E XTRAMURALE REVALIDATIE VANUIT
ICT- PERSPECTIEF
Afstudeerscriptie Harry E.B. Kuhl
Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Bedrijfskunde
Technische Bedrijfswetenschappen Informatietechnologie
E XTRAMURALE REVALIDATIE VANUIT
ICT- PERSPECTIEF
Afdeling:
Managed Operations Locatie:
Hengelo (OV) Afstudeerder:
Harry E.B. Kuhl
Atos Origin:
Drs. ing. B.H. Mulder RuG - Faculteit bedrijfskunde
1e begeleider
Prof. dr. G.B. Huitema
2e begeleider Dr. T.W. de Boer
Datum:
13 juli 2004
de auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het afstudeerverslag;
het auteursrecht van het afstudeerverslag berust bij de auteur
Voorwoord
Door middel van dit afstudeerverslag sluit ik mijn studie Technische Bedrijfswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen af. Het mooie van de bedrijfskunde is de variëteit van disciplines waarmee in aanraking gekomen kan worden. Het laatste trimester ging nog over gordijnen en vitrages. Tijdens dit afstudeeronderzoek zijn allerlei medische onderwerpen ter sprake gekomen.
Wie weet wat de volgende uitdaging biedt.
De doelgroep bestaat uit de universitaire begeleiders, belanghebbenden van Atos Origin, maar ook uit al die grensverleggende medici. Een radicale omslag in de manier van werken vergt andere inzichten en ondernemersschap. Revalidatie op afstand zal waarschijnlijk niet zonder slag of stoot ingevoerd worden. De invloed van ICT in de zorg zal moeten leiden tot een hogere efficiëntie. Tenminste, lagere kosten en hogere productiviteit, dat is het devies.
Het afstudeeronderzoek is uitgevoerd voor Atos Origin. Zij kunnen de uitkomsten gebruiken voor het project ExO-Zorg, waaraan Atos Origin deelneemt. Tegenwoordig richten steeds meer ICT- dienstverleners zich op de zorg. Door deel te nemen aan kennisprojecten in de zorg, wordt steeds uit de laatste kennis omtrent zorg en ICT geput. Gezien de vergrijzing en de toenemende
zorgkosten is dit een goede zet.
De volgende mensen wil ik graag bedanken voor hun bijdrage en steun. Allereerst
revalidatiecentrum Het Roessingh voor de medewerking omtrent revalidatiebehandelingen en praktische kennis. Graag wil ik het Roessingh Research & Development (RRD) bedanken en in het bijzonder Wendy Oude Nijeweme - d’Hollosy. Zij was mijn contactpersoon bij het RRD en van het ExO-Zorg project.
Dankzij mijn begeleider, Henry Mulder heb ik deze afstudeeropdracht bij Atos Origin kunnen uitvoeren. Onze gesprekken eindigden steevast met onderwerpen zoals de nieuwe LOFAR- antenne, parallelle universa en nieuwe afzetmarkten voor IT-beheer. Hij heeft mij geholpen met het onderzoek door het geven van feedback.
Tot slot wil ik dhr. G.B. Huitema en dhr. T.W. de Boer bedanken voor de begeleiding en feedback vanuit de universiteit. Hun expertise op het gebied van het verrekenen van diensten en van intelligente systemen, is wellicht in de toekomst nodig voor het daadwerkelijk realiseren van revalidatie op afstand.
Harry Kuhl
Inhoudsopgave
Voorwoord ...3
Inhoudsopgave...4
Samenvatting ...6
Lijst met afkortingen...8
Leeswijzer ...9
1 Revalidatie ...11
1.1 Inleiding ...11
1.2 Klinische revalidatie ...11
1.3 Revalidatieprogramma’s en –protocollen...13
1.3.1 Handleiding revalidatieprogramma’s ...14
1.3.2 Revalidatieprotocollen ...15
1.4 Extramuraal revalideren...16
1.4.1 Wat is extramuraal revalideren? ...16
1.4.2 Extramuraal revalidatieprotocol volgens medici ...16
1.4.3 Extramuraal netwerk...17
1.4.4 Informatieoverdracht: direct of indirect ...19
1.4.5 ICT van het extramuraal netwerk ...20
1.5 ExO-Zorg ...23
1.5.1 Aanleiding voor ExO-Zorg ...23
1.5.2 Partners ExO-Zorg...24
1.5.3 Doelstelling ExO-Zorg ...25
1.5.4 Huidige status...26
2 Onderzoeksopzet ...27
2.1 Hybride behandeling ...27
2.2 Probleemanalyse ...27
2.3 Protocolvertaling: intramuraal naar extramuraal ...28
2.3.1 Patiëntlocatie bepaalt beschikbare ICT...30
2.4 ICT-beheer...32
2.5 Probleemstelling ...34
2.6 Conceptueel model...35
2.7 Plan ...36
3 Protocolvertaling van intramuraal naar extramuraal ...37
3.1 Requirements Engineering...37
3.1.1 Typen eisen ...37
3.1.2 Use Cases ...38
3.1.3 Overige eisen...42
3.2 Use Cases van de RSI-training ...42
4 ICT-Beheer ...45
4.1 Inleiding ...45
4.2 Efficiënt beheer...46
4.3 Beheermodel ...47
4.4 Total Cost of Ownership (TCO)...52
4.5 ICT Cost Management (ICM)...56
4.6 Cost drivers...57
4.7 Service Level Agreement (SLA) ...59
5 Checklist voor de protocolvertaling ...61
6 Toetsing: RSI-training aan communicatiestandaarden ...63
7 Conclusies en aanbevelingen ...65
7.1 Conclusie...65
7.2 Overige conclusies ...67
7.3 Aanbevelingen ...68
8 Literatuurlijst ...69 Bijlage 1 Onderzoeksmodel Verschuren en Doorewaard
Bijlage 2 Protocollen binnen Het Roessingh
Bijlage 3 RSI en Remote Monitoring en Trainingsysteem (RMT-systeem) Bijlage 4 Mindmap
Bijlage 5 Diagnose Behandel Combinaties (DBC) Bijlage 6 Checklist voor de protocolvertaling Bijlage 7 Informatieve- en brainstormsessie
Bijlage 8 Innovation Frame, managementbenadering Bijlage 9 Use Cases
Samenvatting
Atos Origin neemt, samen met de onderzoekstak van een revalidatiecentrum en twee universiteiten, deel aan het ExO-Zorg project. Het ExO-Zorg project staat voor extramurale ontzorgtechnologie en heeft kennisontwikkeling ten behoeve van revalidatie op afstand als doel.
De toenemende vergrijzing en de schaarste aan zorgverleners leiden tot steeds hogere kosten van de gezondheidszorg. ExO-Zorg leidt tot nieuwe kennis omtrent de inzet van ICT in de
revalidatiezorg, waardoor uiteindelijk de doorlooptijd van patiënten wordt verkort en de kosten afnemen.
ExO-Zorg onderzoekt een mogelijke technologiedoorbraak in de revalidatiezorg. Door de inzet van technologie wordt extramuraal revalideren onderzocht, kortom revalidatie op afstand. Om revalidatie op afstand mogelijk te maken wordt ICT ingezet. Door middel van “intelligente”
systemen bij de patiënt worden de oefeningen geregistreerd. Gegevens van deze oefeningen worden naar de zorgprofessional gestuurd, de zorgprofessional geeft op basis van deze gegevens aanwijzingen en feedback.
De huidige wijze van revalidatie wordt vastgelegd door middel van revalidatieprotocollen. De revalidatieprotocollen geven aan hoe de revalidatie globaal wordt ingericht. De medicus of zorgprofessional stelt de werkelijke behandeling vast op basis van de gesteldheid van de patiënt.
Om deze revalidatieprotocollen op afstand uit te voeren is een nauwkeurige omschrijving vereist, temeer omdat de benodigde ICT bekend moet zijn. Het protocol is immers geschreven in
medische taal. Het blijkt dat alleen onderdelen uit een revalidatieprotocol in aanmerking komen voor revalidatie op afstand. Deze onderdelen worden extramurale componenten genoemd, de gehele behandeling is dan een hybride revalidatiebehandeling.
De doelstelling in dit onderzoek luidt als volgt:
De extramurale componenten van een hybride revalidatiebehandeling toetsen op de effectieve inzet en het efficiënt beheer van ICT.
Nadere informatie omtrent revalidatie is gegeven om de materie eigen te maken. Uit de beschikbare protocollen is het RSI-behandelprogramma gekozen om het onderzoek concrete invulling te geven.
Om de eisen die de medici stellen aan de ICT te achterhalen zijn Use Cases opgezet. Met deze Use Cases kan een revalidatieprotocol vertaald worden naar een extramuraal revalidatieprotocol.
Aan de hand van de Use Cases is een checklist opgezet. Deze checklist gaat per Use Case dieper in op de eisen. Door deze checklist te doorlopen worden de medische eisen aan de ICT zichtbaar.
Naast de medische eisen aan de ICT, worden de beperkingen van de beschikbare ICT gegeven.
De vereiste ICT wordt getoetst aan de beschikbare ICT, indien de ICT overeenkomt er is sprake van effectieve inzet van ICT.
