De relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam ingevuld!?
Verslag van een verkenning in opdracht van ZonMw
Gezondheid in beweging Maasbree, 21 oktober 2014
Inhoudsopgave
Inleiding ... 1
1. Een verkenning in drie stappen: de werkwijze ... 2
2. Tegelijkertijd op verschillende borden schaken ... 3
2.1. Kernboodschappen uit de verkenning ... 3
2.2. Handreikingen voor lokale invulling ...11
2.3. Aanbevelingen voor scholingsimpuls van ZonMw ...12
3. Individuele gesprekken op landelijk niveau ...14
4. Focusgroepen ...17
4.1. De burger wil zorg en ondersteuning die past bij wat in zijn situatie nodig is ....17
4.2. Gemeenten zoeken naar de meest gepaste positie van wijkverpleegkundigen in het sociaal wijkteam ...18
4.3. Wijkverpleegkundige wil zich los maar niet vrijblijvend verhouden tot het sociaal wijkteam ...20
4.4. Managers kijken naar wijkkenmerken en functie wijkverpleegkundige ...22
Referenties ...24
Bijlage 1. Respondenten ...25
Bijlage 2. Gespreksschema’s ...27
Inleiding
Zorg en maatschappelijke ondersteuning zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden, in de toekomst nog meer dan nu. Deze verbondenheid wordt in het kader van de huidige veran- deringen in het zorg- en maatschappelijk stelsel op verschillende wijze vorm gegeven. Dit gebeurt op zowel inhoudelijke als organisatorische en financiële gronden.
In het menselijk functioneren hangen gezondheid, welzijn en maatschappelijke participatie sterk met elkaar samen. Een adequate ondersteuning van mensen op verschillende levens- domeinen vraagt daarom een integrale benadering waarin gezondheidszorg en maatschap- pelijke zorg complementair zijn en zelfs voor een deel in elkaar schuiven.
De hervorming van de langdurige zorg in Nederland krijgt vanaf 2015 zijn beslag. Dit is lei- dend in de nieuwe organisatie van zorg en maatschappelijke ondersteuning. Er komt een nieuwe aanspraak wijkverpleging in de Zorgverzekeringswet (ZvW). Deze omvat naast de uitvoering van zorg ook wijkgerichte activiteiten (o.a. beschikbaarheid, signalering, pre- ventie en samenwerking in de wijk). Begeleiding en ondersteuning en een klein deel van persoonlijke verzorging gaat van de AWBZ naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).
Op lokaal niveau is in de herinrichting van het sociale domein de vorming van sociale wijk- teams het dominante organisatorisch perspectief. Het sociaal wijkteam wordt als een bij- zonder belangrijk instrument gezien om de gedecentraliseerde taken voor gemeenten uit te werken. De regie op basiszorg en maatschappelijke ondersteuning in de wijk komt na- drukkelijk in handen van zorgverzekeraar en gemeente samen. Zij moeten afspraken met elkaar maken over de lokale uitwerking. Maar dat geldt ook voor professionals zelf en hun organisaties.
Om mensen zo lang mogelijk zelfstandig thuis te laten wonen is samenwerking in de wijk noodzakelijk. De wijkverpleegkundige wordt gevraagd de verbindende schakel te zijn tus- sen het medische- en zorgdomein en het sociale domein. Landelijk wordt wel voorgeschre- ven dat de verpleegkundige functie in het sociale wijkteam vertegenwoordigd zal moeten zijn, maar de manier waarop kan per gemeente verschillen [1]. Een (klein) deel van de nieuwe bekostiging voor de wijkverpleging voorziet hierin. Hoe een en ander concreet en effectief vorm te geven roept veel discussie op in het land.
Reden voor ZonMw om in de tweede fase van het Zichtbare schakel programma een ver- kenning te laten doen naar de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam. Om zo- doende meer inzicht te krijgen in de variatie van organisatie van sociale wijkteams en de positionering van de wijkverpleegkundige daarbinnen. En wat nodig is zodat wijkverpleeg- kundigen een weloverwogen rol kunnen spelen in het sociaal wijkteam.
Dit rapport doet verslag van de verkenning. Het geeft niet meer, maar ook niet minder, dan een beeld van de huidige praktijk in een tijd die gekenmerkt wordt door grote veran- deringen en onrust. Hoofdstuk 1 begint met de werkwijze van de verkenning. Het verslag dat daarop volgt biedt vooral een kader voor toetsing en reflectie in de lokale praktijk van gemeenten en (zorg)aanbieders c.q. beleidsmedewerkers en professionals in zorg en wel- zijn. Hierover gaat hoofdstuk 2. Op basis van de bevindingen, die samengevat zijn in hoofdstuk 3 en 4, reikt het ook een lijstje bespreekpunten aan waarmee in het werkveld gericht inhoud en vorm gegeven kan worden aan de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam. Hoofdstuk 2 doet tot slot aanbevelingen voor de impuls die ZonMw geeft aan de scholing van wijkverpleegkundigen.
1. Een verkenning in drie stappen: de werkwijze
De verkenning naar de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam is uitgevoerd van juni tot en met september 2014. Dit gebeurde in drie stappen: individuele gesprekken op landelijk niveau, gesprekken met focusgroepen en een gesprek met een expertpanel. In totaal hebben zevenendertig mensen meegewerkt. Elke stap betekende een aanvulling en verdere verdieping op het thema. De bevindingen en de richting van de verkenning zijn tussen elke stap met ZonMw besproken.
In de eerste stap in de verkenning is gesproken met medewerkers van drie landelijke orga- nisaties: Actiz, Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS), zie bijlage 1. Het waren open interviews om een beeld te krijgen van de ideeën en meningen van de respon- denten over de vorming van sociale wijkteams en de positionering van de wijkverpleeg- kundige. Een gespreksschema was leidraad bij de gesprekken (zie bijlage 2). Het gesprek werd met toestemming opgenomen en later samengevat. Op basis van de bevindingen uit de vier gesprekken is een samenvattend verslag geschreven dat te lezen is in hoofdstuk 3.
Als tweede stap in de verkenning hebben bijeenkomsten met achtentwintig mensen in vier focusgroepen plaatsgevonden. Deze, redelijk homogene, focusgroepen bestonden uit: bur- gers c.q. cliënten (R=8), beleidsmedewerkers van gemeenten (R=7), wijkverpleegkundi- gen (R=6), en ‘managers’ (uit thuiszorgorganisaties, sociale domein en een huisarts, R=5).
Zie ook bijlage 1. De focusgroep met burgers is vanwege hun expertise op dit gebied uit- gevoerd in samenwerking met het NPCF. De respondenten voor de groep beleidsmedewer- kers zijn geworven in samenwerking met het Zichtbare schakel programmasecretariaat bij ZonMw en voor de groep wijkverpleegkundigen met de VenVN.
Het voornaamste doel van de focusgroepen was mensen met elkaar in gesprek te brengen om inzicht te krijgen in hoe verschillende respondentgroepen denken over de rol en positie van wijkverpleegkundigen in relatie tot (de vorming van) sociale wijkteams. Wat de min- en pluspunten van verschillende varianten zijn en wat het functioneren van wijkverpleeg- kundigen in de context van een sociaal wijkteam betekent in termen van competenties en wat daarvoor nodig is.
De verwerking van de gesprekken gebeurde op gelijke wijze als in de eerste stap. Het sa- menvattend verslag van de bevindingen uit de vier bijeenkomsten staat in hoofdstuk 4.
Tot slot is in de derde stap een expertpanel van vijf leden met elkaar in gesprek gegaan aan de hand van een document dat hiervoor aangereikt werkt met daarin een beknopte weergave van de bevindingen uit de eerste twee stappen. Nog eens twee leden hebben hun reactie schriftelijk gegeven (zie bijlage 1).
Het doel van de bijeenkomst was de bevindingen te toetsen en aan te scherpen en voorge- stelde handreikingen voor het werkveld te toetsen en aan te vullen. Een gespreksschema met een paar hierop afgestemde vragen gaf enige richting in een levendige discussie (zie bijlage 2).
De verwerking gebeurde weer op gelijke wijze als in de andere stappen met dit verschil dat er geen uitgewerkt verslag in dit rapport is opgenomen maar de opmerkingen en sugges- ties verwerkt zijn in de kernboodschappen, handreikingen en aanbevelingen in het hierna- volgende hoofdstuk.
2. Tegelijkertijd op verschillende borden schaken
Invulling geven aan de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam is niet zo simpel als het lijkt. Er zijn een aantal bewegingen gaande die (nog) niet erg op elkaar zijn afgestemd, zelfs contradicties bevatten. Men schaakt op verschillende borden.
De ontwikkelingen in de maatschappelijke ondersteuning en wijkverpleegkundige zorg ken- nen ieder een eigen dynamiek die momenteel nog sterk naar binnen is gericht. Tegelijker- tijd zoekt men ook, op onderdelen, naar integratie. Want wat burgers nodig hebben is het leidend motief. Een deel daarvan heeft vanwege multi problematiek integrale zorg nodig.
De transitie van de langdurige zorg is echter ook een vergaande stelselwijziging die sys- teemoplossingen en -veranderingen teweeg brengt. De komst van sociale wijkteams is er een van.
