EEN EFFECTIEVE AANPAK VAN OVERGEWICHT EN OBESITAS BIJ KINDEREN

EEN EFFECTIEVE AANPAK VAN OVERGEWICHT EN OBESITAS BIJ KINDEREN

ABSTRACT

Achtergrond: De intentie van dit artikel is om inzicht te geven in de huidige aanpak van kinderen met overgewicht en obesitas.

Doelstelling: Dit artikel tracht een duidelijk antwoord te geven op de vraag: ‘Wat is het effect van de huidige primaire preventie- en behandelstrategieën bij kinderen met overgewicht en obesitas?’

Methode: Er is gezocht via verschillende databanken zoals Medline, Science Direct en Cochrane. De gevonden literatuur is vervolgens op relevantie, wetenschappelijk niveau en datum van publicatie geselecteerd.

Resultaten: Veel preventie en behandelstrategieën gericht op overgewicht en obesitas bij kinderen zijn tot nu toe niet effectief gebleken, vooral op langere termijn. Huidige

onderzoeken richten zich meer op een multidisciplinaire aanpak. De onderzoeken van o.a.

Groen 2005 en Nemet 2005 tonen aan dat deze aanpak een significant resultaat kan leveren.

Conclusie: Uit de literatuur blijkt dat veel preventieve- en behandelstrategieën nog niet effectief zijn gebleken. Maar recente onderzoeken tonen aan dat hier verandering in kan komen, mits de juiste manier van aanpak. Huidige preventiestrategieën moeten worden gericht op de hele bevolking, en extra aandacht gaat uit naar de risicogroepen. Effectieve behandelinterventies moeten een combinatie van factoren aanpakken; m.n. gedrag, dieet, fysieke activiteit en de ouders, van het kind. Er zijn echter meer onderzoeken nodig die het effect meten op langere termijn (5-10 jaar).

Keywords: childhood obesity, BMI, exercise, dietary, prevention, treatment, interventions, breastfeeding, multidisciplinary treatment.

___________________________________________________________________________

F. van Wel

Eindexamenopdracht afdeling Fysiotherapie Hogeschool Utrecht Mei 2006

__________________________________________________________________________________________

INLEIDING

Overgewicht en obesitas bij kinderen nemen wereldwijd epidemische vormen aan en kinderen krijgen op steeds jongere leeftijd last van overgewicht. Volgens de Nederlandse Gezondheidsraad wordt overgewicht en obesitas niet meer als normaal beschouwd maar als een ziekte.

Recentelijke onderzoeken laten zien dat er een consistente stijging zit in de

prevalentie van obesitas vooral bij kleuters van lager opgeleide ouders. Op

verschillende plaatsen in de wereld en ook in Nederland is namelijk aangetoond dat een lager opleidingsniveau gepaard gaat

met een hoger lichaamsgewicht (Meinders 2003), zie Figuur 1.

Uit een Amerikaans onderzoek is gebleken dat in Noord Amerika op dit moment 13,5% blanke en 19,8% donkere kinderen tussen de 6 en 11 jaar overgewicht hebben.

Etnische verschillen bij obesitas-

gerelateerde risicofactoren beginnen al op een leeftijd van 6 tot 9 jaar. De kans dat deze kinderen met overgewicht als adolescenten ook met overgewicht te maken krijgen is 15-80% (Fitzgibbon 2005).

In Nederland komt bij 20-70 jarigen bij ongeveer 30% van de vrouwen en bij 45%

van de mannen overgewicht voor, dat wil zeggen een ‘body mass index’ (BMI) van

≥25 kg/m²; bij obesitas is de BMI ≥30 kg/m². Obesitas komt voor bij 10% van de volwassenen. Bij kinderen varieert het percentage met overgewicht, afhankelijk van de leeftijd, tussen de 7 en 16%. Dit is gebleken uit de vierde landelijke

groeistudie van 1997 die werd vergeleken met die van 1980. Daaruit bleek dat het percentage van kinderen met overgewicht in 17 jaar tijd bijna was verdubbeld (Hirasing 2001), zie Figuur 2.

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt obesitas gedefinieerd als een toestand van een teveel aan vetophoping in het lichaam waarbij de gezondheid op een

Figuur 1: Percentage personen met ernstig overgewicht (BMI >=30 kg/m²) naar

opleidingsniveau, gestandaardiseerd naar de leeftijdsopbouw van de Nederlandse bevolking in 2000 (Regenboog, 1998-2001).

negatieve manier wordt beïnvloed. De mate van overgewicht of obesitas wordt gemeten door middel van de ‘Body mass index’. Deze wordt berekend door het gewicht (in kg) te delen door de

lichaamslengte in het kwadraat (in m²). De bepaling is snel, eenvoudig, nauwkeurig en goedkoop.

