VOERTUIGHOUDERKENMERK - AANVRAAGFORMULIER
Deel 1: In te vullen door aanvrager
Datum van de aanvraag __/__/____ (dd/mm/jjjj) Bedrijfsnaam (*)
Administratieve informatie Contactpersoon - administratief, Naam
Kantooradres (straat, nummer) Postcode en Plaats
Land (*)
Telefoonnummer (internationaal) E-mail adres (bedrijf)
Website (*)
Naam van het organisatieonderdeel verantwoordelijk voor voertuig management
(*) Alleen deze informatie zal worden opgenomen in de openbare lijst AANVRAAG
Wij zijn NIET opgenomen in het register van Voertuighouderkenmerken.
Wij zijn opgenomen in het register van Voertuighouderkenmerken, met het kenmerk:
_ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _
(latijns) (nationaal alfabet)
Wij vragen toekennen van het
kenmerk (**)
_ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _
(latijns) (nationaal alfabet)
We willen het kenmerk beëindigen __/__/____ (dd/mm/jjjjj) Handtekening
Groene velden zijn verplicht
(**) - De houder aanvaardt de volledige aansprakelijkheid voor zijn keuze voor een voertuighouderkenmerk.
Deel 2: In te vullen door de bevoegde nationale autoriteit (EU = Nationale Veiligheidsautoriteit (NSA)) Bevoegde Autoriteit, Land en Organisatie
Alle wettelijke voorschriften zijn vervuld Geweigerd Reden
(Nationaal alfabet is optioneel)
Datum van beoordeling __/__/____ (dd/mm/jjjj)
Handtekening
