tijdens de eerste coronagolf in Nederland.
Abstract
In dit onderzoek is nagegaan hoe het tekort aan beademingsapparatuur tijdens de COVID-19 crisis in begin 2020 in Nederland is ontstaan. Dit is benaderd vanuit verschillende invalshoeken. Er is ten eerste gekeken naar hoe het Nederlandse zorgstelsel is ingericht en de geschiedenis hiervan, ten tweede is er onderzocht welke behandelingsmodelijkheden er mogelijk zijn voor COVID-19 en wat dit virus precies inhoudt en tot slot is er gekeken naar de manier waarop inkoop in ziekenhuizen
plaatsvindt en hoe dit tijdens de COVID-19 crisis is gebeurd. Er is onderzoek gedaan door middel van interviews met meerdere experts. In de discussie worden de conclusies getrokken uit de resultaten en nog wat kanttekeningen van het onderzoek besproken. Er komen meerdere redenen aan het licht waardoor er een tekort is ontstaan aan beademingsapparatuur. Zo kan er worden geconcludeerd dat er te laat is ingezien dat er een tekort aan beademingsapparatuur was en ook dat het Nederlandse zorgstelsel erg efficiënt is ingericht. Tot slot dient dit onderzoek als evaluatie van wat er tijdens de eerste golf van de coronacrisis in 2020 is gebeurd in de Nederlandse ziekenhuizen.
Auteurs: Jurrien Burren 11261919 (Medische Informatiekunde) Josefien Meerevoort 11762586 (Filosofie)
Senna Vormer 11900725 (Bedrijfskunde)
Domein: Vrije Domein
Docenten: Elmar Jansen (begeleidend docent) Fieke Jansen (kerndocent)
Rudolf Sprik (kerndocent) Datum: 11 december 2020
Inhoudsopgave
1. Inleiding
2. Theoretisch kader
Medische achtergrond coronavirus Toepassing beademingsapparatuur Vormgeving Nederlands zorgstelsel Besturingsfilosofie in de zorg Vraag en aanbod tijdens pandemie Inkoopbeleid in ziekenhuizen Conclusie
3. Methoden
Interviewmethoden Data-analyse 4. Resultaten
Medische informatiekunde Filosofie
Bestuurskunde 5. Discussie
Conclusie
Vervolgonderzoek
Referenties
Bijlage I Verantwoording interdisciplinariteit
Bijlage II Transcript Marius Buiting, Filosofie (12-11-2020)
Bijlage III Transcript Sybren van der Zee, Bedrijfskunde + Medische Informatiekunde (30-11-2020) Bijlage IV Transcript Niek Sperna-Weiland, Medische Informatiekunde (24-11-2020)
Bijlage V Transcript Meneer X, werkzaam in het Amsterdam UMC* (19-11-2020)
1. Inleiding
In het voorjaar van 2020 leidde de snelle toename van corona-patiënten op de IC’s tot acute zorg over een mogelijk tekort aan beademingsapparatuur in Nederlandse ziekenhuizen. Zo sprak Mark Rutte bij Linda’s Wintermaand op zes december 2020 zijn grootste angst tijdens de gehele coronacrisis uit, hij verwees naar het feit dat ‘op een gegeven moment de bedden op zijn, dus we hebben panisch zitten kijken naar de cijfertjes met de vraag of we het redden’. Gelukkig is er nooit een moment geweest in de eerste golf dat iemand geen plek kreeg, maar het scheelde niet veel. Hoe heeft het toch zo spannend kunnen worden en zo ver kunnen komen?
Het was half maart, twee weken na de eerste coronabesmetting in Nederland, het moment dat wetenschappers alarm sloegen. Het koude besef dat beademingsapparatuur acuut nodig was, golfde door de ziekenhuizen naar politiek Den Haag. Het was letterlijk een kwestie van leven en dood, en van daaruit werd gehandeld. ‘Zoveel mogelijk, zo snel mogelijk’ vertelde Sybren van der Zee (pers. comm., 30 oktober 2020), was de opdracht van de minister aan het recente opgerichte
Landelijk Consortium Hulpmiddelen (LCH), die de taak kreeg de beademingsapparatuur in te kopen.
Doordat er gehandeld is in coronapaniek, is het tekort omgeslagen in een overschot, er was meer gekocht dan nodig en uiteindelijk stond veel apparatuur stil.
In dit onderzoek hebben we geprobeerd de achterliggende oorzaken van deze crisis aan apparatuur in kaart te brengen. Niet alleen is het belangrijk te begrijpen hoe deze situatie is ontstaan om deze in de toekomst te voorkomen, ook brengt een crisissituatie als deze onderliggende
structuren aan het licht. Dit onderzoek richt zich op het ontdekken van welke structuren van filosofisch gedachtegoed, bedrijfskundige ontwikkelingen en kennis op het gebied van medische informatiekunde ten grondslag liggen aan het tekort aan en het inkoopprobleem rondom beademingsapparatuur.
Hierbij is de invalshoek van een medische informatiekundige van belang, die kijkt naar waarom de specifieke vraag naar beademingsmachines zo hoog was en welke mogelijke
alternatieven er konden zijn. Ook een bedrijfskundig oogpunt is nodig, om te onderzoeken hoe het kostenplaatje deze ontwikkeling beïnvloed heeft; hoe werkte het spel van vraag en aanbod en hoe ziet het inkoopbeleid van ziekenhuizen eruit. Een filosofisch perspectief zoekt naar de onderliggende structuren die het Nederlands zorgstelsel hebben gevormd tot wat deze is, en waar mogelijke problemen liggen die terug te zien zijn in deze ontwikkeling.
Door middel van interviews met IC-medewerkers, zorgethici, toezichthouders en inkopers op het gebied medische apparatuur en andere betrokkenen wordt gezocht naar oorzaken en de ervaring van binnenuit, om de volgende hoofdvraag te beantwoorden:
Hoe heeft de inrichting van het Nederlands zorgstelsel bijgedragen aan het ontstaan van het tekort aan beademingsapparatuur in de eerste COVID-19 golf begin 2020?
Op basis van ons onderzoek is het tekort van de beademingsapparatuur dat zichtbaar werd tijdens de COVID-19 crisis in Nederland is het gevolg van meerdere factoren. We laten ten eerste zien dat de politiek in Nederland te laat de omvang van het pandemieprobleem heeft ingezien en
daarmee te laat is begonnen met de inkoop van beademingsapparatuur. Ten tweede blijkt uit ons onderzoek dat een decentrale inkoopstrategie niet werkt en dat er een centrale oplossing voor het inkopen van de apparatuur is bedacht. Ten derde wordt de effectiviteit van alternatieve
behandelmethoden besproken en hoe het resultaat hiervan samenhangt met de enorm hoge vraag voor een specifiek apparaat. Tot slot wordt een onderliggend probleem blootgelegd dat invloed heeft gehad op de manier van handelen in Nederland: ontwikkelingen in de inrichting van in de zorg. Door toenemend marktdenken in de zorg, is er een groot streven naar efficiëntie ontwikkeld, waar
bureaucratie en just-in-time-management de norm werd. Het zo efficiënt mogelijk inrichten van de zorg, kan tot gevolg hebben gehad dat er onvoldoende capaciteiten waren om een crisis als deze op te vangen en daar op tijd voldoende op te kunnen reageren.
Om de onderzoeksvraag te beantwoorden wordt in het vervolg van het verslag eerst de relevante literatuur weergegeven in het theoretisch kader en vervolgens komen de methoden aan bod. Daarna worden de deelvragen besproken in de voorlopige resultaten sectie die wordt
opgevolgd door de voorlopige discussie. Na het huidige plan van aanpak zijn de transcripten van de afgenomen interviews toegevoegd.
2. Theoretisch kader
In dit hoofdstuk wordt eerst de medische achtergrond van het coronavirus beschreven, om vervolgens in te gaan op behandelmethoden en de toepassing van specifiek beademingsapparatuur.
Daarna wordt de vormgeving van het zorgstelsel in Nederland besproken, om aan te geven dat er binnen een dergelijke efficiënte organisatie geen ruimte blijkt voor specifieke zorgvraag. Tot slot wordt het inkoopbeleid in Nederlandse ziekenhuizen uitgelegd, op basis waarvan apparatuur in Nederland wordt ingekocht en hoe een inkoopstrategie werd gebruikt om het tekort op te lossen.
Medische achtergrond coronavirus
De recente coronaviruspandemie (COVID-19) is veroorzaakt door het virus ‘Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus-2 (SARS-CoV-2)’ (Zhang et al, 2020). Net zoals eerdere SARS-
coronavirussen betreedt het nieuwe SARS-CoV-2 de cel via de ‘angiostensin converting anzyme-2 receptor (ACE2)’ (Zhang et al, 2020). Deze receptor bevindt zich in verschillende menselijke weefsels, waaronder het vasculair endotheel (ook in longen), slijmvlies van de mond en nasofarynx (Zhang et al, 2020).