Echter, als gevolg van het groeiproces zijn lichaamslengte en –samenstelling bij kinderen continu aan het veranderen. De toename in lichaamsgewicht is groter dan de toenamen in lichaamslengte en er bestaat een positieve correlatie tussen BMI en de lengte bij kinderen. Daarom is voor kinderen de voorspelling van het

percentage lichaamsvet op basis van de BMI minder precies (Kok 2004). Hierdoor zullen individuele BMI- waarden als BMI-

standaarddeviatiescore (SDS) moeten worden weergegeven ten opzichte van de populatiecijfers. Zo zijn er, door de International Obesity Taskforce (IOTF), drie curven vastgesteld die gebruikt

worden als grenswaarden bij kinderen voor het onderscheiden van ondergewicht (BMI

- 0,9 SD), overgewicht (BMI 1,1 SD) en obesitas (BMI 2,3 SD) (Fredriks 2001).

Het ontstaan van overgewicht wordt toegeschreven aan genetische, biologische en psychosociale factoren en

omgevingsfactoren. Deze factoren beïnvloeden de energiebalans op een negatieve manier.

Bij het ontstaan van overgewicht is altijd sprake van een periode waarbij de energie-

inname het –verbruik overstijgt. Uit de Nederlandse voedsel consumptiepeiling van 1997/’98 blijkt dat 25-30% van de energetische waarde van de voeding van 10 tot 19-jarigen uit tussendoortjes bestaat.

Daarnaast ontbijt 5% van de kinderen op de basisschool en 13% op het voorgezet onderwijs niet. De mate van lichamelijke activiteit in de vorm van georganiseerd sporten is daarentegen de afgelopen jaren ongeveer gelijk gebleven.

Er wordt in westerse landen wel veel meer vrije tijd besteed aan inactief gedrag zoals tv-kijken en computeren. Van de kinderen tussen 0-3 jaar kijkt 23% 10uur of meer tv per week. Voor jongeren van 4-11 jaar was dit 55%, oplopend tot 76% voor 12-17 jarigen. Het uiteindelijke eet- en

beweeggedrag van kinderen wordt bepaald door verschillende omgevingsfactoren (Renders 2004).

Figuur 2: Percentage kinderen op 6, 10, 14 en 19 jarige leeftijd met ernstig overgewicht in 1980 en 1997 (Bron: 3de en 4de Landelijke groeistudie, naar Hirasing 2001).

Net als bij volwassenen worden ook bij kinderen secundaire metabole

veranderingen gezien, die risicofactoren betekenen voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten op latere leeftijd. Daarom is de aanpak van obesitas bij kinderen op vroege leeftijd van belang. Uit onderzoek is namelijk ook gebleken dat kinderen hun gewichtsverlies beter kunnen behouden dan volwassenen. Er ontstaan

gezondheidsproblemen zoals een te hoog cholesterol gehalte in het bloed, verhoogde bloeddruk, insulineresistentie als voorloper van type-2-diabetes, leverstenose,

galstenen, slaapapneu, verminderde mobiliteit, orthopedische problemen, en psychosociale gevolgen, bij het kind. Dat deze risicofactoren rechtstreeks

samenhangen met obesitas wordt bewezen door het feit dat ze weer normaal worden wanneer het gewicht afneemt (Braet 2001).

Het komt er op neer dat obesitas een groot gezondheidsprobleem is door zijn snelle impact op fysieke en psychologische gezondheidstoestand bij kinderen en volwassenen. Ook stijgen de kosten die overgewicht en obesitas met zich mee brengen. In West- Europa is 1-5% van de kosten van de gezondheidszorg hieraan gerelateerd. Voor Nederland zijn deze kosten geschat op 2 miljard euro per jaar.

En in Amerika zijn de kosten voor

kinderen van 6-17 jaar al verdrievoudigd, van $35 miljoen in de periode van 1979- 1981 tot $127 miljoen in de periode van 1997-1999.

De vraag is nu: wat zijn de juiste effectieve primaire preventie strategieën en

therapeutische behandelingen om

overgewicht en obesitas op jonge leeftijd tegen te gaan?

METHODE

Dit artikel is een literatuurstudie. Er is gezocht via de volgende zoekmachines;

Medline (Pubmed) met links naar full text artikelen via EBSCO and via Science Direct, Cochrane en google.scholar.com.

En bij verschillende

gezondheidsorganisaties zoals World Health Organization, American Dietetic Association en de Nederlandse

Gezondheidsraad. Verschillende specifieke zoektermen en combinaties van

zoektermen werden uitgevoerd op de hierboven genoemde

zoeksystemen: childhood obesity, Body Mass Index, exercise, dietary, prevention, treatment, interventions, multidisciplinary treatment en breastfeeding. Via

google.scholar.com is gezocht via de volgende zoektermen: kinderen, obesitas, overgewicht, behandeling, preventie en multidisciplinaire behandeling. En in verschillende combinaties van deze termen.

In totaal zijn er 13 artikelen gevonden waarvan gebruik is gemaakt. De artikelen zijn getoetst aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM). Dit heeft geleid tot 2 niveau 1 artikelen, 1 keer niveau 2, 2 keer niveau 3, 3 keer niveau 4 en 5 keer niveau 5.