Een revalidatiecentrum waarin ICT een belangrijke rol speelt, dient beheerd te worden, in het bijzonder de ICT. De Use Cases hebben tevens geleid tot medische eisen aan het ICT-beheer. De cost drivers van ICT-beheer van revalidatie op afstand, zijn door middel van Total Cost of Ownership (TCO) en ICT Cost Management (ICM) opgesteld. Het verlagen van de kosten is een
belangrijke reden voor ExO-Zorg. Het efficiënt beheren van ICT is op basis van de beheerliteratuur bepaald. De noodzaak van een gestandaardiseerde beheerorganisatie met
minimale diversiteit, is aangekaart. De beheermethodiek van Atos Origin, het Continuous Service Delivery Model (CSDM), is aangedragen als een gestandaardiseerde ‘best practice’ methode voor ICT-beheer. De inzet van ICT leidt niet alleen tot het beheer van ICT, maar leidt tevens tot het beheer van revalidatieprotocollen. De zorgprofessional dient te weten welke patiënt met welke instellingen en welke versie van het revalidatieprotocol revalideert. De kosten van het beheer van revalidatieprotocollen dienen net als bij ICT-beheer zo laag mogelijk te zijn. Daarom is gekozen tot éénzelfde werkwijze voor de zorgprofessional als voor de beheerorganisatie. Medisch CSDM, mCSDM, is hier het resultaat van. Mogelijk dat hierdoor een cultuurverandering op zal treden, de structuur van de zorg wordt wel veranderd. Functies worden gedefinieerd volgens de procedures van CSDM. Persoonlijk contact met de patiënt vermindert.
Om revalidatieprotocollen om te zetten naar protocollen die op afstand uitgevoerd kunnen worden is een stappenplan opgezet. Deze stappen plan is in dit onderzoek voor de RSI-training
uitgevoerd, reden hiervoor is dat er reeds geschikte meetapparatuur bestaat voor RSI-training op afstand. Het stappenplan bestaat uit de volgende zestal stappen:
1 Keuze extramuraal component uit revalidatieprotocol 2 Analyse revalidatieprotocol
3 Use Case raamwerk hanteren voor revalidatieprotocol 4 Checklist nalopen
5 Medisch relevante cost drivers controleren
6 Financiële haalbaarheid
De keuze van het revalidatieprotocol en welke extramurale component op afstand wordt
uitgevoerd, wordt gemaakt door medici. Medici hebben inzicht in de medische mogelijkheden en beperkingen. Deze keuze is de eerste stap van het stappenplan.
Stap 2 is het analyseren van het revalidatieprotocol door middel van interviews en brainstormsessies.
In stap 3 wordt het standaard raamwerk voor revalidatie op afstand voor het betreffende component ingevuld. Hierdoor is een beeld ontstaan hoe de extramurale component vorm gegeven dient te worden.
In stap 4 wordt de vereist ICT getoetst aan de beschikbare ICT, waardoor bepaald kan worden op effectieve inzet van ICT mogelijk is. Stap 5 leidt tot de medische beheereisen en hoe deze eisen zich verhouden tot de cost drivers. Volgens de IT Cost Management benadering die de
beheerorganisatie zo gestandaardiseerd mogelijk uitgevoerd te worden. Indien medische eisen leiden tot meerdere standaarden is er geen sprake van efficiënt beheer.
Met de laatste stap kan daadwerkelijk bepaald worden of door middel van revalidatie op afstand een besparing optreedt ten opzichte van de huidige revalidatiewijze. Deze laatste stap behoort niet tot het onderzoek, maar wel tot het stappenplan.
Lijst met afkortingen
ADSL: Asymmetric Digital Subscriber Line.
CSDM: Continuous Service Delivery Model DBC: Diagnose Behandel Combinaties EDGE: Enhanced Datarate for GSM Evolution ExO-Zorg: Extramurale Ontzorgtechnologie
FURPS+: Functional, Usability, Reliability and Performance, + GPRS: General Packet Radio Service
GSM: Global System for Mobile communications ICM: IT Cost Management
ICT: Informatie- en Communicatietechnologie IEEE: Institute of Electrical and Electronics Engineers IT: Informatietechnologie (Information Technology) ITIL: IT Infrastructure Library
LAN: Local Area Network PAN: Personal Area Network PDA: Personal Digital Assistant
RMT-systeem: Remote Monitoring en Trainingsysteem SAN: Storage Area Network
SLA: Service Level Agreement TCO: Total Cost of Ownership
UMTS: Universal Mobile Telecommunications System WiFi: Wireless Fidelity, IEEE 802.11
WiMax: Worldwide Interoperability for Microwave access, gebaseerd op IEEE 802.16
Leeswijzer
Het eerste hoofdstuk behandelt de vormen van revalidatie, waaronder intramuraal en extramuraal revalideren. Daarnaast wordt de indeling van revalidatiebehandelingen en –protocollen
weergegeven. Tot slot worden de partners, de doelen en de voortgang van het ExO-Zorg project behandeld. Aan de hand van hoofdstuk 1 is de onderzoeksopzet ontworpen.
Hoofdstuk 2 presenteert de onderzoeksopzet. Hierin wordt de probleemstelling en het conceptueel model gegeven. Verder wordt de theorie van Business Process Re-engineering gekoppeld aan
‘revalidatie op afstand’.
De protocolvertaling van intramuraal naar extramuraal wordt beschreven in hoofdstuk 3. Met behulp van Requirements Engineering worden de eisen duidelijk. Dit leidt tot de concrete stappen die gezet worden om de ICT van een extramuraal component te bepalen.
Het hoofdstuk 4 behandelt ICT-beheer en het beheermodel van Atos Origin, daarnaast komen de theorieën Total Cost of Ownership (TCO) en ICT Cost Management (ICM) aan bod. Deze twee theorieën leiden tot de cost drivers. Tot slot wordt een blik geworpen op de rol van Service Level Agreements (SLA).
Hoofdstuk 5 presenteert de checklist voor de protocolvertaling.
Hoofdstuk 6 is de toetsing van de vereiste ICT voor de extramurale component, RSI-training, aan de beschikbare ICT.
De conclusie wordt samen met aanbevelingen in hoofdstuk 7 beschreven.
Aan de hand van de methodiek van Verschuren en Doorewaard [Ver98] is het volgende
onderzoeksmodel opgesteld. Dit presenteert de inhoud van het verslag op een visuele wijze. De gehele uitwerking van het onderzoeksmodel staat in bijlage 1.
Figuur Leeswijzer Visueel onderzoeksmodel
De hoofdstukken zijn geplaatst in het onderzoeksmodel.
Bijlage
De bijlage bevat de volgende onderdelen:
Bijlage 1 Onderzoeksmodel Verschuren en Doorewaard Bijlage 2 Protocollen binnen Het Roessingh
Bijlage 3 RSI en Remote Monitoring en Trainingsysteem (RMT-systeem) Bijlage 4 Mindmap
Bijlage 5 Diagnose Behandel Combinaties (DBC) Bijlage 6 Checklist voor de protocolvertaling Bijlage 7 Informatieve- en brainstormsessie
Bijlage 8 Innovation Frame, managementbenadering Bijlage 9 Use Cases
Use Cases, UML Req. Engineering ICT-beheer (ITIL), CSDM, TCO, ICM
ICT
Beheeraspecten van ICT
Extramuraal component van revalidatieproces
Use Cases RSI
Cost drivers voor efficiënt beheren (RSI en algemeen)
Effectieve inzet ICT en concrete stappen
voor vertaling
Aanbevelingen / Conclusie
Innovation Frame
Revalidatie- protocollen, interviews
H 1
H 2
H 4
H 5 / 6
H 7 H 3
1 Revalidatie
1.1 Inleiding
Dit afstudeeronderzoek, getiteld “Extramurale revalidatie vanuit ICT-perspectief”, heeft betrekking op revalidatie op afstand. Alvorens de onderzoeksaanpak te presenteren, is kennis omtrent revalidatie en hoe revalidatie op afstand eruit ziet noodzakelijk. Dit hoofdstuk maakt duidelijk wat revalidatie is en welke vormen van revalidatie bestaan. Daarnaast wordt dieper ingegaan op extramuraal revalideren. Tot slot wordt het ExO-Zorg project behandeld. Atos Origin is betrokken bij het ExO-Zorg project en de resultaten van het afstudeeronderzoek worden
gebruikt in het ExO-Zorg project.
1.2 Klinische revalidatie
Voordat de behandelprogramma’s en protocollen worden besproken, is het noodzakelijk een duidelijke omschrijving van revalidatie te hebben. De vormen van revalidatie verschaffen duidelijkheid en vormen de aansluiting naar revalidatie op afstand.
Wat is revalidatie?
Revalidatie is het geheel van medische en sociale maatregelen, die het doel hebben de validiteit van patiënten zo ver mogelijk te herstellen. Deze definitie wordt door Van Dale gehanteerd.
Kortom het gaat om de kwaliteit van het leven. Het verbeteren van de kwaliteit van het leven geldt in het bijzonder voor chronische pijnpatiënten. Volledige genezing van pijnpatiënten is vaak niet mogelijk. Bij overige aandoeningen, veelal niet-chronisch, is het doel de patiënt te genezen.
