Voorstel
Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens Lichte vrachtwagens privé gebruikt (max. 3,5 t) Tweewielers en aanverwanten
Bemiddelaar
Nr.
...KBO-nr.
...Referentie
...Naam
...Telefoon
...Verkoop op afstand Ja Neen
Polisreferentie Nieuwe zaak
Bestaande zaak Bijakte polisref.
...Bijkomende zaak Gemeen met polisref.
...Verzekeringnemer (Referentie ...)
Voor bestaande klanten: klantnr.
...Polisref.
...Naam en voornaam of firmanaam
...Nationaliteit
...Vennootschapsvorm
...Straat
...Nr.
...Bus
...Postnr.
...Gemeente
...Land
...Geboortedatum
.../
.../
...Geboorteplaats
...Telefoon/gsm
...Fax
...Taal N F E-mail
...Door ons uw e-mailadres mee te delen, verklaart u dat u toegang hebt tot het internet. Hierdoor kiest u ervoor om de wettelijke precontractuele en contractuele informatie elektronisch te ontvangen of op onze website te raadplegen, tenzij die nog niet elektronisch beschikbaar worden gesteld.
Financiële rekening IBAN
...BIC
...BTW-plichtig Ja Neen Aftrekpercentage
...%
Ondernemingsnr.
...RPR
...Geslacht: man Burgerlijke staat: gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend
vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend
Beroep of bedrijfstak: arbeider bediende zelfstandige andere:
...omschrijving beroepsactiviteit (verplicht in te vullen):
......
Rijbewijstype
...Datum uitgifte
.../
.../
...Land uitgifte
...Naam en voornaam echtgeno(o)t(e)
...Beroep echtgeno(o)t(e)
...Aantal voertuigen in het gezin
...Aantal kinderen + 17 jaar in het gezin
...Gebruikelijke bestuurder(s) (Bestuurder die het meest met het voertuig rijdt) Verzekeringnemer
Andere of bijkomende bestuurder
Voor bestaande klanten: klantnr.
...Polisref.
...Naam en voornaam
...Nationaliteit
...Straat
...Nr.
...Bus
...Postnr.
...Gemeente
...Land
...Geboortedatum
.../
.../
...Geboorteplaats
...Telefoon/gsm
...Taal N F
Financiële rekening IBAN
...BIC
...Nationaal nr.
...BTW-plichtig Ja Neen Geslacht man Burgerlijke staat gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend
vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend
Beroep of bedrijfstak arbeider bediende zelfstandige andere:
...omschrijving beroepsactiviteit (verplicht in te vullen):
......
Rijbewijstype
...Datum uitgifte
.../
.../
...Land uitgifte
...Naam en voornaam echtgeno(o)t(e)
...Beroep echtgeno(o)t(e)
...Relatie met verzekeringnemer:
...Occasionele bestuurder(s) (Bestuurder die af en toe met het voertuig rijdt)
Voor bestaande klanten: klantnr.
...Polisref.
...Naam en voornaam
...Nationaliteit
...Straat
...Nr.
...Bus
...Postnr.
...Gemeente
...Land
...Geboortedatum
.../
.../
...Geboorteplaats
...Nationaal nr.
...Geslacht man vrouw
Voor bestaande klanten: klantnr.
...Polisref.
...Naam en voornaam
...Nationaliteit
...Straat
...Nr.
...Bus
...Postnr.
...Gemeente
...Land
...Geboortedatum
.../
.../
...Geboorteplaats
...Nationaal nr.
...Geslacht man vrouw
Aanvang
...
/
.../
...jaarlijkse vervaldag
.../
.../
...Betalingswijze
jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks
Gewenste verzekeringen
Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid
Verzekeringskaart uitgeschreven van
.../
.../
...tot
.../
.../
...Voertuig ingeschreven bij DIV onder maatschappij ‘Baloise Belgium nv’
Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte)
.../
.../
...Uitbreiding BM Safe Ja Neen Rechtsbijstand Euromex Supra All-risk
Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte)
.../
.../
...Bestuurder
Bestuurder Select: vergoedingen op basis van forfaitaire bedragen
Bestuurder Safe: vergoedingen berekend volgens de gebruikelijke regels van het Belgisch gemeen recht (max. 500.000,00 EUR).
Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte)
.../
.../
...De verzekering is enkel van toepassing voor groep personenwagens en voor groep lichte vrachtwagens privé gebruikt (max. 3,5 t).
Uitgebreide Baloise Assistance
Uitgebreide Baloise Assistance voertuig en personen Uitgebreide Baloise Assistance voertuig
Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte)
.../
.../
...De verzekering is enkel van toepassing voor personenwagens, minibussen, kampeerwagens en voor lichte vrachtwagens privé gebruikt (max. 3,5 t) en voor motorfietsen.
Het verzekerde voertuig mag maximaal 10 jaar oud zijn en niet zwaarder zijn dan 3,5 ton (MTM).
Vervoer van goederen over de weg voor eigen rekening
Verzekerd bedrag: 5.000,00 EUR 7.500,00 EUR 10.000,00 EUR
15.000,00 EUR 20.000,00 EUR 25.000,00 EUR
Omschrijving van de vervoerde goederen (verplicht in te vullen):
......
Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte)
.../
.../
...De verzekering is enkel van toepassing voor personenwagens.
Omnium
De verzekering is enkel van toepassing voor personenwagens, minibussen, kampeerwagens en lichte vrachtwagens privé gebruikt (max. 3,5 t).
Kleine Omnium
De risico’s Brand, Diefstal, Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen zijn verzekerd.
Grote Omnium
De risico’s Voertuigschade, Brand, Diefstal, Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen zijn verzekerd.
Franchise:
* Deze franchise verhoogt met 150,00 EUR wanneer de herstelling gebeurt door een niet-erkende hersteller.
250,00 EUR (enkel mogelijk voor een verzekerde waarde < 20.000,00 EUR) 500,00 EUR (enkel mogelijk voor een verzekerde waarde < 30.000,00 EUR) 750,00 EUR
1.000,00 EUR 1.250,00 EUR 1.500,00 EUR
Engelse franchise t.b.v. 750,00 EUR excl. BTW (Enkel mogelijk voor bestuurders die 26 jaar of ouder zijn.) .
Te verzekeren formule
Formule 36: 1 % per maand vanaf 37e maand (enkel mogelijk voor personenwagens, minibussen en kampeerwagens én voor bestuurders die 26 jaar of ouder zijn.)
Formule 24: 1 % per maand vanaf 25e maand (enkel mogelijk voor personenwagens, minibussen en kampeerwagens, niet mogelijk voor bestuurders jonger dan 26 jaar)
Formule 12: 1 % per maand vanaf 13e maand Formule 6: 1 % per maand vanaf 7e maand Formule 0: 1,25 % per maand
Te verzekeren waarde (≥ 75.000,00 EUR: acceptatie voorbehouden aan de maatschappij)
.De factuurwaarde*:
...EUR De originele cataloguswaarde*:
...EUR
* Voor de definitie van ‘factuurwaarde’ en ‘originele cataloguswaarde’ verwijzen wij naar de Algemene Voorwaarden Omnium Safe 1, de fiche Omnium Safe 1, de fiche Verzekerde waarde - Personenwagens of de fiche Verzekerde waarde - Lichte vrachtwagens.