Het klinische verloop van SARS-CoV-2 kan verschillen van asymptomatisch tot zware
tweezijdige longontsteking, leidend tot overlijden (Dondorp et al, 2020). Gemiddeld ontwikkelt 15%
van de patiënten die in het ziekenhuis terechtkomen met COVID-19 zware longklachten, echter is dit wel sterk afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de aanwezigheid van comorbiditeiten
(Dondorp et al, 2020). Het sterftecijfer is bij patiënten jonger dan 60 jaar gemiddeld 1,4% en 4,5% in patiënten ouder dan 60 jaar (Dondorp et al, 2020). Na een incubatietijd van 5 tot 6 dagen (range 1-10 dagen), zijn koorts en een blijvende droge hoest de meest voorkomende symptomen (Dondorp et al, 2020). Bij de symptomen benauwdheid en hypoxie wordt iemand opgenomen in het ziekenhuis.
Deze twee symptomen kunnen tijdens het verloop van de ziekte geleidelijk toenemen (Dondorp et al, 2020). Een alternatief patroon is dat er een langere periode milde klachten zijn, waarna
benauwdheid en hypoxie plotseling verergeren (Dondorp et al, 2020).
Toepassing beademingsapparatuur
Beademingsapparatuur is essentieel voor de behandeling van patiënten met hevige COVID- 19 (WHO, 2020). Hevige COVID-19 wordt gedefinieerd door de ‘World Health Organisation (WHO)’
als de aanwezigheid van een zuurstof saturatie lager dan 93% gemeten door een pulsoxymeter, een ademhalingsfrequentie boven de 30 per minuut, sterke toenamen van long infiltraties zichtbaar op een röntgenfoto of kritieke COVID-19 patiënten met ademhaling falen (WHO, 2020).
In patiënten met middel-hevige COVID-19, kan zuurstoftherapie worden voorzien door gebruik van een neusbril of een beademingsmasker met maximum van 6 liter per minuut (Dondorp et al, 2020). Als de zuurstof saturatie vervolgens langdurig onder de 88% blijft, kan zuurstofinname worden verhoogd door gebruik van ‘non-rebreathing masks’ (Dondorp et al, 2020). Hiervoor is echter een zuurstoftoevoer van 10-15 liter per minuut benodigd (Dondorp et al, 2020). Deze maskers bevatten een reservoirzak waar de zuurstof instroomt, die wordt ingeademd (Dondorp et al, 2020).
Het gebruik van ‘non-rebreathing masks’ kan een belangrijke extra modaliteit zijn om zuurstof toevoer te laten toenemen bij patiënten met hevige COVID-19 (Dondorp et al, 2020).
Tevens moet beademingsapparatuur de ‘Positive end-expiratory pressure (PEEP)’ kunnen meten en kunnen aanpassen (Slutsky & Hudson, 2006). PEEP kan het inzakken in delen van de longen ongedaan maken. Deze omkering wordt longrekrutering genoemd (Slutsky & Hudson, 2006).
Vormgeving Nederlands zorgstelsel
Ontwikkelingen die achter de inrichting van de zorg schuilgaan, zijn gedachtegangen die bij beleidskeuzes een rol speelden en het neoliberalisme van de vorige eeuw. De vormgeving van het Nederlands zorgstelsel is tot stand gekomen door keuzes die gemaakt zijn over de afgelopen decennia. De concrete casus van het tekort aan beademingsapparatuur wordt van dichtbij bekeken in de resultaten, in dit theoretisch kader zal er een historisch kader van de ontwikkeling van ons zorgstelsel en haar besturingsfilosofieën worden geschetst.
Een van de belangrijkste benaderingen die ons inzichten kan geven over de manier waarop in dit geval is gehandeld, is door te kijken naar de inrichting van het zorgstelsel. Tijdens een
crisissituatie ligt deze in een land onder een vergrootglas. In Nederland hebben we sinds de jaren negentig te maken met vormen van marktwerking in de zorg. Evelien Tonkens stelt dat de keuze voor dit stelsel is gebaseerd op mooie beloften.
Beloften als meer klantvriendelijkheid en efficiëntie, minder bureaucratie, meer
keuzevrijheid en transparantie en bovenal kwaliteitsverbetering (Tonkens, 2008). Toch is er weinig van terecht gekomen, bespreekt Tonkens. De zorg werd een stuk duurder en bureaucratisch systeem. Zorgverleners concurreren om de gunsten van zorgverzekeraars.
Zorgverzekeraars concurreren op hun beurt om de gunsten van verzekerden (Schermer, Boenink, & Meynen, 2013). Er zijn door deze ontwikkelingen veel partijen gebaat bij hoe wij in Nederland ons zorgstelsel inrichten, daarom wordt veel nagedacht over wat het ‘juiste’ is om te doen. De filosofische stroming die zich met dit soort vragen bezighoudt is de ‘zorgethiek’. Zo wordt er veel nagedacht over de nadelen van de huidige manier van aanpakken die gebaseerd is op controle en beheersing, terwijl dat precies waarden zijn die het enorme bureaucratische aspect in stand houden (Wetenschappelijke Adviesraad NVTZ, 2020).
Besturingsfilosofie in de zorg
Een ander opvallend kenmerk van het Nederlandse zorgstelsel is de besturingsfilosofie. In Nederland worden complexe vraagstukken opgelost met een lineaire aanpak. Deze lineaire aanpak komt voort uit het neoliberalisme, waarin bestuurders zichzelf en de samenleving zien als een machine: begrensd, kenbaar en voorspelbaar. Dit maakt de samenleving tot een illusie van een object van besturing, waar overheden en instituties controle over hebben. Met deze lineaire aanpak complexe vraagstukken proberen op te lossen, resulteert vaak in regelreflexen met een uit de hand gelopen controledrift, gefragmenteerde verantwoordelijkheden en een toename in bureaucratie (Wetenschappelijke Adviesraad NVTZ, 2020).
Ook in andere Europese landen valt op dat de besturingsfilosofie door een pandemie onder een vergrootglas ligt. Zo heeft een Zweedse medisch-ethische commissie onderzoek gedaan naar het waardendilemma dat ontstaat in de zorg tijdens een pandemie (Collste, et al. 2020). De commissie heeft in kaart gebracht welke ethische kwesties een rol spelen en benadrukt dat een instantie bewust moet zijn van de ethische dilemma’s om op basis daarvan beleid te bepalen. Het rapport beschrijft meewegende waarden zoals ‘het minimaliseren van schade en slachtoffers’, ‘menselijke waardigheid’, ‘solidariteit’ en ‘vertrouwen’ (Collste, et al. 2020). Waarden als deze komen in strijd met een traag systeem als bureaucratie in de urgente situatie van een pandemie. Daarom is sprake van een waardencrisis.
Vraag en aanbod tijdens pandemie
Het Nederlands zorgstelsel wordt dus, sinds hervormingen in de laatste veertig jaar, gekenmerkt door marktwerking. Marktwerking is gebaseerd op concurrentie en een spel van vraag en aanbod, en daarmee ook de drijfveer om te zoeken naar efficiënte oplossingen. Een term die in deze periode zijn intrede heeft gedaan in de besturingsfilosofie in de zorg is ‘New Public
Management (NPM)‘, wat het toepassen van bedrijfsmatig denken op publieke sectoren inhoudt (Johansson, Denvall & Vedung, 2015). Een andere besturingsstrategie onder de noemer ‘just-in-time- management', waarin wordt uitgegaan van het idee dat er precies genoeg ruimte moet zijn voor een verwachte marge gevallen (Johansson, Denvall & Vedung, 2015). Deze vorm van management impliceert dat crises waarbij plotseling een overmaat aan vraag is naar een middel, maar heb aanbod niet is ingericht om dit makkelijk te kunnen opvangen. Het gevolg is dat de Nederlandse markt niet alle oplossingen kan organiseren zonder overheidsinmenging. Uit het literatuuronderzoek blijkt hoe Nederland is aangekomen op een besturingsfilosofie gericht op efficiëntie, just-in-time-management door marktwerking. Dit heeft geleid tot grote bureaucratische organisatiekaders. De
coronapandemie laat valkuilen aan dit systeem als inrichting van de zorg zien.
Inkoopbeleid in ziekenhuizen
Om het plotselinge tekort aan beademingsapparatuur te kunnen verklaren, is het van belang om te kijken naar de manier waarop er in Nederlandse ziekenhuizen medische apparatuur wordt
ingekocht.
In Nederlandse ziekenhuizen kunnen medische hulpmiddelen worden aangeschaft op twee manieren: in een traject met multidisciplinair onderzoek en via een traject waarbij de gebruiker direct via de inkoop de aanschaf regelt (Van Drongelen, 2006). De multidisciplinaire teams bestaan uit medici, inkopers en technici, hierdoor is er meer inzicht op de inkoop van apparatuur. Wanneer er
in een multidisciplinair team wordt gewerkt is het opstellen van een pakket van eisen (PvE)
noodzakelijk. Dit is een lijst met eisen die worden gesteld aan de apparatuur die ingekocht dient te worden. Dit lijstje kan variëren van een kort lijstje met algemene eisen tot een uitgebreide lijst met specifieke eisen voor het aan te schaffen product. Het project wordt vaak niet met een schriftelijke eindrapportage afgerond. Er is gebleken dat meerdere malen tijdens het inkooptraject de eisen nog konden worden aangepast (Van Drongelen, 2006). Wanneer een PvE wordt opgesteld om een keuze te maken welke apparatuur moet worden aangeschaft, zal er een weging plaatsvinden op de eisen die gesteld zijn. Eisen die belangrijker zijn dan de andere zullen zwaarder wegen (Van Drongelen, 2006).
