DE WAARDE
VAN HET LEZEN
VAN LITERAIRE FICTIE
VOOR ARTSEN IN OPLEIDING
TOT SPECIALIST
DE WAARDE VAN HET LEZEN VAN
LITERAIRE FICTIE VOOR ARTSEN IN
OPLEIDING TOT SPECIALIST
-Ervaren artsen-in-opleiding-tot-specialist dat het lezen van literaire
fictie invloed kan hebben op de uitoefening van hun beroep?
Master-scriptie Kunsten, Cultuur en Media Rijksuniversiteit Groningen
Kunstvak: literatuur Groningen, 18-7-2012
Door Elske Sibma
1292374
Begeleiders Dr. R.A. Hummel
VOORWOORD
Mijn master-scriptie is klaar!
Met veel plezier gemaakt en met veel dank aan:
Mijn begeleiders Dr. R.A. Hummel Prof. E.J. Korthals Altes
De respondenten
Jan Aalberts, Dirk Bakker, James van Bastelaar, Vera Cloos, Anne Esselink, Anne van Gils, Martje Grootaarts, Niels Harlaar, Els Mager, Gerrie Prins, Ramon-Michel Schreuder en Judith van Zeijst.
De ‘proefrespondenten’
Floor Peters en Corien Veenstra
De wervers van mijn respondenten (of het nou wat opleverde of niet..)
Samenvatting
De vraag die centraal staat in deze scriptie is of artsen-in-opleiding-tot-specialist (AIOS) ervaren dat het lezen van literaire fictie van invloed kan zijn op de uitoefening van hun beroep. Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw bestaat er al interesse vanuit de geneeskunde voor de literatuur omdat deze een rol zou kunnen spelen in het humaniseren van de steeds technologischer wordende medische wereld. Sindsdien zijn verschillende hypotheses geformuleerd omtrent de beneficiaire werking van het lezen van literatuur voor artsen. Het lezen van literatuur zou bijvoorbeeld kunnen bijdragen aan medisch-ethisch onderwijs, het zou artsen meer empathie kunnen geven voor hun patiënten en het lezen en interpreteren van literaire fictie zou medici kunnen oefenen in het ‘klinisch redeneren’. Aan de basis van deze hypotheses liggen voornamelijk inzichten uit de ethische literatuurkritiek, die onderzoekt of en hoe literatuur een ethische boodschap uitdraagt, en de narratologie, die de manier onderzoekt waarop het verhalende betekenis genereert.
Omdat er relatief weinig empirisch onderzoek bestaat waarin deze hypotheses zijn getoetst aan de ervaring van artsen, staat in deze scriptie een kwalitatief empirisch onderzoek centraal. In dit onderzoek worden door twaalf AIOS twee literaire verhalen gelezen die beide in meer of mindere mate een medische inhoud bevatten. De AIOS worden over hun leeservaring geïnterviewd middels semigestructureerde interviews aan de hand van een topiclijst. De respondenten bestaan uit AIOS vanuit verschillende opleidingsspecialismen en vanuit verschillende ziekenhuizen.
VOORWOORD
SAMENVATTING
INHOUDSOPGAVE 9
Hoofdstuk 1 – INLEIDING & VRAAGSTELLING 12
Hoofdstuk 2 – THEORETISCH KADER 15
2.1 Inleiding 15
2.2 Ontwikkeling literatuur en geneeskunde 16
2.2.1 aanleiding 16
2.2.2 ontwikkelingen 16
2.2.3 conclusie 18
2.3 Hypotheses uit de bestaande wetenschappelijke literatuur 19
2.3.1 Inleiding 19
2.3.2 ‘Literatuur en Geneeskunde’ 19
2.3.3 ‘Narrative Medicine’ 21
2.3.4 Conclusie 24
2.4 De invloed van de ethische literatuurkritieke en de narratologie 26
op de hypotheses
2.4.1 Inleiding 26
2.4.2 Ethische literatuurkritiek 26
2.4.3 Narratologie 30
2.4.4 Samenvatting en conclusie 32
2.5 Ondersteuning voor de hypotheses vanuit empirisch lezersonderzoek 33
2.5.1 Inleiding 33
2.5.2 Lezersonderzoek 33
2.5.3 Resultaten uit empirisch lezersonderzoek 34
2.5.4 Resultaten uit empirisch lezersonderzoek onder artsen 37
2.5.5. Kritiek 39
2.5.6 Conclusie 40
2.6 Uitleg concepten 41
2.6.1 Inleiding 41
2.6.2 Ideeën en modellen 41
2.6.3 Conclusie ideeën en modellen 46
2.6.4 Definiëring begrippen voor scriptie 47
Hoofdstuk 3 – METHODOLOGIE 49
3.1 Hoofdvraag en deelvragen en onderzoeksontwerp 49
3.2. Keuze en verantwoording van het onderzoekopzet 49
3.3 Keuze en werving respondenten 51
3.4 Keuze van de door de respondenten te lezen verhalen 52
3.5 Opzet van de interviews 56
3.6 Rol van de onderzoeker 57
3.7 Data-analyse 58
3.8 Conclusie 62
Hoofdstuk 4 - RESULTATEN 63
4.1 Inleiding 63
4.2 Uitgangspositie van de respondenten 63
4.3 Overeenkomsten 65
4.4 Verschillen 77
4.5 Invloeden op effecten 83
4.6 Conclusie 87
Hoofdstuk 5 - CONCLUSIE EN DISCUSSIE 89
5.1 Beantwoording deelvragen en hoofdvraag 89
5.2 Discussie 95
5.3 Aanbevelingen 96
BIBLIOGRAFIE 98
BIJLAGE I TOPICLIJST 102
BIJLAGE II INFORMATIE VOOR DE POTENTIELE RESPONDENT 103
BIJLAGE III BEGELEIDENDE BRIEF 104
BIJALGE IV DOOR DE RESPONDENTEN GELEZEN VERHALEN 105
Het begin van tranen – Bernlef
HOOFDSTUK 1 - INLEIDING EN VRAAGSTELLING
Aanleiding en relevantie
Over de effecten van het lezen van literatuur op haar lezers wordt sterk van mening verschild. Ten eerste is er discussie over de vraag of literatuur überhaupt in staat is veranderingen onder haar lezers teweeg te brengen. En als literatuur dit zou kunnen, dan volgt de vraag welke veranderingen dit zijn. Bovendien is er discussie over de relevantie van de vraag: hoort literatuur als kunst wel besproken te worden in het kader van instrumentele effecten?
De vraagtekens die gezet kunnen worden bij zowel de effecten van literatuur en de
wenselijkheid om literatuur in het kader van effecten te bespreken, hebben niet belet dat er vanuit de geneeskunde een interesse ontstond voor de uitwerking van het lezen van literatuur op haar lezers. Het idee ontstond dat de mogelijk positieve effecten van het lezen van literatuur bijzonder waardevol zouden zijn voor de beroepsuitoefening van artsen. Zo zou het lezen van literatuur artsen trainen in het innemen van andermans perspectief wat de arts-patiënt relatie ten goede zou komen. Literatuur en geneeskunde bleek dan ook niet zo’n onwaarschijnlijke combinatie als ik dacht toen ik me verdiepte in de onderlinge relaties naar aanleiding van het verschijnen van de romans De Verdovers (2011) van Anna Enquist en Haar Bloed (2012) van Kristien Hemmerechts. Deze romans zijn namelijk
geïnspireerd op de ervaringen die de schrijvers op ziekenhuisafdelingen hadden opgedaan tijdens het project ‘Schrijvers op de Afdeling’ van het Vrije Universiteit Medisch Centrum in Amsterdam. Vooral de achterliggende gedachte die verwoord wordt op de site van het VUMC trok mijn aandacht:
“Schrijvers zijn goede observatoren van de medische praktijk en de cultuur waarin die praktijk zich afspeelt. De beschrijving daarvan is dan ook waardevol voor zowel artsen als patiënten: ze geven vaak extra en verrassende inzichten” (‘Schrijver op de afdeling’). De waarde van deze boeken voor de medische wereld, werd met deze zin benadrukt.
Het idee dat het lezen van literatuur waardevol zou zijn voor de medische praktijk bleek echter alles behalve nieuw: al sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw was hiervoor aandacht, vooral in de Verenigde Staten. Zowel door literatuurwetenschappers als artsen bleek veel geschreven over de beneficiaire effecten van het lezen van literatuur op de uitoefening van het artsenberoep. Zelfs in de medisch-wetenschappelijke tijdschriften blijft de aandacht niet meer beperkt tot case-reports over leerzame ziektegevallen: er wordt ook regelmatig over de positieve effecten van het lezen van literatuur op de medische praktijk geschreven (Danner Clouser 1996, 330).
Het idee dat het lezen van literatuur kan bijdragen aan de uitoefening van het artsenberoep klinkt interessant, maar roept vragen op. Bijvoorbeeld waarom het lezen van literatuur geacht wordt de medische werksituatie te beïnvloeden en waarom dit überhaupt nodig zou zijn.
nauwelijks empirisch onderzocht. Empirisch onderzoek naar de effecten van het lezen van literatuur op gedrag en attitudes blijft enigszins achter; bij empirisch onderzoek naar de effecten van het lezen van literatuur op het artsenberoep is dit helemaal het geval. Bovendien is het empirische onderzoek dat wel verricht is op het gebied van ‘Literatuur en Geneeskunde’ vaak verricht onder
geneeskundestudenten, terwijl het in de hypotheses over het algemeen gaat over effecten op artsen. Daarnaast wordt voor dit onderzoek frequenter gebruik gemaakt van poëzie dan van proza.