Revalidatie omvat onder andere de zaken omtrent de bewustwording, opnieuw leren lopen en het lichaam de tijd geven om te genezen. Ongelukken, ziekten of aangeboren afwijkingen kunnen de oorzaak zijn waardoor mensen gehandicapt raken. In het revalidatiecentrum Het Roessingh worden kinderen en volwassenen met lichamelijke beperkingen behandeld en begeleid om daarna weer zo zelfstandig mogelijk te kunnen functioneren in de samenleving.1 Het Roessingh is gevestigd in Enschede.
Binnen de zorg kunnen de verschillende diensten geenszins opgevat worden als een homogene dienst. Elke patiënt is verschillend en elke behandeling leidt tot een ander resultaat. De effecten van een behandeling op een patiënt hangen af van de behandelende arts, de patiënt en de behandeling zelf. Deze complexiteit en verschillen leiden binnen de pijnrevalidatie van Het Roessingh tot een indeling van de zorgketen in vier niveaus [Sno00].
Niveau 1: disfunctioneren bij pijnklachten in het houdings- en bewegingsapparaat. Pijnklachten bestaan langer dan 6 weken. De behandelende revalidatiearts is werkzaam in een ziekenhuis waar geen revalidatieteam aanwezig is.
Niveau 2: problematiek op ergonomisch gebied en van lichamelijke overbelasting. De behandelende revalidatiearts wordt bijgestaan door een algemeen revalidatieteam.
1 Het Roessingh (2004, mei). Algemeen. Het Roessingh., (online). Available: http://www.roessingh.nl
Niveau 3: de maatschappelijke en psychologische factoren zijn complex en deze spelen een belangrijke rol bij het onderhouden van de pijnklachten.
Niveau 4: het hoogste niveau kenmerkt zich door maatschappelijke en psychologische factoren, zijn zeer complex en spelen de belangrijkste onderhoudende rol. Een consulent psychiater dient bij de behandeling aanwezig te zijn.
Uit voorgaande blijkt dat men een onderscheid maakt tussen de mate van complexiteit. Doordat op niveau 4 zelfs een psychiater ingeschakeld wordt, schetst dit meteen de enorme diversiteit van revalidatie. Lichamelijke en psychische beperkingen gaan soms hand in hand.
Voordat een patiënt bij Het Roessingh terechtkomt, heeft de patiënt al verschillende instanties doorlopen. Patiënten met chronische pijnklachten doorlopen de volgende instellingen:
1. eerstelijns gezondheidszorg, huisarts 2. algemene ziekenhuizen
3. revalidatiecentra
4. pijnexpertisecentrum, revalidatiecentra Hoensbroeck2 of Het Roessingh welke als enige gespecialiseerd zijn in (semi-)klinische pijnrevalidatie.
Klinisch versus poliklinisch
Binnen de verschillende revalidatiedocumenten komen de termen klinisch en poliklinisch veelvuldig voor. Er wordt onderscheid gemaakt tussen klinische en poliklinische revalidatie.
Daarnaast wordt soms over semi-klinische revalidatie gesproken. Semi-klinische revalidatie is een tussenvorm van klinisch en poliklinisch. Bij klinische revalidatie wordt de patiënt tijdelijk opgenomen in de kliniek van het revalidatiecentrum. Bij poliklinische revalidatie volgt de patiënt een gedeelte van de dag behandelingen in het revalidatiecentrum. Klinische revalidatie is dus intramurale revalidatie, net als poliklinische revalidatie. Bij poliklinische revalidatie vindt er immers geen begeleiding plaats op momenten dat de patiënt niet in het revalidatiecentrum is.
Alhoewel de patiënt thuis wel oefeningen uitvoert mag het geen extramurale revalidatie worden genoemd.
Extrakliniek
De huidige wijze van revalideren geschiedt in een revalidatiecentrum of revalidatiekliniek. Een kliniek is een inrichting waar patiënten worden verpleegd. De polikliniek gaat over de verpleging van niet-bedlegerige patiënten. In combinatie met het ExO-Zorg project is de term extrakliniek ontstaan.
Definitie extrakliniek: een revalidatiecentrum van waaruit de revalidatiepatiënten worden ondersteund met het revalideren op afstand.
De extrakliniek biedt de mogelijkheid voor de patiënten om buiten de instelling te revalideren. De ondersteuning komt vanuit de extrakliniek.
Om de begrippen klinisch, semi-klinisch en poliklinisch toe te lichten, worden deze uitgewerkt aan de hand van het pijnrevalidatieprogramma “De pijn de baas” [Win99].
2 Revalidatiecentrum Hoensbroeck is gevestigd in Limburg.
Klinische revalidatie
Klinische revalidatie is geschikt voor patiënten met een uiterst geringe fysieke belastbaarheid.
Daarvoor is een vijfdaags programma opgesteld. De patiënten die (gedeeltelijk) bed- dan wel rolstoelafhankelijk zijn en/of overdag vrij veel rust nodig hebben, vallen in deze categorie. Men werkt al geruime tijd niet meer. Op het psychische vlak is er vaak sprake van ernstige
ontreddering. De impact op de thuissituatie is meestal erg groot.
Semi-klinisch
Het pijnrevalidatieprogramma stelt dat een patiënt gedurende acht weken, twee en een halve dag per week worden opgenomen. De andere vier en een halve dag van de week is de patiënt thuis.
De patiënt dient thuis de geleerde oefeningen uit te voeren [Win99]. Semi-klinische
behandelingen zijn geschikt voor patiënten die redelijk mobiel zijn, een bewegingsprogramma aankunnen en voldoende mentaal belastbaar zijn om in een groep te kunnen functioneren.
Lichamelijk kan men minder. De slaap is vaak door pijn verstoord, waardoor vermoeidheid een ernstige rol speelt. Meestal is de patiënt met werken gestopt. De voordelen boven de klinische revalidatie is dat de patiënt niet uit het dagelijks leven wordt gehaald. De ervaring leert dat men patiënten niet te lang uit de eigen omgeving moet weghalen, vanwege het gevaar van
hospitalisatie.3
Poliklinische revalidatie
Poliklinische revalidatie is revalidatie op het tweede niveau. De patiënt kan fysiek nog vrij veel, is nog aan het werk en krijgt goede ondersteuning uit zijn omgeving.
Figuur 1-1 Van klinische naar extramurale revalidatiecentra
Klinische, semi-klinische en poliklinische revalidatie zijn vormen van intramurale revalidatie. In deze vormen van revalidatie vindt de werkelijke behandeling binnen de muren van het
revalidatiecentrum plaats. Figuur 1-1 schetst de mate van vrijheid van een patiënt. Bij extramuraal revalideren is de vrijheid van de patiënt het grootst. Jaarlijks worden in de revalidatiecentra en revalidatieafdelingen van ziekenhuizen zorg geboden aan ±45.000 poliklinische patiënten. De klinische patiëntengroep omvat ±7.300 patiënten.4 Een gedeelte hiervan wordt semi-klinisch behandeld. In de revalidatiebranche in Nederland werken ±7.500 mensen.
1.3 Revalidatieprogramma’s en –protocollen
De wijze van revalidatie wordt vastgelegd middels behandelprogramma’s of protocollen. Dit zijn richtlijnen of procedures voor de behandelende arts of verpleger. Een behandelprogramma is een beschrijving van een behandelaanbod voor een specifieke patiëntendoelgroep. Een
behandelprogramma beslaat in tegenstelling tot een protocol altijd het gehele revalidatieproces.
Het legt de revalidatie op hoofdlijnen vast. Een protocol beschrijft de aanpak van een bepaald
3 Roessingh Diensten Groep, Pijnrevalidatie: een bijzondere revalidatiefunctie, 2000
4 Revalidatie Nederland (2004, Mei). Actueel., (online). Available: http://www.revalidatie.nl/index_4.htm Klinische
revalidatie
Semi- klinische revalidatie
Poliklinische revalidatie
Extramurale revalidatie
intramuraal
probleem. Het legt vast hoe iets gebeurt. De volgende twee paragrafen geven een beeld van een behandelprogramma en een protocol.
1.3.1 Handleiding revalidatieprogramma’s
Het VRIN, vereniging revalidatie-instellingen Nederland, heeft in 2001 een handleiding voor behandelprogramma’s opgesteld. Dit stramien kan als leidraad gebruikt worden voor het opstellen van behandelprogramma’s. Hiermee wordt er binnen Nederland een uniforme methode gebruikt voor de ontwikkeling van deze behandelprogramma’s [Vri01]. De kwaliteit van de
dienstverlening wordt hierdoor beter, hetgeen uiteindelijk moet leiden tot de invoering van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). De DBC’s worden in bijlage 5 besproken. Het doel van DBC’s is dat behandelprogramma’s van verschillende revalidatiecentra met elkaar
vergeleken kunnen worden. Een volledig behandelprogramma is volgens het stramien opgebouwd uit de volgende hoofdstukken:
1 oriëntatie wie wordt behandeld en vanuit welke uitgangspunten?
2 behandelproces wat wordt er gedaan?
3 organisatie wat moet er geregeld zijn om dit goed te kunnen doen?