De inclusiecriteria zijn: het artikel dient gepubliceerd te zijn na 2001. Daarnaast moeten de preventie en

behandelingenstrategieën alleen gericht zijn op kinderen met overgewicht en obesitas.

De exclusiecriteria zijn: het artikel is van vóór 2001 of het artikel is gericht op de aanpak van overgewicht en obesitas bij volwassenen.

RESULTATEN

Primaire preventiestrategieën Tijdens het inventariseren naar de

effectieve preventie strategieën moet er ten eerste worden gekeken naar de juiste doelgroepen die moeten worden benaderd, is dit de hele populatie of alleen die kinderen die een risico voor overgewicht

of obesitas vormen? Het is aan te raden de hele bevolking als doelgroep te benaderen omdat het identificeren van alle kinderen die risico lopen op het ontwikkelen van obesitas te moeilijk is. Daarnaast moeten voor groepen die duidelijk risico lopen extra interventies worden bepaald (Ells 2005).

Ouders met overgewicht, sociale factoren, gewicht bij de geboorte, fysieke activiteit, dieet, en andere gedrags- of

psychologische factoren vormen de risicofactoren voor het ontstaan van obesitas. Ook spelen etnische, sociale en economische factoren een rol hierbij.

Volgens de Nederlandse Gezondheidsraad moet de preventie gericht zijn op het stimuleren van een gezonde voeding (afname van de energieopname),

lichamelijke activiteit en het verminderen van tv- kijken en computeren. Inpassing van preventiemaatregelen in het

schoolgezondheidsbeleid is aan te bevelen.

Preventie kan dus zowel populatiegericht zijn als individugericht.

Dat een toename van lichamelijke activiteit een effectieve preventiestrategie is, wordt bevestigd door een Cochrane review uit Amerika. Hierin zijn zeven RCT’s en non- RCT’s, drie lange termijn en vier korte termijn, onderzocht. In deze onderzoeken is wel alleen naar kleine groepen kinderen van 7-12 jaar gekeken. De auteurs zijn tot een simpele conclusie gekomen, dat het reduceren van inactief gedrag, dus een toename van fysieke activiteit, bij kinderen een veelbelovende interventie kan zijn (Campbell 2006).

Borstvoeding

Een populatiegerichte maatregel is bijvoorbeeld het stimuleren van

borstvoeding. Uit een in Tsjechië verricht onderzoek bij 33,768 kinderen van 6-14 jaar blijkt dat de prevalentie van obesitas bij kinderen die nooit borstvoeding hadden gekregen (12,4%) hoger was dan bij kinderen die deze wel hadden gekregen

(9,3%), met een verschil van 3,1%

(Toschke 2002).

Daarnaast is er in 2004 een meta-analyse gedaan van 9 onderzoeken met meer dan 69.000 deelnemers. Zij kwamen tot de conclusie dat borstvoeding een klein maar consistent positief effect heeft op kinderen met obesitas.

School- gebaseerde interventies Scholen beïnvloeden de levens van de meeste kinderen en zouden daarom een ideale basis vormen voor de educatie en promotie van gezonde diëten, fysieke activiteit en ander gezond gedrag. Een review van Micucci, heeft zich gericht op school-gebaseerde interventies en kwam tot de conclusie dat een multi- componente aanpak effectief blijkt te zijn bij het

reduceren van obesitas, fysieke activiteit en voeding (Ells 2005).

In een Duits onderzoek van KOPS en Muller is er een gecombineerd interventie programma uitgevoerd, ter preventie van overgewicht en obesitas, gericht op de school en het gezin. Hierin werd voorlichting gegeven over het eten van groente en fruit, reduceren van calorierijke producten, vermeerderen van lichamelijke activiteit en het reduceren van tv- kijken.

Na 1 jaar was er een toename van 3,6%

van de vet-massa te zien bij de controle groep (zonder preventie programma) en 0,4% bij de interventie groep. Dit

onderzoek blijkt effectief te zijn (Renders 2004).

In Amerika is een onderzoek uitgevoerd om het effect te meten van een

gecombineerd preventie programma bij kinderen op de lagere school. Dit

onderzoek was gericht op verandering in de BMI waarde bij een follow-up periode van 1 en 2 jaar door middel van dieet en een toename van lichamelijke activiteit.

De interventie groep participeerde in een programma dat 14 weken duurde (40 minuten, 3x per week). De sessies

bestonden uit voorlichting over voeding en

beweging en daar achteraan nog 20 min fysieke activiteit onder begeleiding.

Daarnaast kregen ouders elke week een brief thuis over gezond eten en bewegen.

Ook moesten zij elke week een huiswerk opdracht maken, bijv. om bij te houden hoeveel groente en fruit hun kind in 1 week at.