Ziekenhuizen werken vaak samen tijdens de inkoop van nieuwe apparatuur om zo kosten te besparen (Benschop, 2017). Ook worden er steeds hogere eisen gesteld in de zorg door nieuwe technologische ontwikkelingen en de leveranciers krijgen een steeds sterkere marktpositie waardoor er meer aandacht nodig is voor de inkoop in ziekenhuizen (Noordhof, 2019).
Veel apparatuur dat is ingekocht tijdens de COVID-19 crisis begin 2020 was nog nooit eerder ingezet op de Nederlandse IC’s. Het ministerie heeft tijdens de COVID-19 crisis 100 miljoen euro uitgegeven aan beademingsmachines en er zijn 4000 machines aangeschaft (Hijink, 2020).
Conclusie
Uit onderzoek dat een behandelmethode met beademingsapparatuur de enige effectieve is tegen het coronavirus. Het effect op de wereldwijde vraag naar beademingsapparatuur werd daarom enorm groot. De bestaande inkoopmethode van ziekenhuizen is op basis van multidisciplinaire teams die een pakket van eisen opstellen voor de aan te kopen apparatuur. In dit onderzoek zal de
toepassing van deze methode ten tijde van de eerste golf bevraagd worden. Daarnaast blijkt uit literatuur dat de vormgeving van het Nederlands zorgstelsel tot stand is gekomen door neoliberale invloeden zoals het implementeren van marktwerking in de publieke sector van de zorg. Nederland is aangekomen op een besturingsfilosofie gericht op efficiëntie, just-in-time-management door
marktwerking. Dit heeft geleid tot grote bureaucratische organisatiekaders. De coronapandemie laat valkuilen aan dit systeem als inrichting van de zorg zien. Ook dit systeem en bijbehorende
ontwikkelingen worden in dit onderzoek bevraagd.
3. Methoden
In dit onderzoek is gebruik gemaakt van twee vormen van onderzoek. Allereerst is kwalitatief onderzoek uitgevoerd, in de vorm diepte-interviews met experts. Daarnaast is literatuuronderzoek
gedaan om bij te dragen aan de beantwoording van deel- en hoofdvragen.
Van tevoren is vastgesteld welke experts benodigd zijn. Hierbij is gezocht naar geschikte experts op dit gebied, waarbij de inschatting is gemaakt o hij of zij een bijdrage kan leveren aan dit onderzoek. De beoogde experts zijn benaderd via LinkedIn, forums of eigen connecties. Bij het benaderen van de experts is het doel van het onderzoek uitgelegd en gevraagd of het mogelijk is om vragen te stellen over het onderwerp van dit onderzoek. De volgende experts zijn geïnterviewd:
Naam expert Discipline expert
Maurius Buiting Filosofie
Sybren van der Zee Bedrijfskunde/Medische Informatiekunde
Niek Sperna-Weiland Medische Informatiekunde
Medewerker Amsterdam UMC Bedrijfskunde
Tabel 1: Expertinterviews met bijbehorende discipline(s)
De interviews zijn apart van elkaar afgenomen, waarna integratie van de verschillende disciplines plaatsvindt in de conclusiesectie. De disciplines zijn ook met elkaar geïntegreerd in het theoretisch kader. Concepten die in meerdere disciplines voorkomen, zijn hier besproken.
Vanuit bedrijfskundig perspectief zijn meerdere interviews uitgevoerd met experts op het gebied van inkoop van de beademingsapparatuur in ziekenhuizen. Deze experts zijn ook betrokken geweest bij de inkoop van de beademingsapparatuur tijdens de COVID-19 golf in begin 2020. De twee experts die zijn benaderd zijn beiden werkzaam in het UMC te Amsterdam en hebben het hele proces van het tekort aan beademingsapparatuur van dichtbij meegemaakt. Sybren van der Zee is business manager in het Amsterdam UMC. Hij is ook leider van het IC-taskforce dat is opgericht in maart 2020. De tweede persoon die is geïnterviewd wordt in dit onderzoek aangeduid met Meneer X, omdat hij liever anoniem wilde blijven.
Vanuit Medisch Informatiekundig perspectief zijn meerdere interviews uitgevoerd met experts op het gebied van IC's, zoals ze in Nederland ingericht zijn. Deze experts zijn tijdens de eerste COVID-19 golf zelfs betrokken geweest bij de inrichting van de IC's in Nederland. Niek Sperna-
Weiland heeft zelf op de IC in Amsterdam geholpen. Sybren van der Zee is hierboven reeds
geïntroduceerd. Hij bezit kennis op het gebied van Medisch Management, wat binnen de discipline Medische Informatiekunde valt.
Vanuit filosofisch perspectief is een interview gevoerd met Marius Buiting, directeur
van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in de Zorg (NVTZ). Deze vereniging
denkt na over de vormgeving van ons zorgstelsel, de richting die zorgbeleid ingaat en de adviezen voor ziekenhuisbesturen. Buiting implementeert veel filosofisch gedachtegoed in zijn werkveld en draagt daardoor veel bij aan een filosofische benadering van de casus.
Door integratie van de verschillende interviews samen met de bijdrage van het literatuuronderzoek wordt antwoord gegeven op de hoofdvraag van dit onderzoek.
Interviewmethoden
In dit onderzoek is gebruik gemaakt van semigestructureerde interviews. Van tevoren is nagedacht over welke vragenstukken in het interview aanbod komen. Hier is wel van afgeweken indien de geïnterviewde een belangrijk nieuw onderwerp aankaartten. Op deze geïntroduceerde onderwerpen is doorgevraagd om meer kennis te verkrijgen over dit specifieke onderwerp. Hiermee is informatie in meer detail verkregen, wat nieuwe inzichten heeft belicht.
De interviews zijn telefonisch, via Zoom of via Microsoft Teams afgenomen. Het afnemen van Interviews op locatie is niet mogelijk door de coronapandemie die op dit moment heerst in
Nederland.
Data-analyse
Het geluid van alle interviews is opgenomen. Hierdoor is geen informatie, verkregen uit de expertinterviews, verloren gegaan. Naderhand zijn de interviews getranscribeerd en vervolgens zijn de interviews gecodeerd. De codering is gedaan door terugkerende thema’s, relevant voor de beantwoording van resultaten van deelvragen, te markeren met een kleur. Per interview zijn verschillende thema’s ontstaan. Op deze manier is de verkregen informatie verwerkt in de resultaten. Omdat een interdisciplinair onderzoek is uitgevoerd, zullen er per discipline meerdere thema’s aan de orde komen en die worden later samen besproken in de discussie. De transcripten (inclusief codering) van de interviews zijn aan dit onderzoek toegevoegd als bijlagen.
4. Resultaten
Medische informatiekunde
Vanuit een medisch perspectief blijkt, mede door gebrek aan wetenschappelijk onderzoek, dat voor ‘sars-CoV-2’ enkel een behandeling mogelijk is op dit moment. Bij deze behandeling wordt de patiënt beademd en in een kunstmatig coma gebracht (Niek Sperna-Weiland, 30 oktober 2020).
De behandeling vindt plaats op de IC van een ziekenhuizen. Patiënten die deze behandeling krijgen, hebben een gemiddelde ligduur op de IC van 20 dagen volgens Niek Sperna-Weiland (pers. comm., 24 november 2020).
Sybren van de Zee benadrukt dat alternatieven genoemd in de media, zoals twee patiënten aan één beademingsapparaat, geen optie is: “Ja bij ons was het gelijk: als je mensen dood wil hebben moet je dat gaan doen.”
Het Coronadashboard Rijksoverheid, laat het aantal intensive care-opnames per dag zien, zie
Figuur 1. Hiervoor wordt data van Stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) gebruikt. Op 28 maart was het aantal opnames per dag 110 patiënten (Rijksoverheid & NICE, 2020).
Figuur 1: Coronadashboard Rijksoverheid, ‘Intensive care-opnames over tijd’
Samen met een lage uitstroom door de lange ligduur, neemt het aantal patiënten op de IC hard toe. Sybren van de Zee (pers. comm., 30 oktober 2020) zegt hierover: “Toen wisten we gewoon, als dit, op het moment van de piek, als dit nog twee dagen langer was doorgegaan, dan waren we klaar geweest. Dan hadden we niet genoeg apparatuur gehad.”
Voor de eerste Corona golf in 2020 bezit het AMC zes units van acht bedden, waarvan er doorgaans drie of vier open zijn. Van de zes units zijn er vier ingericht en uitgerust voor intensieve zorg. De twee andere units zijn ingericht voor medium care en ook niet uitgerust met
beademingsapparatuur. Niek Sperna-Weiland (pers. comm., 24 november 2020) verheldert de inrichting voor de eerste corona golf: “16 bedden medium care en die 32 bedden van de IC zijn open.
Daar liggen dan beademde en niet-beademde patiënten door elkaar. Dus normaal gesproken liggen op die intensive care ook medium care patiënten tussendoor”. In normale tijden benodigd niet iedere patiënt op de IC-beademingsapparatuur, wat nu wel de eerste golf van de Corona crisis wel het geval is, benadrukt Niek Sperna-Weiland (pers. comm., 24 november 2020): “Tijdens Corona was het zo dat bijna iedereen beademd was en hadden we dus twee problemen”.
