten aan onderhevig zijn en andere gestelde eisen en randvoorwaarden.3
1
KPMG Gezondheidszorg, Brancheverkenning 2005-2006 Verpleging & Verzorging, 2006
2
De Leeuw 2001, p. 88
3
Het probleem is hierboven al enigszins toegelicht. Het komt er op neer dat zorginstellingen nog niet klaar zouden zijn voor de toekomst als het gaat om vermogensbeheer. Hieruit is de volgende doelstelling geformuleerd:
“Het doel van dit onderzoek is te bepalen of er sprake is van structureel vermogensbeheer bij AWBZ-instellingen en of het vermogensbeheer inzichtelijk wordt gemaakt in de jaarverslaggeving.”
De vraagstelling zal de hoofdvraag van het onderzoek moeten formuleren, om aan de hand daarvan bovenstaande doelstelling te kunnen bereiken. De vraagstelling is als volgt;
“Geeft de jaarverslaggeving van AWBZ-instellingen inzicht met betrekking tot het vermogen en het vermogensbeheer en zo ja, hoe wordt hierover verantwoording afgelegd en is er sprake van structureel vermogensbeheer?”
1.2 Opstellen van een onderzoeksopzet
Een onderzoeksopzet geeft aan hoe het in fase 1 omschreven doel behaald zou moeten worden.4
De onderzoeksopzet is het resultaat van de samenhang tussen verschillende factoren die van belang zijn bij een onderzoek. Dit kan worden verduidelijkt door het model ‘de ballentent van onderzoek’. In ‘de ballentent’ worden de hoofdactiviteiten van het onderzoeksproces samengevat en op elkaar betrokken.5
Model 1 Ballentent van onderzoek (bron: de Leeuw; Bedrijfskundige methodologie, p. 88)
De onderzoeksopzet wordt opgezet aan de hand van deze ‘ballentent’. Elke ‘bal’ moet worden ingevuld.
De probleemstelling is in de eerste fase al geformuleerd. De andere ‘ballen’ vormen de voorbereiding voor de fases 3, 4 en 5. Deze worden in deze paragraaf toegepast op het onderzoek.
4
De Leeuw 2001, p. 85
5
Te gebruiken concepten
Deze ‘bal’ bestaat uit het opstellen van een theoretisch kader en de opsplitsing van de vraagstelling in deelvragen. Deze deelvragen zullen de rode draad voor de rapportage (fase 5) moeten vormen. De rapportage wordt daarom gebaseerd op de volgende deelvragen;
1 Hoe ziet de zorgsector eruit?
2 Hoe worden AWBZ-instellingen gefinancierd? 3 Hoe wordt er vermogen gevormd?
4 Wat is vermogensbeheer?
5 Hoe moet er verantwoording over vermogen en vermogensbeheer worden afgelegd?
Het theoretische kader bestaat uit de verschillende wet- en regelgeving die van toepassing is op de te onderzoeken instellingen en onderwerpen. Het gaat hierbij om wet- en regelgeving op het gebied van financiering en verantwoording van de zorg en de jaarverslaggeving. Naast alle wet- en regelgeving vervullen begrippen met betrekking tot de financiële positie een belangrijke rol in het onderzoek.
Het onderzoek is een toetsend bureauonderzoek. De vraag is of er sprake is van vermogensbeheer en inzicht in vermogensbeheer en het onderzoek is opgesteld vanuit een negatief perspectief, er wordt al verondersteld dat er te weinig sprake van is. Bij een toetsend onderzoek wordt een bepaald perspectief getoetst aan de werkelijkheid en dat is hier het geval. Het is een bureauonderzoek omdat er alleen gebruik wordt gemaakt van documenten, media en databanken.6
Gegevensbronnen
De gegevensbronnen zijn literatuur, jaarverslagen, wet- en regelgeving, internet en intranet. Binnen de theorie van de Leeuw valt dit onder documenten, media en databanken.7
De onderzoeksobjecten zijn AWBZ-instellingen. Dit zijn zorginstellingen die worden gefinancierd vanuit de collectieve middelen. De nadruk binnen dit onderzoek ligt op verpleging- & verzorgingsinstellingen en thuiszorginstellingen. De onderzoekspopulatie bestaat uit 30 willekeurig gekozen instellingen waarvan de jaarverslaggeving van 3 jaar (2002 t/m 2004) wordt onderzocht.
De jaarverslaggeving is de enige gegevensbron die betrekking heeft op de objecten zelf. Als er weinig of geen sprake is van het verschaffen van inzicht in het vermogensbeheer kan er dus ook geen oordeel gevormd worden met betrekking tot het vermogensbeheer van de instellingen, behalve op basis van informatie met betrekking tot de financiële positie, die voortkomt uit de jaarrekeningcijfers.
Meet- en waarnemingsmethoden
Onder meten wordt verstaan het volgens een vaste (meet)procedure toevoegen van getallen of symbolen aan verschijnselen.8 Als meetsysteem wordt er een meetlat opgesteld waarlangs alle geselecteerde jaarverslagen worden gemeten. Deze meetlat zal bestaan uit (gesloten) vragen en verschillende kengetallen op basis waarvan een oordeel met betrekking tot vermogensbeheer te vormen is. De verdere uitwerking van deze methode wordt beschreven in hoofdstuk 5.
6 De Leeuw 2001, p. 93-94 7 Ibid. p. 99 8 Ibid. p. 103
Analysemethoden
Deze ‘bal’ geeft invulling aan de manier waarop het verkregen materiaal geanalyseerd zal worden. In eerste instantie worden de scores op de meetlat verdeeld in positieve, negatieve en neutrale scores. In een spreadsheet van de dataverzameling zal deze classificering worden aangeduid met de kleuren groen, rood en oranje, het idee van een stoplicht. Vervolgens zal gebruik gemaakt worden van tabellen en toelichtingen om het verkregen materiaal om te buigen tot informatie.
1.3 Verzamelen van gegevens
Deze fase spreekt eigenlijk voor zich. Het verzamelen van gegevens kan worden gezien als het daadwerkelijk uitvoeren van het onderzoek. Hieronder vallen gegevens met betrekking tot de omgeving van de objecten en de objecten zelf. Als instrument voor de gegevensverzameling geldt de in fase 2 genoemde meetlat.
De meetalt wordt langs alle jaarverslagen gelegd. De scores per vraag en kengetal worden genoteerd waardoor er 30 x 3 scoringslijsten ontstaan (30 instellingen, 3 jaargangen). Deze scores zullen onderling worden vergeleken om een oordeel te kunnen vormen. De verzamelde gegevens zullen worden weergegeven in tabellen.
1.4 Analyse van de verzamelde gegevens
Bij het analyseren van de verzamelde gegevens worden de resultaten bekeken en vergeleken. Uit het ruwe materiaal moet relevant materiaal komen. Hierbij zal gebruik worden gemaakt van schematisering, tabellen en aandachtig bestuderen.9 Na de analyse zal een conclusie volgen.
1.5 Rapportage
De rapportage van de uitkomsten is de laatste fase van het onderzoek. Hieronder vallen alle manieren waarop de resultaten beschikbaar kunnen worden gesteld. In dit geval zal dat een schriftelijk rapport zijn, een scriptie, waarbij de resultaten zijn verwerkt in tabellen en verwoord in bevindingen en een conclusie.
9
2 De sector zorg in Nederland
In Nederland is alle zorg onder de hoede van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Dit ministerie is onderverdeeld in vijf sectoren, namelijk Preventie (vaccinaties, voorlichting), Geestelijke Gezondheidszorg & Maatschappelijke Zorg, Welzijn & Sport, Cure (ziekenhuizen) en Care (verpleging & verzorging). Mijn aandacht zal zich richten op de sector Care. Deze sector wordt verder toegelicht in paragraaf 2.1. In paragraaf 2.2 zal de omgeving van de onderzoeksobjecten worden besproken aan de hand van een model.
2.1 De Sector Care
Onder de sector Care vallen de beleidsterreinen verpleging & verzorging, gehandicaptenzorg en hulpmiddelen (ondersteuning). Ook thuiszorg valt binnen deze sector. Het wordt ook wel de onverzekerbare sector genoemd, omdat de meeste langdurige zorg niet in de gewone ziektekostenverzekering is opgenomen. Om het toch betaalbaar te maken is er de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, de AWBZ. De zorg door deze instellingen wordt gefinancierd vanuit deze wet. De instellingen binnen deze sector worden daarom ook wel AWBZ-instellingen genoemd. De objecten van dit onderzoek zijn verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg.