Deze redenen maken het dan ook interessant om in empirisch onderzoek onder artsen na te gaan of er ondersteuning is voor de hypotheses uit 40 jaar ‘Literatuur en Geneeskunde’. Hiermee is helaas niet gezegd dat deze scriptie hét antwoord zal geven op de vraag of het lezen van literatuur invloed kan hebben op de medische beroepsuitoefening. Het is namelijk niet zonder reden dat er relatief weinig empirisch onderzoek verricht is op dit gebied: er kleven vele moeilijkheden aan. Ten eerste is er gebrek aan inzicht in de manier waarop het lezen van literatuur haar lezers überhaupt beïnvloedt en hoe je deze effecten, als je hier al van mag spreken, vaststelt. Bovendien is het lastig de eventuele effecten causaal te verbinden aan het lezen. Daar komt nog bij dat effecten van het lezen van literatuur op de lezer (die arts is) niet zondermeer gelijkgesteld kunnen worden aan effecten van het lezen van literatuur op de arts: de verschillende rollen leiden misschien tot verschillende effecten.
Doelstelling en vraagstelling
Bewust van de uitdagingen die hieraan verbonden zijn, luidt de hoofdvraag in deze scriptie:
“Ervaren artsen-in-opleiding-tot-specialist (AIOS) dat het lezen van literaire fictie invloed kan hebben op de uitoefening van hun beroep?” .
Deze hoofdvraag is opgesplitst in vier deelvragen zijn:
1. Welke leeservaringen, die van invloed zouden kunnen zijn op hun beroepsuitoefening, hebben AIOS door het lezen van literaire fictie?
2. Op welke aspecten van de gelezen literaire fictie of het leesproces menen AIOS dat deze ervaringen berusten?
3. Voor welke aspecten van de eigen medische praktijk zouden deze leeservaringen waardevol kunnen zijn?
4. Komen de ervaringen van AIOS overeen met in de wetenschappelijke literatuur beschreven effecten van het lezen van literaire fictie op de medische praktijk?
gevoelens of gedachten bedoeld die de lezers hebben tijdens of na het lezen van literatuur en die zij zelf relateren aan het gelezen verhaal.
Of het lezen van literatuur inderdaad kan bijdragen aan de uitoefening van het artsenberoep wordt onderzocht door twaalf artsen-in-opleiding-tot-specialist (AIOS) twee literaire teksten te laten lezen en ze te interviewen over hun leeservaringen. In deze interviews zijn de hypotheses die geformuleerd zijn in veertig jaar onderzoek op het gebied van ‘Literatuur en Geneeskunde’
richtinggevend. Specifiek zal worden gekeken naar de wijze waarop de deelnemers hun leeservaring relateren aan kenmerken van de tekst en aan aspecten van hun beroep.
In dit onderzoek wordt niet geprobeerd daadwerkelijke veranderingen in het gedrag van artsen vast te leggen, als dat al mogelijk is, maar komen de resultaten voort uit interviews waarin de
HOOFDSTUK 2- THEORETISCH KADER
2.1 Inleiding
Voordat ik in zal gaan op de onderzoeksopzet, de werkwijze en de resultaten, zal ik een achtergrond schetsen waartegen de hypotheses over de gunstige effecten van het lezen van literatuur op het artsenberoep kunnen worden begrepen. Het tot stand komen van de discipline ‘Literatuur en
Geneeskunde’, waarbinnen deze hypotheses zijn geformuleerd, zal worden beschreven. Daarnaast zal ik ingaan op de literatuurwetenschappelijke basis van die hypotheses en zal een overzicht worden gegeven van empirisch onderzoek dat de hypotheses al dan niet ondersteunt. Ook zal ik dieper ingaan op hypothesen over de manier waarop literatuur haar effect zou uitoefenen op lezers. Inzicht hierin biedt aanknopingspunten voor het afnemen van de interviews en het analyseren van de resultaten. Tot slot zal blijken of dit onderzoek ondersteuning biedt voor de gedachte dat het lezen van literatuur positieve effecten heeft op bepaalde aspecten van het artsenberoep. Voor het gemak zal in het vervolg niet gesproken worden over ‘bepaalde aspecten van het artsenberoep’, maar kortweg over
2.2 ONTWIKKELING LITERATUUR & GENEESKUNDE
2.2.1Aanleiding
In de jaren zeventig van de twintigste eeuw ontstond in de Verenigde Staten het gevoel dat een patiënt niet rechtgedaan kon worden als deze uitsluitend door een medische ‘bril’ werd waargenomen. Dit onbehagen ontstond in een periode waarin de medische wereld steeds technologischer leek te worden (MacNaughton 2011, 927) en artsen zich uitsluitend leken te richten op ziekte en niet op het ziek zijn zoals dit door de mens wordt ervaren (Johna & Rahman 2011, 1). Deze sentimenten, die blijk geven van de aanwezigheid van een ethische component in de medische behandelrelatie, leidden tot de ontwikkeling van de Medical Humanities (MacNaughton 2001, 927).
De Medical Humanities waren er op gericht, door invloeden van geesteswetenschappen toe te laten in de medische wereld, het daar heersende atomistische mensbeeld holistisch i te maken
(MacNaugton 2001, 927; Garden 2010,72). Behalve de geesteswetenschappen werden ook de kunsten nuttig geacht voor dit doel (Charon et al 1995, 599). Hierbij ging de meeste aandacht uit naar de literatuur waardoor de stroming ‘Literatuur en Geneeskunde’ binnen de Medical Humanities ontstond (Holloway 2005, 38). Er is overigens geen consensus over het gebruik en de inhoud van de term Medical Humanities: vele werkwijzen worden onder deze noemer geschaard (Brody 2009,1).
2.2.2 Ontwikkelingen
Sinds het ontstaan van de Medical Humanities in de jaren zeventig zijn ontwikkelingen op te merken wat betreft haar doelen en methodes en het daarmee gepaard gaande beroep op de kunsten. In de beginperiode staat het belichten van ziekte vanuit niet-medische perspectieven centraal. Literatuur wordt hiervoor uitermate geschikt geacht vanwege representatie van de (zieke) mens of de medische wereld (Vandamme 2007, 42; Charon 1995, 2). Hierdoor zou de arts als lezer vanuit een ander perspectief leren kijken naar de zieke mens.
Vanaf de jaren tachtig wordt de aandacht verplaatst van representatie in literatuur en de daarmee gepaard gaande mogelijkheid om andere perspectieven in te nemen, naar narrativiteitii als kenmerk van literatuur én geneeskunde (Jones 1997, 1243). Als basis hiervoor wordt de overeenkomst tussen het lezen en interpreteren van een literair werk en het luisteren naar en het interpreteren van het verhaal van de patiënt gezien (Hunter, Charon 2; Jones 1997, 1243). Inzichten en methodes van de narratologie worden aangewend om te analyseren hoe medische kennis verworven en overgedragen wordt, hoe het arts-patiënt contact verbeterd kan worden en om medische teksten te analyseren (Jones 1997, 1243). Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het trainen van het analysevermogen van de
i
Wanneer men holistisch denkt gaat men ervan uit dat het grotere geheel niet volledig verklaarbaar is vanuit zijn losse elementen; dit in tegenstelling tot een atomistisch denken waar wel van deze opvatting wordt uitgegaan. (Leezenberg, De Vries 200, 246).
ii Narrativiteit, ofwel ‘het verhalende’, is het onderzoeksobject van de narratologie. Binnen de narratologie bestudeert men de
arts door middel van het lezen en analyseren van literatuur. Meer voorbeelden en uitleg hierover volgt in paragraaf 2.3. Ook het medisch ethische onderwijs wordt vanuit een narratieve invalshoek benaderd (Jones 1997, 1244; Danner Clouser 1996, 321). Hierin staat centraal dat een patiënt benaderd zou moeten worden zoals men door middel van close reading een tekst benadert: aandachtig en met oog voor details. Dit wordt als een ethische houding beschouwd.
Deze groeiende aandacht voor narratologische principes uit zich uiteindelijk in de introductie van de term Narrative Medicine door Rita Charon (Holoway 2005, 38). De opkomst van de Narrative Medicine is onder andere te verklaren vanuit een opkomende interesse voor narratologie binnen de sociale wetenschappen en de humaniora met de Narrative Turniii (Charon 1995, 601).
In de jaren negentig omvatten de Medical Humanities een combinatie van de eerder
beschreven activiteiten: niet alleen het literaire product en haar representatievermogen, maar ook de onderzoeksmethoden van de literaire wetenschappen worden gebruikt. De nadruk ligt overigens op de narratieve invalshoek (Charon 1995, 2). Gaandeweg is de geneeskunde zich dus steeds meer gaan richten op de narratieve aspecten van literatuur in plaats van de representatie van de medische wereld in literatuur (McLellan 1996,2; Vandamme 2007, 45). Bovendien wordt niet alleen meer het lezen van literatuur als leerzaam gezien voor artsen, ook de literatuurwetenschappelijk methoden kunnen inzichten bieden. Een voorbeeld hiervan is het zojuist beschreven close reading als model voor het ‘analyseren’ van de patiënt.
In zekere zin is met de grote interesse voor de narratieve vorm de aandacht enigszins afgeleid van het unieke literaire product. De geneeskunde gaat de gemene deler van literatuur belangrijk achten, namelijk haar narratieve vorm. Bovendien is deze narratieve vorm niet voorbehouden aan literatuur, zij is ook te vinden in de verhalen op straat tot aan de beeldende kunst. Deze wending lijkt dan ook een enigszins paradoxale beweging aangezien de geneeskunde zich tot de literatuur wendde vanwege de particulariteit van het literaire product, in de hoop om mede daardoor afstand te kunnen doen van een te technologische benadering waarin patiënten moeten passen binnen algemene regels. Met de interesse voor de narratologische principes van, onder andere, literatuur, lijkt de geneeskunde zich opnieuw te richten op ‘de gemene deler’ van de gehele literatuur in plaats van op het unieke van ieder afzonderlijk literair product.
