VERHALEN ZONDER WOORDEN

I

VERHALEN ZONDER

WOORDEN

Een experimenteel onderzoek naar het effect van

visuele narratieven en de rol van de protagonist in

relatie tot stoppen met roken

Masterscriptie Communicatie- en

Informatiewetenschappen

Communicatiekunde (Track: Gezondheidscommunicatie)

Ingrid Sobel (S2603829)

Scriptiebegeleider: Prof. dr. J.C.J. Hoeks

II

VERHALEN ZONDER

WOORDEN

Een experimenteel onderzoek naar het effect van visuele

narratieven en de rol van de protagonist in relatie tot

stoppen met roken

Auteur: Ingrid Sobel

Studentnummer: S2603829

Contactgegevens: Hanenburg 27 9255 JX Tytsjerk

Scriptiebegeleider: Dr. Prof. J.C.J. Hoeks

Opleiding: MA Communicatie- en Informatiewetenschappen Communicatiekunde, track: Gezondheidscommunicatie

Instelling: Rijksuniversiteit Groningen

III

SAMENVATTING

Roken is de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterfte in Nederland. In 2014 overleden ongeveer 19.200 personen van 20 jaar en ouder aan de directe gevolgen van roken, zo blijkt uit cijfers van het Trimbos Instituut (z.d.). Het ontwikkelen van succesvolle anti-rookwaarschuwingen kan bijdragen aan de reductie van het aantal rokers ten behoeve van de Nederlandse volksgezondheid.

Uit de literatuur blijkt dat zowel fear appeals als narratieven succesvol kunnen zijn om personen aan te zetten tot gedragsverandering (bron). Narratieve fear appeals kunnen personen door middel van identificatie, transportatie en emoties aanzetten tot gedragsverandering (De Graaf et al. 2009, p. 385; Green & Brock, 2000, p. 702; Hoeken, 2009, p. 169; Moyer-Gusé, 2013, p. 420; Witte, 1992, p. 329). Narratieve boodschappen in de persuasieve gezondheidscommunicatie zijn vaak korte exemplarische verhalen, waarin de gebeurtenissen van een personage worden beschreven in een bepaalde situatie om daarmee een bepaald onderwerp aan te halen (Hoeken & Geurts, 2005, p. 241). Tabaksverpakkingen lenen zich echter niet voor uitgebreide teksten en bovendien blijkt uit onderzoek dat gezondheidswaarschuwingen in de vorm van afbeeldingen effectiever dan waarschuwingen met enkel tekst (Hammond, 2011; Noar et al., 2015, in Ooms et al., 2019).

In het huidige onderzoek is gekeken naar het effect van visuele narratieven en de rol van de protagonist met als doel een aanzet te kunnen geven voor het ontwikkelen van succesvolle anti-rookwaarschuwingen. Er zijn er drie anti-rookwaarschuwingen ontwikkeld. Deze visuele narratieven verschillen van elkaar op één essentieel punt, namelijk: het aantal protagonisten. De reden hiervoor is om te kunnen onderzoeken of één protagonist voldoende is om de ontvanger via narratief gerelateerde variabelen ontvankelijk te maken voor gedragsverandering, of dat daar meerdere protagonisten voor nodig zijn. Alle respondenten kregen één van de drie visuele narratieven te zien, gevolgd door een online vragenlijst, om zo de persuasieve effectiviteit van de anti-rookwaarschuwingen te meten.

Uit het onderzoek blijkt dat hoewel de attitude van de respondenten ten aanzien van stoppen met roken positief is, dit niet resulteert dit niet in hoge scores op intentie. Respondenten zijn gemiddeld genomen dus niet van plan om te stoppen met roken. De mate van persuasieve effectiviteit van de boodschap is niet toe te schrijven aan het aantal protagonisten in het visuele narratief. Er zijn namelijk vrijwel geen significante verschillen gevonden tussen de drie visuele narratieven. Alleen de versie met de voorfoto scoort significant hoger op verhaalperceptie. Bovendien liggen de gemiddelde scores op verhaalperceptie bij alle drie de visuele narratieven relatief hoog (M = 5,04; SD = 1.48). Om verhaalperceptie te realiseren is dus niet altijd een uitgebreid (tekstueel) narratief vereist. Daarnaast wekt de versie met de drie personen significant meer boosheid op bij de respondenten in vergelijking met de andere twee versies, al is de mate van boosheid beperkt. Uit de correlatieanalyses blijkt dat enkel severity, transportatie en de emotie ongerustheid correleren met zowel attitude, intentie als perceived effectiveness. Op intentie werden enkel negatieve correlaties gevonden en ook de emotie ongerustheid correleert negatief met perceived effectiveness.

Deze drie visuele narratieven blijken niet erg effectief als het gaat om het aanzetten tot stoppen met roken. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat de respondenten bij alle drie visuele narratieven relatief weinig angst hebben ervaren. Daarnaast kan het ontbreken van gelijkenissen met de protagonist de oorzaak zijn voor het feit er geen identificatie optreedt

IV (Duizer et al., 2014, p. 297; Green et al., 2004, p. 318-319), al is gelijkenis met de protagonist volgens Ooms et al. (2019), geen vereiste voor identificatie en transportatie. Dat het visuele narratief met de voorfoto significant hoger scoort op verhaalperceptie heeft mogelijk te maken met het feit dat er sprake is van twee momenten in de tijd, waardoor men verbanden gaat leggen en er een verhaal ontstaat. Uit de literatuur blijkt immers dat een reeks opeenvolgende afbeeldingen over het algemeen eenvoudig te begrijpen is, omdat de lezer mentale representaties construeert (Cohn, 2013). Echter ondanks de relatief hoge scores op verhaalperceptie kan het zo zijn dat de visuele narratieven in deze hoedanigheid niet (volledig) als narratief worden gezien. Mogelijk is een andere vorm of meer tekst nodig om een positief effect van identificatie en transportatie op intentie te krijgen. Naast het feit dat er meer onderzoek nodig is naar de zowel de inhoud als de vormgeving van visuele narratieven wordt bij vervolgonderzoek aangeraden om meer respondenten te werven.

Hoewel deze visuele narratieven geen effect op de intentie van de respondenten blijken te hebben, betekent dat niet dat visuele narratieven per definitie zijn uitgesloten als overtuigingsmiddel. Visuele narratieven kunnen namelijk op verschillende manieren worden vormgegeven. Daarbij is het mogelijk om te variëren in bijvoorbeeld het aantal protagonisten, de hoeveelheid tekst als ondersteuning van het beeldmateriaal, maar vooral ook in het gebruik van twee of meerdere afbeeldingen in een visueel narratief om een soort tijdpad te creëren. Uit het onderzoek blijkt immers dat het visuele narratief met de voorfoto significant hoger scoort op verhaalperceptie in vergelijking met de andere twee versies. Dat is in beginsel een belangrijke uitkomst, want als om personen ontvankelijk te maken voor attitude- en gedragsverandering door middel van narratief gerelateerde variabelen, dan is het herkennen van een verhaal in een visueel narratief een eerste vereiste.

V

VOORWOORD

Eind 2017 ben ik begonnen aan mijn Masterscriptie. Omdat ik tijdens mijn Bachelor (schakelprogramma) en Master altijd al geïnteresseerd ben geweest in persuasieve gezondheidscommunicatie en ook al een aantal vakken heb gevolgd op dit gebied, was het onderwerp voor mijn Masterscriptie snel gekozen. Hoewel ik zelf geen roker ben heb ik bewust voor dit onderwerp gekozen. Enerzijds omdat de waarschuwingen herkenbaar en de afbeeldingen afschrikwekkend zijn, maar vooral omdat ik met dit onderzoek mogelijk een positieve bijdrage kan leveren aan het gedrag van rokers.

Hoewel ik veel zin had om met dit onderwerp aan de slag te gaan, keek ik ook op tegen het proces van het schrijven van een scriptie. De laatste loodjes wegen immers het zwaarst en het schrijven van een scriptie combineren met een 24 tot 32-urige werkweek was een uitdaging. Het was een proces van vallen en opstaan en de afronding van de scriptie liet even op zich wachten, maar dat neemt niet weg dat ik trots ben op het eindresultaat. Daarnaast kijk ik er ontzettend naar uit om nu al mijn energie te kunnen richten op mijn baan als Communicatiemedewerker bij de Provincie Fryslân.

Ik wil in de eerste plaats mijn scriptiebegeleider John Hoeks hartelijk bedanken. Zonder zijn enthousiasme, toegewijdheid en expertise had ik deze scriptie niet kunnen schrijven. John Hoeks heeft mij geleerd om breder te kijken, me niet meteen toe te spitsen op één punt en mijn opties open te houden. Er is immers nog zoveel te onderzoeken! Langs deze weg wil ik ook Carel Jansen bedanken. Carel Jansen heeft mij de eerste maanden begeleid. Hij heeft een belangrijke rol gespeeld bij de keuze voor dit onderwerp en de vormgeving van het onderzoek. Ook wil ik Joëlle Ooms bedanken voor het beschikbaar stellen van haar onderzoek en het materiaal. Ik heb daar als basis voor mijn onderzoek veel aan gehad. Mijn ouders mogen ook absoluut niet ontbreken in dit rijtje. Het vertrouwen in mij en de vele peptalks hebben mij erg goed gedaan. Daarnaast gaat mijn dank uit naar mijn vriendin Leanne Miedema en haar collega Frits Mostert die mij bij het verzamelen van de data ontzettend hebben geholpen. En ‘last but not least’ wil ik een woord van dank uitspreken naar mijn vriendin en mede RUG-studente Charlotte van der Veen. Wij hebben vele uren samen gestudeerd, zowel in Groningen als thuis. Zij wist als geen ander waar ik doorheen ging. Zij was mijn stok achter de deur. Gedeelde smart is immers halve smart.

