Naar de tandarts Antistolling staken?

Naar de tandarts Antistolling staken?

Maaike van der Lelij, huisarts

PICO

Vaak de vraag:

Dokter, ik moet naar de tandarts, mag ik stoppen met de antistolling?

P: patiënten met anticoagulantia die tandheelkundige behandeling ondergaan

I: continueren van anticoagulantia C: tijdelijk staken van anticoagulantia

O: bloedingsrisico tijdens/na behandeling

Zoekstrategie coumarinederivaten/acetylsalicylzuur

PubMed:

• Zoektermen:

• Oral surgery procedure (MeSH) OR dental surgery AND anticoagulants (MeSH)

• Platelet aggregation inhibitors (MeSH) OR aspirin (MeSH) OR sallicylic acids (MeSH) AND oral operative procedure (MeSH)

• Limits: eng/nl, humans, clinical trial, rct, review, meta- analyse, practice guideline, publication date last 10 years. Full text available

Resultaat zoekstrategie

Coumarinederivaten Acetylsalicylzuur 41 artikelen, 6 relevant 2 relevante RCT’s

2 SR, 3 beschrijvend, 1 richtlijn 1 RCT gezien controle groep

>> 2 SR: A. Nematullah, C.

Madrid >> 1 RCT: F.B. Medeiros

1. Nematullah A, Alabousi A, Blanas N, Douketis JD, Sutherland SE. Dental surgery for patients on anticoagulant therapy with warfarin: a systematic review and meta- analysis. J Can Dent Assoc. 2009 Feb;75(1):41.

2. Madrid C, Sanz M. What influence do anticoagulants have on oral implant therapy? A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:96-106.

3. Medeiros FB, De Andrade ACP,Angelis GAM, Conrado VCLS, Timerman L, Farsky P, Dib LL. Bleeding evaluation during single tooth extraction in patients with coronary artery disease and acetylsalicylic acid therapy suspension: a prospective, double- blinded, and randomized study. Journal of oral and maxillofacial surgery: official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, 2011, Vol.69(12),

pp.2949-55.

Coumarinederivaten: resultaat Nematullah et al.

• 5 RCT’s met totaal 553 patiënten

• INR in therapeutische dosering (1,8-3,4) versus staken

• Onderverdeling bloedingen:

• Grote bloedingen;

• Middelgrote bloedingen;

• Kleine bloedingen

Coumarinederivaten: resultaat Nematullah et al.

•

- continueren: 5,5%

- staken: 9%

- RR=0.71, 95% CI 0.39-1.28 ;p=0,25

Coumarinederivaten: resultaat Nematullah et al.

• Kleine bloeding:

- continueren: 19,5%

- staken:18,9%

- RR 1.19, 95% CI 0.90-1.58 ;p=0,22

Coumarinederivaten: resultaat Madrid et al.

• 2 RCT’s en 6 CCT’s (925 patiënten)

• Door heterogeniteit gegevens niet gepooled

• Complicaties wel homogeen

• Weinig bloedingen, geen significant verschil in bloedingen

• Bloedingen: controle met lokale hemostase

Acetylsalicylzuur: resultaat Medeiros et al.

• RCT met 63 patiënten

• Hoeveelheid bloedverlies niet significant verschillend (P=0.151)

- staken acetylsalicylzuur: 12,1 ml

- continueren acetylsalicylzuur: 16,4 ml

• Lokale hemostase afdoende

• Invloed van duur ingreep op hoeveelheid bloedverlies was significant (P<0,001)

Toepasbaarheid

• Resultaten toepasbaar in Nederlandse situatie

• Kiesextractie: allen reviews.

• Kaakchirurg versus tandarts:

- Medeiros et al.: tandarts

- Madrid et al. en Nematullah et al.: ook kaakchirurg

Beperkingen

• Niet dubbelblind:

- Medeiros et al.

- Nematullah et al.

• Kwaliteit RCT’s en CCT’s niet beoordeeld:

- Madrid et al.

Conclusies

• Het gebruiken van coumarinederivaten (INR<3.5) of acetylsalicylzuur hoeft niet gestopt te worden voor tandheelkundige ingreep

• Conform een Engelse richtlijn (Perry et al⁵)

• Nederlandse richtlijn wenselijk

5.Perry DJ, Nokes TJC, Heliwell PS. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. Br Dent J. 2007 Oct 13;203(7):389-93.

Betekenis voor de praktijk

• Doorgaan met gebruik van acetylsalicylzuur

• Gebruik acenocoumarol of marcoumar continueren, maar INR dag voor ingreep bepalen. (INR<3,5)

Door de actualiteit ingehaald….

• CAT in april/mei 2012, ingestuurd naar H&W

• ACTA richtlijn juni 2012 (google op: ACTA + antistolling)

• Nov. 2012 Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling

• Publicatie CAT in H&W april 2013

Referenties

1.Farmacotherapeutisch kompas, editie 2012

2.Nematullah A, Alabousi A, Blanas N, Douketis JD, Sutherland SE. Dental surgery for patients on anticoagulant therapy with warfarin: a systematic review and meta-analysis.J Can Dent Assoc. 2009 Feb;75(1):41.

3.Madrid C, Sanz M. What influence do anticoagulants have on oral implant therapy? A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:96- 106.

4.Medeiros FB, De Andrade ACP,Angelis GAM, Conrado VCLS, Timerman L, Farsky P, Dib LL. Bleeding evaluation during single tooth extraction in patients with coronary artery disease and acetylsalicylic acid therapy suspension: a prospective, double-blinded, and randomized study. Journal of oral and

maxillofacial surgery: official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, 2011, Vol.69(12), pp.2949-55.

5.Perry DJ, Nokes TJC, Heliwell PS. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. Br Dent J. 2007 Oct

13;203(7):389-93.