Dat ‘Literatuur en Geneeskunde’ en Narrative Medicine serieus voet aan de grond hebben gekregen, blijkt uit het bestaan van wetenschappelijke tijdschriften op het gebied van literatuur en geneeskunde zoals Literature and Medicine en The Medical Humanities en aandacht voor deze combinatie in een tijdschrift als Narrative. Bovendien wordt in vooraanstaande medische
wetenschappelijke tijdschriften aandacht besteed aan deze interdisciplinariteit, zoals in The Lancet en The Journal of the American Medical Association (Smith 1998, 1337). Uit dit laatste zou afgeleid
iii
kunnen worden dat de toegevoegde waarde van de Medical Humanities wordt erkend door medici (Charon et al 1995, 600).
2.2.3 Conclusie
Sinds de jaren zeventig van de twintigste eeuw is er binnen de geneeskunde aandacht gekomen voor de geesteswetenschappen en de kunsten. De reden hiervoor was dat men de noodzaak voelde een holistische aanpak na te streven in de behandeling van patiënten. Binnen de Medical Humanities kreeg literatuur een belangrijke rol. Literatuur werd initieel vooral ingezet om de medische praktijk te vermenselijken terwijl het later ook als leermiddel voor algemeen medische vaardigheden werd ingezet, zoals luistervaardigheid, communicatievaardigheid en ‘klinisch redeneren’. Met de veranderende doelen veranderden ook de aspecten van literatuur waarop de aandacht werd gericht. Eerst ging het vooral om het representatievermogen van literatuur, later ging het meer om haar narratieve vorm.
Bij alle ontwikkelingen kan men zich afvragen in hoeverre de aandacht zich richt op het ‘literaire’ van literatuur. In de beginperiode lijkt literatuur slechts gebruikt te worden als casuïstiek vanuit een andere invalshoek dan de medische. Hiervoor lijken andere verhalen, zonder literaire kwaliteit, ook in aanmerking te komen. Met de komst van de Narrative Medicine gaat de aandacht uit naar de algemene narratieve principes van literatuur; ook dan raakt het ‘literaire aspect’ op de
2.3 - HYPOTHESES UIT DE BESTAANDE WETENSCHAPPELIJKE LITERATUUR
2.3.1 Inleiding
Meerdere malen is gerefereerd aan de veronderstelde positieve effecten van het lezen van literatuur op bepaalde aspecten van het artsenberoep. Wat zijn nu eigenlijk deze hypotheses? De hypotheses hebben vaak betrekking op het vergroten van empathie voor patiënten, het in staat zijn het perspectief van de patiënt in te nemen, het verbeteren van luister- en communicatievaardigheid, (zelf)reflectie en het kunnen omgaan met ambiguïteit, waarmee wordt gedoeld op omgaan met onzekerheid in het werk (Hunsaker Hawkins 1996, 342; 350; Skelton e.a. 2000, 2002 part II). Hieronder volgt de bespreking van de veronderstelde positieve effecten van het lezen van literatuur op de geneeskundige praktijk. Deze hypotheses zijn gerangschikt op basis van hun samenhang met de literaire inhoud of de literaire vorm. De eerste groep omvat dus de hypotheses afkomstig uit de ‘Literatuur en Geneeskunde’, de tweede groep omvat de hypotheses van de Narrative Medicine.
2.3.2 ‘Literatuur en Geneeskunde’ Empathiebevorderend
Waarschijnlijk de meest geuite claim ten aanzien van het voordeel dat artsen zouden kunnen doen met het lezen van literatuur is dat dit empathiebevorderend zou zijn (Wershof Schwartz e.a. 2009, 373; Danner Clouser 1996, 330; Hunter & Charon 1995, 2). Dit proces zou tot stand komen doordat literatuur een lezer laat mee- of inleven met of in fictieve personages of situaties (Holoway 2005, 38; Charon 1995,2). Hierdoor zou het voorstellingsvermogen, ofwel ‘the moral imagination’, worden getraind (Charon et al 1995, 600). Een voordeel van het trainen van het morele oordeelsvermogen op deze manier is dat het geen consequenties heeft in de realiteit, in tegenstelling tot de reële oordelen in de medische praktijk. Het lastige aan deze hypothese is dat de termen voorstellingsvermogen,
inlevingsvermogen, meeleven en empathie over het algemeen niet duidelijk worden gedefinieerd: soms worden ze als synoniemen gebruikt en soms als verschillende begrippen. Hierdoor wordt er nauwelijks inzicht geboden in de manier waarop het lezen van literatuur empathie zou
bewerkstelligen.
Ook is het de vraag waarom artsen fictie zouden moeten lezen om empathie te ontwikkelen: is de realiteit van hun beroep niet indringender dan de representatie hiervan in een boek en leidt daardoor niet juist de realiteit makkelijker tot empathie? Een argument ten voordele van empathie door
Inzicht geven
Het lezen van literaire fictie zou artsen inzicht geven in de levens van zieke mensen (Charon et al 1995, 599). Met inzicht wordt hier bedoeld het opdoen van nieuwe ‘kennis over’. Een inzicht voor een arts zou dan kunnen zijn het kennisnemen van de consequenties van een ziekte voor het dagelijks leven van een patiënt, consequenties waarvan die arts zich niet bewust is. Hiervoor zou blijkbaar alleen realistische fictie in aanmerking komen die bovendien handelt over medische zaken.
De inzichten over ‘de ander’ in het algemeen (en dus niet per se ‘de zieke ander’) zouden ontstaan door de diverse inhoud en thematiek van literatuur die bovendien op steeds verschillende wijzen uitgewerkt wordt door (cultureel) verschillende schrijvers (Charon 1995, 2). Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan het opdoen van kennis over mensen met een bepaalde geloofsovertuiging of van een andere socio-economische klasse. Reflectie op nieuwe inzichten zou bovendien aanleiding geven tot zelfinzicht (Charon 1995,2; Wershof Schwartz et al 2009, 373). Dit zou bewerkstelligd worden door de frictie tussen eigen mening en nieuwe kennis.
Het lijkt heel aannemelijk dat door het lezen van literatuur nieuwe inzichten kunnen worden verworven omdat de kans groot is dat verhalen deels handelen over onbekende zaken. Het is echter de vraag of iedere lezer die een nieuw inzicht aangeboden krijgt, hiervan effecten op zijn denken of handelen ondervindt. Waarschijnlijk niet en daar is een scala van oorzaken voor te bedenken variërend van lezers- en tekstkenmerken tot omstandigheden tijdens het lezen. Bij lezerskenmerken zou men kunnen denken aan bijvoorbeeld opleidingsniveau, geslacht en leeservaring, maar ook de door de lezer toegepaste leesstrategie (Charlton 2004). Kenmerken van de tekst, zoals vertelinstantie,
zinsconstructie, een realistisch onderwerp of niet, lijken ook invloed te hebben op de leeservaring. Bovendien is het niet gezegd dat een inzicht dat is opgedaan tijdens het lezen, onthouden wordt.
Ook is de stap die gemaakt wordt van een ‘nieuw algemeen inzicht’ naar ‘zelfinzicht’ niet zo logisch en automatisch als wordt geopperd. Hier zullen lezerskenmerken ook een rol spelen: een persoon die van nature reflectief is zal misschien eerder geneigd zijn nieuwe kennis op zichzelf te betrekken.
Bovendien is het de vraag hoe deze hypothese over ‘inzicht’ zich verhoudt tot bijvoorbeeld de hypothese over empathie: wordt empathie verkregen doordat een lezer inzicht krijgt in de ander, of kan empathie gezien worden als een soort van inzicht? Met andere woorden: zijn deze hypotheses wel gescheiden of beschrijven zij onderdelen van hetzelfde proces?
Ethisch inzicht
op het ethische vlak. Dat literaire fictie kan dienen als bron van casuïstiek voor medisch ethisch onderwijs, valt nauwelijks te betwisten: het handelen in de fictionele wereld kan aanleiding zijn tot een bespreking daarvan in een ethisch kader. Hiermee wordt hoogstwaarschijnlijk wel voorbij gegaan aan het feit dat de in literatuur gerepresenteerde situaties, vanwege haar literaire karakter, niet bedoeld zijn om te beoordelen naar ‘realistische’ maatstaven. De vraag is dan ook of het literaire van literatuur bijdraagt aan medisch ethisch onderwijs of dat het slechts gaat om een illustratie die net zo goed gegeven zou kunnen worden vanuit non-fictie.
Recenter wordt er voor gepleit dat de waarde van het lezen van literatuur voor de medische ethiek juist zit in het interpretatieproces door de lezer. Het belang van aandacht schenken aan ethisch geladen situaties en het moreel juiste handelen wordt benadrukt in plaats van de moreel juiste
oplossing (Montgomery 2001, 42). Ook het aandachtig zijn naar de patiënt ten gevolge van aandachtig zijn naar de tekst, wordt als een ethische houding omschreven ten gevolge van het lezen van
literatuur. Hierover volgt meer in paragraaf 2.4.
