Tijdschrift voor Artsen voor Verstandelijk GehandicaptenJaargang 33- nr. 2December 2015I

(1)

Tijdschrift voor Artsen voor

Verstandelijk Gehandicapten Jaargang 33- nr. 2 December 2015

I

(2)

Jaargang 33 - nr. 2 december 2015

Over T A VG...

Het TAVG is het verenigingsblad van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstan- delijk Gehandicapten (NVAVG). Deze vereniging, opgericht in 1981, stelt zich ten doel:

het handhaven, c.q. verbeteren van de kwaliteit van de medische dienstverlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, onder meer door:

- het bevorderen van de onderlinge gedachtewisseling en samenwerking van artsen in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking;

- het bevorderen van meningsvorming en standpuntbepaling t.a.v. onderwerpen die van belang kunnen zijn voor de organisatie en het functioneren van de medische dienstverlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking.

De vereniging telt ongeveer 275 leden. Het lidmaatschap staat open voor artsen, werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking.

Het TAVG streeft ernaar minimaal driemaal per jaar te verschijnen. De redactie stelt zich ten doel alle artsen, die werkzaam zijn in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, op de hoogte te stellen van ontwikkelingen binnen dit vakgebied. Daartoe maakt zij gebruik van verslagen van studiedagen, congressen, van oorspronkelijke artikelen, casuïstiek, boekbesprekingen, het aankondigen van nieuwe initiatieven, van ingezon- den stukken en voorts van alles wat aan het bereiken van de doelstelling kan bijdragen.

Verenigingsadressen Bestuur

(te bereiken via mail of het secretariaat) Dhr. B. (Bas) Castelein, voorzitter a.i.

E-mail: bas.castelein@nvavg.nl Dhr. M. (Matijn) Coret, secretaris E-mail: matijn.coret@nvavg.nl Mevr. D. (Danielle) Peet, penningmeester

E-mail: danielle.peet@nvavg.nl Mw. S. (Saskia) de Klein E-mail: saskia.de.klein@nvavg.nl Mw. M. (Marian) de Jeu E-mail: marian.de.jeu@nvavg.nl Dhr. M. (Marien) Nijenhuis, lid E-mail: marien.nijenhuis@nvavg.nl Mevr. W. (Willemijn) Hensbroek, lid E-mail: willemijn.hensbroek@nvavg.nl Secretariaat

Mw. P. (Petra) Noordhuis Postbus 6096, 7503 GB Enschede E-mail: secretariaat@nvavg.nl Tel. 0878-759338 (parttime bezet) Lidmaatschap NVAVG:

€ 400,- per jaar.

Voor aios-AVG en gepensioneerde leden geldt een gereduceerd tarief van € 250,- per jaar.

Website www.nvavg.nl

Inhoudsopgave Redactioneel 59 |

Wolf-Hirschhorn (4p-) Syndroom 62 |

Susan Ebbers & Willemijn Hensbroek, Anja Kattentidt-Mouravieva

Denk ook bij volwassenen aan het Dravet syndroom 67 |

Miriam (M.A.) van Kalmthout, AVG

Heleen Evenhuis 71 | Mieke van Leeuwen

De relatie tussen pijnbeleving en cognitie bij volwassen met Down syndroom 74 | Nanda de Knegt

Psychofarmaca gebruik bij mensen met een verstandelijke beperking: patronen van gebruik en kritische evaluatie 77 |

Arlette Scheifes

Vanuit de Opleiding 79 |

Van de werkgroep kwaliteitsvisitatie t.b.v. ALV 81 | Elders gepubliceerd 82 |

Syndromen website 86 | Wiebe Braam

Niet-sturende communicatie bij mensen met een verstandelijke beperking 87 | Naomi van den Broek

Tijdschrift voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten Jaargang 33- nr. 2

December 2015

I

(3)

Redactioneel

Van de redactie

Bertil Lenderink

Een redactioneel van een nieuw redactielid, die geen AVG is, maar ziekenhuisapotheker en zich graag inzet voor het TAVG. Enthousiast door de inhoud van enkele laatst verschenen TAVG’s trad ik toe tot de redactie toen zij om aanvulling vroegen. Ik ben medeoprichter van de NVApVG (Nederlandse Vereniging van Apothekers werkzaam voor Verstandelijk Gehandicapten), welke hoopt op een goede samenwerking met de NVAVG.

Voor u ligt (alweer) het tweede TAVG van 2015 waarin een divers pallet van artikelen wordt aangeboden die u “onder de kerstboom” kunt lezen. Zo is daar een artikel over een van "de grande dames” van AVG wereld: Heleen Evenhuis.

In de serie “lunchreferaten” is dit keer gekozen voor een toelichting over het Wolf-Hirschhorn of (4p-) Syndroom. De laatste tijd verschenen er enkele proefschriften gebaseerd op studies in de AVG omgeving; wij zijn blij u een door Arlette Scheifes, psychiater uit Den Dolder, geschreven samenvatting van haar thesis aan te kunnen bieden. De ru- briek “Weetjes van het www” behandelt een website over

chromosoomafwijkingen. Wetenschappelijke bijdragen zijn er over het syndroom van Dravet en over pijnbeleving en cognitie bij volwassen met Down syndroom. Net als in de gewone wereld blijken emoticons en emoji’s een belangrijke rol te kunnen spelen bij behandeling van patiënten!

Het volgende nummer zal een themanummer zijn vanwege het jubileumjaar van de NVAVG en verschijnt in februari 2016. Natuurlijk zijn wij ook al aan het werk met het eerste gewone nummer van 2016. Er zijn ideeën over nieuwe rubrieken, maar als altijd geldt dat een tijdschriftredactie regelmatig haar mailbox bekijkt of er weer nieuw aanbod is van (aspirant)leden of anderen die een artikel hebben aangeboden. Vindt u, net als deze ’buitenstaander’, ook dat het TAVG een toekomst verdient, dan roep ik u op een bijdrage te leveren, wellicht zelfs over afspraken of onderzoek naar het gebruik van bepaalde medicatie?

Rest mij nog u, mede namens de gehele redactie, plezierige Kerstdagen en een gezonde start van 2016 te wensen.

Van de voorzitter

Marian de Jeu

Mijn laatste column als voorzitter van de NVAVG. In no- vember zal ik het stokje overdragen aan mijn opvolger, Bas Castelein. Ik heb de afgelopen 2,5 jaar met veel plezier de belangen van de AVGs vertegenwoordigd bij vele gremia.

Terugkijkend was het een leerzame tijd, voortdurend alert zijn op veranderingen in zorgland, wetgeving, contacten met aanpalende beroepsverenigingen, intern contact met commissieleden over al het werk dat moet gebeuren om een vereniging te blijven die het verschil kan maken om de kwaliteit van de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking te verbeteren.

Er zijn de afgelopen periode stappen genomen om de overgang mogelijk te maken naar de Zorgverzekeringswet, in elk geval met betrekking tot de extramurale zorg. We zijn bezig met de ontwikkeling van producten die dan mogelijk kunnen worden opgenomen in de Zorgverzekeringswet.

Hierin willen we graag multidisciplinair te werk gaan zodat we ons werk kunnen blijven uitvoeren zoals we dat nu ook doen, kijken naar de gehele persoon, de coördinatie van zorg in eigen hand houden, een generalistische dokter met een specialistische blik. We zijn bezig met het opzetten van een kwaliteitsvisitatie waarmee we hopen transparante zorg te leveren als AVG’s en bij te dragen aan een cyclus van

individuele zelfevaluatie. Het belooft een mooi instrument te worden waarmee we onszelf en onze beroepsgroep kunnen toetsen en blijven verbeteren.

Kwaliteitsvisitatie staat op het moment erg in de belangstel- ling, alle geneeskundig en medisch specialisten krijgen ermee te maken. Geneeskundig specialisten, u leest het goed. Dat lijkt de nieuwe term te worden waar de RGS voor kiest wanneer we spreken over huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten. Wie weet in de toekomst ook voor de medisch specialisten? Het lijkt me toch mooi wanneer we op dat punt allemaal gelijk worden benoemd en behandeld. Dit zal mogelijk de toegang tot veel zaken vereenvoudigen. Het aanvragen van een AGBcode, toegang tot het LSP, toegang tot de Zorgverzekeringswet, mogelijk wordt het allemaal wat makkelijker wanneer we dezelfde naam hebben waardoor beleidsmedewerkers op ministeries niet langer in verwarring raken of we nu een specialist zijn of dat we aardappels, vlees en groente verkopen..

Het blijft een vakgebied in beweging, waar ik me met veel plezier voor heb ingezet en dit zal ik ook zeker nog blijven doen. Ik wens Bas veel succes met zijn interimfunctie de komende tijd!

(4)

Redactioneel

Bestuursmededelingen

Najaarsvergadering 20-11-2015

NZA beleidsregels

In de beleidsregels voor 2015/2016 werd een aantal zaken gewijzigd. Uit de beschrijvingen van de ZorgZwaartePakketten (ZZP's) werden opmerkingen over de leeftijd van cliënten verwijderd en komt het criterium van groepsgrootte te vervallen voor dagbesteding. Verder komen cliënten binnen V&V en de GGZ per 2016 in aanmerking voor Meerzorg.

Voor mensen met een zintuiglijke beperking (ZG) is de extramurale zorg zonder verblijf per 2015 ondergebracht bij de ZorgverzekeringsWet (ZvW), zorg inclusief verblijf valt nog altijd onder de Wet Langdurige Zorg (WLZ).

