Checklist Proactieve Ouderenzorg 19 februari 2014
Landelijke adviesgroep eerstelijnsgeneeskunde voor ouderen
Checklist Proactieve Ouderenzorg
Naam praktijk:
Naam en functie medewerker:
Datum start:
Basis voorwaarden
Waarom wordt dit programma
geïmplementeerd? Onvoldoende overzicht op kwetsbare ouderen Is er acceptatie van het programma?
Doel en visie
Ja Nee Beschrijving Is er overeenstemming over het
belangrijkste doel of is er een visie geformuleerd?
Complexe ouderen zijn bij huisarts en POH in beeld
Organisatie
Ja Nee Beschrijving Hoe worden organisatorische en
implementatie problemen aangepakt? Rapportage bij naam en functie Is het protocol bij iedereen bekend?
Uit welke leden bestaat het kernteam GPO? Naam en functie
Is er een bestaand geriatrisch netwerk? Ja naam netwerk, aansluiting?
Is er een bestaand MDO? aansluiting?
Wie gaat overige leden GPO rekruteren? Naam en functie, wanneer Wie gaat overige leden van het geriatrisch
netwerk rekruteren? Naam en functie, wanneer
Programma uitvoering
Ja Nee Beschrijving Is er een selectie procedure voor het vinden
van kwetsbare ouderen? Casefinding heeft bij de start de voorkeur.
Beschrijf hoe
1
Checklist Proactieve Ouderenzorg 19 februari 2014
Is het duidelijk welk instrument, wanneer
wordt toegepast? Naam instrument (identificatie of
probleeminventarisatie?) Is de tijdsinvestering reëel van de
POH/PVH en HA en overige wijkverpleegkundige?
fte of uur
Wanneer vindt terugkoppeling en overleg
met de huisarts plaats? Plaats, tijdstip, frequentie
Is afgesproken hoe en door wie de
gegevens worden geregistreerd? HIS/ KIS?
Waar en hoe en door wie (welke leden)?
Is afgesproken wat er wordt geregistreerd? Protocol? ICPC code?
Risico
Ja Nee Beschrijving Wat zijn zwaktes / valkuilen van het
programma?
Bv. Te weinig uren
Zijn er risico’s in de uitvoering? Zwangerschapsverlof POH Zijn er plannen gemaakt om met die
risico’s/problemen om te gaan? (bv.
uitval/ziekte)
Vervanging door naam en functie Inwerkperiode vanaf
Werkafspraken
Ja Nee Beschrijving
Zijn er werkafspraken gemaakt? Met welke leden?
Wie zorgt voor de lijst met te benaderen
ouderen? Naam functie en hoe
Wie neemt contact op voor afspraak? Naam functie en hoe (schriftelijk) Wie gaat ernaartoe (huisbezoek) en neemt
het instrument af? Naam functie
Wie documenteert daarna en waarin? Naam functie Welk format wordt gebruikt voor de
documentatie? SFMPC/ zorgplan; protocol (zie
Laego-kaart op Laego.nl) Wanneer is het nodig te overleggen? Of
worden alle casus overlegd? Bv. Elke dinsdagmiddag van 16- 16.30 uur probleem casus besproken door HA en POH Wie wordt zorgcoördinator? (eerste
aanspreekpunt) Liefst naam en functie. Specifieke
gevallen ook casemanager?
Wie voert de acties van het zorgplan uit?
Zijn er specifieke personen gebonden aan specifieke acties?
Naam en functie
Bv. Huisarts maakt zelf verwijzing naar tweede lijn
Wie voert een levenseindegesprek met de oudere? (ACP)
Naam en functie, wanneer
Wie initieert het medicatie review? Naam en functie, wanneer Wie voert het medicatie review uit? Naam en functie, wanneer Welke uitkomsten worden geregistreerd? Aantal zorgplannen/ polyfarmacie GPO werkafspraken
2
Checklist Proactieve Ouderenzorg 19 februari 2014
Ja Nee Beschrijving
Wie zijn de leden van het GPO? Naam en functie
Wie kan een kwetsbare aanmelden voor
GPO? Naam en functie
Hoe vindt de communicatie plaats tussen
de leden? Tel/mail, brief, digitaal
Hoe en door wie wordt het GPO voorbereid?
Welke leden? Lezen zorgplan?
Is er een duidelijke taakverdeling? Datum plannen, agenda rondsturen, voorzitter, verslag maken
Hoe vaak vindt het GPO plaats? frequentie
Wie moeten minimaal aanwezig zijn? Naam en functie Wanneer vindt een fysiek GPO plaats en
wanneer een virtueel GPO? Minimaal 1x per maand fysiek;
indien nodig virtueel.
Wie koppelt de uitkomsten van het GPO
terug naar oudere en mantelzorger? Naam en functie Programma
Ja Nee Beschrijving Start Datum
Eind Datum/ voorlopige eind datum Tijdsplanning: proefperiode en evaluatie GPO
Werkafspraken netwerk/ MDO Medicatiereview
Terminologie
POH/PVH= praktijkondersteuner/ praktijkverpleegkundige
EVV = eerst verantwoordelijk verzorgende. Contactverzorgende in verzorgingshuizen.
HA= huisarts
MDO = multidisciplinair overleg. Vaak met huisarts, POH/PVK, EVV, specialist
ouderengeneeskunde en eventueel met apotheker, psycholoog, fysiotherapeut, diëtist, e.a. Vindt nu vaak in verzorgingshuizen plaats.
GPO = gestructureerd periodiek overleg. Vergelijkbaar met het MDO, maar efficiënter: strakkere tijdsplanning, voorbereiding en verslaglegging.
ACP= Advanced Care Planning
HIS= huisarts informatie systeem of elektronisch patiënten dossier (EPD) KIS= keten informatie systeem
3
Checklist Proactieve Ouderenzorg 19 februari 2014
fte= fulltime equivalent (voltijd werk)
Als het programma wordt opgestart is er vaak een project trekker nodig die de opstartproblemen kan opvangen. Als het programma eenmaal goed loopt is deze functie niet meer noodzakelijk.
Algemene opmerkingen
Hier kan de initiator beschrijven in hoe verre het programma klaar is voor de start en indien dat niet het geval is waarom.
Acties
Nr
. Actie Door wie? Eind datum
Naam en functie handtekening datum
Bron: S. van Maurik-Brandon, kaderhuisarts ouderengeneeskunde feb 2014
4