Figuur 1-2 Opbouw van het stramien behandelprogramma’s
De oriëntatie van het stramien bestaat uit de bepaling van de marktoriëntatie, doelgroep,
hulpvraag van de patiëntendoelgroep, in- en uitsluitcriteria en de zorgvisie. Dit wordt in principe éénmalig uitgevoerd. De organisatie omvat de functies, taken en verantwoordelijkheden. Maar ook de specifieke deskundigheden, fiattering en programma eigenaar. Tot slot het
behandelproces. Het behandelproces bestaat uit de fasering, de duur, frequentie, de evaluatie van het behandelproces en communicatie. De patiënt heeft alleen te maken met de fasen die opgesteld zijn. De specifieke betekenis van de onderdelen in oriëntatie, organisatie en behandelproces zijn niet relevant om te bespreken. In bijlage 2 wordt de fasering met een voorbeeld toegelicht.
De onderzoeks- en behandelactiviteiten worden in modules beschreven. Een module is een geheel van op elkaar afgestemde activiteiten binnen een behandelprogramma dat is gericht op een bepaald probleem van de patiënt of bepaald behandeldoel. Modules vormen de bouwstenen voor een behandelprogramma. Een protocol beschrijft de aanpak van een bepaald probleem al dan niet gekoppeld aan een bepaalde doelgroep. In een behandelprogramma of in een module kan worden gerefereerd aan een protocol.
Een behandelprogramma heeft als doel de behandeling van een specifieke patiëntengroep binnen een instelling te structureren, te sturen en inzichtelijk te maken voor teamleden, patiënten, verwijzers en andere betrokkenen. De medisch literatuur beschrijft de termen
behandelprogramma, module en protocol als volgt:
Oriëntatie
Behandelproces
Organisatie
Behandelprogramma
Een behandelprogramma is een beschrijving van een behandelaanbod voor een specifieke patiëntendoelgroep. Een behandelprogramma heeft als doel de behandeling van een specifieke patiëntendoelgroep binnen een instelling te structureren, te sturen, inzichtelijk te maken voor teamleden, patiënten, verwijzers en andere betrokkenen. Activiteiten kunnen in modulen worden aangegeven. Het behandelprogramma beslaat het hele revalidatieproces.
Module
Een module is een geheel van op elkaar afgestemde professionele activiteiten binnen een behandelprogramma, gericht op een hulpvraag / behandeldoel van de individuele patiënt.
Protocol
Geëxpliciteerde vorm van consensus over de multidisciplinaire aanpak van een bepaald probleem. (Kobus en Carlier, 1990)
Binnen de bibliotheek van Het Roessingh zijn vooral behandelprogramma’s en protocollen aanwezig. Een visuele weergave van een behandelprogramma met de bouwstenen staat hieronder, zie figuur 1-3.
Figuur 1-3 Behandelprogramma, modules en protocollen
De mate van detaillering neemt toe naarmate een beschrijving meer richting een protocol komt.
Een behandelprogramma is niet expliciet, een protocol is meer expliciet gedocumenteerd. De term protocol doet vermoeden dat handelingen en activiteiten duidelijk zijn vastgelegd. Binnen de informatie- en communicatietechnologie beschrijft een protocol alle activiteiten eenduidig. Dit is niet het geval binnen de revalidatiezorg.
1.3.2 Revalidatieprotocollen
De protocollen die ik bestudeerd heb zijn gebaseerd op het stramien van de VRIN, en enkele zijn gebaseerd op de protocoltypering van Kobus en Carlier. Zij onderscheiden de volgende
protocoltypen:
1) Verrichtingenprotocol: geeft aan op welk tijdstip een specialist een behandeling verricht 2) Doelprotocol: probeert de coördinatie niet te realiseren via de taken die uitgevoerd
moeten worden, maar via de doelstellingen die nagestreefd worden Behandelprogramma
Module Module
Module
Protocol Protocol Protocol
3) Beslissingsondersteunend protocol: probeert informatiestromen te ordenen en efficiënt te laten verlopen
Het Roessingh heeft destijds deze typering deels overgenomen. Het verrichtingenprotocol en het beslissingsondersteunend protocol streven allebei een doel na. Deze worden per definitie een doelprotocol genoemd. De protocollen van Het Roessingh zijn volgens deze twee typeringen ingedeeld. Verrichtingenprotocollen zijn explicieter gedocumenteerd dan een
beslissingsondersteunend protocol.
Voor de duidelijkheid wordt vanaf nu enkel de term revalidatieprotocol gehanteerd in plaats van revalidatieprotocol en –behandeling.
1.4 Extramuraal revalideren
1.4.1 Wat is extramuraal revalideren?
Extramuraal revalideren houdt in dat de patiënt buiten het revalidatiecentrum revalideert. Het thuis uitvoeren van oefeningen wordt niet onder extramurale revalidatie beschouwd. Een oefening die een patiënt, in de pijnrevalidatie thuis kan uitvoeren luidt als volgt: vraag jezelf af bij elke activiteit of de werkhouding juist is. Dit kan geen extramurale revalidatie genoemd worden, omdat de werkelijke revalidatie in het revalidatiecentrum plaats vindt en de patiënt de oefeningen thuis herhaalt. Verder geldt dat er geen fysieke aanwezigheid van zorgprofessionals is. Indien dit het geval zou zijn, dan is het revalidatiecentrum verplaatst.
Extramurale revalidatie bestaat uit het revalideren buiten het revalidatiecentrum, zonder fysieke aanwezigheid van zorgprofessionals. Revalidatieoefeningen en technieken worden alleen buiten het revalidatiecentrum uitgevoerd. De gegevens van de revalidatie worden naar het
revalidatiecentrum verstuurd. Afgezien van een éénmalige demonstratie of uitleg van de revalidatie, vindt de werkelijke revalidatie buiten de instelling plaats.
Deze beschrijving impliceert dat bezoeken aan het revalidatiecentrum alleen betrekking hebben op organisatorische zaken omtrent de revalidatie. Bijvoorbeeld de kennismaking met
verpleegkundigen en eindevaluatie. Toch is er enige vorm van communicatie vereist. De fysieke afwezigheid van de zorgprofessional houdt in dat de zorgprofessional de patiënt niet ziet, hoort en voelt.
1.4.2 Extramuraal revalidatieprotocol volgens medici
Gedurende het onderzoek bleek dat de medici van het onderzoeksinstituut van Het Roessingh, Roessingh Research and Development, geen duidelijk beeld hebben van hoe een extramuraal revalidatieprotocol eruit ziet. Aangezien de medici moeten aandragen welke onderdelen op afstand worden uitgevoerd, kan dit leiden tot problemen. Immers:
“The hardest single part of building a system is deciding what to build” [Bro87]
Aan de hand van een korte omschrijving van een extramuraal revalidatieprotocol is getracht duidelijkheid te krijgen over hoe revalidatie op afstand eruit ziet. Deze omschrijving is voorgelegd aan het RRD, zie intermezzo 1 voor de omschrijving.
Intermezzo 1 Omschrijving van een extramuraal revalidatieproces
Voor de registratie van de gegevens van de patiënt wordt ‘intelligente’ meetapparatuur ingezet.
Deze apparatuur wordt het Remote Monitoring en Trainingsysteem (RMT-systeem) genoemd. De opbouw van het RMT-systeem is vermeld in bijlage 3.
1.4.3 Extramuraal netwerk
Bij extramurale revalidatie vindt er communicatie plaats tussen de patiënt, de zorgprofessional en de ICT-organisatie5. De communicatie vindt plaats via het extramuraal netwerk of via bestaande communicatiekanalen.6 Dit leidt tot vier communicatiepaden over het extramurale netwerk.
Communicatie via het extramurale netwerk
1. Patiënt ⇔ Zorgprofessional
2. Patiënt ⇔ ICT-organisatie
3. Zorgprofessional ⇔ ICT-organisatie
4. RMT-systeem ⇔ ICT-organisatie
Verder kunnen de patiënt en de zorgprofessional met elkaar in contact treden via algemeen beschikbare communicatiekanalen, zoals telefoon, e-mail en fax. De zorgprofessional kan de patiënt dan direct of indirect feedback geven. Dit wordt opgevat als het vijfde communicatiepad.
Communicatie via bestaande media
5. Patiënt ⇔ Zorgprofessional
Het derde communicatiepad blijft binnen de grenzen van de extrakliniek en kan gezien worden als het startpunt van het extramurale netwerk.
De patiënt beschikt over meetsensoren en de daarbijbehorende ICT, hiermee is lokaal feedback mogelijk. Figuur 1-4 geeft een overzicht van de communicatiepaden.
5 De ICT-organisatie staat voor de beheerorganisatie, applicaties en ICT-middelen.
6 Het extramurale netwerk staat synoniem voor de verbinding tussen het RMT-systeem van de patiënt en het revalidatiecentrum.
Tijdens de extramurale revalidatie registreert ‘intelligente’ meetapparatuur gegevens over de patiënt. Dit kan bijvoorbeeld spierspanning zijn of de mate van pijn.
Deze revalidatiegegevens worden naar de zorgprofessional gestuurd, direct of indirect.
Als de revalidatiegegevens gelijktijdig met het revalideren worden verstuurd, dan spreekt men over directe registratie. Bij indirecte registratie worden gegevens eerst lokaal opgeslagen, om op een later tijdstip naar de zorgprofessional te worden gestuurd.
De zorgprofessional beoordeelt deze gegevens en geeft zonodig feedback. De zorgprofessional kan feedback geven door middel van telefoon, e-mail en/of fax.