Op budgettair gebied verandert er ook een aantal zaken.

Verlaging van het budget wordt behaald door geen VG ZZP1 en ZZP2 indicaties meer te verlenen aan nieuwe cliënten (bestaande indicaties blijven bestaan), inzet op meer efficiëntie bij zorgverleners en het doorzetten van de uitstroom vanuit de GGZ. Daartegenover wordt uitgegaan van groei van de bestedingsruimte binnen de (gehele) WLZ van 250 miljoen euro. Het subsidieplafond van het Persoonsgebonden Budget (PGB) wordt met 110 miljoen euro verhoogd en het bedrag voor innovatie blijft in 2016 gelijk aan 2015: 5 miljoen euro.

In 2015 en 2016 is de NVAVG betrokken bij de bijeen- komsten over het onderhoud van de ZZP's van de NZA.

Hieruit volgend worden aparte gesprekken ingepland tussen de NZA en de NVAVG over behandeling van cliënten binnen de WLZ.

Overgang naar Zorgverzekeringswet

Voor 2015 en 2016 is er een subsidieregeling afgesproken binnen de Wet Langdurige Zorg van waaruit de kosten voor de poliklinieken worden vergoed. Deze regeling is te vergelijken met de regeling binnen de AWBZ.

Het Kwaliteitsinstituut is op dit moment bezig met een onderzoek naar de wijze waarop AVG’s kunnen toetreden tot de Zorgverzekeringswet voor de extramurale zorg.

Voor de intramurale zorg loopt nog een apart traject, men is op dit moment aan het onderzoeken of het wenselijk is om ook de intramurale zorg over te hevelen naar de Zorgverzekeringswet maar hier is nog geen standpunt over ingenomen. Voor de extramurale zorg worden al verdergaande stappen ontwikkeld. De NVAVG is met het Kwaliteitsinstituut, VGN en aanpalende beroepsverenigingen in gesprek om te komen tot een aantal multidisciplinaire producten als voorstel om te laten opnemen in de Zorgverzekeringswet. Er valt dan te denken aan een product ‘moeilijk verstaanbaar gedrag’ of een product

‘leefstijlproblematiek’.

RGS: herregistratie toekomstplannen

In april van dit jaar is het nieuwe herregistratiebesluit specialisten aangenomen, dat van kracht zal zijn vanaf 1 januari 2020. Er zal een aantal essentiële wijzigingen komen in de eisen waar een specialist aan moet voldoen om zich te kunnen herregistreren. De eisen omvatten 4 punten:

gedurende 5 jaar minimaal 16 uur per week werkzaam in de sector, deelname aan deskundigheidsbevorderende activiteiten, deelname aan een evaluatie van individueel functioneren en aan externe kwaliteitsevaluatie. Deze laatste 2 eisen zullen worden gedekt door deelname aan de kwaliteitsvisitatie die de NVAVG nu ontwikkelt.

Voortgang project werkbelasting

In 2015 werd opnieuw verkend of gekomen kan worden tot richtlijnen/veldnormen met betrekking tot de optimale werkbelasting van de AVG. Eerder onderzoek waarbij, mede door enquêtering van de leden, gezocht werd naar een relatie tussen de taakbelasting van de AVG en de ZZP's van diens cliënten. Hierbij werd duidelijk dat deze relatie onvoldoende houvast biedt voor de AVG.

De NVAVG bereidt een doorstart van dit thema voor met een nieuw adviesbureau (zorgVuldig advies). De insteek zal zijn om concrete praktijksituaties te analyseren en verder uit te werken om zo het onderwerp vanuit een andere richting te benaderen. In 2016 verwacht de NVAVG de leden opnieuw te kunnen benaderen voor hun input op dit onderwerp.

SRO

Het bestuur is de afgelopen maanden meermalen met de SRO in gesprek geweest om te komen tot een nieuwe werkwijze van richtlijnontwikkeling. We willen de richtlijnontwikkelnig waar mogelijk zoveel mogelijk laten aansluiten bij de eisen van het Kwaliteitsinstituut en te streven naar richtlijnen die evidence-based onderbouwd zijn. De werkwijze zal in de toekomst zo zijn dat de SRO de regie houdt bij richtlijnontwikkeling. De SRO ontwikkelt een format voor de lay-out van richtlijnen en geeft waar nodig advies over de voortgang van het traject. Het eindproduct kan uiteindelijk een richtlijn of een pre-richtlijn worden. Voor deze laatste optie wordt gekozen wanneer de onderbouwing nog onvoldoende evidence-based is om het een richtlijn te kunnen noemen. Richtlijncommissies hebben regelmatig contact met de SRO over de werkwijze en voortgang. Het concept eindproduct van de richtlijn wordt voorgelegd aan de SRO en zij besluiten wanneer het product zo ver is dat er een interne en externe commentaarronde kan worden georganiseerd. Het

(5)

Jaargang 33 - nr. 2 december 201561 commentaar op de richtlijn wordt vervolgens verwerkt

door de richtlijncommissies waarna de (pre)richtlijn opnieuw wordt beoordeeld door de SRO. De SRO legt het eindproduct voor aan het bestuur wanneer het zover is dat de (pre) richtlijn kan worden voorgelegd aan de ALV.

Omdat richtlijnen aan internationaal ontwikkelde eisen moeten voldoen, heeft de SRO een basis-format ontwikkeld waaraan richtlijnen zouden moeten voldoen. Hierbij zou eventueel een onderscheid gemaakt kunnen worden tussen “richtlijnen” en “pre-richtlijnen”, waarbij pre- richtlijnen in mindere mate wetenschappelijk onderbouwd zijn. Hiermee zouden “adviezen” kunnen vervallen.

Omgaan met nieuwe richtlijnen: richtlijncommissie en SRO zijn zelf verantwoordelijk voor interne en externe commentaarronde. Het eindresultaat wordt voorgelegd aan het bestuur. Een aantal richtlijnen is bijna gereviseerd, maar voldoen nog niet aan dit format (sedatie, kinder- wens, psychofarmaca). Door de SRO is een subsidieaan- vraag gedaan bij VWS voor multidisciplinaire richtlijn probleemgedrag. Ook is door de SRO een voorstel gedaan hoe richtlijnen te financieren. Subsidie hiervoor moet nog worden verkregen. De SRO en NVAVG zullen zich gezamenlijk inspannen om deze subsidies te verkrijgen.

VZVZ toetreding – Landelijk SchakelPunt Afgelopen zomer is de NVAVG toegetreden tot de koepeladviesraad van VZVZ waardoor het voor AVG’s mogelijk is om gebruik te gaan maken van het LSP (Landelijk SchakelPunt). In oktober is een informatiemid- dag geweest. De presentatie en het verslag zijn na de ALV bij het secretariaat op te vragen.

Voor AVG’s wordt het op het LSP mogelijk om in principe medicatie en ICA-gegevens (intolerantie, contra-indicatie en allergie) op te vragen. AVG’s delen op hun beurt bij aanmelding van een patiëntendossier deze gegevens en de professionele samenvatting. De professionele samenvatting is alleen door huisartsenposten in te lezen. De NVAVG streeft ernaar dat een uitbreiding binnen het LSP ontwikkeld wordt die mogelijk maakt dat AVG’s onderling ook professionele samenvattingen kunnen inzien.

Adreswijziging NVAVG

Het postadres van de NVAVG is gewijzigd in:

NVAVG Postbus 6096 7503 GB Enschede

Post die na 1 januari 2016 aan het oude adres wordt gericht, komt niet meer aan. Dit geldt dus ook voor declaraties. Het ontvangen van post per e-mail (secretariaat@

nvavg.nl) heeft de voorkeur. Ook declaraties kunnen via dit e-mailadres (of via penningmeester@nvavg.nl) gescand ingediend worden.

E-mailadressen

Bij het versturen van e-mails naar alle leden krijgen we veel foutmeldingen. Zou u (indien u geen mail van ons ontvangt) een juist e-mailadres willen doorgeven, zodat u op de hoogte blijft van wat er binnen de NVAVG speelt?

Vertrouwenspersoon

Vanuit de leden is een verzoek gekomen voor een vertrouwenspersoon. Indien een behoefte hieraan actueel is, zal het bestuur zich inzetten om een geschikt persoon te zoeken met desbetreffende ervaring/expertise.

Ereleden kunnen aangedragen worden voor de najaarsvergadering

Het afgelopen jaar waren er enkele vragen met betrekking tot het voordragen van ereleden. Het bestuur heeft besloten dat (minimaal 2) leden ereleden kunnen aandragen voor de najaarsvergadering. De criteria voor het voordragen van ereleden worden voor de volgende voorjaarsvergadering op de NVAVG-website geplaatst.

Uitgangspunten zijn onder andere dat de bijzondere verdiensten zich op meerdere vlakken dienen af te spelen en dat er een schriftelijk onderbouwde voordracht bij het bestuur moeten worden ingediend. Het bestuur beslist dan of het erelidmaatschap wordt toegekend.

Professioneel statuut

Tijdens de voorjaars-ALV is er een oproep gedaan om deel te nemen aan een inventational conference over het nut van een professioneel statuut en of we dit als vereniging moeten handhaven. Deze bijeenkomst heeft plaatsgevonden en er is besloten om het professioneel statuut in revisie te laten gaan. De algemene conclusie is dat een professioneel statuut (wanneer dat door alle partijen wordt erkend) van grote meerwaarde kan zijn voor de kwaliteit van de patiëntenzorg.