Het programma van de controle groep bestond uit sessies van 20 minuten, 1x per week, gedurende 14 weken. Dit hield in;

voorlichting over de algemene gezondheid, 112 procedures, gordel veiligheid in de auto etc. Informatie over dieet of fysieke activiteit is bij hun niet gegeven.

Er zijn drie metingen gedaan, een baseline meting (najaar1999), een follow-up van 1 jaar (lente 2001) en een follow-up van 2 jaar (lente 2002). Bij de follow-up na 1 jaar bleek dat de interventie groep een

significant kleinere toename van BMI waarden had vergeleken met de controle groep; 0.06 vs 0.59 kg/m², verschil -0.53 kg/m², p = 0.01; bij de 2 jaar follow-up waren deze 0.54 vs 1.08 kg/m², verschil - 0.54 kg/m², p = 0.02. Dit preventie programma gericht op kinderen van de lagere school blijkt effectief te zijn (Fitzgibbon 2005).

Individuele en familie -gebaseerde interventies

Onder individugerichte preventie verstaan we; op maat gesneden adviezen (over voeding, beweging, televisie kijken) voor elk kind dat een risico vormt voor het ontwikkelen van overgewicht of obesitas.

Dus die kinderen met een BMI ≥ 1.1 SD volgens de grenswaarden van de IOTF.

Het eetgedrag van kinderen wordt

beïnvloed door o.a. familie maaltijden, de hoeveelheid en tijd van televisie kijken, hoe de ouders hun kind voeden, de moeder haar kennis van voeding, het kind bloot te stellen aan eten en door het rolmodel van de ouders. En ook door externe factoren zoals de blootstelling aan verschillende soorten voedsel en winkels.

Voor ouders is het tot nu toe nog lastig om zelf de verantwoordelijkheid te nemen,

want een gezonde maaltijd klaarmaken en je kind aanmoedigen om het te eten kan altijd. Maar de invloeden van buitenaf bestaan ook, zoals alle reclame rondom goedkoop eten op tv, het belonen van een kind met snoep op school etc.

Preventie van obesitas zal daarom effectiever werken als de regering en de gemeenteraad de pogingen ondernomen door de ouders ondersteunen. In 2002 zijn er een aantal onderzoeken geëvalueerd door de National Health Service Centre for Reviews and Dissemation (NHS CRD) om de effectiviteit te bepalen van preventie programma’s gericht op familie en gedrag van het obese kind. Deze onderzoeken concluderen dat als ouders diegene zijn die verandering aanbrengen in o.a. het

eetpatroon, dit kan leiden tot

gewichtsafname bij het kind. Maar de hoeveelheid evidentie hiervoor is nog matig (Ells 2005).

Behandelstrategieën

Er zijn genoeg manieren om het probleem rondom obese kinderen aan te pakken.

Enkele voorbeelden hiervan zijn bewegingstherapie, diëtitiek,

gedragstherapie, chirurgie en farmacologie.

Alleen blijkt geen van deze interventies voldoende effectief te zijn. Dit komt waarschijnlijk omdat de onderzoeken die tot nu toe zijn uitgevoerd vaak maar één component van de hierboven genoemde interventies toepassen.

Er is een persoonlijke aanpak nodig bij kinderen met obesitas omdat geleidelijk duidelijk is geworden dat er niet één oorzaak voor obesitas bestaat. Voor elk kind zullen er verschillende, elkaar

versterkende factoren te vinden zijn. Deze factoren kunnen in de omgeving van het kind liggen, bijvoorbeeld de

beschikbaarheid van gezond en ongezond voedsel, of de manier waarop gezinsleden eetgewoonten laten zien aan het kind (m.n.

de ouders). Bij sommige kinderen is het eetgedrag ontregeld en spelen er

psychologische factoren een rol. Het kan ook zijn dat het op dieet zetten van jongere obese kinderen juist tot het omgekeerde effect kan leiden (Braet 2001). De communicatie tussen ouder en kind is belangrijk en het in kaart brengen van de energie-inname en het energieverbruik (fysieke activiteit). Al deze factoren spelen een rol bij kinderen met obesitas, daarom is het belangrijk om meerdere factoren in beschouwing te nemen bij de aanpak van overgewicht en obesitas.

Uit een onderzoek blijkt, dat na een residentiele behandeling van 10 maanden, gericht op verandering in fysieke activiteit, er een significant verschil was in ten eerste lengte, gewicht, BMI en BMI (SDS) (p<0.001), en ten tweede in de hoeveelheid toegenomen fysieke activiteit (p<0.05).

Maar na een follow-up periode van 6 maanden bleek er weer een enorme gewichtstoename te zijn (p<0.001), zie Tabel 1. De hoeveelheid gewichtsafname tijdens het programma was ongeveer gelijk aan de gewichtstoename na deze 6

maanden. Dit betekent dat het programma erin was geslaagd om onder begeleiding kinderen met de juiste intensiteit,

frequentie en duur te doen bewegen, maar dat het onderhouden van deze fysieke activiteit door de kinderen zelf niet haalbaar was.