Met deze invalshoek, waarbij belang wordt gehecht aan het interpretatieproces, lijkt het belang van het literaire karakter van het verhaal weer gezien te worden: juist de onzekerheid van betekenis die inherent is aan literatuur, wordt gewaardeerd. De twee genoemde mechanismen, waardoor het lezen van literatuur zou bijdragen in medisch ethisch onderwijs, lijken overigens niet strikt gescheiden: een casus zal aanleiding zijn voor een interpretatieproces. Dit is natuurlijk in mindere mate het geval als een casus slechts gebruikt wordt ter illustratie van ‘goed’ of ‘fout’. Overigens is het maar de vraag of, en in welke mate, lezers spontaan betekenis geven aan een verhaal. Wederom lijkt dit beïnvloed te worden door kenmerken van de specifieke lezer, maar ook van de tekst. Iemand die een detective leest ter ontspanning, zal hier waarschijnlijk niet mee bezig zijn. Wanneer het lezen van een verhaal wel aanzet tot nadenken over betekenis, is het bovendien de vraag of dit proces zich vertaalt naar situaties in de medische praktijk. De kans dat deze effecten optreden, is misschien groter als de verhalen in een leeromgeving worden besproken: lezers kunnen dan bewust gemaakt worden van de mogelijkheid van betekenisgeving en de waarde hiervan voor de medische praktijk.
2.3.3 Narrative Medicine Interpretatievaardigheid
Berustend op een veronderstelde parallel tussen het diagnostisch proces in de medische praktijk en het zorgvuldig lezen en interpreteren van een verhaal, is de hypothese dat artsen door het lezen van literatuur de verhalen van hun patiënten beter begrijpen (Charon et al 1995, 599). Dit lijkt een
zijn die beide processen met elkaar verbindt. Deze aandacht tijdens het luisteren zou leiden tot oprechte nieuwsgierigheid in andermans motieven waardoor de toehoorder gevoeliger wordt voor het oppikken van details en relaties in nieuwe verhalen (Charon 2011, 46; Danner Clouser 1996, 331). De benodigde vaardigheden voor ‘close reading’, zoals het aanbrengen van relaties van oorzaak en gevolg en het interpreteren, lijken ‘getransplanteerd’ te worden naar de medische praktijk waar het een vorm van ‘close listening’ wordt. Door dit ‘close listening’ zouden artsen makkelijker in staat zijn relevante informatie op te pikken die leidt tot een diagnose. De verbeterde luistervaardigheid wordt bovendien verondersteld positieve effecten te hebben op de arts-patiënt relatie aangezien een patiënt zich letterlijk beter gehoord voelt als mens (Wershof Schwartz e.a. 2009, 372): de arts heeft niet alleen aandacht voor de klachten, maar ook voor de betekenis daarvan voor de patiënt. Het proces van interpreteren door de arts wordt in deze opvatting gelijk gesteld aan die van de literair interpreet:
“Physicians are like literary critics, who (whatever pleasure they may expect from their reading) arrive at the text laden with theory, assumptions, hypotheses” (Hunter 1991, 8).
Net als literatuurcritici zouden artsen gebruik maken van de hermeneutische cirkel die door Wilhelm Dilthey en Friedrich Schleiermacher werd beschreven voor het interpretatieproces waarbij van deel tot geheel en vice versa wordt geredeneerdiv (Hunter 1991, 9). Opvallend aan dit citaat is dat door artsen te vergelijken met literatuurcritici (‘laden with theory etc.’) wordt gesteld dat artsen niet ‘oprecht nieuwsgierig’ hoeven te zijn, maar per definitie doordrenkt zijn van hun eigen assumpties en hypotheses. Dit staat enigszins haaks op de eerder bepleite oprechte nieuwsgierigheid in andermans motieven.
Een vooronderstelling in bovenstaande redenatie is dat een lezer aandachtig leest: een lezer die gedreven wordt door het plot, zal dit misschien helemaal niet doen. Deze wil gewoon weten wat de ontknoping van een verhaal is. Als men er van uitgaat dat deze aandacht wel aanwezig is, dan klinkt het plausibel dat oprechte aandacht leidt tot oprechte interesse waardoor je eerder details oppikt. Dat oprechte aandacht tijdens het lezen ook zorgt voor oprechte aandacht tijdens het luisteren is minder geloofwaardig. Zoals al eerder is gezegd: het zijn twee verschillende cognitieve activiteiten. Het lijkt dan ook meer te gaan om een basishouding van aandachtig zijn, dan een proces dat specifiek door literatuur wordt bewerkstelligd. Mogelijk kan literatuur wel trainen in deze vorm van aandachtig zijn, maar waarschijnlijk niet zonder bespreking van een gelezen verhaal: voordat een lezer zich bewust is van de meerwaarde die aandachtig lezen kan hebben, zoals het opmerken van grappige verwijzingen of mooie metaforen, moet deze hier misschien attent op worden gemaakt.
iv
Ook de parallellen tussen interpretatie van gelezen literatuur en het verhaal van de patiënt klinken aannemelijk, maar het interpreteren van literaire fictie hoeft niet naadloos aan te sluiten bij het interpreteren van het verhaal van de patiënt. Een overeenkomst is dat bij beide een relatie wordt gezocht tussen oorzaak en gevolg om het verhaal respectievelijk de patiënt goed te kunnen begrijpen. Het uiteindelijke doel is echter anders: het lezen heeft vooral als doel om door middel van begrip van het verhaal een persoonlijke betekenis te geven aan het verhaal, terwijl het interpreteren van een verhaal in de geneeskunde primair als doel heeft om tot de juiste diagnose te komen. Dit laatste proces ligt bovendien grotendeels vast op basis van een beperkt aantal verbindingen tussen symptomen en diagnosen. Bovendien zal, zoals eerder is benoemd, de mate van betekenisgeving per lezer verschillen: sommige lezers lezen alleen voor het plot.
Afgezien van de medisch-inhoudelijke betekenisgeving, zou het lezen van literatuur ook bijdragen aan aandacht voor de betekenis die door de patiënt aan een ziekte wordt gegeven. Hier lijkt dezelfde kanttekening geplaatst te kunnen worden als eerder: een arts moet zich bewust zijn van de (niet-medische) lading die een verhaal in zich draagt. Hopelijk zal dit tot op zekere hoogte spontaan gebeuren, maar tegelijkertijd is dit niet iets waar grondig bij wordt stilgestaan. Dit lijkt niet meer dan logisch omdat ook in het dagelijkse (niet-professionele) contact tussen mensen onderling niet continu nagedacht wordt over de (verborgen) betekenis in hetgeen iemand zegt.
Ook lijkt de hypothese normatieve aspecten te bevatten: er wordt gesproken over ‘oprechte’ aandacht waardoor het klinkt alsof ‘normale’ aandacht van artsen per definitie niet oprecht is. Ook wordt er een normatieve uitspraak gedaan over het juiste arts-patiëntcontact: hierin zou aandacht voor de betekenisgeving van de patiënt centraal moeten staan. Het klinkt heel plausibel dat hier veel aandacht aan wordt besteed, maar het is niet de hoofdzaak in het medisch consult.
Reflectie
Door de zojuist beschreven hypothese over de verbetering van het luister- en interpretatievermogen zou het lezen van literaire fictie er ook toe leiden dat artsen hun eigen normen en waarden en hun eigen belangen in het uitoefenen van hun beroep kunnen doorgronden (Charon et al 1995, 599). Het interpreteren van literatuur zou dus aanzetten tot (een zeer grondige!) zelfreflectie. Dit is wel een heel optimistische aanname waarvoor geen duidelijke onderbouwing wordt gegeven behalve het idee dat interpretatie van een roman leidt tot een meer interpreterende of reflecterende houding in het
Bovendien lijkt het veronderstellen van een effect als het ‘doorgronden van eigen belangen’ normatief. Ten eerste is het maar de vraag of er dieperliggende, onbekende motivaties zijn; ten tweede is het de vraag waarom deze bewust gemaakt zouden moeten worden. Deze hypothese lijkt een bijna freudiaanse analyse van artsen te verlangen.
Omgaan met ambiguïteit
De betekenis die wordt gegeven aan een literair werk is altijd een interpretatie van een bepaalde lezer. Er is geen definitieve betekenis mogelijk. Dit besef zou dokters kunnen trainen om te gaan met onzekerheid in hun beroep (Skelton e.a. 2000, 2002 part II). De ambiguïteit van literatuur zou
tegelijkertijd aansporen om na te denken over ethische kwesties. Op deze veronderstellingen is het een en ander af te dingen omdat er enkele onlogische aannames in zitten. De eerste aanname is dat een lezer zich bewust is van ambiguïteit. Dit hoeft niet zo te zijn; het is mogelijk dat een lezer de eigen interpretatie ziet als de enige juiste. De tweede aanname is dat het bewustzijn van ambiguïteit op het gebied van literaire betekenis automatisch leidt tot bewustzijn van ambiguïteit in andere situaties en op het werkterrein in het bijzonder. Wat zou echter de aanleiding zijn voor de (arts als) lezer om deze relatie te leggen? Als dit effect al optreedt, lijkt het ook hier aannemelijker dat dit optreedt in het contact met andere lezers en hun eventueel afwijkende interpretaties. Bovendien is de mogelijkheid van verschillende interpretaties van een literair werk van een andere orde dan de twijfel tussen twee behandelopties. De laatste onzekerheid heeft consequenties in de realiteit.
Ethisch inzicht
De vaardigheden van reflectie, interpretatie en het verschaffen van inzicht door het lezen van
literatuur, zouden artsen meer gevoelig maken voor het herkennen van morele geladenheid van al het medisch handelen (Charon 1995, 602; Jones 1997, 1246). Bovendien zouden artsen oprechte aandacht krijgen voor de patiënt, wat geoefend zou worden door aandachtig lezen. Het lezen van literatuur zou dus leiden tot een ethische houding. Bij deze hypothese zijn dezelfde bedenkingen op zijn plaats als die genoemd zijn bij reflectie, interpretatie en inzicht.