Ik wens u veel plezier bij het lezen van mijn Masterscriptie!

Ingrid Sobel

VI

INHOUDSOPGAVE

1 INTRODUCTIE ... 8

2 EFFECTEN VAN ROKEN ...11

2.1 Lichamelijke effecten van roken ... 11

2.2 Psychische effecten van roken ... 11

2.3 Meeroken ... 12

3 THEORETISCH KADER ...13

3.1 Gedragsverandering ... 13

3.1.1 Reasoned Action Theory ... 14

3.2 Persuasieve communicatie ... 15

3.2.1 Waarom overtuigen lastig is ... 16

3.3 Fear appeals ... 17

3.3.1 De werking van het Extended Parallel Process Model ... 18

3.4 Narratieven in de persuasieve gezondheidscommunicatie ... 20

3.4.1 Identificatie ... 21

3.4.1.1 Social Cognitive Theory... 22

3.4.2 Transportatie ... 22

3.4.2.1 Extended Transportation-Imagery Model ... 23

3.4.3 Reduceren weerstand ... 23

3.4.3.1 Entertainment Overcoming Resistance Model ... 24

3.4.4 Oproepen emoties ... 25 3.5 Huidig onderzoek ... 26 4 METHODE ...29 4.1 Materiaal... 29 4.2 Onderzoeksontwerp ... 30 4.3 Meetinstrument ... 30

4.3.1 Mate van dreiging ... 32

4.3.2 Mate van effectiviteit ... 32

4.3.3 Attitude en intentie ... 32

4.4.3.1 Attitude ... 32

4.3.3.2 Intentie ... 33

4.3.4 Identificatie, transportatie en emoties ... 33

VII

4.3.4.2 Transportatie... 33

4.3.4.3 Emoties ... 34

4.3.4.4 Verhaalperceptie ... 34

4.3.5 Rookgedrag en demografische gegevens ... 35

4.4 Respondenten ... 35

4.4.1 Verdeling van demografische kenmerken respondenten ... 35

4.4.1 Verdeling van rookgedrag respondenten ... 36

4.5 Procedure... 37

5 RESULTATEN ...38

5.1 Hoofdeffecten en interacties ... 38

5.1.1 Mate van effectiviteit van de waarschuwing ... 38

5.1.1.1 Mate van dreiging van de waarschuwing ... 39

5.1.2 Betrokkenheid bij de waarschuwing ... 40

5.1.2.1 Identificatie en transportatie ... 40

5.1.2.2 Emoties ... 41

5.2 Exploratieve analyses ... 42

5.2.1 Correlaties met severity en susceptibility ... 43

5.2.2 Correlaties met identificatie en transportatie ... 43

5.2.3 Correlaties met emoties ... 43

6 DISCUSSIE ...45

6.1 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek ... 48

6.2 Aanbevelingen voor de praktijk ... 50

LITERATUUR ...51 BIJLAGEN………

I Vragenlijst ...

8

1 INTRODUCTIE

Iedereen wordt ermee geconfronteerd: de waarschuwende boodschappen op tabaksverpakkingen. Rokers en niet-rokers, jong en oud, niemand kan eromheen. De schappen met tabaksverpakkingen zijn vaak het eerste wat opvalt bij het binnenlopen van een supermarkt of benzinestation. Direct is er zicht op de afschrikwekkende, onsmakelijke en angstaanjagende boodschappen welke op de tabaksverpakkingen zijn afgebeeld. Het doel van deze boodschappen is het beïnvloeden van gedrag. Rokers dienen te stoppen met roken (of in ieder geval te minderen) en niet-rokers dienen niet te beginnen met roken.

Dat de Nederlandse overheid er veel aan doet om het aantal rokers terug te dringen komt niet uit de lucht vallen. Roken is namelijk verreweg de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterfte in Nederland. Ruim één achtste van de totale ziektelast in Nederland is toe te schrijven aan roken. Roken is bijvoorbeeld verantwoordelijk voor 91% van de gevallen van longkanker en voor 85% van het aantal gevallen van COPD chronische bronchitis en longemfyseem. Ook een aanzienlijk deel van de incidentie (het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte) van hart- en vaatziekten is toe te wijzen aan roken (Trimbos Instituut, z.d.). In 2014 overleden ongeveer 19.200 personen van 20 jaar en ouder aan de directe gevolgen van roken. De werkelijke sterfte die gerelateerd is aan roken ligt echter nog hoger, doordat het effect van passief roken, ook wel meeroken, niet is meegerekend. De jaarlijkse sterfte door meeroken wordt geschat op enkele duizenden gevallen (Rokeninfo, z.d.). Het is van groot belang voor de Nederlandse volksgezondheid dat dit aantal binnen afzienbare tijd wordt gereduceerd. De vraag is op welke manier het aantal rokers kan worden teruggedrongen om zo ziekte en sterfte als gevolg van roken tegen te gaan. Er is in de afgelopen jaren al veel onderzoek gedaan naar het optimaliseren van persuasieve gezondheidsboodschappen op tabaksverpakkingen. Hoewel in de beginjaren enkel verbale boodschappen deze verpakkingen sierden, is daar sinds 20 mei 2016 in navolging van vele andere Europese en niet-Europese landen, ook in Nederland een visueel element aan toegevoegd (NOS, z.d.). Dit zou personen ervan moeten weerhouden te (beginnen met) roken.

Om personen ervan te weerhouden om te roken is er een proces tot gedragsverandering nodig. Dit proces tot gedragsverandering begint met bewustwording, gevolgd door intentieverandering. Om de intentie van rokers ten aanzien van stoppen met roken positief te beïnvloeden speelt overtuigen een belangrijke rol. Het is immers nodig om deze personen te laten inzien wat de ernstige gevolgen van roken kunnen zijn. O’Keefe (2002, p. 5) beschrijft overtuigen als ‘’een succesvolle intentionele poging om iemands mentale toestand te veranderen door middel van communicatie in een situatie waarin de andere een bepaalde mate van vrijheid heeft.’’

Er bestaan verschillende manieren om personen te overtuigen. Een veelgebruikte strategie in de gezondheidscommunicatie is het gebruik van fear appeals. Fear appeals zijn: ‘’persuasieve boodschappen die ontworpen zijn om personen angst aan te jagen door hen voor te houden wat de vreselijke gevolgen kunnen zijn als zij niet doen wat de boodschap hen aanbeveelt’’ (Witte, 1992, p. 329). Fear appeals kunnen worden ingezet om rokers aan te zetten tot stoppen met roken, door hen te confronteren met de ernstige gevolgen van hun rookgedrag. Het idee is dat doordat de ontvanger van de boodschap angstig wordt voor deze gevolgen hij of zij eerder geneigd is het ongewenste gedrag niet of niet langer te vertonen (Jansen, 2015). De vraag is echter: werken deze waarschuwende boodschappen wel of is men inmiddels immuun geworden voor deze boodschappen en schieten ze hun doel voorbij?

9 Fear appeals bestaan vaak uit angstaanjagende beelden in combinatie met enige feitelijke informatie, maar worden in de persuasieve gezondheidscommunicatie tegenwoordig steeds vaker gepresenteerd in narratieve vorm (De Graaf, 2014, p. 73; Kreuter, Green, Capella et al., 2007, p. 221; Ooms et al., 2019). Een narratief is: ‘’een samenhangend verhaal met een duidelijk begin, middenstuk en einde, waarin informatie over context en personages wordt gegeven en waarin onbeantwoorde vragen en problemen worden voorgesteld en opgelost’’ (Hinyard en Kreuter, 2007, p. 778). Narratieven kunnen een krachtig overtuigingsmiddel zijn (De Graaf, Hoeken, Sanders & Beentjes, 2009, p. 385; Hoeken, 2009, p. 169) en kunnen een positief effect hebben op overtuigingen, attitudes, intenties en het gedrag van personen (Braddock & Dillard, 2016; De Graaf, Sanders & Hoeken, 2016). Theoretici stellen dat het persuasief effect van narratieven gerelateerd is aan het vermogen om de identificatie met de personages in het verhaal te bewerkstelligen en de lezer in het verhaal te transporteren (Green & Brock, 2000, p. 702); Moyer-Gusé, 2013, p. 420). Identificatie wordt door Cohen (2001, p. 252) omschreven als een emotioneel en cognitief proces, waarbij de lezer zich verbeeldt het personage in het verhaal te zijn en daarbij zijn of haar perspectief overneemt. Green & Brock (2000, p. 701) stellen dat door transportatie mentale systemen en capaciteiten zich focussen op gebeurtenissen in het verhaal, waardoor feiten uit de echte wereld tijdelijk ontoegankelijk kunnen worden. Identificatie en transportatie dragen mogelijk bij aan de reductie van verschillende soorten weerstand tegen de persuasieve boodschap, waardoor het persuasief effect verhoogd wordt (Moyer-Gusé, 2013, p. 402).

