NHG-Praktijkhandleiding Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker en diagnostiek in de dagelijkse praktijk

(1)

Meer weten over de uitslag?

Kijk op www.bevolkingsonderzoekbaarmoederhalskanker.nl.

© 2020 Nederlands Huisartsen Genootschap Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van fotokopie, microfilm, druk of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het NHG..

NHG-Praktijkhandleiding

Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker en diagnostiek in de dagelijkse praktijk

Organisatie en uitvoering van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker en casefinding in de huisartsenpraktijk

Oktober 2020, versie 2.0

(2)

2

Colofon

Auteur

■ K.M.A. van Haaren, huisarts en wetenschappelijk medewerker NHG

Dank

Met dank aan het RIVM Centrum voor Bevolkingsonderzoek, de regionale screeningsorganisaties en de NVDA voor hun medewerking aan de praktijkhandleiding.

Colofon NHG-Praktijkhandleiding Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

(3)

Inhoud

Leeswijzer en belangrijke aandachtspunten 4

1 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in Nederland 5

2 Praktische uitvoering 11

3 Communicatie met de patiënte 22

4 Casefinding 25

5 Wetenschappelijke onderbouwing 27

Bijlage 1 Classificatiesystemen: KOPAC-B, Pap. en Bethesda 2001 35 Bijlage 2 Zakelijke voorwaarden, overeenkomst met regionale screeningsorganisatie 38

Bijlage 3 Gebruiksaanwijzing zelfafnameset 39

Bijlage 4 Adressen en websites 40

Bijlage 5 Bronnen 42

(4)

Leeswijzer en belangrijke aandachtspunten

Leeswijzer

Deze praktijkhandleiding is voor huisartsen en assistentes ter ondersteuning van de uitvoering van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Zowel de praktische uitvoering (hoofdstuk 2 en 3) als het waarom en hoe (hoofdstuk 1 en 5) komen aanbod.

Het bevolkingsonderzoek kan niet los gezien worden van de diagnostiek en behandeling van baarmoederhalskanker in de dagelijkse praktijk. Hierover gaan hoofdstuk 4 en 5.

Deze versie van de praktijkhandleiding is in 2020 herzien. De resultaten van de introductie van de hrHPV-test in het bevolkingsonderzoek in 2017 zijn in deze versie terug te vinden.

Aandachtspunten

Maak bij klachten een indicatief uitstrijkje: dan krijgt u zowel een hrHPV-beoordeling als een beoor- deling van de cellen (cytologie).

Als u wilt dat de cellen in het uitstrijkje beoordeeld worden, gebeurt dat altijd als u het uitstrijkje naar uw regionale laboratorium opstuurt. Uw regionale laboratorium is vaak een ander laboratorium dan het laboratorium dat bevolkingsonderzoek uitvoert, het screeningslaboratorium. Uw regionale laboratorium gebruikt een eigen aanvraagformulier en soms ook andere afnamematerialen dan het screeningslaboratorium.

Stuurt u uw uitstrijkje naar het screeningslaboratorium dan wordt het uitstrijkje altijd op dezelfde manier beoordeeld. Hiervan wordt niet afgeweken, ook niet als u een verzoek op de aanvraag noteert. In het screeningslaboratorium wordt het materiaal eerst getest op hrHPV. Alleen als er hrHPV aangetoond is, kijkt het screeningslaboratorium vervolgens naar de cellen in het materiaal (cytologie).

Baarmoederhalskanker komt ook voor bij vrouwen jonger dan 30 jaar.

Het bevolkingsonderzoek is niet geschikt voor vrouwen jonger dan 30 jaar omdat hrHPV in deze groep vaak voorkomt zonder dat daar uiteindelijk baarmoederhalskanker door ontstaat. Daardoor wegen de voordelen niet op tegen de nadelen van het bevolkingsonderzoek.

Wees bij deze jonge vrouwen dus alert op klachten die kunnen wijzen op baarmoederhalskanker en laat laagdrempelig een indicatief uitstrijkje te maken. Dat geldt bij klachten zoals: spotting bij pilgebruik, contactbloedingen, onregelmatig bloedverlies, onverklaarde fluorklachten en zichtbare afwijkingen op de cervix.

Soms is de volgende uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek pas na 10 jaar.

Niet alle vrouwen van 45 en 55 jaar krijgen een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek. De vrouwen bij wie 5 jaar daarvoor geen hrHPV aanwezig was in het uitstrijkje, krijgen namelijk geen uitnodiging.

Zij krijgen de volgende uitnodiging als zij 50 en 60 zijn. Dit interval is veilig omdat baarmoederhalskanker alleen ontstaat na langdurig aanwezig blijvende infectie met hrHPV.

Leeswijzer en belangrijke aandachtspunten 4 NHG-Praktijkhandleiding Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

(5)

Bevolkingsonderzoek

baarmoederhalskanker

Uitnodiging

1. Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in Nederland

Waarom dit bevolkingsonderzoek?

Baarmoederhalskanker is wereldwijd een veelvoorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Baarmoeder- halskanker komt vooral voor in landen waar hiernaar geen bevolkingsonderzoek bestaat.

In Nederland is baarmoederhalskanker, mede dankzij het bevolkingsonderzoek, een zeldzame ziekte.

Jaarlijks krijgen ongeveer 800 vrouwen de diagnose en sterven er ruim 200 vrouwen aan baarmoederhalskanker. Ongeveer de helft van deze vrouwen was jonger dan 60 jaar, 25 van hen waren zelfs jonger dan 45 jaar. Baarmoederhalskanker komt opvallend vaak bij jongere vrouwen voor: de piekincidentie van baarmoederhalskanker ligt tussen het 35e en het 45e levensjaar.

Zonder het bevolkingsonderzoek zouden er jaarlijks tweemaal zoveel vrouwen aan baarmoederhalskanker overlijden. Van de vrouwen bij wie in Nederland baarmoederhalskanker wordt gediagnosti- ceerd, is de helft onvoldoende of nooit gescreend.

Afbeelding 1 Voorkomen baarmoederhalskanker naar leeftijd

(6)

Afbeelding 2 Leeftijd van vrouwen die overlijden aan baarmoederhalskanker

Bron: IKNL

Ontstaan van baarmoederhalskanker

Baarmoederhalskanker ontstaat door een besmetting met een hoogrisico-humaanpapillomavirus (hrHPV).

Bij vrouwen met baarmoederhalskanker of een voorstadium daarvan is vrijwel altijd een hrHPV- besmetting aantoonbaar.

Er zijn ruim honderd verschillende typen humaan papillomavirus. Sommige van deze virussen veroorzaken de gewone huidwratten (verrucae vulgaris) op handen en voeten. De genitale typen HPV geven een besmetting van de schaamstreek. Een besmetting van de schaamstreek wordt overgegeven via de slijmvliezen van de penis, vagina of anus, maar ook via de huid van onderbuik, billen, vingers of mond.

Condooms verminderen de kans op een besmetting met ongeveer 70%, maar sluiten deze niet uit.

Sommige genitale typen HPV veroorzaken genitale wratten (condylomata).

Slechts een deel van de genitale HPV kan na besmetting leiden tot baarmoederhalskanker: de hrHPV.

Een hrHPV is net als alle andere HPV-typen erg makkelijk over te dragen. Een besmetting komt dan ook vaak voor. Ongeveer 80% van de volwassenen raakt eens in zijn leven besmet met hrHPV. Gelukkig ruimt het lichaam het hrHPV bij 8 van de 10 mensen vanzelf weer op. Dit gebeurt meestal binnen 2 jaar.

Als een besmetting met hrHPV langdurig aanwezig blijft, kan na meer dan 10 jaar baarmoederhalskanker ontstaan. Slechts 1 tot 3 % van de vrouwen die langdurig besmet is met hrHPV krijgt uiteindelijk baarmoederhalskanker.

Er zijn 12 hrHPV-typen die baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken. De hrHPV- typen 16 en 18 zijn verantwoordelijk voor 70% van alle gevallen. Sinds 2009 worden meisjes van 12 jaar gevaccineerd tegen deze twee typen. Vanaf 2021 zullen zowel meisjes als jongens op 9-jarige leeftijd gevaccineerd worden.

Na inenting kunnen de andere hrHPV-typen nog wel tot het ontstaan van baarmoederhalskanker leiden.

Screening van ingeënte vrouwen blijft dus noodzakelijk. De hrHPV-test in het bevolkingsonderzoek spoort namelijk alle 12 bekende hrHPV-typen op.

Sinds de invoering van HrHPV-tests in het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker (2017) is er bij 1 vrouw baarmoederhalskanker vastgesteld waarbij geen hrHPV is aangetoond. De nieuwe inzichten worden zorgvuldig gevolgd en gebruikt om het bevolkingsonderzoek te verbeteren.

NHG-Praktijkhandleiding Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in Nederland 6

(7)

Afbeelding 3 Het natuurlijke beloop van een hrHPV-infectie

Baarmoederhalskanker ontstaat in de overgangszone van het uitwendig gelegen plaveiselcelepitheel van de baarmoedermond (cervix), naar het meer naar binnen gelegen cilinderepitheel in de baarmoederhals.

