A-teams effectief bij reductie gebruik antibiotica met breed spectrum

(1)

28-2-2021 A-teams effectief bij reductie gebruik antibiotica met breed spectrum — PW | Pharmaceutisch Weekblad

A-teams effectief bij reductie gebruik antibiotica met breed spectrum

Navolging van richtlijn voor thuis opgelopen pneumonie verbeterd

PW8 - 26-02-2021 | door Inger van Heijl

Patiënten met een matig-ernstige pneumonie krijgen vaak breedspectrumantibiotica toegediend, terwijl de richtlijn smalspectrumantibiotica adviseert. In een stepped wedge cluster-gerandomiseerde studie in twaalf Nederlandse ziekenhuizen, is met een

stewardship-interventie veilig een reductie in het gebruik van breedspectrumantibiotica bewerkstelligd.

Een groot deel van de antibioticavoorschriften in ziekenhuizen, zo’n 20-50%, is onjuist of onnodig [1-5]. Onjuist en/of onnodig gebruik van antibiotica draagt bij aan de ontwikkeling van

antibioticaresistentie, stijging in zorgkosten en risico’s op complicaties (onder meer bijwerkingen) [6].

Voor 2015 werd in Nederland het juist gebruik van antibiotica vooral gestuurd door educatie, door de beschikbaarheid van nationale en lokale richtlijnen en door feedback en advies bij

kweekresultaten door artsen-microbioloog. Maar in de dagelijkse praktijk bleken deze maatregelen niet voldoende. Met als gevolg dat sinds januari 2015 in alle Nederlandse ziekenhuizen een

Antibiotic-stewardship-team (A-team) verplicht werd gesteld vanuit de overheid.

Dergelijke A-teams zijn verantwoordelijk voor het implementeren van Antibiotic-Stewardship- Programma’s (ASP’s). Het doel van ASP’s is om onnodig en/of onjuist gebruik van antibiotica te minimaliseren, zonder nadelige gevolgen voor de individuele patiënt [7].

(2)

Geïdentificeerde veroorzakende pathogenen van luchtweginfecties van ouderen vergeleken met jongeren.

Ouderen

Het juist voorschrijven van antibiotica is met name bij ouderen (65 jaar of ouder) een uitdaging.

Waarschijnlijk omdat deze groep zich vaak presenteert met atypische symptomen (zo hebben zij vaak geen koorts). Daarnaast wonen zij vaker in een verzorgings- of verpleeghuis, wat een risicofactor is voor het krijgen van een infectie met een resistente bacterie. Ook zijn ouderen vatbaarder voor het krijgen van bijwerkingen en interacties tussen geneesmiddelen, vanwege meerdere comorbiditeiten en/of polyfarmacie [8].

(3)

Voor luchtweginfecties is de microbiologische etiologie tussen ouderen en jongere mensen vrijwel vergelijkbaar. Ouderen hebben iets vaker een infectie met een gramnegatieve bacterie

(waarschijnlijk door het verblijf in een instelling), en jongere mensen juist iets vaker met een atypische verwekker. Maar het advies voor de empirische therapie voor een lucht weginfectie is voor beide groepen hetzelfde: monotherapie met een smalspectrumantibioticum (bijvoorbeeld benzylpenicilline of amoxicilline). Een antibioticum met een breder spectrum moet alleen worden overwogen bij een selectie van oudere patiënten, vanwege een laag risico op atypische

verwekkers en een hoog risico op bijwerkingen en interacties tussen geneesmiddelen.

Naast het feit dat onjuist of onnodig gebruik vaker leidt tot een bijwerking, kan het ook vaker leiden tot Clostridium difficile-infecties. ASP’s kunnen het juist voorschrijven van antibiotica verbeteren, maar studies die zich richten op ouderen ontbreken en zijn dus juist bij deze groep nodig. Deze ASP’s moeten zich dan op meerdere componenten richten, zoals de juiste indicatie voor het

starten van antibiotica (dus geen antibiotica bij verdenking van een virale verwekker), maar ook de juiste dosis en duur van de therapie [9].

Een voorbeeld van een goed ontworpen ASP is de interventie die is ingezet bij de CAP-PACT- studie (Community Acquired Pneumonia increasing Protocol adherence by Antibiotic stewardship in a stepped-wedge Cluster-randomized Trial). In de klinische praktijk bleek dat ongeveer 30% van de patiënten met een thuis opgelopen pneumonie (community acquired pneumonie - CAP), werd behandeld volgens de CAP-SWAB-richtlijn [10].