Hoewel er al veel onderzoek is gedaan naar fear appeals en narratieven zijn de bevindingen over het effect van deze strategieën wisselend en soms zelfs tegenstrijdig. Bovendien is er nog maar weinig onderzoek gedaan naar een combinatie van beide strategieën, waarbij narratieven in een andere vorm worden onderzocht. Bij dit onderzoek worden daarom beide strategieën gecombineerd en wordt er gebruik gemaakt van zogeheten visuele narratieven, zonder veel tekst te gebruiken, om personen ervan te weerhouden om te (blijven) roken.

De reden om visuele narratieven te onderzoeken en daarmee af te wijken van de ‘standaard vorm’ van narratieven is dat de praktijk uitwijst dat onder andere campagnemateriaal in muppy’s, abri’s, bushokjes, maar ook online media en informatie op tabaksverpakkingen, zich niet altijd leent voor uitgebreide teksten. De boodschap moet immers snel duidelijk worden en in het oog springen. Bovendien blijkt uit onderzoek dat gezondheidswaarschuwingen in de vorm van een afbeelding effectiever zijn in vergelijking met waarschuwingen die enkel uit tekst bestaan (Hammond, 2011; Noar et al., 2015, in Ooms et al., 2019). Het is echter nog onduidelijk welke aspecten ervoor zorgen dat een waarschuwing met een afbeelding effectiever is dan een tekstuele waarschuwing (Gendall et al., 2018; Sutton et al., 2018, in Ooms et al., 2019).

Zoals Ooms et al. (2019) beschrijven in hun onderzoek vertonen sommige tabaksverpakkingen gele tanden of zwarte longen, terwijl andere verpakkingen personen in een specifieke context weergeven, bijvoorbeeld een rouwend (echt)paar naast een kleine doodskist. Het zien van dit beeld kan de ontvanger van de boodschap ertoe aanzetten na te denken over wat er mogelijk vooraf is gegaan aan deze trieste gebeurtenis. In combinatie met de tekst ‘roken kan uw ongeboren kind doden’, kan de ontvanger tot de conclusie komen dat de twee hoofdpersonen een baby verwachtten en dat de baby is overleden omdat de moeder (of de vader) rookt of gerookt heeft. Een enkele afbeelding kan een heel verhaal vertellen, omdat volgens Abbott (2002, p. 11) onze narratieve perceptie klaarstaat om te worden geactiveerd om zelfs de meest statische en rustige gebeurtenissen een kader of context te geven. Bilandzic en Busselle (2013, p. 201) stellen dat een enkel stilstaand beeld als verhaal

10 kan worden gezien, maar voor zover bekend is deze bewering tot op heden niet empirisch getest (Ooms et al., 2019). Eerder onderzoek heeft waarschuwingen geïdentificeerd als verhalen of getuigenissen wanneer ze foto’s bevatten van echte personen van wie de gezondheid is aangetast (Brennan et al., 2017; Sutton et al., 2018, in Ooms et al., 2019). Het is echter onduidelijk of de respondenten die hebben deelgenomen aan deze onderzoeken de waarschuwingen ook daadwerkelijk als verhalen hebben ervaren.

In navolging van het onderzoek van Ooms et al. (2019), die ‘verhalende’ visuele waarschuwingen, bestaande uit een korte tekstregel en een afbeelding met twee of meer protagonisten in een specifieke context hebben afgezet tegen meer expliciete, vermoedelijk ‘niet-verhalende’, visuele waarschuwingen (bijvoorbeeld lichaamsdelen), gaat dit onderzoek verder in op ‘verhalende’ visuele waarschuwingen in een specifieke context, wederom ondersteund met een korte tekstregel. Het doel hiervan is om verder te onderzoeken welke aspecten bijdragen aan de effectiviteit van een visuele narratieven en wat de rol van de protagonist(en) hierin is. Er zijn drie verschillende visuele narratieven ontworpen, alle ondersteund met de korte tekst ‘’roken is dodelijk’’. In tegenstelling tot in het onderzoek van Ooms et al. (2019) bestaan twee van de drie visuele narratieven uit slechts één protagonist (één daarvan is met een voorfoto van diezelfde persoon). Reden hiervoor is om te kunnen onderzoeken of één protagonist voldoende is om een verhaal op te roepen bij de ontvanger van boodschap of dat er toch meerdere protagonisten nodig zijn om verhaalperceptie te realiseren en respondenten via narratief gerelateerde variabelen ontvankelijk te maken voor gedragsverandering. Met het inzetten van het visuele narratief met de voorfoto wordt onderzocht of een tijdspad, een afbeelding van een gezonde persoon 10 jaar geleden en een afbeelding van diezelfde persoon nu hij ‘ziek’ is in één waarschuwing, hierbij een rol speelt. Naar aanleiding van wat hierboven is beschreven zijn er drie onderzoeksvragen opgesteld die door middel van dit onderzoek beantwoord moeten worden:

1) Welk visueel narratief op tabaksverpakkingen (één of meerdere protagonisten) is het meest persuasief effectief met betrekking tot het stoppen met roken?

2) Wat is het persuasieve effect van het aantal (één of meerdere) protagonisten in een visueel narratief op tabaksverpakkingen met betrekking tot de mate van identificatie en transportatie en welke emoties spelen daarbij een rol?

3) Welke factoren zijn van invloed op de mate van de persuasieve effectiviteit van een visueel narratief op tabaksverpakkingen? (Exploratief)

Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden is voorafgaand aan het onderzoek informatie verkregen aangaande de effecten van roken. De huidige situatie met betrekking tot roken en de maatschappelijke gevolgen worden beschreven in hoofdstuk twee. In het theoretisch kader, hoofdstuk 3, wordt vervolgens literatuur aangehaald aangaande gedragsverandering door middel van narratieve fear appeals. Daarnaast wordt er een inleiding gegeven op het onderzoek en zijn de onderzoekvragen en de hypothese geformuleerd. Hoofdstuk vier omvat de methode en beschrijft nauwkeurig hoe het onderzoek is uitgevoerd. In hoofdstuk vijf worden de resultaten gepresenteerd. De discussie volgt in hoofdstuk zes, waarbij de belangrijkste uitkomsten van het onderzoek worden verbonden aan literatuur. Ook worden de onderzoeksvragen beantwoord en worden er aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek. Tot slot volgen de literatuurlijst en de bijlagen.

11

2 EFFECTEN VAN ROKEN

Tabak valt onder de genotmiddelen en het heeft zowel stimulerende als kalmerende eigenschappen. Afgezien van tabaksbladeren en pulp van de tabaksplant worden in sigaretten en shag meerdere stoffen verwerkt (Trimbos Instituut, z.d.). De meest voorkomende manier waarop mensen tabak tot zich nemen is door het te roken. Het roken van tabak is schadelijk voor de gezondheid. Bij het roken van tabak komen verbrandingsproducten vrij (Trimbos Instituut, z.d.). In tabaksproducten en tabaksrook zitten duizenden chemische stoffen. Daarvan zijn er zeker 70 kankerverwekkend (zogeheten carcinogenen). De belangrijkste drie werkzame stoffen in tabaksrook zijn: teer, koolmonoxide en nicotine (Kwf, z.d.).

Het roken van tabak heeft zowel lichamelijke als psychische effecten. Sommige lichamelijke effecten van nicotine kunnen uren aanhouden. Psychische effecten duren daarentegen maar enkele minuten. Voor zowel de lichamelijke als psychische effecten geldt, dat het effect samenhangt met het soort tabak, de frequentie van roken, de hoeveelheid tabak en gewenning (Trimbos Instituut, z.d.).

2.1 Lichamelijke effecten van roken

Veel mensen denken dat roken voornamelijk (of zelfs enkel) longkanker veroorzaakt. Het klopt dat iemand die rookt inderdaad meer kans heeft op longkanker in vergelijking met iemand die niet rookt. Het is namelijk zo dat 86% van alle longkankergevallen wordt veroorzaakt door roken. Echter, roken vergroot ook de kans op verschillende andere kankersoorten en diverse andere ziekten (Kwf, z.d.). Teer kan bijvoorbeeld leiden tot bronchitis, longemfyseem, longkanker en keel-, slokdarm- en strottenhoofdkanker. Koolmonoxide neemt in het bloed de plaats in van zuurstof en leidt tot een verminderde conditie, aderverkalking, hartklachten, een herseninfarct of een hersenbloeding (Kwf, z.d.). Nicotine leidt tot een verhoogde hartslag en bloeddruk (Kwf, z.d.). Daarnaast is er na inname van nicotine sprake van een verminderde eetlust. Bij lang(er) niet roken kunnen er ontwenningsverschijnselen optreden als: spanning, rusteloosheid, prikkelbaarheid, slapeloosheid en soms buik- en hoofdpijn. Hoge doseringen nicotine leiden tot misselijkheid en braken. Een overdosis nicotine veroorzaakt verlamming van de ademhalingsspieren en kan dodelijk zijn. (Trimbos Instituut, z.d.).