De plaats van deze overgangszone kan bij speculumonderzoek zichtbaar zijn op de baarmoedermond, als deze meer naar buiten ligt. Vaak ligt deze zone in de baarmoederhals, waardoor die niet zichtbaar is.

Geen bevolkingsonderzoek bij vrouwen jonger dan 30 jaar

Jonge vrouwen zijn vaker besmet met hrHPV. Uit het bevolkingsonderzoek blijkt ruim 20% besmetting bij 30-jarigen, afnemend tot ongeveer 5% bij 60-jarigen Hoewel er wel baarmoederhalskanker voorkomt bij vrouwen jonger dan 30 jaar, zou een te grote groep vrouwen onterecht worden doorverwezen, eventueel onterecht worden behandeld en zich onnodig ongerust maken. Overbehandeling kan voor jonge vrouwen met een kinderwens grote gevolgen hebben. Omdat de voordelen niet opwegen tegen de nadelen, wordt het bevolkingsonderzoek niet uitgevoerd bij vrouwen jonger dan 30 jaar. Alertheid op symptomen van baarmoederhalskanker en laagdrempelig een indicatief uitstrijkje maken is bij deze jonge vrouwen daarom extra belangrijk.

Getrapte screening

Het in de huisartsenpraktijk afgenomen uitstrijkmateriaal wordt eerst getest op de aanwezigheid van hrHPV. Alleen als dit virus aangetoond is, worden de cellen in hetzelfde materiaal cytologisch beoordeeld. Als er afwijkende cellen gezien worden, wordt de patiënte voor vervolgonderzoek naar de gynaecoloog verwezen. Als er geen afwijkende cellen gezien worden, wordt de patiënte na 6 maanden door de screeningorganisatie uitgenodigd voor een controle-uitstrijkje in de huisartspraktijk.

6 |

Baarmoederhals &

baarmoedermond

Na ongeveer 10 tot 15 jaar kan er baarmoederhals- kanker ontstaan

| 7

Baarmoederhals &

baarmoedermond

Na ongeveer 10 tot 15 jaar kan er baarmoederhals- kanker ontstaan

(8)

Afbeelding 4 Getrapte screening

De zelfafnameset

Vrouwen die het lastig vinden om een uitstrijkje te laten maken en daarom niet zouden meedoen aan het bevolkingsonderzoek, kunnen een zelfafnameset aanvragen. Hiermee kan de patiënte thuis bij zichzelf materiaal afnemen en dit materiaal vervolgens opsturen naar een van de 5 screeningslaboratoria.

Vrouwen kunnen – na uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek – de zelfafnameset direct aanvragen bij de regionale screeningsorganisatie via e-mail, het cliëntenportaal of telefonisch.

Als er hrHPV aangetoond wordt in de zelfafnameset, is er vervolgens een uitstrijkje nodig om de cellen van de baarmoederhals te kunnen beoordelen. Na een zelfafnameset wordt bij 8 van de 100 vrouwen hrHPV aangetoond. Deze vrouwen worden uitgenodigd om een bevolkingsonderzoek uitstrijkje te laten maken in de huisartspraktijk.

De zelfafnameset wordt buiten de huisarts om afgenomen en beoordeeld. De huisarts krijgt daarom, op juridische gronden, geen bericht van de uitslag.

De zelfafnameset is wetenschappelijk onderzocht en is een betrouwbare manier om een hrHPV-test te kunnen doen. De prestatie van de zelfafnameset is wel iets anders dan die van het uitstrijkje: er worden iets minder vrouwen positief getest met de zelfafnameset. Er worden hierdoor iets minder afwijkingen gevonden en ook minder vrouwen onnodig doorverwezen.

Voor gebruiksaanwijzing van de zelfafnameset, zie bijlage 3.

1 2

Primair ProcesBevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker

3 vrouw krijgt uitnodiging voor

uitstrijkje

7 7 6a

6b 5

5 4a

4b 3

afspraak bij huisarts voor

uitstrijkje

uitstrijkje gaat naar laboratorium

uitnodiging bevolkingsonderzoek 5-10 jaar

uitnodiging voor controle uitstrijkje na 6 maanden

vervolgonderzoek gynaecoloog

ziekenhuis wel HPV, geen

afwijkende cellen

wel HPV, wel afwijkende cellen wel HPV

geen HPV

onderzoek op HPV in laboratorium

zijn er afwijkende cellen te zien?

(9)

Afbeelding 5 De zelfafnameset

Voor gebruiksaanwijzing van de zelfafnameset, zie bijlage 3

Afbeelding 6 Getrapte screening met de zelfafnameset

Zelfafnameset

Rovers, Evalyn brush

(10)

Financiering bevolkingsonderzoek

De overheid financiert dit bevolkingsonderzoek. De uitstrijkjes in de huisartsenpraktijk, inclusief het controle-uitstrijkje na 6 maanden, zijn voor de patiënte dus gratis. Ook de zelfafnameset is gratis.

Als de patiënte voor het uitstrijkje naar de gynaecoloog gaat of naar de gynaecoloog wordt verwezen in verband met een afwijkend uitstrijkje, valt dit onder de verzekerde zorg. Dit gaat ten koste van het eigen risico van de vrouw.

Preventieperspectief

Vanwege het preventieve karakter van het bevolkingsonderzoek is het erg belangrijk dat vrouwen een goed geïnformeerde en vrijwillige keuze kunnen maken of ze al dan niet aan het onderzoek willen meedoen. Veel gezonde vrouwen worden immers onderzocht om een ernstige en dodelijke ziekte bij een enkele vrouw op te sporen. Om een weloverwogen keus te kunnen maken, krijgen vrouwen informatie aangeboden die voor hen toegankelijk en begrijpelijk is. In de uitnodiging worden daarom de voor- en nadelen van het bevolkingsonderzoek toegelicht. Ook de doktersassistente en huisarts spelen in deze voorlichting een belangrijke rol.

Het doel en direct ook het belangrijkste pluspunt van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker is dat deze vorm van kanker wordt voorkomen of al in een vroeg stadium kan worden behandeld. Hier- mee wordt de helft van de sterfte aan baarmoederhalskanker in Nederland voorkomen.

Er kleven ook nadelen aan het bevolkingsonderzoek. Zo krijgen veel vrouwen te horen dat zij een hrHPV- besmetting hebben. De kans dat deze besmetting tot baarmoederhalskanker leidt is erg klein. Toch zal deze uitslag voor ongerustheid zorgen. In 2018 kregen 43.500 vrouwen de uitslag dat er een hrHPV- besmetting gevonden is. Ook geeft het bevolkingsonderzoek geen 100% zekerheid. De uitslag dat er geen afwijkingen zijn, met name bij cyologisch onderzoek, is soms onterecht. Daarom is het belangrijk alert te blijven en in geval van klachten een indicatief uitstrijkje te maken.

Een ander nadeel is dat een aantal vrouwen naar de gynaecoloog verwezen wordt terwijl deze vrouwen ondanks afwijkende cellen nooit baarmoederhalskanker zullen krijgen. Hun lichaam zal ook zonder behandeling de hrHPV-besmetting en de afwijkende cellen opruimen. Vrouwen investeren meerdere jaren tijd, geld en emotie in het onderzoek en krijgen mogelijk een behandeling zonder dat dit nodig is.

Wel is het zo dat de diagnostiek van lichte afwijkingen bij de gynaecoloog alleen milde complicaties geeft. Als er een deel van de baarmoedermond weggehaald moet worden (lisexcisie en exconisatie), leidt dat tot meer last, zoals soms fors vaginaal bloedverlies. Een complicatie van het weghalen van een deel van de baarmoedermond is dat er een verhoogde kans op vroeggeboorte ontstaat. Daarom zijn gynaecologen zeer terughoudend met het uitvoeren van deze ingrepen bij vrouwen met een kinderwens.

(11)

2. Praktische uitvoering

De patiëntes uitnodigen

De regionale screeningsorganisaties zijn verantwoordelijk voor het uitnodigen van vrouwen van 30 tot en met 65 jaar voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Zij gebruiken hiervoor de Basisregis- tratie Personen (BRP), met iedereen die ingeschreven is in een Nederlandse gemeente. Alle vrouwen van 30, 35, 40, 50 en 60 jaar krijgen in de maand dat ze jarig zijn een uitnodiging voor een hrHPV-screening.

Na besmetting met hrHPV duurt het meestal meer dan 10 jaar voordat baarmoederhalskanker zich kan ontwikkelen. Hierdoor is het veilig om vrouwen van 40 en 50 jaar die geen hrHPV-besmetting hebben niet na 5, maar na 10 jaar opnieuw uit te nodigen voor een volgend uitstrijkje.

Omdat een langdurige hrHPV-infectie ook op hogere leeftijd baarmoederhalskanker kan veroorzaken, worden 60-jarige vrouwen met een positieve hrHPV-testuitslag en normale cytologie op hun 65e nog- maals uitgenodigd voor deelname aan het bevolkingsonderzoek.

