Ondernemen in de zorg
Stoelendans rondom de klant
2
Ondernemen in de zorg
Stoelendans rondom de klant
Auteur: T. Berends Studentnummer: 1134531 Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Bedrijfskunde
Cluster Small Business & Entrepreneurship Amsterdam, augustus 2006
Begeleiders:
Drs. A.B.W. Mintjes Rijksuniversiteit Groningen
Drs. D.F.F.R. Maccow Rijksuniversiteit Groningen
Drs. R.J. Lamers Maxwell Group Strategy & Investment
De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het afstudeerverslag. Het auteurrecht van het afstudeerverslag berust bij de auteur.
3
Voorwoord
Het verslag dat voor u ligt vormt de afronding van mijn studie Bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. In dit verslag is een onderzoek gedaan naar aanleiding van een afstudeeropdracht die ik heb uitgevoerd voor Maxwell Group Strategy & Investment te Amsterdam. Deze plaats wil ik gebruiken om iedereen te bedanken die mij in de afgelopen maanden geholpen heeft.
Ten eerste de heer Robert Jan Lamers voor zijn creatieve begeleiding vanuit de Maxwell Group. Ik wil de betrokken ondernemers bedanken voor de mogelijkheid die ze mij geboden hebben om hen te interviewen. Diverse vrienden bedankt voor jullie feedback en advies, het heeft mij geholpen in het proces van schrijven. De heren Bernd Mintjes en Delano Maccow wil ik bedanken voor hun begeleiding vanuit de Faculteit Bedrijfskunde.
Tijs Berends
4
Samenvatting
Dit verslag bevat de uitkomsten van een afstudeeronderzoek dat is verricht naar kansen voor ondernemerschap in de gezondheidszorg. Opdrachtgever voor het onderzoek is Maxwell Group Strategy & Investment te Amsterdam.
Onderwerp van onderzoek zijn kansen die zich voordoen naar aanleiding van de introductie van marktwerking in de gezondheidszorg, en individuele ondernemers die deze kansen ontdekken, evalueren en exploiteren.
Als adviesbureau is de Maxwell Group geconfronteerd met een adviesvraag van Screenplus BV, een bedrijf dat voornemens is een keten van klinieken op te richten waar geavanceerd beeldvormend onderzoek kan worden verricht.
In dit verslag is onderzoek gedaan naar de volgende probleemstelling:
Doelstelling
Het doen van aanbevelingen aan de Maxwell Group B.V. hoeeen onderneming kan inspelen op de kansen die er zijn voor ondernemerschap in de gezondheidszorg, als gevolg van de introductie van marktwerking in de gezondheidszorg.
Vraagstelling
Op welke manier wordt marktwerking geïntroduceerd in de gezondheidszorg, welke kansen ontstaan hierdoor voor ondernemerschap en hoe kan een onderneming op deze kansen inspelen?
Kansen voor ondernemerschap worden in dit verslag gezien als objectieve fenomenen die zich in de omgeving van de ondernemer voordoen. Individuele ondernemers verschillen in de mate waarin ze in staat zijn om deze kansen te ontdekken. Het ontdekken van kansen is één van de eerste fases van het ondernemerschapsproces dat kan leiden tot het oprichten van een nieuwe onderneming. Voordat een onderneming kan worden opgericht dient er een keuze gemaakt te worden om kansen te exploiteren. Deze elkaar opvolgende fasen in het ondernemerschapsproces zijn met name onderwerp van dit onderzoek.
De volgende aanbevelingen zijn gedaan aan de opdrachtgever en aan de onderneming Screenplus:
1. Stel de achtergrond van de ondernemer centraal
• Bij het ontdekken van kansen speelt de levenservaring en de structuur van het netwerk van de ondernemer een rol. Deze twee factoren geven een indicatie van de kwaliteit van de informatie waar de ondernemer over beschikt heeft bij het ontdekken en ontwikkelen van kansen.
2. Ondernemers met een sterk sociaal beschikken over meer informatie
• De kwaliteit van het netwerk van de ondernemer is een indicatie voor de kwaliteit van een ondernemersplan. Wanneer een potentiële klant bestaat uit een team van ondernemers, bepalen de individuele teamleden de gezamenlijke ervaring in de omgang met, en de eisen van potentiële stakeholders.
3. Ondernemen in de zorg vereist een team van specialisten en ondernemers
• Medisch specialisten zijn noodzakelijk voor de toegang tot informatie, en inzichten in relevante technische ontwikkelingen. De status die de individuele teamleden elkaar toedichten is een indicatie voor zowel de hechtheid van het
5
team, als de verwachte waarde die potentiële investeerders hebben van de onderneming. Deze verwachte waarde is sterk afhankelijk van de ervaring die betrokken ondernemers hebben met het opstarten van bedrijven. In een vroeg stadium heeft ervaring in marketing, management en product ontwikkeling een pre.4. Adviseer medisch specialisten in het opzetten van zorg-BV’s
• Medisch specialisten zullen in de toekomst meer en meer autonoom hun beroep kunnen uitoefenen. Verwacht kan worden dat specialisten niet warm lopen voor de hoofdelijke aansprakelijkheid van de nieuwe openbare vennootschap. Het is waarschijnlijk dat specialisten zich meer in de vorm van een besloten vennootschap gaan organiseren. Dat biedt twee voordelen: ondernemende specialisten kunnen meer transparant ondernemen en specialisten die in loondienst willen werken kunnen een onderneming zoeken die bij hun past.
5. Zoek aansluiting in de bestaande zorgketen
• Het bedrijfsconcept van Screenplus zal zich richten op diagnostiek waarvoor is doorverwezen door de 1e lijn dan wel door specialisten in de 2e lijn. Met name de huisartsen in de 1e lijn vormen een belangrijke doelgroep. De huisarts heeft een poortwachterfunctie en is de eerstaangewezen speler in de zorgketen die doorverwijst voor diagnostiek. Dat laat onverlet dat deze dienstverlening aan de huisarts strikt genomen zal worden beschouwd als een aanbod onder de Wet op het Bevolkingsonderzoek. In dat kader stelt het Nederlands Huisartsen Genootschap zich op dezelfde lijn als de wetgever. In een officieel standpunt stelt het genootschap dat initiatieven moeten voldoen aan de volgende voorwaarden:
o Ze dienen gebaseerd te zijn op wetenschappelijke inzichten en voldoen aan geaccepteerde criteria waarbij gezondheidswinst aangetoond is. o Ze moeten in samenwerking met de eerste lijn worden ontwikkeld en
uitgevoerd. De huisarts beschikt over geaccepteerde preventie- en behandelrichtlijnen, maar ook over kennis van de ziektegeschiedenis van zijn patiënten. Hij is de aangewezen persoon om met praktijkondersteuners en praktijkassistenten invulling te geven aan preventie en aan behandeling.
Verwacht mag echter worden dat de huisartsen in de toekomst meer en meer gebruik zullen maken van mogelijkheden voor direct doorverwezen diagnostiek. Uit onderzoek van het UMC Utrecht blijkt dat zestig procent van de huisartsen die buikechografieën en longfoto’s aanvragen het behandelingsbeleid veranderen. Door de uitslagen van deze diagnostiek sturen huisartsen minder vaak een patiënt door naar een specialist, neemt het aantal voorgeschreven medicijnen af en kunnen patiënten vaker gerustgesteld worden. Verwacht mag worden dat in de toekomst, onder druk van de samenleving en zorgverzekeraars, preventie een heel andere rol zal gaan spelen.
6
Inhoudsopgave
SAMENVATTING ... 4
HOOFDSTUK 1 AANLEIDING VAN HET ONDERZOEK ... 7
1.1 MAXWELL GROUP B.V. ... 7
1.2 SITUATIEBESCHRIJVING... 7
HOOFDSTUK 2 ONDERZOEKSOPZET ... 9
2.1 PROBLEEMSTELLING... 9
2.2 THEORETISCH KADER... 10
2.4 METHODEN VAN DATAVERZAMELING... 14
2.4.1 PRESCAN... 16
2.4.2 BODYSCANCENTRUM... 16
2.4.3 NIPED ... 16
2.4.4 DCA ... 17
2.4.5 SCREENPLUS... 17
2.5 STRUCTUUR VAN HET VERSLAG... 18
HOOFDSTUK 3 BRONNEN VAN KANSEN IN DE GEZONDHEIDSZORG ... 19
3.1 POLITIEK EN REGELGEVING... 19
3.2 SOCIALE EN DEMOGRAFISCHE VERSCHUIVINGEN... 25
3.3 NIEUWE INFORMATIE... 29
3.4 VRAAG EN AANBODZIJDE... 32
3.5 CONCLUSIES... 39
HOOFDSTUK 4 HET ONTDEKKEN VAN KANSEN ... 40
4.1 DE TOEGANG TOT INFORMATIE... 40
4.2 HET HERKENNEN VAN KANSEN... 44
4.3 CONCLUSIES... 47
HOOFDSTUK 5 DE KEUZE TOT EXPLOITATIE ... 48
5.1 ALTERNATIEVE KOSTEN... 48 5.2 VERWACHTE WAARDE... 50 5.3 CONCLUSIES... 55 CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN... 56 CONCLUSIE... 56 AANBEVELINGEN... 58 REFLECTIE... 60 LITERATUURLIJST ... 61 BIJLAGEN... 64 BIJLAGE 1 BUDGETTERING... 64
7
Hoofdstuk 1
Aanleiding van het onderzoek
1.1 Maxwell Group B.V.
De Maxwell Group te Amsterdam adviseert bedrijven en not-for-profit instellingen op het gebied van Strategie en Investering. Het bedrijf richt zich op businessplanning, organisatieverandering, innovatie en groei, marktonderzoek, interim management en recovery management. Het bedrijf is in 2005 opgericht door de heer Robert Jan Lamers en de heer Bernd Mintjes.