De CAP-PACT-studie liep van november 2015 tot november 2017 (ClinicalTrials.gov,

NCT02604628). Dit was een onderzoeker-geïnitieerde stepped wedge cluster-gerandomiseerde kwaliteitsverbeterende studie. Onderzoeker-geïnitieerd, omdat een deel van de interventie werd uitgevoerd door de onderzoekers. Een stepped wedge-design bleek het meest praktische ontwerp.

En kwaliteitsverbeterend, omdat de interventie moest leiden tot een verbetering in het empirisch voorschrijven van empirische antibiotica bij CAP-patiënten.

Interventiecomponenten

Twaalf Nederlandse ziekenhuizen namen deel aan deze studie. De interventie bestond uit

educatie, het motiveren van en door opinieleiders en dagelijkse audit en feedback door het lokale A-team. Dit zijn de meest effectieve interventiecomponenten voor het optimaliseren van het gebruik van antibiotica [6,10], die tot doel hebben de navolging van de CAP-SWAB-richtlijn te verhogen. De empirische behandeling van een patiënt met een niet-ernstige pneumonie (zie kader) bestaat uit smalspectrumantibiotica (benzylpenicilline of amoxicilline). Deze eerste- keustherapie is gericht op de meest voorkomende veroorzaker van een pneumonie, namelijk de Streptococcus pneumoniae. In adequate doses is deze pathogeen goed te behandelen met smalspectrumantibiotica (indien er geen risicofactoren zijn voor andere pathogenen) [11].

Uiteindelijk zijn 4084 patiënten (2235 in de pre-interventie en 1849 in de interventieperiode) met een CAP opgenomen op een niet-intensive care-afdeling geïncludeerd. Met de interventie hebben we een reductie van 27% gerealiseerd in het gebruik van breedspectrumantibiotica (bijvoorbeeld amoxicilline-clavulaanzuur of combinatietherapie met ciprofloxacine) zonder nadelige effecten voor de individuele patiënt (gecorrigeerd risicoverschil in negentig dagen mortaliteit was 0,4% (90%- betrouwbaarheidsinterval -2,7%-2,4%). Deze resultaten dragen bij aan het bewijs dat A-teams effectief zijn in het verlagen van het gebruik van breedspectrumantibiotica bij patiënten met een matig-ernstige CAP [12].

(4)

Voorbeeld van een zakkaartje van de CAP-PACT-studie.

One size fits all

Een onderdeel van de CAP-PACT-studie was ook het uitvoeren van een procesevaluatie van de interventie. De interventie is heel effectief gebleken, maar bij het evalueren van de effecten per deelnemend ziekenhuis bleek er een variatie in gecorrigeerde relatieve reducties in

breedspectrumantibiotica te zijn van 17%-39%. De interventiebundel was dan wel gebaseerd op wat er in de literatuur wordt geadviseerd voor het verhogen van de navolging van de richtlijn, maar achteraf gezien blijkt een interventie op maat voor een specifieke setting waarschijnlijk nóg

effectiever dan een one size fits all-aanpak.

Om te onderzoeken hoe een interventie nog effectiever kan zijn, is een procesevaluatie nodig.

Hiermee wordt heel gedetailleerd een beschrijving gegeven van iedere interventiecomponent zodat andere ziekenhuizen, die niet hebben deelgenomen aan de studie, de interventie ook kunnen

(5)

implementeren. Van iedere component worden vier aspecten beschreven: (1) de interventie zoals deze vooraf is bedacht, (2) de interventie zoals deze in de praktijk is uitgevoerd, (3) de

daadwerkelijke blootstelling aan de interventie en (4) aanbevelingen om de afzonderlijke interventiecomponenten te verbeteren aan de hand van de ervaringen van de deelnemende artsen.

De klinische lessen, het motiveren van opinieleiders en de audit en feedback werden beschouwd als de meest effectieve componenten van de interventie. De inhoud van de e-learning werd als goed beoordeeld, alleen door het fenomeen ‘e-learning-vermoeidheid’ was de daadwerkelijke respons lager dan verwacht. De poster werd door het merendeel van de artsen beoordeeld als onduidelijk en werd daardoor minder gewaardeerd als interventie. De aanbeveling is om frequent klinische lessen te geven, zakkaartjes uit te delen, opinieleiders aan te wijzen die blijvend actief betrokken zijn en dagelijks audits en feedback uit te voeren door het lokale A-team [13].