Afbeelding 7 Het uitnodigingsschema

(12)

Uitnodiging en herinnering

Vrouwen ontvangen een uitnodigingsbrief en een folder met informatie over het bevolkingsonderzoek.

De uitnodigings- en uitslagbrieven en het voorlichtingsmateriaal worden elk jaar geactualiseerd en zijn ook in het Arabisch, Engels en Turks terug te vinden op de website van het RIVM:

www.bevolkingsonderzoekbaarmoederhalskanker.nl. Zie ook bijlage 4: Adressen en websites, onder Patiënteninformatie.

Als de patiënte gehoor geeft aan de uitnodiging om een uitstrijkje te laten maken, maakt zij hiervoor een afspraak bij de eigen huisartsenpraktijk. Het is belangrijk dat de huisartsenpraktijk benadrukt dat de patiënte de brief met stickers meeneemt naar de afspraak.

De uitnodigingsbrief kan tot 5 jaar na de uitnodiging worden gebruikt. Als de patiënte de uitnodiging kwijt is, kan zij alleen zelf bij de screeningsorganisatie een nieuwe uitnodigingsbrief aanvragen.

Als de patiënte het uitstrijkje niet bij de eigen huisartsenpraktijk wil laten maken, kan zij contact opnemen met een andere huisartsenpraktijk of kan zij een zelfafnameset aanvragen bij de screeningsorganisatie.

Een vrouw die niet reageert, ontvangt na 16 weken eenmalig een herinneringsbrief van de screeningsorganisatie.

Voorbereiding in de huisartspraktijk

Materialen bestellen via huisartsenportaal Huisartsenportaal

Voordat er bevolkingsonderzoek uitstrijkjes gemaakt kunnen worden, registreert de huisartsenpraktijk zich in het huisartsenportaal van de screeningsorganisatie.

Met behulp van dit portaal wordt de vergoeding voor het maken van uitstrijkjes geregeld nadat de huisarts akkoord is gegaan met de zakelijke voorwaarden van de screeningsorganisatie, zie bijlage 2.

Laboratoriumformulier bestellen

De laboratoriumformulieren voor het bevolkingsonderzoek worden aangeleverd door de screeningsorganisatie via het huisartsenportaal en zijn voorgedrukt met de naam van de huisarts en zijn AGB-code.

Hiervoor is het noodzakelijk om jaarlijks de eigen gegevens te controleren in het huisartsenportaal.

Zorg er daarnaast voor dat er van uw eigen regionale laboratorium, formulieren aanwezig zijn voor een uitstrijkje op indicatie.

Levering cervixbrushes, potjes met fixatiemateriaal en verpakkingsmateriaal

Voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker leveren de 5 screeningslaboratoria de materialen aan de huisartsenpraktijken.

Uw regionale laboratorium levert u de materialen voor de uitstrijkjes op indicatie: de uitstrijkjes die u buiten het bevolkingsonderzoek om maakt.

NHG-Praktijkhandleiding Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Praktische uitvoering 12

(13)

Het screeningslaboratorium, het waarvan u de materialen ontvangt en waarnaar de uitstrijkjes voor het bevolkingsonderzoek gestuurd worden, kan dus een ander laboratorium zijn dan uw regionale laboratorium, waar de uitstrijkjes op indicatie en andere materialen naartoe gaan vanuit uw praktijk.

Uitvoering delegeren aan de doktersassistente

Vaak maakt de doktersassistente de uitstrijkjes. Voorwaarden hiervoor zijn dat de assistent voldoende is geschoold en dat zij bekwaam is in het zelfstandig maken van uitstrijkjes. Zij moet minstens tien uitstrijkjes per jaar maken.

De scholing voor doktersassistenten die starten met het maken van uitstrijkjes is landelijk en uniform geregeld met behulp van de Basisscholing Cervixscreening. Deze bestaat uit een e-learning, een praktijkopdracht en twee dagdelen onderwijs. Het is belangrijk dat de huisarts de assistent ondersteunt bij de uitvoering van de praktijkopdracht.

Alle doktersassistenten die uitstrijken, raden we aan om jaarlijks de e-learning te doorlopen om te checken of de kennis nog up-tot date is. De e-learning is geaccrediteerd en er zijn geen kosten aan verbonden. Het scholingsprogramma cervixscreening is volledig afgestemd op de behoeften. Naast de interactieve basisscholing, kun je voor de vervolgscholing kiezen uit 6 thema’s, elk met een e-learning en een workshop. Voor de thema’s kijk je op de website.

De doktersassistente is bekwaam als zij zichzelf bekwaam acht, als zij voldoende geschoold is en als de verantwoordelijke huisarts zich heeft verzekerd van de bekwaamheid van de assistente.

Randvoorwaarden voor de huisartspraktijk

Voor de uitvoering uitstrijkjes in uw praktijk gelden de volgende randvoorwaarden.

■ Er moet een geschikte ruimte zijn en een onderzoeksbank met adequate verlichting en bij voorkeur been- of voetsteunen.

■ De juiste materialen om het celmateriaal af te nemen, in op te slaan en te verzenden moeten aanwezig zijn.

■ De bevolkingsonderzoek laboratoriumformulieren en laboratoriumformulieren voor een indicatief uitstrijkje moeten aanwezig zijn.

■ De specula moeten volgens de NHG-richtlijn gesteriliseerd zijn. Als dit niet het geval is, bestaat het risico dat hrHPV wordt overgebracht via het speculum. De specula hoeven niet verpakt te zijn.

■ De doktersassistente hoeft tijdens het maken van een uitstrijkje geen andere werkzaamheden, zoals het beantwoorden van de telefoon, te verrichten.

■ Er is een huisarts beschikbaar die de doktersassistente desgewenst kan consulteren.

(14)

Speculum steriliseren

Sterilisatie is vereist voor kritisch instrumentarium. Sterilisatie is een proces dat alle micro-organismen op of in een voorwerp doodt of inactiveert, waarbij de kans op aanwezigheid van levende organismen per gesteriliseerde eenheid kleiner is dan een op een miljoen.

Huisartsenpraktijken horen volgens huidige inzichten hun kritisch (non-disposable = niet-wegwerp-) instrumentarium te steriliseren met een autoclaaf (stoomsterilisator), zoals beschreven in de NHG-Richtlijn infectiepreventie in de huisartsenpraktijk en verloskundigenpraktijk.

Een belangrijke reden is dat het humaan papillomavirus (HPV), waarmee onder andere specula besmet kunnen zijn, alleen in een autoclaaf is te elimineren. De autoclaaf voldoet aan de norm NEN-EN 13060.

Instrumentarium waarvoor steriliteit vereist is omdat huid of slijmvliezen ermee worden doorbroken, moet verpakt worden gesteriliseerd en na het sterilisatieproces verpakt opgeslagen. In dat geval moet de sterilisator in staat zijn om aan het eind van het sterilisatieproces verpakking met inhoud te drogen. Specula doorboren geen huid of slijmvliezen. Specula moeten wel gesteriliseerd worden om de overdracht van HPV te voorkomen maar hoeven niet steriel te zijn bij gebruik; specula hoeven dan ook niet verpakt gesteriliseerd te worden.

Als instrumentarium niet direct na gebruik kan worden gereinigd, moet zo snel mogelijk voorreiniging (afvegen/afspoelen) plaatsvinden. Instrumentarium dat niet op korte termijn verder kan worden verwerkt (arbitrair binnen 24 uur) kan het beste nat worden bewaard in een bewaarvloeistof.

Voorafgaand aan sterilisatie moet u het instrumentarium reinigen om aankoeken van vuil te voorkomen.

Het is belangrijk dat het besmettingsniveau bij aanvang van de sterilisatie zo laag mogelijk is.

Reiniging is het verwijderen van zichtbaar vuil en (on)zichtbaar organisch materiaal om te voorkomen dat micro-organismen zich kunnen handhaven, vermeerderen en verspreiden. Ieder decontaminatie- proces, dus ook desinfectie en sterilisatie, begint met reiniging (= verwijderen, niet doden).

Reiniging is om de volgende redenen belangrijk.

■ Reiniging verlaagt het aantal micro-organismen, waardoor desinfectie en sterilisatie betrouw- baarder worden.

■ Vuilresten vormen een voedingsbodem voor micro-organismen en kunnen zorgen voor een verhoogde initiële contaminatie.

■ Organisch materiaal (slijm, bloed, pus) ‘beschermt’ micro-organismen tegen de dodende werking van hitte en chemicaliën.

■ Vuil kan worden gefixeerd, waardoor het moeilijk of helemaal niet meer te verwijderen is.

■ Het instrumentarium kan corroderen als u het steriliseert terwijl er nog vuilresten op aanwezig zijn.

Reinigen kan plaatsvinden door middel van:

■ een desinfecterende wasmachine

■ warm water (maximaal 40 °C om inbakken van vuil te voorkomen) en een eiwitoplossend instrumentreinigingsmiddel met CE-merk

Bij alle vormen van reiniging zijn altijd persoonlijke beschermingsmiddelen nodig, zoals handschoenen, eventueel aangevuld met een schort dat geen vocht doorlaat en een spatbril. Gebruik kunststofborstels in plaats van houten.