2.3.4 Conclusie
De hypotheses over de waarde van het lezen van literatuur voor bepaalde aspecten van het
artsenberoep klinken enerzijds mooi en deels aannemelijk, maar ook normatief. Deze normativiteit heeft zowel betrekking op de kenmerken en functie van literatuur als op de gebreken van de
geneeskunde. Zo wordt literatuur, als het in termen van bruikbaarheid voor beroepsuitoefening wordt besproken, teruggebracht tot een middel waarmee bepaalde effecten behaald kunnen worden.
Bovendien lijkt voor dit doel slechts een specifiek type literatuur geschikt te zijn: met name
worden dat de geneeskunde deze effecten nodig heeft. Natuurlijk is het zo dat de interesse voor de potentieel beneficiaire effecten van het lezen van literatuur ontstond vanuit de geneeskunde, maar de ‘doelen’ van de medical humanities lijken door de jaren heem nauwelijks aangepast terwijl de medische opleiding en wetenschap wel degelijk ontwikkelingen heeft doorgemaakt.
Naast bezwaren ten aanzien van normativiteit, kunnen er steeds inhoudelijk vraagtekens geplaatst worden bij de hypotheses. Dit komt vooral door het gebrek aan precisie waarmee het tot stand komen van de effecten wordt beschreven. Aandacht voor de procedés waarmee effecten worden bewerkstelligd, lijkt op de achtergrond te zijn geraakt bij de vraag waarvoor literatuur belangrijk zou kunnen zijn binnen de geneeskunde.
Verder is het opvallend dat iedere hypothese onder de noemer van het vergroten van ‘ethische vaardigheden’ zou kunnen worden gerekend aangezien binnen de heersende opvatting van narrative ethics, ethiek synoniem is voor een attitude die alle andere hypotheses als luistervaardigheid, interpretatievaardigheid enzovoort, omvat. Binnen deze ethische attitude gaat het namelijk om het recht doen aan de mens in zijn geheel in plaats van de mens slechts te benaderen als een ‘eigenaar’ van een ziekte. Dit recht doen aan de mens als geheel komt dan ook tot stand door het optimaliseren van de basale intermenselijke communicatie en omgang, zoals luistervaardigheid en interpretatievaardigheid. De ethische attitude volgens de narrative ethics is niet beperkt tot nadenken over moeilijke ethische dilemma’s aan de hand van casuïstiek.
2.4 - DE INVLOED VAN DE ETHISHE LITERATUURKRITIEK EN DE NARRATOLOGIE OP DE HYPOTHESES
2.4.1.Inleiding
Bij de bespreking van de veronderstelde positieve effecten van het lezen van literatuur op artsen is nagenoeg niet ingegaan op de theoretische basis voor deze ideeën. Waren de ideeën die binnen de ‘Literatuur en Geneeskunde’ en de Narrative Medicine werden geopperd nieuw? Dit blijkt niet het geval. Een basis voor de al besproken hypotheses is dan ook te vinden in de ethische literatuurkritiek en de narratologie. Hieronder zal op beide literatuurwetenschappelijke stromingen worden ingegaan.
2.4.2 Ethische literatuurkritiek
In veel publicaties over ‘Literatuur en Geneeskunde’ wordt de ethische literatuurkritiek impliciet opgevoerd als basis voor de hypotheses over de gunstige effecten van het lezen van literatuur op artsen. Dit is niet verwonderlijk aangezien binnen deze stroming veel aandacht wordt besteed aan de ethische implicaties van het lezen van literatuur op de lezer.
Binnen de ethische literatuurkritiek worden verschillende standpunten ingenomen over de manier waarop literatuur en ethiek met elkaar zijn verbonden. Deze standpunten kunnen grofweg onderverdeeld worden in twee groepen (Altieri, 1998). Hierbij moet benadrukt worden dat dit een indeling is en niet de (algemeen geldige) indeling. Bovendien is het onderscheid in twee groepen een sterke simplificatie: aan beide polen zijn onderling verschillen te vinden wat betreft de uitwerking van de ideeën. Onderstaande uiteenzetting, waarin de indeling van Altieri wordt aangehouden, is dan ook niet bedoeld om een compleet beeld te schetsen, maar om vanuit beide polen voor de scriptie
interessante standpunten te belichten.
Aan de ene kant zijn er de theoretici die menen dat literatuur met ethiek verbonden is door de ervaring die een tekst biedt op basis van concrete en gedetailleerde omschrijvingen. De betrokkenheid van de lezer in die concrete situaties, zou het vermogen om moreel te oordelen trainen. In dit kamp kunnen de ideeën van bijvoorbeeld Martha Nussbaum en James Phelan worden gepositioneerd.
Nussbaum is in haar denkbeelden sterk beïnvloed door Aristoteles’ gedachtegoed waarin aandacht voor het particuliere en afzien van universele normen centraal staan (1990, 25). Volgens Nussbaum kan literatuur een rijk beeld schetsten van moreel te onderzoeken kwesties waardoor het de lezer kan trainen in moreel oordelen. Veel waarde wordt dan ook gehecht aan leren door ervaring:
Waarom zou literatuur echter beter in staat zijn tot het verschaffen van ‘experiential learning’ dan de realiteit? Nussbaum betoogt dat literatuur méér ervaringen biedt dan we in ons eigen leven kunnen ervaren. In theorie klopt dit, maar slechts weinig mensen lezen veel boeken. Daarnaast zou volgens Nussbaum de verbeelding, die tot stand komt door het lezen van literatuur, zorgen voor een
aandachtigere reflectie op gevoelens, gedachten en gebeurtenissen dan gebeurt in alledaagse situaties. Deze grondige reflectie zou veroorzaakt worden door de afstand die de lezer heeft ten opzichte van de gebeurtenissen in de literatuur. Dit principe werd ook beschreven in de bespreking van de hypothese over ‘empathie’.
Ook zeer relevant voor deze scriptie is dat Nussbaum’s interesse voor de ethische werking van literatuur voortkomt vanuit de gedachte dat literatuur een maatschappelijke bijdrage kan leveren. In Poetic Justice (1995) spreekt Nussbaum over de specifieke bijdrage die literatuur kan bieden aan de rechtsgeleerdheid (1995, 2). In Not for Profit- Why Democracy Needs the Humanities (2011) wordt de maatschappelijke relevantie van literatuur opnieuw door Nussbaum opgevoerd als argumentatie voor het geven van een belangrijke plaats aan de geesteswetenschappen en de kunsten, waaronder literatuur, binnen het onderwijs. Dit zou ervoor zorgen dat mensen gevormd worden tot kritische denkers, die in staat zijn te argumenteren in plaats van terug te vallen op autoriteit en traditie (48). Nussbaum houdt dan ook een vurig pleidooi voor het belang van het cultiveren van deze eigenschappen. Uiteindelijk leidt dit volgens Nussbaum namelijk tot ‘goed burgerschap’ waarin respect en bezorgdheid voor elkaar centraal staan (45). Het is niet lastig voor te stellen dat dit ‘goede burgerschap’ ook zijn vruchten af kan werpen in de medische wereld.
Bij Nussbaum’s ideeën zijn wel wat bedenkingen te plaatsen. Zo lijkt Nussbaum normatief in haar opvattingen over de ethische werking van literatuur: alleen een bepaald type literatuur leent zich voor een ethische lezing. Slechts realistische literatuur over morele kwesties zou hiertoe bijdragen; bovendien zou deze literatuur alleen ‘goede’ voorbeelden moeten bevatten. Het lijkt echter logisch dat ook verwerpelijk gedrag aanleiding kan zijn tot reflectie. Ook lijkt deze opvatting enigszins
moraliserend omdat Nussbaum voor deze functie slechts bepaalde literatuur geschikt acht (46) waardoor het lijkt alsof Nussbaum één universele norm aanhangt, waar zij juist tegen pleit. Afgezien van deze bezwaren, zijn Nussbaums ideeën toegankelijk. Dit maakt het inzichtelijk en daardoor misschien herkenbaar of ‘toepasbaar’ voor lezers.
Ook James Phelan ziet ethiek verbonden aan de particulariteit van de literaire tekst:
“Literature in general and narrative in particular, through their attention to the concrete particularities of human situations and their capacity to engage our emotions, provide an especially rich arena for the exploration of ethical issues” (2005, 21).
een tekst leiden tot ethische posities (2005, 23). Deze technische keuzes hebben betrekking op de vier ethische situaties die Phelan in een verhaal onderscheidt. Deze situaties beïnvloeden elkaar en leidden tot de eerder genoemde ethische positie van de lezer. De vier ethische posities kunnen afgeleid worden uit: 1. de relatie van de personages onderling; 2. de verteller en zijn verhouding tot het vertellen, het verhaal en het publiek; 3. de ‘implied author’v ten opzichte van het vertellen, het verhaal en de ‘authorial audience’; 4. de situatie van de ‘echte’ lezer in relatie tot de eerste drie situaties.
‘Positie’ is een centrale notie in Phelans werk: hierin worden de ideeën van ‘geplaatst worden in’ en ‘handelen vanuit’ een ethische situatie verenigd (2005, 23). Door deze posities in literatuur te onderzoeken en hierop te reflecteren, kunnen overtuigingen van lezers aangepast, gesterkt of
verworpen worden. Een groot verschil met Martha Nussbaum is dat Phelan zich niet zozeer uitspreekt over effecten van literatuur anders dan die op hemzelf als lezer. In die zin lijkt Phelan een
bescheidener claim te doen ten aanzien van de ethische zeggingskracht van literatuur: waar Nussbaum beargumenteert dat het lezen van literatuur van maatschappelijk nut kan zijn, beargumenteert Phelan alleen hoe de tekst voor hem, en volgens hem, een ethische zeggingskracht kan hebben.