Als verdere aandachtspunten zet het onderzoek neer dat het waarschijnlijk belangrijk is om ook in te gaan op het zelfbeeld van de kinderen, sociale factoren (bijv. het gezin) en om de verandering in de thuissituatie te beoefenen. Ook had er nog een follow-up periode kunnen zijn na het verlaten van de residentiele setting om de kinderen te helpen omgaan met de barrières die zij zouden tegen komen in verloop van tijd (Deforche 2004).

N = 24 Baseline (week 1) (mean ± S.D.)

During (week 12) (mean ± S.D.)

End (week 40) (mean ± S.D.)

Follow-up (week 70) (mean

± S.D.) Weight (kg) 90.0 ± 18.2 75.2 ± 15.0 66.4 ±14.2 79.4 ±15.3 Total PA (=

physical activity)

160.1 ± 98.8 203.8 ± 90.9 175.9 ± 57.2 158.2 ± 92.2

Tabel 1: Evaluatie in gewicht en totale fysieke activiteit (Deforche et al 2004) Recente onderzoeken richten zich op

meerdere factoren binnen het probleem van overgewicht en obesitas; een

multidisciplinaire behandeling.

In ‘Behandelstrategieën voor kinderen met overgewicht’ van Braet 2001, wordt er een beschrijving gegeven van een

multidisciplinair behandelconcept.

Typerend hieraan is dat er niet langer wordt gestreefd naar gewichtsverlies maar naar gewichtsstagnatie, met in de beginfase een toegestaan gewichtsverlies van

maximaal 10%. De behandeling legt dan ook de nadruk op het aanleren van een gezonde leefstijl, met de bedoeling deze levenslang vol te houden.

Het programma is vooral geschikt voor kinderen tussen de 8 en 13 jaar met matige obesitas (gewicht tussen de 40-60 kg). Een behandeling voor deze kinderen met obesitas betekent dat het kind en het gezin gedurende een jaar worden gevolgd, beginnend met intensieve begeleiding gedurende de eerste vier maanden.

Deze houden in; een screeningsfase, de voorbereiding op het programma en het volgen van het programma. In de periode daarna worden follow-up sessies gepland.

Elke sessie wordt begeleidt door één of meer leden uit het multidisciplinair team, die bestaat uit een kinderarts, kinderdiëtiste en de psycholoog. Ook kunnen kinderen samen worden behandeld, want naast individuele aandacht, kan er bij veel kinderen op dezelfde componenten worden ingegaan.

Tijdens de medische screening wordt het gewicht volgens de BMI, de lengte en het puberteitsniveau bepaald. De kinderdiëtiste en psycholoog brengen door middel van

opdrachten en vragenlijsten (voor ouders en kind) de voedingsgeschiedenis en de psychologische belasting in kaart. Zo wordt er uiteindelijk een

behandelprogramma opgezet voor de ouders en het kind. Want ook ouders hebben vaak veel vragen over voeding en het gewicht van hun kind.

Momenteel blijkt een multidisciplinaire behandeling van obesitas bij kinderen tot een werkzaam concept te leiden, met gunstige prognoses. Uit een lange-termijn- evaluatie van dit programma blijkt 72%

van de kinderen niet verder in gewicht toe te nemen.

Toch moet erop worden gelet dat het kind na het intensieve behandelprogramma de opdrachten volhoudt, daarvoor zijn o.a.

ook de follow-up sessies.

Er wordt in dit behandelconcept echter niet ingegaan op de fysieke activiteit, daarom zou dit multidisciplinair concept nog moeten worden uitgebreid door er een bewegingsdeskundige bij te halen.

Het effect van het hierboven beschreven multidisciplinaire gedragstherapeutische behandelconcept, inclusief de

bewegingsdeskundige (een fysiotherapeut), wordt hieronder weergegeven.

Het behandelprogramma ‘Dikke Vrienden Club’ is uitgevoerd in het Sint Franciscus Gasthuis in Rotterdam, in groepen van 8- 10 kinderen. Er zijn sessies voor zowel de kinderen als de ouders gedurende 10 weken. Het doel van de behandeling is kinderen een gezond eet- en beweeggedrag aan te leren. Zij moeten een positiever zelfbeeld ontwikkelen en hun overgewicht verminderen. De bijeenkomsten worden

geleid door een psycholoog, diëtist en fysiotherapeut.

De rol van de fysiotherapeut is ten eerste om de kinderen positieve

bewegingservaringen op te laten doen; er voor te zorgen dat zij bewegen leuk gaan vinden en dit gaan toepassen in hun dagelijkse leven. En ten tweede om de conditie te verbeteren door sport- en spelactiviteiten.

De ouders krijgen informatie over eten en bewegen en er wordt gewerkt aan de interactiepatronen tussen ouders en het kind (positieve bekrachtiging in plaats van straf). Er is verder niet beschreven hoe de fysiotherapeut deze interventies heeft aangepakt.