Zowel van de burger als de professional wordt eigen kracht verwacht. De inzet van alle veranderingen is gericht op zelfredzaamheid van burgers en bottum up processen in de wijk die gestimuleerd worden door professionals die vrije regelruimte hebben. Tegelijker- tijd zien we strakke kaders: productie eisen (in de organisatie), stelselveranderingen en schaarste. De dynamiek is groot en uitdagend.
2.1.
Kernboodschappen uit de verkenning
Zo bondig mogelijk samengevat levert de verkenning naar de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam vier kernboodschappen.
1.Twee werkvelden sterk in beweging, op zoek naar integratie
Welzijn en (wijkverpleegkundige) zorg zijn sterk in beweging. Al dan niet ingegeven op (zorg)inhoudelijke gronden dan wel door structuurveranderingen, wijzigingen in de bekos- tiging en verschuiving van verantwoordelijkheden. Er is geen blauwdruk van een sociaal wijkteam en die wordt door de meesten ook niet gewenst. De opdracht, doelstellingen van sociale wijkteams variëren evenals de sociale professionals die er in werken. En of de wijk- verpleegkundige lid is van het sociaal wijkteam. Een en ander is sterk afhankelijk van ken- merken van de wijk, de accenten die de gemeente legt, de sturing die ze voorstaat en de visie van zorgaanbieders.
De verhuizing van wijkverpleging van AWBZ naar ZvW brengt nog meer in beweging dan de herwaardering van het wijkverpleegkundige beroep al deed. Een en ander zorgt voor een sterke gerichtheid op de eigen professionalisering en organisatie. Dit kan een kans zijn of (gedeeltelijke) integratie met maatschappelijke ondersteuning in de buurt in de weg staan. De verkenning laat zien dat er op z’n minst huiver is voor integratie hoewel men wel erkent dat elkaars aanvullende expertise van belang is en meerwaarde heeft.
Sociale wijkteams zijn een belangrijk instrument in de gemeentelijke aanpak en uitwer- king van de drie grote decentralisaties, in het bijzonder waar het de uitvoering van de nieuwe Wmo (2015) betreft [2]. Sociale wijkteams zijn, worden een belangrijk onderdeel van de nieuwe sociale infrastructuur van gemeenten. Respondenten vertellen over een grote variatie in vorm en werkwijze van deze teams.
Ondanks dat men over het algemeen geen blauwdruk voor sociale wijkteams voorstaat wordt wel gepleit voor een aantal kernprofessionals die (wel volgens blauwdruk) de basis vormen van het sociaal wijkteam. Dit zijn in ieder geval maatschappelijk- / welzijnswerk met mogelijk verschillende specialisaties en gemeentelijke professionals zoals een Wmo- consulent of -adviseur, medewerker van de sociale dienst of RIBW, of sociale raadslieden.
Als derde wordt meestal zorg, de wijkverpleegkundige c.q. Zichtbare schakel genoemd.
Maar dan slaat ook snel de twijfel toe over de verbinding van deze professional met het wijkteam. Over de positie van de wijkverpleegkundige bij het sociaal wijkteam wordt ver- schillend gedacht (zie kernboodschap 4). Om de kern van het sociaal wijkteam zit een schil
die verschillend van samenstelling is. Het betreft allerlei professionals die in en uit vliegen of op structurele basis regelmatig aanzitten.
De sociale wijkteams variëren ook in werkwijze. Dat wil zeggen de accenten die ze leggen in de uitvoering van hun doelstelling. Afwegingen die gemeenten hiervoor maken hebben veel te maken met de wijze en mate van sturing die ze kiezen. Het accent van de opdracht van een sociaal wijkteam kan liggen op één of een combinatie van de volgende punten (zie ook paragraaf 4.2).
Laagdrempelig aanspreekpunt - burger in zijn kracht zetten
Poortwachter voor het sociale domein
Effectieve zorg - ondersteuning
Populatie- en wijkgericht
Op een continuüm geplaatst zou aan de ene kant kunnen staan dat het sociaal wijkteam er is voor iedere wijkbewoner met een vraag (van eenvoudig tot complex) en aan de andere kant (alleen) voor burgers met multi problematiek waarvoor samenwerking tussen meer- dere professionals nodig is; die een integraal plan maken en uitvoeren. Daartussenin zijn allerlei variaties aanwezig mede afhankelijk van de problematiek in de wijk en andere wijk- kenmerken. In een aantal gevallen is er een, aan het sociaal wijkteam, voorliggende voor- ziening: een gemeentelijk loket of wijk-/dorpswinkel
Wijkverpleegkundige zorg verlaat de AWBZ en komt vanaf 2015 onder de ZvW. Dit brengt grote veranderingen met zich mee waar wijkverpleegkundigen, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en ook gemeenten zich momenteel druk mee bezighouden. De gesprek- ken spitsen zich momenteel toe op een aantal punten.
De integraliteit dan wel opsplitsbaarheid van de wijkverpleegkundige functie (waar- van de staatssecretaris heeft gezegd dat opsplitsen van de functie geenszins de be- doeling is [3])
De onafhankelijkheid van de wijkverpleegkundige; meestal in relatie met het indice- ren en organiseren van zorg
De bekostiging van de wijkverpleegkundige zorg en de relatie met de zorgverzeke- raar
De integratie van zorg met maatschappelijke ondersteuning en de relatie met de gemeente
De borging van (de meerwaarde van) Zichtbare schakel-projecten in individuele ge- meenten
Voorgaande hangt sterk samen met het idee over de positionering van de wijkverpleeg- kundige, met andere woorden hoe ziet men de relatie (en de organisatorische inbedding daarvan) met de huisartsenzorg, het sociaal wijkteam en het team verzorging en verple- ging (V&V team). En hoe groeit de wijkverpleegkundige toe naar een zelfstandige (onder- nemende) professional, komend uit de strakke kaders die in de thuiszorg gelden (of gol- den).
De discussie die op dit moment over bovenstaande punten bij thuiszorgorganisaties en in de beroepsgroep gevoerd wordt zorgt voor verschillende standpunten en plannen voor 2015 en verder. Deze lijken een sterke, zelfs bepalende, onderstroom te vormen in het denken over de invulling van de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam en haar rol in de wijk. Deze relatie varieert van op afstand blijven tot in een enkel geval kernlid zijn van het sociaal wijkteam. Deze mening onderscheidt zich in het bijzonder met die van ge- meentelijke beleidsmedewerkers en kartrekkers van sociale wijkteams. Zij zien de wijkver- pleegkundige liever dicht bij het sociaal wijkteam. Er kan ook gekozen worden voor een wijkverpleegkundige die in de huisartsenzorg of gezondheidscentrum gepositioneerd wordt.
In zijn algemeenheid vinden alle respondenten dat de wijkverpleegkundige primair zorg- verlener is en dat daar niet aan getornd moet en ook niet hoeft te worden. Tegelijkertijd
ligt haar kracht in verbinden: tussen cliënt en professional, met informele zorg en tussen professionals uit verschillende sectoren in de wijk. Haar verborgen kracht is preventie op individueel en wijkniveau [4]. Dit (en meer) is conform het ‘expertisegebied wijkverpleeg- kundige’ [5]. Niets nieuws onder de zon, maar toch nog een heel recente beschrijving en erkenning van de competenties en verbrede rol van wijkverpleegkundigen die vanaf 2015 ook zijn beslag zal krijgen in een herzien stelsel, inclusief andere financiering.
Kortom, elk werkveld moet zijn eigen zaken opnieuw regelen. Toch streeft men naar enige integratie van zorg en maatschappelijke ondersteuning om efficiënter integrale ondersteu- ning aan cliënten te bieden.
2. De vraag van de burger is leidend, tegelijkertijd prevaleert systeemdenken Uit alle gesprekken in de verkenning komt helder naar voren dat de burger centraal ge- steld wordt en dat zijn vraag en gezondheids- c.q. welzijnssituatie leidend moet zijn voor de organisatie van zorg en maatschappelijke ondersteuning, op lokaal niveau. Met als uit- gangspunt versterken van de eigen kracht en mogelijkheden van de burger. De regie blijft zo lang mogelijk in handen van de cliënt. Tegelijkertijd voeren systeemdenken en organi- satieoplossingen snel de boventoon. Zo zit de dagelijkse praktijk ook in elkaar, kaders zijn al ‘door hoger hand’ bepaald op basis van organisatie- , personele-, financiële- en politieke belangen.
Als we de burger, cliënt centraal zetten; wat zijn dan zijn vragen en wat is in de wijk over het algemeen aanwezig (of nodig) om hem adequaat verder te helpen. Tabel 1 geeft een samenvattend overzicht en laat zien op welke momenten het sociaal wijkteam (afhankelijk van de opdracht) in beeld komt en wat in het kort de betrokkenheid van de wijkverpleeg- kundige is bij de vraag van de burger.
De meeste burgers in ons land redden zich prima zelfstandig. Een beperkt deel heeft te maken met lichte problematiek (grofweg 15%) en een klein deel heeft multi problematiek.
Dit wil zeggen meerdere met elkaar samenhangende of complexe problemen (ongeveer 5%) [6].
De meeste mensen, huishoudens hebben geen problemen en maken dus geen of nauwe- lijks gebruik van zorg of maatschappelijke ondersteuning. Ze helpen zichzelf en elkaar.