Een ander verschil met Nussbaum is dat Phelan meer aandacht besteedt aan de manier waarop de oordelen van de lezer verbonden zijn aan de constructie van de tekst. Het biedt dus een concrete manier waarop een lezer kan analyseren, kan reflecteren en tot nieuwe inzichten zou kunnen komen. Wel is het de vraag in hoeverre Phelan’s manier van analyse toepasbaar is op de ‘alledaagse’ lezer. Het vereist ten eerste een grondige reflectie op de tekst, maar het veronderstelt ook een lezer die de tekst als construct benadert. Hoewel lezers over het algemeen beseffen dat een verhaal fictieve gebeurtenissen representeert, leidt dit niet automatisch tot analyse van de tekst. Laat staan dat ze de manier waarop de tekst geconstrueerd is, gaan analyseren.
In contrast met de ideeën van onder andere Nussbaum en Phelan, waarin vooral belang wordt gehecht aan het particuliere karakter van literatuur, zijn de ideeën van de deconstructieve ethische
literatuurkritiek en de Levinasiaanse literatuurkritiek. De deconstructieve ethische literatuurkritiek meent dat de ethische zeggingskracht van een tekst gebaseerd is op de kracht van de tekst als
construct. Deze kracht moet door de lezer ondergaan worden. Dit ondergaan van de kracht van de tekst geldt ook voor de Levinasiaanse literatuurkritiek, waarin de tekst wordt opgevat als de Ander waaraan de lezer zich onderwerpt. Bij zowel de ‘deconstructieven’ als de ‘Levinasianen’ gaat het om een “ethics of letting be” in plaats van een moreel oordeel te vellen over (aspecten van) een werk (Altieri 1994, 2).
v
Adam Zachary Newton valt te scharen onder de Levinasianen. Newton ziet literatuur niet als een medium voor het trainen van het morele oordeelsvermogen of het opdoen van ‘geleende
ervaringen’ (1995, 9). Ethiek in of door literatuur is volgens Newton:
“A binding claim exercised upon the self by a concrete and singular other whose moral appeal precedes both decision and understanding” (12).
Er wordt dus een parallel getrokken tussen een literaire tekst en een persoon: de lezer heeft naar deze ander, of deze nou tekst is of persoon, een verantwoordelijkheid. Een centrale vraag in Newton’s werk is dan ook: “How is reading characters in a book like reading persons in life?” (1995, 26). Deze parallel tussen literatuur en mensen biedt een argumentatie om (het lezen van) literatuur te zien als beneficiair voor bepaalde aspecten van de sociale omgang met de Ander.
Newtons denken is sterk beïnvloed is door het gedachtegoed van Emanuel Levinas. Dit blijkt onder andere uit dit citaat van Newton:
“One faces a text as one might face a person, having to confront the claims raised by that very immediacy, an immediacy of contact, not of meaning” (Newton 1995, 11).
In Levinas’ denken wordt ethiek gedefinieerd in relatie tot de Ander en deze relatie normeert het leven van de mens. Levinas gebruikt hierbij ‘het gelaat’ als metafoor voor de Ander. Hierbij is het niet willen toe-eigenen van de Ander belangrijk. Dit heeft ook consequenties voor het discours van de Ander: het niet toe-eigenen van dit discours, het niet inpassen van dit discours binnen eigen normen, betekent het bewust onbegrepen laten van het verhaal van de Ander. In het specifieke geval van de arts-patiënt relatie heeft dit een enigszins paradoxale uitwerking: medisch gezien moet de patiënt juist begrepen worden, maar ethisch gezien juist niet? Uiteraard kan hier een scheiding aangebracht worden tussen medisch inhoudelijk begrijpen en het begrijpen van de betekenis voor de patiënt. Echter, het voor dit doel inpassen van het discours van de ander- de patiënt- binnen een narratief lijkt in die zin ethisch onjuist. Deze opvatting van ethiek nuanceert de wens van de Medical Humanities om de mens door middel van een holistische aanpak te begrijpen. Wanneer het Levinasiaanse denken wordt aangehouden zou het vooral gaan om het respecteren van de Ander en diens anders-zijn. Het willen begrijpen kan in die zin zelfs een teken zijn van disrespect.
“Reading involves working against the mind’s tendency to assimilate the other to the same, attending to that which can barely be heard, registering what is unique about the shaping of language, thought, and feeling of a particular work” (Attridge 1999, 25).
De ethische gebeurtenis schuilt in het ‘anders zijn’ van de literaire tekst “that challenges our preferences and preconceptions, that stretches our powers of thought and feeling, that resists the encompassing grasp of our interpretive techniques” (654). Uitgaand van Attridge’s idee, zou het lezen van literatuur haar lezers kunnen trainen in het openstaan voor ‘het andere’ en het respecteren hiervan. Hierin staat juist het niet moreel oordelen voorop.
Attridge’s ideeën lijken, net als Newtons ideeën, een voor artsen waardevolle boodschap uit te dragen. Of deze boodschap door het lezen van literatuur op hen overgebracht wordt, is echter ten zeerste de vraag. Voorkennis van het gedachtegoed lijkt noodzakelijk om deze houding door middel van literatuur te bewerkstelligen. In tegenstelling tot bijvoorbeeld Nussbaum en Phelan, zijn deze ideeën abstract, waardoor het maar de vraag is of het door het lezen van literatuur alleen wordt opgeroepen.
2.4.3 Narratologie
Veel van de vermeende positieve effecten van het lezen van literatuur op artsen, wordt gerelateerd aan de narratieve vorm van literatuur. Deze vorm, het verhaal, wordt gezien als de overeenkomst tussen literatuur en de medische praktijk. De invloed van de narratologie, de literatuurwetenschappelijke stroming die het narratief bestudeert, is dan ook duidelijk merkbaar in de Narrative Medicine. De narratologie onderzoekt de manier waarop een verhaal betekenis genereert; zij is dus niet zozeer op zoek naar die betekenis zelf (Herman 2003, 6). Binnen de narratologie is overigens geen consensus over de definitie van narrativiteit: door de tijd heen wordt dit concept op verschillende wijzen gedefinieerd. Op heel basale wijze kan narrativiteit gedefinieerd worden als de representatie van opeenvolgende gebeurtenissen in een bepaalde, georganiseerde, volgorde (Herman 2003, 2). Een andere opvatting over narrativiteit komt van Monika Fludernik. Waar narrativiteit in de eerste definitie is gerelateerd aan tekstkenmerken, wordt narrativiteit in de definitie van Fludernik gerelateerd aan een cognitief proces, namelijk ‘experentiality’. Met ‘experentiality’ doelt Fludernik op de ervaring die het narratief de lezer bezorgt door het oproepen van schematavi (Fludernik 1996, 12). Voor Fludernik is het optreden van ‘experentiality’ een voorwaarde voor narrativiteit.
In de beginperiode van de narratologie, nadat deze term door Todorov geïntroduceerd was (Herman 2003, 6), richtte zij zich vooral op het vinden van universele regels die ten grondslag lagen aan narrativiteit. Momenteel omvat zij diverse theorieën en methodes over de logica, principes en praktijken van de narratieve representatie (Meister). Deze ‘uitbreiding’ van de narratologie kwam in
vi
een stroom versnelling met de narrative turnvii. In de contemporaine discipline van de narratologie worden drie stromingen onderscheiden. Dit zijn de cognitieve narratologie, de contextuele narratologie en de transgenerische of intermediale benadering (Meister). Deze laatste wordt ook wel de
structuralistische benadering genoemd (Herman 2003, 6). De cognitieve narratologie richt zich op de intellectuele verwerking van verhalen, de contextuele benadering onderzoekt de manieren waarop narratieve aspecten gerelateerd kunnen worden aan bijvoorbeeld culturele, historische of ideologische aspecten. De transgenerische en intermediale aanpak bestudeert ten slotte de bruikbaarheid van narratieve concepten binnen andere genres en media (Meister).
Binnen de narratologie wordt momenteel veel aandacht besteed aan narrativiteit als instrument voor cognitie (Herman 2003, 12). Narrativiteit zou onderdeel zijn van het menselijk redeneren en in die zin een vorm van kennis over zelf en anderen: de mens zou een ‘narrative being’ zijn
(Montgomery Hunter 1996, 305) en gebruik maken van narrativiteit als manier om met veranderingen en tijd om te gaan (Herman 2003, 2). Door gebeurtenissen in hun leven vorm te geven binnen een verhaal, zouden mensen betekenis geven aan dit leven en inzichten verwerven.
Binnen de medische praktijk zou narrativiteit als betekenisgever een heel relevante notie kunnen zijn: “One function of Narrative Medicine is the displacement of diagnosis with experience. It asks not ‘What is it?’ but ‘What does it mean?’’ (Wood 2005, 287). Door aandachtig te luisteren naar de verhalen van patiënten zouden artsen niet alleen op het spoor gezet worden van de juiste diagnose, maar zouden ze ook inzicht krijgen in de betekenis van klachten voor de patiënt. Daarmee zou beter voldaan worden aan het streven om de patiënt, de mens, holistisch te benaderen.
De interesse vanuit de geneeskunde voor literatuur en haar narratologische principes heeft geleid tot het ontstaan van Narrative Medicine. Narratologische inzichten omtrent het analyseren en interpreteren van literatuur zouden de ‘narratieve competentie’ van de dokter verbeteren. Over de definitie van ‘narratieve competentie’ is geen consensus. Centraal in de verschillende definities staat het vermogen om andermans perspectief in te kunnen nemen, het kunnen volgen van een complex verhaal, het tolereren van ambiguïteit en ‘bewogen te worden’ door een verhaal (Johna & Rahman 2011, 92; Hunter en Charon 1995,2). Hiermee lijkt ‘narratieve competentie’ een samenvatting te zijn van de effecten die literatuur zou kunnen hebben op artsen, met als enig onderscheid van de
‘Literatuur en Geneeskunde’ de manier waarop zij dit bewerkstelligt.