Het eerste probleem wat Niek Sperna-Weiland (pers. comm., 24 november 2020) benoemd, is het tekort aan personeel om 'aan de bedden te staan'. Het andere probleem wat Niek Sperna- Weiland (pers. comm., 24 november 2020) benoemd is: Niet genoeg beademingsapparatuur.” Het aandeel patiënten met ‘sars-CoV-2’ dat een zuurstof-behandeling benodigd is significant: 15%
ontwikkeld in het ziekenhuis zware longklachten (Dondorp et al, 2020). Tevens is het herstel na deze
behandeling langzaam en kan complicaties met zich meebrengen. Zoals Anesthesioloog Niek Sperna- Weiland (pers. comm., 24 november 2020) benadrukt: “Beademing is namelijk slecht voor de longen, want je voegt steeds energie toe aan de weefsels en het gaat daarop reageren”.
Filosofie
In het theoretisch kader is beschreven hoe de inrichting van de zorg in Nederland zich heeft ontwikkeld. Tegenwoordig wordt gesteld dat we leven in een verandering van tijdperk (Verwey- Jonker Instituut, 2019). Dit gold ook al voorafgaand aan de coronacrisis. Allerlei instanties,
vakgebieden en wetenschappen laten deze veranderingen zien. De filosofie denkt na over wat deze veranderingen impliceren en waar ze op richten. Concreter toegepast op het zorgstelsel zien we dat waar besturen van ziekenhuizen zich buigen over beslissingen in de uitvoerende taken van een ziekenhuis, buigen toezichthouders zich over de richting die die keuzes aangeven. Vragen als welke waarden blijken uit beleidskeuzes, en welke richting we op willen gaan in Nederland, houden raden van toezicht bezig. Meer dan ooit in de huidige coronacrisis. Door in gesprek te gaan met Marius Buiting, directeur van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders van de Zorg (NVTZ), komen we meer te weten over de besturingsfilosofische blik op onze casus.
Desillusie van bureaucratische organisatie
Zoals verwacht, wordt in meerdere interviews hierbij ook verwezen naar de organisatiemodellen achter de zorg. Zo zegt Buiting: ‘In de zorg is kwaliteit een
kwaliteitsbureaucratie geworden en dat is niet alleen in Nederland zo, eigenlijk over de hele wereld.
Dit zijn ontwikkelingen in een diepere geschiedenis van de samenlevingen’. De discussie ontpopt tot een waardencrisis, waar veel inzichten botsen en een systeem naar een oplossing ontbreekt nog, stelt Marius Buiting. Buiting zegt hierover ‘We hebben organisaties ingericht langs meetbare
elementen, maar zijn eigenlijk vergeten waartoe die organisatie op aarde is. Ook in deze coronacrisis vliegen we alle kanten op, omdat we geen houvast in de waarden vinden. We kijken niet naar vanuit welke waarde we inzetten op een activiteit’. Buiting refereert rond dit onderwerp veel naar het rapport van de Zweedse Medisch-Ethische commissie en dat de resultaten daarvan ook voor Nederland gelden.
Corona als waardencrisis
Buiting vertelt ‘Corona is een disruptieve gebeurtenis, dat is een gebeurtenis met als
eigenschap dat het zaken in een stroomversnelling brengt. Daardoor wordt versneld duidelijk wat we tot nu toe doen en geregeld hebben, en wat daarvan eigenlijk niet noodzakelijk is. Ook kunnen ontwikkelingen onder de oppervlakte een impuls krijgen, of thema’s die op de lange baan zijn geschoven opeens erg urgent blijken'. Ook blijkt uit de interviews dat erin de ziekenhuizen veel minder belang werd gehecht aan de documentatie van de zorg, oftewel, de bureaucratische kant. In het signalement 2019/2020 van de Wetenschappelijke Adviesraad van de NVTZ wordt beschreven dat disruptie nodig is om tot werkelijke vernieuwing te kunnen komen. De urgentie en het
maatschappelijk belang creëerden een situatie waarin de organisatorische kaders komen te vervallen en alles ‘vloeibaar’ werd. Marius Buiting pleit voor een nieuw paradigma voor organisatie en vertelt hierover: ‘Als je kijkt naar de huidige wereld, volgens het rapport ‘voorbij het toezien’, hebben we vanuit een filosofische waardendiscussie controle en beheersing vooropgezet. Beck zegt dat in de late moderniteit problemen komen die uit die vroege moderniteit voortkomen. Ecologische problemen, schaarste problemen, de samenleving wordt zo complex omdat er allemaal deelnemers zijn die zich vrij willen voelen. Het publieke systeem wil alles binnen de lijntjes kleuren, maar creëert hier ook een grote rede van suïcide, sociale armoede, gezondheidsproblemen. Dit gaan wij niet oplossen met bureaucratie en standaardisering. Maar wel om van controle en beheersing naar vertrouwen en improvisatie te gaan. In deze coronacrisis zien we al deze bewegingen tegelijkertijd. We zien de terugval in controle en beheersing, maar ook mooie voorbeelden van vertrouwen en improvisatie.
Vertrouwen moet je wel geven aan mensen en niet te snel ingrijpen, of oversturen, dan vertrouw je je systeem niet meer.’
Bestuurskunde
Op 28 februari heeft de minister nog een brief gestuurd aan de kamer met het nieuws dat COVID-19 maar zou leiden tot enkele gevallen in Nederland, tot op dit moment lag er weinig druk op de zorg. Twee weken later zat Nederland in een lockdown. Toen is de taskforce opgericht om IC- apparatuur te kunnen inkopen. De taskforce is opgericht omdat er centraal gehandeld moest worden omdat, er was zo snel mogelijk beademingsapparatuur nodig toen COVID-19 Nederland bereikte. Het idee van de taskforce was dat Nederland niet in “Italiaanse toestanden” terecht zou komen. Er is toen vooral gekeken wat er qua beademingsapparatuur beschikbaar was op de markt, maar helaas was er vrijwel niets beschikbaar op dat moment. Sybren van der Zee zei “Eigenlijk waren we toen al veel te laat, we hadden dit eigenlijk in januari al moeten gaan doen”. Omdat het COVID-19 virus al in veel landen aanwezig was, en daardoor de vraag naar beademingsapparatuur al erg hoog was, was er nog maar weinig apparatuur beschikbaar.
Van decentrale naar centrale inkoop
Door gebruik te maken van landelijke (centrale) inkoop waren er voordelen voor ieder ziekenhuis in Nederland ten opzichte van het decentrale inkoopsysteem. Ieder ziekenhuis moest tussen de twee en de twintig beademingsapparaten aanschaffen. Weinig leveranciers leverden in die aantallen. Je moest op dat moment met significante aantallen komen en betrouwbaarheid was ook erg belangrijk. Als de Nederlandse overheid een contract afsluit voor een aantal apparaten dan weet de leverancier dat dit wordt nagekomen. Ziekenhuizen kunnen contracten stopzetten verder gaan bij andere leveranciers. De landelijke inkoop had ook zijn voordelen omdat de leveranciers nu niet met 20 verschillende ziekenhuizen contact moesten hebben.
Toch was niet iedereen te spreken over de aanpak van de taskforce. De taskforce heeft hier dan ook commentaar gekregen op de landelijke inkoop omdat dit zou kunnen worden gezien als
“marktverstoring”. De taskforce heeft ook de koning laten bellen met de leveranciers met de
boodschap dat het in Nederland echt misgaat en dat de apparatuur echt snel nodig was. Ambassades zijn ingezet om dingen te versnellen en bij de douane. Er is ook veel profijt geweest van het apparaat dat de Nederlandse overheid te bieden heeft. Sybren van der Zee hierover ook: “ik denk dat veel mensen zijn wakker geschud, dat het anders moet en ook qua organisatie, Nederland is heel
decentraal ingericht. Ziekenhuizen hebben de leiding over de gezondheidszorg, maar ze zijn niet erg verenigd.” Hierdoor is het LCH ook ooit ontstaan omdat niemand de leiding nam over de inkoop.
Toch zou een volledige landelijk inkoop, niet alleen in crisissituatie, problemen gaan opleveren, elk ziekenhuis heeft altijd zijn eigen meningen en voorkeuren.
In een normaal inkoopscenario kopen ziekenhuizen zelf hun apparatuur in (decentraal), dit is de decentrale inkoop van de zorg. Toen het tekort aan beademingsapparatuur zichtbaar werd hadden alle bestaande leveranciers moeite met het leveren van beademingsapparatuur binnen een korte tijd. De voordelen van decentrale inkoop dat ieder ziekenhuis in zijn eigen specialiteit keuzes kan maken en zich daarin verder kan ontwikkelen. Er wordt ook een goede marktwerking behouden want je bent verbonden met meerdere leveranciers en zit niet vast aan 1 leverancier.
Alternatieve beademingsapparatuur
Sybren van der Zee kaart ook aan dat er tijdens de crisisperiode 11 alternatieven zich hadden aangeboden bij de taskforce om zelf beademingsapparatuur te gaan maken. Het bedrijf Demcon was hier de enige kanshebber. Demcon hoefde alleen nog een kast om de apparatuur te bouwen en een bedieningspaneel te installeren. De TU Delft was ook bezig met het creëren van
beademingsapparatuur. Echter, zou deze apparatuur nooit op de IC terecht komen omdat deze niet aan de eisen zouden voldoen.
Hoeveel apparatuur was er nou eigenlijk nodig?