Soms is er wel een latente vraag of een risico op bijvoorbeeld ziekte of maatschappelijke isolatie. Voor dit grootste deel van de bevolking is het wel van belang in te zetten op het voorkomen van problemen en het vroegtijdig onderkennen en oppakken van signalen die de gezondheid- en het welzijn bedreigen. En op goede basisvoorzieningen in de wijk. Het gaat in preventieve zin ook om het versterken van buurtkracht en burgerinitiatieven (denk aan informele zorgnetwerken).
Als mensen een informatievraag hebben, bijvoorbeeld over een gemeentelijke voorziening, assistentie van een vrijwilliger bij tuinonderhoud of hoe zorg te regelen voor moeder die na een heupoperatie uit het ziekenhuis komt, kan men meestal terecht bij een gemeentelijk loket of dorps/wijkwinkel. Ze worden geholpen door vrijwilligers of professionals (soms van het sociaal wijkteam).
Op dezelfde plek kunnen hulpvragen of problemen worden gepresenteerd maar meestal gebeurt dit bij de professional waar men bekend en vertrouwd mee is. Huisartsen en wijk- verpleegkundigen zijn daarvoor in trek ook als het vragen en problemen betreft die op het maatschappelijke vlak liggen. Zij zijn laagdrempelig; bekend, gemakkelijk bereikbaar en direct beschikbaar. De Zichtbare schakel-projecten in het land hebben dit wat de wijkver- pleegkundige betreft goed laten zien. vaak zijn sociale wijkteams opgezet als laagdrempe- lig aanspreekpunt voor maatschappelijke ondersteuning in de wijk.
De burger presenteert zich bij professionals in zorg-wonen-welzijn-veiligheid met enkel- voudige vragen of problemen. Denk bijvoorbeeld aan een vraag naar verhuismogelijkheden
omdat de trap in huis te stijl geworden is, om zorg thuis na revalidatie in een zorghotel, hulpmiddelen bij het gebruik van medicijnen, of een vraag om begeleiding bij zelfstandig wonen van een verstandelijk beperkte jonge man. Deze professionals helpen cliënten daar- mee in hun dagelijkse praktijk. Waar nodig zoeken ze elkaar op voor consultatie, verwij- zing en samenwerking. Want de ontregelde diabetes patiënt blijkt bij huisbezoek door de wijkverpleegkundige nauwelijks voedsel te kunnen kopen omdat er grote schulden zijn en
daarmee geholpen moet worden alvorens aan zelfmanagement van de leefregels toe te ko- men. In deze reguliere samenwerking komt men meestal, met de cliënt tot een passende oplossing of verbetering van de situatie. Dit is going concern. Een sociaal wijkteam komt er niet voor in actie.
Het kan echter ook gaan om meervoudige vragen (op verschillende levensdomeinen) of multi problematiek (complexe en sterk met elkaar samenhangende problemen). Zie de ca- sus in de tekstbox. Er zit overlap in wat professionals voor deze cliënten doen en professio- nals individueel of in bilaterale samenwerking komen niet tot afdoende oplossingen of ver- betering. Eigen regie is over het algemeen (tijdelijk) afwezig. Juist voor deze cliënten is sa- menwerking tussen sociaal wijkteam, wijkverpleegkundige en huisarts van belang.
In een Rotterdamse wijk stopt de wijkagent een oudere man die nagenoeg bloot op zijn scootmobiel door het winkelcentrum rijdt. Hij brengt de man thuis en wat hij daar ziet baart zorgen. De agent schakelt het sociaal wijkteam in die op hun beurt de casus bespreken met de wijkverpleegkundige.
De man blijkt al eerder in zorg geweest te zijn bij de wijkverpleegkundige en wanneer zij contact opneemt met de huisarts blijken ook daar zorgelijke signalen te liggen.
Wijkverpleegkundige en wijkteamlid / maatschappelijk werkster gaan samen op huis- bezoek en treffen de man bloedend aan op de grond omdat hij door het raam naar binnen is geklauterd, meneer was zijn huissleutel vergeten.
In overleg met de huisarts zet de wijkverpleegkundige verpleging en verzorging in.
Voor wondzorg en monitoring van de gezondheidssituatie van de man. Bij een vol- gend huisbezoek krijgt de wijkverpleegkundige de mogelijkheid om een screening te bespreken en draagt dit met toestemming van de man weer over aan de huisarts.
Dan komt er vanuit het netwerk van het sociale wijkteam ook een signaal van de wo- ningcorporatie (huurachterstand) en treffen de wijkverpleegkundige en wijkteamme- dewerker een grote voorraad alcohol aan in de woning.
In gesprek met de man blijken er financiële problemen te zijn. Bovendien hoort de wijkverpleegkundige van de collega’s van het V&V team dat de man regelmatig ver- ward is en op bed blijft met ademhalingsklachten. Idem dito van de huishoudelijke hulp.
Door de samenwerking komt er een afgestemde aanpak. De huisarts is eindverant- woordelijke in de casus. Zij zorgt dat screening plaatsvindt, regelt het medicijngebruik en stuurt de wondverzorging aan. De wijkverpleegkundige is de verbinding tussen huisarts en sociaal wijkteam, zorgt voor informatieoverdracht en heeft een monitor functie wanneer de zorg van het V&V team stopt. Ze neemt de regie over het gezond- heid gerelateerde deel In overleg/samenwerking met de huisarts zal zij op termijn het alcoholgebruik van de man bespreekbaar maken.
De maatschappelijk werkster van het sociaal wijkteam brengt het sociaal netwerk van de man in kaart en kijkt welke kracht gemobiliseerd kan worden. Zij neemt de regie over de aanpak van de schulden
Tabel 1. Ordening op wijkniveau op basis van vraag van de burger VRAAG van
de burger WAAR WIE ACTIE Taken wijkverpleegkundige
Geen vraag Latente vraag Risico op problemen
op overlegtafels in de wijk of bij sociaal wijkteam
individuele professio- nals
professionals in wijknetwerk en sociaal wijkteam
bewoners(organisaties) en -initiatieven in wijknetwerk
wijkanalyse/collectiveren signalen
preventie
vroege signalering
integrale wijkaanpak: gezond- heids- en maatschappelijk gerela- teerde thema’s
versterken sociale samenhang
wijkgerichte zorg: presentie, pre- ventie, samenwerking, verbinden (sociale kaart)
aandeel wijkanalyse en -aanpak
vroegsignalering en screenen (gezondheidsrisico’s in beeld)
Informatie-, adviesvraag
gemeentelijk loket
dorps/wijkwinkel
professionals aan loket (even- tueel van sociaal wijkteam)
vrijwilligers, gastvrouw
vroegsignalering, voorlichting, ad-
vies, verwijzing bekend bij loket / vrijwilligers
leidt mensen naar loket
n.a.v. signaal op huisbezoek
informeert, adviseert
Hulpvraag –
‘eenvoudig’
gemeentelijk loket
dorps/wijkwinkel
en/of rechtstreeks bij professional zorg-wel- zijn-wonen e.a.
burger kiest ingang
sociaal wijkteam
professionals, eventueel van sociaal wijkteam
vrijwilligers, gastvrouw
specifieke professionals, waar- onder de wijkverpleegkundige.
generalisten / kernprofessio- nals
triage-vraagverheldering, verwij- zing
going concern zorg- welzijn-wo- nen: bilaterale samenwerking waar nodig
generieke ondersteuning – inzet eigen kracht – 1e lijnsvoorziening
Neemt vragen op en brengt huis- bezoek
verpleegkundig zorgproces, incl.
individuele preventie
samenwerking met huisarts en andere professionals (in verschil- lende sectoren)
coördinatie, casusregie
Multi proble- matiek:
vragen zijn meervoudig / complex / samenhan- gend
sociaal wijkteam door burger recht- streeks of professionals die er in bilaterale sa- menwerking niet direct uitkomen
kernprofessionals in sociaal wijkteam (generalisten)
met sociaal wijkteam samen- werkende professionals in schil. Wie precies is afhankelijk van wijkkenmerken en van ge- kozen vorm (netwerkteam, uit- besteed aan consortium, aan- sturing team door gemeente)
vraagverheldering, hulpverlening (meestal kortdurend), integraal zorgplan (maatschappelijke on- dersteuning en zorg)
terug naar informele zorg en re- guliere zorg of opschaling naar tweede lijn.
verpleegkundig zorgproces
samenwerking met kernprofessi- onals in sociaal wijkteam en op geleide van casus met nog an- dere professionals
integraal zorgplan
casusregie
verwijzing - overdracht
3. Relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam noodzakelijk voor multi pro- blematiek en aanvullende expertise
Alle wijkverpleegkundigen zullen te maken krijgen met een sociaal wijkteam. Dit zal vooral gebeuren op basis van casuïstiek, dat wil zeggen als (de situatie van) de cliënt het vraagt.
De rode draad is dat samenwerking van de wijkverpleegkundige met het sociaal wijkteam het meest relevant is als er sprake is van multi problematiek en er overlap is in de beno- digde hulp of deze juist (deels) ontbreekt. Met andere woorden als meerdere professionals zich met verschillende problemen van de cliënt tegelijkertijd bezighouden of deze (deels) blijven liggen. In het bijzonder waar het de drie generalisten in de basiszorg van de wijk betreft: huisartsenzorg, wijkverpleegkundige zorg en maatschappelijke ondersteuning (so- ciaal wijkteam).