1.2 Situatiebeschrijving
De Maxwell Group is in november 2005 voor een adviesaanvraag benaderd door Screenplus BV (verder: Screenplus). De aandeelhouders van Screenplus zijn werkzaam in de medische sector en financiële dienstverlening.
Screenplus is voornemens een keten van klinieken op te richten waar met een CT-scanner (Computer Tomografie) radiologische diagnostiek kan worden uitgevoerd. De Maxwell Group is door Screenplus gevraagd een businessplan te ontwikkelen op basis waarvan een beslissing gemaakt kan worden tot de implementatie van deze keten. Als projectmedewerker vormt het meewerken aan het ontwikkelen van het businessplan de aanleiding voor mijn onderzoek.
Aan het exploiteren van een CT-scanner buiten een ziekenhuis, zitten een aantal haken en ogen verbonden. In het huidge stelsel worden alle aanbieders van zorg aangeduid als ‘instelling voor medisch-specialistische zorg’. Onder deze instellingen vallen alle academische en algemene ziekenhuizen, en wat eerst zogenaamde zelfstandige behandel centra (ZBC) werden genoemd. Deze centra onderscheidden zich van privé klinieken in die zin, dat ze verzekerde zorg leveren onder de Zorgverzekeringswet. Deze centra zijn pas in 1996 officieel erkend door de overheid. Tot die tijd werden alleen de sociaal onwenselijke privé klinieken onderscheiden.
De afgelopen jaren is er veel aan het veranderen in het zorgstelsel. Vanouds is de gezondheidszorg een sterk door de overheid gereguleerde markt. Sinds de jaren tachtig wordt door de overheid gewerkt aan de invoering van een basisverzekering en versterking van de marktwerking in het zorgstelsel. In 2001 heeft het ministerie van VWS (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) de nota ‘Vraag aan bod’ uitgegeven waarmee een concrete aanzet tot vernieuwing van het zorgstelsel is gegeven. Deze vernieuwing loopt globaal langs twee sporen. Ten eerste verandert de sturing van de zorg. Ten tweede wordt het verzekeringsstelsel veranderd.
Wat betreft de sturing van de zorg vindt er sinds enige jaren een omslag plaats van een sterke aanbodsturing naar een vraaggestuurde zorgmarkt. Deze vraagsturing moet invulling geven aan de beoogde gereguleerde marktwerking.
De beoogde gereguleerde marktwerking komt concreet tot uitdrukking in het loslaten van beperkende maatregelen voor het vestigen van particuliere klinieken en de DBC (diagnose behandel combinatie) bekostigingssystematiek die in januari 2005 gedeeltelijk is ingevoerd. Aan de invoering van deze nieuwe bekostigingssystematiek ligt een volledige stelselwijziging ten grondslag.
In het nieuwe stelsel zullen veel veranderingen erop gericht zijn om toetreding tot de zorgmarkt te vergemakkelijken en toetredingsbarrières te verminderen. De minister van VWS duidt dit in de
8
nota ‘Vraag aan bod’ als volgt aan: ‘De grenzen van centrale aanbodregulering zijn bereikt. In een sociaal economische context waar krappe financiële ruimte gecombineerd moest worden met gelijk toegang en verdeling van de schaarste, is aanbodsturing een effectief sturingsmodel gebleken. Maar in tijden van toegenomen welvaart, meer mondigheid en de wens tot keuze vrijheid en maatschappelijk ondernemerschap, komen de tekortkomingen van dit systeem meer en meer aan het licht.’1
Er is echter nog veel onduidelijkheid hoe de regelgeving er precies uit gaat zien. Zo moeten ZBC’s nu nog een organisatorisch verband zonder winstoogmerk vormen. In de toekomst zal nader worden bepaald onder welke voorwaarden een winstmotief bij zorgaanbieders zal worden toegestaan.
1
9
Hoofdstuk 2
Onderzoeksopzet
In dit hoofdstuk wordt de opzet van dit onderzoek behandeld. Eerst zal de probleemstelling worden beschreven. Vervolgens zal in paragraaf 2.2 aan de hand van een theoretisch kader de vraagstelling worden opgesplitst in deelvragen. In paragraaf 2.3 worden methoden van dataverzameling beschreven en wordt een afbakening van onderzoekseenheden beschreven die in paragraaf 2.4 geïntroduceerd worden. In paragraaf 2.5 ten slotte wordt de opbouw van de rest van het verslag beschreven.
2.1 Probleemstelling
In het vorige hoofdstuk heb ik de aanleiding voor dit onderzoek beschreven: het maken van een businessplan voor het implementeren van een keten van klinieken. Daarnaast is beschreven dat het invoeren van marktwerking in het zorgstelsel nieuwe mogelijkheden schept voor ondernemingen op de markt voor gezondheidszorg.
De Maxwell Group heeft met zijn oprichters een rijke ervaring in het adviseren van ondernemers en bedrijven. Met de adviesopdracht van Screenplus komt de Maxwell Group in aanraking met een markt die sterk in beweging is en een volledige stelselwijziging doormaakt. De Maxwell Group wil zo goed mogelijk in staat zijn om huidige en toekomstige adviesopdrachten op het raakvlak van deze markt in te vullen.
De Maxwell Group is als opdrachtgever voor dit onderzoek geïnteresseerd in een tweetal zaken. Ten eerste in de ontwikkelingen in de gezondheidszorg in het algemeen en ten tweede in voorbeelden van bestaande ondernemers die actief zijn in de gezondheidszorg. Door het in kaart brengen van bestaande voorbeelden van ondernemerschap, kan een actueel beeld en inzicht verkregen worden in hoe veranderingen in deze sector leidden tot kansen voor ondernemerschap.
Naar ondernemen in de zorg is echter nog weinig onderzoek gedaan. Putters (2001) merkt in dit verband op dat empirisch onderzoek naar voorbeelden van ondernemen in de zorg ontbreekt.2
Dit leidt tot de volgende probleemstelling bestaande uit doelstelling en vraagstelling:
Doelstelling
Het doen van aanbevelingen aan de Maxwell Group B.V. hoeeen onderneming kan inspelen op de kansen die er zijn voor ondernemerschap in de gezondheidszorg, als gevolg van de introductie van marktwerking in de gezondheidszorg.
Vraagstelling
Op welke manier wordt marktwerking geïntroduceerd in de gezondheidszorg, welke kansen ontstaan hierdoor voor ondernemerschap en hoe kan een onderneming op deze kansen inspelen?
2
10
2.2 Theoretisch kader
Dit onderzoek vormt de afronding van mijn studie Bedrijfskunde, afstudeertraject Small Business & Entrepreneurship. In dit traject staat een theoretische oriëntatie op ondernemerschap en het midden- en kleinbedrijf centraal.
Dit onderzoek richt zich op ondernemerschap. Naast het feit dat het afstudeeronderzoek inhoudelijk dient aan te sluiten bij het gekozen afstudeertraject is een belangrijke aanleiding voor deze keuze gegeven in de situatiebeschrijving. Hier werd gesteld dat het Nederlandse zorgstelsel wordt geconfronteerd met de introductie van marktwerking. De voornaamste achterliggende gedachte is dat de kosten van de gezondheidszorg voor de samenleving beter in de hand te houden zijn door een toename van concurrentie in de gezondheidszorg.
In het algemeen worden markten met veel concurrentie gekenmerkt door lage toetredingsdrempels en een hoge mate van transparantie. Wanneer naar de rol van het midden- en kleinbedrijf wordt gekeken is er een directe relatie te leggen. Kleinschaligheid is direct verbonden met de concurrentie op de markt: een concurrerende markt laat meer kleine ondernemingen toe en toetreding van kleine ondernemingen bevordert de concurrentie.3
In de Nederlandse definitie is van kleinschaligheid sprake wanneer er minder dan honderd werknemers werkzaam zijn bij een organisatie. Een meer inhoudelijke aanduiding is een bedrijf waar één persoon, of een zeer kleine groep personen, zijn stempel op kan drukken. Het vakgebied dat zich richt op het bestuderen van een dergelijke persoon of groep, wordt wel aangeduid met ‘ondernemerschap’.4
Gartner stelt dat het onderzoek naar ondernemerschap zich moet richten op het creëren van nieuwe organisaties. Een van de redenen daarvoor is het idee dat er te weinig wordt gekeken naar ‘het opkomen’, het ontstaan van organisaties. Er wordt in veel theorie vanuit gegaan dat organisaties al bestaan en de bestaande organisatie vormt dan het vertrekpunt bij theorievorming. Vandaar dat Gartner suggereert dat onderzoek naar ondernemerschap, zich dient te richtten op gedragsaspecten in het proces van het ontstaan van organisaties.5
Bij hun beschouwing over ondernemen in de zorg halen van Harten en Schuring twee bekende bedrijfskundige perspectieven aan. Ten eerste de traditionele contingentiebenadering die de wisselwerking tussen omgeving en onderneming in ogenschouw neemt. Ten tweede de resource based view, een ‘inside out’ benadering, die ervan uitgaat dat succesvol ondernemen afhankelijk is van het verkrijgen van schaarse en waardevolle bronnen. Zij stellen dat in de resource based view nauwelijks naar voren komt hoe de ondernemer welke bronnen moet zien te verzamelen. Het constructieproces van de organisatie blijft zo in zekere zin een black box.6
Deze black box is voornamelijk het onderwerp van dit onderzoek. Om nuttige aanbevelingen te kunnen doen staan kenmerken van dit constructieproces centraal.
