De werkzaamheid van cognitieve gedragstherapie in het verminderen van angstsymptomen bij kinderen met een autismespectrumstoornis

Bachelorscriptie

De Werkzaamheid van Cognitieve Gedragstherapie in het Verminderen van Angstsymptomen bij Kinderen met een Autismespectrumstoornis

Universiteit van Amsterdam

Bachelor Pedagogische Wetenschappen

Naam: Lynn van Riel

Studentnummer: 11295619

Begeleider: Elke Schoneveld

Datum: 26-01-2019

Inhoudsopgave

Abstract ... 3 Inleiding ... 4-8 Middenstuk ... 8- 16

Werkzaamheid korte termijn ... 7-13 Werkzaamheid lange termijn.. ... 13-16 Discussie ... 17-21 Referenties ... 22-26

Abstract

Angststoornissen zijn een van de meest voorkomende stoornissen bij kinderen met een

autismespectrumstoornis. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een effectieve interventie voor het verminderen van angst bij kinderen zonder een ontwikkelingsstoornis. Het doel van dit literatuuroverzicht was om meer duidelijkheid te scheppen over de werkzaamheid van CGT in het verminderen van angstsymptomen bij kinderen met ASS zowel op korte als op lange termijn. Resultaten toonden aan dat CGT op korte termijn angstsymptomen volgens clinici significant vermindert. Bij de behandelde onderzoeken over de rapportage van ouders en kinderen was geen overeenstemming in de resultaten. Hiernaast werden onderzoeken besproken over de werkzaamheid drie maanden, één jaar en twee jaar na de interventie. Op lange termijn bleek dat de resultaten tot twee jaar na de interventie nog aanwezig waren. Aanpassingen aan de interventie en het betrekken van meerdere contexten lijkt de werkzaamheid van CGT te vergroten.

Trefwoorden: autismespectrumstoornis, angststoornis, cognitieve gedragstherapie,

De Werkzaamheid van Cognitieve Gedragstherapie in het Verminderen van Angstsymptomen bij Kinderen met een Autismespectrumstoornis

Bijna de helft van de kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS) heeft ook een angststoornis (Hallett et al., 2013). Bij autisme wordt over een spectrum gesproken, omdat de stoornis op verschillende manieren tot uiting kan komen. ASS wordt getypeerd door

beperkingen in de volgende drie categorieën: (1) sociale interactie, (2) communicatie en (3) restrictieve, repetitieve en stereotype patronen in gedrag en activiteiten (Manning-Courtney et al., 2013). Het onvermogen om op een ‘normale’ manier met anderen sociaal contact te hebben, is het voornaamste kenmerk van ASS. Volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), een classificatiesysteem, is ASS een pervasieve

ontwikkelingsstoornis die kan variëren van mild tot ernstig (Lauritsen, 2013). Pervasief wil zeggen dat ASS effect heeft op alle ontwikkelingsgebieden van een kind. Uit onderzoek is gebleken dat de prevalentie van kinderen met ASS toeneemt (Simonoff et al., 2008). Tussen de 0,6% en 1% van kinderen en adolescenten zijn met ASS gediagnosticeerd. Het is

onduidelijk of de toename een daadwerkelijke toename in prevalentie is, of dat aan de stoornis meer aandacht besteed wordt (Manning-Courtney et al., 2013). Bij ASS is sprake van een verscheidenheid aan comorbide stoornissen (Joshi et al., 2013). Zo voldoet 40% van de kinderen met ASS aan de criteria van een angststoornis (Hallett et al., 2013).

Bij angst is het lastig om een onderscheid te maken tussen ‘normale angst’, die

iedereen op bepaalde momenten in zijn leven ervaart, en klinische angst. Normale angst is een adaptieve reactie op een stressvolle situatie en heeft positieve effecten op het dagelijks

functioneren van een kind (Prins, De Wit, & Goudena, 1997). Van klinische angst is sprake indien het kind in de ontwikkeling belemmerd wordt (Beidel & Alfano, 2011). Zo is het mogelijk dat het kind zich als gevolg van angst op school niet kan concentreren.

Angststoornissen zijn leeftijdsgebonden, wat inhoudt dat bepaalde angststoornissen vaker bij kinderen dan bij volwassenen voorkomen (Warren & Sroufe, 2004).