Het aantal beademingsapparaten dat moest worden aangeschaft was volgens de minister
“zoveel mogelijk en zo snel mogelijk.” De taskforce wilde voor ongeveer 4000 apparaten gaan. De druk hier werd vooral neergelegd bij de leveranciers zodat zij zo snel mogelijk zouden leveren.
Tijdens de inkoop is er ook gelet op het kostenplaatje van de beademingsapparatuur. De taskforce heeft biedingen gekregen van meer dan een ton per apparaat, die biedingen hebben ze uiteraard niet geaccepteerd. De prijs van een beademingsapparaat ligt normaal tussen de €20.000 en €30.000 per apparaat. De taskforce wilde tijdens het inkoopproces niet boven de €35.000 gaan zitten, volgens De taskforce is dus wel iets boven de reguliere marktprijs gaan zitten. Veel producenten van
beademingsapparatuur speelden erop in dat de vraag ernaar hoog was. Doordat er landelijk werd ingekocht is er ook gebruik gemaakt van schaalvoordelen van de beademingsapparatuur. Vergeleken met hoe de markt eruitzag in maart 2020 heeft de taskforce goede deals kunnen maken qua prijs.
Efficiëntie in het Nederlandse zorgstelsel
Op de vaag of dit tekort voorkomen had kunnen worden reageert met Sybren van der Zee “Ik denk dat we de Nederlandse zorg zo efficiënt en strak hebben ingericht en er niet is voorbereid op dit soort extremen, er is dus precies genoeg voor alles. Landen zoals Duitsland geven meer geld uit hieraan en waren blijkbaar wel goed voorbereid.”. De tweede geïnterviewde, meneer X, reageerde ook op deze vraag “Nederland loopt zeker niet voor als we kijken naar het aantal IC’s per 100.000 inwoners in Europa.” Hij zegt dat als er niets in de wereld gebeurt, het hebben van te veel IC plaatsen ook niet handig is. Eigenlijk wil je zoveel mogelijk in flexibele schillen werken maar dit kan maar tot op een bepaalde hoogte op de IC’s.
5. Discussie
Het tekort aan beademingsmachines is door meerdere factoren ontstaan, is gebleken uit de interviews met de experts. Eerst worden de conclusies besproken die de hoofdvraag beantwoorden.
Vervolgens worden verdere ontdekkingen besproken die niet direct antwoord geven op de
hoofdvraag, maar wel bijdragen aan de complete weergave van het tekort. Tot slot worden kanttekeningen bij dit onderzoek geplaatst.
Besef van noodzaak kwam te laat
Op 28 februari heeft minister Bruno Bruins een brief gestuurd naar de kamer met de
boodschap dat COVID-19 maar zou leiden tot enkele gevallen in Nederland (Sybren van der Zee, pers.
comm., 30 oktober 2020). Dit terwijl in veel Europese landen de nood naar beademingsapparatuur al hoog was. Sybren van der Zee (pers. comm., 30 oktober 2020) zegt hierover: “Eigenlijk waren we al veel te laat, we hadden dit in januari al moeten gaan doen”. Er was weinig beademingsapparatuur beschikbaar op de markt in maart.
Noodzaak van bepaalde apparatuur
Vanuit medisch perspectief is onderzoek gedaan naar de noodzaak van
beademingsapparatuur in de eerste golf. Door gebrek aan wetenschappelijk onderzoek naar het
‘sars-CoV-2’ is momenteel zuurstoftherapie de enige behandelmethode, een methode waarbij hoogwaardige beademingsapparatuur nodig. In een crisissituatie moet er gehandeld worden met de informatie je hebt op dat moment. Hier zit een spanning tussen crisis en just-in-time denken.
Medisch experts zien momenteel ook geen alternatieven voor deze behandeling. De behandeling met beademingsapparatuur vindt plaats op de IC. In de eerste golf van de coronacrisis benodigd bijna iedere patiënt op de IC-beademingsapparatuur (Niek Sperna-Weiland, pers. comm., 24 november 2020). De gemiddelde ligduur van een patiënt, die deze behandeling ontvangt is 20 dagen (Niek Sperna-Weiland, pers. comm., 24 november 2020). Landelijke cijfers laten zien dat op een hoogtepunt, de instoom op de IC meer dan 100 patiënten was. Hierdoor neemt het aantal patiënten op de IC snel toe (Coronadashboard Rijksoverheid, 2020). Dit zorgde ervoor dat het tekort hoog werd.
Schaarste integraal concept IC
Dit onderzoek focust vooral op het tekort aan beademingsapparatuur. Uit de interviews bleek dat er eigenlijk een schaarste is aan het hele integrale concept van de IC in Nederland.
‘Het gaat niet alleen om beademingsapparatuur, maar om het integrale concept van het bed, de intensivist en de holistische zorg.Een filosofisch standpunt dat de filosoof Achterhuis heel mooi beschreven heeft, we zitten in ‘het Rijk van de Schaarste’:we kunnen steeds meer, maar we ervaren steeds meer schaarste.’ (Marius Buiting, pers. comm., 12 november 2020). Beademingsapparatuur was misschien het acute tekort, maar de schaarste aan breed opgeleide artsen is het structurele tekort. ‘Er is niet meer een algemeen chirurg die alles kan opereren. Datzelfde geldt voor internisten en voor alle vakgebieden. Je krijgt steeds meer specialisatie.’ (Niek Sperna-Weiland, pers. comm., 24 november 2020).
Conclusie
De intrede van neoliberalisme in publieke sectoren, maakte dat er meer partijen werden toegelaten tot de ‘markt van de zorg’. Het zo efficiënt mogelijk verlenen en het op kwaliteit inrichten van zorg werd een enorm belang. De nadruk begon te liggen op zorg die rendabel is en op het zo goed mogelijk aansluiten op de vraag naar zorg, daardoor ontstond veel specialisatie (Maarse, et al.
2002). ‘Het is allemaal heel juridisch geworden, wie is verantwoordelijk geworden voor wat. Dat is ergens natuurlijk goed, aan de andere kant maakt dat het systeem ook heel stroperig’ (Niek Sperna- Weiland, pers. comm., 24 november 2020). Sperna duidt hier op wat Marius Buiting ook omschreef als ‘kwaliteit is kwaliteitsbureaucratie geworden’ (Marius Buiting, pers. comm., 12 november 2020).
De keerzijde van deze controle en beheersing van de zorg, is de enorme bureaucratie die het systeem vertraagd (wetenschappelijke adviesraad NVTZ, 2020). Tijdens een pandemie als deze laat de zorg zien dat ze ook goed functioneren op improvisatie en vertrouwen, en dat de regeltjes en
documentatie het eerste is wat ze hebben laten varen onder de werkdruk (Marius Buiting, pers.
comm., 12 november 2020).
In Nederland is door de decennia heen een bedrijfsvoering van just-in-time-management in de zorg de norm geworden. Kortgezegd kan een overvraag van één dienst dan niet opgevangen worden. Tijdens de coronapandemie ontstond een enorme vraag naar beademingsapparatuur, wat in eerste instantie aanwezig is op de IC-bedden. Nederland loopt niet voor als je kijkt naar het aantal IC’s per 100.00 inwoners in Europa. De zorg is strak in gericht; er is precies genoeg voor alles (Sybren van der Zee, pers. comm., 30 oktober 2020). De vergelijking met het aantal IC-plekken in Duitsland wordt benoemd in de interviews met Marius Buiting, Sybren van der Zee. Voornamelijk het verschil
in bedrijfsfilosofie; in Duitsland geven ze structureel meer geld uit aan de zorg dan in Nederland, waardoor zij onverwachte overvraag als die naar IC beter kunnen opvangen.
Centrale aanpak van het tekort
Het is niet zo geweest dat er een andere behandelmethode is gevonden voor COVID-19 waardoor het tekort aan beademingsapparatuur is opgelost. De apparatuur wordt nog steeds gebruikt en is hard nodig. Het tekort is opgelost doordat er op tijd is ingekocht door de taskforce (Sybren van der Zee, pers. comm., 30 oktober 2020). Op het moment dat de taskforce de boodschap kreeg om in te kopen is dit ook gebeurd. Op het moment van inkopen is er geschakeld van een decentrale naar een centrale inkoop in de ziekenhuizen om zo de druk meer bij de verkopers te leggen en zo kon er in grotere aantallen worden ingekocht. Zelfs Koning Willem-Alexander heeft een telefoontje moeten plegen met een van de verkopende bedrijven om te vertellen dat de
beademingsapparatuur écht snel nodig was in Nederland (Sybren van der Zee, pers. comm., 30 oktober 2020). Dus de taskforce heeft alles gedaan wat ze konden maar wellicht, zoals eerder aangegeven, is de noodzaak vanuit het kabinet te laat ingezien.
De beademingsapparatuur heeft de Nederlandse ziekenhuizen dus wel op tijd bereikt door het adequaat handelen van de taskforce en de omschakeling naar een centrale verkoop. De apparatuur is er, maar nu is de bottleneck het aantal persoon en het aantal IC-plekken in de
ziekenhuizen (Sybren van der Zee, pers. comm., 30 oktober 2020). Het inzetten van nieuw personeel op de IC kan niet zomaar en hier is een lange opleiding voor nodig, zo vertelt Niek Sperna:
“Anesthesisten zijn denk ik een van de laatste vakgebieden, die heel breed zijn opgeleid. En zijn daarom heel flexibel in te zetten in zo’n crisis”. Niek Sperna laat ook weten dat een deel van de anesthesisten tijdens de crisis naar de IC zijn gegaan en een deel van hen de transporten heeft geregeld tussen ziekenhuizen van beademde patiënten. De anesthesisten doen normaal gesproken deze transporten niet.