Bij een succesvolle afronding van het programma (gewichtsstabilisatie of – afname) krijgen de kinderen hun A- diploma. Daarna vindt elke 3 maanden een controle plaats waar de kinderen worden gemeten en gewogen.

De resultaten van het programma ‘Dikke Vrienden Club’ waren statistisch

significant (p<0.001). Tijdens de behandeling verbeterden de BMI, BMI- SDS, de energie-inname en de tijd tot uitputting (d.m.v. de Bruce-test). De gemiddelde BMI daalde met 1.7 kg/m², bij de jongens daalde de BMI meer dan bij de meisjes. Bij alle 71 kinderen nam de mate van overgewicht, uitgedrukt in BMI-SDS af met 0.3. De gemiddelde energie-inname nam af en de tijd tot uitputting nam toe, zie Tabel 2 (Groen 2005).

De BMI-SDS waarde van 2.3 is gemeten direct na de behandeling, als we deze vergelijken met de grenswaarden die zijn opgesteld door de IOTF is er nog steeds sprake van obesitas, ook al waren de resultaten statistisch significant.

De resultaten van dit onderzoek ondersteunen de stelling van de Gezondheidsraad dat bij kinderen met obesitas gedragstherapie in groepen,

waarbij ook de ouders betrokken worden, een effectieve interventiestrategie is.

Een ander onderzoek, van Nemet 2005, volgt. Hier is, d.m.v. een multidisciplinaire behandelstrategie, een effectief resultaat behaald. In deze RCT is bekeken wat de korte en lange termijn effecten waren van een 3 maanden durend onderzoek dat bestond uit een gecombineerd

behandelprogramma van dieet-, gedrag- en fysieke activiteit. In totaal hebben 24 kinderen dit programma gevolgd, deze werden vergeleken met een controle groep van 22 obese kinderen.

Na drie maanden was er een significant verschil te zien bij de interventie groep; de BMI daalde van 28.5 kg/m² naar 26.8 kg/m² (verschil 1.7 kg/m²). In tegenstelling tot de controle groep waarbij de BMI waarde bijna gelijk bleef, 27.8 kg/m² naar 27.6 kg/m² (verschil 0.2 kg/m²). Bij de follow-up periode van één jaar was de BMI bij de interventie groep 0.7 kg/m² extra gedaald en bij de controle groep was deze 1.0 kg/m² gestegen. Op lange termijn is er een significant verschil (p = 0.056) te zien tussen interventie en controle groep. Na de follow-up van 12 maanden was er een groep die voor het programma behoorde tot de categorie obesitas (>95 percentiel) en nu behoorde tot de categorie

overgewicht (BMI > 85 < 95 percentiel).

Uit een meta-analyse van 7 verschillende interventie onderzoeken, zijn er een aantal interessante resultaten te zien. Bij alle onderzoeken kwamen dieet, fysieke activiteit, gedragstherapie en

ouderbegeleiding voor, maar telkens in verschillende vormen. Hierdoor was het niet mogelijk om te bekijken welke specifieke interventie het meest effectief was voor gewichtsverlies bij obese kinderen.

Daarom werden de vier onderzoeken die een significant effect hadden op de kinderen vergeleken met de overige drie, die dit niet hadden.

Uitkomstmaat 3 mnd voor behandeling

Direct voor behandeling

Direct na behandeling

Verschil tussen direct voor en direct na BMI (kg/m²)

- gemiddelde

- SDS

27.4 (22.4-40.0) 2.6 (1.8-3.6)

27.6 (21.8-41.4) 2.6 (1.7-3.7)

25.9 (20.6-40.1) 2.3 (1.3-3.6)*

-1.7 (-4.9-0.16) -0.3 (-1.15- 0.01) (p<0.001) Gemiddelde

energie-inname (kJ/dag) (SD)

8011 (2244) 7543 (2027) 6301 (1221) -1242 (p<0.001) Gemiddelde tijd

tot uitputting (min) 7.8 (1.0) 7.7 (1.2) 8.5 (1.2) +0.8 (p<0.001) Tabel 2: Resultaten programma ‘Dikke Vrienden Club’ (Groen et al 2005)

Er blijkt dat een aantal factoren overeenkomen bij de vier effectievere onderzoeken. Eén daarvan was de duur van een interventie programma ( 16 weken), het bleek dat des te langer het programma duurde des te meer gewichtsverlies er was.

Ook hadden meer gestructureerd

interventies een groter effect, met controle en protocollen om te kijken of de kinderen zich aan het programma houden.

Men kwam tot de conclusie dat het gebruik van gestructureerde dieet en fysieke

activiteit interventies effectief blijken te zijn bij het behandelen van overgewicht en obesitas bij kinderen. Daarbij, zouden een combinatie van factoren kunnen worden toegepast om een programma te

verbeteren; zoals dieet, activiteit,

gedragsveranderingen, het betrekken van de ouders en de duur van het programma.