Naast het feit dat roken gevolgen heeft voor de binnenzijde van het lichaam, laat roken ook uiterlijke sporen na. Nagels en tanden worden bruin en de huid veroudert veel sneller. Moeilijk zwanger worden is ook een gevolg van roken en blijven roken tijdens een zwangerschap kan dat leiden tot een miskraam, vroeggeboorte of doodgeboorte (Kwf, z.d.).

2.2 Psychische effecten van roken

Nicotine is een stimulerend middel en verspreid zich na inname snel door het bloed. Daarbij komt de stof ook in de hersenen terecht. Het duurt gemiddeld zo’n zeven seconden voordat de nicotine de hersenen bereikt. De stof wordt echter voor het grootste deel ook snel weer afgebroken. Het feit dat de nicotine zo snel wordt opgenomen en weer wordt afgebroken is één van de redenen waardoor het roken van tabak zo verslavend is (Trimbos Instituut, z.d.). Nicotine zorgt ook voor een betere concentratie, beter leervermogen en een beter geheugen. Door te roken ontstaat er een ontspannen en rustig gevoel. Er is sprake van een betere waakzaamheid en vermindering van eventuele angst en spanningen. Er heerst een gevoel van

12 algemene voldoening en welbevinden, doordat het beloningssysteem in de hersenen wordt gestimuleerd (Trimbos Instituut, z.d.). Bij hogere doseringen geldt echter het tegendeel. Dan is er juist sprake van minder concentratie, minder opgewektheid, minder ontspannenheid en meer onrust. De ontwenningsverschijnselen die optreden als de nicotine is uitgewerkt geven ook het tegengestelde effect (Trimbos Instituut, z.d.).

2.3 Meeroken

Het worden blootgesteld aan tabaksrook in de omgeving wordt meeroken of passief roken genoemd. De duizenden verschillende chemicaliën en meer dan 70 kankerverwekkende stoffen in tabaksrook zijn ongezond voor iedereen die het inademt, dus ook voor personen die zelf niet roken (Trimbos Instituut, z.d.).

Samenwonen met een iemand die in huis rookt vergroot de kans op hart- en vaatziekten, zoals een hartaanval, met 25-30%. De kans op een beroerte stijgt in zo’n geval naar 20-30%. Meeroken vergroot de kans op longkanker met 20 tot 30%. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat meeroken ook het risico verhoogt op longziekten en andere ziekten die met roken te maken hebben (Trimbos Instituut, z.d.).

Kinderen zijn een kwetsbaarder voor meeroken in vergelijking met volwassenen. Dit komt omdat kinderen nog in ontwikkeling zijn. Kinderen die opgroeien in een huis waar regelmatig binnen wordt gerookt hebben meer kans op astma, oorontsteking, hoesten, benauwdheid en hersenvliesontsteking (Trimbos Instituut, z.d.). Daarnaast ontwikkelen de longen van kinderen die meeroken minder goed in vergelijking met de longen van kinderen die niet meeroken. Ook beginnen kinderen die meeroken later vaker zelf met roken. Tot slot zorgt een rokerige omgeving voor een dubbel zo grote kans op wiegendood bij jonge kinderen (Trimbos Instituut, z.d.). Daarom zijn de hartstichting, KWF Kankerbestrijding en Longfonds een campagne gestart voor een rookvrije generatie. Middels deze campagne willen zij rookvrij opgroeien vanzelfsprekend maken. Volgens hen moet ieder kind dat geboren wordt de kans krijgen om volledig rookvrij op te groeien. Dit kan in een rookvrije omgeving, zonder de verleiding van glimmende pakjes en toegevoegde smaakjes aan sigaretten en met goede voorbeelden om zich heen (Rookvrije Generatie, z.d.).

13

3 THEORETISCH KADER

3.1 Gedragsverandering

Zoals hierboven is beschreven is roken nog steeds een groot probleem in Nederland. Reden te meer om de rokers aan te zetten tot stoppen met roken. Om ervoor te zorgen dat rokers gaan stoppen met roken is een proces tot gedragsverandering nodig. Maar hoe gaat zo’n proces precies in zijn werk?

In de loop der jaren zijn er verschillende theorieën ontwikkeld om dit proces te operationaliseren. In 1991 is een reeks sleutelvariabelen voorgesteld die ten grondslag liggen aan gedrag (Fishbein & Ajzen, 2010), namelijk:

- De betreffende persoon heeft een sterke positieve intentie om het gewenste gedrag uit te voeren

- Het is voor de persoon gezien de situationele omstandigheden mogelijk om het gewenste gedrag uit te voeren

- De betreffende persoon beschikt over de benodigde vaardigheden om het gewenste gedrag uit te voeren

- De betreffende persoon is van mening dat de voordelen van het gewenste gedrag opwegen tegen de nadelen. De persoon heeft dus een positieve attitude ten aanzien van het uitvoeren van het gewenste gedrag

- De betreffende persoon voelt sociale druk om het gewenste gedrag uit te voeren - De betreffende persoon ervaart dat hij of zij voldoende capaciteit heeft om het

gewenste gedrag uit te voeren onder verschillende omstandigheden

- De betreffende persoon vindt dat het uitvoeren van het gewenste gedrag meer of beter samenhangt met zijn of haar zelfbeeld

- De emotionele reactie van de betreffende persoon ten aanzien van het uitvoeren van het gewenste gedrag is positief

Veel theoretici veronderstelden dat de eerste drie vereisten die hierboven worden genoemd voldoende waren om gedragsverandering te realiseren. De overige vijf vereisten werden gezien als factoren die samenhangen met intentie. Hierboven genoemde vereisten zijn door Fishbein (2000) als variabelen verwerkt in het Integrative Model of Behavioral Prediction. Daarbij liet Fishbein de laatste twee achterwege. Fishbein stelt dat emotie een ‘achtergrondvariabele’ is en dat de samenhang tussen het gewenste gedrag en het zelfbeeld een mogelijk voor- of nadeel is. Het Integrative Model of Behavioral Prediction komt voor een groot deel overeen met de Theory of Planned Behavior (Ajzen, 1985). De toevoeging is echter dat de waargenomen normatieve druk niet alleen bestaat uit wat anderen denken dat we moeten doen (wat juist is), maar ook wat we zien dat anderen zelf doen. Daarnaast is Bandura’s notitie van zelfeffectiviteit opgenomen in het model (Bandura, 1977, in O’Keefe 2002, p. 113)

Om gedragsverandering in kaart te brengen wordt bij dit onderzoek gebruik gemaakt van de Reasoned Action Theory van Fishbein & Ajzen (2010). Uit onderzoek van Yzer (2013) blijkt namelijk dat de Reasoned Action Theory een hoge mate van succes heeft als het gaat om het verklaren van gedrag. Met behulp van de Reasoned Action Theory kan, door identificatie van factoren die een rol spelen bij gedrag, gedrag worden verklaard (Yzer, 2013).

14 De theorie wordt gekenmerkt door herformuleringen van eerdere theorieën die voortbouwen op elkaar. De Reasoned Action Theory is gebaseerd op de volgende modellen: de Theory of Reasoned Action (Fishbein & Ajzen, 1975), de Theory of Planned Behavior (Ajzen, 1985) en het Integrative Model of Behavioral Prediction (Fishbein, 2000).

3.1.1 Reasoned Action Theory

Zoals hierboven beschreven onderscheidt de Reasoned Action Theory drie variabelen die leidend zijn voor het bepalen van gedrag. Ten eerste de intentie om het gedrag uit te voeren daarnaast de vaardigheden die nodig zijn om het gedrag te kunnen uitvoeren en tot slot de situationele omstandigheden die eventueel een barrière kunnen vormen voor de uitvoering van het gedrag (Fishbein & Ajzen, 2010). Bij dit onderzoek wordt gekeken op welke aspecten invloed kan worden uitgeoefend door middel van persuasieve communicatie, namelijk intentie, die volgens de theorie grotendeels bepaald wordt door attitude, de waargenomen sociale/subjectieve norm en de waargenomen gedragscontrole.