Een veelbesproken aanpak voor het doen onderzoek naar ondernemerschap is de ‘individual-opportunity nexus’ van Shane en Venkataraman.
Het woord nexus is te omschrijven als samenhang. Shane en Venkataraman stellen dat ondernemerschap een activiteit is waarbij de samenhang van twee fenomenen een rol speelt: de
3 Vianen 1998 4 Thurik 1998 5 Davidsson, 2003 6
11
aanwezigheid van lucratieve kansen en de aanwezigheid van ondernemende individuen. Een ‘bijziende’ focus op alleen de ondernemer dan wel de kans, zonder rekening te houden met hun onderlinge samenhang, zal leidden tot een incomplete analyse.7
In de literatuur bestaat al lange tijd een fel debat over de richting en ontwikkeling van het onderzoek naar ondernemerschap. Gartner doet een bijdrage aan dat debat, door de aanpak van Shane en Venkataraman te behandelen aan de hand van zes specifieke keuzen, die gemaakt kunnen worden bij het doen van onderzoek naar ondernemerschap. Deze zes keuzen zijn voorgesteld door Low en MacMillan en zijn op te sommen als doel, theoretisch perspectief, focus, niveau van analyse, tijdsbestek en methodologie. Deze keuzen vormen een bruikbaar theoretisch handvat.
Het specificeren van het beoogde doel biedt een noodzakelijke afbakening. Het probleem met het onderzoek naar ondernemerschap zijn de vele overlappende definities die alleen bepaalde aspecten van ondernemerschap in ogenschouw nemen.8 Shane en Venkataraman geven richting aan het doel van onderzoek naar ondernemerschap door te beschrijven waar het onderzoek zich wel, en waar het zich niet op zou moeten richten.9
In de zin van het wetenschappelijk onderzoek naar ondernemerschap definiëren Shane en Venkataraman daarom het veld van ondernemerschap als het onderzoek naar hoe, door wie, en met welke effecten kansen voor het creëren van nieuwe producten en diensten worden ontdekt, geëvalueerd en geëxploiteerd. Het onderzoek naar ondernemerschap dient dus gericht te zijn op de herkomst van kansen, de processen van ontdekken, evalueren en exploitatie en de individuen die de kansen ontdekken evalueren en exploiteren.10
Ze stellen dat ondernemerschap zich niet moet richten op de ‘relatieve prestaties van individuen en bedrijven in de context van kleine of nieuwe bedrijven’, dit type onderzoek is meer van toepassing in het domein van strategisch management. 11
Wat betreft het theoretisch perspectief stelt Gartner dat de ‘individual-opportunity nexus’ zich vooral lijkt te richten op theorieën die individueel gedrag vanuit een economisch perspectief verklaren.12 Bij de specificatie van focus vervolgens onderscheidt de ‘individual-opportunity nexus’ zich van ander onderzoek door de nadruk die wordt gelegd op kansen.13
In de literatuur wordt gesproken van ‘entrepreneurial opportunities’. Deze ‘kansen voor ondernemerschap’ verschillen van ‘meer algemene kansen’. ‘Kansen voor ondernemerschap’ doen zich voor wanneer nieuwe goederen, diensten, grondstoffen, markten en/of organisatiemethoden kunnen worden geïntroduceerd door de formatie van nieuwe middelen, doelen of middel-doel relaties.14 Bij meer algemene kansen zijn de doelen, of de middelen die worden ingezet om die doelen te behalen, van te voren bekend.15
7
Lee & Venkataraman 2006
8
Low & Macmillan 1988
9
Gartner 2001
10
Shane & Venkataraman 2000
11 Gartner 2001 12 Gartner 2001 13 Gartner 2001 14
Eckhardt & Shane 2003
15
Bij de keuze voor het niveau van analyse onderscheiden Low en Macmillan vijf niveaus: individueel, groep, organisatie, industrie en samenleving. Wanneer meerdere niveaus worden meegenomen kan dat volgens hen het inzicht in ondernemerschap vergroten. De ‘individual-opportunity nexus’ maakt geen duidelijke keuze voor een bepaald niveau, maar lijkt in te stemmen met de gedachte dat meerdere niveaus het inzicht kan vergroten.16
Ondernemerschap is een proces dat door de tijd verloopt. Het onderzoek kan zich uitstrekken van het opstartproces van een onderneming tot het onderzoek naar groeistadia van volledig opgestarte bedrijven.17 In de ‘individual-opportunity nexus’ word de keuze voor een bepaald tijdbestek niet expliciet gemaakt. Een geschikt tijdbestek kan de tijd zijn waarin kansen gegenereerd worden, ontdekt worden en geëxploiteerd worden.18
Ondernemerschap zien als een proces is niet uniek. In de literatuur is er een consensus ontstaan, om ondernemerschap te beschouwen als een proces dat zich uitrolt in de tijd en bestaat uit specifieke inter-gerelateerde fasen.19 Deze fasen grijpen eventueel op elkaar terug, er is dus geen noodzakelijk lineair verband.20 Het ondernemerschapsproces is grafisch weer te geven zoals in figuur 1.
Figuur 1: De richting van het ondernemerschapsproces (Shane 2003)
In dit onderzoek zullen niet alle fases van het ondernemerschapsproces in ogenschouw worden genomen. De opdrachtgever is gebaat bij inzichten die toepasbaar zijn bij toekomstige klantvragen. Daarom is een keuze gemaakt om het onderzoek voornamelijk op de eerste drie fasen van het proces te richten.
Er bestaat in de literatuur een levendige discussie over het bestaan van kansen. Grofweg zijn er twee kampen te onderscheiden. Het ene kamp stelt dat kansen bestaan, in de omgeving, onafhankelijk van een persoon die de kans identificeert. Het tweede kamp stelt dat kansen alleen maar bestaan juist omdat er personen, ondernemers, zijn die kansen maken. Ondernemers creëren kansen ‘in hun hoofd’, en het heeft geen zin om over kansen te praten onafhankelijk van hun bedenkers.21
In dit onderzoek wordt uitgegaan van de vertrekpunten van de ‘individual-opportunity nexus’. Er wordt van uitgegaan dat kansen objectieve fenomenen zijn. Davidsson noemt deze manier van beschouwen ‘objectivist-subjectivist’.22 Kansen bestaan dus als objectieve entiteiten, klaar voor gebruik. Omdat er echter individuele verschillen zijn in perceptie, kennis en vaardigheden hebben niet alle actoren dezelfde toegang tot deze kansen, het ontdekkingsproces is dus ‘subjectief’. Kansen bestaan dus als objectieve fenomenen in de omgeving die al dan niet ontdekt worden door individuen. Deze kansen hebben een bepaalde herkomst of bron. Volgens Eckhardt en
16 Gartner 2001 17 Gartner 2001 18 Gartner 2001 19
Baron & Shane 2005
20 Shane 2003 21 Davidsson 2003 22 Davidsson 2003
12
13
Shane zijn er in de literatuur meerdere kenmerkende manieren om kansen te categoriseren naar herkomst.23 Zo zijn kansen te bezien vanuit het perspectief van informatie asymmetrie of vanuit exogene schokken. Deze twee perspectieven vormen het bekende onderscheidt tussen ‘kleinschalig Kirzneriaans kansen zoeken’ en ‘Grootschalige Schumpeteriaanse innovatie’.24 Er kan ook een onderscheidt gemaakt worden naar veranderingen aan de vraag- en aanbodzijde. De introductie van marktwerking in de gezondheidszorg is te zien als een exogene schok of verschuiving. Deze verschuiving kan getypeerd worden naar drie soorten: op het gebied van politiek en regelgeving, sociale en demografische verschuivingen en de creatie van nieuwe informatie door technologische ontwikkelingen.25 De eerste deelvraag zal antwoord geven op de herkomst van deze veranderingen.
1 Wat is de herkomst van kansen die ontstaan als gevolg van de introductie van marktwerking in de gezondheidszorg?
Kenmerkend voor objectieve kansen is dat ze zichtbaar zijn voor iedereen. De vraag die dan gesteld kan worden is waarom sommige mensen de kansen wel, en anderen de kansen niet ontdekken.
2 Welke individuele kenmerken van mensen beïnvloeden hun neiging om kansen te ontdekken?
Wanneer objectieve kansen ‘ontdekt’ zijn is er een nieuwe middel-doel relatie geformuleerd over producten, diensten, grondstoffen, markten en/of organisatiemethoden. Het formuleren van deze relatie vindt plaats, wanneer een persoon de verwachting heeft, dat er winst valt te behalen door middelen anders aan te wenden door het ontwikkelen van een nieuwe middel-doel relatie. De verwachting dat deze winst valt te behalen is essentieel voor de keuze om daadwerkelijk tot exploiteren over te gaan.26 Om antwoord te kunnen geven op de vraagstelling zal onderzocht worden welke factoren een rol spelen bij de keuze om kansen te exploiteren.
3 Welke factoren beïnvloeden de keuze om kansen daadwerkelijk te exploiteren?
23
Eckhardt & Shane 2003
24
Casson 2005
25
Eckhardt & Shane 2003
26
14
2.4 Methoden van dataverzameling
In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van deskresearch en ongestructureerde interviews. Bij het uitvoeren van het deskresearch wordt gebruik gemaakt van verschillende soorten documenten zoals kranten, medische tijdschriften, wetenschappelijke artikelen en beleidsstukken. Door eerst breed te kijken naar mediabronnen en de actualiteit is een goed beeld ontstaan van de ontwikkelingen die tegenwoordig spelen in de gezondheidszorg. Medische tijdschriften besteden veel aandacht aan het thema van marktwerking en bieden zo een verdere verscherping van recente ontwikkelingen.