Een verzorgingshuis is een instelling die huisvesting, verzorging en begeleiding verleent, wanneer dit in de eigen, zelfstandige woonsituatie niet meer mogelijk is.10
Een verpleeghuis is een instelling waar mensen verblijven die intensieve langdurige medische en verpleegkundige zorg nodig hebben die ze thuis of in het verzorgingshuis niet (voldoende) kunnen krijgen.11
Thuiszorg is hulp aan thuisverblijvende zieken of gehandicapten.12
2.2 Krachtenveld
Wanneer alle van belang zijnde partijen binnen de zorgsector bij elkaar worden genomen ontstaat er een complex geheel van instanties, wetten en begrippen. De begrippen vermogensbeheer en (inzichtelijkheid van) jaarverslaggeving zijn voor mijn onderzoek vooral van toepassing.
Model 2 op de volgende pagina is een model van het krachtenveld dat zich rond een AWBZ-instelling afspeelt, waarbij zoals eerder gezegd de andere sectoren buiten beschouwing blijven. Aan de hand van dit model kan het zo genoemde complexe geheel worden verduidelijkt. Met name in hoofdstuk 3 zullen de elementen terugkomen en zal hun functie nader worden toegelicht.
10 www.vitalis-zorggroep.nl 11-04-‘06 11 Ibid. 12
Model 2 Krachtenveld van een AWBZ-instelling
Centraal staat de AWBZ-instelling, daarbinnen het vermogensbeheer en de jaarverslaggeving. De jaarverslaggeving is er voor stakeholders en andere gebruikers, zoals de overheid, investeerders en andere instellingen. Het onderzoek is mede vanuit het oogpunt van gebruikers van de jaarverslaggeving en heeft betrekking op (inzichtelijkheid van) vermogensbeheer, waarbij de jaarverslaggeving een grote rol speelt, vandaar de nadruk in het model op deze elementen. Vanuit het centrum van dit model zullen de verscheidene relaties worden toegelicht.
De belangrijkste bron van inkomsten voor een AWBZ-instelling is het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten, kort wettelijk budget genoemd. Dit budget wordt opgesteld na overleg tussen de AWBZ-instelling en het zorgkantoor. Het zorgkantoor is namelijk het uitvoerende orgaan van de AWBZ, Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. De AWBZ is een verplichte volksverzekering. De van toepassing zijnde zorg wordt niet volledig vergoed, er geldt vaak een op het inkomen gebaseerde eigen bijdrage. Deze eigen bijdrage wordt meeberekend in het wettelijk budget.
Een extra inkomstenbron zijn de subsidies en overige activiteiten. Deze inkomstenbron geldt niet voor elke instelling, maar wel zo vaak dat het van belang is. Voornamelijk ‘overige activiteiten’, die niet uit de collectieve middelen worden bekostigd, kunnen zorgen voor vrij besteedbare middelen en dat kan leiden tot vermogensvorming.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
AWBZ Zorgkantoor ZVW Zorgverzekeraar Eigen bijdrage WTG CTG/ ZAio WfZ Geldgever WZV/ WTZi CIZ Cliënt Stakeholders en andere gebruikers AWBZ-instelling
wettelijk budget voor aanvaardbare kosten Jaarverslaggeving subsidies en overige activiteiten BW RJZ / WTZi RJ Richtlijn 655 Vermogensbeheer
Het zorgkantoor kan gezien worden als een onderdeel van een zorgverzekeraar, uitvoerder van de ZVW (Zorgverzekeringswet), die zich specifiek bezighoudt met de AWBZ.13 Dit is ook de enige rol die zorgverzekeraars vervullen binnen dit model. Bij AWBZ-zorg is er geen sprake van directe vergoeding door zorgverzekeraars. Het zorgkantoor zorgt voor de toewijzing van zorg. Een cliënt wordt, door bijvoorbeeld de huisarts, doorverwezen naar het CIZ, Centrum Indicatiestelling Zorg, voor een onafhankelijke indicatiestelling. Hier wordt bepaald welke zorg de cliënt nodig heeft en in welke mate. Na deze indicatiestelling wordt de zorg toegewezen door het Zorgkantoor.
Het wettelijk budget wordt opgesteld op basis van de vooraf verwachte productie. Deze productie wordt vermenigvuldigd met de geldende tarieven en daaruit volgt het budget. De tarieven ontstaan na overleg tussen de instelling, het zorgkantoor en een zorgverzekeraar. Ze dienen te worden goedgekeurd door het CTG/ZAio, het College Tarieven Gezondheidszorg/Zorgautoriteit in oprichting. Dit is het uitvoeringsorgaan van de WTG, de Wet Tarieven Gezondheidszorg. De beleidsregels op basis waarvan het CTG/ZAio haar werk doet volgend uit deze wet.
Een vaak grote bron van vermogen is geld van derden, het lange vreemde vermogen. AWBZ-instellingen kunnen voordelig geld lenen als ze deelnemen aan het WfZ, het Waarborgfonds voor de Zorgsector. Doordat het waarborgfonds er is, met daarbij de overheid als achterborg, zijn het voor de geldverschaffer bijna risicoloze leningen waardoor het rentepercentage lager kan zijn. Om deel te nemen aan het WfZ moet de instelling wel aan bepaalde voorwaarden voldoen die betrekking hebben op vermogensbeheer en de financiële positie. Tevens is er een eenmalige betaling aan het fonds.
Helemaal links in het model staat de WZV, de wet ziekenhuisvoorzieningen. Deze wet heeft als doel het stellen van regels ter bevordering van doelmatige voorzieningen voor ziekenhuizen en andere inrichtingen voor gezondheidszorg. De WTZi, de Wet Toelating Zorginstellingen vervangt de WZV en is van kracht sinds 1 januari 2006. Het is de bedoeling dat deze wet de overgang van een centraal aanbodgestuurd zorgstelsel naar een decentraal vraaggestuurd zorgstelsel bevordert. De WTZi vervangt onder andere de Regeling Jaarverslaggeving Zorginstellingen (RJZ).
De WTZi gaat onder andere over het benoemen van de transparantie-eisen voor zorginstellingen en over deregulering van het bouwregime. Het uitgangspunt is dat zoveel mogelijk aan marktpartijen moet worden overgelaten om zelf te beslissen over toetreding tot de zorgmarkt, over investeringen en over de vormgeving van gebouwen en instellingen.
De Wet Toelating Zorginstellingen, Wet Tarieven Gezondheidszorg, Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en Zorgverzekeringswet hebben allemaal het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport als overkoepelend orgaan.
De onderkant van het model vormt de gehele wet- en regelgeving op het gebied van de jaarverslaggeving. Dit bestaat uit de Regeling Jaarverslaggeving Zorginstellingen (RJZ), het Burgerlijk Wetboek titel 9 (BW) en de Regeling Jaarverslaggeving (RJ), waar ook nog een aparte Richtlijn voor Zorginstellingen in is verwerkt, richtlijn 655. Ze hebben ieder hun eigen regelgeving met betrekking tot de jaarverslaggeving, maar moeten wel gezamenlijk toegepast worden. De verschillende onderdelen vullen elkaar aan. De verdere inhoud en betekenis van de totale jaarverslaggeving wordt in hoofdstuk 4 toegelicht.
13
2.3 Resumé
In dit hoofdstuk is de eerste deelvraag “Hoe ziet de zorgsector eruit?” beantwoord. De zorgsector is zo bondig mogelijk beschreven, aangezien de verschillende elementen in de volgende hoofdstukken weer terugkomen.
De zorgsector is gesplitst in twee gebieden, cure en care. Onder ‘cure’ vallen voornamelijk ziekenhuizen en onder ‘care’ zorginstellingen voor verzorging en verpleging. Hieronder vallen ook de instellingen waar het onderzoek betrekking op heeft, namelijk verpleging- en verzorgingsinstellingen, thuiszorginstellingen en instellingen die beide soorten zorg bieden.