Instellingen van het meetsysteem bij de patiënt dienen gewijzigd te kunnen worden, zoals bijvoorbeeld de intensiteit van lokale feedback. Wijziging van indirecte naar directe registratie moet mogelijk zijn.
Aan het eind van de revalidatie vindt een eindevaluatie / feedback plaats.
Figuur 1-4 Communicatie tussen patiënt, zorgprofessional en de ICT-organisatie
Per communicatiepad wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende typen gegevens. Merk op dat het aanmelden, het versturen van revalidatiegegevens en het afmelden via de
zorgprofessional gaat. Controle van gegevens geschiedt door de ICT-organisatie, dit geldt tevens voor opslag van data. De ICT-organisatie distribueert de revalidatiegegevens naar de
zorgprofessional. Het RMT-systeem en het revalidatiecentrum zijn voorzien van een gateway7. Aan de patiëntzijde is dat de Patiënt Gateway, aan de zijde van het revalidatiecentrum bevindt zich de Health Gateway.
Communicatie via het extramurale netwerk Patiënt ⇔ Zorgprofessional
- Feedback van zorgprofessional
- Gesprek tussen patiënt en zorgprofessional Patiënt ⇔ ICT-organisatie
- vraag aan helpdesk (call)
- patiënt informeren over tijdelijke onderbreking Zorgprofessional ⇔ ICT-organisatie
- werkwijze volgens CSDM
- standaard desktop beheer van de werkplekken RMT-systeem ⇔ ICT-organisatie
- aan- en afmelden
- revalidatiegegevens versturen - wijzigingen software
- monitoring
7 Een gateway is een koppeling tussen meerdere netwerken.
Het Roessingh
Patiënt
Zorg- professional
ICT- organisatie
5. Feedback van zorgprofessional en beleving van patiënt
1, 2 en 4.
Extramuraal netwerk Lokaal
feedback
RMT-systeem
1. meet- gegevens
3.
Communicatie via bestaande media
Er zijn diverse communicatiemogelijkheden via de overige media. Hierbij kan gedacht worden aan e-mail, SMS, telefoon en fax.
Patiënt ⇔ Zorgprofessional
- alarm (telefoon)
- gesprek, antwoord feedback (telefoon)
Bovenstaande gegevens zijn voor elk extramuraal revalidatieprotocol nodig. Waarschijnlijk genereert elke ander revalidatieprotocol een andere hoeveelheid gegevens per tijdseenheid. De gegevensstroom wordt in eerste instantie veroorzaakt door de meetapparatuur. De RSI-monitor is in principe geschikt voor RSI en whiplashbehandeling. Rugrevalidatie vereist waarschijnlijk geheel andere meetsensoren. Hierdoor zal de gegevensstroom anders opgebouwd zijn. Het is zaak om te achterhalen hoeveel gegevens per tijdseenheid een extramuraal revalidatieprotocol
genereert.
Aan de hand van de meetgegevens kan bepaald worden hoeveel bandbreedte nodig is om de gegevens direct te verzenden. Overigens zijn gegevens over het tijdstip en de datum van
revalidatie eveneens relevant. Verder zijn registratie- en authenticatiegegevens vereist. Daarnaast ontstaat altijd overhead.
Doordat feedback via het extramurale netwerk gegeven kan worden, ontstaat extra communicatie tussen de zorgprofessional en de patiënt. Via een GSM-module kan gecommuniceerd worden met de zorgprofessional.
1.4.4 Informatieoverdracht: direct of indirect
In de voorgaande paragrafen is beschreven welke soorten informatie nodig is. Tijdens de
revalidatie worden revalidatiegegevens verzameld. Deze kunnen lokaal opgeslagen worden en op een later tijdstip worden verzonden of meteen tijdens de verzameling worden verzonden. In totaal zijn twee momenten van informatieoverdracht te onderscheiden, namelijk direct en indirect. Het gaat hierbij met name over het versturen van revalidatiegegevens.
Directe registratie: tijdens de revalidatie de revalidatiegegevens versturen
Indirect registratie: tijdens de revalidatie de revalidatiegegevens lokaal opslaan en op een later tijdstip versturen
Daarnaast ontstaat aan de zijde van het revalidatiecentrum de vraag of gegevens direct of indirect moeten worden beoordeeld door een zorgprofessional. Directe feedback is mogelijk wanneer de zorgprofessional de revalidatiegegevens van een patiënt direct kan zien. Indirecte feedback ontstaat als de zorgprofessional op een later tijdstip de revalidatiegegevens van de patiënt bekijkt.
Directe feedback: tijdens de revalidatie geeft de zorgprofessional feedback aan de patiënt Indirecte feedback: de zorgprofessional geeft achteraf feedback aan de patiënt
Afhankelijk van het revalidatieprotocol zal bepaald worden of directe, danwel indirecte
gegevensoverdracht noodzakelijk is. Overigens kan de zorgprofessional het wenselijk achten om revalidatiegegevens meteen in te zien. Bijvoorbeeld als een zorgprofessional revalidatiegegevens bekijkt en extra informatie wil hebben zoals een ruw EMG-signaal.
Vanuit technisch oogpunt kunnen eisen worden gesteld bij de wijze van revalidatiegegevens versturen. Voor het direct versturen van revalidatiegegevens is een continue datastroom vereist.
Het extramurale netwerk moet voldoende bandbreedte hebben. Bij het indirect versturen van revalidatiegegevens voldoet wellicht minder bandbreedte. Echter, de gegevens moeten aan de patiëntzijde tijdelijk worden opgeslagen. De ICT-organisatie is te allen tijde verantwoordelijk voor het opslaan van revalidatiegegevens, zowel bij het direct als indirect versturen.
Voor wat betreft feedback, bestaat er tussentijdse feedback en feedback na de revalidatie.
Tussentijdse feedback vindt plaats gedurende de revalidatieoefeningen. Het is van belang te weten te komen welke revalidatiedata relevant zijn en of deze data direct danwel indirect verstuurd moeten worden.
1.4.5 ICT van het extramuraal netwerk
De ICT dat in het extramuraal netwerk gebruikt wordt zijn communicatiestandaarden en ICT- middelen. Door middel van deze ICT kan het totaalplaatje van extramuraal revalideren gegeven worden.
Communicatiestandaarden
Er zijn diverse communicatiestandaarden beschikbaar. Binnen ExO-Zorg is men vooral geïnteresseerd in commercieel beschikbare standaarden. Grofweg zijn de
communicatiestandaarden te scheiden in vaste standaarden en in mobiele standaarden. Waarin de mobiele standaarden onderverdeeld kunnen worden in draadloze en ‘echte’ mobiele standaarden.
Onder draadloze standaarden vallen standaarden met beperkt bereik. Bij mobiele standaarden moet gedacht worden aan landelijke dekking. Binnen de mobiele communicatie zijn de volgende standaarden beschikbaar:
GSM (Global System for Mobile communications) GPRS (General Packet Radio Service)
UMTS (Universal Mobile Telecommunications System)
GSM en GPRS hebben landelijke dekking en worden aangeduid met 2G respectievelijk 2.5G.
Hetgeen inhoudt dat ze behoren tot de tweede generatie mobiele telefonie. Bij GPRS is extra functionaliteit aan GSM toegevoegd. UMTS wordt in de zomer 2004 door enkele
telecommunicatiebedrijven aangeboden. UMTS heeft geen landelijke dekking. Waarschijnlijk blijft dat zo, vanwege de hoge dichtheid van de zendmasten. Mobiele communicatie kenmerkt zich door maximale vrijheid van de gebruikers. De volgende standaarden, welke behoren tot de draadloze standaarden hebben beperkte vrijheid. Bereik tot enkele honderden meters.
WiFi (Wireless Fidelity)
WiMAX8 (Deze standaard is nog in ontwikkeling)
8 WiMAX, worldwide interoperability for microwave access, is gebaseerd op IEEE 802.16 en biedt de mogelijkheid om een brug te slaan tussen meerdere WiFi-netwerken. Het bereik van WiMAX is 50 km.
Vaste communicatiestandaarden zijn ‘wired’. Hetgeen inhoudt dat gebruik gemaakt wordt van telefoonkabels of wellicht glasvezel. Glasvezel tot aan het huis (FTTH)9 is in Nederland nog niet geïntroduceerd. Nu volgen enkele vaste standaarden.
ADSL (Asymmetric Digital Subscriber Line) SDSL (Symmetric Digital Subscriber Line) analoge modem
Kabelinternet
Een combinatie van bovenstaande standaarden is altijd mogelijk. Bijvoorbeeld een draadloos netwerk (WiFi), waarvan het basisstation (hotspot) verbonden is met een ADSL-modem. Dit zijn voorbeelden van zowel mobiele, draadloze als vaste standaarden. Welke standaard geschikt is voor welk protocol wordt hier nog in het midden gelaten.
ICT-middelen
Om het extramurale netwerk meer vorm te geven, worden een aantal belangrijke componenten onderscheiden. Om de verbinding via het extramurale netwerk op te zetten zijn gateways nodig.
Een gateway is een netwerkelement dat toegang verschaft van het ene netwerk naar het andere.10 Gateways worden gebruikt om incompatibele netwerken met elkaar te verbinden. In paragraaf 1.4.3 is gesproken over twee gateways.