Er is eerder naar voren gekomen dat empirisch onderzoek naar ondernemen in de zorg ontbreekt. Om bruikbare uitspraken te kunnen doen zal in de empirie gezocht moeten worden naar situaties waar kansen worden herkend en ontwikkeld. De Maxwell Group als opdrachtgever is gebaat bij relevante en bruikbare aanbevelingen die zij kunnen gebruiken indien ze worden geconfronteerd met een ‘zorgadviesaanvraag’. Het onderzoek verkend dus een relatief onbekend terrein en beoogt ideeën te genereren over hoe ondernemers het beste kunnen inspelen op bepaalde ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Aldus valt het te typeren als een explorerend onderzoek.27 In dit onderzoek wordt echter niet getracht om causale relaties aan te tonen. Wel zal getracht worden, door het beschrijven en behandelen van een aantal casussen, tot een rijke illustratie te komen van het verschijnsel van ondernemerschap.
Bij het uitvoeren van de afstudeeropdracht bij de Maxwell Group heb ik meegewerkt aan het maken van een ondernemersplan. Daarbij is marktonderzoek verricht en een concurrentieanalyse uitgevoerd. Daarbij ben ik als onderzoeker in contact gekomen met een aantal bedrijven. In dit onderzoek worden vijf van die bedrijven gebruikt als onderzoekseenheid. De selectie van deze bedrijven als onderzoekseenheid kan worden getypeerd als een pragmatische selectie.28 De verzamelde gegevens waren voorhanden en daarnaast heeft mijn verbintenis aan de Maxwell Group me in staat gesteld om de betrokken ondernemers van twee van deze bedrijven nader te interviewen. Een kenmerk van pragmatische selectie is dat een zekere medewerking kan worden verwacht van de onderzoekseenheden.
Van de vijf bedrijven zijn er drie daadwerkelijk opgestart en in bedrijf: DCA, Prescan en het NIPED. De twee andere bedrijven zijn voornemens zich daadwerkelijk te vestigen en zijn nog in ontwikkeling: Screenplus en het BodyScanCentrum. Het zijn vergelijkbare bedrijven in de zin dat ze zich allemaal bezig houden met medische diagnostiek. De betrokken ondernemers van Screenplus en het DCA zijn nader geïnterviewd. Daarbij is de keuze voor het DCA ook theoretisch van aard. Het bedrijf bestaat al meer dan tien jaar en is daarom succesvol te noemen. Shane stelt een aantal prestatiecriteria voor waarmee de effecten van ondernemerschap kunnen worden vastgesteld. Deze criteria zijn: overleving, groei, winstgevendheid en een aandelenemissie. Veel startende ondernemingen overleven niet, 40 % van de ondernemingen gaat na één jaar failliet, 64 % na vijf jaar, 75% na acht jaar een 88% na 19 jaar.29 Het tweede criterium is groei, dat gedefinieerd kan worden als een stijging in omzet of werkgelegenheid.30 In 2005 opende DCA haar tweede vestiging in Den Haag, Diagnostisch Centrum Haaglanden. Daarmee behaalt DCA een positieve score op in ieder geval twee van de vier prestatiecriteria, en wordt in navolging daarvan als succesvol beschouwd.
27 De Leeuw 1996 28 Braster 2000 29 Shane 2003 30 Shane 2003
15
Er zijn drie deelvragen geformuleerd om antwoord te kunnen geven op de vraagstelling. Ze richten zich respectievelijk op het bestaan, het ontdekken en het exploiteren van kansen. Theoretische concepten uit de literatuur dienen bij elke deelvraag als kapstok om te beschrijven hoe het ondernemerschapsproces in de gezondheidszorg gestalte zou kunnen krijgen.
Bij het behandelen van de eerste deelvraag wordt voor een groot gedeelte gebruik gemaakt van bestaande gegevens zoals beleidsnota’s, scripties en onderzoeksrapporten. Daarnaast is gebruik gemaakt van memo’s die geschreven zijn naar aanleiding van het ontwikkelde ondernemersplan voor Screenplus. Voor dat ondernemersplan hebben er een aantal gesprekken en interviews plaatsgevonden met deskundigen en ondernemers. Zo zijn er gesprekken gevoerd met betrokken ondernemers van het NIPED en Prescan en is een interview gehouden met de secretaris van de commissie WBO van de gezondheidsraad.
De betrokken ondernemers van het DCA en Screenplus zijn meer uitvoerig geïnterviewd. Een aantal open interviews zijn bij hen afgenomen. Daarvoor heb ik gebruik gemaakt van een lijst met globale vragen over het ondernemerschapsproces. In de interviews waren de elkaar opvolgende fasen in het ondernemerschapsproces onderwerp van gesprek. Het gesprek werd gestuurd door bij elke fase de belangrijkste beïnvloedende factoren ter sprake te brengen. Zo is een duidelijk beeld ontstaan hoe de betrokken ondernemers de verschillende fasen hebben doorlopen.
Bij de analyse van de onderzoeksgegevens wordt als algemene analytische strategie het volgen van theoretische veronderstellingen gebruikt.31 Met name bij het beantwoorden van de tweede en derde deelvraag worden eerst factoren beschreven die van invloed zijn op het ontdekken en exploiteren van kansen. Vervolgens wordt van elke casus de mate beschreven waarin deze factoren van invloed zijn geweest op het ondernemerschapsproces. Deze deductieve techniek wordt ook wel ‘pattern matching’ genoemd. Met behulp van de theoretische veronderstellingen wordt een voorspelling gedaan die vervolgens wordt vergeleken met een empirisch patroon.32 Het is van belang hierbij te noteren dat met deze confrontatie niet wordt beoogd om causale relaties aan te tonen. Om toch nuttige aanbevelingen te kunnen doen en een ‘replicatie logica’ te introduceren worden meerdere casussen met de theoretische veronderstellingen geconfronteerd. Daarbij zijn zoals vermeld twee casussen meer uitvoerig behandeld.
Omdat de casussen niet volledig gelijkwaardig zijn, zullen niet alle factoren van het ondernemerschapsproces evenveel van toepassing zijn. Daarom worden de casussen niet in een vaste volgorde behandeld. Om antwoord te geven op de deelvragen worden in een aantal paragraven eerst de theoretische veronderstellingen gemaakt. Vervolgens worden in elke paragraaf de casussen geconfronteerd met de literatuur. De volgende paragraven worden gebruikt om de casussen nader te introduceren.
31
Yin 2003
32
16
2.4.1 Prescan
Prescan is een van de weinige bedrijven in Nederland die als product diagnostiek met behulp van MRI en CT aanbieden. Het bedrijf is opgericht in maart 2003 en is gevestigd in Hengelo. Het daadwerkelijke onderzoek vindt niet plaats in Nederland maar in Duitsland. De afdeling in Nederland fungeert als bemiddelingsbureau voor onderzoek dat plaatsvindt in het Mathias-Spital ziekenhuis in het Duitse Rheine.
Prescan bemiddelt in preventief onderzoek met behulp van CT en MRI diagnostiek. MRI staat voor magnetic resonance imaging. Het is een techniek waarmee met behulp van elektromagnetische straling beeldvormend onderzoek verricht kan worden. Prescan biedt diverse onderzoeken commercieel aan die met deze technieken kunnen worden uitgevoerd. Het aanbod is gericht op preventie, het vroegtijdig opsporen van ziektes en het tijdig treffen van voorzorgsmaatregelen, zoals het doorverwijzen naar een medisch specialist. Ze richten zich op iedereen die zekerheid wil over de persoonlijke gezondheid. De slogan die Prescan hanteert luidt: ‘waarom zou u het niet willen weten?’.
Een van de producten die Prescan aanbiedt is de ‘Total-Body-Scan’. Dit is een pakket onderzoeken waarbij meerdere CT- en MRI onderzoeken achter elkaar uitgevoerd worden. Het idee achter de Total-Body-Scan is dat het gehele lichaam op afwijkingen en mogelijke ziekten onderzocht kan worden.
2.4.2 BodyScanCentrum
Het BodyScanCentrum is een onderneming die zich afficheert als ‘Het Nederlands BodyScanCentrum voor alle medische CT scan & MRI scan onderzoek’. Ze zijn voornemens zich in 2007 in de regio Flevoland te vestigen.
De doelstelling van het BodyScanCentrum luidt: ´Het BodyScanCentrum levert medisch diagnostische zorg van topkwaliteit, vakbekwaam, klantgericht en toegewijd. De cliënt is geen patiënt, maar onze gast.’
Op de website staat verder vermeld dat preventief onderzoek wenselijk is omdat wetenschappelijk onderzoek zou hebben aangetoond dat vormen van kanker kunnen worden genezen mits deze vroegtijdig worden ontdekt.