Er is alleen nog een te kort aan

onderzoeken die ook het effect meten op langer termijn (Snethen 2006).

Chirurgie en Farmacologie

Er is in dit literatuur onderzoek niet ingegaan op de chirurgische en farmacologische behandelstrategieën.

De meeste onderzoeken over chirurgie stellen een leeftijdsgrens van 18 jaar in.

Alle onderzoekers zijn van mening dat dergelijke chirurgische ingrepen bij jonge kinderen niet verantwoord is gezien de ongekende medische gevolgen zoals

voedingstekorten en de psychologische gevolgen tot zelfs de dood op lange termijn. Om al deze redenen wordt bariatrische chirurgie ter behandeling van obesitas voorbehouden aan zeer ernstig obese personen (BMI>40 of BMI>35 bij medische complicaties) bij wie

conservatieve therapie geen succes hebben gehad.

Bij kinderen kan medicatie (m.n.

sibutramine en orlistat) momenteel in geen geval verdedigd worden. Er bestaan immers geen studies over de veiligheid en het effect hiervan.

DISCUSSIE

Naar aanleiding van dit

literatuuronderzoek zijn er enkele

discussiepunten naar voren gekomen. Deze discussiepunten geven een kritisch beeld op de gebruikte literatuur. Er wordt voornamelijk kritiek gegeven op de kwaliteit van de onderzoeken.

De gevonden onderzoeken verschillen in groote van onderzoekspopulatie. Beide onderzoeken, gericht op een

multidisciplinaire behandelstrategie van Groen 2005 en Nemet 2005, hebben betrekking op vrij kleine

onderzoekspopulaties.

Bij Groen namen er 78 kinderen deel aan de studie, 52 meisjes en 19 jongens. Er vielen in totaal 7 kinderen (9%) uit

gedurende het onderzoek. En er was geen controle groep aanwezig.

Het onderzoek van Nemet bestond uit 30 kinderen die meededen aan het interventie programma en 24 kinderen zaten in de controle groep. In totaal vielen er 6 kinderen (20%) uit tijdens het programma en na de follow-up van 1 jaar verschenen er nog maar 20.

Het onderzoek van Fitzgibbon blijkt ook beperkingen te hebben. Bij aanvang van het onderzoek waren er 409 kinderen, bij de follow-up van 1 jaar waren dit er nog 298 en 2 jaar na het programma

verschenen er 300, interventie en controle groep samen. Dit is een uitval van ± 26%.

Daarbij, werd het programma van 14 weken niet begeleidt door de ‘normale’

leraren maar door mensen die speciaal waren getraind voor dit onderzoek. Het resultaat dat behaald kan worden wanneer er ‘normale’ leraren voor de klas staan kan daarom een ander effect hebben.

Het effect van een uniedisciplinaire

behandeling is lastig te meten aangezien er telkens verschillende uitkomstmaten zijn.

Niet elk onderzoek werkt met een BMI- SDS waarde. Ook zijn er nog maar weinig onderzoeken gedaan die het effect meten van twee verschillende interventies en deze met elkaar vergelijken, daarom is moeilijk aan te geven welke interventie nu het meest effectief is.

Hetzelfde geldt voor de multidisciplinaire behandelstrategieën, het effect van de verschillende toegepaste interventies afzonderlijk is niet terug te vinden in de literatuur.

De toegenomen prevalentie van

overgewicht en obesitas bij kinderen is in elk land verschillend. Daarom is nu de vraag of de resultaten van buitenlandse onderzoeken dezelfde effecten zullen hebben op de Nederlandse populatie.

CONCLUSIE

‘Wat is het effect van de huidige primaire preventie- en behandelstrategieën bij kinderen met overgewicht en obesitas?’

Overgewicht en obesitas is een actueel onderwerp. Uit het vierde landelijk groeionderzoek is gebleken dat in de periode van 1980 tot 1997 het aantal kinderen met obesitas bijna is verdubbeld.

Daarom is het belangrijk dat er snel wordt ingegrepen, dit kan gebeuren door te beginnen bij o.a. scholen, de

gezondheidszorg en ook binnen de risicogroepen zelf (gezin en kind).

Primaire preventie- en behandelstrategieën zijn nog niet allemaal effectief gebleken.

Maar, huidige onderzoeken tonen aan dat er met bepaalde interventies wel

significante resultaten kunnen worden behaald.

Preventieprogramma’s zullen zich primair moeten richten op de bevolking en daarbij moeten er voor de risicogroepen extra interventies worden bepaald. Primaire preventiestrategieën kunnen bijvoorbeeld zijn; langer borstvoeding na de geboorte en preventie interventies gericht op scholen en binnen het gezin.

Onderzoeken gericht op de behandeling van kinderen met overgewicht en obesitas geven in hun conclusie aan dat interventie programma’s zich niet op één factor, maar op een combinatie van factoren moet richten. En wel op het gedrag, de fysieke activiteit en het dieet van het kind.