Bijkomende optie (enkel mogelijk voor Grote Omnium)
Safety Pack Omnium
Te verzekeren voertuig
Groep personenwagens: personenwagen sportwagen classic car (minstens 15 jaar oud) traag voertuig minibus kampeerwagen oldtimer (ingeschreven als oldtimer)
Groep lichte vrachtwagens: lichte vrachtwagens privé gebruikt (max. 3,5 t) oldtimer (ingeschreven als oldtimer)
Groep tweewielers: bromfiets Klasse A motorfiets trial/enduro
bromfiets Klasse B elektrische fiets die autonoom sneller dan 25km/h kan rijden overige tweewielers
omschrijf:
...Groep drie- en vierwielers: trike quad traag voertuig (max. 40 km/h) overige motor: drie- of vierwieler
omschrijf:
...Voor Commerciële platen en Personenvervoer, contact opnemen met de maatschappij.
Kenmerken van het voertuig Voertuig
Merk
...Type
...Onderstelnummer
...Datum 1e ingebruikname
.../
.../
...Datum aankoop voertuig
.../
.../
...Nummerplaat
...Vermogen voertuig
...kW
...cc PVG-nummer
...Aantal plaatsen excl. bestuurder
...Brandstof benzine diesel elektriciteit LPG hybride/elektrisch hybride/niet-elektrisch aardgas
andere:
...Cabriolet Ja Neen
4x4-terreinwagen Ja Neen Speciale constructie zoals tuning,
chiptuning,... Ja Neen
Veilige opties* actieve (of dynamische) snelheidsregelaar (Adaptive Cruise Control) spoorassistent (Lane Departure Warning of Lane Assist)
autonoom noodstopsysteem (Automatic Emergency Braking) dodehoekwaarschuwing (Blind Spot Monitoring)
vermoeidheidsherkenning (Attention Assist of Drowsiness Alert)
*Voor meer info lees de fiche ‘Veiligheidsopties’.
Aanhangwagen ( > 750 kg)
Merk
...Type
...Onderstelnummer
...Datum 1e ingebruikname
.../
.../
...Nummerplaat
...Maximaal toegelaten massa
...kg
Aard aanhangwagen aanhangwagen caravan marktkraam met warme maaltijden PVG-nummer
...Specifieke vragen i.f.v. het voertuig
Groep personenwagens en groep lichte vrachtwagens (niet voor oldtimers)
**BM-graad - inschaling volgens principe High5-Bonus
...**De verzekeringnemer verklaart dat de opgegeven bonus-malusgraad overeenkomt met zijn schadeverleden en dat van de gebruikelijke bestuurders. Hij kan dat aantonen met objectieve documenten.
Overname andere maatschappij (kopie andere polissen bijvoegen a.u.b.): Ja Neen
Zo ja, naam maatschappij
...Specifiek voor groep personenwagens
Gebruik van het voertuig: privégebruik
‘standaard’ professioneel gebruik
Gelieve voor onderstaande gebruiken contact op te nemen met onze maatschappij:
koerierdienst
vervangingsvoertuig/demonstratiewagen politievoertuig of ander interventievoertuig verhuur korte termijn
verhuur lange termijn autorijschool wedstrijdvoertuig
Ander:
………...………..Aantal gereden kilometers: onbeperkt 10.001 - 15.000 km 5.001 - 10.000 km >= 5.000 km
Motorfietsen
Indien de personenwagen of de lichte vrachtwagen (max. 3,5 t) van de gebruikelijke bestuurder voor BA verzekerd is bij onze maatschappij en de verzekeringnemer eveneens de gebruikelijke bestuurder is van de motorfiets:
Polisnummer BA:
...Oldtimers
Het gebruikelijke voertuig moet bij onze maatschappij voor BA verzekerd zijn of worden.
Polisnummer gebruikelijk voertuig:
...Classic cars
Het gebruikelijke voertuig moet bij onze maatschappij voor BA verzekerd zijn of worden.
Polisnummer gebruikelijk voertuig
...Nummer lidmaatschap erkende autoclub
...Algemene vragen
gebruikelijke
Verplicht in te vullen bestuurder(s)
Over de verzekeringnemer, verzekeringnemer + gezinsleden
de gebruikelijke bestuurder(s) en de gezinsleden
• Hebben zij hun hoofdverblijfplaats en hun domicilieadres in België? Ja Neen Ja Neen
• Zijn zij reeds in de laatste 5 jaar verzekerd geweest voor een motorvoertuig? Ja Neen Ja Neen Zo ja, bij welke maatschappij?