2.4.3 NIPED
Het NIPED instituut in Amsterdam staat voor NDDO (New Drug Development Organization) Institute for Prevention and Early Diagnostics. NDDO Oncology is een zelfstandige contractonderzoekorganisatie die internationaal actief is op het gebied van onderzoek naar geneesmiddelen tegen kanker. Het heeft een publiekprivate structuur, is een kenniscentrum ten behoeve van onderzoek, organiseert congresactiviteiten en vormt de bedrijfsmatige tak van het NDDO voor de ontwikkeling en marketing van kennisproducten, zoals het Preventiekompas. Het Preventiekompas is een concept ontwikkeld voor het bepalen van risico-indicatoren voor ernstige ziekten. Het product bestaat uit een digitale vragenlijst, een lichamelijk onderzoek en een laboratoriumonderzoek van bloed, urine en ontlasting. Er wordt getest op risico-indicatoren voor kanker, hart- en vaatziekten, stressklachten en depressie.
Het Preventiekompas is een zogenaamde ‘gezondheidscheck’. Het resulteert in een persoonlijk profiel, waarmee op vertrouwelijke basis kan worden geadviseerd om preventieve maatregelen te treffen, en stelt de indicatie voor eventueel aanvullend onderzoek en/of behandeling.
17
Delta Lloyd
Begin 2006 was de Delta Lloyd Groep voornemens om met het Preventiekompas vroegdiagnostiek aan te bieden aan haar verzekerden. Daartoe hebben zij een samenwerkingsovereenkomst gesloten met het NIPED. Delta Lloyd verwacht dat ‘vroegdiagnostiek voor elke Nederlander een ware revolutie kan ontketen in de wijze waarop de gezondheidszorg thans is georganiseerd: efficiëntere behandelingen, lagere verwachte behandelkosten en meer quality of life.’33
Het preventiekompas was eerst in handen van een investeringsfonds waarin 28 partijen participeerden. De Delta Lloyd Groep heeft het product overgenomen van het fonds in de aanloop naar het aanbieden van het product aan eigen medewerkers. In eerste instantie willen OHRA en Delta Lloyd, onderdelen van Delta Lloyd Groep, de mogelijkheid voor de checkup aanbieden aan eigen medewerkers. In februari 2006 stond een grootschalige proef met 2000 werknemers gepland. Na gebleken succes zou het concern beginnen met het breed aanbieden van deze systematiek binnen collectieve contracten, waarna individueel verzekerden aan de beurt zouden kunnen komen.
2.4.4 DCA
Diagnostisch Centrum Amsterdam (DCA) is opgericht in 1995. Het bedrijf is een instelling voor medisch specialistische zorg die eerstelijns diagnostiek aanbiedt. Het DCA is een gezamenlijk project van AGIS Zorgverzekering, de Stichting onze Lieve Vrouwe Gasthuis en Radiologie Amsterdam B.V. (maatschap van radiologen OLVG).
De Doelstelling van het DCA luidt: ‘Het Diagnostisch Centrum Amsterdam heeft als doelstelling hoogwaardige eerstelijnsdiagnostiek voor alle verzekerden (ziekenfonds en particulier) te leveren, waarbij het serviceniveau hoog is (geen wachtlijst, verslag binnen een etmaal)’.
Bij deze diagnostiek gaat het gaat om ‘diagnostische standaardtests’ zoals, röntgenfoto’s, echo’s, mammografieën, elektrocardiogrammen, fundusfoto’s van het oog, bloedonderzoeken en het testen van de botdichtheid en de longfuncties. Het grootste gedeelte van de diagnostiek is beeldvormend onderzoek. De rest is laboratorium- en bloedonderzoek. Van alle patiënten die worden doorverwezen naar DCA is 89% afkomstig uit de eerste lijn, vanuit de huisarts. Volgens DCA zijn lange wachttijden elders een belangrijk motief om naar hun door te verwijzen.
2.4.5 Screenplus
Screenplus is een onderneming die zich in 2005 tot doel gesteld heeft om een kliniek op te zetten waar CT diagnostiek wordt uitgevoerd. De vennootschap is door vier aandeelhouders opgericht. De oprichters zijn werkzaam in verschillende sectoren. Één van de oprichters is werkzaam in de financiële sector, één is directeur van een instituut voor medische keuringen en twee zijn werkzaam in de medische sector als radioloog.
CT staat voor Computer Tomografie. Een CT-scanner is een apparaat waarmee onderzoek gedaan kan worden naar aandoeningen in het hoofd, de borst- en buikholte, de wervelkolom en het bekken. Het apparaat maakt, door middel van een röntgenstraal, een afbeelding van een dwarsdoorsnede van het lichaam. Deze kunnen op een computer worden gereconstrueerd. Binnen deze technologie vinden veel technische ontwikkelingen plaats, zowel in de techniek zelf als in toepassingen. Nieuwe CT-technieken maken het mogelijk om afbeeldingen in een steeds
33
18
kortere tijd te maken. Twee nieuwe veelbelovende toepassingen zijn de ‘virtuele coloscopie’ en ‘calcium scoring’. Deze twee nieuwe toepassingen maken het mogelijk om de risico’s, die iemand heeft om op lange termijn ernstige ziekten te ontwikkelen, in kaart te brengen.2.5 Structuur van het verslag
In hoofdstuk drie zal een beschrijving worden gegeven van de introductie van marktwerking in de gezondheidszorg en de kansen voor ondernemerschap die hieruit voortvloeien. Vervolgens zal in hoofdstuk vier het ontdekken van kansen centraal staan. In hoofdstuk vijf ten slotte staan factoren centraal die van invloed zijn op de keuze om tot exploitatie over te gaan.
Hoofdstuk 3
Bronnen van kansen in de gezondheidszorg
In dit hoofdstuk staat de herkomst van kansen centraal. In de eerste paragraaf wordt een beschrijving gegeven van verschuivingen in politiek en regelgeving. De tweede paragraaf handelt over sociale en demografische verschuivingen. In paragraaf drie wordt beschreven hoe technologische ontwikkelingen kunnen leiden tot kansen. In paragraaf vier ten slotte wordt een onderscheidt gemaakt naar kansen die ontstaan vanuit de vraagzijde dan wel de aanbodzijde.
3.1 Politiek en regelgeving
Het is duidelijk dat er op het gebied van regelgeving de laatste jaren van alles veranderd is in de gezondheidszorg. In deze bedrijfstak worden door de samenleving jaarlijks uitgaven gedaan die overeen komen met ongeveer 10 procent van het bruto binnenlands product. Deze uitgaven zijn al jaren onderhevig aan een sterke stijging. Vanaf de jaren 60 is dit voor de overheid een reden geweest om een sterke nadruk te leggen op beheersing van deze collectieve lasten. Deze nadruk heeft geleid tot een enorm complex systeem van wet- en regelgeving om invulling te kunnen geven aan aanbod- en prijsbeheersing van de collectieve zorguitgaven. Het is een systeem van aanbodsturing. In deze paragraaf zal voor de volledigheid kort beschreven worden hoe dit systeem van aanbodsturing de laatste jaren aan het veranderen is naar een systeem van vraagsturing.
Het systeem van aanbodsturing laat zich als volgt samenvatten: capaciteitsbeperking via een erkenningen- en verstrekkingen-stelsel op basis van de ziekenfondswet (ZFW)/ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), restrictieve planning van bouw op basis van de Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV), beperking van het aantal artsen door middel van de numerus fixus, controle op bekostiging en prijsstelling door het College tarieven gezondheidszorg (CTG) op basis van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG), beperking van de lonen van de verpleegkundigen en budgettering van de ziekenhuizen en medisch specialisten.34
Deze wetgeving geeft dus handen en voeten aan het gesloten systeem van centrale aanbodsturing, en is grafisch weer te geven zoals in figuur 2.
Figuur 2: Gesloten systeem (Nobels 2005)
De oorsprong van de huidige veranderingen in het systeem zijn globaal te herleiden tot de conclusies die gesteld zijn door de commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, ook
34
Klompenhouwer & Vos-Deckers 2005
wel de commissie Dekker genoemd, aangesteld in 1986. De aanleiding voor het aanstellen van de commissie, vormde het besef dat de kosten van de gezondheidszorg ondanks de aanbod- en prijsbeheersing, niet meer in de hand te houden waren. De voornaamste conclusies van de commissie Dekker betrof het invoeren van een basisverzekering, het versterken van de marktwerking en de zelfregulering door beloningen voor verbeteringen van bijvoorbeeld flexibiliteit en substitutie.35
Deze conclusies hebben een grote invloed gehad op het beleid van de overheid in latere jaren. Uiteindelijk heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in 2001 de nota ‘Vraag aan bod’ uitgebracht waarmee voor het eerst onder strakke regie van het ministerie formeel inhoud wordt gegeven aan een nieuw sturingsmodel langs twee sporen. Ten eerste verandert de sturing van de zorg. Ten tweede wordt het verzekeringsstelsel veranderd.
De sturing van de zorg kan grafisch worden weergegeven in de volgende figuur.
Figuur 3: Interactie gezondheidszorgmarkten (Tweede kamer 2001)
Dit sturingmodel geeft de eigenlijke ‘zorgmarkt’ weer die bestaat uit drie belangrijke deelmarkten. Op de zorginkoopmarkt sluiten onderling concurrerende zorgverzekeraars contracten met
zorgaanbieders, waarin ze bijvoorbeeld een prijs-kwaliteitverhouding per diagnose behandeling combinatie (DBC) overeenkomen en eventueel volumeafspraken vastleggen. In welke mate sprake is van concurrentie, is afhankelijk van de mate van marktfalen op de markt.36
Op de zorgverzekeringsmarkt concurreren meerdere risicodragende zorgverzekeraars om de gunst van de vragers die periodiek uit verschillende zorgverzekeraars kunnen kiezen. Zorgverzekeraars zullen namens hun verzekerden de regie over een goede organisatie van de zorg moeten voeren en verantwoordelijk zijn voor een doelmatige inkoop van de benodigde zorg.37
Op de zorgverleningsmarkt vindt de werkelijke zorgverlening plaats. Bij voldoende aanbod kunnen patiënten kiezen tot welke zorgaanbieder zij zich richten met hun zorgvraag.