De commissie Wet- en Regelgeving is gevraagd een concept professioneel statuut te ontwikkelen. Het is van essentieel belang dat ook de VGN zich conformeert aan dit statuut. De conceptversie zal vervolgens aan de ALV worden voorgelegd. Wanneer het document gereed is, zal het met de LAD worden besproken om het ook te laten opnemen in de cao. Er is dus nog een traject te gaan, we komen hier in een later stadium nog op terug.

Beleid nascholing doorsturen

Via verschillende kanalen wordt het NVAVG bestuur benaderd om nascholingen en congressen door te sturen naar de leden. Gezien de aanwezigheid van alle geaccre- diteerde nascholingen op de online nascholingsagenda en de potentiële “spam”, heeft het bestuur besloten deze aanvragen in principe niet door te sturen naar alle leden.

Redactioneel

(6)

Artikelen

Susan Ebbers* & Willemijn Hensbroek** (aios AVG), Anja Kattentidt-Mouravieva*** (aios KG)

Introductie

Het Wolf-Hirschhorn syndroom (WHS) werd in 1961 voor het eerst beschreven door de Amerikanen Herbert L. Cooper en Kurt Hirschhorn¹ en in 1965 door de Duister Ulrich Wolf.² De incidentie wordt geschat op 1:20.000-50.000.³ In Nederland worden 3-4 kinderen per jaar geboren met WHS.⁴ Er kan sprake zijn van een onderschatting, omdat herkenning lastig kan zijn door de uiteenlopende presentatie in uiterlijk en ziekte- verschijnselen. De man-vrouw verhouding is 1:2.³ De levensverwachting van mensen met dit syndroom is niet duidelijk, maar er zijn patiënten bekend met een leeftijd rond 55 jaar. Het syndroom gaat gepaard met een grote diversiteit aan afwijkingen, welke zowel morbiditeit als mortaliteit met zich mee brengen.

In deze beschouwing van het Wolf-Hirschhorn Syndroom zullen eerst de klinisch genetische aspecten en dysmor- fieën omschreven worden, gevolgd door de frequent voorkomende gedrags- en gezondheidsproblemen en een follow-up schema voor de medische begeleiding.

Etiologie

De meest voorkomende oorzaak van WHS is een partiële deletie van de korte arm van chromosoom 4 (85-90% van de gevallen; 4p-). Verschillen in grootte van de deletie zorgen voor een grote spreiding in de klinische verschijnselen van het beeld. Een deletie 4p16 is een de novo chromosoomafwijking met een lage herhalingskans. In 10-15% van de gevallen is er sprake van een ongebalanceerde translocatie, waarbij één van de ouders drager is van de gebalanceerde translocatie. In zulke gevallen is er een hoge herhalingskans voor de toekomstige zwangerschappen van deze ouder.⁵ In enkele uitzonderlijke gevallen is er sprake van een andere

onderliggende afwijking van chromosoom 4, bijvoorbeeld een ringchromosoom⁴.

Diagnostiek

De hoofdkenmerken van WHS bestaan uit pre- en postnatale groeiachterstand, faciale dysmorfieën (o.a

‘Greek warrior helmet’ profiel), neurologische verschijnselen (insulten of veranderingen op het EEG) en (ernstige) verstandelijke beperking. Op basis van deze kenmerken (maar ook andere klinische kenmerken, welke later besproken zullen worden) wordt de klinische diagnose WHS vastgesteld.⁵ In het verleden werd de diagnose gesteld met chromosoomonderzoek (zie karyogram hieronder). Door de lage resolutie van deze techniek konden alleen grote deleties (50-60%) worden opgespoord.

De ontwikkeling van Fluorescentie in situ hybridisatie (FISH), resulteerde in de opsporing van kleinere deleties, waarbij de detectiekans 95% is bij een gerichte vraagstel- ling WHS. Tegenwoordig wordt array-analyse gebruikt voor alle MCA/MR retardatie patiënten, waaronder ook de WHS patiënten vallen. Detectie van alle FISH deleties is hierbij mogelijk, daarnaast kunnen ook andere afwijkingen van het genotype worden opgespoord (mocht de WHS diagnose niet zeker zijn).

Genotype-fenotype correlatie

Er zijn 3 fenotypes afhankelijk van de grootte van de deletie. Bij een deletie kleiner dan 3.5 Mb ontstaat een Dit artikel is één van een reeks artikelen over ID-syndromen. De AVG-opleiding en de opleiding Klinische Genetica van het Erasmus MC in Rotterdam organiseren sinds 2010, in het kader van het curriculum voor hun aios, lunchreferaten over syndromen. Hiervoor zijn 28 syndromen geselecteerd welke behandeld worden in een cyclus van vier jaar. De criteria voor de selectie van deze syndromen zijn: 1- syndromen gepaard gaande met een verstandelijke beperking én 2- syndromen met dysmorfe kenmerken/aangeboren afwijkingen of een typerende anamnese. Drie aiossen van beide afdelingen bereiden het referaat voor en presenteren dit tijdens de lunch voor de voltallige afdelingen. Aansluitend verwerken zij het gepresenteerde tot een artikel. Dit doen zij onder supervisie van stafleden van beide afdelingen.

Het resultaat wordt gepubliceerd op de website van de AVG-opleiding, www.erasmusmc.nl/avgopleiding onder de knop ‘een leven lang leren’, en in het TAVG. Vragen of opmerkingen over dit artikel of het project zijn welkom bij de redactie van het TAVG of bij f.demeij@erasmusmc.nl.

G.N.J. van Erp, arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG).

Wolf-Hirschhorn (4p-) Syndroom

*Susan Ebbers: AVG, Driestroom, Elst.

**Willemijn Hensbroek: AVG, ’s Heerenloo, Wekerom.

*** Anja Kattentidt: aios AVG, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam.

AVG opleiding.

Correspondentieadres: willemijn.hensbroek@sheerenloo.nl Naar lunchreferaat dd. 8 april 2013

(7)

Artikelen

mild of atypisch fenotype, welk vaak gemist wordt. Bij een deletie tussen 5-18 Mb ontstaat het klassieke fenotype.

Bij een deletie tussen de 22-25 Mb, ontstaat een ernstig fenotype waarvan het de vraag is of het nog wel valt onder het Wolf-Hirschhorn syndroom. Het faciale fenotype hiervan ziet er anders uit dan bij de klassieke WHS. Ook de andere klinische verschijnselen zijn veel ernstiger.

Factoren die de mate van de mentale retardatie bepalen zijn: de grootte van de deletie, bij een ongebalanceerde translocatie bijkomende (andere) chromosomale afwijking en de (mate van) epilepsie. WHS is een chromosomale aandoening.

Meerdere genen in de deletie-regio zijn betrokken bij het ontstaan van verschillende kenmerken van het fenotype.

De WHSCR (Wolf-Hirschhorn syndrome critical region) bevat WHSC1- en WHSC2-genen welke deels overlappen.

De grenzen van de kritische regio worden aangepast naarmate meer patiënten met WHS ontdekt worden. Het LETM1-gen is een transmembraan gen dat betrokken is bij calcium transport in de hersencellen. Door een deletie van dit gen ontstaat het fenotype met epilepsie. Een bijdrage van andere in de WHSCR gelegen genen aan het ontwikkelen van epilepsie is mogelijk, echter nog onbekend.

Het WHSC1-gen is betrokken bij het ontstaan van faciale dysmorfieën.

Gedetailleerd onderzoek van de deleties met FISH techniek maakte mogelijk dat er meerdere genen/regio’s op 4p16 gecorreleerd konden worden aan verschillende kenmerken van dit syndroom. Figuur 1 laat de correlatie tussen genotype (localisatie van de deletie) en fenotype zien.⁵

Overerving

Bij 55-85% is er sprake van een de novo ‘simpele’

deletie, met een lage herhalingskans. Bij 15-45% is er sprake van een ongebalanceerde translocatie met een monosomie 4p- en een trisomie van een gedeelte van een ander chromosoom. Op de plek van de deletie van de 4p, zit dan bijvoorbeeld een deel van 8p of van een ander chromosoom. Daardoor is er voor dat deel sprake van een trisomie. Bij dragerschap van een gebalanceerde translocatie bij één ouder is er een hoge herhalingskans. In verband met een herhalingskans is er altijd (onafhankelijk van de onderliggende oorzaak) een indicatie voor invasieve prenatale diagnostiek (bij een eerder kind met WHS bij de ouders). Er zijn geen mensen bekend met WHS die zich hebben voortgeplant.¹⁰

Differentiaaldiagnose

Afhankelijk van de uiting van het syndroom kunnen verschillende differentiaaldiagnoses worden opgesteld (bijvoorbeeld syndromen gepaard gaande met een verstandelijke beperking, met kleine lengte en een verstandelijke beperking, of met cleft en een verstandelijke beperking).¹⁰

De belangrijkste syndromen in de differentiaaldiagnose zijn:

- Seckel syndroom: intra-uteriene groei retardatie, microcefalie, prominente neus

- CHARGE syndroom: retardatie van groei en/of ontwikkeling, congenitale hartafwijkingen, externe oorafwijkingen - Smith-Lemli-Opitz syndroom: prenatale en postnatale Figuur 1: Correlatie genotype en fenotype. De gestippelde lijn onder Mentale Retardatie (MR) geeft het gebied aan waarbij sprake is van een lichte verstandelijke beperking. De doorgetrokken lijn geeft een matige tot ernstige VB aan. Met toestem- ming overgenomen uit Zollino et al. 2008.⁵

(8)

Artikelen

groeivertraging, microcefalie, verstandelijke beperking, congenitale hartafwijking

- Opitz G/BBB syndroom: prominente neusbrug, hypertelorisme, ontwikkelingsachterstand, multiple congenitale afwijkingen.

