su b si d ie b u rger - in iti a ti even

su b si d ie b u rger - in iti a ti even

AANVRAAGFORMULIER

SUBSIDIE BURGERINITIATIEVEN

Hebt u vragen over dit formulier, of wilt u hulp bij het invullen ervan? Kijk dan op de website van de gemeente via www.weert.nl/burgerinitiatieven en vul het contactformulier in. Een medewerker van het gemeentelijk contactpunt burgerinitiatieven neemt dan contact met u op.

A. CHECKLIST

 Kruis bij onderstaande vragen het van toepassing zijnde antwoord aan.

 Indien bij één of meerdere vragen het met een asterisk (*) gemerkte antwoord van toepassing is, komt u niet in aanmerking voor subsidie op grond van deze regeling.

1. Bent u een natuurlijk persoon of rechtspersoon zonder winstoogmerk?

 Ik ben een natuurlijk persoon (geen stichting of vereniging).

 Wij zijn een rechtspersoon zonder winstoogmerk (bijv. stichting of vereniging).

2. Woont u of bent u gevestigd in de gemeente Weert?

 Ja, ik woon in de gemeente Weert.

 Ja, onze rechtspersoon is gevestigd binnen de gemeente Weert.

 Nee, ik woon buiten de gemeente Weert. *

 Nee, onze rechtspersoon is gevestigd buiten de gemeente Weert. *

3. Krijgt u al op een andere wijze subsidie van de gemeente Weert of hebt u al via een andere regeling subsidie aangevraagd bij de gemeente Weert?

 Ja, * namelijk:

………

………

 Nee

4. Wordt met uw initiatief een commercieel belang gediend?

 Ja *

 Nee

5. Hebben de activiteiten tot doel fondsen te werven?

 Ja *

 Nee

*2146*

6. Is de activiteit gericht op inwoners van Weert?

 Ja, op de volgende manier:

………

………

………

 Nee *

7. Zijn bij de voorbereiding en uitvoering meerdere inwoners van Weert actief betrokken?

 Ja

Beschrijving aantal, wie en hoe:

………

………

 Nee *

8. Wordt de activiteit mede uitgevoerd door vrijwilligers?

 Ja

Beschrijving aantal, wie en hoe:

………

………

 Nee *

9. Levert uw initiatief een bijdrage aan de leefbaarheid in dorpen, wijk of buurt van Weert?

Waaronder in ieder geval, maar niet uitsluitend activiteiten die bijdragen aan:

a. Een maximale verbinding met inwoners over onderwerpen die een wijk of dorp aantrekkelijk maken: groen (onderhoud), water, paden en wegen, ontmoeting, openbare voorzieningen en veiligheid;

b. Het sociaal gebruik van de openbare ruimte;

c. Het bevorderen van sociale activering, sociale cohesie en tegengaan van sociale uitsluiting;

d. Het bevorderen van betrokkenheid tussen bewoners en groepen van bewoners in de dorpen, wijken of buurten.

 Ja

Omschrijf hoe uw initiatief bijdraagt aan de leefbaarheid in dorpen, wijk of buurt van Weert.

Omschrijving:

………

………

10. Kunnen de activiteiten zonder een financiële bijdrage op grond van deze regeling worden uitgevoerd?

 Ja *

 Nee

11. Is er aantoonbaar draagvlak voor het initiatief in de directe omgeving?

 Ja  Ga door naar vraag 12.

 Nee *  Ga door naar vraag 14.

12. Hoe heeft u gepolst of er voldoende draagvlak is voor uw initiatief?

………

………

………

………

13. Geef aan of er mensen zijn die problemen zouden kunnen hebben met uw initiatief?

………

………

………

………

14. Wanneer gaat de activiteit van start?

De activiteit start op:

………

15. Hoe lang is de looptijd van de activiteit?

De activiteit eindigt op:

………

16. In aanvulling op de Algemene Subsidieverordening Weert 2017 geldt dat:

a. de subsidiabele activiteit binnen een half jaar na verlening en vaststelling van de subsidie daadwerkelijk van start gaat en een looptijd heeft van maximaal 2 jaar;

b. de subsidieontvanger binnen 6 weken nadat de subsidiabele activiteiten zijn afgerond, ter informatie een inhoudelijk en financieel verslag aan het college overlegt;

c. de subsidieaanvrager op verzoek van het college hierover een presentatie geeft.

Bent u bereid om aan bovengenoemde aanvullende verplichtingen uw medewerking te verlenen?

 Ja

 Nee *

B. AFWEGING

 Geen kosten die bijdragen aan winstoogmerk van wie dan ook.

 Kosten tot een maximum van € 5.000,00.