De verantwoordelijkheid voor de zorg ligt bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Onder het Ministerie vallen enkele wetten met hun uitvoeringsorganen. Het belangrijkst zijn de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) met het College Tarieven Gezondheidszorg/Zorgautoriteit in oprichting (CTG/ZAio) als uitvoeringsorgaan en de Algemene Wet Bijzonder Ziektekosten (AWBZ) met de zorgkantoren als uitvoeringsorganen. Zij hebben de meeste invloed op de financiering van zorginstellingen.
In het volgende hoofdstuk wordt ingegaan op de wijze waarop AWBZ-instellingen worden gefinancierd. De bovenkant van het krachtenveld is hier met name van belang.
3 Financiering van AWBZ-instellingen
De financiering van de sector care, in dit geval AWBZ-instellingen, bestaat uit meerdere componenten. Zoals van het model valt af te lezen, worden AWBZ-instellingen vooral gefinancierd door middel van (vergoedingen ter dekking van) het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten van de AWBZ. De AWBZ is ook bedoeld voor langdurige zorg.
Binnen de sector care is er naast de collectieve middelen sprake van een eigen bijdrage. De eigen bijdrage is een inkomensafhankelijke bijdrage welke jaarlijks wordt vastgesteld door de overheid. De bijdrage verschilt dus per cliënt.
Voor een rechtvaardige verdeling van de collectieve middelen zijn een aantal wetten van belang. De 3 belangrijkste zijn de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, de Wet Tarieven Gezondheidszorg en de Wet Toelating Zorginstellingen.14
Paragraaf 3.1 zal de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten toelichten, in paragraaf 3.2 wordt de Wet Tarieven Gezondheidszorg toegelicht en de Wet Toelating Zorginstellingen, die januari 2006 is ingegaan, wordt in paragraaf 3.3 toegelicht. In de paragraaf 3.4 wordt uitgelegd hoe een AWBZ-instelling, die wordt gefinancierd met collectieve middelen, toch winst kan maken en zo vermogen op kan bouwen. In de laatste paragraaf wordt het Waarborgfonds voor de Zorgsector toegelicht.
3.1 AWBZ
De Nederlandse Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is een collectieve ziektekostenverzekering voor ziektekosten die niet door de zorgverzekeraar vergoed worden en door niemand zelf op te brengen zijn. Het is een wettelijk verplichte volksverzekering en wordt verwerkt in de loonheffing van de volksverzekeringen.
De AWBZ is gericht op de verdeling van collectieve middelen voor onverzekerbare zorg. Hierbij gaat het om zorg en begeleiding bij langdurige ziekte, handicap of ouderdom, kortom, alles binnen de sector Care.
Om recht te hebben op AWBZ-zorg moet er een medische reden aanwezig zijn waardoor iemand bepaalde activiteiten niet zelfstandig kan. Er is echter geen medische verwijzing nodig, maar wel een indicatiestelling, een formele vaststelling van de zorgbehoefte. Deze indicatiestelling wordt verricht door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).
Voorbeelden van grondslagen die recht geven op AWBZ-zorg zijn; een somatische aandoening of beperking, een psychogeriatrische of psychiatrische aandoening, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of het hebben van een ernstig psychosociaal probleem
Als dit het geval is moet er bepaald worden welke zorg iemand nodig heeft en hoeveel zorg. Er vindt een indicatiestelling plaats in termen van de volgende zeven functies;
- huishoudelijke verzorging - persoonlijke verzorging - verpleging - ondersteunende begeleiding - activerende begeleiding
14 www.ctg-zaio.nl, 23-03-‘06
- behandeling - verblijf
Verpleeg- en verzorgingshuizen overkoepelen vaak alle 7 functies en thuiszorg alles behalve behandeling en verblijf.
Indicatie wordt in één of meerdere functies gesteld en daarbij krijgt de patiënt een zorgbudget in uren. Hierna kan de patiënt kiezen of hij enerzijds zorg in natura wil, in dat geval wordt er zorg toegewezen, of anderzijds een persoonsgebonden budget (PGB). Hiermee kan de verzekerde zelf zorg ‘inkopen’. Er moet echter achteraf wel verantwoord worden wat er is ingekocht en wat er is gedaan.
De zorg vanuit de sector Care is niet het enige dat wordt gefinancierd vanuit de AWBZ. Ook opname in een ziekenhuis, een revalidatie-instelling of een sanatorium wordt vergoed, maar pas vanaf dag 366, het eerste jaar wordt vergoed door de persoonlijke zorgverzekeraar.
Ook onderzoek en preventieve maatregelen worden gefinancierd vanuit de AWBZ, denk hierbij aan bevolkingsonderzoek naar baarmoederhals- en borstkanker, onderzoek naar stofwisselingsziekten bij zuigelingen, inentingen voor kinderen en ook doventolken. Dit wordt verder buiten beschouwing gelaten.
3.1.1 Financiering
De financiering van AWBZ-instellingen is gebaseerd op tarieven die tot stand zijn gekomen in overeenstemming met de WTG, het CTG/ZAio en het zorgkantoor. Dit wordt uitgelegd in paragraaf 3.2.
Tot april 2003 werd er voorafgaand aan een boekjaar een budget bepaald voor het komende boekjaar. Dit budget stond vast. Wanneer een instelling minder produceerde dan dat er gebudgetteerd was, waren er middelen over, dus werd er vermogen opgebouwd. Wanneer een instelling voor het einde van het jaar aan de maximale productie zat werden er geen nieuwe cliënten meer aangenomen. Zo zijn er wachtlijsten ontstaan.
Vanaf april 2003 is de AWBZ gemoderniseerd met het oog op een vraaggestuurd stelsel. Het “Boter bij de vis”-principe werd geïntroduceerd. Dit houdt in dat alleen de zorg die daadwerkelijk is geleverd vergoed wordt, dus een hogere of lagere werkelijke productie is bepalend voor het beslag op de collectieve middelen.
3.1.2 Centraal Administratiekantoor Bijzondere Zorgkosten
Het Centraal Administratiekantoor Bijzondere Zorgkosten (CAK-BZ) heeft een centrale positie in de zorgwereld waar het gaat om het beheren van financiële- en administratieve processen en het onderhouden van contacten met afnemers van zorg.15
Het CAK-BZ heeft 3 wettelijke taken;
- namens de zorgverzekeraars zorgdragen voor de centrale betaling aan AWBZ-instellingen;
- gegevens uitwisselen over de eigen bijdrage voor intramurale zorg met de zorgkantoren, de inhoudingsorganen en de Belastingdienst;
- de verantwoordelijkheid over het volledige administratieve proces van de eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf (thuiszorg)
Doordat het CAK-BZ een sterke centrale rol heeft binnen de AWBZ beschikt het CAK-BZ over vele gegevens en informatie met betrekking tot AWBZ-instellingen en -voorzieningen. Ze hebben een datawarehouse gebouwd dat gegevens op maat kan leveren en dit is van belang voor vele takken binnen de sector zoals het ministerie, het CTG, de zorgverzekeraars en de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg.
15
3.2 WTG en CTG/ZAio
De financiering van AWBZ-instellingen is gebaseerd op normstelling en tarieven. Deze tarieven ontstaan door samenspraak van het zorgkantoor, de zorgverzekeraar, het College Tarieven Gezondheidszorg/ Zorgautoriteit in oprichting (CTG/ZAio) en de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG). Het CTG/ZAio is het uitvoeringsorgaan van de WTG, het is tevens de voorganger van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De bedoeling is dat het CTG en het College van Toezicht op de Zorgverzekeringen (CTZ) opgaan in de NZa.
De doelstelling van het WTG is vierledig; het tot stand brengen van een evenwichtig stelsel van tarieven, het bijdragen aan de beheersing van de kosten van de gezondheidszorg, het bijdragen aan het doelmatig functioneren van de gezondheidszorg en het scheppen van een uniforme procedure voor de totstandkoming van tarieven.
Prijzen van zorg van de sectoren Cure en Care komen voort uit deze wet, er wordt geregeld welke prijs aanbieders van zorg bij ziektekostenverzekeraars mogen declareren. De wet verbiedt het in rekening brengen van een tarief dat niet in het kader van de WTG tot stand is gekomen.16
Onderstaand deel van het krachtenveld (model 4) geeft de samenhang tussen de instelling en het zorgkantoor, de zorgverzekeraar, het College Tarieven Gezondheidszorg/Zorgautoriteit in oprichting (CTG/ZAio), de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) weer. Aan de hand van dit model zal de werking van het systeem van tariefstelling, financiering, toezicht en regelgeving worden toegelicht.