Ondanks het uitgangspunt dat wijkverpleegkundigen altijd met een sociaal wijkteam te maken zullen krijgen in de wijk, zijn respondenten van mening dat participatie in een soci- aal wijkteam niet altijd nodig is. Hetzelfde geldt zelfs voor de aanwezigheid van een sociaal wijkteam in elke wijk [7]. De vraag is veeleer waarvoor samenwerking wel nodig is.
De verkenning laat zien dat samenwerking wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam het meest relevant, noodzakelijk gevonden wordt voor burgers die meervoudige vragen heb- ben of kampen met multi problematiek. Dit is breed gedragen. Ondanks dat er ook voor- beelden gegeven zijn waarbij het sociaal wijkteam er is voor elke vraag van de burger en ook de wijkverpleegkundige daarin (zij het terughoudend) meedoet.
Indien sprake is van multi problematiek betekent dit meestal dat cliënten hulp ontvangen van meerdere professionals tegelijkertijd of dat hun problemen onvolledig worden opge- pakt. Professionals komen uitgaande van hun eigen specifieke kwalificaties en bilaterale samenwerking niet tot passende oplossingen, en ook de sociale omgeving niet. Kenmer- kend is ook dat mensen geen of onvoldoende regie kunnen voeren over hun leven in de ontstane situatie. Deze cliënten hebben integrale en afgestemde zorg nodig.
De belangrijkste overlap in de hulpverlening en tegelijkertijd de noodzaak van samenwer- king voor beter afgestemde zorg en ondersteuning voor deze groep burgers zit bij de ge- neralisten in huisartsenzorg, wijkverpleegkundige zorg en maatschappelijke ondersteuning.
Hoe groot de overlap is hangt af van kenmerken van de wijk bijvoorbeeld hoeveel mensen er in achterstand leven. In de basiszorg in de wijk krijgt de wijkverpleegkundige de verbin- dende rol toebedeeld, die ze voor velen ook al waar heeft gemaakt afgelopen jaren in bij- voorbeeld de Zichtbare schakel-projecten.
Figuur 1. Samenwerking in basiszorg in de wijk voor mensen met multi problematiek HUISART-
SENZORG
WIJKVER- PLEEGKUN-
DIGE SOCIAAL WIJKTEAM
Er is echter ook een organisatorisch vraagstuk op te lossen. De relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam is voor nog iets anders nodig dan integrale zorg voor individuele cliën- ten. Deze is ook nodig om te ontdekken en te bepalen wie welke rol heeft en wat daarin grenzen zijn. Dit kan het beste in interactie gebeuren. Het gaat om de organisatie van de beschikbaarheid van aanvullende expertises zodat integratie van kennis kan ontstaan.
Met het realiseren van integrale zorg en ondersteuning voor individuele cliënten is de rela- tie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam onvoldoende ingevuld. De relatie heeft enige mate van organisatie nodig om de aanvullende expertise van de wijkverpleegkundige op gezondheids- en medisch vlak beschikbaar te hebben in het sociaal wijkteam en andersom.
Participatie van wijkverpleegkundigen in een sociaal wijkteam beoogt ook integratie van kennis, consultatie en gebruikmaking van elkaars netwerken (sociale-, medische-, zorg- en informele netwerken). Signalen van disfunctioneren van burgers op maatschappelijk dan wel gezondheidsgebied kunnen bijvoorbeeld sneller herkend en opgevolgd worden. Actuali- teiten in de wijk en organisaties worden gedeeld. En preventieve acties op collectief niveau als onderdeel van een integrale wijkaanpak en versterking van buurtkracht worden ook mogelijk. Elkaar(s expertise) kennen en face to face samenwerken zijn in dit kader wel ge- noemd als basisvoorwaarden.
Voor dit doel is participeren in een sociaal wijkteam niet voor alle wijkverpleegkundigen noodzakelijk. Het zou kunnen leiden tot herhaald vergaderen. Zeker in stadswijken waar meerdere V&V teams (van meerdere aanbieders) werkzaam zijn. Hier zijn vooral organisa- tieafspraken nodig voor een beperkte groep wijkverpleegkundigen die samenwerking met het sociaal wijkteam als aandachtsgebied hebben of die voor een aantal uren gedetacheerd zijn. Zij zijn voor het sociaal wijkteam het eerste aanspreekpunt en sparringpartner of meewerkend lid van het team. Het gaat om afspraken tussen zorgaanbieders én tussen professionals. Dit kan alleen als zorgaanbieders, gemeente en zorgverzekeraar daarvoor lokaal heldere randvoorwaarden hebben geschapen.
De relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam varieert
De verkenning laat zien dat men zoekt naar een passende invulling van de relatie wijkver- pleegkundige en sociaal wijkteam die recht doet aan wat de cliënt en professionals nodig hebben aan aanvullende expertise, zonder in een vergadercircuit te verzanden. Er wordt geëxperimenteerd maar doorontwikkelde voorbeelden zijn nog niet erg talrijk. Lokale vari- atie in de concrete invulling is het (voorlopige) resultaat. Uit de verkenning komen vier va- rianten naar voren.
Of de wijkverpleegkundige deel uit zou moeten maken van de kern van het sociaal wijk- team is steeds een discussiepunt. Respondenten erkennen met zijn allen de toegevoegde waarde van de wijkverpleegkundige voor het sociaal wijkteam. Dit komt neer op medische kennis en samenwerking met de huisarts, kennis van de thuissituatie en de wijk, verbin- dingen leggen en zorgcoördinatie. “Wijkverpleegkundigen kunnen verschillende problemen onderkennen, weten wat nodig is en waar dat te vinden is.” Over de positie, onafhankelijk- heid en aansturing van de wijkverpleegkundige in relatie tot het sociaal wijkteam verschil- len de standpunten.
De actuele ontwikkelingen in de wijkverpleegkundige zorg en daarbinnen nog te beant- woorden vragen (zie eerste kernboodschap) bepalen in belangrijke mate het denken over en invulling van de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam. Hetzelfde geldt voor de ‘nog recente’ samenwerking tussen zorgverzekeraar en gemeente die in de praktijk zijn uitwerking nog zal krijgen. In de verkenning komen vier varianten van de relatie wijkver- pleegkundige en sociaal wijkteam naar voren, die andere varianten echter niet uitsluiten.
1. De wijkverpleegkundige staat op afstand van het sociaal wijkteam: ze werkt samen met het sociaal wijkteam op geleide van een individuele (complexe) casus
2. De wijkverpleegkundige doet mee met het sociaal wijkteam: de samenwerking is ge- structureerd en niet vrijblijvend
3. De wijkverpleegkundige is kernlid van het sociaal wijkteam: op aansturing van de ge- meente
4. De wijkverpleegkundige is kernlid van het sociaal wijkteam: heeft een vrije rol voor zorg en gezondheid
Tabel 2 geeft informatie over de kenmerken van deze varianten: de mate van samenwer- king, voor wie, waar de samenwerking zich op richt en het hoe. Met de opmerking, van een groot deel van de respondenten, dat de participatie van de wijkverpleegkundige in het sociaal wijkteam nooit los kan staan van de zorg voor cliënten en de wijk.
Tabel 2. Vier varianten in relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam Typering relatie Mate van
samenwerking Voor wie Wat Wanneer
1. Wijkver- pleegkundige staat op af- stand
lichte samenwer- king op geleide van een individuele ca- sus
Cliënt die maatschappe- lijke ondersteuning no- dig heeft
op zich staande casus:
meervoudige / com- plexe vragen
wijkverpleegkundige – eerstelijnszorg – sociale professionals komen niet tot oplossing
verwijzing – toegang tot Wmo
consultatie
individuele wijkverpleeg- kundige zorg en maat- schappelijke ondersteu- ning in afstemming
indien nodig
2. Wijkver- pleegkundige doet mee
gestructureerde, niet vrijblijvende samenwerking
Idem als onder 1
mensen met multi pro- blematiek
behoefte integrale zorg
integrale zorg(plan)
elkaars werkvelden en kwaliteiten kennen: inte- gratie van kennis
samenwerkingsafspraken
consultatie en gezamen- lijk huisbezoek
verwijzing
integrale wijkaanpak
structureel en met be- paalde re- gelmaat
3. Wijkver- pleegkundige is kernpro- fessional
geïntegreerde
werkwijze multi problematiek
behoefte integrale zorg
collectieve vraagstuk- ken
mensen met een infor- matievraag indien soci- aal wijkteam ook parti- cipeert in voorliggende voorziening
integratie van zorg en maatschappelijke onder- steuning
WV draagt bij aan reali- seren doelstellingen die gemeente aan sociaal wijkteam geeft
WV is mede verantwoor- delijk voor toegang tot Wmo voorzieningen
integrale wijkaanpak
meedoen in ‘loket’
dagelijkse praktijk
4. Wijkver- pleegkundige is kernpro- fessional
in vrije rol multi problematiek
behoefte integrale zorg
collectieve vraagstuk- ken
integrale zorg(plan)
consultatie - verwijzing
integratie van kennis
vergroten signalerende functie van het team
preventieve interventies
dagelijkse praktijk
2.2.