35 Nobels 2005 36 Nobels 2005 37 Nobels 2005
20
21
Zorgverzekeraars kunnen hun verzekerden daarbij financieel prikkelen om te kiezen voor de zorgaanbieders waarmee ze contractuele afspraken hebben gemaakt.38
Het nieuwe sturingsmodel geeft inhoud aan de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing. Voornamelijk door het bevorderen van de concurrentie onder zorgaanbieders, en het koppelen van een prijs aan een zorgproduct. Het bevorderen van concurrentie houdt in dat het toetreden van nieuwe zorgaanbieders wordt bevorderd. Het inzichtelijk maken van kosten van zorgproducten zorgt ervoor dat vraag en aanbod kunnen onderhandelen over de te leveren hoeveelheid en kwaliteit van de zorg. Het systeem van DBC’s waarmee inhoud moet worden gegeven aan dit inzicht wordt beschreven in paragraaf 3.4.
Het bevorderen van het toetreden van nieuwe zorgaanbieders krijgt inhoud door het wegnemen van regulering en het wegnemen van toetredingsbarrières. Om aan te geven hoe deze deregulering vormt krijgt is het nuttig om te beschrijven hoe categorieën in de zorg worden aangebracht.
Vanouds wordt de gezondheidszorg vanuit financieringsoogpunt opgedeeld in drie compartimenten39. Het eerste compartiment bestaat uit langdurige zorg (care) en de zogeheten onverzekerbare risico’s. Deze zorg wordt door de overheid grotendeels verstrekt en gefinancierd via de AWBZ. Het tweede compartiment bevat kortdurend noodzakelijke geneeskundige zorg (cure) die voor iedereen toegankelijk moet zijn. Bij het verstrekken van deze zorg hebben overheid en zorgverzekeraars een rol. Het derde compartiment bevat de medisch niet noodzakelijke zorg waarvoor burgers zich vrijwillig aanvullend kunnen verzekeren. Er wordt ook gesproken van een vierde compartiment, waarin zich de esthetische chirurgie, palliatieve zorg en arbeidsgerelateerde zorg bevinden.40
Ziekenhuiszorg behoort hoofdzakelijk tot het tweede compartiment en voor een klein gedeelte tot het derde compartiment. Het tweede compartiment betreft noodzakelijke geneeskundige zorg die voor iedereen toegankelijk is en waar iedere Nederlander in beginsel voor is verzekerd.
Aanbieders van ziekenhuiszorg dienen vanouds te beschikken over een vergunning onder de WZV. Als aanbieders onderscheidde de wet ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC). Ziekenhuizen zijn onder te verdelen in algemene, academische en categorale ziekenhuizen. Het zelfstandige behandelcentrum is een relatief nieuw begrip. Ze zijn in 1998 voor het eerst als categorie instellingen onder de WZV gebracht.41
Minister Hoogervorst omschrijft zelfstandige behandelcentra als de onder de WZV vallende instellingen die uitsluitend tweede compartimentzorg in dagbehandeling of polikliniek verlenen. Zelfstandige behandelcentra verschillen dan ook van privé klinieken, die uitsluitend (onverzekerde) zorg uit het derde compartiment leveren. Het betreft voornamelijk wachtlijstverrichtingen zoals cataract- (staar), knie-, en heupoperaties42.
Nog onder Els Borst zouden particuliere instellingen ‘tot een onwenselijke tweedeling in de samenleving leidden’. Tegenwoordig is de visie van de overheid compleet veranderd. ZBC’s blijken zich te hebben ontwikkeld van noodzakelijk kwaad tot nuttig goed.43
38 Nobels 2005 39 Nma 2003 40 Eim 2005 41 Nobels 2005 42 VWS 2004 43 Nma 2003
22
In 2003 zijn beperkende maatregelen voor het stichten van ZBC’s aangepast. Zo is de verplichting van een samenwerkingsverband met een ziekenhuis vervallen. Verder hoeft niet langer te worden aangetoond dat de zorg moet bijdragen aan een vermindering van wachtlijsten. Verder is de aanvraagprocedure voor het verkrijgen van een vergunning voor een ZBC verkort en vereenvoudigd.44 Dit heeft voor een stijging gezorgd in het aantal ZBC’s: volgens het Algemeen Dagblad is het aantal in een jaar tijd van 40 naar ‘bijna’ 100 gestegen.
Sinds 1 januari 2006 is de juridische status van het ZBC opnieuw veranderd met het invoeren van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Deze wet vervangt de WZV en heeft tot doel om de overheidsbemoeienis bij het bouwen en in gebruik nemen van zorginstellingen te reduceren.45 Op grond van deze nieuwe wet kan er nu onderscheid gemaakt worden in instellingen die zorg verlenen ten laste van de ziekenfondsverzekering en instellingen die dat niet doen. Voor deze eerste groep, die zorg levert ten kosten van de collectieve middelen, blijft een verbod bestaan op winstoogmerk. De nieuwe wet maakt het dus voor sommige instellingen mogelijk een winstoogmerk te voeren. In de toekomst zal de minster van VWS vaststellen onder welke condities het winstoogmerk voor instellingen en ziekenhuizen zal worden toegestaan.
Duidelijk is dat belemmerende regelgeving voor de toetreding van nieuwe zorgaanbieders steeds meer wordt weggenomen. Deze zorgaanbieders bevinden zich op de zorgverleningsmarkt. Een belangrijk aspect in het model van aanbodsturing is de ontwikkeling door de jaren heen van de manier waarop deze zorgaanbieders gebudgetteerd zijn. Deze budgettering is de uitkomst van de overige wetgeving waarmee inhoud wordt gegeven aan het centrale model.
Sinds 1982 worden ziekenhuizen gefinancierd volgens het systeem van functionele budgettering (FB-model). Dit houdt in dat de uitgaven van een ziekenhuis zijn gemaximaliseerd tot een bepaald budget. Dit budget financieren ziekenhuizen door tarieven in rekening te brengen bij zorgverzekeraars. Welke tarieven dit mogen zijn is vastgelegd onder de WTG. Deze wet wordt uitgevoerd door het CTG.46
Het budget wordt opgebouwd uit vier kostensoorten of componenten: Locatiegebonden kosten (gebouwen en installaties), vaste kosten (adherentiegebied), semi-vaste kosten (erkende bed en specialisatie-eenheid) en variabele kosten (aantallen opnamen, dagbehandelingen, eerste poliklinische bezoeken en verpleegdagen).47
De medisch specialisten werden vanouds bekostigd via een verrichtingensysteem. Hierbij was de bekostiging afhankelijk van het aantal verrichtingen en de vergoeding per verrichting per jaar. Destijds leidde dat tot spanningen omdat medisch specialisten meer werk wilden verzetten dan was afgesproken op ziekenhuisniveau. Dat leidde in 1995 tot het invoeren van de lumpsumhonorering. Hiermee werden ook de medisch specialisten gebudgetteerd.48 De lumpsumhonorering refereert naar een totaal budget (lumpsum) voor alle medisch specialisten verbonden aan een bepaald ziekenhuis. Over dit budget wordt collectief onderhandeld door zorgverzekeraars, een zogenaamd lokaal initiatief. In de praktijk zijn bij deze onderhandelingen de grootste ziekenfondsverzekeraar in de regio, en één andere verzekeraar die de overige ziekenfondsen en particuliere verzekeraars vertegenwoordigt, aanwezig.49 Eigenlijk ontstaan er
dus twee budgetten. Het ziekenhuisbudget en het honorariumbudget (lumpsum).
44 Nobels 2005 45 CTG/ ZAio 2005 46 Nma 2003 47
Voor een meer uitgebreide omschrijving, zie bijlage 1.
48
Klompenhouwer 2005
49
23
De uitkomsten van deze onderhandelingen vormen een belangrijke input voor de zogenaamde medewerkerovereenkomst die elke zorgverzekeraar met elk ziekenhuis in Nederland moet afsluiten. Deze verplichting, de zogenaamde contracteerplicht, wordt geregeld in de ZFW. Er bestaat dus een verplichting voor alle zorgverzekeraars om een contract af te sluiten met alle ziekenhuizen. Omgekeerd bestaat die verplichting ook, de ‘omgekeerde contracteerplicht’ dwingt een ziekenhuis om met alle andere zorgverzekeraars hetzelfde contract te sluiten.
Met de lumpsumhonorering is de koppeling tussen verrichtingen en inkomen losgelaten. Als gevolg hiervan deed zich een paradoxale ontwikkeling voor, waarbij de wachtlijsten voor medisch specialistische hulp steeds langer werden, terwijl de werkweken van medisch specialisten steeds korter werden.50 Een belangrijk bezwaar tegen het FB-model is dat er geen directe relatie is tussen werkelijke kosten en de geldende tarieven, tussen kosten van eindproducten en de financiering van ziekenhuiszorg. Door het ontbreken van een directe relatie tussen de honorering van medisch specialisten en het werk dat er voor wordt geleverd zijn er ook onverklaarbare (en onrechtvaardige) inkomensverschillen ontstaan tussen de verschillende medische specialismen.51
Dit besef is het vertrekpunt geweest van de ontwikkeling en invoering van de DBC bekostigingssystematiek. Daarvoor zijn een aantal wetswijzigingen noodzakelijk geweest.