Reflectie op tweede golf
Inmiddels is de tweede golf bezig en kunnen we zeggen dat de bottleneck in de eerste golf de apparatuur was. Inmiddels zijn voldoende bedden gecreëerd door reguliere zorg uit te stellen en apparatuur aan te kopen, waardoor de IC’s uitgebreid zijn. Nu de tweede golf aan de hand is, blijkt dat bottleneck voornamelijk personeel is (door meerdere redenen, personeel valt uit, moet eigenlijk een lange opleiding doen om op IC te mogen werken dus schaarste). Hieruit blijkt een symptoom van een groter probleem in Nederland, de schaarste aan het integrale concept van de IC is. In de
interviews is een aantal keer de vraag naar meer flexibiliteit in de zorg naar boven gekomen,
bijvoorbeeld een flexibele schil die dit soort zorg op kan vangen.
Hier werd wederom de vergelijking met Duitsland gemaakt, waar wel wordt ingezet op een flexibele schil. Ook pleiten veel mensen voor minder gefragmenteerd opgeleide mensen in de Nederlandse zorg, zodat artsen op meerdere afdelingen inzetbaar zijn, wat enorme handig is in een crisis als deze. ‘Anesthesisten zijn denk ik een van de laatste vakgebieden, die heel breed zijn opgeleid. En zijn daarom heel flexibel in te zetten in zo’n crisis’ (Niek Sperna-Weiland, pers. comm., 24 november 2020).
Rol van de media
Tijdens het onderzoek is naar bovengekomen dat de media geen nauwkeurige beeldvorming omtrent het tekort weergaf. Het tekort werd erg overdreven. De overdrijving zat voornamelijk in de omslag van extreem tekort naar onnodig verschot. Er is veel gepubliceerd over de overheid die te laat handelt en er zijn beelden geschetst dat een apparaat voor meerdere mensen werd ingezet, wat geen veilige situaties gaf (Hijink, 2020). Het is zo dat er meer beademingsapparatuur is aangekocht door het LCH dan bedden die beschikbaar zijn om ze voor in te zetten. Dit is gedaan vanuit het motto
‘het zekere voor het onzekere’. Vervolgens is goed nagedacht over de bestemming van het te veel aan apparatuur. Zo is een deel verscheept naar Suriname, om hen te helpen de coronaklap op de IC’s op te vangen (Sybren van der Zee, pers. comm., 30 oktober 2020).
Vervolgonderzoek
Vanuit bedrijfskundig perfectief is er alleen gesproken met medewerkers uit het ziekenhuis zelf en hoe zij het inkoopproces hebben ervaren. Er is dus maar vanuit een perspectief gekeken naar de inkoop van beademingsapparatuur tijdens de eerste golf van de coronacrisis in 2020. Het zou een beter beeld geven als er ook een interviews zouden zijn uitgevoerd met de verkopende kant van de beademingsapparatuur en om dit perspectief te onderzoeken. Het zou zo kunnen zijn dat de verkopers met een heel andere visie komen over dit probleem.
Uit de filosofische invalshoek op dit onderzoek zijn grote maatschappelijke ontwikkelingen in Nederland aan het licht gekomen die een rol spelen op hoe het inkooptekort enerzijds is ontstaan en anderzijds is aangevlogen. Omdat het besproken probleem zo concreet en actueel is, is er nog nauwelijks gepubliceerd vanuit filosofisch oogpunt. Het is daarom een uitdaging om grote filosofisch- historische ontwikkelingen te reflecteren op de casus in dit onderzoek.
Uit de interviews blijkt dat de focus op enkel beademingsapparatuur het achterliggende vraagstuk niet compleet benaderd. Tijdens de eerste golf bleek een acuut tekort te zijn aan het hele integrale concept van de IC-bedden. Daaronder valt niet alleen beademingsapparatuur, maar ook de
IC-verpleegkundigen, de benodigde bedden en de locaties waar die bedden staan.
Door naar de aanpak van het tekort aan het hele IC-concept te kijken, wordt er recht gedaan aan de complete manier waarop de Nederlandse overheid in samenwerking met de zorg heeft gehandeld. Dit had een completer beeld kunnen geven van de factoren die hebben bijgedragen aan de tekorten.
In dit onderzoek alleen gefocust op de ziekenhuizen zelf, en niet op de maatregelen omtrent de coronapandemie die de overheid heeft genomen. Zo hadden bijvoorbeeld strengere maatregelen, een ander soort maatregel of het eerder optreden van de overheid ervoor gezorgd kunnen hebben dat de IC’s nooit overbelast waren geraakt. In dit onderzoek is ook niet gekeken in hoeverre de mensen de maatregelen volgde en hun gedragingen omtrent de hele COVID-19 crisis. Voor
vervolgonderzoek kan er gekeken worden naar maatregelen zelf, hoe serieus mensen dit nemen en in hoeverre dit invloed heeft gehad op de overbelasting van de IC’s en het totaal aantal
besmettingen.
De coronacrisis speelt vandaag de dag, januari 2021, nog steeds. Elke dag komen er weer nieuwe inzichten aan het licht, nieuwe inzichten die niet kunnen worden opgenomen in dit
onderzoek. Er wordt momenteel nog erg veel onderzoek gedaan naar het COVID-19 virus en wellicht zouden er over een paar jaar heel andere conclusies worden getrokken. Het zou interessant zijn om dit onderzoek (of vergelijkbaar onderzoek) over een aantal jaar nog een keer uit te voeren en te vergelijken met de inzichten die dan aan het licht zijn gekomen. In dit onderzoek is er dus alleen gefocust op de eerste golf van de coronacrisis in Nederland.
Bij vervolgonderzoek zou het belangrijk zijn om te focussen op deze punten en deze erin te verwerken om een nog beter beeld te krijgen van het tekort aan beademingsapparatuur dat is ontstaan in begin 2020.
Referenties
Benschop, P. (2017, 28 augustus). Ziekenhuizen besparen 21 miljoen met inkoopsamenwerking – Actueel – Skipr, Geraadpleegd op 9 oktober van https://www.skipr.nl/nieuws/ziekenhuizen -besparen-21-miljoen-met-inkoopsamenwerking
Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected.
(2020, 13 maart). Geraadpleegd op 12 oktober 2020 van https://www.who.in /docs/default- source/coronaviruse/clinical-management-of
Dondorp, A. M., Hayat, M., Aryal, D., Beane, A., & Schultz, M. J. (2020). Respiratory support in COVID 19 patients, with a focus on resource-limited settings. The American Journal of tropical Medicine and Hygiene, 102(6), 1191-1197.
Van Drongelen, A. W. (2006). Kwaliteitsborging bij aanschaf van medische hulpmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen
Collste, G., Hermerén, G., Sahlin, N. E., & Sandlund, M. (2020). Etiska vägval vid en pandemi.
Harari, Y. N. (2020). The world after coronavirus. Financial Times, 20.
Hijink, M. (2020, 24 juli). Hoe Nederland bedolven werd onder de beademingsmachines. NRC.
Johansson, K., Denvall, V., & Vedung, E. (2015). After the NPM wave: Evidence-based practice and the vanishing client. Offentlig Förvaltning. Scandinavian Journal of Public Administration, 19(2), 69-88.
Maarse, H., Groot, W., van Merode, G. G., Mur-Veeman, I., & Paulus, I. (2002). Marktwerking in de Ziekenhuiszorg: een analyse van de mogelijkheden en effecten.
Noordhof, V. (2019, november). Inkoop in ziekenhuizen.
Kennislab. https://bedrijfskundigactionlab.nl/wp-content/uploads/2020/01/Inkoop-in -ziekenhuizen.pdf
Oyen, F. G. (2002). Marketing voor de zorg. Reed Business.
Rijksoverheid & NICE. (2020). Intensive care-opnames over de tijd [Grafiek]. Geraadpleegd van https://coronadashboard.rijksoverheid.nl/landelijk/intensive-care-opnames
Rutte, M. (geïnterviewde). (2020, 6 december). Linda's Wintermaand. RTL 4 (uitvoerend producent). Amsterdam, Nederland: Talpa
Schermer, M., Boenink, M., & Meynen, G. (2013). Komt een filosoof bij de dokter.
Amsterdam, Uitgeverij Boom.
Slutsky, A. S., & Hudson, L. D. (2006). PEEP or no PEEP--lung recruitment may be the solution.
New England Journal of Medicine, 354(17), 1839-1840.
Tonkens, E. (2008). Marktwerking in de zorg: duur bureaucratisch en demotiverend.
Verwey-Jonker Instituut. (2019, maart). Responsief met een bite. https://www.verwey-jonker.nl/wp- content/uploads/2020/07/218022_Responsief_met_een_bite_WEB-2.pdf
Wetenschappelijke adviesraad NVTZ. (2020a). Signalement 2019/2020. NVTZ.
Wetenschappelijke adviesraad NVTZ. (2020b). Voorbij het toezien. NVTZ.
Zhang, H., Penninger, J.M., Li, Y., Zhong, N., Slutsky, A.S., 2020. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic
target. Intensive Care Med 46: 586–590.