Er zijn ook een aantal angststoornissen die vaker voorkomen bij kinderen met ASS dan bij kinderen zonder ASS: sociale angststoornissen, obsessief-compulsieve stoornissen en specifieke fobieën (Van Steensel, Bögels, & Perrin, 2011). Onderzoekers stellen dat sociale angststoornissen vaker voorkomen bij kinderen met ASS die zich bewust zijn van hun problemen met interactie en communicatie. White, Oswald, Ollendick en Scahill (2009) ondervonden dat kinderen met ASS zich soms bewust zijn van hun eenzaamheid en dit willen veranderen. Problemen op het gebied van sociale interactie kunnen ervoor zorgen dat

kinderen met ASS moeite hebben om dit te veranderen. De verminderde sociale vaardigheden en de wens tot meer contact, kunnen in sociale situaties angst teweegbrengen.

Daarnaast gaat ASS vaak samen met obsessief-compulsieve stoornissen (OCS). Deze stoornis wordt in de DSM-5 niet meer benoemd. OCS en ASS kennen een overlap van symptomen (Spiker, Lin, Van Dyke, & Wood, 2012). Kinderen met OCS voeren repeterende handelingen uit om op deze wijze angst te verminderen. Bij kinderen met uitsluitend ASS is ook sprake van repeterend gedrag om angst te verminderen. Deze overeenkomst tussen symptomen kan een verklaring zijn waarom kinderen met ASS ook vaak met OCS

gediagnosticeerd worden. Tot slot hebben kinderen met ASS ook vaker specifieke fobieën. Het kind toont dan een overmatige angst voor specifieke zaken of situaties, zoals voor een dier (Emmelkamp, Ehring, & Powers, 2008).

Een combinatie van ASS en een angststoornis kan zorgen voor leed, versterkte kernsymptomen van ASS en nieuwe gedragsproblemen, waaronder driftbuien, agressie en zelfverwonding (Hallett et al., 2013). Om deze reden is het van belang om de werkzaamheid te bepalen van interventies die de angst kunnen verminderen.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een van de meest gebruikte interventies voor kinderen met een angststoornis. Tijdens CGT ontwikkelt het kind vaardigheden die het kan gebruiken om angst te bedwingen (Albano & Kendall, 2002). Hierbij zijn vijf componenten van belang: (1) psycho-educatie, (2) vaardigheidstraining, (3) cognitieve herstructurering, (4) blootstelling en (5) terugvalpreventie. Met psycho-educatie wordt gewerkt aan het vergroten van de kennis over angst. Bij vaardigheidstraining wordt kinderen geleerd hoe ze met angst kunnen omgaan, bijvoorbeeld met ademhalingsoefeningen. Verder wordt bij cognitieve herstructurering geprobeerd angstige gedachten ‘uit te dagen’ en helpende gedachten aan te leren. Bij blootstelling wordt het kind geleidelijk aan de angst blootgesteld. Het laatste

onderdeel van CGT is terugvalpreventie. Daarbij wordt geprobeerd om de behaalde resultaten voor langere tijd te behouden.

Onderzoek toont aan dat CGT een effectieve interventie is om angst te verminderen (Van Rooijen, 2018). Onder andere Warwick et al. (2017) toonden door middel van een meta-analyse aan dat CGT een effectieve behandeling is voor angststoornissen in de kindertijd. Uit de resultaten van het onderzoek kwam naar voren dat na CGT tussen de 47,6% en 66,4% van de kinderen volledig van hun angststoornis genezen was. Ondanks de goede resultaten, is CGT voor kinderen met ASS mogelijk minder geschikt. Kinderen moeten namelijk hun eigen angst kunnen herkennen om de vijf componenten van CGT toe te kunnen passen, terwijl kinderen met ASS problemen hebben met het herkennen van hun eigen emoties (Gillott, Furniss, & Walter, 2001). Als kinderen met ASS hun angst niet herkennen, kunnen hiervoor ook geen helpende gedachten ontwikkeld worden. Onderzoekers raden dan ook aan om CGT aan te passen voor kinderen met ASS, door bijvoorbeeld de interesses van het kind in de therapie te betrekken en meer gebruik te maken van visuele hulpmiddelen (Moree & Davis III, 2010). In bijna alle onderzoeken in dit literatuuroverzicht wordt gewerkt met een vorm van CGT die is aangepast voor kinderen met ASS.