Patiënt Gateway (Aan de zijde van de patiënt)
Health Gateway (Aan de zijde van het revalidatiecentrum)
Tussen beide gateways bevindt zich het extramurale netwerk. Schaalvoordelen ontstaan op het moment dat meerdere patiënten extramuraal revalideren. Er bestaat een 1:N relatie tussen de Health Gateway en de Patiënt Gateway. Dit houdt in dat meerdere Patiënt Gateways gekoppeld worden aan dezelfde Health Gateway.
Als verder wordt ingezoomd op figuur 1-4, worden meerdere componenten bij de patiënt en bij het revalidatiecentrum zichtbaar.
Patiënt: registratieapparatuur (meetsensoren, camera’s, e.d.),
informatieverwerkend systeem, opslagsysteem, PAN11, Patiënt Gateway Zorgprofessional: LAN, werkstation, revalidatiesoftware
ICT-organisatie: LAN, SAN12, Health Gateway
Uiteraard is naast de hardware componenten, diverse software nodig. Bijvoorbeeld revalidatie software, verantwoordelijk voor het analyseren van revalidatiegegevens. Bij de ICT-organisatie is onder andere het object SAN weergegeven. Dit Storage Area Network is aan te bevelen, omdat
9 FTTH staat voor fiber to the home
10 Informatie en telecommunicatie basisbegrippen Telexicon ‘Ericsson’
11 PAN is een personal area network, de patiënt heeft als het ware een netwerk om zich heen. Dit kan zelfs een WPAN zijn, een draadloos (wireless) netwerk.
12 SAN staat voor Storage Area Network en is een schaalbaar en flexibel opslagsysteem.
bij het revalidatiecentrum enorm veel data moet moet worden opgeslagen. De gegevens per patiënt moeten nu bij wet 10 jaar worden opgeslagen. De gezondheidsraad pleit in een rapport13 aan de minister van VWS14, zelfs voor een wetswijziging voor een bewaartermijn van 30 jaar [Gez00].
Schets van het extramuraal revalideren
De componenten die nodig zijn aan de patiëntzijde, bestaan uit een gateway, opslagmedium, processing apparatuur en uiteraard feedback- en meetapparatuur. Door de onderlinge verbinding tussen deze componenten ontstaat een Personal Area Network (PAN). Een PAN is een netwerk met een bereik van enkele meters.
Het is aannemelijk dat voor elk revalidatieprotocol een dergelijk systeem voor de patiënt
ontworpen moet worden. Een Personal Digital Assistant (PDA)15 is geschikt voor tijdelijke opslag en het bewerken van gegevens. De keuze voor een PDA staat uiteraard niet vast. De Patiënt Gateway kan geïntegreerd zijn in een PDA, bijvoorbeeld een GSM-module. De volgende activiteiten worden binnen een PAN verricht.
1. Verzamelen van revalidatiegegevens 2. Opslag van revalidatiegegevens 3. Bewerking van revalidatiegegevens 4. Zenden van revalidatiegegevens
5. Ontvangen van gegevens van de ICT-organisatie
Het RMT-systeem bevat software (revalidatieprogramma’s) en dient derhalve beheerd te worden.
Dezelfde opsomming van activiteiten kan tevens voor beheerinformatie gegeven worden. Het totaalplaatje voor het extramuraal revalideren wordt in figuur 1-5 gepresenteerd.
13 Dit rapport is op 1 april 2004 door de gezondheidsraad aan de minister van VWS overhandigd. Het betreft: bewaartermijn patiëntengegevens. Publicatienummer 2004/08.
14 Dhr. H. Hoogervorst is minister van het ministerie volksgezondheid, welzijn en sport.
15 Een PDA is niets meer dan een handcomputer met een digitale agenda en wat extra applicaties.
Figuur 1-5 Totaalplaatje extramuraal revalideren
Figuur 1-5 bevat de meeste componenten en onderwerpen die in het afstudeeronderzoek aan bod komen.
1.5 ExO-Zorg
Het afstudeeronderzoek wordt ingezet in het ExO-Zorg project. Deze paragraaf beschrijft kort het ExO-Zorg project en haar doelstelling. Deze beschrijving dient om inzicht te krijgen in de context van het afstudeerproject.
Definitie ExO-Zorg: extramurale ontzorgtechnologie.
Dit betekent in het kort, technologie ten behoeve van de zorg buiten de muren van de zorginstellingen. Onder zorg wordt binnen dit project revalidatiezorg verstaan.
1.5.1 Aanleiding voor ExO-Zorg
De landelijke overheid wil onderzoeken wat de mogelijkheden zijn om de doorlooptijd van patiënten binnen revalidatiecentra te verkorten door een gedeelte van de revalidatieperiode thuis of op het werk te laten verlopen. Directe aanleiding is de toenemende vergrijzing van de
Nederlandse bevolking en de direct daaraan gekoppelde toenemende kosten van de zorg als geheel. In de toekomst verwacht men een schaarste aan zorgverleners. De toenemende kosten en schaarste aan zorgverleners geldt voor zowel de revalidatiecentra als de thuiszorginstellingen.
De opdrachtgever van het ExO-Zorg project is bureau Senter16, dat onderdeel is van het
Ministerie van Economische Zaken. Bureau Senter is een agentschap dat verantwoordelijk is voor
16 Het agentschap Senter is onlangs gefuseerd met agentschap Novem, de nieuwe naam is SenterNovem.
Extramuraal netwerk
ADSL, GPRS, WiFi, …
Revalidatiecentrum
Zorgprofessionals
ICT-organisatie
Werkt volgens CSDM- beheerprocessen
LAN
Health Gateway Patiënt
in mobiel, gebouw en/of kamersituatie
RMT-systeem
PDA, meetsysteem, feedbackapparatuur,
PAN, ...
Patiënt Gateway
PAN
Telefoon, fax, e-mail, SMS, … Feedback zorgprofessional, call van patient, …
Revalidatiegegevens verzenden, statusinformatie, updates, feedback, ...
het uitvoeren van subsidie programma’s op het gebied van onder andere technologie. De
doelstelling van Senter, indirect ook van het Ministerie van Economische Zaken, is het duurzaam versterken van de positie van het bedrijfsleven en kennisinstellingen in Nederland, de
kenniseconomie. In totaal werken vier partners aan het project. Dat zijn de Rijksuniversiteit Groningen, universiteit Twente, Roessingh Research and Development en Atos Origin. Het project is gestart in juni 2002, met een tijdspanne van 4 jaar.
1.5.2 Partners ExO-Zorg
Zoals gezegd, zijn er vier partners die aan het project ExO-Zorg werken. Hieronder worden van de partners kort hun rol in het geheel behandeld. In deze paragraaf wordt Atos Origin, als afstudeerbedrijf, beknopt beschreven.
Rijksuniversiteit Groningen (RuG)
Het betreft voor de Rijksuniversiteit Groningen (RuG) het instituut voor
bewegingswetenschappen. Leren en leerprocessen gerelateerd aan het menselijk bewegen worden door de Rijksuniversiteit onderzocht. Bij de RuG lopen op dit moment onderzoeken met
betrekking tot het leren van motorische vaardigheden, hetgeen aansluit bij het ExO-Zorg project.
Universiteit Twente (UT)
De universiteit Twente ontwikkelt kennis met betrekking tot revalidatietechnologie, biomechatronica en sensortechnologie. Deze sensortechnologie is nodig om nauwkeurige meetgegevens van patiënten te ontrekken. Het betreft hier het onderzoeksinstituut voor Biomedische Technologie van de UT. Hun doelstelling is het uitvoeren van fundamenteel en toepassingsgericht onderzoek op het gebied van het menselijk lichaam en de functionele beïnvloeding ervan met technologische middelen.
Roessingh Research and Development (RRD)
Het Roessingh Research and Development instituut is een onderzoeksinstituut voor revalidatie op medicijn en technologie gebied. Binnen dit project wordt het volgende ingezet:
revalidatietechnologie (diagnostiek en functiehersteltechnologie) en implementatie in de zorg.
Missie van RRD is de kloof in kennis te overbruggen tussen technologisch georiënteerd
wetenschappelijk onderzoek en de revalidatiepraktijk. RRD werkt veelal samen met universiteiten op dit gebied. Het Roessingh heeft de revalidatie opgedeeld in drie divisies. Namelijk,
volwassenen revalidatie, pijnrevalidatie en kinder- en jongeren revalidatie.
Atos Origin
Atos Origin is een ICT-dienstverlener op internationaal niveau. Binnen ExO-Zorg staat Atos Origin voor de ondersteuning van IT op afstand. Dit impliceert dat hier over beheer gesproken wordt en over de benodigde ICT-architectuur. De afdeling van Atos Origin die betrokken is bij ExO-Zorg is de business unit Managed Operations. Managed Operations is onder meer
verantwoordelijk voor het beheer van IT. Atos Origin is de directe opdrachtgever van dit afstudeerproject.
Atos Origin is bij het ExO-Zorg project betrokken geraakt door de kennis die Atos Origin heeft met betrekking tot ondersteuning van ICT-systemen op afstand. Atos Origin levert kennis dat betrekking heeft op telecommunicatie en ondersteunende webbased faciliteiten. Verder dient kennis ontwikkeld te worden dat te maken heeft met de organisatie en structurering van training
van motorische lichaamsfuncties door middel van telemonitoring. Dit zijn de titels van werkpakket 8 en 10 van ExO-Zorg. Deze werkpakketten staan in paragraaf 1.5.4 opgesomd.