Naast het invoeren van de WTZi heeft de overheid in 2003 de Wet Herziening Overeenkomstenstelsel Zorg (HOZ) ingevoerd. Met deze wet beoogt de overheid als het ware het systeem open te breken. Met deze wet wordt het mogelijk gemaakt om de contracteerplicht af te schaffen, wordt het mogelijk gemaakt voor buitenlandse zorgaanbieders om zorg aan te bieden aan Nederlandse verzekerden en wordt de keuze ingevoerd voor een natura- dan wel restitutiepolis bij het aanschaffen van een zorgverzekering.52
Per 1 januari is 2006 is de ZFW aangepast. Het onderscheidt tussen particuliere en ziekenfondsverzekerden is vervallen, daarvoor is een algemene basisverzekering in de plaats gekomen.
De DBC bekostigingssystematiek heeft tot doel om vrije onderhandelingen mogelijk te maken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Op het moment wordt gewerkt met vaste tarieven onder de WTG. Daarvoor heeft de overheid het wetsvoorstel ´wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten, prestatiebekostiging en enige andere maatregelen´ (WTG ExPres) ingevoerd.
Screenplus
Een van de meest duidelijke gevolgen van het systeem van aanbodsturing is het bestaan van wachtlijsten. Voor hoogwaardige diagnostiek zoals MRI-diagnostiek waarbij de kapitaallasten van de apparatuur erg hoog liggen kunnen wachtlijsten soms oplopen tot meerdere maanden. Voor twee van de oprichters van Screenplus vormde dat destijds de aanleiding voor het idee om een kliniek voor MRI-diagnostiek op te richten.
DCA
Voor de oprichter van het DCA vormde de wachtlijstproblematiek ook één van de aanleidingen om voor zichzelf te beginnen. Als medisch specialist ontstond er een toenemende frustratie en ergernis over de wachtlijsten in het ziekenhuis. Net als bij Screenplus is de specialist werkzaam als radioloog. 50 Klompenhouwer 2005 51 Klompenhouwer 2005 52 Nobels 2005
24
Bij het vakgebied radiologie worden in feite ondersteunende diensten geleverd in de vorm van diagnostiek. Door het ziekenhuis, worden in de ‘lokale initiatieven’ op jaarbasis afspraken gemaakt over de productie die geleverd mag worden. Wanneer een vakgroep die productie gehaald heeft ontstaat er bij overtreffende vraag een wachtlijst. De oorzaken van wachtlijsten op kapitaalintensieve apparaten zijn dus niet alleen terug te voeren op wel of niet behaalde efficiency.Prescan
De oprichter van Prescan heeft in zijn directe omgeving meerdere familieleden verloren aan ernstige ziekten. Vanuit de gedachte dat deze ziekten, bij ontdekking in een vroeg stadium, wel behandelbaar zouden zijn geweest is Prescan opgericht. De reguliere Nederlandse gezondheidszorg zou volgens de oprichter tekort hebben geschoten, onkundig en nonchalant zijn.
BodyScanCentrum
De oprichter van het BodyScanCentrum is een cardioloog. Hij is iemand die veel in het nieuws is getreden in verband met het opzetten van talrijke initiatieven in de zorg. Een van die initiatieven was hartwachtlijst.nl opgericht in 2002. Deze site fungeert als makelaar voor wachtlijstbemiddeling voor hartoperaties tussen patiënten en zorgverzekeraars. Ook bij hem vormen frustraties over wachtlijsten een aanleiding om ondernemend gedrag te vertonen. Zelf geeft hij aan dat hij een groot voorstander is van de combinatie van zelfhulpmiddelen en internet.
NIPED
Voor het NIPED hebben veranderingen in wet- en regelgeving, of de gevolgen van een aanbodgestuurde gezondheidszorg, geen directe aanleiding gevormd voor vestiging. De ontwikkeling van de techniek en sociaal-culturele veranderingen vormen een directe aanleiding en zullen in de volgende paragraven besproken worden.
3.2 Sociale en demografische verschuivingen
Van alle veranderingen in de omgeving zijn demografische het meest helder. Demografische veranderingen zijn veranderingen in de grote, de leeftijdsstructuur, de samenstelling, de werkgelegenheid, het opleidingsniveau en het inkomen van de bevolking.53
In de periode 2003-2006 zal het inwoneraantal van Nederland jaarlijks met ruim 0.6% toenemen. In deze periode zal het aantal mannen van 65 jaar en ouder in totaal met 8.9% toenemen, vrouwen met 4.1%.
Naast het veranderen van de leeftijdstructuur veranderd de samenstelling van de zorgvraag. Er is sprake van een toename van chronische aandoeningen, kankersoorten, artrose, heupfracturen en gezichts- en gehoorstoornissen.54
Het aandeel van de vergrijzing is duidelijk. In figuur 4 is te zien dat voor mensen ouder dan 60 jaar de kosten bij toenemende leeftijd steeds sneller stijgen.
Figuur 4: kosten van de gezondheidszorg in Nederland naar leeftijd en geslacht. Totale kosten in miljoenen euro (linkerfiguur) en gemiddelde kosten per inwoner in euro (rechterfiguur) (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2002)
De verwachte totale zorgkosten over de lange termijn laten een duidelijk beeld zien, in de periode 1999-2020 is de verwachting dat de kosten met 26%, van 33 naar 42 miljard euro zullen stijgen.55
Individualisering
Naast vergrijzing en de daardoor toenemende lastendruk op collectieve uitgaven spelen er diverse sociale en culturele trends in de samenleving. Een belangrijk aspect hiervan is individualisering. Individualisering heeft te maken met verminderde afhankelijkheid, meer vrijheid en op de persoonlijke maat toegesneden zorg is te lezen in het rapport ‘Zorg om vernieuwing’ uitgevoerd door o.a. TNS NIPO. Individuele vrijheid zal in de 21e eeuw een sterke rol gaan
53 Drucker 1985 54 Foekema 2006 55
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2002
26
spelen, dit zal zijn weerslag hebben op de keuze voor sociale zekerheidsarrangementen en de mogelijkheid om een gezondheidszorg op persoonlijke maat toe te snijden aldus het rapport. In het rapport wordt verder gesteld dat bij een verdergaande individualisering mensen meer en meer verantwoordelijkheid willen nemen voor hun eigen leven. Dit is gedeeltelijk in strijd met de beginselen van de traditionele verzorgingstaat en de verwachting van mensen dat er toch collectieve zorg voor hen beschikbaar zal zijn.56 Andere voor de hand liggende sociaal-culturele trends die genoemd worden zijn mobiliteit, de toegang tot informatie en het gebruik van internet. Verder valt op te maken dat burgers steeds mobieler zijn, zich makkelijk verplaatsen en steeds vaker bereid zijn om te reizen voor dienstverlening. Van Harten en Schuring gaan ook in op mobiliteit en stellen dat ervaringen in Engeland en Zweden tegenstrijdige resultaten aangeven. Mensen blijken volgens hen in beperkte mate bereid te zijn om te reizen voor zorg. Dit wordt vooral veroorzaakt door de bestaande vertrouwensrelatie tussen zorgvrager een zorgaanbieder. De investering, de ‘sunk costs’, in die relatie verhindert veel mensen om naar een andere zorgaanbieder te gaan. Nieuwe aanbieders zullen hiermee rekening moeten houden en ervoor moeten zorgen dat de door hen geboden voordelen groot zijn. Dit probleem kan worden ontweken wanneer onderaannemerschap wordt geïntroduceerd en er binnen de bestaande relatie tussen zorgaanbieder een zorgvrager een stukje zorg overgenomen wordt.57
Volgens Van Harten en Schuring dragen deze trends bij aan de maatschappelijke legitimatie van ondernemen in de gezondheidszorg. Ze noemen daarbij de sterke individualiseringtrend en de toegenomen nadruk op kwaliteit en klantgerichtheid.
Wat betreft de nadruk op kwaliteit en klantgerichtheid stellen ze o.a. dat deze is ontstaan als antwoord op het toegenomen onbehagen over het gebrek aan efficiëntie en effectiviteit van de zorg. Het heeft er concreet toe geleid dat er steeds meer kwaliteitssystemen ingevoerd worden. Het vertrekpunt bij het invoeren van een kwaliteitssysteem ligt enerzijds in het borgen om aan bepaalde standaarden of minimum-kwaliteitseisen te voldoen, anderzijds is het nastreven van verbetering of ‘excellentie’ daarbij een hoofddoelstelling. Essentieel daarbij is dat er een model wordt ontwikkeld waarbij de behoefte van de klant expliciet wordt geïnventariseerd en naast het professionele inzicht van de zorgaanbieder wordt gelegd.58
Deze trends dragen weliswaar bij aan de maatschappelijke legitimatie van ondernemen in de gezondheidszorg, de ‘gevestigde orde’ ziet de komst van bepaalde privé initiatieven enigszins ‘met argusogen’ tegemoet.
Prescan
In feite speelt Prescan in op de behoefte van mensen om zorg op persoonlijke maat te krijgen. Zelf stelt Prescan dat het inspeelt op de behoeften van drie klantgroepen. Ten eerste mensen die zich puur preventief willen onderzoeken, de zakenmensen van middelbare leeftijd. Ten tweede mensen die met hun klachten ‘niet verder komen’ dan de huisarts. En ten derde een groep mensen die niet tevreden zijn over de zorg die ze verkregen hebben in de 2e lijn en geïnteresseerd zijn in een zogenaamde second opinion.