In dit literatuuroverzicht wordt de werkzaamheid van CGT bij kinderen tussen 7 en 18 jaar met ASS onderzocht. In de literatuur wordt CGT als ‘werkzaam’ beoordeeld wanneer uit de onderzoeken blijkt dat de interventie ervoor zorgt dat de angstsymptomen significant afnemen. Aangezien uit eerder onderzoek is gebleken dat leeftijd niet van invloed is op de werkzaamheid van CGT, is gekozen voor een brede leeftijdscategorie (Lawrence, Rooke, & Creswell, 2017). De verwachting is dan ook dat de resultaten voor zowel kinderen als adolescenten hetzelfde zijn. Volwassenen zijn in het huidige literatuuroverzicht niet

meegenomen, omdat angststoornissen een leeftijdsgebonden ontwikkeling kennen (Warren & Sroufe, 2004). Bepaalde angststoornissen, zoals separatieangststoornis, komen vaker bij kinderen voor. Alleen onderzoeken over kinderen met ASS worden dus behandeld, omdat er een verschil bestaat tussen angststoornissen bij kinderen en volwassenen.

De onderzoeken die behandeld worden in dit literatuuroverzicht zijn verdeeld in werkzaamheid op korte en lange termijn. De werkzaamheid van CGT op korte termijn is direct na de interventie vastgesteld. De resultaten zijn opgedeeld in werkzaamheid volgens de bevindingen van clinici, ouders en kinderen. Daarnaast is bij de onderzoeken op lange termijn bepaald of de door middel van interventie behaalde resultaten over een langere periode

behouden zijn. Het meetmoment of de meetmomenten werden na een bepaalde tijd, zoals drie maanden, uitgevoerd. De onderzoeken worden in chronologische volgorde behandeld. Het onderzoek waarvan het meetmoment het dichtst bij de interventie ligt, komt als eerste aan bod. De onderzoeken worden hierbij opgedeeld in werkzaamheid volgens clinici, ouders en kinderen. Het onderscheid tussen werkzaamheid op korte en lange termijn is gemaakt om te bepalen of CGT zowel kort na de interventie als na een langere periode succesvol

angstsymptomen kan verminderen. Indien de werkzaamheid op lange termijn minder is, kan de interventie aangepast worden om terugval te voorkomen.

Het doel van dit literatuuroverzicht is een overzicht te geven van de beschikbare literatuur over de werkzaamheid van CGT op korte- en lang termijn. Dit overzicht ontbreekt vooralsnog. Daarbij kan dit literatuuroverzicht verheldering brengen over eventueel

ontbrekende kennis. Alle kinderen in de onderzoeken voldoen aan de criteria voor autisme, PDD-NOS of Asperger. Verder voldoen alle participanten aan de criteria voor ten minste één angststoornis.

Werkzaamheid op korte termijn

Allereerst zullen de resultaten over de werkzaamheid van CGT bij kinderen met ASS volgens clinici behandeld worden. Uit de onderzoeken blijkt dat clinici CGT als werkzaam bevonden (Chalfant, Rapee, & Carroll, 2007; Fujii et al., 2013; Wood et al., 2009; Wood et al., 2015). Bij alle onderzoeken is gebruikgemaakt van diagnostische interviews met clinici.

In een gerandomiseerde gecontroleerde studie werd onderzocht of een aangepaste vorm van CGT angstsymptomen verminderd bij 40 kinderen met ASS van 7 tot 11 jaar (Wood et al., 2009). Hierbij werd een vorm van het Building Confidence-programma toegepast om de angstsymptomen te verminderen (Wood, McLeod, Hiruma, & Phan, 2008). De interventie leerde kinderen vaardigheden om met angst om te gaan. Ze werden

ondersteund om de aangeleerde vaardigheden toe te passen in angstige situaties in het dagelijkse leven. De ouders werden getraind om de kinderen tijdens dit proces middels positieve bekrachtiging te ondersteunen. De aanpassingen in het programma hadden tot doel rekening te houden met de sociale vaardigheden, aanpassingsvaardigheden en lagere

motivatie van de kinderen. Kinderen met ASS vertonen op deze gebieden namelijk vaak problemen (Wood et al., 2009). Het effect van CGT op angstsymptomen werd direct na de interventie gemeten. Uit de interviews met onafhankelijke clinici bleek dat er een significant verschil was in angstsymptomen tussen de wachtlijstgroep en de groep die CGT ontving. Bij

de kinderen die CGT hadden gekregen, namen de angstsymptomen sterker af dan bij de kinderen die op de wachtlijst stonden.