(15)

Het uitstrijkje maken

Het consult bestaat uit de volgende onderdelen:

■ voorlichting geven over het onderzoek en vragen beantwoorden

■ beoordelen of een uitstrijkje nodig is

■ moet het een bevolkingsonderzoek of indicatief uitstrijkje zijn?

■ samen met de patiënte controleren en invullen van het laboratoriumformulier

■ het uitstrijkje maken

■ de materialen voor verzending in orde maken

■ het consult afsluiten

Voorlichting geven over het onderzoek en vragen beantwoorden

Op de website van het RIVM zijn voorlichtingsmaterialen te vinden over het maken van een uitstrijkje, waaronder video’s in verschillende talen (onderaan de pagina Cervical cancer screening programme).

Zie ook bijlage 4 onder Patiënteninformatie.

Het consult begint met voorlichting geven en vragen beantwoorden over de volgende onderwerpen:

■ of het bevolkingsonderzoek duidelijk is en of de patiënte:

- hierover nog vragen of twijfels heeft - weet wat een speculumonderzoek inhoudt

- al eerder een speculumonderzoek heeft ondergaan, en zo ja: hoe zij dit ervaren heeft - nog maagd is

- tegen het speculumonderzoek opziet, en zo ja: waarom ze ertegen opziet

■ dat het speculumonderzoek geen pijn hoort te doen en dat de patiënte het direct moet vertellen als het onderzoek toch pijn doet

Als de patiënte nooit seksueel actief geweest is, kan het speculumonderzoek lastiger zijn. Ook heeft zij een zeer kleine kans op baarmoederhalskanker. hrHPV wordt overgedragen tijdens seksuele activiteiten waaronder ook huid op huid contact in het genitale gebied. De patiënte kan naar aanleiding van deze informatie beslissen om een uitstrijkje te laten maken, om de zelfafnameset aan te vragen of om af te zien van deelname aan het bevolkingsonderzoek. Bespreek dit met de vrouw. Als de patiënte ervoor kiest om een uitstrijkje te laten maken, kan dat zowel door de doktersassistente als door de huisarts gebeuren.

Beoordelen of een uitstrijkje nodig is Een uitstrijkje is niet nodig als de patiënte:

■ geen baarmoedermond meer heeft

■ onder behandeling is van een gynaecoloog voor baarmoederhalskanker of een voorstadium daarvan Een uitstrijkje wordt uitgesteld als de patiënte:

■ zwanger is

■ in de afgelopen 6 maanden bevallen is of een late miskraam heeft gehad

■ in de afgelopen 3 maanden een miskraam heeft gehad

Borstvoeding geven op zichzelf is geen belemmering om een uitstrijkje te laten maken.

Als er om een van deze redenen geen uitstrijkje gemaakt hoeft te worden, dient de patiënte dit zelf aan de screeningsorganisatie door te geven: per e-mail, via het cliëntenportaal of telefonisch volgens de instructies in de uitnodigingsbrief en folder die de patiënte ontvangen heeft, of die zij kan inzien op de website van het RIVM.

(16)

Bevolkingsonderzoek-uitstrijkje of indicatief uitstrijkje?

Het uitstrijkje wordt als indicatief uitstrijkje naar het eigen regionale laboratorium gestuurd als de patiënte:

■ klachten heeft van spotting, contactbloedingen, onregelmatig bloedverlies of postmenopauzaal bloedverlies

■ onverklaarde afscheiding heeft

■ afwijkingen heeft op de baarmoedermond die kunnen passen bij baarmoederhalskanker of een voorstadium daarvan

■ het uitstrijkje dient als controle na behandeling in het ziekenhuis voor eerder gevonden afwijkende cellen

Bij klachten altijd een uitstrijkje

Let op! Bij klachten wel altijd een uitstrijkje maken en opsturen en een afspraak bij de huisarts plannen.

Indicatief uitstrijkje

Voor een indicatief uitstrijkje is een ander laboratoriumformulier nodig en soms ook ander afnamemateriaal dan bij een uitstrijkje via het bevolkingsonderzoek. Bij een indicatief uitstrijkje wordt er naast een hrHPV-test ook altijd cytologisch onderzoek verricht. Een indicatief uitstrijkje is niet gratis. De kosten worden vergoed door de zorgverzekeraar en zijn mogelijk van invloed op het eigen risico. Maak bij klachten na afname van het uitstrijkje ook altijd een afspraak bij de huisarts.

Samen met de patiënte laboratoriumformulier invullen

De assistent neemt samen met de patiënte het laboratoriumformulier door. Belangrijk is om na het onderzoek de vraag over het aspect van de cervix in te vullen.

Met behulp van de stickers, die met de uitnodigingsbrief mee worden gestuurd, worden de gegevens van de patiënte gekoppeld aan het laboratoriumformulier en het uitstrijkmateriaal. Alleen de patiënte zelf kan nieuwe stickers aanvragen bij de screeningsorganisatie via e-mail, het cliëntenportaal of telefonisch.

Afbeelding 8 Het bevolkingsonderzoek-laboratoriumformulier

(17)

Uitvoering uitstrijkje

Om een uitstrijkje te maken, zijn de volgende materialen nodig:

■ een onderzoeksbank met bij voorkeur knie- of voetsteunen

■ goede, verstelbare verlichting

■ warm water

■ een krukje voor de huisarts of de doktersassistente

■ een gesteriliseerd speculum of een wegwerpspeculum

■ handschoenen

■ een cervixbrush

■ een potje met fixatievloeistof

■ een korentang met gaasjes en/of lange wattenstokjes (om slijm- of bloedresten te verwijderen)

■ materiaal voor het nabloeden (bijvoorbeeld een inlegkruisje)

■ een bevolkingsonderzoek- of indicatief laboratoriumformulier en voor het bevolkingsonderzoek de twee stickers van de uitnodigingsbrief en verzendmateriaal

Ligging patiënte

De ligging van de patiënte is afhankelijk van de gebruikte onderzoeksbank. Het bekken van de patiënte moet zich zo veel mogelijk aan het uiteinde van de tafel bevinden.

Speculum inbrengen

■ Zorg dat er tijdens het onderzoek niemand kan binnenkomen.

■ Controleer of alle materialen aanwezig zijn.

■ Trek handschoenen aan.

■ Verwarm het speculum door het onder de warme (niet te hete) kraan te houden.

■ Controleer of het speculum niet te heet of te koud is door eerst zelf te voelen en daarna de patiënte te vragen of de temperatuur goed aanvoelt als je (na toestemming van de vrouw) het speculum tegen de binnenkant van haar bovenbeen houdt.

■ Kondig aan dat je de patiënte gaat aanraken voordat je de schaamlippen met de ene hand spreidt.

Breng dan met de andere hand het gesloten speculum onder een schuine hoek in om irritatie van de plasbuisingang en de clitoris te voorkomen.

■ Draai na het passeren van de vagina-ingang het speculum voorzichtig om tijdens het verder inbrengen, totdat het handvat naar beneden wijst.

■ Open de bladen van het speculum zodat de baarmoedermond zichtbaar wordt. De baarmoedermond kan gevonden worden door het speculum een beetje te openen en in de richting te bewegen waar voor- en achterwand van de vagina samenvallen. Blijft de baarmoedermond onzichtbaar, dan kan het nodig zijn het speculum iets terug te trekken, licht op de buik te drukken, of de patiënte te vragen haar bekken te kantelen door haar billen omhoog te drukken of haar handen onder haar billen te leggen.

■ Als de baarmoedermond is gevonden, zet dan het speculum in die stand vast.

Het inbrengen van het speculum mag geen pijn doen. Aangespannen bekkenbodemspieren kunnen het inbrengen van een speculum moeilijk of pijnlijk maken. Het kan dan helpen om de patiënte licht te laten persen bij het inbrengen van het speculum.

Breek het onderzoek af als het pijnlijk is. Probeer vervolgens of het met een kleiner speculum wel lukt.

Ook kan de huisarts gevraagd worden het onderzoek uit te voeren. Als het inbrengen van het speculum pijnlijk blijft, is het aanvragen van een zelfafnameset door de patiënte een goed alternatief.

(18)

Baarmoedermond schoonmaken

Maak de baarmoedermond schoon als er (veel) bloed of slijm op zit met behulp van een gaasje aan een korentang of met een lange wattenstok. Gebruik geen desinfectantia of glijmiddel in verband met de beoordeelbaarheid van het uitstrijkje.

Uitstrijkje maken

Maak het uitstrijkje als de baarmoedermond in beeld is. Druk het borsteltje tegen de ingang van de baarmoedermond met de meest uitstekende haartjes in de ingang van de baarmoedermond. Draai het borsteltje 5 keer met de klok mee rond. Doe het borsteltje daarna direct in het opengedraaide potje en druk het tien keer heel goed uit tegen de bodem en zijkanten van het potje.

Afbeelding 9 Celmateriaal afnemen met cervixbrush

Verwijder het speculum door het los te maken en iets verder te openen, zodat de baarmoedermond niet tussen de bladen blijft haken bij het terugtrekken. Als de baarmoedermond tussen de bladen uit is, wordt het speculum al terugtrekkend voorzichtig bijna helemaal gesloten en verwijderd uit de vagina.