Handreikingen voor lokale invulling
Stadswijken, dorpen zien er niet hetzelfde uit, sociale wijkteams hebben verschillende op- drachten, zorgaanbieders verschillen in hun visie op en invulling van de rol van de wijkver- pleegkundige in de wijk. Zorgverzekeraars stellen verschillende criteria aan de ‘wijkge- richte zorg’ die door wijkverpleegkundigen uitgevoerd zal worden. Deze context die ge- paard gaat met onzekerheid biedt in feite alle mogelijke invullingen van de relatie wijkver- pleegkundige en sociaal wijkteam.
Deze verkenning was erop gericht handreikingen te bieden aan professionals en beleids- medewerkers in de praktijk, om tot een weloverwogen en lokaal passende rol en positie van de wijkverpleegkundige bij het sociaal wijkteam te komen. De verkenning biedt een lijst van relevante gesprekspunten die dient om lokaal in een verkennend proces overwe- gingen te maken en besluiten te nemen. Het maakt die punten expliciet die op het eerste gezicht logisch en vanzelfsprekend lijken.
1.Kenmerken van de wijk
De start van de samenwerking tussen wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam kan liggen in het maken van een wijkanalyse. Naast eigen ervaringen in de wijk kan zonder dat dit heel veel tijd kost voorhanden zijnde informatie uit bevolkingsstatistieken, gezondheids-, sociale- en veiligheidsmonitors bij elkaar gebracht worden. Met toevoeging van gegevens uit de eerstelijnszorg en van de zorgverzekeraar kan snel een compleet beeld geschetst worden over: demografie, sociaal economische status, (gezondheids)problemen in de wijk, gebruik van zorg en voorzieningen, potenties en sociale kaart (en wat daarin mist).
Welke prioriteiten worden gesteld, voor welke aanpak wordt gekozen en wie is daarbij be- trokken?
2. De opdracht van het sociaal wijkteam
Belangrijk startpunt voor de samenwerking is ook de opdracht van het sociaal wijkteam helder en scherp met elkaar te bespreken. Het gaat er namelijk om of de wijkverpleegkun- dige bij elke doelstelling van het sociaal wijkteam betrokken zal zijn of bij welke specifieke activiteit/casus dit wel en bij welke dit niet het geval zal zijn. De indeling van tabel 1 naar type vraag van de burger kan een leidraad zijn. Er mag echter van uitgegaan worden dat samenwerking in elk geval plaats vindt bij multi problematiek. Afhankelijk van de lokale context kan dit op meer of andere punten ook het geval zijn.
3. Mate van samenwerking
De antwoorden bij voorgaande twee punten leiden vanzelf naar de mate van samenwer- king die nodig, gewenst is. Om welke bijdrage van de wijkverpleegkundige en omvang gaat het precies? Dit kan pleiten om kernlid van het sociaal wijkteam te zijn of juist niet.
Uiteraard speelt hier een heldere visie van de zorgaanbieder, waar de wijkverpleegkundige over het algemeen in dienst is, een rol. Er zijn verder afspraken nodig over: aanspreek- baarheid, consultatie, signalering en kennisdeling.
4. Wijkverpleegkundigen die samenwerken met het sociaal wijkteam
Uit de verkenning komt naar voren dat op basis van wat cliënten nodig hebben wijkver- pleegkundigen en sociale professionals in algemene zin ‘elkaar moeten kunnen vinden’.
Wanneer een cliënt niet bij een van beide in zorg is en men elkaar wel wil consulteren, als sparringpartner wil gebruiken, een informatievraag kwijt wil of samen aan preventie wil werken is een vast aanspreekpunt van enkele wijkverpleegkundigen wel praktisch. Hoe
kan dit georganiseerd worden? Dit is in een stedelijke context anders dan ruraal waar min- der zorgaanbieders actief zijn. Een en ander hangt nauw samen met de lokale organisatie van de wijkgerichte zorg van wijkverpleegkundigen in segment 1 van het nieuwe financie- ringsmodel voor de wijkverpleging. Net als over de opdracht van het sociaal wijkteam moet hier helderheid over zijn.
5. Randvoorwaarden voor praktische uitvoering
Als op basis van voorgaande duidelijkheid geschapen is, en een voorlopige keuze is ge- maakt rijst uiteraard de vraag wat nodig is voor de praktische uitvoering. Hebben wijkver- pleegkundigen voldoende ruimte, tijd beschikbaar en beschikken ze over voldoende vaar- digheden om effectief vorm en inhoud te geven aan de relatie met het sociaal wijkteam?
6. Scholing
Welke type scholing is nodig om wijkverpleegkundigen en sociaal wijkteam goed, in relatie tot elkaar te laten functioneren?
Punt vijf roept de vraag op waarin wijkverpleegkundigen en sociale professionals afzonder- lijk scholing nodig hebben maar ook samen. Een soort van multidisciplinaire training is in de verkenning als wenselijk aangegeven. Waar moet die dan over gaan? Wijkverpleegkun- digen en sociaal wijkteam kunnen hier op basis van de lokale context antwoord op geven.
7. Timing en organisatie die aansluit bij de lokale structuren
Beide werkvelden zijn zoals gezegd volop in beweging. Hoe bepalen betrokkenen het juiste moment om de samenwerking te starten of te verdiepen. Bijvoorbeeld als het sociaal wijk- team al uit de eerste kinderschoenen is? Over het algemeen pleiten respondenten voor eenvoud van organisatie en het voorkomen van met veel mensen repeterend vergaderen en bureaucratie.
Bovenstaande gesprekspunten zijn vooral bedoeld voor professionals en beleidsmedewer- kers. Ook op organisatie- en bestuurlijk niveau, tussen zorgverzekeraar, gemeente en zorgaanbieder zijn op inhoud dergelijke gesprekken noodzakelijk om heldere kaders en randvoorwaarden te scheppen. De gesprekspunten kunnen ook gebruikt worden op de re- gionale overlegtafels, in samenhang met de focuslijst die eerder uitkwam [8].
2.3.
Aanbevelingen voor scholingsimpuls van ZonMw
In de verkenning is wat voor wijkverpleegkundigen in het kader van samenwerking met het sociaal wijkteam nodig is aan scholing, een terugkerend gesprekspunt geweest. Om op basis hiervan aanbevelingen mee te kunnen geven voor de scholingsimpuls van ZonMw in de tweede fase van het Zichtbare schakel programma.
De aanbevelingen richten zich op vier items: vakinhoudelijk, verlenging van het denk- en actieniveau, de professionele beroepshouding en multidisciplinaire scholing.
In de verkenning is door zorgaanbieders en wijkverpleegkundigen nadruk gelegd op de be- hoefte aan een versneld HBO-traject voor MBO-opgeleide verpleegkundigen in de wijk.
Vakinhoudelijke scholing
Vakinhoudelijke scholing (gerelateerd aan de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijk- team) is gericht op de competenties die volgens het expertisegebied wijkverpleegkundige horen bij de rollen van samenwerker, organisator en communicator. Daar is niet zo veel
over te zeggen lijkt het. Het gaat er in de samenwerking en communicatie echter vooral om op meso niveau op te kunnen treden (zie hierna).
Een terugkerend punt van aandacht is het wijkgericht werken van wijkverpleegkundigen.
Hierin zijn wijkverpleegkundigen mogelijk ‘onbewust onbekwaam’. In termen van scholing betekent dit bewustmaken en kennis en vaardigheden aanbieden over o.a. positieve ge- zondheid, determinanten van gezondheid, preventieve gezondheidszorg, wijkanalyse, ge- zonde wijkaanpak.
Wat het begrip positieve gezondheid betreft wordt ook een scholingsbehoefte aangegeven die relateert aan de zorgverlenersrol namelijk bevorderen van eigen regie en zelfredzaam- heid, ontzorgen en bevorderen van informele zorg en sociale verbanden in de wijk.
Denk- en actieniveau verlengen naar mesoniveau
Wat aan scholingsbehoefte wordt aangegeven appelleert in wezen op een denk- en actieni- veau dat de concrete zorgverlening aan individuele cliënten overstijgt. Men (inclusief wijk- verpleegkundigen zelf) wil graag bewust en onderbouwd handelen zien in een erkende rol en positie in de basisstructuur (van eerstelijnszorg en maatschappelijke ondersteuning) van de wijk. Dit vraagt niet alleen vaardigheden in samenwerking en communicatie over cliënten maar ook met gemeente of zorgverzekeraar over verbeteringen van voorzieningen in de wijk, aansluiting bij sociale wijkteams of efficiënt zorggebruik. Op dit vlak voelen wijkverpleegkundigen zich veel minder vertrouwd en competent. Zij zijn bovendien weinig gewend buiten de standaard kaders te denken en buiten gebaande paden te gaan.
Professionele beroepshouding
Versterking van de professionele beroepshouding hangt samen met voorgaande. De wijk- verpleegkundige wordt graag gezien als een krachtige professional. In een van de gesprek- ken is empowerment van de wijkverpleegkundige genoemd. Wat concreter gaat het dan om zelfbewustzijn, kritisch denken, actiebereidheid, profilering en positionering. Dit vraagt een heel ander type scholing dan die in vakinhoudelijke kennis.