In een andere studie is onderzocht of CGT ook bij adolescenten met ASS

angstsymptomen kan verminderen (Wood et al., 2015). Dit onderzoek werd uitgevoerd bij 33 adolescenten in de leeftijd van 11 tot 15 jaar. De gezinnen werden willekeurig toegewezen aan de CGT-conditie of de wachtlijstconditie. Het Behavioral Interventions for Anxiety in Children with Autism-programma (BIACA) werd gebruikt als individuele vorm van CGT om angst bij adolescenten te verminderen. BIACA bevat aanpassingen aan CGT-protocollen om de werkzaamheid van de behandeling te optimaliseren (Wood & Drahota, 2005).

Aanpassingen richtten zich op sociale vaardigheden, stereotiep gedrag, lagere motivatie en problemen op school. Clinici ondervonden een significante afname in angstsymptomen bij de kinderen die CGT ontvingen, vergeleken met de kinderen op de wachtlijst.

In lijn met de onderzoeken van Wood et al. (2009; 2015) bleek uit de studie van Chalfant et al. (2007) dat CGT volgens clinici angstverminderend werkt. In totaal namen 47 kinderen tussen de 8 en 13 jaar aan het onderzoek deel; 28 gezinnen werden willekeurig toegewezen aan de CGT-conditie en 19 gezinnen aan de wachtlijstconditie. Bij dit onderzoek werd gebruikgemaakt van het programma Cool Kids (Lyneham, Abbott, Wignall, & Rapee, 2003). Hierbij werd niet gefocust op verschillende soorten angststoornissen, maar werd slechts gesproken over angst in het algemeen. Het programma Cool Kids werd aangepast zodat het aansloot bij de concrete leerstijl die veel kinderen met ASS hebben. Verder waren de oefeningen versimpeld en was er meer aandacht voor terugvalpreventie. Onderzoek werd gedaan naar de werkzaamheid van CGT na afloop van de interventie. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de angstsymptomen significant afnamen bij de groep kinderen die CGT

met reguliere behandelingen voor kinderen met ASS, in plaats van met een wachtlijstconditie (Chalfant et al., 2007).

Een onderzoek waarin CGT vergeleken is met reguliere behandelingen, leverde dezelfde resultaten op als onderzoek waarin CGT met een wachtlijstconditie is vergeleken (Fujii et al., 2013). Aan het onderzoek namen 12 kinderen tussen de 7 en 11 jaar deel. De kinderen werden willekeurig toegewezen aan de CGT-conditie of een reguliere

behandelconditie. De kinderen in de CGT-conditie kregen het Building

Confidence-programma als interventie aangeboden, waarbij de werkzaamheid van de interventie na afloop van de sessies bepaald werd (Wood et al., 2008). De reguliere behandeling bestond uit

therapie van een psycholoog, behandeling op school en behandeling in de vorm van

medicatie. De onderzoekers legden zich er voornamelijk op toe om de vaardigheden die bij CGT waren aangeleerd te generaliseren over meerdere contexten. Dit werd gedaan door zowel ouders als medewerkers van de school bij de interventie te betrekken. Uit dit onderzoek bleek dat de angstsymptomen significant afnamen bij de groep kinderen die CGT ontvingen, in vergelijking met de groep kinderen die een reguliere behandeling ontvingen. Onderzoekers stelden dat samenwerking met medewerkers binnen de scholen van groot belang was om vaardigheden binnen de geboden interventie te generaliseren. Kinderen konden hierdoor de vaardigheden niet alleen thuis, maar ook op school toepassen.

Op grond van het voorgaande kan de volgende tussenconclusie getrokken worden. Uit alle onderzoeken waarin de werkzaamheid van CGT volgend clinici is onderzocht, volgt dat er sprake is van een significante afname in angstsymptomen bij kinderen met ASS die CGT ontvingen (Chalfant et al., 2007; Fujii et al., 2013; Wood et al., 2009; Wood et al., 2015).