Attitudes zijn meningen of opvattingen die iemand heeft ten aanzien van het uitvoeren van bepaald gedrag. Deze attitudes kunnen positief of negatief zijn. Iemand heeft een positieve attitude ten aanzien van bepaald gedrag, wanneer de uitkomst van dat gedrag meer positief dan negatief is volgens die persoon (Fishbein & Ajzen, 2010) Attitudes worden bepaald door twee subfactoren, namelijk de ‘beliefs about the expected outcomes of the behavior’ en de ‘evaluation of the expected outcomes of the behavior’ (Fishbein & Ajzen, 1975). De eerste betreft het geloof of de inschatting over de verwachte uitkomsten van het gedrag. Wanneer iemand bepaald gedrag vertoont zullen er bepaalde uitkomsten ontstaan. De tweede gaat over de beoordeling of evaluatie van de verwachte uitkomsten van het gedrag. Wat is de waarde die iemand hecht aan de uitkomst die men verwacht door dit gedrag te krijgen? De attitude ten aanzien van het stoppen met roken kan worden opgesplitst in twee vormen, namelijk: de instrumentele attitude en de affectieve attitude. Instrumentele attitude omvat de evaluatie van positieve en negatieve aspecten van het stoppen met roken. Affectieve attitude gaat over de evaluatie van positieve en negatieve ervaringen bij het gedrag (Yzer, 2013). Dit onderscheid is belangrijk om de intentie om bepaald gedrag uit te voeren te voorspellen, omdat dit namelijk niet altijd samen gaat. Iemand kan bijvoorbeeld erg positief zijn ten aanzien van het stoppen met roken, bijvoorbeeld omdat het beter is voor de gezondheid. Dit betekent echter niet dat deze persoon ook positief is voor wat betreft de ervaring om te stoppen met roken, bijvoorbeeld omdat het onaangenaam is.

De perceived social norm (waargenomen norm) is subjectief en gaat over de ervaring van iemand, over wat die persoon denkt dat andere mensen van hem of haar verwachten. Dat wil zeggen de sociale druk die iemand voelt om bepaald gedrag wel of niet uit te voeren (Montaño & Kasprzyk, 2008). Ook de perceived social norm bestaat uit twee subfactoren. De eerste is de injunctive norm. Dit zijn iemands normative beliefs, oftewel de normatieve overtuigingen. Normative beliefs worden omschreven als dat wat ervaren wordt als hetgeen men zou moeten doen. Dit zijn een soort gedragsregels die mensen elkaar voorschrijven. Montaño & Kasprzyk (2008) geven de volgende definitieve van normatieve overtuigingen: ‘’het waarnemen van het goed- of afkeuren van het gedrag door belangrijke individuen, gewogen door de motivatie van iemand om te conformeren aan de wensen van de belangrijke andere personen’’. Wat ook een rol speelt bij de injunctive norm is de motivation to comply. Dit heeft te maken met de bereidheid om aan de norm te voldoen. Het gaat over in hoeverre men bereid

15 is om mee te gaan met de sociale norm. Bijvoorbeeld omdat men denkt dat het van hem of haar verwacht wordt door de omgeving. De tweede is de descriptive norm. Deze norm heeft te maken met de perceptie van iemand ten aanzien van het werkelijke gedrag van belangrijke personen.

Zelfeffectiviteit kan worden omgeschreven als de mate waarin iemand gelooft dat hij of zij in staat is om het gewenste gedrag uit te voeren. Dit wordt ook wel de waargenomen gedragscontrole genoemd (Fishbein & Ajzen, 2010). De mate van de zelfeffectiviteit wordt bepaald door iemands overtuigingen met betrekking tot persoonlijke en omgevingsfactoren om bepaald gedrag wel of niet uit te kunnen voeren. Wanneer iemand meer faciliterende dan remmende factoren ten aanzien van het stoppen met roken ervaart is de zelfeffectiviteit hoger.

In het algemeen geldt dat hoe hoger de attitude, de waargenomen sociale norm en de zelfeffectiviteit van iemand zijn, hoe sterker de intentie is om het gedrag uit te voeren (Fishbein & Ajzen, 2010). Wanneer de vaardigheden ontbreken die nodig zijn om het beoogde gedrag uit te kunnen voeren kan dit iemand weerhouden om het gedrag uit te voeren. Ook belemmerende situationele omstandigheden kunnen ervoor zorgen dat iemand bepaald gedrag niet laat zien. Intentie is in dat geval een goede voorspeller van gedrag (Fishbein & Ajzen, 2010). Om gedragsverandering te realiseren moet iemand dus een positieve intentie hebben om het beoogde gedrag uit te voeren. Daarnaast moet iemand ook controle hebben over de uitvoering van het gedrag. De attitude, de waargenomen sociale norm en de waargenomen gedragscontrole (zelfeffectiviteit) ten aanzien van gedrag zijn dus bepalend om het gewenste gedrag daadwerkelijk uit te voeren.

Figuur 1: Het Reasoned Action Model (Ajzen & Fishbein, 2010)

3.2 Persuasieve communicatie

Om iemand aan te zetten tot gedragsverandering is persuasieve communicatie nodig. Persuasieve communicatie wordt veelal ingezet in de gezondheidscommunicatie om de doelgroep te overtuigen van bepaalde opvattingen of om aan te zetten tot de uitvoering van bepaalde handelswijzen die impliciet of expliciet voorschrijven dat iemand op een bepaalde manier moet denken of handelen (Rossi & Yudell, 2012). Het inzetten van persuasieve gezondheidscommunicatie kan verschillende redenen hebben, waaronder: het voorkomen van

16 gezondheidsproblemen of het genezen of behandelen van bestaande gezondheidsproblemen (Keller & Lehmann, 2008). Maar wat verstaan we precies onder persuasieve gezondheidscommunicatie? En wanneer is iemand daadwerkelijk overtuigd? Door de jaren heen hebben theoretici verschillende definities gegeven om het begrip ‘overtuigen’ te duiden. De meest invloedrijke en vaak terugkerende definitie van ‘overtuigen’ is die van O’Keefe (2002). Hij stelt het volgende: ‘’Overtuigen is een succesvolle, intentionele poging om de mentale toestand van iemand anders te veranderen door middel van communicatie in een situatie waarin de ander een bepaalde mate van vrijheid heeft’’. Deze definitie stelt echter geen duidelijke grenzen aan de kenmerken van persuasie die in meerdere definities beschreven worden, zoals: succesvol, intentioneel, mentale toestand etc. Dus hoe succesvol een uiting moet zijn om het gewenste effect te bereiken daar valt over de discussiëren, maar dat de ontvanger van de boodschap hierin een belangrijke rol heeft staat vast (O’Keefe, 2002).

3.2.1 Waarom overtuigen lastig is

In de praktijk blijkt dat iemand overtuigen om het gewenste gezondheidsgedrag uit te voeren vaak moeilijk is. In de eerste plaats hebben personen namelijk van nature de neiging om overtuiging te willen weerstaan. Het kan zijn dat iemand wordt geconfronteerd met uitingen die botsen met de bestaande overtuigingen (zogeheten ‘drives’) of het huidige gedrag van degene. Als dit het geval is dan zijn er twee opties: iemand kiest ervoor om de uiting te negeren of het resulteert in het feit dat iemand bepaalde weerstand ontwikkelt tegen de betreffende persuasieve boodschap (Steehouder et al., 1984). Wanneer er sprake is van weerstand tegen de persuasieve boodschap dan neemt de kans dat iemand het gewenste gedrag uitvoert af (Van ’t Riet & Ruiter, 2013). Sterker nog, bij veel weerstand neemt de kans dat iemand eerder het ongewenste gedrag (vaker) laat zien eerder toe (Memish, Shüz, Frandsen, Ferguson & Schüz, 2017).

Er zijn twee manieren waarop weerstand zich kan manifesteren met betrekking tot persuasieve communicatie. Weerstand kan gericht zijn op de persuasieve boodschap of op de negatieve gevolgen waarin het ongewenste gedrag, waar de boodschap op gericht is, (mogelijk) resulteert (Das, 2012; Sherman, Crawford & McConnel, 2004). In het eerste geval probeert iemand vooral de vrijheid om zelf keuzes te maken te herstellen. In het tweede geval is er sprake van het vermijden van angstgevoelens door de persoon en het verkleinen van de persoonlijke implicaties van de boodschap. Iemand valt bewijs aan, ontkent de persoonlijke relevantie of bagatelliseert de ernst van de boodschap (Das, 2012). In beide gevallen doet de ontvanger van de persuasieve boodschap zijn of haar best om het zelfbeeld te beschermen. Door de boodschap of het gezag van de zender te relativeren of door het zoeken naar tegenargumenten probeert de ontvanger van de boodschap zijn of haar huidige gedrag te rechtvaardigen (Steehouder et al., 1984). Zo blijkt dus dat attitude niet alleen een determinant van gedrag is, maar dat gedrag andersom ook een signaal kan zijn voor het bepalen van iemands attitude (Hoeken, Hornikx & Hustinx, 2012).

Een andere reden waarom het lastig blijkt iemand te overtuigen om het gewenste gedrag te vertonen is niet dat personen twijfelen aan hun bekwaamheid om het gedrag uit te voeren, maar twijfelen over de noodzaak van het betreffende gedrag (bijvoorbeeld het regelmatig aanbrengen van zonnebrandcrème op de huid of het laten vaccineren bij zonvakanties naar het buitenland). Persuasieve boodschappen, in dit geval specifiek met betrekking tot gezondheidscommunicatie, blijken dan ook niet altijd succesvol te zijn (Hoeken,

17 Hornikx & Hustinx, 2012). Daarnaast blijkt het type gedrag waar de persuasieve boodschap zich op richt bepalend is voor het succes. Gedrag dat eenmalig wordt uitgevoerd (zoals bijvoorbeeld donorregistratie) blijkt bijvoorbeeld gemakkelijker te veranderen in vergelijking met gewoontegedrag (terugkerend gedrag, zoals bijvoorbeeld het eetpatroon van iemand) (Renes, Van de Putte, Van Breukelen, Loef, Otte & Wennekers, 2011).