Klinische kenmerken

Faciale dysmorfieën

Het ‘Greek warrior helmet’ profiel is de meest kenmer- kende faciale dysmorfie bij het WHS. Het bestaat uit een brede en hoge neusbrug en een hoog voorhoofd met prominente glabella.

Daarnaast is er sprake van hoge boogvormige wenk- brauwen, hypertelorisme, epicanthusplooien, soms wat prominente ogen, ptosis, microcephalie, een kort filtrum en een volle bovenlip die in het midden wat omhoog getrokken lijkt en in de mondhoeken wat omlaag buigt en simpele oorschelpen met bijoortjes of earpits.⁵

Ontwikkeling en gedrag

65% van de mensen met WHS heeft een zeer ernstige verstandelijke beperking, 25% een ernstige en tien procent een matige verstandelijke beperking. Tien procent van de kinderen wordt tussen acht en twaalf jaar zindelijk.

Tien procent eet zelfstandig op een leeftijd tussen de vier en twaalf jaar.³

Mensen met WHS worden doorgaans omschreven als vro- lijk, actief en sociaal. Daarnaast wordt stereotiep gedrag omschreven (fladderen, wiegen en handwasbewegingen) en aandachtsproblemen.⁷

Verder is bij kinderen met WHS gedrag te zien dat lijkt op dat van kinderen met een cerebrale visusstoornis: een gebrek aan visuele aandacht, eerst voelen dan pas kijken, het hoofd wegdraaien bij grijpen en staren in lichtbron- nen. Deze kinderen herkennen vaker kleuren dan vormen en bewegende voorwerpen worden eerder gezien dan stilstaand. Het veel voorkomende ‘hoofdschudden’ past hierbij.^{4, 7, 8}

Groei

Er is altijd sprake van een intra-uteriene groeiretardatie.

Daarnaast is er na de geboorte sprake van persisterende groeivertraging met name door voedingsproblemen. Ook de grootte van het hoofd blijft achter. Antonius et al.

publiceerden een aparte groeicurve voor kinderen met WHS.⁹

Tractus digestivus

75% van de kinderen met WHS heeft voedingsproblemen. 30% heeft een uni-/bilaterale schisis van lip en/of gehemelte. Vaak is er sprake van een zuig- en slikfunctiestoornis. Ook een hernia diafragmatica en gastro-oesofageale reflux komen veel voor. Bij 50% van de kinderen is sondevoeding via een PEG noodzakelijk.3, 4, 8, 10

Centraal Zenuwstelsel

80% van de kinderen met WHS wordt geboren met structurele cerebrale defecten, waaronder corpus callosum hypoplasie (55%), ventriculomegalie (33%) en corticale/ subcorticale atrofie (29%).³ Daarbij heeft 50-100% van de kinderen epilepsie. Dit begint meestal Figuur 2: Faciale dysmorfieën van patiënten met een gemiddelde 4p deletie van 5-18 Mb.

Met toestemming overgenomen uit Zollino (2008).⁵

(9)

Artikelen

Jaargang 33 - nr. 2 december 2015 65

tussen de vijf en 23 maanden. Er kan sprake zijn van tonisch-clonische aanvallen, clonische aanvallen en (atypische) absences. De aanvallen zijn moeilijk te behan- delen. 40-50% krijgt ondanks anti-epileptica een status epilepticus in de eerste levensjaren. Koorts is vaak een uitlokkende factor voor insulten. Geadviseerd wordt om bij kinderen met WHS al na een eerste aanval te starten met anti-epileptica, omdat 95% multipele aanvallen krijgt. Bij 30-50% treedt regressie op tussen het tweede en dertiende levensjaar.3, 8, 10, 11

Bewegingsapparaat

De motorische ontwikkeling is bij WHS sterk vertraagd.

Er is bijna altijd sprake van hypotonie en problemen met de coördinatie. 40% leert lopen, met of zonder hulpmid- del.^{4, 8} De bouw is tenger en de handen en voeten zijn doorgaans klein met een lange grote teen en duim.

60-70% heeft skeletafwijkingen (o.a. pes equinovarus adductus, clinodactyly, cleft hand, kyfose/ scoliose, heupdysplasie).^{3, 4}

Immunologie

Er is een verhoogde vatbaarheid voor infecties, met name otitiden, luchtweginfecties en traanbuisontste- kingen. Bij 69% kan een IgA/IgG deficiëntie worden gevonden.^{4, 10, 12}

Cardiovasculair systeem

Congenitale hartafwijkingen worden gevonden bij 50%

van de patiënten: atriumseptumdefecten, pulmonalisste- nose, ventrikelseptumdefecten en persisterende ductus arteriosus geassocieerd met aortainsufficiëntie.³

KNO-gebied

40% heeft gehoorverlies, zowel als gevolg van con- ductief verlies t.g.v. chronisch recidiverende otitiden als van perceptief verlies. Daarnaast is er vaak sprake van overmatig cerumen. De spraakontwikkeling is ernstig verstoord en vaak blijft de spraak zelfs helemaal afwezig;

6% spreekt uiteindelijk met eenvoudige, korte zinnen.

50% heeft tandafwijkingen (vertraagd doorbreken van Follow-up schema medische begeleiding

Naar ‘Medische begeleiding van mensen met het Wolf-Hirschhorn (4p-) syndroom’ (2011).⁴

L Lengte.

G Gewicht.

SO Sociale ontwikkeling.

X Gerichte aandacht geïndiceerd.

P Bij klachten of problemen.

(1) Speciale groeicurve beschikbaar via www.4pmin.nl.

(2) Gespcialiseerde gedragswetenschapper en evt.

logopedie.

(3) Consult kinderneuroloog, EEG.

(4) Consult kinderorthopeed, fysiotherapeut.

(5) Consult diëtist, kinderarts/ kindergastroenteroloog.

(6) Consult kindercardioloog, ECG en echo cor.

(7) Consult kindernefroloog, echo nieren en urinewegen, onderzoek nierfunctie.

(8) Controle oogarts, ook zonder zichtbare

afwijkingen. Verder volgens bestaande visusrichtlijn NVAVG.

(9) Consult KNO-arts op jonge leeftijd, ook voor gehooronderzoek (BERA).

(10)

Artikelen

tanden, persisterende melktanden, agenesie bovenste hoektanden of onderste laterale snijtanden).³

Tractus Urogenitalis

30% heeft een nierfunctiestoornis. Deze kan gebaseerd zijn op een uni- of bilaterale nieragenesie, nierhypoplasie of een andere nier- of blaasafwijking. Bij mannen treedt vaker cryptorchisme en hypospadie op, bij vrouwen clitoris hyper- of aplasie, agenesie van uterus en/of vagina en streak gonaden.⁸

Visus

30-40% heeft oogafwijkingen. Meest voorkomende oorzaken zijn nervus opticus defecten, iris colobomen, ptosis of ooglidhypoplasie, cataract, microcornea, glaucoom en divergent strabisme.3, 4, 8, 10

Huid

70% heeft een huidafwijking, waaronder cutis marmo- rata, dimples, hemangiomen of een droge huid.³

Referenties

1 Hirschhorn K, Cooper HL, Firschein IL. Deletion of short arms of chromosome 4-5 in a child with defects of midline fusion. Humangenetik. 1965;1(5):479-82.

Epub 1965/01/01.

2. Wolf U RH, Porsch R, Schröter R, Baitsch H.

Deficiency on the short arms of a chromosome No. 4.

Humangenetik. 1965;5:397-413.

3. Battaglia A FT, Carey JC. Update on the clinical features and natural history of Wolf-Hirschhorn (4p1) syndrome: experienve with 87 patients and recom- mendations for routine health supervision. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2008;148C:246-1.

4. NVAVG, Platform VG. Medische begeleiding van mensen met het Wolf-Hirschhorn (4p-) syndroom, informatie en advies voor (huis)arts en tandarts. 2011.

5. Zollino M MM, Marangi G. On the nosology and pathogenesis of Wolf-Hirschhorn syndrome:

Genotype-phenotype correlation analysis of 80 patients and literature reviews. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetis.

2008;184C(4):257-69.

6. Website Genetest: http://www.genetests.org.

7. Fisch GS, Grossfeld P, Falk R, Battaglia A, Youngblom J, Simensen R. Cognitive-behavioral features of Wolf-Hirschhorn syndrome and other subtelomeric microdeletions. Am J Med Genet C Semin Med Genet.

2010;154C(4):417-26. Epub 2010/10/29.

8. Battaglia A, Carey JC. Health supervision and antici- patory guidance of individuals with Wolf-Hirschhorn syndrome. Am J Med Genet. 1999;89(2):111-5. Epub 1999/11/24.

9. Antonius T, Draaisma J, Levtchenko E, Knoers N, Renier W, van Ravenswaaij C. Growth charts for Wolf- Hirschhorn syndrome (0-4 years of age). Eur J Pediatr.