Verder is ook onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van CGT middels ouderrapportage (Chalfant et al., 2007; Wood et al., 2009; Wood et al., 2015). Uit deze onderzoeken kwamen verschillende resultaten naar voren. In het onderzoek van Reaven et al.,

(2009) werd de werkzaamheid van CGT volgens rapportage van de ouders onderzocht. Aan dit onderzoek namen in totaal 33 families deel met kinderen tussen de 7 en 14 jaar oud. Hiervan behoorden 10 families tot de wachtlijstgroep en 23 families ontvingen een zelfontwikkelde CGT. De CGT was door de onderzoekers ontwikkeld voor kinderen met ASS, waarbij gewerkt werd met een beloningssysteem en een duidelijke routine. Om de afname in angstsymptomen volgens ouders te meten, werd gebruikgemaakt van de Screen for Child Anxiety and Related Emotional Disorders-vragenlijst (SCARED). De kinderen die CGT ontvingen, vertoonden volgens de rapportage van de ouders significant minder

angstsymptomen dan de kinderen op de wachtlijst.

De resultaten uit het onderzoek van Reaven et al. (2009) werden door andere onderzoeken ondersteund. Bij deze onderzoeken werd gebruikgemaakt van de

Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) en de Spence Children’s Anxiety Scale-vragenlijsten voor ouders. In deze onderzoeken werden door ouders ook significant minder angstsymptomen gerapporteerd bij de kinderen die CGT ontvingen (Chalfant et al., 2007; Wood et al., 2009). Niet in alle onderzoeken werd echter een afname in

angstsymptomen door de ouders gerapporteerd. In de studie van Wood et al. (2015) waarin adolescenten die CGT ontvingen werden vergeleken met adolescenten die op de wachtlijst stonden, werd geen significant verschil gevonden in angstsymptomen op grond van de ouderrapportage.

Al met al toonden een aantal onderzoeken dat er een significante afname in angstsymptomen aanwezig was bij de kinderen die CGT ontvingen (Chalfant et al., 2007; Reaven et al., 2009; Wood et al., 2009). Dit bleek uit de rapportage van de ouders. Ander onderzoek ondervond geen significante afname in angstsymptomen uit de rapportage van de ouders (Wood et al., 2015).

Tot slot is bij de hiervoor besproken onderzoeken ook onderzoek gedaan naar een eventuele angstafname volgens zelfrapportage van de kinderen of adolescenten. Hierbij werden de Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS), de MASC en de SCARED gebruikt. De significante afname in angstsymptomen die door ouders gerapporteerd werd, werd in verschillende onderzoeken bij zelfrapportage van de kinderen niet gevonden (Reaven et al., 2009; Wood et al., 2009).

Volgens de zelfrapportage bestond er dus geen significant verschil tussen de angstsymptomen van de groep kinderen die CGT ontvingen en de kinderen die op de

wachtlijst stonden. Sommige kinderen die CGT ontvingen, rapporteerden zelfs een toename in angstsymptomen (Reaven et al., 2009). Bij een ander onderzoek bleef de gemeten angst tijdens de interventie voor beide groepen ongeveer gelijk (Wood et al., 2009). Het onderzoek van Wood et al. (2015) constateerde uit de zelfrapportage van adolescenten ook geen

significant verschil in angstsymptomen tussen de CGT-groep en de wachtlijstgroep. Bij dit onderzoek kwamen de rapportages van de ouders en de kinderen overeen. In het onderzoek van Chalfant et al. (2007) werd echter bij kinderen die CGT ontvingen, volgens de

zelfrapportages, wel een significante angstafname geconstateerd.

Al met al bestaat er geen overeenstemming tussen de onderzoeken over de

angstafname volgens de zelfrapportage van de kinderen of adolescenten. Opmerkelijk is dat in de onderzoeken waar de kinderen zelf geen angstafname rapporteerden, de clinici dit wel deden. Daarnaast bestond er bij de onderzoeken van Reaven et al. (2009) en Wood et al. (2009) geen overeenkomst tussen de rapportage van de ouders en de zelfrapportage van de kinderen.

Concluderend kan naar aanleiding van deze onderzoeken met redelijke zekerheid geconstateerd worden dat CGT volgens clinici op korte termijn angstsymptomen vermindert bij kinderen met ASS. Tussen de rapportages van ouders en die van kinderen bestaat in de

onderzoeken minder overeenstemming. De afname in angstsymptomen die de ouders bij hun kinderen opmerkten, ervaarden de kinderen zelf niet. Verder bleek het om aangeleerde vaardigheden te generaliseren behulpzaam te zijn meerdere contexten te betrekken (Fujii et al., 2013). Dus door onder andere school te betrekken bij de interventie konden de kinderen de geleerde vaardigheden ook daar toepassen. De angstsymptomen worden dan in

verschillende situaties verminderd.