Model 4 Deel van het krachtenveld
3.2.1 CTZ
Het voormalige College Toezicht Zorgverzekeringen (CTZ) houdt toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Ziekenfondswet en de AWBZ. Hierbij staat voldoende, toegankelijke, betaalbare en goede zorg aan verzekerden centraal.17 Zij stellen ook dat de samenleving erop moet kunnen vertrouwen dat de collectief opgebrachte gelden binnen de zorgverzekeringen rechtmatig en doelmatig worden besteed.
De voorschriften die gelden voor de uitvoering van de Ziekenfondswet en de AWBZ worden gemaakt door de wetgever en het College voor Zorgverzekeringen (5).
16 www.ctg-zaio.nl 23-03-‘06 17 www.ctz.nl 05-04-‘06 1 WTG
CTG/ZAio Zorgkantoor Zorgverzekeraar
INSTELLING AWBZ
uitvoering toezicht uitvoering
2 3 1 4 CVZ 5 5
Per 2006 zouden CTG en CTZ geïntegreerd moeten zijn in een nieuw op te richten Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), maar op het moment van schrijven is dit nog niet het geval. Het wordt nu CTG/ZAio genoemd, College Tarieven Gezondheidszorg/ Zorgautoriteit in oprichting.
3.2.2 CVZ
De functie van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) staat in artikel 3 van de ‘regeling administratieve en controle uitvoeringsorganen AWBZ’ als volgt beschreven;
“Het uitvoeringsorgaan ziet er op toe dat bij hem geen aanspraken aan de AWBZ worden ontleend door personen die daartoe niet gerechtigd zijn, dat verzekerden hun verplichtingen jegens het uitvoeringsorgaan nakomen, dat aan de voorwaarden voor aanspraak op zorg die bij of krachtens de AWBZ zijn gesteld, wordt voldaan en dat, waar dat ingevolge de AWBZ is vereist, aan zijn betalingen aan personen en instellingen die zorg verlenen een met deze gesloten overeenkomst ten grondslag ligt als bedoeld in hoofdstuk 4 van de AWBZ en dat aan de voorwaarden van deze overeenkomst wordt voldaan.”
Hieruit valt op te maken dat het een soort beschermend orgaan van de AWBZ is. Daarnaast is het ook een toezichthoudend en uitvoerend orgaan (5) zoals uit de volgende artikelen van de ‘regeling administratieve en controle uitvoeringsorganen AWBZ’ blijkt;
Artikel 8 lid 1: “Het uitvoeringsorgaan voert controles uit teneinde vast te stellen of de uitgaven voor
de zorg juist zijn en of bij het verlenen van de verstrekkingen en uitkeringen in geld de bij en krachtens de AWBZ gestelde regels in aanmerking zijn genomen.”
Artikel 9: “Het uitvoeringsorgaan ziet er in voldoende mate op toe dat de kwaliteit en de organisatie van de zorgverlening in verhouding staan tot de kosten van de zorgverlening.”
Artikel 10 lid 2: “Het uitvoeringsorgaan neemt maatregelen om tijdig situaties te signaleren die
risicovol kunnen zijn voor de continuïteit van de instellingen, waaronder begrepen de financiële continuïteit, en voor de kwaliteit van de zorgverlening.”
3.2.3 Totstandkoming van een tarief en het wettelijk budget
Als een tarief is overeengekomen (1) moet het College Tarieven Gezondheidszorg/Zorgautoriteit in oprichting (CTG/ZAio) het tarief goedkeuren (2). In het verzoek tot goedkeuring moet een beschrijving zitten van de prestatie (handeling) waarbij het tarief moet worden toegepast en wat de omvang van het tarief is, of het minimaal of maximaal toe te passen tarief. Ook moet duidelijk zijn door wie, aan wie en hoe het tarief in rekening wordt gebracht.
Wanneer het CTG/ZAio om de een of andere reden een tarief niet goed kan keuren wordt er door het CTG/ZAio een tarief vastgesteld en daarbij wordt bepaald wanneer het tarief moet worden toegepast (2).
Het CTG/ZAio berekent op basis van ingediende productieafspraken en beleidsregels het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten voor de instelling (2). Dit budget vertaalt zich in een tariefbeschikking waarin staat wat er bij het zorgkantoor in rekening gebracht mag worden per soort activiteit. Het tarief is van belang voor de daadwerkelijke geldstroom van een instelling (3).
De beleidsregels die worden toegepast bij de berekening van het wettelijk budget zijn regels van het CTG/ZAio. Deze regels geven onder meer de prijs van de productie-eenheden aan zoals verpleegdagen en face-to-face contacten. Met het zorgkantoor wordt jaarlijks afgesproken hoeveel er in komend jaar geproduceerd gaat worden (4). Het budget is dan de afgesproken productie vermenigvuldigd met de door het CTG/ZAio berekende bedragen. Hier worden nog de kapitaalslasten en enkele andere posten aan toegevoegd.
Hier geldt, zoals eerder genoemd, sinds 2003 ook nog het “Boter bij de vis”-principe wat inhoudt dat aan het einde van het jaar het budget wordt aangepast aan de werkelijke productie. Dit is wel aan een maximum gebonden want de totale (landelijke) productie moet wel binnen de overheidsbegroting blijven. Door dit maximum kan het gebeuren dat er patiënten niet worden geholpen of niet de zorg krijgen waar ze recht op hebben, hierdoor kunnen er nog steeds wachtlijsten ontstaan.
3.2.4 Taken van het zorgkantoor
Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de uitvoering van de AWBZ. Het voornaamste doel van een zorgkantoor is het zo goed mogelijk op elkaar afstemmen van de zorgvraag en het zorgaanbod in een bepaalde regio.18 Om dit te bereiken komen de taken van het zorgkantoor in de praktijk neer op het volgende; het onderhandelen met instellingen over budgetten en tarieven, de financiering van instellingen regelen, het toewijzen van zorg en het berekenen en opleggen van eigen bijdragen voor verblijf (3).
In het volgende model is de rol van het zorgkantoor schematisch weergegeven.
Model 5 Rol van het zorgkantoor (bron: Handboek AWBZ-Zorgregistratie, p. 71)
3.3 WTZi
De Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) is van kracht sinds 1 januari 2006. Het is de bedoeling dat deze wet de overgang van een centraal aanbod gestuurd zorgstelsel naar een decentraal vraaggestuurd zorgstelsel bevordert. De WTZi vervangt voornamelijk de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV), maar ook delen van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, de Ziekenfondswet en de Regeling Jaarverslaggeving Zorginstellingen. Regels zijn in de WTZi samengevoegd en vereenvoudigd.
In de WZV wordt het doel van de wet als volgt beschreven; “De Wet Ziekenhuisvoorzieningen beoogt regels te stellen ‘ter bevordering van doelmatige voorzieningen ter zake van ziekenhuizen en andere inrichtingen voor gezondheidszorg’. Met elkaar verbonden aspecten zijn functionele beschikbaarheid van voorzieningen, capaciteitsbeheersing, spreiding en kwaliteit van de infrastructuur.” (Wet Ziekenhuisvoorzieningen 1971)
De Wet Toelating Zorginstellingen is zoals gezegd de opvolger van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen. Bovenstaand doel van de WZV gaat ook op voor de WTZi, maar deze nieuwe wet omvat meer.
De WTZi gaat onder andere over het benoemen van de transparantie-eisen voor zorginstellingen en over verdergaande deregulering van het bouwregime. Het uitgangspunt is dat zoveel mogelijk aan marktpartijen moet worden overgelaten om zelf te beslissen over toetreding tot de zorgmarkt, over investeringen en over de vormgeving van gebouwen en instellingen.
18
De doelstelling op langere termijn is een zorgstelsel waarin de cliënt een centrale rol inneemt en waar de zorgaanbieders en zorgverzekeraars voldoende in staat zijn om op de zorgvraag in te spelen. Zorgaanbieders moeten zelf verantwoordelijk worden voor hun infrastructuur en de investeringsbeslissingen. Het bouwregime zal dan ook afgeschaft moeten worden.