Uit de meta-analyse van Noar (2006) naar het effect van massamediale campagnes in de gezondheidscommunicatie blijkt dat campagnes die goed zijn uitgevoerd slechts een klein tot matig effect laten zien. Dit heeft betrekking op de kennis van personen, maar ook op hun opvattingen, houding en gedrag. Dat betekent echter niet dat er niets gebeurt. Immers een massamediale campagne met een bereik van duizenden mensen, waarbij het effect ‘klein’ tot ‘matig’ is, kan meer invloed hebben op de publieke gezondheid in vergelijking met interventies op individueel- en/of groepsniveau, waarbij met grote effectgrootte enkel een aantal mensen wordt bereikt (Glasgow, 2002, in Noar, 2006, p. 36). Noar (2006) stelt dan ook dat massamediale campagnes wel degelijk effectief blijken te zijn.

3.3 Fear appeals

In de persuasieve gezondheidscommunicatie wordt vaak gebruik gemaakt van fear appeals. Fear appeals zijn persuasieve boodschappen met als doel iemand angst aan te jagen door degene te laten zien wat de vreselijke gevolgen kunnen zijn als hij of zij weigert het gewenste gedrag te vertonen (Witte, 1992). Fear appeals zijn dus een soort ‘bangmakers’ en worden ingezet om personen te overtuigen dat ze hun huidige gedrag moeten aanpassen, omdat ze anders kans lopen op de schadelijke gevolgen waarvoor gewaarschuwd wordt (Hoeken & Geurts, 2005). Een van de redenen waarom fear appeals veel worden gebruikt in de gezondheidscommunicatie is dat personen de kans dat ze zelf ziek worden vaak onderschatten. Ze onderschatten hun eigen kwetsbaarheid en denken vaak dat het hen niet zal overkomen (Perloff, 2001). De angst voor bijvoorbeeld een bepaalde aandoening door slechte eet-, drink- en leefgewoonten (roken, overmatig alcohol nuttigen etc.), moet er daarom voor zorgen dat de ontvanger overtuigd raakt van het feit dat bepaald gedrag nare gevolgen kan hebben en daarmee aanzetten tot gedragsverandering. Zoals eerder aangegeven is een bekend voorbeeld hiervan de waarschuwingen die op tabaksverpakkingen worden afgebeeld met teksten als: ‘’roken beschadigt uw longen’’ of kan longkanker veroorzaken’’ of ‘’roken kan uw ongeboren kind doden’’ (NOS, z.d.), maar ook fear appeals met betrekking tot het matigen van alcoholgebruik en HIV-/Aidspreventie komen regelmatig voor.

18 Afbeelding 1: Een aantal voorbeelden van fear appeals

3.3.1 De werking van het Extended Parallel Process Model

Het Extended Parallel Process Model werd in 1992 door Witte gepresenteerd. Volgens Witte (1992) is het model op de volgende drie punten uitgebreid ten opzichte van de eerdere theorieën met betrekking tot het verwerken van fear appeals, namelijk:

- door uit te leggen waarom fear appeals falen;

- door re-integratie van angst als een centrale variabele;

- door het specificeren van de relatie tussen dreiging en effectiviteit (Witte, 1992).

Volgens het Extended Parallel Proces Model (Witte, 1992) zijn er vier variabelen leidend voor het proces waarin de ontvanger van een boodschap terecht komt, aangaande de verwerking van fear appeals. De persoon maakt na het zien van een angstaanjagende boodschap een afweging op basis van vier variabelen (severity, susceptibility, response efficacy en self efficacy), waarna er drie mogelijke reacties op fear appeals ontstaan, namelijk het negeren van de boodschap, het danger control process en het fear control process (Witte, 1992).

De eerste variabele gaat over de ernst van de boodschap. De vraag die hierbij centraal staat is: hoe erg zijn de gevolgen van het ‘slechte’ gedrag voor de ontvanger van de boodschap als degene dit gedrag blijft voortzetten? Deze mate van ernst wordt in het EPPM severity genoemd. Vervolgens stelt de persoon zichzelf de vraag hoe groot de kans is dat hem of haar overkomt waarvoor gewaarschuwd wordt. Deze mate van dreiging van een boodschap wordt susceptibility genoemd . De derde variabele in het EPPM is response efficacy. Response efficacy heeft te maken met in hoeverre de ontvanger van de boodschap in staat is om een oplossing te vinden voor hetgeen waarvoor gewaarschuwd wordt. Tot slot is er de variabele self efficacy. Self efficacy gaat over de mate waarin de ontvanger zichzelf in staat acht het gewenste gedrag uit te voeren dat leidt tot de oplossing (Witte, 1992).

De variabelen severity en susceptibility meten samen de perceived threat (waargenomen dreiging). De response efficacy en de self efficacy meten samen de perceived efficacy (waargenomen effectiviteit). Afhankelijk van de balans tussen de perceived threat en de perceived efficacy zijn er volgens het EPPM voor de ontvanger van de boodschap drie reacties op een fear appeal mogelijk. Indien de ontvanger de perceived threat als laag, niet ernstig of onwaarschijnlijk beschouw d wordt zal de ontvanger zich niet aangesproken voelen en de boodschap laten voor wat het is (Witte, 1992). De fear appeal wordt dan genegeerd.

19 Indien de perceived threat en de perceived efficacy beide hoog zijn (de ontvanger vindt de boodschap ernstig en acht zichzelf in staat het gewenste gedrag uit te voeren), dan gaat de ontvanger over tot adaptief gedrag en komt degene in het danger control process terecht. Dit is de reactie die de boodschapper wil bereiken bij de ontvanger. De ontvanger accepteert de boodschap, waardoor de kans op gedragsverandering groot is. Echter indien de perceived threat wederom hoog is, maar de perceived efficacy laag (de ontvanger vindt de boodschap ernstig, maar acht zichzelf niet in staat het gewenste gedrag uit te voeren), dan komt de ontvanger in het fear control process (angstcontrole proces) terecht. De ontvanger zoekt dan naar andere manieren om de opgeroepen angst kwijt te raken. Dit gebeurt door middel van strategieën als tegenreactie en defensieve vermijding. Degene ontkent dat het gevaar op hem of haar van toepassing is en zwakt de ernstige gevolgen van de dreiging af om vervolgens de boodschap af te wijzen (Witte, 1992). De ontvanger gaat dus niet over tot adaptief gedrag, maar steekt spreekwoordelijk ‘zijn of haar kop in het zand’. Sterker nog: soms leidt dit proces zelfs tot het meer of vaker vertonen van het ongewenste gedrag. Dit is duidelijk niet wat de boodschapper wil bereiken bij de ontvanger. Het is dan ook van groot belang dat er bij het gebruik van fear appeals altijd een oplossing wordt geboden om het gewenste gedrag te kunnen vertonen. Hieronder wordt het Extended Parallel Proces Model schematisch weergegeven (figuur 2).

Figuur 2: Het Extended Parallel Proces Model (EPPM) (Witte, 1992)

Kortom: volgens het EPPM kunnen fear appeals in de persuasieve gezondheidscommunicatie één van de volgende drie reacties oproepen:

- De persoon negeert de boodschap, omdat deze niet voldoende angst oproept.

- De persoon accepteert de boodschap, omdat deze genoeg angst oproept en er een effectieve en haalbare oplossing bestaat om het gewenste gedrag uit te voeren (danger control process/adaptief gedrag).

- De persoon zwakt de boodschap af om deze vervolgens af te wijzen, omdat de boodschap genoeg angst oproept, maar er geen effectieve en haalbare oplossing bestaat om het gewenste gedrag uit te voeren (fear control process/niet-adaptief gedrag) (Hoeken et al., 2012; Hoeken & Geurts, 2005).

20

3.4 Narratieven in de persuasieve gezondheidscommunicatie

Zoals eerder beschreven bestaan persuasief effectieve fear appeal boodschappen vaak uit afschrikwekkende afbeeldingen met een korte zin of enige feitelijke informatie. Denk hierbij aan de huidige vormgeving van waarschuwende boodschappen op tabaksverpakkingen. Echter worden fear appeals in het kader van gezondheidscommunicatie tegenwoordig steeds vaker als narratief gepresenteerd. (De Graaf, 2014; Kreuter, Green, Cappella, e.a., 2007; Ooms, 2019). Het doel van narratieve overtuigingscommunicatie is, net als bij fear appeals, om lezers te stimuleren zich anders, bijvoorbeeld gezonder, te gaan gedragen. Om dit te bereiken moet de lezer door middel van narratieve overtuigingscommunicatie gemotiveerd raken, zodat zijn of haar onderliggende overtuigingen en attitudes ten aanzien van bepaald gedrag positief veranderen (Green & Brock, 2000).