Werkzaamheid op lange termijn

Naast onderzoek naar de werkzaamheid van CGT na afloop van de interventie, is ook onderzoek gedaan naar de werkzaamheid op lange termijn volgens clinici. Om de eventuele afname van angstsymptomen op lange termijn te bepalen, is ook gebruikgemaakt van diagnostische interviews.

Allereerst wordt een studie behandeld die de werkzaamheid van CGT op drie maanden na de interventie onderzocht heeft (Storch et al., 2013). Een totaal van 45 kinderen in de leeftijd van 7 tot 11 jaar nam aan het onderzoek deel. In dit onderzoek werd een aangepaste vorm van het BIACA-programma toegepast, waarbij de familie sterk bij de interventie betrokken werd (Wood & Drahota, 2005). De controlegroep kreeg een reguliere behandeling. Dit betekende dat de ouders uit de controlegroep mochten doorgaan of starten met interventies die gewoonlijk beschikbaar zijn voor kinderen met ASS en angststoornissen. Voorbeelden van deze interventies zijn medicatie en interventie voor sociale vaardigheden. CGT bleek bij kinderen met ASS werkzamer te zijn qua afname in angstsymptomen dan een reguliere behandeling. De angstafname bleek drie maanden na de interventie nog steeds aanwezig te zijn.

Daarnaast bleek uit onderzoek dat CGT na zes maanden nog steeds angstsymptomen vermindert (Sung et al., 2011). In dit onderzoek werd het effect van CGT op angstafname bij

kinderen met ASS met een andere interventie vergeleken. In totaal namen 70 kinderen tussen de 9 en 16 jaar oud aan het onderzoek deel. Het CGT-programma was opgesteld door

aanpassingen aan het Coping Cat-programma (Kendall & Hedtke, 2006) en het Exploring Feelings-programma (Attwood, 2004) te maken. Zo werd bijvoorbeeld gewerkt met rollenspellen om vaardigheden visueel aan de kinderen met ASS te presenteren. De werkzaamheid van CGT werd vergeleken met de interventie Social Recreational (SR). Bij deze interventie nemen kinderen deel aan allerlei vrijetijdsactiviteiten om hun zelfvertrouwen te vergroten en ze intellectueel te stimuleren. Beide programma’s zorgden zes maanden na de interventie voor significant minder angstsymptomen. Uit dit onderzoek komt derhalve naar voren dat CGT op de lange termijn, in dit geval zes maanden, angstsymptomen vermindert bij kinderen met ASS.

In het longitudinale onderzoek van Van Steensel en Bögels (2015) werd de

werkzaamheid van CGT drie maanden, één jaar en twee jaar na de interventie bepaald. Bij dit onderzoek werd de werkzaamheid van CGT vergeleken tussen kinderen met ASS en kinderen zonder ASS. In totaal namen 174 kinderen tussen de 7 en 18 jaar oud aan het onderzoek deel, waarvan 79 kinderen waren gediagnosticeerd met ASS en een angststoornis en 95 alleen aan de criteria van een angststoornis voldeden. De gebruikte interventie om angstsymptomen te verminderen, was Discussing+Doing = Daring (Bodden et al., 2008). Dit is een combinatie van een individuele en een familiegerichte vorm van CGT. Uit dit onderzoek bleek dat CGT bij kinderen met ASS succesvol angstsymptomen vermindert. De resultaten werden tot twee jaar na de interventie behouden. Dit ondersteunt de resultaten uit de onderzoeken van Storch et al. (2013) en Sung et al. (2011), waarin gesteld wordt dat drie en zes maanden na CGT de angstsymptomen in dezelfde verminderde mate aanwezig waren. Uit het onderzoek van Van Steensel en Bögels (2015) bleek wel dat de vermindering in angstsymptomen bij kinderen met ASS lager was, vergeleken met eerder onderzoek naar de werkzaamheid van CGT op

angstvermindering bij kinderen met ASS (Van Steensel & Bögels, 2015). De onderzoekers geven aan dat een standaardvorm van CGT mogelijk minder goed angstsymptomen

vermindert dan een aangepaste vorm voor kinderen met ASS.

Op lange termijn blijkt CGT volgens clinici dus werkzaam. In alle onderzoeken werd een significante afname in angstsymptomen geconstateerd na een langere periode. Deze angstafname werd tot twee jaar na de interventie behouden.