Als het speculum tijdens het terugtrekken helemaal wordt gesloten kan er wat huid, haar of slijmvlies tussen de bladen beklemd raken.

Indien nodig krijgt de patiënte materiaal om vaginaal bloed op te vangen.

Materialen voor verzending in orde maken

Vergeet niet de vraag over het aspect van de cervix in te vullen op het laboratoriumformulier. Plak daarna de tweede sticker van de uitnodigingsbrief op het potje met uitstrijkmateriaal. Doe het potje met uitstrijkmateriaal samen met het laboratoriumformulier in het daarvoor bestemde verzendmateriaal.

Let op! Alleen als de stickers op de juiste manier op het laboratoriumformulier en uitstrijkmateriaal zijn geplakt, is beoordeling van het uitstrijkmateriaal mogelijk

(19)

Afbeelding 10 Sticker aanbrengen op potje fixatievloeistof

Het consult afsluiten

Vraag aan het einde van het consult hoe de patiënte het maken van het uitstrijkje heeft ervaren en of ze nog vragen heeft.

Bespreek wanneer en op dat de patiënte de uitslag van het uitstrijkje binnen 4 weken, per post thuis krijgt. Bij ernstige afwijkingen krijgt zij ook een telefoontje van de huisarts.

Uitslag uitstrijkje

Na het uitstrijkje ontvangt de patiënte binnen 4 weken een brief met de uitslag van de regionale screeningsorganisatie. Hierin wordt de hrHPV-uitslag besproken en bij een positieve hrHPV test: de uitslag van het cytologisch onderzoek.

Alle vrouwen met een positieve hrHPV-uitslag krijgen bij hun uitslagbrief een uitslagfolder. De verschillende uitslagbrieven en de uitslagfolder zijn in te zien op de website van het RIVM.

Alleen de huisarts krijgt de cytologische uitslag. Deze is gebaseerd op de KOPAC-B-codering (bijlage 3) waaraan een Pap.-uitslag wordt gekoppeld (tabel 1 en bijlage 3). De Pap-uitslag is bepalend voor het vervolgbeleid naar aanleiding van het uitstrijkje.

Bij de uitslag aan de huisartsenpraktijk wordt soms vermeld dat er tekenen van ontsteking of ontste- kingscellen zijn gezien. Deze informatie is alleen van belang als de patiënte klachten heeft. Als er geen klachten zijn, hoeft er geen therapie gestart te worden.

(20)

Beleid na de Pap-uitslag Tabel 1 Beleid per Pap.-uitslag

hrHPV-positief en Uitslag betekent Vervolgbeleid

Pap. 0: Het uitstrijkje is niet te beoordelen, bijvoorbeeld door het ontbreken van endocervicale cellen, ontsteking of bloedbijmenging

Herhalingsuitstrijkje na 6 weken

Pap. 1 Er is een normaal celbeeld te zien Controle-uitstrijkje na 6 maanden

Controle- uitstrijkje: Pap. 1 Volgende uitnodiging bevol-

kingsonderzoek na 5 jaar Pap. 2-3a1 Er zijn kleine tot geringe celafwijkingen

gezien Verwijzing gynaecoloog

Pap. ≥ 3a2 Er zijn tekenen van ernstige celafwijkingen

te zien of er is een carcinoma in situ Verwijzing gynaecoloog met actieve benadering door de huisarts Zie ook bijlage 3: Classificatiesystemen

Het herhalingsuitstrijkje na 6 weken en het controle-uitstrijkje na 6 maanden zijn onderdeel van het bevolkingsonderzoek. De uitslagbrief is tevens de uitnodiging en is voorzien van 2 stickers: 1 voor op het laboratoriumformulier en 1 voor op het potje met uitstrijkmateriaal.

Vrouwen die niet hebben gereageerd op de uitnodiging voor het controle-uitstrijkje ontvangen na zes- tien weken een herinneringsbrief voorzien van stickers.

Verwijzing naar de gynaecoloog

Bij een uitslag Pap. 2 of 3a1 wordt de patiënte in de uitslagbrief gevraagd contact op te nemen met de huisarts voor verwijzing naar de gynaecoloog.

Bij een uitslag vanaf Pap. 3a2 wordt in de uitslagbrief genoemd dat de huisarts mogelijk al contact heeft opgenomen met de patiënte. De huisarts ontvangt drie werkdagen voordat de patiënte de brief ontvangt de uitslag en streeft ernaar contact op te nemen met de vrouw, voordat zij zelf de uitslag ontvangt.

In dat contact bespreekt de huisarts met de patiënte de uitslag en het vervolgbeleid. Om te voorkomen dat er vlak voor of in het weekend onrust ontstaat bij de patiënte in verband met een afwijkende uitslag, krijgt de huisarts altijd de gelegenheid om de patiënte op een geschikt tijdstip te benaderen en te ver- wijzen.

Verwijsbrief gynaecoloog

Vermeld in de verwijsbrief naar de gynaecoloog de volgende informatie:

■ de volledige uitslag als KOPAC-B-codering (zie bijlage 3)

■ de hrHPV-testuitslag

■ de reden van cytologie (screening of indicatie)

■ verdere cytologische voorgeschiedenis

■ eventueel klinische bevindingen

■ hrHPV-vaccinatiestatus

■ risicofactoren: roken, hiv-status, immunosuppressivagebruik

■ gebruik van antistolling

(21)

Uit diverse onderzoeken blijkt dat vrouwen met een afwijkende uitstrijk die worden verwezen voor colposcopie een hoge angstscore hebben. Informatie kan helpen deze angst te verminderen. De uitslagbrief en uitslagfolder die de patiënte ontvangt van de regionale screeningsorganisatie, geven betrouwbare informatie. De Thuisarts.nl-pagina Uitstrijkje baarmoederhals geeft eveneens betrouwbare informatie over de betekenis van de uitslag en het onderzoek bij de gynaecoloog.

Het regionale screeningslaboratorium informeert de huisarts als er geen onderzoek bij de gynaecoloog heeft plaatsgevonden. Met deze informatie kan de huisarts contact zoeken met de patiënte voor overleg over de uitslag en haar motivatie om al dan niet de gynaecoloog te bezoeken voor vervolgonderzoek.

(22)

| 1

Bevolkingsonderzoek

baarmoederhalskanker

Uitslag

3. Communicatie met de patiënte

Informeren over het bevolkingsonderzoek

Deelname aan het bevolkingsonderzoek is een vrijwillige keuze van de uitgenodigde vrouw. Om deze keuze afgewogen te kunnen maken, heeft de patiënte de juiste informatie nodig over het bevolkingsonderzoek en over baarmoederhalskanker.

De folder die de patiënte bij de uitnodiging krijgt, geeft informatie over het bevolkingsonderzoek en verwijst haar naar de RIVM-website voor aanvullende informatie.

Er zullen vrouwen zijn die met hun vragen en twijfels over hun deelname aan het bevolkingsonderzoek bij de doktersassistente of de huisarts komen. Bij hen is het zinvol om hun vragen en twijfels uit te vragen en hen vervolgens te informeren over de besproken onderwerpen. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling om een vrouw te overreden deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Begrip voor en acceptatie van de beslissing en beweegredenen van de patiënte zijn essentiële aspecten van een keuzebegeleidend gesprek.

We weten uit het doelgroeponderzoek ook dat een negatieve ervaring bij de huisartspraktijk (zoals pijn, een ongeïnteresseerde, koude of onbegripvolle houding, commentaar of veroordeling over fysiek of leefstijl) van grote invloed is op de attitude van vrouwen naar het bevolkingsonderzoek en hun intentie tot verdere deelname. Een veilige sfeer en attitude naar de patiënte toe blijkt ook hier weer van essenti- eel belang voor de gezondheid van de patiënt.

NHG-Praktijkhandleiding Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Communicatie met de patiënte 22

(23)

Opbouw keuzebegeleidend gesprek

Het keuzebegeleidende gesprek volgt de volgende stappen.

■ Nagaan of de patiënte openstaat voor een gesprek over haar deelname aan het bevolkingsonderzoek. Als dit niet het geval is, wordt het onderwerp afgesloten.

■ Luisteren. De patiënte vertelt wat haar bezighoudt ten aanzien van het bevolkingsonderzoek. Stimu- leer de patiënte om te vertellen zonder al in deze fase van het gesprek in te gaan op wat ze vertelt.

Het is belangrijk om in dit stadium door te vragen maar zelf nog geen informatie te geven.

■ Samenvatten. De doktersassistente of huisarts vertelt de patiënte wat hij/zij gehoord heeft, waarop de patiënte zal instemmen of aanvullende informatie zal geven. Na de aanvullende informatie vat de doktersassistente of huisarts opnieuw samen wat de patiënte bedoeld en gezegd heeft. De patiënte zal zich gehoord en serieus genomen voelen als er overeenstemming is bereikt.

- Voorbeeld 1: ‘U wilt wel deelnemen en u heeft de tijd niet gevonden om een afspraak te maken.’