...onder welk polisnr.:
...• Werd een verzekering in de laatste 5 jaar geweigerd, nietig verklaard of opgezegd
door een maatschappij? Ja Neen Ja Neen
Zo ja, door welke maatschappij?
...onder welk polisnr.:
...om welke reden?
...• Werd er in de laatste 5 jaar een franchise, premieverhoging of iets dergelijks
opgelegd of voorgesteld? Ja Neen Ja Neen
Zo ja, door welke maatschappij?
...onder welk polisnr.:
...om welke reden?
...• Werd hun in de laatste 5 jaar het recht tot sturen ontzegd? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf
......
• Waren er bij vorige schadegevallen in de laatste 5 jaar ongunstige omstandigheden zoals een schadegeval veroorzaakt door het gebruik van alcohol, medicijnen, drugs of hallucinogene stoffen? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf
......
• Wordt het voertuig (zelfs sporadisch) bestuurd door personen die lijden aan enig
lichamelijk gebrek of enige ziekte die het besturen kan beïnvloeden? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf
......
Verwerking overeenkomstig artikel 61 van de Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen.
• Hebben zij schadegevallen gehad gedurende de laatste 5 jaar? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf:
Datum
.../
.../
... .../
.../
... .../
.../
... .../
.../
...Waarbij u Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen aansprakelijk was
BA Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen
Voertuigschade Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Diefstal Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Vergoeding
... ... ... ...Omstandigheden
... ... ... ...+ naam bestuurder
... ... ... ...... ... ... ...
Uw schadehistoriek heeft een impact op de tariefberekening voor de verzekering Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid en/of de omnium- waarborgen.
U verklaart over het nodige bewijsmateriaal te beschikken om deze verklaring te staven. Bij een eventueel schadegeval verbindt u zich ertoe dit bewijsmateriaal op het eerste verzoek aan Baloise Insurance te bezorgen.
Het attest schadeverleden:
Hebt u voor het te verzekeren voertuig in de laatste vijf jaar vóór aanvang van onze polis al een of meerdere polissen genomen in België of in een lidstaat van de Europese Unie? Dan moet u ons het (de) attest(en) schadeverleden van de vorige verzekeraar(s) bezorgen.
Aanvullende inlichtingen
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Verklaringen
• In dit document verstaan wij onder ‘u’ de verzekeringnemer. De bestuurder die het meest met het voertuig rijdt, noemen wij de gebruike- lijke bestuurder. Als u niet de gebruikelijke bestuurder bent, bevestigt u dat de verklaringen m.b.t. de gebruikelijke bestuurder volledig en correct zijn, zelfs al hebt u deze niet eigenhandig ingevuld.
• Dit voorstel verbindt noch u, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij u een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten.
Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee.
• U verklaart dat u alle gegevens waarvan u redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt vermeld op dit document. U verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. Door betaling van de premie bevestigt u de juistheid van de verstrekte gegevens en aanvaardt u tevens de Algemene en Bijzondere Voorwaarden evenals de Administratieve Bepalingen van uw polis.
• U verklaart dat u ervoor kiest om met ons in het Nederlands te communiceren. U kunt met Baloise Insurance op de volgende wijze com- municeren:
− bij voorkeur met uw bemiddelaar − rechtstreeks met ons, via:
− e-mail: info@baloise.be
− post: Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen − telefoon: 03 247 21 11
Door ons uw e-mailadres mee te delen, verklaart u dat u toegang hebt tot het internet. Hierdoor kiest u ervoor om de wettelijke pre-
contractuele en contractuele informatie elektronisch te ontvangen of op onze website te raadplegen, tenzij die nog niet elektronisch
beschikbaar worden gesteld.
B9112.MOT.02.21
