de Hofnar 15 Postbus 10100 5550 GA Valkenswaard T (040) 208 34 44 F (040) 208 35 01 gemeente@valkenswaard.nl www.valkenswaard.nl
Verzoek tot opnemen kind op persoonslijst
Gegevens kind
Naam: _________________________________________________
Voornamen: _________________________________________________
Dag van geboorte: _________________________________________________
Plaats van geboorte: _________________________________________________
Gegevens akte-document waarop het verzoek is gebaseerd
Aktenummer /
beschrijving document: _________________________________________________
Datum: _________________________________________________
Gemeente: _________________________________________________
Gegevens aanvrager
Naam: _________________________________________________
Voornamen: _________________________________________________
Dag van geboorte: _________________________________________________
Plaats van geboorte: _________________________________________________
Datum: _________________________________________________
Handtekening: _________________________________________________
Dit ingevulde verzoek brengt u mee naar de afspraak, samen met:
• een geldig legitimatiebewijs
• een akte van uw levenloos geboren kind óf
een akte van de geboorte (levenloos) die is opgenomen in het overlijdensregister van de Nederlandse burgerlijke stand.