De ‘gevestigde orde’ heeft niet bijzonder positief gereageerd op de dienstverlening van Prescan. Dat heeft zelfs geleid tot het bezoek van het OM aan de vestiging van Prescan in Hengelo op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De reden van het onderzoek ligt in het bestaan van de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO).
56
Foekema 2006
57
Van Harten & Schuring 2003
58
27
Deze wet stelt dat het onderzoek naar ernstige ziekten valt onder bevolkingsonderzoek en stelt het vergunningplichtig. De wet trad in werking in 1996 en is bedoeld om mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de gezondheid. De wet definieert bevolkingsonderzoek als:
“Geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren”.59
Concreet komt het erop neer dat CT-onderzoek gebruik maakt van radiografische röntgenstraling en als zodanig gevaarlijk kan zijn. Daarnaast is in de omschrijving het ‘aanbod’ een belangrijk criterium ter onderscheiding van zorgverlening aan patiënten die om hulp vragen. Het criterium ‘(mede) ten behoeve van’, in de wettelijke definitie van het bevolkingsonderzoek, houdt in dat het onderzoek (mede) gericht moet zijn op het belang van de onderzochte personen, al was het maar geruststelling na een ‘negatieve’ onderzoeksuitkomst.60 Een ander belangrijk uitgangspunt is dat er alleen een vergunning wordt verleend voor onderzoek naar ziekten waar behandeling of preventie tot de mogelijkheden behoort.
Er bestaan in de reguliere gezondheidszorg dus nogal wat twijfels over preventief medisch onderzoek. Het zou schijnzekerheid opleveren en mensen nodeloos ongerust maken aldus de heer Binkhuyzen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR).61
BodyScanCentrum
Het BodyScanCentrum speelt op dezelfde ontwikkeling in als Prescan. De missie van het bedrijf is toegespitst op service en kwaliteit: ‘een afspraak binnen een week (geen wachttijden), uitgebreide openingstijden (’s avonds en in het weekend), een patiëntvriendelijke omgeving en ervaren en in MRI en CT gespecialiseerd personeel’.
Het BodyScanCentrum is zoals eerder vermeld voornemens zich in 2007 te vestigen in Almere. Het is aannemelijk dat het bestaan van de WBO een barrière vormt voor het bedrijf om zich daadwerkelijk te vestigen. De vergunning voor bevolkingsonderzoek kan ingediend worden bij de commissie WBO van de Gezondheidsraad, een onafhankelijk adviesorgaan en een commissie van het ministerie van VWS. Bij navraag bij de secretaris van deze commissie blijkt de initiatiefnemer van het BodyScanCentrum geen vergunningaanvraag ingediend te hebben.
NIPED
Het Preventiekompas is een vorm van vroegdiagnostiek. Het biedt een totaaloplossing voor mensen die geïnteresseerd zijn in hun medische status, een soort medische APK-keuring.
Hugo Keuzenkamp, directeur OHRA Zorg & Inkomen en hoogleraar verzekeringskunde aan de Universiteit van Amsterdam, meent dat preventie veel meer aandacht zou moeten krijgen in onze gezondheidszorg. Hij stelt dat vroege diagnosestelling zowel bijdraagt aan een goedkopere gezondheidszorg als aan een hogere kwaliteit van leven.
In tegenstelling tot Prescan en het BodyScanCentrum staat het NIPED zich voor op een ‘strikt medisch-wetenschappelijk verantwoorde aanpak’. Zo heeft het instituut een wetenschappelijke
59 Gezondheidsraad 1996 60 Gezondheidsraad 1996 61 NRC Handelsblad 2005
28
adviesraad met 45 medische en niet medische wetenschappers afkomstig van alle Nederlandse universiteiten.
Het blijkt dat het onderwerp van vroegdiagnostiek veel verschillende reacties oproept. De voornaamste kritiek is dat het testen van mensen zonder klachten geen wetenschappelijk aantoonbare gezondheidswinst op zou leveren. In Nederland wordt wanneer het gaat om preventie een kosten-baten afweging gemaakt tussen de gezondheidswinst en het beslag dat preventie legt op het systeem. Een felle reactie van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) op een initiatief als het NIPED vat dit samen: ‘het testen van de klachtenloze bevolking leidt tot een groot aantal vals-positieve uitslagen dus tot nodeloze kosten en ongerustheid. Waar nog eens bij komt dat testuitslagen die medisch gezien geen reden tot bezorgdheid geven, de huisarts zullen opzadelen met veel extra vragen.’62
Screenplus
In eerste instantie was het idee voor een concept voor Screenplus gericht op de wachtlijstenproblematiek. Dit idee was afkomstig van twee van de oprichters. Via zakelijke contacten zijn zij in contact gekomen met een van de latere medeoprichters die het idee een andere wending heeft gegeven. De wachtlijstenproblematiek is volgens hem vooral een probleem van de lokale initiatieven. Als radioloog stelde hij dat preventieve screening een betere ingang zou zijn voor een bedrijfsconcept.
Er is geen duidelijk verschil tussen vroegdiagnostiek en screening. Het gaat hier om zogenaamde secundaire preventie. Primaire preventie heeft tot doel om het ontstaan van een aandoening te voorkomen, zoals een gedragsverandering die tot doel heeft om te stoppen met roken. Secundaire preventie richt zich op het vroegtijdig ontdekken van een aandoening. Wanneer over screening wordt gesproken heeft men het vaak over de bestaande bevolkingsonderzoeken naar borst- en baarmoederhalskanker.
DCA
Al eerder werd beschreven dat de wachtlijstenproblematiek één van de redenen was voor de oprichter van DCA om te ondernemen. Het concept dat DCA ontwikkeld heeft, sluit goed aan bij de trend van toegenomen klantgerichtheid en kwaliteit. Het bedrijf stelt zich tot doel om een hoog serviceniveau te leveren: binnen 24 uur kan een patiënt er terecht, binnen 24 uur is vervolgens de diagnosestelling gereed.
Verder werkt het DCA met performance parameters. Ze onderscheiden productieparameters, serviceparameters en financiële parameters. De serviceparameters geven een indicatie van de wachtlijst, doorlooptijd en klantsatisfactie. Productieparameters verzamelen informatie over het aantal verrichtingen per laborant en vierkante meter. Financiële parameters ten slotte geven inzicht in de kostprijs per verrichting in relatie tot andere zorgaanbieders en het rendement op eigen vermogen.
62
29
3.3 Nieuwe informatie
Een belangrijke bron van kansen voor ondernemerschap zijn technologische veranderingen. Zij maken het mogelijk om middelen op een andere en potentieel productievere manier aan te wenden.63
Veel onderzoek heeft zich gericht op de relatie tussen het aantal nieuwe bedrijven en de hoeveelheid nieuwe informatie, in de vorm van nieuwe patenten. Deze relaties zijn ook onderzocht om verschillen tussen sectoren aan te tonen. Aangetoond werd dat er meer kansen voor ondernemerschap zijn in sectoren met sterkere wetenschappelijke banden.64
Van Harten en Schuring noemen in dit kader een voor de hand liggende aanleiding voor ondernemerschap in de zorg. Het gaat dan om biotechnologische spin-offs en daaraan gerelateerde dienstverlening in het verlengde van activiteiten van academische medische centra. Ze noemen voorbeelden van ondernemers die inspelen op technologische ontwikkelingen die te duur zijn of te weinig rendabel om per ziekenhuis aan te schaffen. Voorbeelden zijn: thuisrevalidatieapparatuur, de ontwikkeling van nieuwe pro- of orthesen en het leasen van antidecubitus (doorligwonden) bedden.65
Er doen zich verschillende ontwikkelingen voor op het gebied van voorspellende geneeskunde. Zo doen er zich baanbrekende onderzoeken voor op het gebied van genetisch onderzoek naar aandoeningen als de ziekte van Huntington, taaislijmziekte en spierdystrofie van Duchenne. Ook voor bepaalde vormen van borst- en darmkanker kan inmiddels genetisch onderzoek worden gedaan.
Screenplus
Het business concept van Screenplus, heeft zich zoals vermeld, ontwikkeld van een concept gericht op wachtlijsten naar een concept gericht op screening. Bij screening wordt er onderzoek gedaan om ziekten in een vroeg stadium te ontdekken. Daarbij kan worden gekeken naar de verschijningsvorm van de ziekte zelf, zoals tumorvorming, of naar zogenaamde risico-indicatoren. Wat betreft risico-indicatoren doen zich op CT gebied baanbrekende ontwikkelingen voor. Twee daarvan zijn de ‘virtuele coloscopie’ en ‘calcium scoring’.
Bij virtuele coloscopie wordt simpel gezegd de dikke darm met een CT-scanner onderzocht op de aanwezigheid van poliepen of kanker. Bij de prognosestelling van darmkanker is de tijdige ontdekking en verwijdering van poliepen van het grootste belang. Deze poliepen kunnen namelijk het voorstadium van darmkanker zijn.
Virtueel wil zeggen dat er een beeld wordt verkregen vergelijkbaar met de coloscopie -een inwendig onderzoek- echter zonder het inbrengen van een coloscoop. Dit brengt een aantal voordelen met zich mee. Zo is er geen belastende darmvoorbereiding noodzakelijk zoals bij de gewone coloscopie.66 Naast de ontwikkeling van de technische mogelijkheden van de CT-scanner zelf, zijn er ontwikkelingen in software die voordelen met zich meebrengen. Een voorbeeld is de ontwikkeling van computer assisted detection (CAD), waarmee poliepen
63
Shane 2003
64
Shane 2003
65
Van Harten & Schuring 2003
66