2008;167(7):807-10. Epub 2007/09/18.

10. Battaglia A CJ, South ST, Wright TJ. Wolf-Hirschhorn Syndrome. NCBI Bookshelf: GeneReviews TM. Seattle (WA): University of Washington, Seattle.; 2002.

11. Kuriko Kagitani-Shimono KI, Kazamasa Otani, Noriko Kamio, Takeshi Okinaga, Yasuhisa Toribe, Yasuhiro Suzuku, Keiichi Izono. Epilepsy in Wolf-Hirschhorn Syndrome (4p-). Epilepsia. 2005;46(1):150-5.

12. Hanley-Lopez J, Estabrooks LL, Stiehm R. Antibody deficiency in Wolf-Hirschhorn syndrome. J Pediatr.

1998;133(1):141-3. Epub 1998/07/22.

Nuttige links:

http://www.kinderneurologie.eu http://www.4pmin.nl

(11)

Artikelen

Denk ook bij volwassenen aan het Dravet syndroom

Miriam (M.A.) van Kalmthout, AVG

Samenvatting

In dit artikel wordt de ziektegeschiedenis van een 57 jarige man M. met een zeer ernstige verstandelijke beperking en ernstige epilepsie besproken. Jarenlang is verondersteld dat de oorzaak van M’s verstandelijke handicap en epilepsie een post-vaccinale encephalitis was. Op 52 jarige leeftijd werd een genetische afwijking gevonden; een mutatie in het SCN1A gen. Mutaties in het SCN1A gen kunnen onder andere gevonden worden bij mensen met het Dravet syndroom. Naar aanleiding van deze casus wordt de huidige stand van zaken en de behandelopties betreffende het Dravet syndroom besproken. Ook de misverstanden over de relatie tussen vaccineren en het ontwikkelen van epilepsie en ontwikkelingsachterstand komen aan bod.

Abstract

This article analyses the medical history of a severely retarded man, aged 57, diagnosed with a severe form of epilepsy. For years it was assumed that the cause of his mental retardation and epilepsy was due to encephalitis after vaccination. At the age of 52 a genetic defect was found: a mutation in the SCN1A gene. Mutations in the SCN1A gene can also be found in people diagnosed with the Dravet syndrome.

Following this case, the current situation and possibilities for treatment are being discussed.

The misunderstanding regarding the connection between vaccinations and developing epilepsy and retardation will also be discussed.

Inleiding

Bij de kinderen die anno 2015 geboren worden met een verstandelijke beperking al dan niet gecombineerd met epilepsie, wordt uitgebreid onderzoek gedaan naar een mogelijke oorzaak. Als er een oorzaak gevonden wordt, kan dit consequenties hebben voor de behandeling en voor advisering aan de ouders over een eventueel verhoogd risico op herhaling bij een volgend kind. Bij de volwassenen met een verstandelijke beperking zal niet in alle gevallen onderzoek hebben plaatsgevonden en als dat wel het geval is, kan dat gedateerd zijn. Nieuwe syndromen worden beschreven en klinisch genetisch onderzoek wordt steeds verfijnder.

De ziektegeschiedenis van M. laat zien dat het zinvol kan zijn om ook bij oudere mensen alert te blijven op

het bestaan van een syndroom als oorzaak voor de verstandelijke beperking.

Casus

M. werd geboren in 1957 na een normale zwangerschap en bevalling. De eerste maanden ontwikkelde hij zich normaal. Op de leeftijd van acht maanden werd hij enkele dagen na een vaccinatie tegen pokken ziek en ontwikkelde hij ‘stuipen’. Daarna verliep zijn cognitieve ontwikkeling ernstig vertraagd en bleek er sprake van een zeer ernstige verstandelijke handicap. Op 9 jarige leeftijd werd hij geplaatst in een instelling voor verstandelijk gehandicapten. Ondanks behandeling met fenobarbital en fenytoïne had M. gedurende zijn kinderjaren regelmatig epileptische insulten. Op de leeftijd van 20 jaar was hij met medicatie wel een periode aanvalsvrij. Na het stoppen van de medicatie werden er weer tonisch clonische insulten waargenomen. Op 21 jarige leeftijd werd hij door een neuroloog onderzocht. Er werden geen duidelijke afwijkingen gevonden, chromosomenonderzoek was normaal en de conclusie werd getrokken dat het beeld kon passen bij een post-vaccinale encephalitis. Op 28 jarige leeftijd werden zowel psychomotore als tonisch clonische insulten beschreven. De met enige regelmaat gemaakte EEG’s waren afwijkend.

Vanaf 33 jarige leeftijd had hij gedragsproblemen; hij vertoonde dwangmatig, prikkelbaar en agressief gedrag.

Vanaf 39 jarige leeftijd uitte de epilepsie zich in atone aanvallen, aanvallen waarbij hij zich meerdere malen heftig blesseerde met fracturen als gevolg.

Op 49 jarige leeftijd ontwikkelde hij ernstige slikproblemen, er werd een PEG sonde geplaatst. De anti-epileptische medicatie werd in de loop der jaren een aantal keren wat aangepast, carbamazepine en lamotrigine bleken geen aanvalsverbetering te geven.

Uiteindelijk werd hij jarenlang behandeld met een combinatie van fenytoïne, fenobarbital en valproïnezuur.

Op 50 jarige leeftijd vertoonde hij tekenen van mentale achteruitgang. Hij nam minder initiatief, kon zichzelf niet meer goed vermaken en vaardigheden, zoals zichzelf aankleden, namen af. In 2009 vond klinisch genetisch onderzoek plaats. Er werd een mutatie in exon 25 van het SCN1A gen gevonden. In de op dat moment beschikbare literatuur werd een patiënt besproken met dezelfde mutatie en met cryptogene focale epilepsie. Ook de gezonde moeder van deze door Harkin e.a. beschreven

(12)

Artikelen

patiënt had dezelfde mutatie¹.

In het voorjaar van 2014 had M. ‘s nachts een status epilepticus, die niet reageerde op rectaal toegediende diazepam. Hij werd ingestuurd naar het ziekenhuis waar hij die dag continu myocloniën had, die slechts kortdurend reageerden op benzodiazepines. Levetiracetam werd aan de medicatie toegevoegd en fenytoïne en fenobarbital werden gestopt.

Na ontslag werden de myocloniën niet meer waargenomen, wel had hij maandelijks één of twee tonisch-clonische insulten.

In oktober 2014 werd hij ‘s ochtends in bed met een status epilepticus aangetroffen. Eenmaal in het ziekenhuis lukte het niet om de epileptische activiteit, met uitgebreide medicamenteuze behandeling en kortdurend opname op de Intensive Care met beademing, tot rust te brengen. Aan het eind van de dag overleed M.

Het Dravet syndroom

Het Dravet syndroom is een ernstig epilepsiesyndroom, deze diagnose wordt aan de hand van klinische criteria gesteld. De diagnose komt bij 1:30.000 kinderen voor. In 1978 heeft de Franse neuroloog Dr Charlotte Dravet de diagnose voor het eerst beschreven.

De karakteristieke kenmerken van het Dravetsyndroom zijn:

- De epilepsie uit zich in meerdere soorten aanvallen, zoals clonische convulsies, myocloniën, atypische absences, tonisch clonische aanvallen, hemiconvulsies en/of complex focale aanvallen. Het is geen noodzakelijke voorwaarde voor het stellen van de diagnose dat alle hiervoor genoemde type aanvallen voorkomen. Tonische aanvallen komen zelden voor.

- Er is sprake van refractaire epilepsie

- Nadat de eerste insulten optreden, ontstaat er een cognitieve en neurologische achteruitgang met uiteindelijk een ernstige of zeer ernstige verstandelijke beperking. Het komt zelden voor dat een patiënt met Dravet syndroom zelfstandig kan functioneren.

Andere veel voorkomende kenmerken:

Lichaamstemperatuurgevoelige insulten. Bij koorts of verhoging van de lichaamstemperatuur door een warm bad of warm weer worden epileptische insulten uitgelokt.

Flitsgevoeligheid. Door lichtflitsen en televisiebeelden kunnen insulten worden uitgelokt.

Motorische problemen. De eerste levensjaren zijn er weinig bijzonderheden wat betreft de motoriek. Vanaf de leeftijd van 6 jaar ontwikkelt een deel van de kinderen loopproblemen. Het typische gangbeeld betreft een

‘crouch gait’, flexiepatroon in heupen en knieën, voeten in exorotatie en valgusstand van de enkels².

Gedragsproblemen: hyperactiviteit, aandachtstoornissen,

stoornissen in het aangaan van contact en oppositioneel*

gedrag worden beschreven (*oppositioneel gedrag is storend, vijandig, negativistisch gedrag, waarbij het kind wel het vermogen tot sociale betrokkenheid heeft).

In de literatuur worden ook de termen Severe Myoclonic Epilepsy in Infancy (SMEI) en Severe Myoclonic Epilepsy Borderline (SMEB) gebruikt. Bij SMEI is het voorkomen van myocloniën een voorwaarde om de diagnose te stellen.

SMEB is de diagnose die gesteld wordt in geval niet aan alle criteria van SMEI wordt voldaan, b.v. als er geen myocloniën voorkomen.

Omdat de klinische presentatie van het ziektebeeld heterogeen is, gaat de voorkeur uit om in alle gevallen waarbij aan bovenstaande karakteristieke kenmerken voldaan wordt, te spreken van het Dravet syndroom.