Schat ziekte-ernst in met scores

In de SWAB-CAP-richtlijn worden drie scores aanbevolen om de ziekte-ernst van een pneumonie te kunnen inschatten. Aan de ziekte-ernst (mild, matig-ernstig of ernstig) hangt vervolgens een behandelingsadvies. De richtlijn heeft geen voorkeur voor het gebruik van één van deze scores:

pragmatische classificatie, de Pneumonia Severity Index (PSI) en de CURB-score [2].

In de CAP-PACT-studie hebben we patiënten met een matig-ernstige pneumonie geïncludeerd volgens de pragmatische classificatie. Dit zijn patiënten die in het ziekenhuis op een niet ic- afdeling worden opgenomen.

Literatuur

1. P. Davey, C. Peden, E. Charani, C. Marwick, S. Michie, Time for action-Improving the design and reporting of behaviour change interventions for antimicrobial stewardship in hospitals: Early findings from a systematic review, Int J Antimicrob Agents 45(3) (2015) 203-12.

2. M.E. Hulscher, R.P. Grol, J.W. van der Meer, Antibiotic prescribing in hospitals: a social and behavioural scientific approach, The Lancet. Infectious diseases 10(3) (2010) 167-75.

3. V. Spoorenberg, M.E. Hulscher, R.P. Akkermans, J.M. Prins, S.E. Geerlings, Appropriate

antibiotic use for patients with urinary tract infections reduces length of hospital stay, Clin Infect Dis 58(2) (2014) 164-9.

4. P.C. van Spreuwel, H. Blok, M.F. Langelaar, B.J. Kullberg, J.W. Mouton, S. Natsch, Identifying targets for quality improvement in hospital antibiotic prescribing, Neth J Med 73(4) (2015) 161-8.

5. P. Zarb, B. Amadeo, A. Muller, N. Drapier, V. Vankerckhoven, P. Davey, H. Goossens, E.-H.C.S.

Group, Identification of targets for quality improvement in antimicrobial prescribing: the web-based ESAC Point Prevalence Survey 2009, J Antimicrob Chemother 66(2) (2011) 443-9.

6. P. Davey, C.A. Marwick, C.L. Scott, E. Charani, K. McNeil, E. Brown, I.M. Gould, C.R. Ramsay, S. Michie,Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients, Cochrane Database Syst Rev 2 (2017) Cd003543.

7. www.ateams.nl. Geraadpleegd: 15 december 2020.

8 N. Petrosillo, M.A. Cataldo, F. Pea, Treatment options for community-acquired pneumonia in the elderly people, Expert Rev Anti Infect Ther 13(4) (2015) 473-85.

9. van Heijl I, Schweitzer VA, Zhang L, van der Linden PD, van Werkhoven CH, Postma DF.

Inappropriate Use of Antimicrobials for Lower Respiratory Tract Infections in Elderly Patients:

Patient- and Community-Related Implications and Possible Interventions. Drugs Aging.

2018;35(5):389–398.

10. T. Dellit, R. Owens, J. McGowan, D. Gerding, R. Weinstein, J. Burke, W.C. Huskins, D.

Paterson, N. Fishman, C. Carpenter, P.J. Brennan, M. Billeter, T. Hooton, Infectious Diseases

(6)

Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship, Clinical infectious diseases 44(2) (2007) 159-177.

11. 16. W.J. Wiersinga, M.J. Bonten, W.G. Boersma, R.E. Jonkers, R.M. Aleva, B.J. Kullberg, J.A.

Schouten, J.E. Degener, E.M.W. van de Garde, T.J. Verheij, A.P.E. Sachs, J.M. Prins,

Management of community-acquired pneumonia in adults: 2016 guideline update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT), Neth J Med 76(1) (2018) 4-13.

12. van Heijl I, Schweitzer V.A., Oosterheert J.J., Dorigo-Zetsma J.W, Boel C.H.E., van der Linden P.D., van Werkhoven C.H., Bonten M.J.M., on behalf of CAP-PACT study group. Narrow-spectrum antibiotics for communityacquired pneumonia in adults: a stepped-wedge cluster randomized trial.

Manuscript in preparation.

13. van Heijl I, Schweitzer V.A., Dorigo-Zetsma J.W, van Werkhoven C.H., Hulscher M.E.J.L., van der Linden P.D, Bonten M.J.M. Manuscript in preparation.