De Narrative Medicine hoopt de narratieve competentie te verbeteren door zich te richten op drie bezigheden: close reading, schrijven en het bediscussiëren van leeservaringen (Wood 2005,284). Narrative Medicine doet dus niet alleen uitspraken over effecten van het lezen van literatuur.
Bij het idee dat het lezen van literatuur de narratieve competentie verbetert, zijn vraagtekens te plaatsen, zoals besproken is in paragraaf 2.3. Bovendien lijkt het enigszins paradoxaal dat wanneer de mens van nature al een ‘narrative being’ zou zijn, het lezen van literatuur nodig zou zijn om de
vii De narrative turn geeft die periode aan waarin het concept van narrativiteit toenemend toegepast werd binnen
narratieve competentie te verbeteren. Natuurlijk is het zo dat ‘natuurlijke’ vaardigheden verbeterd kunnen worden door training, maar als ons denken en onze onderlinge communicatie (bezigheden die wij continu uitvoeren) zo doordrenkt is van narrativiteit, dan lijkt het lezen van verhalen hier slechts in geringe mate iets toe te kunnen voegen. Zoals al meerdere malen is opgemerkt lijkt de bewustwording van het belang van het verhaal een zeer belangrijke voorwaarde voor het behalen van effecten door het lezen van verhalen.
2.4.4 Samenvatting & conclusie
De ethische literatuurkritiek en de narratologie zijn twee bronnen waaruit de Medical Humanities hebben geput voor hypotheses over de positieve invloed van het lezen van literatuur op artsen.
Binnen de ethische literatuurkritiek kunnen enkele gedachtegangen onderscheiden worden ten aanzien van de manier waarop het lezen van literatuur haar lezers zou kunnen beïnvloeden. Allereerst is er het idee dat door het lezen van literatuur lezers meer ervaringen kunnen opdoen. Deze ervaringen geven de mogelijkheid om het voorstellingsvermogen van de lezer te trainen, vooral aangaande morele kwesties. Ook kan literatuur het medium zijn waardoor lezers zich bewust worden van hun eigen ‘posities’ en deze aanpassen, versterkt zien of afwijzen door de posities die opgeroepen worden in of door de tekst. Daarnaast zou literatuur kunnen trainen in het respecteren van de ander door het ervaren van ‘anders zijn’ tijdens het lezen van een literaire tekst. In dezelfde lijn is het idee dat het lezen van een tekst gezien kan worden als het lezen van een andere persoon: het zou hierbij dan gaan om de kracht die de tekst uitoefent op de lezer en niet om de betekenis van de tekst.
Misschien overbodig, maar belangrijk om te noemen is dat de hypotheses die gevormd zijn binnen de ‘Literatuur en Geneeskunde’ en geïnspireerd zijn op de ethische literatuurkritiek niet per se betrekking hebben op het medisch ethisch handelen; de hypotheses worden breder getrokken naar bijvoorbeeld ook het bewerkstelligen van empathie. Maar, om het ingewikkelder te maken, kan empathie ook opgevat worden als een ethische houding (zie paragraaf 2.3 narrative ethics voor uitleg).
2.5 - ONDERSTEUNING VOOR DE HYPOTHESES VANUIT EMPIRISCH LEZERSONDERZOEK
2.5.1 Inleiding
Tot nu toe zijn de hypotheses besproken over de positieve effecten van het lezen van literatuur op artsen, het ontstaan hiervan en de literatuurwetenschappelijke inzichten die hiervoor als theoretische basis hebben gediend. Een hele belangrijke vraag is nog onbeantwoord: is er bewijs voor deze
hypotheses? In dit hoofdstuk wordt ingegaan op deze vraag. Enerzijds worden resultaten besproken uit onderzoek dat specifiek gericht is op hypotheses betreffende de effecten van het lezen van literatuur op artsen. Anderzijds gaat het om resultaten uit onderzoek naar de effecten van het lezen van literatuur op de ‘algemene’ lezer.
2.5.2 Lezersonderzoek
Met de komst van het Reader Response Criticism in de jaren zeventig van de vorige eeuw is de aandacht voor de lezer fors toegenomen (Davis & Womack 2002, 51; Iser 1978, ix). Het focus van literatuurwetenschappelijk onderzoek verschoof van de tekst naar de lezer:
“It is [..] quite impossible to say from a text alone how people will respond to it. Only after we have understood [..] how the different parts of his individuality re-create the different details of the text, can we begin to formulate general hypotheses about the way many or all readers respond. Only then - if then” (Holland 1975, 12)
De toevoeging ‘if then’ benadrukt nog eens hoe moeilijk hypotheses over dé respons van de lezer zijn te vormen.
Empirisch onderzoek naar de manier waarop het lezen van literatuur langdurig of blijvend effect heeft op de lezer is dan ook niet in grote hoeveelheden voorhanden (Fong en Mar in
Hakemulder 2011, 60). Waarschijnlijk heeft het geringe empirische onderzoek naar de effecten van het lezen van literatuur op attitudes of gedrag van de lezer, te maken met de problemen die gepaard gaan met dit type onderzoek. Effecten die worden geobserveerd na het lezen zijn moeilijk causaal te verbinden aan deze leeservaring aangezien dit causale verband grotendeels gezocht moet worden in het ontoegankelijke brein. Deze ontoegankelijkheid is in de laatste jaren wel afgenomen met het gebruik van onderzoeken waarin de activiteit van het brein tijdens lezen wordt weergegeven, bijvoorbeeld door middel van functionele MRI’sviii. In deze scriptie zal niet verder ingegaan worden op dit cognitieve literatuurwetenschappelijke onderzoek, hoewel dit interessant en relevant is. Hier zal de nadruk echter liggen op de ‘eindproducten’ van de cognitieve processen, dus emoties, attitude of gedrag.
viii
2.5.3 Resultaten uit empirisch lezersonderzoek
Dat het lezen van literatuur ‘iets’ doet met de meeste lezers, is onomstreden. Lezen lokt bijna altijd een reactie uit, zij het een positieve of negatieve reactie, een korte of langdurigere reactie. Een
veelvoorkomende respons op lezen is dat de lezer geëmotioneerd raakt (Mar et al 2011). Dit is frequent aangetoond, zowel door middel van zelfrapportage als door functionele MRI onderzoeken (Mar et al 2009, 827). Of het lezen van literatuur meer emotioneert dan andere fictie, is ook meerdere malen onderwerp van onderzoek geweest; de uitkomsten zijn echter wisselend en tegenstrijdig (Djikic et al 2009 in Mar et al 2011; Schram 1985).
Het ervaren van emoties door het lezen van literatuur is over het algemeen een vrij kortdurend effect dat alleen standhoudt tijdens het lezen. Het optreden van langdurigere effecten is echter veel minder vaak onderzocht. Onderzoek naar langdurigere effecten op overtuigingen of gedrag heeft voornamelijk plaatsgevonden op het gebied van televisie of film (Mar et al 2011, 830). Er zijn echter wel resultaten die bevestigen dat het lezen van verhalen de lezer op lange(re) termijn kan veranderen wat betreft overtuigingen of gedrag (De Graaf et al 2009; Mar et al 2005; Kuiken et al 2004). Zo bleek bijvoorbeeld meerdere malen uit interviews met lezers dat zij meenden dat zij door het lezen van literatuur aangezet werden tot persoonlijke verandering (Sabine & Sabine 1983; Ross 1999 (beide in Mar et al 2011, 829). Bovendien deed Hakemulder in The Moral Laboratory (2000) verslag van 54 empirische onderzoeken waarvan de resultaten leken te bevestigen dat het lezen van fictie effecten kan hebben op onder andere de morele ontwikkeling van de lezer en de zelfwaarneming (Hakemulder 2011, 130). Opvallend, maar logisch, is dat onderzoeksonderwerpen waarvan Hakemulder verslag doet grotendeels overeen komen met de hypotheses die binnen de Medical Humanities zijn opgesteld. De onderzochte domeinen zijn namelijk het ‘veranderen van normen en waarden’, ‘ontwikkeling van moreel oordelen’, ‘toename empathie’, ‘houding naar de ander’, ‘veranderen overtuigingen sexe-rollen’, ‘zelfvertrouwen’, kritisch denken’ en ‘spanningsreductie’ (Hakemulder 2000, 33). Voor alle hypotheses, namelijk dat het lezen van literatuur een positieve invloed had op bovengenoemde domeinen, werd ondersteunend bewijs gevonden. De mate waarin was echter wisselend, net als de manier waarop de onderzoeken waren opgezet (Hakemulder 2000, 56). De duur van de verschillende zogenaamde lange(re) termijneffecten is overigens zeer wisselend en soms ook niet nader omschreven.
