University of Groningen
Challenges in using cardiovascular medications in Sub-Saharan Africa
Berhe, Derbew Fikadu
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date: 2017
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Berhe, D. F. (2017). Challenges in using cardiovascular medications in Sub-Saharan Africa. University of Groningen.
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
N|
Nederlandse
Samenvatting
155
Nederlandse Samenvatting |
N
Nederlandse Samenvatting
Het doel van dit proefschrift was de kennis over gebruik van cardio-vasculaire geneesmiddelen in (Sub-Sahara-)Afrika te vergroten. De gezondheidszorg krijgt in deze regio steeds meer te maken met de ge-volgen met het groeiende aantal patiënten met cardiovasculaire ziekten. Echter, er,, is tot nu toe slechts beperkt informatie beschikbaar over hoe patiënten worden behandeld. De specifieke doelstellingen zijn om 1) de geneesmiddelkennis van zorgverleners te beschrijven, 2) de meest gerapporteerde typen bijwerkingen van cardiometabole medicijnen in SSA te identificeren, 3) de hypertensiebehandelpraktijk, uitkomsten en determinanten in kaart te brengen, en 4) de invloed van bijwerkingen en tevredenheid met de behandeling op de therapietrouw van patiënten in Ethiopië te beoordelen.Het selecteren van de juiste medicatie en het informeren van een patiënt over het juiste gebruik van deze medicatie wordt sterk beïnvloed door kennis en vaardigheden van de individuele zorgverlener die de medicatie voorschrijft en/of uitgeeft. Zorgverle-ners zijn het eerste aanspreekpunt voor patiënten. Het verbeteren van de geneesmiddelenkennis van zorgverleners in SSA kan daarom hel-pen bij het optimaliseren van rationeel geneesmiddelengebruik. Ook kan het patiënten helpen bij het beter begrijpen van waarom en hoe zij de medicatie dienen te gebruiken. De eerste stap voor verbetering van geneesmiddelgebruik is het begrijpen van de huidige praktijken en het identificeren van de hiaten. Een uitgebreide studie die een overzicht geeft van medicatiekennis van zorgverleners in SSA ontbreekt echter. In hoofdstuk 2 beschrijven we een systematisch literatuuronderzoek naar geneesmiddelenkennis van zorgverleners in Afrika. Op basis van 64 geïdentificeerde artikelen bleek de algemene medische kennis van zorgverleners suboptimaal te zijn, waarbij echter dient te worden opge-merkt dat slechts weinig studies gericht waren op medicatie voor hart- en vaatziekten. De boodschap verschilt echter niet voor de algehele po-pulatie. Ongeveer driekwart van de studies betrof geneesmiddelen voor overdraagbare ziekten, vooral antimalaria middelen antiretrovirale me-dicijnen voor HIV, en verschillende soorten vaccins. De studies werden uitgevoerd in 12 Afrikaanse landen, maar driekwart was afkomstig uit
156
| Nederlandse Samenvatting
vier landen; Nigeria, Tanzania, Kenia en Kameroen. De geneesmiddel-vragen waren vooral gericht op de beoogde effecten van de geneesmid-delen met weinig nadruk op de risico’s.
In tegenstelling tot de kennis van zorgverleners over overdraagbare ziekten en de daarvoor gebruikte medicijnen, die redelijk uitvoerig is beschreven blijft de informatie over de kennis van zorgverleners over cardiovasculaire geneesmiddelen beperkt. Het beperkte aantal beschik-bare studies suggereert echter dat ook op dit terrein de kennis van alle zorgverleners suboptimaal is. Het is illustratief dat alle geïncludeerde artikelen verdere scholing aanbevelen.
Een ander aspect van benodigde kennis over cardiovasculaire medi-catie is welke bijwerkingen patiënten ervaren,. De bevolking in SSA kan mogelijk anders reageren op (cardiometabole) geneesmiddelen door hun genetische gevoeligheid voor cardiovasculaire ziekten en verschil-len in metabole capaciteiten (farmacogenetica). Daarnaast kan door interacties met medicatie gebruikt voor infectieziekten en andere dieet-gewoonten hun reactie op geneesmiddelen anders zijn. Farmacovigilan-tie activiteiten in de regio zijn echter vooral gericht op geneesmiddelen die worden gebruikt voor overdraagbare ziekten. In hoofdstuk 3 zijn meldingen van bijwerkingen voor cardiometabole geneesmiddelen uit SSA vergeleken met meldingen uit de rest van de wereld. Deze worden verzameld in VigiBase de wereldwijde bijwerkingen databank van het Uppsala Monitoring Centrum van de Wereldgezondheidsorganistatie (WHO-UMC). We hebben hiervoor het VigiPoint systeem gebruikt, dat een (semi-)automatische disproportionaliteitsanalyse, die wij hebben gebruikt om meldingen over cardiometabole geneesmiddelen in SSA te vergelijken met twee referenties; a) meldingen van bijwerkingen over cardiometabole geneesmiddelen buiten SSA (rest van de wereld) en b) meldingen van bijwerkingen in SSA maar dan voor niet-cardiometa-bole geneesmiddelen. Wij vonden dat het aantal gerapporteerde poten-tiële bijwerkingen voor cardiometabole geneesmiddelen het afgelopen decennium dramatisch is toegenomen zowel in SSA als in de rest van de wereld. Meer dan driekwart van de meldingen zijn na 2007 ontvan-gen. We vonden een onevenredig cluster van significant vaker gemelde bijwerkingen in SSA dan in de rest van de wereld geïdentificeerd voor
157
Nederlandse Samenvatting |
N
bijwerkingen zoals lipzwelling, hoest, angio-oedeem, gezichtsoedeem en gezwollen tong. Deze bijwerkingen houden waarschijnlijk verband met ACE-remmers. Deze middelen waren ook een van de geneesmid-delgroepen waarvoor bijwerkingen het meest frequent gemeld werden. We hebben dus een waarschijnlijk echt populatie-gebaseerd verschil in bijwerkingenpatroon geïdentificeerd. Dit relevante verschil in bij-werkingenprofiel tussen populaties suggereert, dat er inderdaad een behoefte bestaat om de veiligheid van cardiometabole geneesmiddelen in de regio te (blijven) monitoren, gezien de toenemende prevalentie van cardiometabole ziekten in SSA en de rol van ACE-remmers in de behandeling van deze ziekten.