Er zal worden overgegaan naar integrale tarieven en prestatiegerichte bekostiging om zo de dekking van huisvestinglasten afhankelijk van de omzet te laten zijn. Zo worden instellingen zelf verantwoordelijk voor de financiering van de huisvesting.
Wanneer zorginstellingen willen verbouwen, uitbreiden, onderhouden of iets nieuws willen bouwen komen ze in aanraking met de WTZi. Er moet toestemming gevraagd worden voor de bouw, een toelating genoemd.
In de WTZi staan beleidsregels vast betreffende de beoordeling van een toelating. Deze beleidsregels bevatten criteria met betrekking tot de spreiding en bereikbaarheid van zorg en de prioriteit van de toelating.
De Minister verleent toelating als de exploitatie past binnen de beleidsregels en het financiële kader dat gesteld is. Ook moet het organisatorische verband voldoen aan de gestelde eisen en waarborgen. De WTZi kan een toelating verbieden maar dit zal alleen worden gedaan als publieke belangen aantoonbaar in het gedrang komen.
Het College Bouw Zorginstellingen stelt hierbij nog prestatie-eisen vast die bij de bouw in acht moeten worden genomen. Pas als aan zowel de beleidsregels als de prestatie-eisen wordt voldaan wordt er een bouwvergunning verleend.
Bij de aanvraag moet ook een Lange Termijn Huisvestingsplan worden toegevoegd. Dit plan is gebaseerd op het medische beleidsplan, samenwerkingsafspraken en afspraken met zorgverzekeraars over invulling van de zorg in de regio. In het onderzoek is dan ook nagegaan of er door instellingen over een dergelijk plan wordt gesproken in de jaarverslaggeving.
3.4 Winst genereren en vermogen opbouwen
Een AWBZ-instelling is zoals gezegd een non-profit instelling en maken in beginsel dus geen winst. De instellingen worden gefinancierd op basis van hun werkelijke productie om in ieder geval de kosten te dekken, de wijze van financiering is dus ook niet gericht op het behalen van winst.
Echter, om te kunnen overleven heeft elke instelling een vermogensbuffer nodig om de continuïteit te kunnen garanderen. De benodigde hoogte wordt vaak bepaald aan de hand van het risicoprofiel, het wordt ook wel een risicobuffer genoemd. Een dergelijke buffer ontstaat doordat er toch winst behaald wordt en er vermogen opgebouwd kan worden. Hoe dat kan wordt in deze paragraaf toegelicht.
Instellingen krijgen meer of minder middelen naarmate ze meer of minder produceren. Het ’boter bij de vis’-principe. Kort gezegd kan er alleen winst behaald worden als er efficiënt gewerkt wordt. Daartegenover wordt er verlies geleden als er inefficiënt gewerkt wordt.
Het wettelijke budget voor aanvaardbare kosten is gebaseerd op de verwachte productie, maar wordt achteraf gecorrigeerd (nacalculatie) voor de werkelijke productie. De gebruikte tarieven kunnen verschillen van de werkelijk gemaakte kosten doordat er wel of niet efficiënt gewerkt is.
Behalve zorgactiviteiten die worden gefinancierd vanuit de AWBZ, voeren instellingen soms andere activiteiten uit welke particulier (door cliënten zelf) worden gefinancierd. Binnen de jaarverslaggeving wordt hieraan gerefereerd als overige (particuliere) activiteiten. Deze activiteiten vallen buiten de vergoeding ter dekking van het wettelijk
budget, dus de winst of het verlies hierop komt ten goede of ten laste van het vrije vermogen van de instelling. Dat is het deel van het vermogen dat is opgebouwd uit niet-collectieve middelen.19
3.5 Waarborgfonds voor de Zorgsector
Sinds november 1999 bestaat het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ), een onafhankelijke organisatie waar zorginstellingen aan kunnen deelnemen zodat ze voordelig kunnen lenen. Het WfZ genereert een structureel rentevoordeel en stelt de continuïteit van de financiering veilig.20 Het WfZ stelt zich namelijk garant voor de rente en de aflossing van de lening. De constructie van het waarborgfonds wordt weergegeven in model 3.
Model 3 Waarborgfondsconstructie; relatie overheid-WfZ-geldgever-geldnemer (bron: H.J. Bellers, Structuur en werkwijze Waarborgfonds voor de zorgsector)
Het Waarborgfonds garandeert de rente en aflossing aan leningverstrekkers als zorginstellingen hier om verzoeken. Het verzoek wordt over het algemeen ingewilligd als de instelling financieel gezond is en goed financieel management heeft.
Een instelling betaalt bij deelname een eenmalige bijdrage van 0,75% van de hoofdsom van de lening (disagio) en rente op beleggingen. Als het WfZ ‘rood’ komt te staan is er een obligoverplichting voor de deelnemers, het WfZ kan deelnemers dan om leningen vragen tot 3% van de door het fonds geborgde leningen. Zo zijn deelnemers mederisicodragend. Daarnaast geldt de overheid nog als achterborg. Bovenstaande leidt tot veel zekerheid voor geldgevers.
Doordat er veel zekerheid voor een geldgever bestaat als een instelling deelneemt aan het waarborgfonds is er sprake van (bijna) risicoloze leningen waardoor het rentepercentage laag gehouden kan worden. Zorginstellingen kunnen door deelname dus een financieel voordeel behalen. Dit is uiteraard een groot voordeel, maar er zijn nog enkele redenen om deel te nemen aan het WfZ. Leningen onder WfZ-garantie zijn niet eenzijdig opeisbaar als de financiële positie van de zorginstelling verslechtert, in tegenstelling tot bancaire leningen. Een ander effect van deelname is stimulatie tot goed financieel management door de eisen die het WfZ stelt.21
Voor deelname vindt er een toetredingsbeoordeling plaats welke onder andere bestaat uit een kredietwaardigheidanalyse. In deze analyse wordt gekeken naar de solvabiliteit, de rentabiliteit en de kwaliteit van het beheersing- en sturingsinstrumentarium (bij minder sterke financiële positie). Een ander belangrijk criterium is het vermogensbeheer; wat moet de vermogensdoelstelling zijn? Het WfZ acht binnen de huidige wet- en regelgeving een financiële (risico)buffer van 5 tot 8% noodzakelijk om de continuïteit van zorginstellingen te waarborgen. In de komende jaren zal een doelstelling van 10 tot 15% gepast zijn. Dit betekent dat het collectieve
19
Vermogensbegrippen worden in hoofdstuk 4 toegelicht
20
H.J. Bellers, Structuur en werkwijze Waarborgfonds voor de zorgsector
21
www.wfz.nl 09-03-‘06
Geldgever WfZ
lening rente & aflossing achterborg startvermogen 0,75% disagio 3,0% obligo Overheid Geldnemer
eigen vermogen, de reserve aanvaardbare kosten, minimaal 10% van het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten moet omvatten.
Een andere belangrijke factor is flexibiliteit in de leningenportefeuille, dit wordt gemeten met het begrip ‘evenwichtig balansbeheer’. Dit houdt in dat minimaal 80% van de vaste activa lang gefinancierd moet zijn. Logischerwijs mag er dan maximaal 20% van de vaste activa kort gefinancierd zijn.22
De factoren die het waarborgfonds van belang acht bij de toetsing voor deelname worden ook in het onderzoek meegenomen. Voor het onderzoek is deelname aan het waarborgfonds een goede graadmeter, aangezien het gunstig kan zijn voor de financiële positie. Hierbij moet wel gezegd worden dat thuiszorginstellingen uitgesloten zijn van deelname, hier moet dus rekening mee worden gehouden bij de resultaatanalyse.
3.6 Resumé
In dit hoofdstuk zijn de tweede en derde deelvraag beantwoord. Deelvraag 2 luid “Hoe worden AWBZ-instellingen gefinancierd?”. Dit is een redelijk ingewikkeld systeem doordat er veel verschillende partijen deel van uitmaken. Deelvraag 3 luid “Hoe wordt er vermogen gevormd?”.