Tevens is onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van CGT op lange termijn middels ouderrapportage. In een onderzoek werd uit de ouderrapportage geen significant verschil in angstsymptomen geconstateerd tussen CGT en reguliere behandelingen (Storch et al., 2013). Dit resultaat bleek drie maanden na de interventie hetzelfde. Daarnaast is onderzoek gedaan naar de effecten van CGT op angstvermindering tot één jaar na de interventie, om te bepalen of de resultaten langer behouden werden (White, Schry, Miyazaki, Ollendick, & Scahill, 2015). In totaal namen 22 adolescenten in de leeftijd van 12 tot 17 jaar oud aan het onderzoek deel. De participanten werden willekeurig aan de CGT- of de wachtlijstgroep toegewezen. Ouders rapporteerden over de angst van hun kind middels de Child and Adolescent Symptom Inventory–4 ASD Anxiety Scale (ASI-Anx). In lijn met resultaten volgens clinici kwam uit de resultaten naar voren dat de angstsymptomen tijdens de behandeling significant afnamen. De onderzoekers merkten op uit de rapportage van de ouders dat de angst in het daaropvolgende jaar weer in beperkte mate toenam. Toch bleek de afname in angstsymptomen bij

adolescenten die CGT hadden ontvangen één jaar na de interventie nog steeds significant te zijn ten opzichte van adolescenten op de wachtlijst.

Hieruit volgt dat bij de ouderrapportage over de vermindering in angstsymptomen tegenstrijdige resultaten zijn geconstateerd. Zo bleek uit een onderzoek dat één jaar na CGT er nog steeds sprake was van een significante afname in angstsymptomen (White et al., 2015).

Ander onderzoek toonde geen significante afname in angstsymptomen drie maanden na de interventie (Storch et al., 2013).

Naar de werkzaamheid van CGT op de lange termijn volgens zelfrapportage van kinderen is weinig onderzoek. In een onderzoek bleek dat drie maanden na de interventie geen significant verschil in angstsymptomen werd gerapporteerd door kinderen die CGT ontvingen en kinderen die reguliere behandelingen ontvingen (Storch et al., 2013). Hierbij werd ook van de ASI-Anx gebruik gemaakt. Dit resultaat was in overeenstemming met de rapportage van de ouders in het onderzoek van Storch et al. (2013). Voorlopig is er onvoldoende onderzoek om een conclusie te trekken over de werkzaamheid van CGT op lange termijn volgens

zelfrapportage van de kinderen.

Concluderend kan volgens clinici gesteld worden dat de vermindering in angstsymptomen bij kinderen met ASS op lange termijn behouden wordt. Tussen de

resultaten van de onderzoeken op basis van ouderrapportage bestaat geen overeenstemming over de effecten van CGT op angstvermindering bij kinderen met ASS (Storch et al., 2013; White et al., 2015). In onderzoeken op basis van de zelfrapportage van kinderen bleken de angstsymptomen drie maanden na de interventie niet significant verminderd te zijn (Storch et al., 2013). Meer onderzoek is nodig om de werkzaamheid van CGT op lange termijn, volgens zelfrapportage van de kinderen, te bepalen. Verder gaven de resultaten uit het onderzoek van Van Steensel en Bögels (2015) een indicatie dat een aangepaste vorm van CGT zorgt voor grotere werkzaamheid bij kinderen met ASS in vergelijking met een onaangepaste CGT. Dit lijkt onderbouwd te worden door de andere onderzoeken waarbij met een aangepaste vorm van CGT gewerkt is. In deze onderzoeken werden bij kinderen met ASS minder

Discussie

In dit literatuuroverzicht is de werkzaamheid van CGT bij kinderen met ASS in de leeftijd van 7 tot 18 jaar onderzocht. CGT werd als werkzaam beoordeeld wanneer uit de onderzoeken bleek dat de interventie ervoor zorgde dat de angstsymptomen significant afnamen. De onderzoeken zijn uitgesplitst naar werkzaamheid op korte en lange termijn.