Narratieven kunnen een krachtig middel zijn om personen te overtuigen (De Graaf et al., 2009, p. 385; Hoeken, 2009, p. 169) en zijn daarom een goed alternatief voor het beïnvloeden van overtuigingen (De Graaf, 2014, p. 73; Kreuter et al., 2007, p. 222). Er bestaan verschillende definities om het begrip ‘narratief’ te duiden en het begrip wordt in verschillende studies op diverse manieren geoperationaliseerd. Porter Abbott (2008, p. 13, eerste editie, 2002) geeft de meest beperkte definitie van narratieven, namelijk: ‘’een narratief is representatie van een gebeurtenis of serie gebeurtenissen’’. Hinyard en Kreuter (2007, p. 778) hebben deze definitie uitgebreid door de belangrijkste aspecten uit verschillende definities uit de literatuur samen te voegen tot één. Dit resulteerde in de volgende, meer volledige, definitie: ‘’een narratief is een samenhangend verhaal met een duidelijk begin, middenstuk en einde, waarin informatie over context en personages wordt gegeven en waarin onbeantwoorde vragen en problemen worden voorgesteld en opgelost’’.

Narratieve boodschappen in de persuasieve gezondheidscommunicatie zijn vaak korte exemplarische verhalen waarin de gebeurtenissen van een personage worden beschreven in een bepaalde situatie om daarmee een bepaald onderwerp aan te halen (Hoeken & Geurts, 2005, p. 241). Een narratief hoeft echter niet per se uit een volledige tekst te bestaan, zoals ook blijkt uit het onderzoek van Ooms et al. (2019). Abbott (2002, p. 11) zegt hierover het volgende: ‘’Onze narratieve perceptie staat klaar om te worden geactiveerd om zelfs de meest statische en rustige gebeurtenissen een kader of context te geven. Als narratieven worden omschreven als ‘’een symbolische weergave van gebeurtenissen met een of meer personages’’ (Bilandzic & Busselle, 2013, p. 201), dan kunnen meer waarschuwende gezondheidsboodschappen als narratief worden beschouwd (Ooms et al., 2019). Het kan dus ook gaan om een fotoverhaal, film of geluidsopname (Green & Brock, 2000; Jansen, 2015). De maatschappelijke onderwerpen spelen in op bepaalde trends en worden met behulp van ervaringsdeskundigen geïllustreerd. Voorbeelden van onderwerpen zijn: het gevaar van alcohol en drugs, depressies onder adolescenten of de gevaren van overmatige blootstelling aan de zon (Hoeken & Geurts, 2005, p. 241). De boodschap is dat het verhaal van het personage betrekking heeft op veel meer personen en dat de beschreven situatie ‘iedereen’ kan overkomen (Hoeken et al., 2012, p. 130). Narratieven kunnen dus hetzelfde uitgangspunt hebben als non-narratieven en dezelfde informatie geven. Het verschil is echter dat narratieven dit in een verhalende vorm doen, door een serie samenhangende gebeurtenissen, personages en consequenties te geven, terwijl een non-narratief bestaat uit een aantal opsommingen van argumenten, en de verdediging daarvan over waarom bepaalde gedrag wel of niet vertoond moet worden (Kreuter, 2007, p. 22.)

21 Gericht op gezondheidscommunicatie blijkt uit de literatuur blijkt dat narratieven onder andere effectiever zijn in vergelijking met non-narratieven als het gaat om overmatig zonnebaden (Cody & Lee, 1990, p. 380, 388; Limon & Kazoleas, 2004, p. 295-296), overmatig alcoholgebruik (Sherer & Rogers, 1984, p. 328, 331-333), rijden onder invloed (Stitt & Nabi, 2005, p. 17-18, 20), promoten van orgaandonatie (Weber, Martin, leden van COMM 401 & Corrigan, 2006, p. 80, 82) en (voor dit onderzoek erg belangrijk) rookgedrag (Kim et al., 2012, p. 480-481, 483-485). Uit deze onderzoeken blijkt dat fear appeals in narratieve vorm succesvol kunnen zijn in het beïnvloeden van attitudes en gedragsintentie, om de volksgezondheid te bevorderen. Theoretici beweren dat de persuasieve effectiviteit van narratieven samenhangt met de mate van identificatie met de protagonist(en) en de mate van transportatie van de lezer in het verhaal (Green & Brock, 2000, p. 702; Moyer-Gusé, 2013, p. 420).

3.4.1 Identificatie

Zoals eerder beschreven is het beïnvloeden van attitudes en gedrag in de persuasieve gezondheidscommunicatie niet gemakkelijk. Dit geldt ook voor narratieve gezondheidsboodschappen. Er bestaan verschillende mechanismen met betrekking tot narratieven om attitude en gedragsverandering te realiseren, waaronder identificatie. Bij het proces van identificatie gaat de lezer zodanig op in het narratief dat een verlies van zelfbesef optreedt. De lezer ziet zowel emotioneel als cognitief gelijkenissen met de protagonist (Duizer et al., 2014, p. 297; Green et al., 2004, p. 318-319). Hierdoor ervaart de lezer het verhaal alsof hij of zij zelf de protagonist is (Moyer-Gusé & Nabi, 2010). Uitgangspunt is dat de emoties die het verhaal bij de lezer opwekt, overeenkomen met de emoties van de protagonist (Cohen, 2001, p. 251; De Graaf, 2014, p. 77; Green & Brock, 2000, p. 703; Jansen, 2015, p. 102). Daarnaast ervaart de lezer het perspectief en de doelen van de protagonist (Cohen, 2001, p. 251). Door deze overeenkomsten in de ervaren emoties, perspectieven en doelen werken de fictieve ervaringen en overtuigingen van de protagonist door in de ervaringen en overtuigingen van de lezer (Green & Brock, 2000, p. 702).

Er bestaan in de literatuur verschillende definities van het begrip ‘identificatie’. Slater en Rouner (2002) definiëren identificatie als volgt: ‘’Identificatie is een bijkomende dimensie van de ervaring waarbij het individu een ander persoon als gelijksoortig beschouwt of tenminste als een persoon met wie zij een sociale relatie zou kunnen hebben’’ (Slater & Rouner, 2002, p. 178). Echter is de definitie van Slater en Rouner (2002) niet de definitie waar in de literatuur het meest naar verwezen wordt. Vaak wordt er gerefereerd aan de definitie van Cohen (2001) om identificatie als begrip te duiden. Deze definitie luidt als volgt:

“Identificatie is een proces dat bestaat uit toenemend verlies van zelfbewustzijn en de tijdelijke vervanging door verhoogde emotionele en cognitieve connecties met een personage’’ (Cohen, 2001, p. 251).

Definities die later door theoretici als Green (2006), Moyer-Gusé (2013) en De Graaf (2014) aan identificatie als begrip zijn toegekend zijn alle gebaseerd op de definitie van Cohen (2001). Hoewel de definities enigszins verschillen, zijn ze in de kern vrijwel gelijk aan elkaar. Identificatie vraagt om inbeelding van de lezer (Green, 2006). Bij iedere definitie van identificatie is sprake van een emotioneel en cognitief proces, waarbij de lezer zich inbeeldt de protagonist of één van de protagonisten in het narratief te zijn. Wat er dan gebeurt is dat

22 de lezer tijdelijk de wereld om zich heen vergeet en het perspectief van de protagonist overneemt, waardoor de lezer als het ware de protagonist uit het narratief wordt (Cohen, 2001, p. 252). De lezer ervaart dan de emoties van de protagonist in het narratief en/of leeft mee met de protagonist (Zillman, 2011). Identificatie kan optreden wanneer de lezer een voorliefde heeft voor een bepaalde protagonist (Cohen, 2001, p. 252) of wanneer de lezer een gelijkenis ervaart met de protagonist in het narratief (Maccoby & Wilson, 1957, p.77). Het gaat hierbij voornamelijk om sociaal demografische kenmerken als geslacht, leeftijd, opleidingsniveau etc. De waargenomen gelijkenis met de protagonist wordt gezien als een voorwaarde voor het optreden van identificatie bij de lezer.

3.4.1.1 Social Cognitive Theory

Slater et al. (2003, p. 255) stellen dat voornamelijk het zogeheten ‘modeling’ invloed heeft op al dan niet adaptatie van het gewenste gedrag. Modeling betekent dat personages in levendige verhalen als rolmodellen fungeren om de lezer aan te zetten tot positief gedrag (Hoeken et al. (2012, p. 129). Het principe modeling wordt uitgebreid beschreven in de Social Cognitive Theory (Bandura, 1977).

Het observeren van personages met vergelijkbare kenmerken of personages waar de lezer graag op wil lijken kan de gepercipieerde eigeneffectiviteit en de responseffectiviteit beïnvloeden. Zoals in het RAT en EPPM wordt beschreven dragen deze variabelen bij aan het overnemen van het gewenste gedrag. De motivatie om het gewenste gedrag uit te voeren speelt hierbij een belangrijke rol. Niet ieder gedrag dat wordt getracht door middel van modeling over te brengen wordt namelijk ook daadwerkelijk overgenomen door de lezer. Iemand moet voldoende gemotiveerd zijn om het gewenste gedrag uit te voeren. Volgens Bandura (2004, p. 144) heeft het belonen van een model voor zijn of haar goede gedrag een positief effect op de motivatie bij de lezer om het ‘voorbeeldgedrag’ over te nemen, terwijl gedrag met negatieve gevolgen juist demotiverend werkt. Een model te zien slagen in het uitvoeren van het gewenste gedrag waarmee de schadelijke gevolgen van het gedrag voorkomen kunnen worden geeft de lezer vertrouwen. Over het algemeen geldt dat hoe meer overeenkomsten de lezer met het betreffende personage in het verhaal heeft (geslacht, leeftijd, afkomst, persoonlijke ervaringen etc.), des te eerder er identificatie zal optreden bij de lezer met het personage in het verhaal (Cohen, 2001, p. 258; Green, 2006, p. 166). Het gevolg van identificatie is dat de lezer het personages gaat observeren en gaat imiteren (Moyer-Gusé, 2013, p. 412), waardoor het persuasief effect van de narratieve boodschap wordt vergroot (De Graaf, 2014, p. 77).