De financiering van AWBZ-instellingen is gebaseerd op tarieven. Deze tarieven ontstaan door samenspraak van het zorgkantoor, de zorgverzekeraar, het College Tarieven Gezondheidszorg/ Zorgautoriteit in oprichting (CTG/ZAio) en de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG). Op basis van ingediende productieafspraken wordt door het CTG/ZAio het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten bepaald. Dit is het budget wat de AWBZ-instelling krijgt op jaarbasis.
Het zorgkantoor is de uitvoerder van de AWBZ. De instelling krijgt periodiek vergoedingen van het zorgkantoor ter dekking van het wettelijk budget. Aan het eind van het (verslag)jaar wordt de werkelijke productie bepaald en op basis hiervan wordt het wettelijk budget aangepast. Het ‘boter bij de vis’-principe. Ondanks dit principe lopen instellingen het risico geen extra budget te krijgen bij overproductie, omdat er landelijk geen geld meer voor is, dan wordt er niet meer geproduceerd. Oftewel, er worden geen nieuwe cliënten meer aangenomen. Hierdoor zijn er wachtlijsten ontstaan en dit gebeurt nog steeds.
Zorginstellingen zijn ‘non profit’-instellingen en hebben dus winst genereren niet als doelstelling. Toch moet er enig resultaat behaald worden om continuïteit te kunnen garanderen. Er is een vermogensbuffer nodig. Aangezien de instellingen worden gefinancierd op basis van tarieven kan er alleen winst behaald worden door efficiënter te werken dan waarop de tarieven gebaseerd zijn. Andersom wordt er verlies geleden. Een instelling kan ook extra, niet collectief gefinancierde, activiteiten aanbieden om winst mee te behalen.
Het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) is een organisatie waar zorginstellingen aan kunnen deelnemen zodat ze voordelig geld kunnen lenen bij derden. Doordat het WfZ bepaalde eisen stelt aan deelnemers en borg voor ze staat, met daarbij nog de overheid als achterborg, lopen geldverschaffers minder risico, waardoor de rente lager kan zijn.
In het volgende hoofdstuk wordt uitleg gegeven aan de begrippen vermogen, vermogensbeheer en jaarverslaggeving. Dit zijn belangrijke begrippen binnen het onderzoek.
22
4 Vermogen, vermogensbeheer en jaarverslaggeving
In mijn onderzoek zijn er drie begrippen die centraal staan; vermogen, vermogensbeheer en jaarverslaggeving. Deze begrippen komen in dit hoofdstuk aan bod.23
4.1 Vermogen
Het vermogen van een instelling wordt het eigen vermogen genoemd. Het eigen vermogen is de waarde van alle bezittingen, ook wel activa genoemd, verminderd met de waarde van alle schulden.24 Het eigen vermogen en de schulden wordt samen passiva genoemd, de passiefzijde van de balans.
Activa, de actiefzijde van de balans, kunnen worden gesplitst in vaste activa en vlottende activa. Vaste activa zijn de bezittingen van een instelling waarvan het daarvoor benodigde vermogen voor een periode van langer dan een jaar is vastgelegd. Ze worden gebruikt voor de bedrijfsvoering. Vaste activa kunnen verdeeld worden in materiële, immateriële en financiële vaste activa. Dit zijn respectievelijk bijvoorbeeld gebouwen, goodwill en deelnemingen.
Vlottende activa zijn die bezittingen waarin het vermogen voor een periode korter dan een jaar is vastgelegd. Binnen een jaar dus moet een vlottend actief omgezet of om te zetten zijn in geld. Onder de vlottende activa vallen voorraden, debiteuren en liquide middelen.
Tegenover de bezittingen staan zoals eerder gezegd de schulden. De schulden zijn op te splitsen in lang vreemd vermogen en kort vreemd vermogen. Lang vreemd vermogen zijn langlopende leningen, hypotheken en voorzieningen. Kort vreemd vermogen is crediteuren en aflossingen van de langlopende leningen.
Een instelling heeft voldoende vermogen wanneer er een risicobuffer is (op basis van het risicoprofiel van de instelling) en daarbij nog een surplus wat aangewend kan worden voor de realisatie van de doelstelling van de instelling.
4.1.1 Kapitaal, collectief vermogen en vrij vermogen
Het eigen vermogen dient bij zorginstellingen te worden gepresenteerd in drie componenten, namelijk kapitaal, collectief gefinancierd gebonden vermogen en niet-collectief gefinancierd vrij vermogen.25 Alledrie worden ze kort toegelicht.
Kapitaal
Onder kapitaal wordt het bij oprichting of later ingebrachte kapitaal verstaan, ook wel stichtingskapitaal of verenigingskapitaal genoemd.26 Vroeger was het inbrengen van kapitaal verplicht, tegenwoordig niet meer. Het gevolg van de verplichting is dat kapitaal voor €1,- op de balans kan staan.
Het kan ook voorkomen dat er een post ‘basisgebonden kapitaal’ onder het eigen vermogen is opgenomen. Dit is kapitaal dat na een overname of fusie op de balans is gekomen.
23
Alle begrippen in dit hoofdstuk komen van www.nl.wikipedia.org 08-03-‘06
24
Richtlijn voor de jaarverslaggeving, richtlijn 655 Zorginstellingen, art. 224
25
Ibid.
26
Collectief gefinancierd gebonden vermogen
Onder het collectieve vermogen worden alle reserves opgenomen welke zijn ontstaan vanuit subsidies, zorggebonden of collectief gefinancierde activiteiten. Collectief gefinancierd betekent dat het gefinancierd is vanuit de AWBZ en de collectieve middelen kunnen alleen besteed worden aan zorgactiviteiten. De reserves die onder het collectief vermogen kunnen vallen zijn de reserve aanvaardbare kosten en overige bestemmingsreserves. 27
De reserve aanvaardbare kosten (RAK) is de algemene reserve van het collectieve vermogen. De RAK wordt gevoed door of aangewend voor verschillen in het wettelijk budget en de werkelijke kosten en is bedoeld ter egalisatie van eventuele budgettaire fluctuaties over de jaren heen, het is dus een belangrijke financiële buffer.28 Instellingen moeten zoals eerder gezegd een financiële buffer hebben, de RAK zal dan ook terugkomen in het onderzoek.
Niet-collectief gefinancierd vrij vermogen
Onder het vrije vermogen worden alle reserves opgenomen die niet voortkomen uit een collectief gefinancierde bekostigingsbron. Hieronder vallen de algemene reserve en overige (bestemmings)reserves die ontstaan uit niet-collectief gefinancierde zorgactiviteiten. Ook het vermogen van in het kader van de consolidatieplicht opgenomen werkzame niet-collectief gefinancierde vermogens van gelieerde rechtspersonen en vennootschappen valt onder het vrije vermogen.29
4.2 Vermogensbeheer
Onder de noemer vermogensbeheer vallen meerdere onderwerpen. Letterlijk staat het voor verantwoording voor het vermogen van een instelling.30
Op het gebied van vermogensbeheer wordt onderscheid gemaakt tussen korte termijn (<1 jaar), middellange termijn (1-5 jaar) en lange termijn (>5 jaar).
De korte termijn bestaat uit jaarlijkse budgetten die voortkomen uit de (totale) begroting voor het betreffende jaar. Deze begroting wordt opgesteld vanuit de middellange en lange termijn plannen. Voorbeelden hiervan zijn het lange termijn huisvestingsplan en het meerjaren onderhoudsplan. Op basis hiervan worden ook voorzieningen en bestemmingsreserves opgesteld.
Het vormen van voorzieningen en bestemmingsreserves op basis van bepaalde plannen is een voorbeeld van vermogensbeheer. Dit zal dan ook terugkomen in het onderzoek.
Een belangrijk onderwerp dat samenhangt met vermogensbeheer is risicobeheer. Om goed vermogensbeheer uit te kunnen voeren heb je een goed beeld nodig van de bestaande risico’s, nu en in de toekomst. Het is belangrijk om vooruit te kijken, voor het bepalen van de risico’s, maar ook om je eigen koers als zorginstelling te bepalen. Het risicobeheer kan in de jaarverslaggeving worden weergegeven door middel van een risicoparagraaf in het directieverslag of het verslag van de raad van bestuur, het bestuursverslag. Ook een blik op de toekomst zou hier kunnen worden weergegeven. Deze twee onderwerpen zullen ook terugkomen in het onderzoek.