Daarnaast moet het programma ook op de ouders gericht zijn d.m.v. voorlichting en betrokkenheid naar het kind toe. Vooral een multidisciplinaire aanpak blijkt daarom effectief te zijn, op korte maar ook op langere termijn (1-2 jaar).

Er gaat binnenkort een 5 jaar durend onderzoek van start genoemd IDEFICS (Identification and prevention of dietary- and lifestyle-induced health effects in children and infants). Deze richt zich op 17.000 Europese kinderen uit 9

verschillende landen met overgewicht en obesitas tussen de 2 en 10 jaar oud. Dit programma heeft als doel effectieve wetenschappelijk onderbouwde preventie- en behandelstrategieën te ontwikkelen die makkelijk toepasbaar zijn, ook binnen verschillende sociale groepen (Ahrens 2006).

AANDACHTSPUNTEN

Er moeten voor zowel preventie- en

behandelstrategieën meer onderzoeken worden gedaan waarin de effectiviteit van verschillende interventies met elkaar worden vergeleken.

Preventie en behandelprogramma’s moeten zich meer richten op sociaal-economisch en etnisch kwetsbare groepen.

Er moeten meer onderzoeken worden gedaan op langere termijn, bijv. een follow-up van 5-10 jaar.

LITERATUURLIJST

Ahrens W, Bammann K, Henauw S de, Halford J, Palou A, Pigeot I, Siani A, Sjostrom M.:

Understanding and preventing childhood obesity and related disorders- IDEFICS: A European multilevel epidemiological approach. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases, Vol 1, No 11, January 27 2006

Braet C., Van Winckel M.A.J.M.: Behandelstrategieen bij kinderen met overgewicht. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem 2001

Deforche B, De Bourdeauduij I, Tanghe A, Hills AP, De Bode P.: Changes in physical

activity and psychosocial determinants of physical activity in children and adolescents treated for obesity. Patient Education and Counseling, Vol. 55, 2004

Ells LJ, Campbell K, Lidstone J, Kelly S, Lang R, Summerbell C.: Prevention of childhood Obesity. Best Practice & Research, Vol.19, No.3, 2005

Fitzgibbon ML, Stolley MR, Schiffer L, Van Horn L, Chrisoffel K, Dyer A.: Two-year follow-up results for hip-hop to health jr.: A randomized controlled trial for overweight prevention in preschool minority children. The Journal of Pediatrics, May 2005

Campbell K, Waters E, O’Meara S et al. Interventions for preventing obesity in children.

Cochrane Database Systematic Review, 2006

Fredriks AM, Buuren S van, Hirasing RA, Wit JM, Verloove-Vanhorick SP.:

Quetelet-index (‘body mass index’) bij jongeren in 1997 vergeleken met nieuwe groeidiagrammen voor de signalering van ondergewicht, overgewicht en obesitas. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, jrg. 145, nr. 27, 7 juli 2001

Groen M, Akker E van den, Spijker A van ‘t, Pot DJ, Trijsburg W.: Gunstige korte termijneffecten van een multidisciplinaire gedragstherapeutische groepsbehandeling voor kinderen met overgewicht of obesitas. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, jrg. 149, nr. 20, 14 mei 2005

Hirasing RA, Fredriks AM, Buuren S van, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM.:

Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normen en

nieuwe referentiediagrammen. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, jrg. 145, nr. 27, 7 juli 2001

Kok P, Seidell JC, Meinders AE.: De waarde en de beperkingen van de ‘body mass index’

(BMI) voor het bepalen van het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, jrg. 148, Nr. 48, 27 november 2004

Meinders AE, Fogteloo J.: Overgewicht en obesitas; een advies van de Gezondheidsraad.

Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, jrg. 147, Nr. 38, 20 september 2003

Nemet D, Barkan S, Epstein Y, Friedland O, Kowen G, Eliakim A.: Short- and long-term beneficial effects of a combined dietary- behavioural- physical activity intervention for the treatment of childhood obesity. Journal of Pediatrics, Vol. 115, No. 4, April 2005

Renders CM, Seidell JC, Mechelen W van, Hirasing RA.: Overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten en preventieve maatregelen.

Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, jrg. 148, nr. 42, 16 oktober 2004

Snethen JA, Broome ME, Cashin SE.: Effective weight loss for overweight children: A meta- analysis of intervention studies. Journal of Pediatric Nursing, Vol 21, No 1, 2006 Feb

Toschke AM, Vignerova J, Lhotska L, Osancova K, Koletzko B, Kries R von. Overweight and obesity in 6- to 14-year-old Czech children in 1991: Protective effect of breast-feeding.

Journal of Pediatrics, Vol. 141, No. 6, 2002 Overige bronnen:

Schoonhoven N, Rijk G de. Oriëntatie op de Verbijzondering in de Fysiotherapie 2005/2006.

Hogeschool Utrecht, Afdeling Fysiotherapie.

(gebruikt voor het vaststellen van het niveau van de artikelen, Evidence Based Medicine)