Het Dravet syndroom voldoet aan de criteria van een epileptische encephalopathie zoals gedefinieerd door Internationale League Against Epilepsy (ILAE). Epileptische encephalopathieën zijn aandoeningen waarbij de neurologische achteruitgang een directe relatie heeft met de refractaire epilepsie^3,4.

Het ziektebeeld kent drie periodes:

De eerste periode is een relatief milde periode waarin convulsies vaak voorkomen bij een ziekte met koorts. De eerste convulsie openbaart zich voor de leeftijd van 12 maanden met een piek op de leeftijd van 5 maanden. Het betreffen vaak unilaterale clonische convulsies, deze duren meestal langer dan 10 minuten en in een kwart van de gevallen ontstaat een status epilepticus. EEG en MRI zijn in deze periode normaal.

De tweede periode is een agressieve periode zich kenmerkend door meerdere soorten epileptische aanvallen, die zowel met als zonder koorts kunnen voorkomen. Tegelijkertijd is er sprake van ernstige cognitieve en neurologische achteruitgang. De ontwikkeling is vertraagd en ook kan het kind vaardigheden verliezen. Het EEG is vaak afwijkend met gegeneraliseerde, focale en multifocale epileptiforme afwijkingen, vaak met fotosensitiviteit. De EEG afwijkingen zijn niet pathognomisch voor het Dravet syndroom. Indien de MRI-scan afwijkingen vertoont, zijn die verworven ten gevolge van beschadiging na een convulsieve status.

De derde periode is een stabiele periode, zich kenmerkend door vermindering van het aantal aanvallen bij een persoon met ernstige verstandelijke beperking en bijkomende neurologische problemen zoals motorische problemen en gedragsproblemen. Aanvallen komen vaak

’s nachts voor en kunnen nog koorts gevoelig zijn⁴.

Verloop:

De kans op voortijdig overlijden, zowel op kinderleeftijd als op jong volwassen leeftijd ten gevolge van de ernstige epilepsie is groot. Oorzaken kunnen zijn SUDEP (Sudden

(13)

Artikelen

Jaargang 33 - nr. 2 december 201569 Unexpected Death in Epilepsy), status epilepticus,

complicaties en ongevallen ten gevolge van een insult (verdrinking, verslikking) en complicaties ten gevolge van de behandeling.

Behandeling

Behandeling met natriumvalproaat, benzodiazepines, fenobarbital, ethosuximide kan het aantal insulten verminderen. Topiramaat en stiripentol geven goede resultaten als add-on medicijn. Levetiracetam is ook effectief³. Er zijn goede resultaten met het oudste anti- epileptische medicijn bromide⁶.

Anti-epileptica die als werkingsmechanisme met name het blokkeren van de natriumkanalen hebben, zoals carbamazepine, lamotrigine en fenytoïne zijn gecontra- indiceerd bij de behandeling van het Dravet syndroom³. Het ketogeen dieet is een goed alternatief voor medicamenteuze behandeling. Meer dan 50 % van de kinderen die behandeld werden met het ketogeen dieet lieten een afname van het aantal insulten zien⁷.

Nervus Vagus Stimulatie kan een alternatieve behandeling zijn, maar vooralsnog is er weinig literatuur beschikbaar over deze vorm van behandeling bij het Dravet syndroom.

Het SCN1A gen en erfelijkheid.

80% van de mensen bij wie de klinische diagnose Dravet syndroom gesteld wordt, blijkt een mutatie in het SCN1A gen te hebben. Het SCN1A gen is een gen op chromosoom 2 dat codeert voor de alfa 1 subunit van een neuronaal spanningsafhankelijk natriumkanaal. Dit gen speelt een belangrijke rol bij het ontstaan en het geleiden van elektrische activiteit in de hersenen. Inmiddels zijn er meer dan 500 verschillende mutaties in dit gen bekend.

Afhankelijk van de plaats en van de soort mutatie is er een grote variabiliteit aan fenotypische expressie. De twee meest voorkomende ziektebeelden met een mutatie in het SCN1A gen zijn het Dravet syndroom en Generalized Epilepsy with Febrile Seizures plus (GEFS+).

GEFS+ is een familiaire, heterogene aandoening waarbij vaak atypische koortsconvulsies en epilepsie familiair voorkomen. Bij 5-10 % van de GEFS+ families worden mutaties gevonden in het SCN1A gen. Dit betreffen vaak missense mutaties, waarbij er substitutie van een aminozuur plaats vindt. Deze mutaties komen vaak familiair voor, het overervingspatroon is autosomaal dominant.

Mutaties bij het Dravet syndroom ontstaan meestal de novo, slechts 5% heeft een familiaire mutatie. De mutaties bij het Dravet syndroom zijn zowel missense als truncerende mutaties. Truncerende mutaties leiden tot een verkorting of het geheel ontbreken van het eiwit. De missense mutaties bevinden zich bij het Dravet syndroom vaker dan bij GEFS+ in een segment dat codeert voor een functioneel belangrijke porie van het natriumkanaal. Bij

mensen met het Dravet syndroom waarbij er sprake is van een familiaire mutatie, leveren blijkbaar ook andere factoren een bijdrage aan het fenotype. De ouders van deze patiënten hebben 50% kans op nog een kind met een mutatie in het SCN1A gen.

Gezonde ouders van een kind met het Dravet syndroom kunnen een verhoogd risico hebben op een volgend kind met het Dravet syndroom als er sprake is van mozaicisme (de mutatie bevindt zich slechts in een deel van de lichaamscellen van de ouder) of kiembaanmozaicisme (de mutatie bevindt zich alleen in de geslachtcellen van de ouder).

Het fenotypisch spectrum van ziektes met een SCN1A mutatie is breder dan de hierboven beschreven ziektebeelden GEFS+ en Dravetsyndoom. Er is recent een groep patiënten beschreven met een infantiele epileptische encefalopathie die niet voldoet aan de criteria van het Dravet syndroom. Ook is er een SCN1A mutatie gevonden bij een patiënt met syndroom van West (5).

Het belangrijkste mechanisme bij SCN1A epilepsieën is waarschijnlijk functieverlies van de inhiberende GABA neurotransmitter⁴.

Behalve mutaties in het SCN1A gen is er ook een ziektebeeld bekend dat alleen bij meisjes voorkomt en in het algemeen een iets milder beloop kent dan bij de meeste patiënten met het Dravet syndroom. De epilepsie is minder heftig en de verstandelijke beperking minder ernstig. Bij deze meisjes wordt er een mutatie in het PCDH 19 gen gevonden.

Vaccinaties en ontstaan en verloop van epilepsie.

Het ziektebeeld post-vaccinale encephalitis werd in het verleden in verband gebracht met vaccinatie tegen pokken. In oude literatuur uit o.a. het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde blijkt dat men in de jaren twintig van de vorige eeuw op zoek was naar de oorzaak van encephalitis na pokkenvaccinatie. In 1938 zijn een aantal geleerden de mening toegedaan dat er geen oorzakelijke relatie is tussen encephalitis ontstaan direct na pokkenvaccinatie en het vaccineren. Er zou sprake kunnen zijn van toeval. Sinds 1980 is de wereld vrij van pokken en vindt pokkenvaccinatie niet meer plaats.

Wel worden kinderen volgens het Rijks Vaccinatie Programma op jonge leeftijd ingeënt tegen verschillende ziektes. Veel voorkomende bijwerkingen van vaccinaties zijn koorts, hangerigheid, gelokaliseerde pijn en roodheid en veel slapen. Ook koortsstuipen kunnen na toediening van bepaalde vaccinaties voorkomen⁸.

Uit onderzoek uitgevoerd door Verbeek en collega’s blijkt dat 26 kinderen van de ruim 1,9 miljoen zuigelingen die in de periode 1997-2006 deelnamen aan het Nederlands Rijks Vaccinatie Programma, epilepsie ontwikkelden in de kritische periode na de vaccinatie. Bij 23 van hen waren

(14)

Artikelen

uitgebreide medische gegevens beschikbaar. Bij 15 van de 23 kinderen werd een onderliggende genetische of structurele oorzaak gevonden, 8 van hen bleken het Dravet syndroom te hebben. De overige 8 kinderen hadden een milde vorm van epilepsie⁹.

De conclusie is dat vaccinaties niet gepaard gaan met een verhoogd risico op het ontstaan van epilepsie. Vaccineren kan bij kinderen wel een koortsstuip veroorzaken. Bij kinderen met een erfelijk bepaalde aanleg voor het Dravet syndroom kan een vaccinatie de eerste aanval uitlokken⁸.

Conclusie

Het Dravet syndroom is een ernstig ziektebeeld. Hoewel bij de beschreven casus de diagnose na het vinden van de mutatie nog niet volledig duidelijk was, kan ik na het verloop van de ziekte in M’s laatste levensmaanden en na bestudering van de recente literatuur wel stellen dat de diagnose Dravet syndroom bij M. gerechtvaardigd is.

In de instellingen voor verstandelijk gehandicapte mensen zullen ongetwijfeld volwassen mensen wonen bij wie tot op heden geen of een onjuiste diagnose is gesteld, waarbij sprake is van het Dravet syndroom. Als er informatie over de eerste levensmaanden te verkrijgen is, in combinatie met een anamnese van ernstige refractaire epilepsie met meerdere soorten aanvallen en eventueel bevestigd door een mutatie in het SCN1A gen, kan de diagnose ook op latere leeftijd gesteld worden. Dit kan gevolgen hebben voor het medicatie beleid, waardoor ook op oudere leeftijd een poging gedaan kan worden de epilepsie beter onder controle te krijgen. Tevens kan eventueel medicatie gestopt worden die niet bijdraagt aan de behandeling of zelfs een averechts effect heeft.