Bijlage I Verantwoording interdisciplinariteit
Ons onderwerp zal worden benaderd vanuit een samenwerking van de disciplines Medische Informatiekunde, Filosofie en Bedrijfskunde. De discipline Bedrijfskunde is essentieel binnen dit onderzoek omdat de focus ligt op de inkoop van apparatuur. Economische kennis is nodig om dit inkoopproces te begrijpen. Het is belangrijk om informatie over aanbiedende bedrijven binnen deze sector te verkrijgen en om een beeld te krijgen van de drijfveren van deze bedrijven. De discipline Medische Informatiekunde zal een klinische context geven van zowel het ziektebeeld waarvoor de specifieke apparatuur wordt gebruikt, als context geven over de behandeling met deze apparatuur in de coronacrisis. De discipline Filosofie zal het gedachtegoed achter de Nederlandse zorg onder de loep nemen. Er wordt gekeken naar de ontwikkelingen in de zorgethiek van de afgelopen decennia en hoe de effecten daarvan zijn terug te zien in onze casus. Door het inkooptekort vanuit een samenwerking van deze disciplines te benaderen, hopen we een compleet antwoord te kunnen geven op welke factoren hieraan hebben bijgedragen.
Bijlage II Transcript Marius Buiting, Filosofie (12-11-2020)
Codering:
Relatie zorgverlener en zorgverzekeraar door marktwerking in zorg Decentraal vs centraal
Vergelijking sportwereld gezondheidszorg (pratische wijsheid) Bureaucratie en kwaliteit in zorgstelsel
Marktwerking in de zorg Corona als waardencrisis Integrale concept van IC’s Druk van de media
Josefien: Kunt u iets meer vertellen over uw achtergrond, uw rol binnen de NVTZ en de rol van de NVTZ binnen de coronacrisis?
Marius Buiting: Ik ben directeur van de NVTZ, daar gaan we straks verder op in. Eerst mijn
achtergrond, ik zit al 60 jaar in de zorg, ik kom uit een huisartsenfamilie, dus praten over de zorg is mij met de paplepel ingegoten. Een voorbeeld, mijn vader is huisarts en werd later
laboratoriumspecialist en microbioloog en toen hij huisarts was klaagde hij over de medisch specialisten, maar toen hij medisch specialist was klaagde hij over de huisartsen, en ze klaagden allemaal over de verzekeraar en de directie. Ik heb zelf geneeskunde gestudeerd en daarnaast roeide ik en coachte later de Nederlandse wereldkampioenschappen. Daardoor zag ik twee werelden, waar iets filosofisch in zit. Vroeger vonden we het roeien wel een ‘goeie grap’, achterstevoren in zo’n bootje zitten, maar existentieel van geen enkele betekenis. We vonden het wel leuk om bezig te zijn met onze performance verbeteren en daarop te reflecteren, daardoor leerde je ontzettend snel.
Geneeskunde studeren vond ik belangrijk, maar de manier van onderwijs niet meer van deze tijd. Ik heb drie waarden geformuleerd die terug te koppelen zijn op de sport. Het eerste wat je doet is matching, waar de zorg veel van kan leren. Matching houdt in dat je alleen goed kunt worden in wat je leuk vindt en als het bij je past, bijvoorbeeld vanwege je lichaamsbouw. Het gaat er dus om of je geschikt bent en of je er passie voor hebt. Het tweede is reflectie, na de wedstrijd reflecteerden we altijd naar verbetering, dat haalden we niet uit boeken. Het derde is afkijken, afkijken, afkijken, wat je op de universiteit wordt afgeleerd, maar op de tribune juist veel wordt gedaan door naar andere ploegen te kijken. Die drie dingen matching, reflectie en afkijken, zitten niet in de gezondheidszorg.
Dit vormde voor mij een beweging om een andere route te nemen, ik wilde niet meer in het bedrijf van mijn ouders werken, maar de kwaliteit van de zorg verbeteren. Dat begon vanuit enthousiasme voor verbetering, maar dat vervormde snel tot een kwaliteitsbureaucratie. Om als filosoof te onderzoeken hoe een intentie kan omslaan tot iets wat averechts werkt is interessant om te onderzoeken, we vallen makkelijk terug in het ‘oude’ en weten nog niet goed houvast te vinden in een nieuw paradigma. Dit speelde veel in de jaren ‘90 en ‘00, toen ik carrière aan het maken was in de kwaliteitswereld, ook werd ik president van een Europese organisatie voor kwaliteit en zorg. In deze periode ontmoette ik veel andere wereldleiders op het gebied van kwaliteitsdenken. Daar zijn drie stromingen van in de gezondheidszorg en het onderwijs, de Europese, de Japanse en de
Amerikaanse school. Ik dacht dat we in Nederland van het padje af zijn, kwaliteit is
kwaliteitsbureaucratie geworden, maar dat was overal zo, dit zijn ontwikkelingen in een diepere geschiedenis van de samenlevingen. Bijvoorbeeld dat ‘Trump en Biden’ een Amerikaans dingetje is, maar de ‘oppositie en de regering’ is een Nederlands dingetje, wat eigenlijk afgeleiden zijn van elkaar. Het zijn twee blokken denkrichtingen die niet bezig zijn met het komen tot de beste combinatie, maar vooral met zich afzetten tegen de opvatting van de ander. Het is een vorm van dialectiek, maar het is goed om tot synthese te komen, anders blijft het these en antithese.
Veertien jaar geleden ben ik bij de NVTZ gekomen, toen was er een periode van de grote
deconfitures (faillissementen) van maatschappelijke organisaties, maar ook van zakelijke organisaties als banken, bijvoorbeeld de ABN-AMRO-crisis en er zijn meer voorbeelden te noemen. In de
gezondheidszorg waren er twee casussen. Een over het VU-ziekenhuis, waar een briljante bestuurder plotseling moest aftreden omdat er twee dingen niet goed gingen. Er was een ruzie die hij
vakgroepen die hij niet onder controle kreeg, en hij had Eyeworks toegestaan te filmen op de spoedeisende hulp, waar ophef kwam over twee patiënten aan wei geen instemming was gevraagd.
Deze twee bommetjes maakte dat de hele raad van toezicht en raad van bestuur moesten aftreden.
De tweede casus gaat over het Ruwaard van Putten ziekenhuis op de cardiologie afdeling waar lang en veel misstanden plaatsvonden die de raden van bestuur en toezicht niet onder controle kregen.
Uiteindelijk is het ziekenhuis failliet gegaan aan de reputatie, wat in die tijd nog ondenkbaar was.
Toen ben ik aangesloten bij de NVTZ. Ik constateerde dat raden van bestuur en toezicht in die tijd nog door een financiële acteruitkijkspiegel keken. Ze keken naar papieren van het jaar daarvoor, en lette niet op ontwikkelingen in de huidige periode. Onder het oog van de externe en interne
toezichthouders konden dit soort grote crises zich voordoen. In de zorg zijn deze crises niet financieel maar kwaliteit-gestuurd, daarom werd ik gevraagd om directeur te worden.
In die periode ben ik ook veel geïnterviewd door Wouter Hart die vervolgens het boek ‘Verdraaide Organisaties’ schreef. Vooral het laatste onderdeel is interessant, die stellen dat we aan het zoeken zijn naar een andere oriëntering, maar we zitten nog vast in de ene oriëntering en weten niet goed hoe daaruit los te komen. Het boek heeft een enorme invloed gehad in Nederland, vooral het gedeelte over ‘terug naar de bedoeling’. Het woord ‘bedoeling’ werd eerst niet goed begrepen. Wij krijgen op school wel spelling maar geen woordbetekenis. ‘Ing’ in het Nederlands is een Saksische uitgang, wat betekent ‘een doorgaande beweging in de tijd’. Bedoeling is ‘dat wat de doelen voedt’, het gaat om de bron van waaruit bewogen wordt, niet waar naartoe bewogen wordt. In het
kwaliteitsdenken waren we deze intrinsieke dingen kwijt. In de sport keken we veel naar ‘waarom doe je dit’, ‘wat is de bron van motivatie’, ‘waarom heb je hier zoveel voor over’. Deze vragen werden nooit gesteld in de geneeskunde, de passie en de bedoeling komen niet meer naar boven.
We hebben organisaties ingericht langs meetbare elementen, maar zijn eigenlijk vergeten waartoe die organisatie op aarde is. Ook in deze coronacrisis vliegen we alle kanten op, omdat we geen houvast in de waarden vinden. We kijken niet naar vanuit welke waarde we inzetten op een activiteit.
De NVTZ zijn toezichthouders op afstand, we zitten niet in de bestuurdersstoel. De toezichthouder is een kritische vriend of vriendin van de bestuurder, als een soort dodehoekspiegel voor de blinde bestuurder. De bestuurder gedraagt zich vaak naar een rol en de toezichthouder kan een ander perspectief aankaarten. In de coronacrisis voeden we de raden van toezicht te voeden met informatie en meer filosofische stukken. Een interessant rapport van een medisch-ethische
commissie uit Zweden geeft een volledige opsomming van de waardenafweging tijdens corona, ook op het gebied van nationale en internationale belangen. Corona is een waardencrisis, crino betekent in het oud Grieks ‘wegen’, eigenlijk worden constant de waarden in de schaal gelegd. Als we niet beseffen dat het een waardencrisis is, dan doen we maar wat.