 Uitsluitend kosten die rechtstreeks verband houden met het doel van deze regeling.

 Alleen een bijdrage in de kosten als die noodzakelijk is voor het doorgaan van de activiteit.

 Er wordt geen subsidie meer verstrekt op het moment dat het beschikbare budget op is.

1. Betreft uw activiteit een traditionele activiteit, zoals kermis, Sinterklaas, St. Maarten, carnaval, etc.?

 Ja, * namelijk:

………

 Nee

2. Betreft uw activiteit de viering van een jubileum?

 Ja, * namelijk:

………

 Nee

3. Betreft uw activiteit een ontmoetingsactiviteit op straatniveau?

 Ja *

 Nee

4. Bedragen de subsidiabele kosten van uw activiteit minder dan € 250,00?

 Ja *

 Nee

C. CONTACTGEGEVENS Naam aanvrager:

Postadres:

(straat, huisnummer, postcode, plaats)

Telefoonnummer:

E-mailadres:

KvK-nummer:

(alleen voor rechtspersonen)

IBAN:

Tenaamstelling IBAN:

Gesprek

Hebt u al een persoonlijk gesprek gehad met een medewerker van het gemeentelijk contactpunt burgerinitiatieven?

 Ja

 Nee, wij nemen alsnog contact met u op.

D. BEGROTING

Vul de begroting van uw initiatief zo volledig mogelijk in. Op grond van deze gegevens kan de hoogte van een eventuele subsidie worden bepaald.

Een aantal kosten komt niet voor subsidie in aanmerking. U dient deze echter wel inzichtelijk te maken in de begroting. Het betreft:

a. Loonkosten;

b. Bijdrage in reguliere exploitatiekosten;

c. Vrijwilligersvergoedingen (voor inzet van uren);

d. Eten en drinken en/of barbecue, tenzij dit een essentieel onderdeel uit- maakt van een grotere hoofdactiviteit. In die situatie moet door de deel- nemers een eigen bijdrage worden betaald. Dit als blijk van commitment aan de doelstelling van de subsidiabele activiteit;

e. investeringen in gebouwen;

f. investering in voor de activiteit noodzakelijke materiële zaken als dit meer dan 50% van het aangevraagde budget uitmaakt.

D. BEGROTING (vervolg)

Omschrijving uitgaven Bedrag

€

€

€

€

€

€

€ Totaal uitgaven: €

Omschrijving inkomsten Bedrag

€

€

€

€

€

€

€ Totaal inkomsten: € Uitgaven minus inkomsten is tekort €

Gevraagde bijdrage van gemeente: € Waarom is deze bijdrage

noodzakelijk?

Hebt u al geprobeerd om gebruik te maken van andere regelingen, subsidies, sponsoring, eigen bijdrage deelnemers, cofinanciering, etc.?

 Ja, van:

E. EXTRA SUBSIDIE

1. Is de activiteit al ooit eerder uitgevoerdin Weert?

 Ja, de de activiteit is al ooit uitgevoerd in (jaartal)/op (datum):

………

 Nee, de activiteit is nieuw/vernieuwend.

2. Wordt met de activiteit (gedeeltelijk) een taak overgenomen van de gemeente en is dit beter slimmer, goedkoper of anders dan dat de gemeente dit doet (‘Right to Challenge’)?

 Ja

Beschrijving waarom en hoe:

………

………

………

 Nee

F. ONDERTEKENING

Ondergetekende verklaart dit formulier (met eventuele bijlagen) ter verkrijging van een gemeentelijke subsidie naar waarheid te hebben ingevuld.

Plaats en datum:

Handtekening:

(van burger of 1e bevoegde bestuurder rechtspersoon)

Handtekening:

(van 2e bevoegde bestuurder rechtspersoon)

G. INDIENEN AANVRAAG

 Wilt u ervoor zorgen dat het formulier volledig is ingevuld? Alleen een volledig ingevuld formulier kunnen wij in behandeling nemen.

 U kunt desgewenst bijlagen toevoegen om uw aanvraag te verduidelijken.

 Op de aanvraag zijn de bepalingen uit de Algemene Subsidieverordening Weert 2017 en de Subsidieregeling Burgerinitiatieven Weert 2019 van toepassing.

 De aanvraag moet uiterlijk 6 weken voorafgaand aan de startdatum van de activiteit worden ingediend.

 U kunt uw aanvraag alleen per post indienen (dus niet via e-mail), gericht aan: College van Burgemeester en Wethouders van Weert

Afdeling OCSW Postbus 950 6000 AZ WEERT

 U kunt uw aanvraag ook persoonlijk afgeven bij de service- en informatie- balie van het stadhuis aan de Wilhelminasingel 101 te Weert.