Miriam (M.A.) van Kalmthout, AVG Cello, Rosmalen

Tel. 088-3451495

E-mail: mvankalmthout@cello-zorg.nl Medische dienst Rosmalen

Postbus 22,5240 BD Rosmalen Referenties:

1. Harkin LA, McMahon JM, Iona X, Dibbens L, Pelekanos JT, Zuberi SM, Sadleir LG, Andermann E, Gill D, Farrell K, Connolly M, Stanley T, Harbord M, Andermann F, Wang J, Batish SD, Jones JG, Seltzer WK, Gardner A Sutherland G, Berkovic SF, Mulley JC, Scheffer IE.

The spectrum of SCN1A-related infantile epileptic encephalopathies. Brain 2007 Mar; 130: 843-852.

2. Rodda JM, Scheffer IE, McMahon JM, Berkovic SF, Graham HK. Progressive Gait Deterioration in Adolescents With Dravet Syndrome. Arch Neurol. 2012 Jul; 69(7):873-8.

3. Panayiotopoulos CP. The Epilepsies: Seizures, Syndromes and Management, Chapter 7. 2005. ISBN-10:

1-904218-34-2.

4. van Dam VS, Korff CM. Dravet syndrome: an update.

Swiss Archives of Neurology and Psychiatry 2013; 164 (5): 153-7.

5. Dekker N, van Kempen MJ, Lindhout D, van

Nieuwenhuizen O, Brilstra EH. Epilepsie en het SCN1A- gen. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 2008-76(5):

254-258.

6. Lotte J, Haberlandt E, Neubauer B, Staudt M, Kluger GJ.

Bromide in patients with SCN1A-mutations manifesting as Dravet syndrome. Neuropediatrics 2012 Feb; 43 (1):17-21

7. Laux L, Blackford R; The ketogenic diet in Dravet syndrome. J Child Neurol 2013 Aug; 28(8): 1041-4.

8. Verbeek N: Wat is de rol van vaccinaties bij het ontstaan en verloop van epilepsie? Epilepsie, periodiek voor professionals. 2013 ( 11:)18-19.

9. Verbeek NE, Jansen FE, Vermeer-de Bondt PE, de Kovel CG, van Kempen MJ, Lindhout D, Knoers NV, van der Maas NA, Brilstra EH. Etiologies for seizures around the time of vaccination. Paediatrics 2014 Oct; 134:

658-66.

(15)

Een terugblik vanaf de zijlijn

Heleen Evenhuis

Door: Mieke van Leeuwen, Ieder(in)

Aanvankelijk was het plan om een interview te doen met Heleen Evenhuis naar aanleiding van haar afscheid. Bij nader inzien leek het leuker om enkele mensen uit haar werkomgeving naar hun ervaringen en herinneringen te vragen. Want wat ze kwijt wil over de vijftien jaar van de Leerstoel, de weg erheen, haar kijk op de toekomst van het vak AVG en het onderzoeksveld gezondheid van men- sen met verstandelijke beperkingen staat mooi beschreven in het afscheidscollege en de bijlagen daarbij; over visuele en gehoorstoornissen, over comorbiditeit bij kinderen met ernstige meervoudige beperkingen en over veroudering en de GOUD studie naar gezond ouder worden. In dit artikel daarom enkele observaties / ervaringen van de zijlijn.

Prof. Dr. Heleen Evenhuis heeft in haar afscheidscollege 'van ontginnen naar oogsten' heel mooi en precies aangegeven wat er is bereikt in 15 jaar epidemiologisch onderzoek bij mensen met verstandelijke beperkingen. De leerstoel had als doel de geneeskunde voor mensen met verstandelijke beperkingen wetenschappelijk te onder- bouwen. De voorbereidingen voor de leerstoel en het ontwikkelen van het programma voor de AVG opleiding zijn nauw met elkaar verbonden. Het is dan ook niet toevallig dat de leerstoel werd gevestigd in hetzelfde jaar dat het specialisme AVG werd erkend.

Sleutelwoord in het werk en het betoog van Evenhuis is 'systematisch'. Goed kijken, nauwkeurig meten, met zorg vergelijken en vooral de details niet vergeten. Met die werkwijze is de kennis over gezondheidsproblemen bij mensen met verstandelijke beperkingen enorm gegroeid.

En tegelijk zijn er met de uitkomsten diverse praktijk- richtlijnen ontwikkeld om deze gezondheidsproblemen beter te onderkennen. Die korte lijnen tussen onderzoek en praktijk zijn ook kenmerkend. Ze heeft daarmee een stevige bodem gelegd onder het werkveld, onder de opleiding en het onderzoek.

Terugkijkend is het een prachtig gepland en strak uitgevoerd programma. Vandaag de dag twijfelt geen mens er meer aan dat de AVG een bijzonder en onmisbaar specialisme is.

De pionier Heleen Evenhuis geeft het stokje van de leerstoel voor de komende vijf jaar door aan twee interim- opvolgers: Dr. Dederieke Festen en Dr. Thessa Hilgenkamp.

Ze heeft hen een stevig programma meegegeven!

Een kant van Evenhuis die voor ouders en voor mensen met beperkingen altijd heel belangrijk is geweest, is haar streven naar klare taal. Zo schreef ze jaren geleden al een serie artikelen voor het tijdschrift van de ouderverenigin- gen over gezondheid en veel voorkomende – en vaak te voorkomen – gezondheidsproblemen bij kinderen en volwassenen. Heel leesbaar en herkenbaar vanuit de praktijk geschreven. Ze liet in deze serie zien dat 'het medisch model' dan wel uit de tijd was, maar dat daarmee de dokter zeker niet overbodig was geworden.

Vandaag de dag brengt ze die boodschap nog steeds in niet mis te verstane bewoordingen. Bijvoorbeeld op de Kennismarkt gehandicaptenzorg 2015 waar ze samen met Hans Timmerman vertelde hoe nodig het is dat begeleiders meer oog gaan krijgen voor de gezondheid en dus ook voor mogelijke gezondheidsklachten van de mensen met wie zij werken. Begeleiders moeten leren signaleren en tijdig te verwijzen. Met veel enthousiasme pepert zij haar gehoor in waaraan het schort: mensen met een beperking bewegen te weinig en eten vaak niet gezond, een bril of gehoorapparaat kan de wereld aanzienlijk verruimen, schone tanden zijn geen luxe, enzovoort enzoverder.

De belangrijkste conclusie uit het GOUD onderzoek is 'mensen met verstandelijke beperkingen zijn niet eerder oud, maar wel veel eerder ongezond'. De veronderstel- ling dat mensen met verstandelijke beperkingen relatief snel verouderen en dat je daar dus niet veel tegen kan doen, wordt in dit onderzoek weersproken. Mensen met verstandelijke beperkingen zijn gemiddeld genomen wel kwetsbaarder dan de algemene populatie, maar een aantal veel voorkomende gezondheidsproblemen kan met preventie en tijdige interventie wel degelijk worden beïnvloed. Daar is nog veel gezondheidswinst te halen.

Het Zon-Mw programma 'Gewoon Bijzonder' dat dit voorjaar van start is gegaan geeft de prioriteiten voor onderzoek op het gebied van de gezondheid van mensen met verstandelijke beperkingen. In deze prioriteiten horen we de stem van Heleen: “verbeteren van de gezondheid en uitstel van functionele achteruitgang door middel van preventie en proactieve, evidence based gezondheidszorg inclusief evidence based geestelijke gezondheidszorg”.

En zo laat Heleen Evenhuis ons met een volle agenda achter!

Interview

(16)

Willemijn Schretlen

“Ik heb Heleen eind jaren ’90 leren kennen. Ik zat met haar en anderen in de commissie die het curriculum opstelde voor de opleiding tot AVG die de NVAVG wilde aanvragen. We gingen regelmatig met die commissie naar Philip van Praag, een onderwijsdeskundige, die ook de revalidatieartsen had geholpen bij het realiseren van hun opleiding. De secretaresse van die commissie, Inge Wiersma, was een studievriendin van Heleen en zij had vaker met Philip van Praag gewerkt. Later is Inge op een kasteel in Frankrijk gaan wonen en heb ik samen met Heleen een weekje op dat kasteel gelogeerd.”

“Heleen is er heel goed in om mensen te motiveren en te stimuleren om onderzoek te doen en daarover te vertellen.

Dat heeft ze bij mij ook gedaan in de voorbereiding op een presentatie in Helsinki. We kwamen tevoren als groepje bij haar om de presentatie te oefenen. Ik weet niet hoe het is om onder haar leiding mee te doen met een onderzoek. Feit is dat ze heel veel grootschalige onderzoeken heeft gedaan met veel verschillende mensen.

Ik heb meer dan eens meegedaan met een door haar georganiseerde ronde tafelconferentie waarbij ze dan ook een aantal internationale collega’s om de tafel wist te krijgen. Ze heeft altijd geïnvesteerd in (internationale) samenwerking en daar heb ik ook erg van genoten.”