In hoofdstuk 4 beschrijven we in het kort de opzet van het getrapte gezondheidszorgsysteem in Ethiopië. Dit is relevant voor de in hoofd-stuk 5 en 6 beschreven resultaten van onze veldstudie naar de behan-deling van hypertensie in zes ziekenhuizen in Ethiopië; drie ziekenhui-zen in de hoofdstad Addis Abeba en drie in de Tigray regio. Hiervoor werden ruim 900 patiënten ondervraagd over hun ervaringen met hun hypertensiebehandeling en werden hun klinische en behandelgegevens verzameld uit statussen.
In hoofdstuk 5 beschrijven we dat de bloeddruk van de meeste hy-pertensiepatiënten ondanks hun antihypertensieve medicatie niet ge-controleerd was. Ook vonden we dat de behandeling niet voldoende geïntensiveerd werd voor patiënten met een al eerder ongecontroleerde bloeddruk. Geneesmiddelen werden voorgeschreven uit de volgende groepen; ACE-remmers, diuretica, calciumkanaalblokkers en bèta-blokkers. Significante determinanten voor het (niet) bereiken van de streefwaarde van de bloeddruk waren; behandeling in een algemeen ziekenhuis (in vergelijking met een gespecialiseerd ziekenhuis), langere behandelingsduur, leeftijd van de patiënt, eerdere ongecontroleerde bloeddrukwaarden en een behandelregime met diuretica. De duur van de antihypertensieve therapie was echter de enige significante factor voor het intensiveren van de behandeling.
Het niveau van gecontroleerde bloeddrukwaarden en het intensive-ren van de behandeling was dus laag in onze studie. Onze bevindingen suggereren dat er een noodzaak is aan interventies afgestemd op de
158
| Conclusie
geïdentificeerde determinanten, zoals ongecontroleerde bloeddrukwaar-den tijbloeddrukwaar-dens opeenvolgende bezoeken, oudere leeftijd en type ziekenhuis. In hoofdstuk 6 hebben we de therapietrouw en de tevredenheid van de behandeling van de patiënt gemeten met behulp van gevalideerde vragenlijsten, te weten de Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) en de Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication (TSQM) ver-sie 1.4. We hadden beide schalen vertaald naar het Tigrees en Amhaars en terug-vertaald om te controleren of de betekenis van de vragen over-eind bleef. De MMAS bestaat uit 8 vragen en de TSQM meet de tevre-denheid van een patiënt op vier domeinen; effectiviteit (TSQM 1–3); bijwerking (TSQM 4, 5–8); gemak (TSQM 9–11); en algehele tevreden-heid (TSQM 12–14).
Meer dan driekwart van ambulante hypertensie patiënten was laag of middelmatig therapietrouw. Één op de vijf patiënten rapporteerde ten minste één tot maximaal zes bijwerkingen. De meest gerappor-teerde bijwerkingen waren dyspeptische symptomen, hoofdpijn, hoest, vermoeidheid/zwakte, perifeer oedeem en palpitatie/andere hartproble-men. Algehele tevredenheid was het laagst beoordeelde domein van de TSQM. De hoogste gemiddelde score was voor het ‘bijwerking’ domein. Deze score was hoog omdat de meeste patiënten (80%) geen bijwerkin-gen meldden en daardoor een maximale score op dit domein (100%) kregen. Een lagere score voor therapietrouw was geassocieerd met het ervaren van meer bijwerkingen en het niet tevreden zijn met de behan-deling. Therapietrouw werd ook negatief beïnvloed door behandelregi-mes die calciumkanaalblokkers bevatten en bij het langer dan een jaar gebruiken van de anithypertensieve medicatie.
Conclusie
In dit proefschrift hebben we aangetoond dat de geneesmiddelenkennis van zorgverleners suboptimaal is, maar dat er weinig kan worden gezegd over hun specifieke kennis van cardiovasculaire medicatie. In SSA zijn geneesmiddelenbewakingsactiviteiten terecht primair gericht op medi-cijnen die worden gebruikt voor overdraagbare ziekten. Het monitorn
159
Conclusie |
N
van andere soorten geneesmiddelen heeft echter ook zijn waarde, omdat we in onze studie hebben laten zien dat mogelijke populatie- gebaseerde verschillen in bijwerking-profielen op deze wijze kunnen worden opge-spoord. De behandeling van hypertensie in Ethiopië slaagt er niet in om bij de meerderheid van de patiënten behandeldoelen te halen. Interven-ties om dit aan te pakken zullen gericht moeten zijn op zowel zorgver-leners als patiënten om de behandeling (behandelingsintensivering) en therapietrouw te verbeteren.