Wanneer het systeem “revalidatie op afstand” opgezet is, dient het systeem in stand te worden gehouden. Het in stand houden van ICT-voorzieningen geschiedt middels beheer. Atos Orgin en in het bijzonder de divisie Managed Operations zijn gespecialiseerd in het beheer van ICT.
Hierdoor dringt Atos Origin door in het primaire proces van de zorg. Voorheen deed men hoofdzakelijk het beheer van secundaire en governance processen, bijvoorbeeld de financiële processen en de overige kantoorautomatisering. Deze applicaties ondersteunen de
bedrijfsprocessen en bestaan uit personal productivity tools. De verwachting is dat ICT- dienstverleners steeds meer direct betrokken raken met de core business van de klanten.
1.5.3 Doelstelling ExO-Zorg
De centrale doelstelling van het ExO-Zorg project is de ontwikkeling van kennis met betrekking tot het ontwerp en de besturing van zorgprocessen op afstand. Revalidatie zal buiten de muren van ziekenhuizen en zorginstellingen geschieden door middel van ICT en “intelligente”
meetsensoren. Het is gericht op een hoogwaardige training van functies van het menselijk lichaam. Met deze kennis kunnen in een volgend stadium ICT-oplossingen worden gerealiseerd, gericht op verbetering van 'functies' waarbij een directe feedback en een professionele
ondersteuning op afstand wordt gegeven aan de gebruiker. Hierdoor is er sprake van een kwalitatief hoogwaardig, zeer efficiënt en kosteneffectief leerproces.
Figuur 1-6 Schets van de realisatie van ExO-Zorg
Zoals figuur 1-6 weergeeft is er waarneming, signaalverwerking, het nemen van beslissingen en feedback nodig om het geheel te modelleren.17 Waarneming staat synoniem voor de visuele, tastbare en auditieve waarneming van de patiënt. Deze weergave, welke data betreft, dient verstuurd te worden naar de medicus. De medicus zal een beslissing nemen en de
revalidatieoefening beoordelen, tevens geeft hij feedback over de voortgang van de patiënt. De technische koppeling wordt visueel voorgesteld door aan de ene kant de patiënt en aan de andere kant de medicus. De patiënt en de medicus bevinden zich in niet in dezelfde kamer. De patiënt kan thuis revalideren, terwijl de medicus in het revalidatiecentrum is. De inzet van ICT voor de communicatie tussen de patiënt en de medici is noodzakelijk.
ExO-Zorg zal geen concreet systeem opleveren. Het gaat in eerste instantie om kenniscreatie.
Voor het Ministerie van Economische Zaken is het van belang te weten of het revalideren op
17 ExO-Zorg (2004, mei). ExO-Zorg., (online). Available: http://www.exozorg.com
Waarnemen Signaal
verwerking Beslissing Feedback
Modelleren
Compressie / opslag Expertoverleg
afstand in de toekomst te realiseren is. Het project betreft een technologische samenwerking met sterk verschillende disciplines, namelijk revalidatietechnologie, bewegingswetenschappen, organisatiekunde en ICT-dienstverlening. Voor de vier partners van het project zitten er mogelijk toekomstige financiële belangen aan. Voor de onderzoeksinstellingen, de twee universiteiten en het RRD, is het een onderzoeksbelang. Voor Atos Origin geldt dat men nieuwe markten kan aanboren.
Probleemstelling ExO-Zorg
De partners in het ExO-Zorg project hebben de volgende centrale probleemstelling opgesteld:
In hoeverre, op welke wijze en op welke termijn kan een ICT-doorbraak worden gerealiseerd ten behoeve van extramurale revalidatiezorg.
1.5.4 Huidige status
Het ExO-Zorg project is opgebouwd uit samenhangende onderzoeksactiviteiten. Deze
onderzoeksactiviteiten zijn gedefinieerd en samengebracht in 11 werkpakketten (work packages), zie tabel 1-1. De voortgang van werkpakket 2 (WP2) tot en met werkpakket 11 (WP11) is te volgen op de website van ExO-Zorg17. Atos Origin is hoofdzakelijk verantwoordelijk voor de werkpakketten 8 en 10, verder speelt Atos Origin een rol in kennismanagement en opstellingen.
Spier Gewricht Balans Cognitie
Modellering Sensing
Beslissingssystemen
Wp2 Wp3 Wp4 Wp5
Feedback Wp6
Leerprocessen Wp7
Datacompressie en -opslag Wp8
Organisatie- en
Communicatie Wp10
Opstellingen Wp9
Kennis- management Wp1
Evaluatie Wp11
Tabel 1-1 Voortgangstabel
De uitkomsten van deze afstudeeropdracht worden gebruikt voor werkpakket 8 en 9. Titel van werkpakket 8 is: ’telecommunicatie en intelligente ondersteunende webbased faciliteiten’. De faciliteiten worden intelligent genoemd, omdat bepaalde beslismomenten omtrent de revalidatie verschuiven. Het doel van werkpakket 8 is de ontwikkeling van kennis om extramurale
zorgprocessen op afstand te monitoren en professioneel te begeleiden. Tot nu toe is onder andere het voortgangsverslag “ExO-Zorg demonstatie systeem” opgeleverd. Hierin staat de voortgang van een demonstratie systeem (demonstrator) beschreven. Het is een toepassing van het ExO- Zorg concept. De demonstrator wordt opgezet middels het myofeedbacksysteem (RSI-monitor).
Informatie over de RSI-monitor en het myofeedbacksysteem staat in bijlage 3.
2 Onderzoeksopzet
2.1 Hybride behandeling
Een revalidatieprotocol is opgedeeld in fasen. In de aanmeldingsfase stelt de revalidatiearts een indicatie op. De informatie- en observatiefase leiden tot een revalidatiebehandelplan. In de nazorg- en evaluatiefase wordt de behandeling correct afgesloten. Medici van het RRD en de kwaliteitsmanager van Het Roessingh hebben aangegeven dat bij deze fasen de aanwezigheid van zowel de revalidatiearts als de patiënt essentieel is. De informatie-, observatie-, nazorg- en evaluatiefase worden in het geheel of deels in het revalidatiecentrum uitgevoerd. Dit heeft geleidt tot het begrip “hybride revalidatiebehandeling”. Een hybride revalidatiebehandeling of –protocol bestaat uit intramurale en extramurale componenten.
2.2 Probleemanalyse
Het doel van het ExO-Zorg project is het genereren van kennis omtrent revalidatie op afstand.
Wanneer het mogelijk blijkt om het product, revalidatie op afstand, commercieel te exploiteren, dienen de ICT-voorzieningen in stand te worden gehouden. Dit wordt bereikt door de ICT- voorzieningen te beheren. Output van Atos Origin omvat dan ook kennis aangaande de ICT nodig voor revalidatie, het beheer van ICT-voorzieningen en de ICT-architectuur. Het is voor Atos Origin en voor de overige projectpartners nog niet helemaal duidelijk of het primaire
revalidatieproces überhaupt op afstand kan worden uitgevoerd, laat staan het beheer van de ICT- middelen.
Looijen onderscheidt vier lagen van beheer [Loo89], de beheerorganisatie, de te beheren applicaties, de informatische infrastructuur en de technische infrastructuur.
1. Beheerorganisatie: hierin komen onder andere probleemmeldingen, wijzigingsvoorstellen en incidenten binnen.
2. Te beheren applicaties: maatwerkapplicaties en pakketten
3. Informatische infrastructuur: objecten van de ontwikkelgereedschappen en instrumenten worden beheerd.
4. Technische infrastructuur: releases en versies, maar ook netwerkprogrammatuur en te gebruiken apparatuur vallen hieronder.
Door het revalidatieproces in kaart te brengen worden gegevens beschikbaar over de eisen die gesteld worden aan de technische en informatische infrastructuur. Deze infrastructuren zijn nodig om het revalideren op afstand mogelijk te maken. Het doel is het in stand houden van de ICT- voorzieningen, middels beheer. Het in stand houden van de voorzieningen berust volgens Atos Origin op een drietal sleuteltermen, namelijk bandbreedte, Quality of Service (QoS) en
responstijd. Door de communicatie van het revalidatieproces in kaart te brengen op basis van deze drie sleuteltermen, ontstaat een beeld over de vereiste ICT-architectuur, de gewenste
beheerorganisatie en bijbehorende SLA (Service Level Agreement). De vereiste ICT-architectuur en de gewenste beheerorganisatie dienen uiteindelijk gekoppeld te worden aan het beheermodel van Atos Origin, het CSDM-model. Deze afkorting staat voor Continuous Service Delivery Model. Het CSDM is gebaseerd op het IT Infrastructure Library model, dat over de exploitatie
van ICT-voorzieningen gaat. De analyse van de koppeling tussen de vereiste beheerniveaus en het beheermodel van Atos Origin is noodzakelijk om te weten te komen of het principe van
revalidatie op afstand te beheren valt en waar mogelijk problemen te verwachten zijn. Overigens is er nog een vierde belangrijke sleutelterm met betrekking tot het economisch in stand houden van ICT-voorzieningen, namelijk kosten.