- Voorbeeld 2: ‘U ziet op tegen het onderzoek omdat u bang bent dat het pijn doet.’

■ Als laatste stap geeft de huisarts of doktersassistente doelgerichte informatie en een passend advies.

- Voorbeeld 1: ‘Het spreekuur voor het maken van een uitstrijkje is op dinsdag en donderdag van 15.00 tot 16.00 uur. Als u wilt kan ik een afspraak voor u plannen.’

- Voorbeeld 2: ‘Het maken van een uitstrijkje hoort geen pijn te doen. Als u pijn voelt tijdens het onderzoek kunt u dat zeggen en dan stoppen we direct. U kunt via de link

www.bevolkingsonderzoekbaarmoederhalskanker.nl stap voor stap lezen hoe het maken van een uitstrijkje in zijn werk gaat.’

Praten over seksualiteit

Een gesprek over hrHPV gaat ook vaak over seksualiteit. Niet iedereen vindt het even makkelijk om hierover te praten. Pas als je jezelf ontspannen en zeker voelt met het onderwerp is het mogelijk om hier op een open en uitnodigende manier met de patiënte over te praten. Pas dan kun je met behulp van je lichaamstaal en je vragen de patiënte uitnodigen om op een veilige manier verder te praten over haar seksualiteit, overwegingen en angsten of bezorgdheid.

Om je ontspannen en zeker te voelen, is het belangrijk om voldoende kennis van het onderwerp te hebben. Hieraan wordt aandacht besteed in een van de workshops die behoort tot de vervolgscholing voor ervaren doktersassistenten. De screeningsorganisatie weet waar en wanneer deze scholingen gegeven worden. Zie ook hiervoor de website.

Ook voor de patiënte is praten over seksualiteit beladen. Zij heeft het nodig om van jou de ruimte te krijgen (permissie) om hierover te praten. Dit doe je door rustig naar haar vragen te luisteren en jezelf open te stellen om over seksualiteit te spreken. Door middel van het benoemen van emoties die je bij de patiënte bespeurt kun je met haar in gesprek raken over haar angsten en zorgen. Neem deze vooral ook serieus en ga met haar in gesprek zonder haar gevoelens te bagatelliseren of te versterken. Geef aan dat je haar angsten en zorgen hebt begrepen en antwoord met doelgerichte informatie.

Op deze manier voelt de patiënte zich gehoord, gerustgesteld en kan zij zelf met behulp van betrouwbare informatie beslissen wat voor haar het beste is.

(24)

Praten over hrHPV

Omdat hrHPV overgedragen wordt door intiem contact kan dit bijvoorbeeld de volgende vragen oproepen bij de patiënte en haar partner.

■ Is mijn partner vreemdgegaan?

■ Mijn partner en ik vrijen alleen met elkaar; hoef ik dan niet mee te doen met het bevolkingsonderzoek?

■ Ik heb geen seks met mannen; hoef ik dan niet mee te doen met het bevolkingsonderzoek?

■ Als ik een hrHPV-besmetting heb, moet ik mijn partner(s) daarover dan inlichten zodat die zichzelf ook kan (kunnen) testen?

Omdat hrHPV heel erg besmettelijk is, raken heel veel (8 van de 10) mensen er ooit mee besmet. Een besmetting met hrHPV is ongevaarlijk en is meestal binnen twee jaar door het lichaam opgeruimd. Er is dan ook geen behandeling nodig als er een hrHPV-besmetting gevonden is. Het inlichten van seksuele partners zodat zij zichzelf kunnen laten testen is daarom ook niet nodig. Alleen als een hrHPV-besmetting langdurig aanwezig blijft in de baarmoedermond kan er soms baarmoederhalskanker ontstaan. De ont- wikkeling van baarmoederhalskanker duurt bij een blijvende hrHPV-besmetting lang: meestal meer dan tien jaar. Vroege opsporing met behulp van het bevolkingsonderzoek geeft voldoende bescherming.

Bij een positieve hrHPV-test is het onzeker wanneer de besmetting met hrHPV heeft plaatsgevonden, vaak is dat al lang geleden gebeurd. Veel vrouwen worden besmet bij een van hun eerste seksuele contacten. Een positieve hrHPV-uitslag betekent dus niet dat er een ander in het spel is. Ook als er in de voorgaande screeningsronde geen hrHPV werd gevonden is dit zo. hrHPV kan in kleine, niet te meten hoeveelheden aanwezig zijn op de baarmoedermond. Deze inactieve infectie kan opvlammen en weer actief worden. Gelukkig kan baarmoederhalskanker alleen ontstaan als er een langdurige actieve besmetting met hrHPV is.

Doordat het hrHPV-virus erg besmettelijk is, kan een vrouw die slechts 1 seksuele partner heeft gehad en een monogame relatie heeft, ook baarmoederhalskanker ontwikkelen. Ook voor deze vrouw is het bevolkingsonderzoek dus belangrijk en zinvol.

HrHPV wordt tijdens het vrijen ook door huid-op-huidcontact overgebracht. Intiem contact tussen vrouwen onderling kan dus ook een besmetting met hrHPV veroorzaken.

Op de website www.bevolkingsonderzoekbaarmoederhalskanker.nl zijn veelgestelde vragen en ant- woorden te vinden over hrHPV en de manier waarop het virus overgedragen wordt.

NHG-Praktijkhandleiding Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Communicatie met de patiënte 24

(25)

4 Casefinding

Ondanks het bevolkingsonderzoek krijgen in Nederland 800 vrouwen per jaar baarmoederhalskanker.

De helft van deze vrouwen was onvoldoende of nooit gescreend.

Vooral jonge vrouwen tussen de 30 tot 45 jaar behoren tot de grootste risicogroep. Nog steeds overlijden jaarlijks 200 vrouwen aan baarmoederhalskanker. Alertheid in de spreekkamer blijft daarom erg belangrijk om deze sterfte terug te dringen.

Indicatief uitstrijkje

Laat bij de volgende signalen altijd een indicatief uitstrijkje maken:

■ spotting bij pilgebruik

■ contactbloedingen

■ onregelmatig bloedverlies

■ postmenopauzaal bloedverlies

■ onverklaarde fluorklachten

■ zichtbare afwijkingen op de cervix

Klachten? Altijd celbeoordeling, ook zonder hrHPV

Heeft uw patiënte klachten, laat dan het uitstrijkje niet alleen testen op de aanwezigheid van hrHPV, maar laat ook de cellen beoordelen. Dit kan alleen met behulp van een indicatief uitstrijkje.

Dus ook bij afwezigheid van hrHPV laat u de cellen beoordelen.

Bij een indicatief uitstrijkje handelt u als volgt.

■ U stuurt het uitstrijkje niet als bevolkingsonderzoekuitstrijkje in, maar als indicatief uitstrijkje.

■ U stuurt het uitstrijkje naar uw regionale laboratorium. Daarvoor zijn nodig:

- aparte formulieren

- (soms:) ander afnamemateriaal

(26)

Baarmoederhalskanker komt vooral voor bij vrouwen die niet of onvoldoende gescreend zijn.

■ Vraag de patiënte op een voor haar veilige manier naar de redenen om niet deel te nemen.

■ Licht de patiënte voor over:

- het bevolkingsonderzoek - de zelfafnameset

■ Maak, als de patiënte daarvoor openstaat, alsnog een (indicatief) uitstrijkje.

DES-dochters hebben een hoge kans op baarmoederhalskanker, ook zonder hrHPV besmetting. Zij worden al voor hun 30e jaar periodiek onderzocht. Er wordt geadviseerd deze screening tweejaarlijks te verrichten door middel van cytologie, dat tegelijk van zowel de cervix als de vagina wordt afgenomen.

Dit onderzoek kan eventueel bij de huisarts plaatsvinden.

Beleid na een indicatief uitstrijkje

De vervolgstappen na een indicatief uitstrijkje bij vrouwen van 30 jaar of ouder zijn dezelfde als de vervolgstappen na een uitstrijkje in het kader van het bevolkingsonderzoek (zie hoofdstuk ‘De uitslag van het uitstrijkje’).

Alleen bij DES- dochters wordt een ander beleid gevolgd: de huisarts verwijst hen ook bij een eventuele negatieve hrHPV-uitslag en afwijkende cellen naar de gynaecoloog.

Zie voor meer informatie over het beleid bij vaginaal bloedverlies of afwijkende fluor, de betreffende NHG-standaarden:

■ NHG Standaard Fluor vaginalis

■ NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies

NHG-Praktijkhandleiding Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Casefinding 26

(27)

5 Wetenschappelijke onderbouwing

Waarom dit bevolkingsonderzoek?

Nederland hoort bij de landen in de wereld met het laagste voorkomen (prevalentie en incidentie) van en sterfte aan baarmoederhalskanker. Per jaar wordt in Nederland bij 800 vrouwen de diagnose baarmoederhalskanker gesteld en sterven er 200 vrouwen aan baarmoederhalskanker. Van alle nieuwe kankers bij vrouwen is 1,6% baarmoederhalskanker. In Nederland krijgt 1 op de 170 vrouwen in haar leven baarmoederhalskanker. Baarmoederhalskanker komt, in tegenstelling tot veel andere vormen van kanker, bij relatief jonge vrouwen voor.