Raymond Mar heeft in meerdere onderzoeken (2005, 2006, 2009, 2011) een verband
gevonden tussen het lezen van fictie en sociale vaardigheden. In 2005 onderzocht Mar in hoeverre de score op een sociale vaardigheidtest verschilde tussen lezers van fictie en lezers van non-fictieix. Het lezen van fictie bleek een positieve voorspeller van sociale vaardigheden terwijl het lezen van non-fictie een negatieve voorspellende waarde had (Mar et al 2005, 694). Uiteraard kunnen hier meerdere verklaringen voor zijn. Een hiervan is dat het lezen van fictie zou kunnen trainen in het interpreteren
ix
In dit onderzoek van Mar werden de sociale vaardigheden gemeten met behulp van een vragenlijst. Men kan zich natuurlijk afvragen in hoeverre een vragenlijst sociaal gedrag kan onderzoeken omdat er discrepantie kan zijn tussen wat men
van andermans gedachten en gevoelens (696). Dit proces staat bekend als theory-of-mind of mentalizing (696). Ook zou het verklaard kunnen worden doordat lezers ervaren hoe het is om in andermans schoenen te staan doordat zij in literatuur waarnemen via andermans perspectief. Bovendien zou het lezen van literatuur letterlijke sociale kennis kunnen geven door middel van voorbeelden. Ten slotte bestaat er ook de mogelijkheid dat lezers van fictie bij voorbaat al meer sociale vaardigheden hebben dan lezers van non-fictie (698). In dit onderzoek werd dan ook geen directe causaliteit aangetoond, maar dat is een tekortkoming in veel onderzoeken naar effecten van het lezen van literatuur (Fong & Mar 2011, 60).
Literatuur zou ook in staat zijn de overtuigingen van lezers te beïnvloeden. De Graaf et al vonden aanwijzingen dat lezers na het lezen van fictie overtuigingen hadden die meer consistent waren met de inhoud van het gelezen verhaal dan wanneer ze werden vergeleken met overtuigingen van een controlegroep (2009, 385). Hierbij leken vooral de overtuigingen die nauw verbonden waren aan het verhaal beïnvloed te worden en niet zozeer attitudes die op abstracte wijze met de tekst verbonden waren (2009, 400). Deze bevinding lijkt er op te wijzen dat lezers vooral mimetisch lezen, en in veel mindere mate thematisch of esthetisch x. Bovendien is het hier ten zeerste de vraag of het literaire karakter bijdroeg aan het effect of dat het effect alleen tot stand werd gebracht door informatie over een bepaald onderwerp.
Een soortgelijk effect wordt vastgesteld door Hakemulder (in Schram & Steen 2001, 239): lezers stellen hun mening over mensen behorend tot een bepaalde sociale groep bij op basis van het lezen van fictie over die betreffende sociale groep. Zowel in de studie van De Graaf et al en de studie van Hakemulder werd overigens alleen het effect beoordeeld direct na het lezen van een verhaal.
Appel en Richter (2007) onderzochten niet alleen de veranderingen direct na het lezen van fictie, maar ook de verandering op lange termijn. Zij richtten zich hierbij op de mate waarin informatie uit fictie door de lezer werd overgenomen. Een interessant resultaat in dit onderzoek is dat de
deelnemende lezers foutieve informatie voor waar aannamen en dat ze deze informatie na een tijdsinterval van twee weken nog steeds voor waar bleken aan te nemen. Naar aanleiding van dit resultaat meenden de onderzoekers dat een grote mate van ‘experientiality’ van de leeservaring de kritische reflectie op de inhoud vermindert: gezogen worden in een verhaal lijkt dus een belangrijke voorwaarde voor effecten van fictie op attitudes (Appel & Richter 2007, 128). Het meten van een effect op de overtuiging na twee weken, biedt overigens geen bewijs voor aanhoudende veranderingen bij lezers. Bovendien is het de vraag in hoeverre het herinneren van informatie uit fictie een effect genoemd kan worden. Hiermee is namelijk niet gezegd dat er een verandering van overtuigingen of gedrag wordt bewerkstelligd. Het interessante in het onderzoek van Appel en Richter is dan ook meer
x
gelegen in hun hypothese naar aanleiding van de resultaten, namelijk dat opgaan in het verhaal de kritische reflectie op de inhoud vermindert. Ook hierbij kunnen overigens kanttekeningen worden geplaatst. Het maakt nogal een verschil of een lezer op basis van een verhaal aanneemt dat een koe drie magen heeft (in plaats van vier) of dat een koe drie poten heeft (in plaats van vier is hier
overbodig). Het laatste zou misschien een verandering van overtuiging kunnen worden genoemd, het eerste hoogstwaarschijnlijk niet omdat de kans groot is dat de kennis van de gemiddelde lezer over de inwendige anatomie van de koe gering is. Bovendien heeft het idee dat gezogen worden in een verhaal leidt tot vermindering van kritische reflectie, implicaties voor bepaalde beneficiaire effecten van het lezen van literatuur op artsen: wil een verhaal bijvoorbeeld aanleiding zijn tot reflectie naar aanleiding van de inhoud van het verhaal, dan zou het verhaal niet al te ‘pakkend’ moeten zijn. Dit zou dan kunnen betekenen dat voor de verschillende effecten, verschillende verhalen noodzakelijk zijn: voor het ‘inleven in’ lijkt een pakkende tekst namelijk wel weer noodzakelijk.
Of de effecten van het lezen verbonden zijn aan specifieke kenmerken van de tekst is een interessant onderzoeksgebied. Fong en Mar onderzochten bijvoorbeeld het verschil in effecten tussen fictie en non-fictie. Hun resultaten zijn deels eerder al besproken. Ook is al gewezen op de resultaten van Djikic et al (2009). In experimentele setting werd de emotionele respons op een verhaal van Tsjechov vergeleken met de respons op een verhaal met dezelfde inhoud maar zonder literaire kwaliteit: literatuur leidde tot meer emoties (Djikic et al 2009 in Mar et al 2011).
Fong en Mar concludeerden onder andere dat het lezen van fictie, in tegenstelling tot het lezen van non-fictie, leidde tot een vergrote ‘inter-persoonlijke sensitiviteit’ (Fong & Mar 2011, 65). Een voorbeeld van die ‘inter-persoonlijke sensitiviteit’ is het kunnen identificeren van emoties aan de hand van gezichtsuitdrukkingen. Ook scoorden lezers van fictie hoger op vragenlijsten over sociaal gedrag dan lezers van non-fictie (Mar et al 2006, 705). Het is echter onzeker of de grotere sociale vaardigheid samenhangt met het literaire aspect van de tekst. Net zo goed kan dit verklaard worden door
lezerskenmerken die zowel verantwoordelijk zijn voor het feit dat iemand fictie gaat lezen als het sociale gedrag. Voor de resultaten van het onderzoek van Djikic et al is deze laatste verklaring niet van toepassing omdat de lezers daar in een experimentele setting random een literaire of niet-literaire tekst toegewezen kregen.
toont opnieuw de moeilijkheid, waarover in het begin van dit hoofdstuk al werd gesproken, om dé lezersrespons in kaart te brengen met empirisch lezersonderzoek. Het is overigens mogelijk dat de tegenstrijdige resultaten overmatig beïnvloed zijn door de kenmerken van de onderzoekspopulatie: dit zou dan wel weer benadrukken hoe sterk de invloeden van lezen door de individuele kenmerken bepaald worden.
Kuiken et al (2004) vonden ook aanwijzingen voor veranderende overtuigingen door
leeservaringen. Dit keer ging het om veranderingen door het lezen van poëzie (2004, 174). Kuiken et al lieten onderzoeksdeelnemers drie keer in een week hetzelfde gedicht lezen waarin ze vijf opvallende passages van commentaar moesten voorzien. In de resultaten vonden ze een type leeservaring dat ze ‘expressive enactment’ noemden. Deze leeservaring werd gekenmerkt door waardering van de tekst op basis van haar vorm en stijl en haar vermogen emoties op te roepen, een vervaagde grens tussen de ervaring van zelf en personages en de wijzigingen die de lezer aanbracht in de betekenis van thematiek (185). In het bijzonder dit laatste proces vinden Kuiken et al kenmerkend voor ‘expressive enactment’: door de leeservaring wijzigen lezers de betekenis die zij geven aan een bepaald thema (191). Kuiken et al beweren dat dit wijst in de richting van invloed van de tekst op de lezer en haar overtuigingen. De resultaten zouden echter ook anders geïnterpreteerd kunnen worden: het kan zijn dat betekenisgeving niet verandert door het lezen, maar dat de lezer tijdens het lezen steeds meer haar eigen achtergrond projecteert op de tekst waardoor een verandering in waardering en betekenis van thema tot stand komt. In dat geval zou het onderzoek niet zozeer de invloed van poëzie op de lezer tonen, maar de invloed van de lezer op poëzie. In dat geval zouden deze resultaten juist wijzen op een niet al te grote invloed van poëzie op de lezer: deze leest toch wat zij zelf ‘wil lezen’. De vraagtekens bij de resultaten van Kuiken et al lijken er op te wijzen dat het in empirisch lezersonderzoek lastig is om vast te stellen welk proces oorzaak is en welke gevolg.
Samenvattend kan worden gezegd dat het empirisch lezersonderzoek nog lang niet de respons van lezers op literatuur in kaart heeft gebracht. Laat staan de veranderingen die deze respons teweeg brengt op gedrag en attitudes. Uit het bovenstaande blijkt wel dat er onderzoek is dat wijst in de richting van effecten van lezen op emoties, sociale vaardigheden en overtuigingen. Helaas spreken resultaten elkaar soms tegen en is er over het algemeen geen causaliteit aangetoond tussen de effecten en het lezen van literatuur. Bovendien wordt er niet gesproken over effecten op gedrag.
2.5.4 Resultaten uit empirisch lezersonderzoek onder artsen
Empirisch onderzoek gericht op de effecten van het lezen van literatuur op artsen is uiteraard nog schaarser dan hetzelfde onderzoek gericht op de lezer in het algemeen. De onderzoeken die uitgevoerd zijn onder artsen zijn zeer divers wat betreft vraagstelling, doel en methodes. Zo wordt vaker gekeken naar de effecten van ‘lesmethodes’ waarbij literatuur wordt ingezet dan de effecten van het lezen zelf.