Multidisciplinaire scholing en intervisie
Tot slot wordt aandacht gevraagd voor multidisciplinaire scholing en intervisie. Dit is mis- schien wel de manier om elkaar goed te leren kennen en eenheid in taal te creëren die be- langrijk is in samenwerking en geïntegreerde zorgverlening. Vraagverheldering en casusre- gie zijn voorbeeldonderwerpen op de agenda. Eenheid van taal is ook een start om ge- deelde registratiesystemen te bouwen. Maar dat ligt nog iets verder weg.
3. Individuele gesprekken op landelijk niveau
Dit hoofdstuk biedt een samenvattend verslag van de eerste stap in de verkenning naar de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam. Hierin is gesproken met medewerkers van drie landelijke organisaties: Actiz, Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG), en Zorgver- zekeraars Nederland (ZN) en van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS), zie bijlage 1.
Het verslag presenteert een aantal statements die verder onderbouwd zijn op basis van de bevindingen uit de gesprekken. Soms gelden die voor alle respondenten, waar dit niet van toepassing is zijn ze gespecificeerd.
Het komt nu aan op lokale afspraken
De respondenten geven aan dat het werk op landelijk niveau grotendeels klaar is en dat het nu aan komt op regionale, lokale afspraken. De kaders zijn gegeven: de aanspraak wijkverpleging is geformuleerd, de bekostiging voor de nieuwe aanspraak in de ZvW 2015 is helder en ook voor de jaren erna is het model getekend. En de wijkverpleegkundige kan ingezet worden voor de verbinding tussen zorg en maatschappelijke ondersteuning. Sociale wijkteams zijn het instrument voor gemeenten om de decentralisaties in te regelen. In meer inhoudelijke woorden gaat het om: een integrale aanpak van meervoudige proble- men van burgers door zorg en welzijn meer en beter met elkaar te laten samenwerken en op elkaar af te stemmen. VWS, ZN en de VNG zeggen ieder nadrukkelijk dat zij zich niet bemoeien met hoe de lokale invulling van de verbinding er precies uit gaat zien noch met wat goede wijkverpleegkundige zorg inhoudt. Ook met de concrete organisatie van de rela- tie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam houden ze zich niet bezig. Actiz staat dichter bij de praktijk van wijkverpleging en heeft op dit punt andere belangen.
Het komt er nu dus op aan dat lokaal afspraken gemaakt worden tussen gemeente, zorg- verzekeraars en aanbieders van zorg en welzijn. De focuslijst die opgesteld is door ZN, de VNG en VWS geeft hier richting aan met een aantal concrete bespreekpunten (waaronder de rol en positionering van de wijkverpleegkundige) en niveaus van samenwerking [8].
Geen blauwdruk sociale wijkteams
Alle vier respondenten geven aan dat er geen blauwdruk is voor een sociaal wijkteam. Er zijn ook andere vormen denkbaar en in de praktijk gangbaar die recht doen aan de af- stemming tussen zorg en maatschappelijke ondersteuning. Iedereen is ook overtuigd dat er een sterke link tussen beiden moet komen. In alle vormen staat samenwerking en een integrale benadering van de burger met meervoudige vragen centraal. Voorkomen van es- calatie en vroegtijdig optreden met zo min mogelijk hulpverleners staan ook op de voor- grond (één gezin, één plan, één regisseur). Voor het gemak gebruikt het verslag hier voor alle vormen de term sociaal wijkteam. In zo’n team zitten verschillende disciplines; in ieder geval sociale professionals vaak uit (welzijns)organisaties buiten de gemeentelijke organi- satie. De aansturing van deze professionals kan bij het sociaal wijkteam liggen dan wel in hun eigen organisatie. Het laatste lijkt in ieder geval van toepassing voor andere meewer- kende professionals zoals een wijkagent, MEE-medewerker of wijkverpleegkundige. Res- pondenten zijn het er ook wel over eens dat er geen nieuwe bureaucratie moet ontstaan en de organisatie van sociale wijkteams en ook de deelname van wijkverpleegkundigen een licht karakter zou moeten hebben.
Variatie op basis van wijkkenmerken en vragen van burgers
Dat niet gesproken wordt over een blauwdruk voor sociale wijkteams betekent dat er lo- kaal gevarieerd kan worden. Dit gebeurt op de organisatie en in mindere mate op doelstel- lingen, het waarom. De variatie wordt vooral bepaald door kenmerken van de wijk en de typering van de hulpvragen van burgers. Er is ‘meer sociaal wijkteam’ nodig in wijken waar veel mensen wonen met een lage SES, waar grootverbruik is van sociale voorzieningen en zorg, en waar veel multi problematiek voorkomt. Met andere woorden, waar mensen kam- pen met meerdere problemen tegelijkertijd: sociale en gezondheidsproblemen in samen- hang. Het zelfde geldt voor de wijze waarop en de intensiteit waarmee de wijkverpleeg- kundige in het sociaal wijkteam participeert.
Als gesproken wordt over de relatie (positionering en rol) van wijkverpleegkundigen met het sociaal wijkteam komen namelijk dezelfde argumenten naar voren. ZN spreekt wel van prioriteitswijken waar de wijkverpleegkundige meedoet in het sociaal wijkteam en in an- dere niet. Het gaat altijd om een integrale hulpverlening aan mensen met meervoudige problemen. Deze meervoudigheid maakt de samenwerking van de wijkverpleegkundige met het sociaal wijkteam noodzakelijk en rechtvaardigt haar deelname. Het impliceert ook dat samenwerking niet altijd nodig is.
De wijkverpleegkundige is primair zorgverlener
De respondenten geven aan dat de wijkverpleegkundige primair optreedt in een zorgpro- ces met burgers die een vraag hebben op het gebied van hun gezondheid. En dat zij in het herziene zorgstelsel in het bijzonder gericht zal zijn op het herstel en bevorderen van de zelfredzaamheid van mensen. Deze omslag in de zorgverlening heeft een grote impact: op werkprocessen, samenwerking met andere disciplines en sectoren, benodigde expertise en competenties. In de nieuwe aanspraak wijkverpleging en ook in de bekostiging is ruimte gekomen voor het nieuwe werken van wijkverpleegkundigen, maar er zijn hoge verwach- tingen en er is weinig voorbereidingstijd.
In de zorg dichtbij mensen is de verbinding maken tussen het medische- en het sociale do- mein door het Rijk expliciet benoemd als een taak van wijkverpleegkundigen [1]. Qua be- kostiging is deze taak in termen van samenwerking met het sociaal wijkteam onderge- bracht in het eerste segment ‘niet toewijsbare zorg’, waar ook de taakonderdelen signale- ring, coördinatie en preventie zijn benoemd [9]. In segment 2 van het bekostigingsmodel gaat het om toewijsbare zorg of wel de levering van zorg (een van de respondenten noemde het “hardcore verpleegkunde”).
Wijkverpleegkundige doet mee als cliënt het nodig heeft
Alle respondenten zijn helder over het moment waarop de wijkverpleegkundige van belang is voor het sociaal wijkteam: als de cliënt vragen heeft op het gebied van zorg én maat- schappelijke ondersteuning (zorg en begeleiding), in samenhang. Sociale professionals roepen de wijkverpleegkundige in als medische- of gezondheidsaspecten aan de orde zijn en de wijkverpleegkundige doet dat omgekeerd. Men vindt het kenmerkend voor wijkver- pleegkundigen dat zij ook signalen van sociale problemen gemakkelijk herkent en mee- neemt in haar vraagverheldering (verpleegkundige diagnose) en interventies. De wijkver- pleegkundige roept ook het beeld op van de professional die overzicht heeft, de weg weet en over grenzen van domeinen heen kan optreden. Tot slot is zij nodig om te oordelen over een cliëntsituatie en te adviseren over wat nodig is, ook als dat naast zorg het sociale domein betreft.
Op basis van voorgaande mag geconstateerd worden dat voor een groot deel van de wijk- verpleegkundige zorg (intensieve) samenwerking met het sociaal wijkteam niet van toe- passing is. Het grootste deel van wijkverpleegkundige zorg zit in uitvoering van zorg, ofwel segment 2 in de bekostiging. Daarom lijkt het niet nodig dat wijkverpleegkundigen volledig
met het sociaal wijkteam integreren, tenzij in extreme situaties.
Over waar het zwaartepunt van de wijkverpleegkundige activiteiten zou moeten liggen werd verschillend gedacht: hoofdzakelijk buiten de levering van zorg of altijd in combinatie met.
Het zwaartepunt ligt bij cliënt maar wijkgericht werken kan ook
Uit de gesprekken en voorgaande komt naar voren dat sociale wijkteams vooral cliënt ge- richt bezig zijn. Dit geldt ook voor de samenwerking van de wijkverpleegkundige met het sociaal wijkteam. Wat de cliënt nodig heeft is leidend.
Het belang van een gezamenlijke (wijk)aanpak van collectieve signalen wordt door de res- pondenten eveneens aangegeven. Het kan namelijk ook een opdracht van het sociaal wijk- team zijn en onderdeel zijn van de rol van de wijkverpleegkundige in het sociaal wijkteam.