Zonder het bevolkingsonderzoek zouden er minstens 2 keer zoveel vrouwen aan baarmoederhalskanker overlijden. Van de vrouwen die in Nederland een diagnose baarmoederhalskanker krijgen, is de helft onvoldoende of nooit gescreend.

Ontstaan van baarmoederhalskanker

Baarmoederhalskanker ontstaat in het overgangsgebied van de baarmoederhals (transformatiezone) waar de buitenste plaveiselepitheelcellen (ectocervix) overgaan in de meer naar binnen gelegen cilinderepitheelcellen (endocervix).

Afbeelding 11 De transformatiezone

(28)

Baarmoederhalskanker is niet erfelijk. Baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door een langdurig aanwezige infectie met hoogrisico-humaanpapillomavirus (hrHPV). Er zijn meerdere typen hrHPV- virus. De typen 16 en 18 zijn verantwoordelijk voor 70% van alle gevallen van baarmoederhalskanker.

Het risico op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker hangt samen met het langdurig aanwezig blijven van een hrHPV-infectie. Risicofactoren zijn:

■ verminderde afweer: door het gebruik van geneesmiddelen die de afweer verminderen of door een hiv-infectie

■ roken: roken vermindert de afweer en beschadigt het genetische materiaal van cellen

■ een hoge pariteit en langdurig anticonceptiegebruik: de transformatiezone komt hierdoor meer aan de buitenkant van de baarmoedermond te liggen

■ herhaaldelijke besmetting met hrHPV en besmetting met meerdere typen hrHPV; condoomgebruik beschermt om deze reden tegen de progressie van een voorstadium van baarmoederhalskanker naar baarmoederhalskanker

Afwijkende cellen kunnen zich op den duur tot voorstadia van baarmoederhalskanker ontwikkelen. De voorstadia van baarmoederhalskanker, uitgaande van de plaveiselepitheelcellen, worden ingedeeld op basis van de mate van afwijkingen van de cellen (cervicale intra-epitheliale neoplasie, afgekort als CIN) in het weefsel, waarbij CIN1 niet als een voorstadium van baarmoederhalskanker wordt gezien:

■ CIN1: plaveiselepitheelcellen met geringe afwijkingen in vorm en opbouw van de cellen

■ CIN2: plaveiselepitheelcellen met matige afwijkingen in vorm en opbouw van de cellen

■ CIN3: plaveiselepitheelcellen met ernstige afwijkingen in vorm en opbouw van de cellen

Vaak verdwijnen voorstadia en worden de afwijkende cellen door het lichaam opgeruimd (regressie).

Afbeelding 12 Natuurlijk beloop van een hrHPV-infectie

Bronnen: Heideman 2007, IKNL 2015, Ostör 1993, Vink 2013

NHG-Praktijkhandleiding Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Wetenschappelijke onderbouwing 28

Weken-2 jr 2-3 jaar 10-30 jaar

Gezonde cellen CIN1 CIN2/3 Kanker

hrHPV geklaard, afwijkende cellen opgeruimd Langdurige actieve hrHPV infectie hrHPV infectie

inactief 20% 3-11% 5-30%

80% 34-93% 26-76%

<1%

(29)

Ongeveer 20% van de baarmoederhalskanker in Nederland wordt veroorzaakt door adenocarcinomen uitgaande van de endocervix, de cilinderepitheelcellen. Een adenocarcinoom wordt vaak voorafgegaan door een adenocarcinoma in situ. Het risico op een adenocarcinoom na een lisexcisie of exconisatie van een adenocarcinoma in situ met negatieve snijranden is kleiner dan 1%. De helft van de vrouwen met een adenocarcinoma in situ heeft ook een CIN-afwijking van de baarmoedermond.

Na besmetting met hrHPV kunnen zich vrij snel, na 2 tot 3 jaar, CIN1- en CIN2-afwijkingen ontwikkelen.

Daarna duurt het lang, minstens 10 tot 15 jaar, voordat zich bij een blijvende hrHPV-infectie baarmoederhalskanker ontwikkelt. Het duurt dan nog ongeveer 4 tot 5 jaar voordat de patiënte klachten krijgt.

De overlevingskans van patiënten met baarmoederhalskanker hangt af van de uitgebreidheid van het ziekteproces op het moment van de diagnose. Bij beperkte tumorgroei is de vijfjaarsoverleving 96%. Bij uitzaaiingen op afstand, daarentegen, is de vijfjaarsoverleving nog maar 16%. Ook het type baarmoederhalskanker is bepalend voor de overlevingskans. De prognose bij een adenocarcinoom is ongunstiger dan bij een plaveiselcelcarcinoom. De gemiddelde vijfjaarsoverleving in Nederland is 67%.

Hoogrisico-humaan papillomavirus (hrHPV)

Er zijn ruim honderd verschillende typen humaan papillomavirus (HPV). Sommige van deze virussen veroorzaken de gewone huidwratten (verrucae vulgaris) op handen en voeten. De genitale typen HPV geven een besmetting van de schaamstreek. Sommige genitale HPV-typen veroorzaken genitale wratten (condylomata). Langdurige besmetting met een deel van de genitale HPV-typen kan leiden tot baarmoederhalskanker. Dit zijn de hoogrisico-humaanpapillomavirussen (hrHPV). Dit zijn de typen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 en 59 en mogelijk ook de typen 26, 53, 66, 68 en 82. Een infectie met hrHPV16 is het meest risicovol en komt meer voor in voorstadia van de plaveiselcellen (CIN). Dit type veroorzaakt meer dan de helft van alle gevallen van baarmoederhalskanker. De typen die hierna het meeste baarmoederhalskanker veroorzaken zijn hrHPV18 (16%) en hrHPV33 (4%). Type hrHPV18 komt meer voor bij adenocarcinoma in situ.

Het hrHPV-virus wordt overgedragen tijdens het vrijen. Niet alleen door geslachtsgemeenschap, maar ook tijdens huid-op-huidcontact rond de geslachtsorganen. 80% van alle vrouwen raakt eens in haar leven besmet met een hrHPV-virus. Meestal gebeurt dit in de periode dat zij begint met vrijen. Tenminste 80% van de infecties is van voorbijgaande aard en zal niet leiden tot afwijkende baarmoederhalscellen.

hrHPV-infecties komen dus heel vaak voor, maar de kans dat de infectie langer dan twee jaar aanwezig blijft is na besmetting 20%. De kans dat de infectie uiteindelijk na vele jaren leidt tot baarmoederhalskanker is kleiner dan 1%. Als een vrouw nooit seksueel contact heeft gehad, is er weinig risico op een hrHPV-infectie. De kans op baarmoederhalskanker of een voorstadium daarvan is dan erg klein, maar niet volledig afwezig.

HPV-vaccinatie

Vanaf 2009 wordt aan alle 12-jarige meisjes vaccinatie tegen hrHPV-typen16 en 18 aangeboden. Vanaf 2021 zullen zowel meisjes als jongens op 9-jarige leeftijd gevaccineerd worden. De effectiviteit van het in Nederland gebruikte bivalente vaccin tegen premaligne afwijkingen bedraagt voor CIN2, CIN3 en cervixcarcinoom 94,9% en voor CIN3 en cervixcarcinoom 91%. Tot op heden lijkt het vaccin effectief over een langere periode (8,5 jaar). Het is nog onbekend of de vaccinatie levenslange bescherming biedt of

(30)

dat er herhalingsvaccinaties noodzakelijk zullen zijn. In 2023 worden de eerste vrouwen die gevaccineerd zijn met het bivalente vaccin 30 jaar. Zij worden dan uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek. De effecten en consequenties hiervan zullen voor die tijd in kaart gebracht worden. Het bevolkingsonderzoek blijft waarschijnlijk noodzakelijk, omdat slechts 58% van de meisjes gevaccineerd is. Bovendien beschermt het vaccin tegen twee typen hrHPV, die samen slechts 70% van de baarmoederhalskanker veroorzaakt.

Tests

Als eerste stap wordt een hrHPV-test uitgevoerd op het uitstrijkmateriaal of op het materiaal van de zelfafnameset.

In het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker wordt een PCR-test gebruikt die hrHPV DNA opspoort. Deze targetamplificatietest is gericht op minstens de 12 hrHPV-typen (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, IARC/WHO) met hieraan toegevoegd HPV 66 en HPV 68.

De hrHPV-test is geschikt als eerste test voor het bevolkingsonderzoek, omdat vrijwel alle vrouwen met voorstadia van baarmoederhalskanker of baarmoederhalskanker een positieve hrHPV-uitslag krijgen (hoge sensitiviteit; tabel 2) en omdat bij vrijwel alle vrouwen ouder dan 30 jaar met een negatieve hrHPV- test inderdaad geen CIN3 of baarmoederhalskanker aanwezig is (negatief voorspellende waarde = 99%).