“Ze werkt hard, heeft veel lef en is ambitieus. Ze is ook dominant en verrassend. Zo speelt ze piano en zingt ze sopraan. Ze droomde ooit over het schrijven van een roman die in Deventer moest spelen. Ze reisde daarvoor wel eens daarheen om de plek goed te bestuderen. Ik vond dat erg leuk!”

Conny Kooijman

“Ik heb met haar ervaringen uitgewisseld over ouder worden van mensen met een verstandelijke beperking.

Omdat ik zelf ervaar dat juist mensen met een verstandelijke beperking eerder oud worden. Zoals diabetes, hartfalen, kanker, artrose, en nog meer. Dat het ook komt door de manier van leven. Minder letten op gezond eten en daardoor ook obesitas krijgen. Ik vertelde dat ik veel mensen met een verstandelijke beperking ken die vroeg oud zijn geworden en ook al eerder overlijden dan de gemiddelde mens.

Ik heb aan haar ook verteld dat mensen met een verstandelijke beperking minder snel naar de dokter gaan of actie ondernemen wanneer ze ontdekken dat ze ergens een enge bult hebben. En dat ze eerder sloom of lui worden.

Dat mensen dan denken dat dat er bij hoort.”

“Ik heb een interview met haar gehad over oud worden met een verstandelijke beperking. Zij wist heel erg veel over oorzaak en over preventie, om mensen met een

verstandelijke beperking gezond oud te laten worden. Ik heb haar bijvoorbeeld verteld over mijn vriendin Wil. Dat Wil door haar LV-beperking minder op haar houding lette bij lopen en zitten. Ze ging steeds krommer lopen. Nu heeft ze er de gevolgen van. Dat is dan niet echt terug te draaien. Zij had veel aan mijn ervaringsinformatie. Dat nam ze ook mee in haar werk.”

“Zij staat in dezelfde Canon als ik ‘Canon Sociaal werk Gehandicaptenzorg’. Dat is in het venster van 1966 door Ad van Gennep. Mijn venster staat onder 1985

‘Belangenvereniging Onderling Sterk’. Zie http://www.

canonsociaalwerk.eu/nl_han/index.php.

Marijke Meijer

“Heleen kan heel goed focussen en koersvast haar plan trekken en uitvoeren. Ze is ook erg vasthoudend. Dat is een kracht, maar het kan ook weleens lastig zijn… In de loop van de jaren heeft ze goed geleerd om bestuurders en managers in de zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen mee te nemen in – en enthousiast te krijgen voor – onderzoeksplannen. Voorwaar geen geringe verdienste! Het draagvlak voor onderzoek op de werkvloer is mede daardoor sterk verbeterd. Als zij er niet was geweest, had de beroepsgroep vandaag de dag niet zo stevig gestaan. We hebben veel aan haar te danken, zowel in de opleiding als in de wetenschap.”

Marina Maaskant

“Enkele jaren geleden, tijdens een symposium, kwam een bekende buitenlandse collega op me af. Hij vertelde me hoe leuk het was me weer te zien en hoe goed het zou zijn meer samen te werken. Ik was verbaasd: ik kende hem uiteraard, maar kende hij mij dan ook? Een klein jaar later zag ik hem weer. Hij complimenteerde me uitgebreid met een mooi interview in een vakblad. Ja toen viel het kwartje! Hij verwisselde me met Heleen. Heleen Evenhuis – Marian Maaskant: evenbeelden? Beiden hebben we kort grijs haar en een Hollandse uitstraling, dus ik kan me er iets bij voorstellen. Ik heb het Heleen gemeld en aangegeven dat - mocht ze het te druk hebben - ik probleemloos voor haar kon invallen. Het leek ons beiden een goed plan. Nu is de vraag: hoe vaak hebben we gebruik gemaakt van deze mogelijkheid? Als het niemand is opgevallen, hebben we het blijkbaar goed gedaan. Eén ding verklap ik wel: die boeiende afscheidsrede, dat was de échte Evenhuis!”

Interview

(17)

Jaargang 33 - nr. 2 december 201573 Evenhuis HM.

Want ik wil nog lang leven. Moderne gezondheidszorg voor mensen met verstandelijke beperkingen.

Zoetermeer: RVZ; 2002

Evenhuis HM.

Gezondheid van ouderen met verstandelijke handicaps.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2598.

Evenhuis HM.

Niet eerder oud, maar eerder ongezond.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2014; 158: A8016.

Afscheidscollege van Heleen Evenhuis “Van ontginnen naar oogsten”, zie http://www.zonmw.nl/nl/programmas/

programma-detail/nationaal-programma-gehandicapten/actueel/?tx_zonmwdata_pi1[mode]=1&tx_zonmwdata_pi1[tt_ne ws]=4656&cHash=401e6dddea87e369fe9ae0dada0f359d

Interview

(18)

Pr omoties

De relatie tussen pijnbeleving en cognitie bij volwassen met Down syndroom

Nanda de Knegt

Onderzoeker Vrije Universiteit, afdeling Klinische Neuropsychologie

Samenvatting:

In dit onderzoek naar de relatie tussen pijnbeleving en cognitie bij volwassen met Down syndroom waren de belangrijkste onderzoeksvragen:

1) Hoe is de zelf gerapporteerde pijnbeleving bij volwassenen met Down syndroom vergeleken met volwassenen uit de algemene bevolking?

2) Is de pijnbeleving bij volwassenen met Down syndroom gerelateerd aan cognitie?

3) Wat zijn de mogelijkheden om pijnbeleving in kaart te brengen bij volwassenen met Down syndroom?

Abstract:

The main research questions were:

1) How is the self-reported pain experience in adults with Down syndrome compared with adults from the general population?

2) Is the pain experience in adults with Down syndrome related to cognition?

3) What are the possibilities for pain diagnostics in adults with Down syndrome?

Inleiding

Tussen 2011 en 2015 heeft er vanuit de Vrije Universiteit (Amsterdam) een grootschalig onderzoek plaatsgevonden naar pijnbeleving en cognitie bij volwassenen met Down syndroom. ‘Cognitie’ verwijst naar mentale functies zoals geheugen en planning. Er zijn in totaal 232 deelnemers met bruikbare gegevens getest (lichte, matig en ernstige verstandelijke beperking, 18-65 jaar) bij locaties van de volgende zorginstellingen: Leekerweide, Stichting Sprank, Ons Tweede Thuis, Stichting Dag- en Woonvoorzieningen, Triade, Fatima Zorg, Gemiva-SVG Groep, Sherpa, Stichting Philadelphia Zorg, Amerpoort, Esdégé-Reigersdaal, De Waerden, ‘s Heeren Loo Zorggroep, Zozijn, Stichting Ipse de Bruggen, Stichting Odion, en Talant. Daarnaast hebben we enkele deelnemers weten te benaderen via Stichting Downsyndroom. Ook zijn er 142 volwassenen uit de algemene bevolking getest. Er werd tijd en aandacht van familie en begeleiders verlangd om het onderzoek in goede banen te leiden en wij willen dan ook iedereen

hartelijk bedanken die zich ingezet heeft voor het onderzoek. Via deze publicatie maken wij graag de resultaten van het onderzoek aan u kenbaar.

Waarom is dit onderzoek belangrijk?

Er is nog steeds een tekort aan inzicht in de pijnbeleving bij mensen met een verstandelijke beperking zoals Down syndroom. Dit is opmerkelijk om een aantal redenen:

1) Mensen met Down syndroom zijn kwetsbaar voor pijnlijke aandoeningen, zoals gewrichtsaandoeningen;

2) De levensverwachting van mensen met Down syndroom is toegenomen en daarmee komen pijnlijke aandoeningen gerelateerd aan veroudering vaker voor; en 3) De hersengebieden die verantwoordelijk zijn voor de pijnverwerking kunnen bij mensen met Down syndroom anders zijn, wat kan resulteren in een verhoogde of juist verlaagde pijnbeleving. Naast inzicht in de pijnbeleving is het ook belangrijk om te onderzoeken wat de mogelijkheden zijn om die pijnbeleving in kaart te brengen.

Wat is er gedaan tijdens het onderzoek?

Om de cognitieve functies van de deelnemers met Down syndroom in kaart te brengen is er een testbatterij van opdrachten op papier afgenomen. Deze testbatterij gaf inzicht in de volgende vaardigheden: geheugen voor talige en niet talige informatie, het flexibel schakelen tussen verschillende soorten informatie, planning, en begrip van voorgelezen zinnen. Daarnaast zijn een test voor woordenschat en een test voor het namaken van blokpatronen afgenomen voor een ruwe schatting van het intelligentieniveau. De begeleiders/familieleden hebben vragen beantwoord over medische zaken en pijn. Ook hebben zij de Sociale Redzaamheidschaal (SRZ) ingevuld om het niveau van verstandelijke beperking te schatten.

Voor de deelnemers van 40 jaar en ouder vulden de begeleiders/familieleden ook de Dementie Vragenlijst voor Verstandelijke Beperking (DVZ) in om aan de hand van een achteruitgang op zowel de SRZ als de DVZ ten opzichte van oude scores te schatten of er een aanwijzing was voor dementie.

Voor het testen van het onderscheid tussen warm en koud en tussen scherp en stomp hebben deelnemers met gesloten ogen beoordeeld of zij warme (40 °C) of koude (25 °C) metalen rollers op hun arm voelden en een metalen puntje of een plastic haar. Plastic haren met oplopende dikte werden gebruikt voor het bepalen van