Denkt u dat deze waardencrisis te vertalen is naar onze casus?
Ik vind het interessant dat jij de invalshoek van beademingsapparatuur pakt, daar zou je naar kunnen kijken vanuit het gebied van inkoopbeleid, bijvoorbeeld door schaarste. Ik ben hier niet heel belezen, maar mijn idee is het volgende. We hadden een aantal IC-bedden als capaciteit, die hebben we nodig voor mensen die acuut heel ziek worden waarbij de vitale functies in het gedrang komen, dan kan een IC de functies weer stabiliseren. Toen ik tot arts werd opgeleid hadden we wel IC’s, maar geen intensivisten. Er waren verschillende disciplines en tussen de middag was een IC-bespreking over de patiënten die daar lagen. Met verschillende specialisten probeerden ze chocola van de situatie te maken, wat niet heel goed ging. Vanuit deze deelspecialisten is een integrerend specialisme
ontstaan, de intensivist. Dit Nederlandse model is dat je heel geïntegreerd gespecialiseerde dokters hebt die veel van het hele lichaam weten, naast de andere specialisten. De zorg die op de IC geleverd wordt is geavanceerder dan op losse afdelingen, omdat men weet dat IC’s heel zwaar zijn voor het menselijk lichaam. Het prikkelen van zintuigen helpt, daarom wordt ook wel gevraagd aan bezoekers
‘neem eens een lekker luchtje mee of zing een liedje’. Het gaat hier om een holistische benadering, maar het gaat ook om hele dure zorg die je eigenlijk zo kort mogelijk wilt toepassen. Daarom wil je de capaciteit zo benut mogelijk houden en geen overcapaciteit hebben. Dit is anders in Duitsland, die hebben bewust gekozen voor overcapaciteit en geven ook structureel meer geld uit. Wij zitten vooral op de minimumkant van capaciteit en zitten dus altijd in schaarste, ook in termen van
arbeidsmarktkrapte, waardoor we snel tot de toestand kwamen van terkoten. Het gaat dus niet om beademingsapparatuur, maar om het integrale concept van het bed, de intensivist en de holistische zorg. Een filosofisch standpunt dat de filosoof Achterhuis heel mooi beschreven heeft, we zitten in
‘het Rijk van de Schaarste’. We kunnen steeds meer, maar we ervaren steeds meer schaarste. Een onderbouwing voor de hele westerse economische geschiedenis is dat in de loop van de eeuwen een Aristotelische omkering heeft plaatsgevonden. Aristoteles stelde dat het hoogst bereikbare ‘het Goede Leven’ is. Voorname contribuanten aan dit hoogste goed is gezondheid en welzijn. Het idee is dat als je een zekere welvaart hebt en gezond bent, ben je dichter bij het goede leven dan wanneer je dit niet zou hebben. Maar je mag het niet omdraaien door te stellen dat als je steeds gezonder of steeds rijker word je tot het Goede Leven komt, dit zie je bijvoorbeeld ook bij Trump. Het Goede Leven is een onbereikbaar ideaal waar je contribuanten uit kunt analyseren. Draai je die
contribuanten om, dan raak je juist verder, want het zijn integrale concepten. Toegepast op de casus, als je denkt ‘we hebben te weinig beademingsapparatuur’, dan bestel je er duizend, maar dan mis je andere delen uit het integrale concept zoals de intensivisten en het bed.
We hebben gesproken met iemand die betrokken was bij het landelijk inkoopteam voor beademingsapparatuur die ook aangaf dat er door de jaren heen veel prioriteit is gegeven aan efficiëntie in de inrichting van de gedecentraliseerde zorg. Nu blijkt dat dat niet de oplossing biedt in crisissituatie en dat we het systeem wellicht toch op een andere manier, wellicht centraler, moeten inrichten. Hoe denkt u daarover?
Ik probeer het te ontleden. Het eerste wat ik probeer te zeggen is dat het analytische denken waarin we een soort bomen maken die steeds meer aspecten kennen, als we daar de hiërarchie aan
onttrekken, Achterhuis beschrijft dat als ‘de pijl die niet meer op Het Goede Leven’ gericht is, dan wordt het gericht op de onderdelen en raakt het uit balans. Wat gebeurt in deze crisis is tegensturen.
We hebben het op een bepaalde manier georganiseerd, maar willen het nu helemaal anders organiseren, en daar gaat het boek ‘verdraaide organisaties’ over. Nederland doet op een aantal vlakken alles onvoorstelbaar geïntegreerd en gebalanceerd, maar we doen hele rare dingen met debatten en de pers en in de wetenschap, etc. Een mooi voorbeeld is verkeersveiligheid, wij zijn het meest verkeersveilige land van Nederland ook al is het heel klein en druk. We hebben 17 miljoen
verkeersgebruikers van allerlei leeftijden. De meest gevaarlijke plekken in het Nederlandse verkeer zijn kruispunten met stoplichten, omdat we onze kinderen leren over te steken als het groen is en te wachten als het rood is. Maar je kunt een kind beter leren ‘beter oplettend door rood, dan
onoplettend door groen’. We denken heel systematisch over het verkeer na, als er een dode valt komt dat nooit in de tweede kamer terecht. Ook kijken we af, zoals in de sport, in Frankrijk hadden ze rotondes. Hier komen wegen bij elkaar en hebben mensen de eigen verantwoordelijkheid om te remmen, dan wordt het een kwestie van geven en nemen. Het is een rommelig geheel, maar er vallen geen doden. We gingen hier van een goede ordening naar een betere ordening. In de zorg kun je denken ‘we hebben te veel decentralisering, we moeten weer meer centralisering’, en hier komen de roeiprincipes weer boven.
Als stuurvrouw heb je de touwtjes in handen, er zijn drie grondwetten van besturing. Het eerste wat je doet is niets, je observeert wat er al is. De boot gaat al rechtdoor als iedereen roeit, en jij houdt de touwtjes losjes in handen, je voelt wat de boot zelf doet. De tweede wet is bijsturen als er niet meer rechtdoor gegaan wordt, zo minimaal mogelijk wel. In deze coronacrisis wordt er constant
overgestuurd, door het ongeduld van de politiek en de media. De maatregelen zijn constant te heftig en over vijf jaar kunnen we de schade ervan zien. Wat we nu aan het doen zijn is constant
paniekvoetbal, in de eerste golf meer dan in deze tweede.
Het Landelijk inkoop team kreeg de opdracht om zo veel mogelijk beademingsapparatuur zo snel mogelijk aan te schaffen om de golf aan ziekenhuispatiënten aan te kunnen. Hier is ook gehandeld vanuit een coronapaniek. U ziet dat dus als te veel oversturen?
Tuurlijk! We wisten niet hoe de golf zou verlopen. We zien nu in de tweede golf dat eigenlijk een intensive-care probleem is, dat beademing niet altijd helpt en het lichaam ook veel zelf moet doen.
We wisten niet alles. We zijn in ieder geval in paniek gekomen, wereldwijd. We hebben een wereldwaan gecreëerd met als kenmerk dat er aan alle kanten wordt overgestuurd. De derde wet van sturen is dat de verantwoordelijkheid van rechtdoor gaan zo snel mogelijk weer terug bij de ploeg moet komen te liggen. Dit is internaliseren, dat zijn we erg verleerd. Je komt in een hogere performance als je de waarden internaliseert, en niet alleen vertaald naar regeltjes, dan krijg je slechts verbraafde mensjes. Die zie ik de afgelopen maanden heel veel. Bij die verbraving wordt iedereen geleerd door groen over te steken, en dat is eigenlijk juist gevaarlijk. Deze laatste stap van de verantwoordelijkheid terug leggen bij de samenleving, is niet genomen. En niet als het weer een beetje misgaat, enorm gaan oversturen, daarvan is de horeca een mooi voorbeeld. In de horeca waren veel hotspots, maar de verantwoordelijkheid werd weggenomen bij de mensen en vanuit een centrale optiek besloten wat ermee werd gedaan. Dit kun je de regering ook niet verwijten, omdat iedereen loopt te roepen dat het strenger moet, ook in tweede kamer bevragingen en door de media. Maar of dit wijsheid is, of op langere termijn verstandig, is de grote gedachte.
Waar onze vraag is ‘welke factoren hebben bijgedragen aan het ontstaan van het tekort’, zegt u ...(nog uittypen)
Ik weet niet of er een tekort was. We hebben gepanikeerd en daardoor gedefinieerd dat er een tekort was. We zijn toen zo in paniek geslagen. Er werd bijvoorbeeld ook veel over testcapaciteit gepraat, wat misschien wel interessanter is dan beademingsapparatuur. Toen de crisis uitbrak hadden we onvoldoende testcapaciteit. Misschien was er wel voldoende, maar we hadden een bepaalde spanning in de markt gecreëerd waardoor de reguliere laboratoria … met de commerciële laboratoria. En wie zat er aan tafel bij het ministerie: de reguliere laboratoria, uit hun eigen belang.
Een ander voorbeeld is dat ziekenhuizen bang zijn dat hun eigen behandelingen niet meer door kunnen gaan. In Nederland hebben we ongeveer 300 zelfstandige behandelcentra, hen is gevraagd personeel in te leveren, zodat de behandelingen van reguliere zorg door kunnen gaan. Die centra