3.4.2 Transportatie

Naast identificatie wordt ook transportatie ingezet in de narratieve gezondheidscommunicatie om zo iemands overtuigingen te beïnvloeden en aan te zetten tot gedragsverandering (Green & Brock, 2000, p. 718). In eerste instantie lijkt het proces van transportatie behoorlijk op het proces van identificatie. Echter ligt de focus bij identificatie, anders dan bij transportatie, voornamelijk op de protagonist(en) (De Graaf, 2014, p. 77). De definitie van Green en Brock (2000) wordt in de literatuur het meest gebruik om het begrip transportatie te duiden. De definitie luidt als volgt: ‘’Een convergent proces, waar alle mentale systemen en capaciteiten zich focussen op de gebeurtenissen die voorkomen in het narratief’’ (Green & Brock, 2000, p.

23 701). Transportatie zorgt ervoor de lezer wordt opgenomen in het verhaal. De lezer focust zich op de omgeving in het verhaal en vergeet daarbij de ruimte om zich heen (Green, 2006). Wanneer er sprake is van transportatie ervaart de lezer de gebeurtenissen in het verhaal en de consequenties van bepaald gedrag als de echte wereld. Green en Brock (2000, p. 702) stellen dat hoe meer getransporteerd de lezer is, hoe meer de narratieve ervaring als de werkelijkheid wordt gevoeld. Aangezien een werkelijke ervaring een krachtig middel is om attitudeverandering te bewerkstelligen (Fazio & Zanna, 1981, p. 161-202), kan transportatie langs deze weg effect hebben op de attitudes van de lezer (Green & Brock, 2000, p. 702). Ook uit het onderzoek van Ooms et al. (2019) blijkt dat transportatie direct (positief) samenhangt met attitude en de intentie om het gewenste gedrag uit te voeren.

3.4.2.1 Extended Transportation-Imagery Model

Om het persuasieve effect van narratieve communicatie te verklaren ontwikkelden Green en Brock (2000) het Transportation-Imagery Model (TIM). Cognitieve, emotionele en imaginaire processen dragen gezamenlijk bij aan het ontstaan van transportatie (Green, 2006, p. 165). Transportatie kan verschillende gevolgen hebben. Ten eerste focust de lezer zich op het verhaal en daarbij kan hij of zij kan tijdelijk de wereld om zich heen vergeten. Er is dan sprake van verbeelding van de narratieve wereld (imaginair proces). Door volledige focus op het verhaal kan transportatie leiden tot verandering van overtuigingen, attitudes en gedrag (Green & Brock, 2000, p. 702; Green, 2006, p. 164). Dit komt doordat de lezer beweringen in de tekst niet kritisch verwerkt. Daarnaast kan de lezer die getransporteerd is in het verhaal sterke emoties ervaren (emotioneel proces). Het maakt daarbij niet uit of het verhaal al dan niet waargebeurd is. De lezer kan zich na een verhaal met een slechte afloop bijvoorbeeld afvragen wat er gedaan had kunnen worden om de uitkomst te veranderen. Dit proces wordt ‘anomalous replotting’ genoemd (Green & Brock, 2000, p. 702). Het hebben van sterke gevoelens voor de protagonist(en) en een plaatsvervangende ervaring kan ervoor zorgen dat de inhoud van het verhaal aanvoelt als een echte ervaring. Deze ervaring kan vervolgens van invloed zijn op de overtuigingen van de lezer (Green & Brock, 2002, p. 702).

Bij het hierboven genoemde emotionele proces kan ook sprake zijn van identificatie. Slater en Rouner (2002, p. 178) zien identificatie dan ook niet als losstaande ervaring, maar als onderdeel van transportatie. Volgens Green (2004, p. 253) kunnen gevoelens voor een protagonist echter wel onafhankelijk zijn om aan te zetten tot het veranderen van overtuigingen. Ook stelt ze dat persoonlijke overeenkomsten met de protagonist(en) of het thema van de tekst, kunnen leiden tot een grotere mate van transportatie. Volgens Mar en Oatly (2008, p. 181) kan het zijn dat transportatie in de narratieve wereld bijdraagt aan verkrijgen van affiniteit met en empathie voor de protagonist(en). Transportatie kan in dat geval een wezenlijke voorwaarde zijn voor het ontstaan van identificatie (Green, Brock & Kaufman, 2004, p. 318).

3.4.3 Reduceren weerstand

Identificatie en transportatie kunnen de persuasieve effectiviteit van narratieve boodschappen op verschillende manieren positief beïnvloeden. In de vorige paragrafen werd al kort beschreven dat identificatie en transportatie de weerstand tegen persuasieve boodschappen in narratieven kunnen reduceren (Green, 2006, p. 168 & 169; Green & Brock, 2000, p. 702 &

24 703; Kreuter et al., 2007, p. 223 – 226; Slater & Rouner, 2002, p. 180). Weerstand wordt in de literatuur omschreven als: “een reactie tegen verandering of een motivatie je te verzetten tegen persuasieve boodschappen” (Knowles & Linn, 2004; in Green, 2006, p. 168; Kreuter et al., 2007, p. 223). Volgens Green (2006, p. 168) is weerstand ‘’het grootste obstakel als het gaat om het bewerkstelligen van attitude- en gedragsverandering’’.

3.4.3.1 Entertainment Overcoming Resistance Model

Moyer-Gusé (2008) heeft een model ontwikkeld dat verklaart hoe verschillende soorten betrokkenheid bij narratieve boodschappen verschillende vormen van weerstand kunnen verminderen of zelfs overwinnen, namelijk: het Entertainment Overcoming Resistance Model (EORM) (figuur 3). Het overwinnen van weerstand leidt volgens Moyer-Gusé (2013, p. 414 & 415) tot attitudes en gedragingen die consistent zijn met de boodschap van het narratief, het zogenoemde ‘gewenste gedrag’. Volgens het EORM kunnen narratieven psychologische weerstand en selectieve vermijding bij de lezer verminderen, waardoor de normen en waarden van de lezer veranderen en vooroordelen worden teruggedrongen. Daarnaast draagt identificatie volgens het EORM ook bij aan het verhogen van de gepercipieerde kwetsbaarheid en de eigeneffectiviteit en kan het de gepercipieerde norm en de responseffectiviteit veranderen. De presentatie van fear appeals in narratieve vorm lijkt veelbelovend, omdat narratieven volgens het EORM een positieve invloed hebben op veel belangrijke beoordelingsprocessen die personen volgens het EPPM doorlopen bij het verwerken van fear appeals (Ooms et al., 2019, p. 2). Het EORM bouwt verder op het Extended Elaboration Likelihood Model (E-ELM) van Slater en Rouner (2002) en de Social Cognitive Theory van Bandura (1977, 2004).

25 Figuur 3: Het Extended Overcoming Resistance Model (EORM) (Moyer-Gusé, 2013, p.415)

3.4.4 Oproepen emoties

Volgens Ooms (2019, p. 2) zijn de effecten van identificatie en transportatie die hierboven worden beschreven vooral cognitief gerelateerd. Echter kunnen narratieven, door identificatie met de protagonist(en) in het verhaal en transportatie in de narratieve wereld, ook sterke emoties oproepen (Green & Brock, 2000, p. 702-703; Cohen, 2001, p. 251-252). Het voelen van emoties naar aanleiding van het lezen van een narratief zet aan tot gedragsverandering (Green, 2006, p. 168). Oatly (2002, p. 39) stelt zelf dat de persuasieve impact van narratieven voornamelijk te danken is aan de emoties die het narratief opwekt. Fear appeals zijn, in het algemeen, bedoeld om personen angst aan te jagen. Fear appeals die veel angst opwekken zijn over het algemeen meer persuasief effectief in vergelijking met zwakke fear appeals (Witte & Allen, 2000, p. 597-598). Fear appeals kunnen echter niet alleen angst oproepen, maar mogelijk ook boosheid, bedroefdheid, verwarring, verbazing en geluk (Dillard, Plotnick, Goldbold, Freimuth & Edgar, 1996, p. 54). Uit hun onderzoek blijkt dat angst, bedroefdheid en verbazing significant positief samenhangen met het accepteren van de boodschap. De emoties boosheid en verwarring correleren echter significant negatief met de acceptatie van de boodschap. Voor geluk werd geen samenhang gevonden met het accepteren van de boodschap (Dillard, et al., 1996, p. 56).