Aanvraagformulier voor de beoordeling van de gemeentelijke voorwaarden om in aanmerking te komen voor een Duurzaamheidslening

(1)

Aanvraagformulier voor de beoordeling van de gemeentelijke voorwaarden om in aanmerking te komen voor een Duurzaamheidslening

Een lening kan alleen worden verstrekt aan een persoon:

 die ouder is dan 18 jaar en jonger dan 76 jaar

 die inwoner is in Nederland en een geldige verblijfsvergunning heeft

 die eigenaar is van een woning (dus niet van een appartement, een woonboot of een woonwagen).

De woning moet in de gemeente Nissewaard staan.

De lening mag alleen gebruikt worden voor:

 het kopen en laten installeren van zonnepanelen, of

 het kopen en zelf verwerken van isolerende materialen (doe-het-zelf)

De gemeente heeft per jaar een bepaald bedrag beschikbaar voor het uitgeven van deze lening. Als dit bedrag in de loop van het jaar uitgegeven is, zult u moeten wachten tot volgend jaar om het aan te vragen. Hiervoor geldt dus, vraag het zo snel mogelijk aan aanspraak te maken op het geld.

Gegevens van de aanvrager Achternaam

Geboortedatum

Burgerservicenummer (BSN) Telefoonnummer

E-mailadres

Gegevens woning Adres

Postcode

Het totaalbedrag dat u graag wilt lenen is

Op de volgende pagina’s kunt u aangeven waarvoor u de lening wilt gebruiken.

(2)

□

Ik wil de lening gebruiken voor het kopen en laten installeren van zonnepanelen.

Voeg een kopie van de offerte aan deze aanvraag toe.

□

Ik wil de lening gebruiken voor het kopen en verwerken van de volgende isolatiematerialen:

(aankruisen wat van toepassing is)

□

Gevelisolatie met een warmteweerstand (R-waarde) van minimaal 3,5 m²K/W) welk materiaal gaat u gebruiken

wat is daarvan de isolatiewaarde waar gaat u dit materiaal aanschaffen wat is de prijs van dit materiaal per vierkante meter

het aantal vierkante meters dat u nodig hebt de totale kosten van de aanschaf van dit materiaal

□

Dakisolatie met een warmteweerstand (R-waarde) van minimaal 3,5 m²K/W welk materiaal gaat u gebruiken

□

Vloerisolatie met een warmteweerstand (R-waarde) van minimaal 3,5 m²K/W welk materiaal gaat u gebruiken

het aantal vierkante meters dat u nodig hebt de totale kosten van de aanschaf van dit

(3)

□

Bodemisolatie met een warmteweerstand (R-waarde) van minimaal 3,5 m²K/W welk materiaal gaat u gebruiken

□

Hoogrendementsbeglazing met een warmtedoorgangscoëfficiënt (U-waarde) die kleiner of gelijk is aan 1,2 W/m²K

welk materiaal gaat u gebruiken wat is daarvan de isolatiewaarde waar gaat u dit materiaal aanschaffen wat is de prijs van dit materiaal per vierkante meter

□

Kozijnen die worden vervangen bij het aanbrengen van hoogrendementsbeglazing, waarbij een aluminium kozijnprofiel een warmtedoorgangscoëfficiënt (U-waarde) moet hebben die kleiner of gelijk is aan 2,4 W/m²K

(4)

□

Thermische glasfolie, waardoor een warmtedoorgangscoëfficiënt (U-waarde) wordt behaald die kleiner of gelijk is aan 1,2 W/m2K

□

Isolerende deuren:

a. met isolatiemateriaal tussen het voor- en achterblad van de deuren dat een

warmtedoorgangscoëfficiënt (U-waarde) heeft die kleiner of gelijk is aan 2,0 W/m²K

b. met glas dat een warmtedoorgangscoëfficiënt (U-waarde) heeft die kleiner of gelijk is aan 1,2 W/m²K

□

Isolerende gevelpanelen een warmtedoorgangscoëfficiënt (U-waarde) die kleiner of gelijk is aan 0,7 W/m²K

(5)

□

Zolder- of vlieringisolatie met een warmteweerstand (R-waarde) van minimaal 3,5 m²K/W Zolder- of vlieringisolatie met een warmteweerstand (R-waarde) van minimaal 3,5 m²K/W

Ruimte voor toelichting

Als de door u verstrekte gegevens en bescheiden onvoldoende zijn voor de beoordeling van de aanvraag, dan neemt de gemeente contact met u op. Daarbij krijgt u de gelegenheid om de aanvraag binnen twee weken aan te vullen.

Hierbij verklaar ik dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld.

Ondertekening aanvrager Datum

Handtekening

Voeg een kopie legitimatiebewijs toe.