27
Richtlijn voor de jaarverslaggeving, richtlijn 655 Zorginstellingen, art. 227
28
Gerritsen & Sterks, 2005
29
Richtlijn voor de jaarverslaggeving, richtlijn 655 Zorginstellingen, art. 230
30
4.3 Jaarverslaggeving
De jaarverslaggeving bestaat uit het jaarverslag, de jaarrekening, een toelichting op de jaarrekening en de overige gegevens en is bedoeld om stakeholders en andere geïnteresseerden inzicht te geven in de gang van zaken.
Het is niet mogelijk voor elk type zorginstelling precies aan te geven welke gegevens wel en welke gegevens niet moeten worden opgenomen in de jaarverslaggeving, maar het geven van een duidelijk raamwerk kan wel. Dit raamwerk voor de inhoud van de jaarverslaggeving ontstaat vanuit het Burgerlijk Wetboek, de Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving, de Regeling Jaarverslaggeving Zorginstellingen en de Richtlijn voor Zorginstellingen.31
Per 1 januari 2006 is de Regeling Jaarverslaggeving Zorginstellingen (RJZ) komen te vervallen. Hiervoor is de Regeling Verslaggeving WTZi in de plaats gekomen.
Ter verduidelijking van de wet- en regelgeving en inhoud van de jaarverslaggeving is onderstaand model gegeven.
Model 5 Wet- en regelgeving en inhoud van jaarverslaggeving van zorginstellingen.
4.3.1 Het jaarverslag
Het jaarverslag, ook wel bestuursverslag genoemd, is een verslag waarin het bestuur (externe) belanghebbenden een getrouw beeld geeft over de gang van zaken bij de zorginstelling en over de uitkomsten van het gevoerde beleid en de aanwending van middelen gedurende het boekjaar. Er worden mededelingen gedaan over verwachtingen en ontwikkelingen en er wordt vooral aandacht besteed aan investeringen, financiering en de personeelsbezetting.32 De bovenstaande onderwerpen komen terug in het onderzoek, daar ze van belang zijn voor gedegen inzicht in het vermogensbeheer, zoals ook genoemd is in paragraaf 4.2.
De inhoud van het jaarverslag wordt grotendeels bepaald door Richtlijn 655, de richtlijn jaarverslaggeving zorginstellingen van de Raad voor de Jaarverslaggeving. Ook het Burgerlijk Wetboek brengt wat in. De minimumeisen voor het jaarverslag worden geformuleerd in artikel 2.391 Burgerlijk Wetboek.
In het jaarverslag wordt zowel financiële als niet-financiële informatie gegeven. Net als bij niet-zorginstellingen ligt bij de financiële informatie de nadruk op exploitatie. Bij zorginstellingen dient echter in de verantwoording de nadruk ook te liggen op het geven van inzicht in de activiteiten en doelrealisatie. De winst zegt immers niets over de kwaliteit van de zorg.
31 Prismant, 2000 32 Art. 391, BW2 titel 9 Burgerlijk Wetboek Jaarverslag Richtlijn 655: Zorginstellingen RJZ (nu WTZi) Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving
Wet- en regelgeving m.b.t. jaarverslaggeving bij zorginstellingen
Jaarverslaggeving
In het jaarverslag moet de doelstelling van de zorginstelling duidelijk zijn. Hieronder vallen beleidsplannen, de zorgvisie, kritische succesfactoren, de omgeving en toekomstplannen. Ook de wijze waarop de doelstellingen het betreffende boekjaar zijn nagestreefd moet worden weergegeven, waaronder de besteding van middelen. Ook moet er een analyse van de realisatie van de doelstellingen worden gemaakt, dus welke activiteiten er voor de realisatie van de doelstellingen hebben plaatsgevonden en wat het gerealiseerde effect of het behaalde resultaat is. Denk hierbij in termen van verpleegduur, bezetting, onderzoek en knelpunten.
Andere informatie die in het jaarverslag moet staan is de uiteenzetting over het gevoerde (financiële) beleid en beheer en de activiteiten in de zorg. Er dient ook duidelijkheid te zijn over de verkregen subsidies en specifiek toegekende middelen en hoe de middelen zijn besteed, ook in vergelijking met voorgaand boekjaar. Tot slot moet er een analyse worden gemaakt van de resultatenrekening in vergelijking met het voorgaande jaar.
Vanaf verslagjaar 2006 zijn zorginstellingen verplicht het jaardocument bij te voegen. Dit jaardocument vervangt het jaarverslag en de jaarrekening. Het jaardocument wordt in paragraaf 4.3.3 toegelicht.
4.3.2 De jaarrekening
De jaarrekening is de financiële verantwoording en bestaat uit de balans, de resultatenrekening, het kasstroomoverzicht, een toelichting op de jaarrekening en tevens een accountantsverklaring wanneer controle verplicht is.33 Volledigheidshalve zijn er nog de ‘overige gegevens’. De genoemde elementen zullen in deze paragraaf worden toegelicht.
Met betrekking tot de jaarrekening zijn er enkele richtlijnen waaraan moet worden voldaan. Voor het opstellen van de balans en de resultatenrekening staan er in de richtlijn van de Raad voor de Jaarverslaggeving, richtlijn jaarverslaggeving zorginstellingen, enkele standaardmodellen. Deze moeten worden gebruikt voor een goede vergelijkbaarheid van (jaarverslaggeving van) zorginstellingen.
Een jaarrekening moet zo opgesteld zijn dat gebruikers een oordeel kunnen vormen over de verschillende activiteiten, voornamelijk bij concerns met meerdere verpleeg- en verzorgingshuizen.
Wanneer de instelling deel uitmaakt van een groep moet er in de toelichting ook een geconsolideerde jaarrekening worden gegeven. Er kan ook worden verwezen naar een toelichting van een andere rechtspersoon uit de groep waarin de geconsolideerde jaarrekening is verwerkt. Dit is vaak het geval, dan hoeft er maar één groepslid een geconsolideerde jaarrekening op te nemen.
Balans en resultatenrekening
Voor de afzonderlijke balansposten gelden voorschriften uit het Burgerlijk Wetboek, de Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving, de Richtlijn voor Zorginstellingen en de Regeling Jaarverslaggeving Zorginstellingen.
Specifiek voor zorginstellingen is het op financieringstekort of –overschot op respectievelijk de actief- en de passiefzijde van de balans. Dit is het aan het einde van het boekjaar bestaande verschil tussen het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten, en de ontvangen voorschotten en de in rekening gebrachte vergoedingen voor diensten en verrichtingen ter dekking van het wettelijk budget. De tekorten en overschotten van diverse jaren worden gesaldeerd en er staat dus óf een overschot óf een tekort op de balans.
33
Kasstroomoverzicht
Een kasstroomoverzicht is een overzicht van de geldmiddelen die in het betreffende boekjaar beschikbaar zijn gekomen en het gebruik dat van deze middelen is gemaakt. Het geeft inzicht in de financiering van de activiteiten van de zorginstelling. Wanneer de zorginstelling deel uitmaakt van een groep moet het kasstroomoverzicht alleen op geconsolideerde basis worden opgesteld, er hoeft geen eigen overzicht opgesteld te worden.
In het kasstroomoverzicht is er een kasstroom uit operationele activiteiten, een kasstroom uit investeringsactiviteiten en een kasstroom uit financieringsactiviteiten. Er zijn 2 methodes om een kasstroomoverzicht op te stellen, de directe en de indirecte methode. Zorginstellingen moeten de indirecte methode toepassen, dus op het verschil hoeft niet te worden ingegaan. Ook hiervoor is een standaardmodel opgenomen in de Richtlijn voor Zorginstellingen.
Toelichting op de jaarrekening
Ook voor de toelichting op de jaarrekening zijn richtlijnen opgesteld. De jaarrekening moet in combinatie met de toelichting op de jaarrekening, verantwoording over alle inkomstenbronnen weergeven. Er moet inzicht zijn met betrekking tot de bron van de financiële middelen.
In de toelichting op de balans moet een investeringsoverzicht worden gegeven waaruit de investeringen en desinvesteringen blijken. Hierbij moet ook een toelichting op de (bouw)investeringen worden gegeven. Voor de post voorzieningen moet er een mutatieoverzicht worden opgesteld met een woordelijke toelichting met betrekking tot de dotaties en voorzieningen. Dit is ook wenselijk voor de bestemmingsreserves die vallen onder de post eigen vermogen. Hierna meer over voorzieningen en bestemmingsreserves.