De benodigde bandbreedte, de responstijd, Quality of Service en de kosten van de ICT-middelen zijn erg belangrijk. Hoe erg is het als gegevens van een patiënt niet of veel te laat bij de medicus arriveren? Wat zijn de consequenties? De patiënt voert zijn oefening uit en krijgt verkeerde feedback van de medicus, omdat gegevens niet juist of onvolledig verstuurd worden. Wat zijn de gevolgen als een videostream van de patiënt een te lage resolutie heeft? Worden dan verkeerde beslissingen genomen of wordt iets over het hoofd gezien? Hieruit blijkt het significante verschil tussen het beheer van bijvoorbeeld bedrijfsondersteunende processen en de zorg.
Om verwarring in terminologie te voorkomen tussen de huidige revalidatiewijze en het revalideren op afstand, worden de volgende definities gehanteerd:
Definitie intramuraal18 revalideren: de feitelijke behandeling van de patiënt vindt plaats in een revalidatiecentrum
Definitie extramuraal19 revalideren: de feitelijke behandeling vindt buiten de revalidatiecentrum plaats, de ondersteuning van de behandeling komt vanuit de extrakliniek
2.3 Protocolvertaling: intramuraal naar extramuraal
Om revalidatie op afstand mogelijk te maken is de inzet van ICT vereist. Revalidatie op afstand kan per telefoon of zelfs per post, maar dat is op voorhand uit te sluiten. Revalidatie vereist ICT- middelen, hetgeen impliceert dat er een vertaling of omzetting van revalidatieprotocollen gemaakt moet worden. De beschikbare ICT legt hierbij beperkingen op aan revalidatieprotocollen. Het hangt van de beschikbare ICT-middelen af, of een revalidatieprotocol op afstand uitgevoerd kan worden.
Wat is effectief vertalen?
Bij het vertalen van revalidatieprotocollen dient de kwaliteit van extramurale
revalidatieprotocollen tenminste gelijk te zijn, ten opzichte van de intramurale wijze van revalideren. Hiervoor wordt de kwaliteit van de revalidatieprotocollen vergeleken. Probleem bij de beoordeling van de kwaliteit van revalidatieprotocollen is dat veelal de beleving van de patiënt meespeelt. De medici geven aan dat revalidatiekwaliteit niet eenduidig is vastgelegd. Hierdoor kan de kwaliteit niet vergeleken worden. Een extramuraal protocol bestaat nog niet en de kwaliteit kan derhalve niet bepaald worden.
18 Intramuraal: binnen de muren van een ziekenhuis of andere inrichting plaatshebbend
19 Extramuraal: buiten de muren van de betrokken instelling
Voorgaande heeft geleidt tot de volgende definitie van effectief vertalen en van een extramuraal protocol:
Definitie effectief vertalen: het intramuraal protocol zodanig expliciet omschrijven dat de medische eisen bekend zijn
Definitie extramuraal protocol: omschrijving van het protocol op afstand
Figuur 2-1 Vertaling van intramuraal naar extramuraal revalidatieprotocol In figuur 2-1 is te zien dat het intramuraal protocol in medische taal is geschreven. Het extramuraal protocol staat in technische taal. Hierdoor is het revalidatieprotocol expliciet gemaakt. Intermezzo 2 laat aan de hand van een eenvoudig voorbeeld zien wat deze vertaling inhoudt.
Intermezzo 2 Voorbeeld van een vertaling van één revalidatieactiviteit
Een revalidatieprotocol bestaat uit een aantal activiteiten die de patiënt uitvoert. De revalidatiearts observeert, registreert en grijpt zonodig in. Taken van de revalidatiearts worden vooral bepaald door het type revalidatie. Bij extramurale revalidatie geschiedt de communicatie tussen de zorgprofessional en de patiënt via ICT. Visuele communicatie kan bijvoorbeeld door
videobeelden en foto’s. Spraak is te realiseren behulp van audiobestanden. Videobestanden en audiobestanden zijn goed te kwantificeren in ICT-parameters zoals benodigde bandbreedte en responstijd.
Intramuraal (medisch protocol)
Patiënt: oefenen van elementaire tiltechnieken
Verpleger: beoordelen of de patiënt de oefening juist uitvoert en feedback geven.
Extramuraal (communicatie)
Patiënt: oefenen van elementaire tiltechnieken
Verpleger: Beoordeling of de patiënt de oefening juist uitvoert op basis van:
Informatie van intelligente sensoren op lichaam patiënt Videobeelden van de patiënt tijdens de oefening
Mondelinge communicatie met patiënt
Feedback geven middels:
Telefoon en/of feedbackapparatuur
Extramuraal revalidatie-
protocol Vertaling
Intramuraal revalidatie-
protocol
Medische taal Technische taal
Mogelijk vragen zijn grofweg in twee groepen te categoriseren:
Inhoudelijk gerelateerde vragen Ondersteunend gerelateerde vragen
Concreet houdt dit in dat medici eisen stellen aan ICT. De beschikbare ICT leggen de medici beperkingen op. Door het intramurale protocol te vertalen naar een extramurale protocol, ontstaat een lijst met vragen. Deze lijst met vragen vormt een checklist waarmee elke intramuraal protocol vertaald kan worden naar een extramuraal protocol. De eisen van de medici kunnen getoetst worden aan de beperkingen van de beschikbare ICT. Deze toetsing bepaalt of extramuraal revalideren mogelijk is. Figuur 2-2 laat een voorbeeld zien van een eis en een beperking.
Figuur 2-2 Voorbeeld van een bandbreedte-eis
Merk op dat in figuur 2-2 de bandbreedte niet toereikend is. Het revalidatieprotocol vereist minimaal een 10 kB/s verbinding, terwijl de beschikbare ICT een bandbreedte biedt van 8 kB/s.
2.3.1 Patiëntlocatie bepaalt beschikbare ICT
De beschikbare ICT bepaalt mede of revalidatie op afstand mogelijk is. Aan de hand van de beschikbare ICT kunnen drie patiëntlocaties onderscheiden worden, zie figuur 2-3. Deze locaties worden: mobiel, gebouw en kamer genoemd.
Figuur 2-3 Patiënt kan mobiel, in een gebouw of in een kamer revalideren Per patiëntlocatie volgt een korte toelichting:
Mobiel: de patiënt kan vrij bewegen en is niet gebonden aan geografische locaties. De patiënt kan bijvoorbeeld met vakantie zijn en toch revalideren.
Gebouw: de patiënt kan binnen een gebouw vrij bewegen, buiten het gebouw is geen revalidatie op afstand mogelijk, mogelijke afstand 100 meter. De patiënt kan door blijven werken en toch revalideren.
Kamer: de patiënt kan binnen een kamer vrij bewegen, maar zodra de patiënt de kamer verlaat is geen ondersteuning meer mogelijk, mogelijke afstand 10 meter.
Extramuraal protocol
Beschikbare ICT Eis van datasnelheid aan ICT
Snelheidsbeperking
minimaal 10 kB/s
maximaal 8 kB/s
Kamer Gebouw
Mobiel
De beschikbare ICT in deze drie locaties verschilt van elkaar, per situatie ontstaan verschillende beperkingen. Er is immers meer bandbreedte beschikbaar in een kamer, dan wanneer de patiënt over straat loopt. Afhankelijk van de hulpvraag van de patiënt, kan de patiënt blijven werken in een kantooromgeving. Figuur 2-2 kan voor de drie patiëntlocaties ingevuld worden. Dit leidt tot de volgende metaforische ongelijkheid:
ICTvereist[protocolextramuraal] ≤ ICTbeschikbaar[locatie]
Ongelijkheid 1: ICT vereist en ICT beschikbaar is afhankelijk van protocol en locatie.
ICT moet opgevat worden in de breedste zin van het woord en omvat naast ICT-parameters zoals bandbreedte ook communicatiesystemen. Onderdeel van de vertaling van intramuraal naar extramuraal is dat de communicatie tussen de patiënt en de zorgprofessional vast gelegd wordt.
Hiermee is af te leiden welke ICT-middelen nodig zijn om extramurale revalidatieprotocollen op te stellen.
Hoe wordt de vertaling gemaakt?
Door de activiteiten in het intramurale revalidatieprotocol te analyseren en te ordenen naar extramurale activiteiten, worden de te vertalen activiteiten zichtbaar. Voor elk van deze activiteiten moet bekend zijn welke informatie en wanneer deze informatie nodig is.
Waarschijnlijk zijn dit subjectieve opvattingen van de betrokken artsen. Op het moment dat bekend is wanneer welke informatie nodig, kan de vereiste ICT daaraan gekoppeld worden.
Aan de hand van ongelijkheid 1 kan worden bepaald of een revalidatieprotocol op afstand uit te voeren is. De mogelijkheid bestaat dat een extramuraal revalidatieprotocol alleen in de
kamerlocatie is uit te voeren.
Technisch is veel mogelijk
Tijdens de ruimtevlucht naar de maan in 1969, konden NASA medewerkers op de grondbasis al bepaalde lichaamsfuncties van astronauten observeren en registreren. Dit illustreert dat technisch gezien al decennia heel veel mogelijk is.
Figuur 2-4 Revalidatie op de maan?