Bij slechts een deel van de vrouwen met een positieve hrHPV-test is een voorstadium van baarmoederhalskanker aanwezig op de baarmoedermond (relatief lage specificiteit). Om er zeker van te zijn dat zo weinig mogelijk vrouwen onterecht worden doorverwezen, wordt het afgenomen materiaal na een positieve hrHPV-test cytologisch beoordeeld. Bij lichte afwijkingen in het celmateriaal wordt de patiënte door de huisarts verwezen naar de gynaecoloog. Met deze getrapte screening worden de goede test- karakteristieken van beide tests optimaal benut.

Tabel 2 Sensitiviteit en specificiteit van hrHPV-screening versus cytologie, gecorrigeerd voor non- respons bij vervolgonderzoek

Testeigenschap Screeningstest Eindpunt CIN3+

(95%-betrouwbaar- heidsinterval)

Eindpunt CIN2+

(95%-betrouwbaar- heidsinterval)

Sensitiviteit hrHPV 91,9% (61,0-96,7) 82,0% (62,9-89,6)

Cytologie 64,6% (43,3-73,1) 50,5% (38,4-58,0)

Specificiteit hrHPV 95,6% (95,3-95,8) 96,0% (95,7-96,3)

Cytologie 98,7% (98,5-98,8) 98,9% (98,7-99,0)

Bron: Gezondheidsraad 2011

Resultaten bevolkingsonderzoek uit rapportage 2018

Bij 9,5% van de deelneemsters aan het bevolkingsonderzoek is hrHPV gevonden. Van alle deelneemsters is 3% verwezen naar de gynaecoloog, dat zijn bijna 14.000 vrouwen. Bij ruim 5.000 vrouwen is zo een voorstadium van baarmoederhalskanker gevonden (CIN2+). Bij 1,4% van de verwezen vrouwen is een cervixcarcinoom gevonden. De verwijzingen worden nader onderzocht, met als doel dat minder vrouwen onnodig worden doorverwezen.

(31)

Van alle deelnemende vrouwen maakte 7% gebruik van de zelfafnameset. De zelfafnameset wordt door vrouwen van alle leeftijden gebruikt.

Afbeelding 13 Deelnamegraad en verwijscijfer bevolkingsonderzoek 2017 en 2018

Bron: RIVM

Toename sinds 2017

Sinds de invoering van de hrHPV-test in het bevolkingsonderzoek in 2017 neemt de incidentie van baarmoederhalskanker toe in de groep vrouwen tussen de 30 en 60 jaar. Momenteel wordt er naar oorzakelijke verbanden gezocht om de lichte stijging te kunnen verklaren. Mogelijk heeft het te maken een verbeterde opsporing door de invoering van de hrHPV-test in het bevolkingsonderzoek, de bevol- kingssamenstelling of gedrag, bijvoorbeeld door een stijging van risicofactoren in de jaren negentig, zoals roken bij vrouwen. Er zijn vooralsnog geen duidelijke aanwijzingen dat baarmoederhalskanker echt steeds vaker voorkomt. Terwijl er een lichte stijging te zien is in de incidentie, neemt de sterfte aan baarmoederhalskanker al jaren af, en neemt de overleving gestaag toe.

Controle en behandeling door gynaecoloog

Colposcopie

Vrouwen die verwezen zijn naar de gynaecoloog na een positieve uitslag op de hrHPV-test en bij de aanwezigheid van afwijkende cellen in het uitstrijkje, krijgen een colposcopisch onderzoek. Een colposcopie bestaat uit een speculumonderzoek waarbij met een colposcoop (soort microscoop) wordt gekeken naar de transformatiezone van de baarmoedermond.

deelnamegraad uitgenodigd

voor bevolkingsonderzoek

verwijscijfer

2,6% 2,8%

(direct) tov alle deelnemers

2017 2018

824.896 799.173

bevolkingsonderzoek totaal

deelnamegraad

uitstrijkje zelfafnameset

hrHPV positief

tov alle deelnemers 9,2% 9,5%

monitor bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker 2018

oktober 2019

belangrijkste bevindingen 2018 De deelnamegraad in 2018 was 57,6%: 53,7% nam deel via een uit- strijkje, 3,9% nam deel via de zelf- afnameset (ZAS). De deelnamegraad was daarmee iets hoger dan in 2017, maar lager dan in de jaren ervoor.

Van alle deelnemers nam 6,8% deel door middel van een ZAS.

Bij 9,5% van de vrouwen die deel- namen werd een hoog risico Humaan Papilloma Virus (hrHPV) gevonden.

De meeste hrHPV-positieve bevindingen werden gedaan bij de jonge vrouwen.

Het verwijscijfer op basis van het totaal aantal deelnemers in 2018 is 2,8% en op basis van alle hrHPV+

vrouwen bij wie cytologie is uitge- voerd is dit 32,4%. Dit komt overeen met bijna 14.000 vrouwen die naar de gynaecoloog zijn doorverwezen.

Uiteindelijk werd bij 5035 vrouwen een voorstadium van baarmoederhalskanker (CIN 2+) gevonden, dat is 1,1% van alle deelnemers.

wat zagen we in 2018?

bevindingen *

* Peildatum deelnamegraad en hrHPV-positiviteit is 15 maanden nadat het jaar is gestart. Peildatum voor het verwijscijfer is 1 april 2019. De follow-up- tijd voor het verwijscijfer van 2017 is daarmee 12 maanden langer dan die van 2018 (27 en 15 maanden), waardoor de jaren niet goed vergelijkbaar zijn.

57,0% 57,6%

53,0% 53,7%

4,0% 3,9%

+ +

+

• Sinds 1 januari 2017 is het vernieuwde BVO baarmoederhalskanker op basis van primaire hrHPV screening ingevoerd, waarbij vrouwen ook de mogelijkheid krijgen om deel te nemen met behulp van een ZAS. Door de invoering van het vernieuwd BVO ontstaan trendbreuken in de data. Deze worden in de monitor toegelicht. Meer informatie over de vernieuwing van het bevolkingsonderzoek is te lezen op de website:

www.bevolkingsonderzoekbaarmoederhalskanker.nl

• Sinds 2018 komen de cijfers voor de monitor uit een nieuw datawarehouse. De bronnen van de gegevens zijn daarmee vanaf 2017 anders dan voor de jaren ervoor. Dit zorgt naast de introductie van het vernieuwd BVO ook voor trendbreuken. Deze worden in de monitor toegelicht.

Disclaimer: de informatie in deze monitor is zorgvuldig samengesteld. Sinds dit jaar is gebruik gemaakt van een nieuwe manier van dataverwerking. Dit kan mogelijk de komende maanden nog tot kleine correcties leiden.

1

(32)

De gynaecoloog brengt azijnzuur aan op de baarmoedermond om afwijkende cellen te kunnen beoordelen. Als tweede stap wordt soms lugol, een jodiumhoudende kleurstof, aangebracht. Afhankelijk van de bevindingen worden er biopten genomen of bij een sterke verdenking op ernstige afwijkingen wordt er meteen behandeld met behulp van een lisexcisie.

Biopten

Biopten worden genomen indien er ernstige cytologische afwijkingen in het uitstrijkje te zien zijn (≥ Pap 3a2) of als er bij colposcopie afwijkingen zichtbaar zijn. Dit gebeurt zonder verdoving en kan even pijn doen. De wondjes kunnen bloeden.

Lisexcisie

Een lisexcisie wordt uitgevoerd als er ernstige cytologische afwijkingen te zien zijn in het uitstrijkje en bij colposcopisch onderzoek of als er ernstige cytologische afwijkingen in het uitstrijkje te zien zijn en de overgangszone niet zichtbaar is bij colposcopie. Bij een lisexcisie wordt de overgangszone van de baarmoedermond na plaatselijke verdoving verwijderd met behulp van een lusje dat elektronisch is verwarmd. De patholoog onderzoekt het weefsel onder de microscoop. Bij vrouwen met kinderwens wordt deze ingreep pas uitgevoerd nadat de diagnose met behulp van biopten bevestigd is, omdat een lisexcisie een licht verhoogde kans op vroeggeboorte geeft. De wond kan nog enige dagen na de lisexcisie blijven bloeden.

Exconisatie

Bij dieper gelegen afwijkingen kan besloten worden om met behulp van een exconisatie een groter gedeelte van de baarmoedermond te verwijderen en te onderzoeken. Deze ingreep gebeurt onder algehele narcose of met behulp van een ruggenprik.

Vervolgbeleid na colposcopie en behandeling

Bij vrouwen die een CIN2- of 3-afwijking hadden bij colposcopie wordt na 6 maanden een uitstrijkje gemaakt. Bij vrouwen zonder deze afwijkingen bij colposcopie wordt na 12 maanden een controle- uitstrijkje gemaakt. De vervolgstappen zijn weergegeven in de stroomschema’s behandelde CIN en onbehandelde CIN (afbeelding 14 en 15).

(33)

Afbeelding 14 Stroomschema behandelde CIN

BVO = bevolkingsonderzoekrichtlijn; FU = follow-up Bron: IKNL 2015

7. Geldigheid en juridische betekenis Actualisatie

Deze module is goedgekeurd op (datum). IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een

individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Richtlijn: CIN, AIS en VAIN (1.0)