In de toelichting op de resultatenrekening hoort een toelichting op de opbouw en de mutaties (ten opzicht van het voorgaande jaar) van het wettelijk budget en een specificatie per afzonderlijke post van de resultatenrekening. Ook moet er gesegmenteerde informatie zijn, dus informatie over de verschillende activiteiten van de instelling en de daarmee verbonden kosten en opbrengsten.
Voor goed inzicht in het financieringstekort of -overschot moet er een specificatie naar onderscheiden jaren worden weergegeven. Hiervoor is ook een model gegeven in de Richtlijn voor Zorginstellingen. Hierbij moet ook worden weergegeven welke verschillen reeds zijn onderkent door het zorgkantoor en het CTG, daar hangt namelijk de nog te ontvangen of nog te betalen vergoeding ter dekking van het verschil van af (aan de hand van nacalculatie).
Voorzieningen en bestemmingsreserves
Met het oog op het onderzoek zijn voorzieningen en bestemmingsreserves erg belangrijk. Voorzieningen dekken namelijk de verwachte risico’s of claims af zodat een instelling niet voor verrassingen komt te staan. Bestemmingsreserves zijn reserves voor verwachte kostenposten. Op deze manier wordt er een bestemming gegeven aan opgebouwd vermogen. Voorbeelden hiervan zijn reserves voor nieuwbouw of herhuisvesting waarvan de kosten niet geheel worden gedekt, ICT-projecten en niet geheel besteed vermogen van derden (niet-overheid) wat wel een bepaalde bestemming heeft.
Voorzieningen en bestemmingsreserves dekken zoals gezegd risico’s en grote kostenposten af. Door voorzieningen en bestemmingsreserves te vormen geeft een instelling aan dat ze risico’s en hoge kosten voorzien en er rekening mee houden. Andersom betekent het niet dat wanneer er geen of weinig voorzieningen of bestemmingsreserves gevormd zijn, een instelling niet vooruit kijkt. Het kan ook zijn dat er weinig of geen risico’s of hoge kosten in het vooruitzicht liggen.
Wel zijn er bepaalde voorzieningen die verwacht mogen worden bij zorginstellingen en welke dus ook naar voren komen in het onderzoek. Dit zijn de voorziening voor groot onderhoud, een voorziening op basis van een lange termijn huisvestingsplan of een meerjaren onderhoudsplan, en de PEMBA-voorziening, een voorziening die ontstaat als gevolg van de wet Premiedifferentiatie en Marktwerking bij Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Deze wet is bedoeld om werkgevers te stimuleren om ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid zoveel mogelijk te voorkomen of te beperken door middel van financiële prikkels. De werkgever betaalt een vaste en een gedifferentieerde WAO-premie. Van het vaste deel worden de arbeidsongeschiktheidsuitkeringen betaald van mensen die langer dan vijf jaar een WAO-uitkering hebben. Van het gedifferentieerde deel, gebaseerd op het aantal werknemers, worden de uitkeringen voor de eerste vijf jaar van arbeidsongeschiktheid betaald. Een voorziening wordt getroffen om verhoging van de sociale lasten door mutatie van de gedifferentieerde WAO-premie op te kunnen vangen. Zeker bij grotere instellingen kan dit een hoge kostenpost zijn.
Een voorziening groot onderhoud wordt zoals gezegd opgesteld op grond van een lange termijn huisvestingsplan of meerjaren onderhoudsplan. Instellingen met materieel vast actief (gebouwen) zullen deze voorziening moeten vormen voor alle te verwachten en geplande onderhoudsactiviteiten, omdat dit een hoge kostenpost is.
Als bouwkosten of de PEMBA toekomstig zijn, worden deze posten een enkele keer weergegeven onder het kopje ‘niet uit de balans blijkende verplichtingen’. Als het bedrag van die posten erg hoog is, is het beter om er een voorziening of bestemmingsreserve voor te vormen.
Overige gegevens
In de richtlijnen is er niets vastgelegd over de inhoud van het onderdeel ’overige gegevens’ in de jaarverslaggeving. Alle regelgeving hiervoor staat in het Burgerlijk Wetboek.
‘Overige gegevens’ bestaat uit de accountantsverklaring (bij verplichte controle, wat is het geval is bij zorginstellingen), bijzondere statutaire zeggenschapsrechten van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht, (de omvang van) gebeurtenissen na balansdatum met belangrijke financiële gevolgen en het bestaan van nevenvestigingen.34
4.3.3 Het jaardocument
Zoals eerder genoemd moeten zorginstellingen vanaf verslagjaar 2006 het jaardocument gebruiken voor de jaarverslaggeving. Het jaardocument is een standaarddocument dat door elke instelling moet worden ’ingevuld’ en dan hebben ze automatisch alle gegevens, die nu nog in het jaarverslag en de jaarrekening staan, op een rijtje.
Ondanks dat het nog niet verplicht is, is het niet onverstandig om er al eerder mee te beginnen. Ten eerste om er goed mee te kunnen werken zodra het verplicht is en ten tweede omdat het een makkelijke manier is om je jaarverslaggeving compleet te hebben. Zorginstellingen moeten vaak meerdere formulieren en enquêtes invullen en met het jaardocument komen deze jaarlijkse verplichtingen samen in één (digitaal) document.35
Dit onderdeel komt uit nieuwsgierigheid terug in het onderzoek, maar het is zoals gezegd niet heel belangrijk dat instellingen er al gebruik van hebben gemaakt in 2004 of eerder, maar wel een voordeel.
34
Art. 392 lid 1, BW2 titel 9
35
4.3.4 Inzichtelijkheid van de jaarverslaggeving
“De jaarrekening geeft, volgens normen die in het maatschappelijk verkeer als aanvaardbaar worden beschouwd, een zodanig inzicht dat een verantwoord oordeel kan worden gevormd omtrent het vermogen en het resultaat, alsmede voor zover de aard van een jaarrekening dat toelaat, omtrent de solvabiliteit en de liquiditeit van de rechtspersoon.”36
Inzicht in de jaarrekening betekent dat de jaarrekening duidelijkheid verschaft over de gang van zaken bij een instelling. Samenhang van opbrengsten en lasten moet blijken om zo een oordeel te kunnen vormen omtrent het vermogen en het resultaat.
4.4 Resumé
In dit hoofdstuk worden de vierde en vijfde deelvraag beantwoord. Deelvraag 4 luid “Wat is vermogensbeheer?” en deelvraag 5 luid “Hoe moet er verantwoording over vermogen en vermogensbeheer worden afgelegd?”
Vermogensbeheer is ‘de verantwoording voor het vermogen van een instelling’. Onder vermogensbeheer vallen verschillende functies. De belangrijkste functie is risicobeheer. Hier hangen de voorzieningen en bestemmingsreserves ook mee samen. Dit zijn reserves voor te verwachten risico’s of bijvoorbeeld claims. Ze staan op de balans.
De belangrijkste elementen van de verantwoording (jaarverslaggeving) zijn het jaarverslag en de jaarrekening. Het jaarverslag is een verslag waarin het bestuur (externe) belanghebbenden een getrouw beeld geeft over de gang van zaken bij de zorginstelling en over de uitkomsten van het gevoerde beleid en de aanwending van middelen gedurende het boekjaar. Vanaf 2007 zullen zorginstellingen gebruik moeten maken van het jaardocument, hiermee wordt het opstellen van de jaarverslaggeving een soort invuloefening.
De jaarrekening is de financiële verantwoording en bestaat uit de balans, de resultatenrekening, het kasstroomoverzicht, een toelichting op de jaarrekening en tevens een accountantsverklaring wanneer controle verplicht is.
Een ander belangrijk begrip in het onderzoek is inzichtelijkheid. Dit is de duidelijkheid of openheid die een instelling verschaft betreffende de gang van zaken.
Voor het onderzoek zijn verschillende onderdelen uit het jaarverslag en de jaarrekening opgenomen in de meetlat, het meetinstrument voor het onderzoek. Het onderzoek en de meetlat worden in het volgende hoofdstuk toegelicht.
36