Er worden echter ook meteen bezwaren naar voren gebracht: collectieve preventie is de verantwoordelijkheid van de gemeente (publieke gezondheid), de ZvW (en dus wijkver- pleegkundige zorg) gaat alleen over individuele preventie, daar zijn sociale wijkteams voorlopig nog niet aan toe, idem voor zorgaanbieders.
Tot slot: wat hebben wijkverpleegkundigen nodig?
De kern van wat wijkverpleegkundigen nodig hebben om hun rol als verbinder goed op te kunnen pakken ligt in – profilering, reflectie, en vaardigheden om te indiceren en coördine- ren -. Het gaat dan om:
Sterk staan in het eigen beroep
Kosten bewustzijn
Denken en communiceren op metaniveau
Kennis van de sociale kaart
Contactuele eigenschappen
Verstand hebben van verschillende levensdomeinen en dus van de domeinen cure- care-sociaal om vragen op te kunnen lossen
Oordeel over situatie kunnen geven o.b.v. gekwalificeerde deskundigheid en erva- ring
Opbouwen en onderhouden van relaties in wijknetwerken, sociaal wijkteam, huis- artsenzorg en specialisten (toegang hebben tot)
Erkenning en respect in sociaal wijkteam
Coördinatie tussen domeinen; samenbrengen van zorg en begeleiding voor burger, cliënt
Focus op zelfredzaamheid
Competenties volgens expertisegebied
Afsluitend zijn er ook randvoorwaarden benoemd die voor rekening komen van werkgevers van wijkverpleegkundigen. Deze liggen op het niveau van het versterken van het primaire zorgproces versterken en reorganiseren van werkprocessen met focus op zelfredzaamheid en gezondheidsuitkomsten in plaats van op productie, ruimte geven voor de uitvoering van de nieuwe aanspraak wijkverpleging in de praktijk waaronder aandacht voor wijkgerichte preventie. De wijkverpleegkundige heeft hiervoor scholing nodig en ook een goede inbed- ding in de eerstelijnszorg.
4. Focusgroepen
Als tweede stap in de verkenning hebben bijeenkomsten met vier focusgroepen plaatsge- vonden. Deze, redelijk homogene, focusgroepen bestonden uit: burgers c.q. cliënten, be- leidsmedewerkers van gemeenten, wijkverpleegkundigen, en ‘managers’ (uit thuiszorgor- ganisaties, sociale domein en een huisarts).
Dit hoofdstuk beschrijft de rode draad uit de samenvattingen van de groepsgesprekken, per focusgroep afzonderlijk. Elke groep presenteert een eigen beeld van hoe de wijkver- pleegkundige zich tot een sociaal wijkteam kan verhouden en wat daarbij de afwegingen zijn. Er zijn veel variaties in vorm en werkwijze van sociale wijkteams Uit onderstaande weergave blijkt echter ook een gedeelde kern.
Uit de gepresenteerde beelden komt ook naar voren dat verdere professionalisering en profilering van wijkverpleegkundigen nodig is. Hierin hebben verschillende partijen een taak te vervullen.
4.1.
De burger wil zorg en ondersteuning die past bij wat in zijn si- tuatie nodig is
De burgers, cliënten die meededen in de focusgroep hebben op dit moment nog beperkte kennis van en ervaring met sociale wijkteams. Er wordt naar hun idee op dit moment nog onvoldoende gecommuniceerd over sociale wijkteams en over de consequenties van hun functioneren in de lokale context van zorg en welzijn. De respondenten zijn in algemene zin wel goed op de hoogte van de veranderingen die zich voltrekken op het gebied van on- dersteuning en begeleiding en van de zorg voor psychiatrische patiënten. Ze zijn sceptisch over de voorgestelde ontschotting en vrezen dat sociale wijkteams vooral een sturingsme- chanisme zijn van de gemeente waarin opnieuw vanuit regels georganiseerd wordt. Dit is wat zij juist niet willen.
Burgers willen gepaste, samenhangende zorg
Kern van hun idee over integrale, afgestemde zorg –medisch, ADL, sociaal maatschappe- lijk- is dat de hulpverlening uitgaat van wat in de situatie van de burger nodig is. Het gaat om gepaste zorg; niet meer maar ook niet minder. Afstemming van zorg en maatschappe- lijke ondersteuning is in het bijzonder nodig wanneer: er onvoldoende eigen regie meer kan plaatsvinden (gebrek aan vaardigheden, weg niet weten te vinden, handen vol aan lei- den van dagelijks leven), coördinatie nodig is (gebrek aan sociale netwerk, meerdere vra- gen tegelijkertijd), bij de overgang van ziekenhuis naar huis, cliënt of mantelzorger de weg naar gepaste zorg en maatschappelijke ondersteuning (nog) niet vindt. In veel van de ge- geven voorbeelden en uitspraken draait het om (professionele) assistentie in een zoektocht van de burger naar de best passende zorg waarin hij/zij zelf zo ver als mogelijk de regie voert. Als dat niet meer mogelijk is en ook het sociale netwerk er niet in voorziet dan kan de regie in handen gelegd worden van één professionele regisseur. Dit kan de wijkver- pleegkundige zijn maar ook een maatschappelijk werker. Deze regisseur organiseert een efficiënte communicatie en werkt samen met de cliënt op basis van respect, vertrouwen en (evaluatie van) afspraken. Bovendien treedt de regisseur op als spokesperson bij instanties die voorstellen/aanvragen van de cliënt moeten goedkeuren. Zijn stem, argumenten en dus die van de cliënt moeten meegenomen worden in de beslissing.
De wijkverpleegkundige is van toegevoegde waarde
Allereerst moet opgemerkt worden dat (uiteraard) het beeld van de respondenten van de wijkverpleegkundige op dit moment nog vooral gebaseerd is op de AWBZ-geïndiceerde zorg uitvoerende wijkverpleegkundige. Beelden van de ‘oude’ wijkverpleegkundige uit de jaren tachtig en daarvoor komen ook in het gesprek naar voren. De respondenten baseren
hun idee over de verhouding van de wijkverpleegkundige tot het sociaal wijkteam op deze beide beelden.
De respondenten dichten de wijkverpleegkundige een aantal kwaliteiten toe die van meer- waarde zijn bij de afstemming tussen zorg en maatschappelijke ondersteuning. Het be- langrijkst, in aansluiting op voorgaande, lijkt dat “wijkverpleegkundigen verschillende pro- blemen onderkennen, weten wat nodig is en waar dat te vinden is”. Ze heeft medische kennis, van problemen op ADL gebied (inclusief hulpmiddelen) en van gezondheidsrisico’s.
Bovendien kent ze de thuissituatie en de wijk met zijn sociale kaart. Ze is gemakkelijk aanspreekbaar en een vertrouwenwekkende professional in tegenstelling tot de gemeente die de burger eerder ontwijkt dan benadert. Dit laatste geldt ook voor het sociaal wijkteam als gemeentelijke voorziening. De wijkverpleegkundige wordt, tot slot, geassocieerd met (tijdelijke) coördinatie en regievoering en het (vroeg)tijdig acteren op signalen
Als de wijkverpleegkundige inderdaad een rol mag spelen in relatie tot het sociaal wijk- team dan heeft dat volgens de respondenten wel iets nodig.
Directe toegang tot de gemeente en ruimte om te acteren op Wmo gebied. De wijk- verpleegkundige moet een (mee)beslissende stem krijgen in de toegang tot maat- schappelijke ondersteuning
Uitbreiding van kennis: Wmo, sociale kaart, verwijsmogelijkheden
Laagdrempeligheid, 3B’s, signaleringsfunctie, samenwerking in de wijk
Samenwerkingsvaardigheden (op meso niveau)
4.2.
Gemeenten zoeken naar de meest gepaste positie van wijkver-
pleegkundigen in het sociaal wijkteam
Veel gemeenten hebben nog weinig concrete ideeën over hoe de relatie van wijkverpleeg- kundigen met het sociaal wijkteam er uit moet gaan zien. Het belang en de meerwaarde van deze relatie wordt wel door iedereen erkend maar met de concrete vormgeving stoeien gemeenten. Een en ander is afhankelijk van de vorm en werkwijze die gemeenten kiezen voor hun sociale wijkteams. Welke op hun beurt afhangt van de visie van gemeenten op de door de Rijksoverheid gedecentraliseerde taken. De organisatie van niet toewijsbare zorg in samenwerking met zorgaanbieders is daarbij nog één van de puzzelstukken.
Variatie in sociaal wijkteam
Sociale wijkteams zijn een belangrijk instrument in de gemeentelijke aanpak en uitwerking van de drie grote decentralisaties, in het bijzonder waar het de uitvoering van de nieuwe Wmo (2015) betreft. Sociale wijkteams zijn, worden een belangrijk onderdeel van de nieuwe sociale infrastructuur van gemeenten. In vorm zijn er verschillen. Toch wordt een basiskern van het sociaal wijkteam aangegeven. Deze wordt gevormd door in ieder geval maatschappelijk- / welzijnswerk met mogelijk verschillende specialisaties en gemeentelijke professionals zoals een Wmo-consulent of -adviseur, medewerker van de sociale dienst of RIBW, sociale raadslieden. Als derde wordt zorg, de wijkverpleegkundige genoemd. Maar dan slaat ook snel de twijfel toe over de verbinding van deze professional met het wijk- team. Om deze kern zit een schil die pluriform van samenstelling is. Het betreft allerlei professionals die in en uit vliegen of op structurele basis regelmatig aanzitten. Wie dit is en op welke wijze wordt samengewerkt is sterk afhankelijk van de kenmerken van de wijk c.q. de voorkomende doelgroepen en problemen en van de relatie die de gemeente heeft met deze professionals en hun organisaties.
De sociale wijkteams variëren ook in werkwijze. Dat wil zeggen de accenten die ze leggen in de uitvoering van hun doelstelling. Het accent kan liggen op één of een combinatie van de volgende punten.
Mensen in hun eigen kracht zetten: burgers moeten met al hun vragen op één plek terecht kunnen, verbinden met informele zorg
Populatie- en wijkgerichtheid: collectiveren van signalen en deze aanpakken, ge- richt op bepaalde doelgroepen, sociale verbanden in de wijk stimuleren De poort- wachtersrol voor het sociale domein: de toegang tot de gemeentelijke eerstelijns- voorzieningen regelen en verwijzing naar tweedelijnsvoorzieningen voorkomen.
Effectieve zorg bieden: hulpvragen zo simpel mogelijk oplossen, zo snel mogelijk afschalen en alleen waar echt nodig opschalen, in complexe situaties en bij multi problematiek overzicht hebben en casusregie voeren
Afwegingen die gemeenten maken op basis waarvan accenten gelegd worden hebben sa- mengevat veel te maken met de wijze en mate van sturing die gemeenten voorstaan. Het kan dan gaan om sterke sturing op een nieuwe organisatie om zodoende grip te hebben op de toegang tot zorg en kostenbeheersing. Het kan ook gaan om regie op enige afstand van het werkveld. Aan de ene kant stevige regie door middel van aanbesteding volgens ge- meentelijke criteria maar wel met inhoudelijke regie en erkenning van de kracht van het professionele werkveld. Aan de andere kant de netwerkvorm waarin regie meer bestaat uit facilitering en de visie dat professionals elkaar zullen vinden en samenwerken op basis van hun eigen professionele drive en ambitie. Een gemeente bijvoorbeeld schakelt nu vanwege de transitieopgave over van een netwerkvorm over naar sterke sturing.
In ieder geval vinden de respondenten dat de gemeente regievoerder is wat niet wil zeg- gen dat ze ook uitvoerder zijn (stelling 5, zie ook bijlage 2).
Gedachten over positionering wijkverpleegkundige: los - vast
Terug naar de relatie en positie van zorg, de wijkverpleegkundige, met het sociaal wijk- team. De gedachten van respondenten zijn hier niet erg uitgekristalliseerd. Veel gemeen- ten zijn nog zoekende. Een aantal zaken spelen hierbij een rol: de kennis over de (organi- satie van) niet toewijsbare zorg schiet te kort, de zorgverzekeraar in de regio is nog niet duidelijk over dit deel van de zorg waar gemeenten ook bij betrokken zijn, sommige ge- meenten hebben nog weinig contact met (thuis)zorgaanbieders. Bovendien weten gemeen- ten nog niet goed hoe ze de Zichtbare schakel projecten moeten borgen zeker niet als het project bijvoorbeeld bij een huisarts is ondergebracht.
Het belang van de wijkverpleegkundige, en zorg in zijn algemeenheid, in combinatie met hiervoor genoemde kernprofessionals van het sociaal wijkteam wordt door iedereen er- kend. Een rol van de wijkverpleegkundige in het sociaal wijkteam heeft meerwaarde. Deze wordt als volgt benoemd: integrale zorg dat wil zeggen afstemming tussen zorg en maat- schappelijke ondersteuning, de wijkverpleegkundige komt overal binnen en richt zich op voor de gemeente belangrijke doelgroepen zoals ouderen, de mening en kennis van wijk- verpleegkundigen doen er toe ook bij indicering van Wmo-voorzieningen, en tot slot kan de wijkverpleegkundige de huisarts in beweging brengen om mensen aan te melden. Ze heeft een duidelijke brugfunctie. Sociale professionals en de wijkverpleegkundige leren elkaar in een sociaal wijkteam beter kennen en kunnen vrij gebruik maken van elkaars expertise.
Bovendien kan een sociaal wijkteam een voor wijkverpleegkundigen ‘oneigenlijke casus’
overnemen; een casus die wijkverpleegkundigen nu, vaak noodgedwongen blijven volgen maar die meer gebaat is met hulp uit het sociale domein.
Over de positionering van de wijkverpleegkundige stellen gemeenten zich vragen die vooral gaan over wel-niet in een sociaal wijkteam functioneren, en de manier waarop (de- tachering, in dienst, los). Ook de vraag wat onafhankelijkheid van de wijkverpleegkundige in deze betekent houdt de gemeente bezig: staat ze los van de levering van zorg (zorgaan- bieder) of gaat het om professionele onafhankelijkheid? Voorbeelden uit Enschede, Almelo, Tilburg en Emmen verschillen op dit punt. En verder, ontstaat er een getrapte afvaardiging als de relatie van de wijkverpleegkundige met het sociaal wijkteam slechts bij een (paar) wijkverpleegkundige(n) wordt belegd en toch in principe alle wijkverpleegkundigen moeten
kunnen samenwerken met het sociaal wijkteam?
Respondenten neigen geen voorstander te zijn van de wijkverpleegkundige als vast lid van het sociaal wijkteam onder aansturing van de gemeente. Ze kunnen wel lid zijn van het team maar meer op basis van samenwerkingsafspraken: gestructureerd overleg en korte lijnen voor consultatie over en weer. De vorm en mate van directe gemeentelijke sturing op het sociaal wijkteam lijkt ook hier bepalend in wat gemeenten voorstaan. Betreft het een netwerkteam van professionals die ieder hun werk doen en voor een deel zijn vrijge- steld voor deelname aan het sociaal wijkteam of gedetacheerd zijn dan past ook de wijk- verpleegkundige gemakkelijk in. Is gekozen voor uitbesteding en moeten professionals in een bepaald gebied of wijk de uitvoering met elkaar gaan doen dan ligt veel meer in han- den van professionals en speelt de discussie minder. De wijkverpleegkundige wordt dan ook wel als vrije vogel geschetst die op basis van eigen professionaliteit handelt en ver- bindt waar nodig.
4.3.
Wijkverpleegkundige wil zich los maar niet vrijblijvend verhou-
den tot het sociaal wijkteam
Niet alle wijkverpleegkundigen in deze focusgroep hebben al ervaring met een sociaal wijk- team in de wijk waarin ze werken. Ze hebben wel allemaal ervaring met multidisciplinaire en multi sectorale samenwerkingsverbanden in hun wijk of op regionaal niveau. Het beeld dat deze wijkverpleegkundigen hebben over een sociaal wijkteam komt voor een deel overeen met dat uit de groep beleidsmedewerkers van gemeenten (zie onder 2.). Het soci- aal wijkteam heeft een kern met in ieder geval maatschappelijk- / welzijnswerkers, ge- meentelijke professionals (bijvoorbeeld een Wmo-consulent, schuldhulpverleners, sociale raadslieden) en een medewerker van MEE. Daarom heen zit een schil met (veel) professio- nals van verschillende aard, waaronder de wijkverpleegkundige, die met het sociaal wijk- team samenwerken. Soms is er een voorliggende voorziening, een gemeentelijk loket waar mensen zich moeten melden met een vraag en vindt er een eerste triage plaats. De wijk- verpleegkundigen vinden dat mensen haar echter rechtstreeks moeten kunnen benaderen.
Complexiteit is reden voor samenwerking met sociaal wijkteam
De wijkverpleegkundige is, volgens de respondenten, een onafhankelijke professional die zorg verleent en verbindt tussen cliënt en professionals (en informele zorg) uit verschil- lende sectoren. Ze wil op de eerste plaats op de werkvloer actief zijn in haar primaire rol als zorgverlener. Andere accenten legt ze bij signaleren, vroegtijdig acteren en begeleiden, preventie en samenwerking met professionals in de nulde lijn. En in samenwerking met de eerstelijnszorg specifieke doelgroepen met gezondheidsrisico’s aanwijzen en benaderen, in het bijzonder ouderen. Ter verbetering van de gezondheidssituatie van de cliënt werkt de wijkverpleegkundige op de eerste plaats samen met de cliënt en zijn sociale netwerk en waar nodig, (afhankelijk van de vragen en situatie van de casus) vervolgens met verschil- lende professionals in haar netwerk. Met de huisarts heeft de wijkverpleegkundige altijd een communicatielijn open staan. De wijkverpleegkundige houdt de regie. Dit is gewone praktijk en in het grote deel van de gevallen leidt dit tot een gepaste oplossing voor de cli- ënt. Daar waar de wijkverpleegkundige niet op deze manier tot oplossingen kan komen, waar zich complexe en of meerdere problemen zich tegelijkertijd voordoen is samenwer- king met het sociaal wijkteam nodig. De samenstelling van het sociaal wijkteam bepaalt ook voor welke casus je samenwerking zoekt.
Wijkverpleegkundige wil niet vrijblijvende samenwerking
Wijkverpleegkundigen willen intensiever samenwerken met het sociaal wijkteam dan alleen op geleide van een individuele casus. Ze geven echter aan geen vast lid van het sociaal