In het eerste deel van dit overzicht zijn verschillende studies over de werkzaamheid van CGT op korte termijn behandeld, waarbij gekeken is naar rapportages van clinici, ouders en kinderen. Op basis hiervan kan met redelijke zekerheid gesteld worden dat, volgens de rapportage van de clinici, CGT bij kinderen met ASS een afname in angstsymptomen

teweegbrengt (Chalfant et al., 2007; Fujii et al., 2013; Wood et al., 2009; Wood et al., 2015). De uitkomsten van de onderzoeken waarin de ouders rapporteerden over de angst van hun kinderen, waren echter niet eenduidig. Wood et al. (2015) vonden, in tegenstelling tot de andere onderzochte studies, geen significante angstafname volgens ouders (Chalfant et al., 2007; Reaven et al., 2009; Wood et al., 2009). In de onderzoeken waarin kinderen zelf rapporteerden over hun angst, waren ook niet alle resultaten eenduidig. Chalfant et al. (2007) constateerden een significante afname in angstsymptomen, volgens de zelfrapportage van de kinderen. Dit werd echter in de andere behandelde studies niet aangetoond (Reaven et al., 2009; Wood et al., 2009; Wood et al., 2015). Bij het merendeel van de onderzoeken ervaarden de kinderen dus zelf geen afname in angst.

In het tweede deel van dit onderzoek is gekeken naar de werkzaamheid van CGT op lange termijn. Uit de geselecteerde onderzoeken kan geconcludeerd worden dat op lange termijn CGT, volgens clinici, angstsymptomen vermindert bij kinderen met ASS. De gevonden resultaten werden tot twee jaar na de CGT behouden (Storch et al., 2013; Sung et al., 2011; Van Steensel & Bögels, 2015). Bij de onderzoeken waarbij de angstafname middels ouderrapportage gemeten werd, bestond tussen de resultaten geen overeenstemming. Zo bleek

uit onderzoek dat drie maanden na CGT, volgens rapportage van de ouders, geen sprake van angstvermindering bij de proefpersonen was (Storch et al., 2013). Een ander onderzoek constateerde echter dat CGT volgens ouderrapportage angstsymptomen vermindert tot één jaar na de interventie (White et al., 2015). In het onderzoek waarbij de angstafname gemeten werd via zelfrapportage, bleken de angstsymptomen bij de kinderen die CGT ontvingen drie maanden na de interventie niet significant verminderd (Storch et al., 2013). Over de

werkzaamheid van CGT op lange termijn volgens rapportage van de kinderen kan geen conclusie getrokken worden, vanwege het tekort aan onderzoek. Het onderzoek van Van Steensel en Bögels (2015) geeft een indicatie dat een aangepaste vorm van CGT die op kinderen met ASS gericht is, beter angstsymptomen vermindert dan een onaangepaste CGT.

Bij de onderzoeksresultaten zijn een aantal tegenstrijdigheden aan te wijzen. In een aantal van de onderzoeken was er geen overeenstemming tussen de rapportage van de kinderen en de rapportage van de clinici of de ouders. Zo werd bij een aantal van de

onderzoeken door clinici een significante afname in angstsymptomen geconstateerd, terwijl dit niet bleek uit de zelfrapportage van de kinderen (Wood et al., 2009; Wood et al., 2015). Hiervoor zijn zowel inhoudelijke als methodologische verklaringen te geven.

Ten eerste is het mogelijk dat de kinderen met ASS hun angstsymptomen bij de voormeting onderrapporteerden (Reaven et al., 2009). Tijdens CGT is er veel aandacht voor het herkennen van angst en het vervolgens kunnen toepassen van vaardigheden om adequaat om te kunnen omgaan met deze angst. Het is mogelijk dat kinderen hierdoor eerder angst rapporteren in de vragenlijsten, juist doordat zij tijdens CTG op de angst focussen. Dit kan mogelijk verklaren dat in het onderzoek van Reaven et al. (2009) na CGT zelfs een

angsttoename door de kinderen werd gerapporteerd.

De tweede inhoudelijke verklaring is dat de kinderen na afloop van de interventie daadwerkelijk geen angstafname ervaarden. Ondanks het feit dat de angst volgens klinische

standaarden afgenomen is, hoeven de kinderen dit niet per se zelf te ervaren. Mocht dit het geval zijn, dan is het van belang hier in interventies en toekomstig onderzoek rekening mee te houden. Uit het motivatiemodel van Drieschner blijkt namelijk dat de verwachte

behandeluitkomst van invloed is op de motivatie van een kind (Drieschner, Lammers, & van der Staak, 2004). Wanneer het kind geen afname in angstsymptomen ervaart tijdens de interventie, kan dit vervolgens zorgen voor een afname in motivatie.

Naast inhoudelijke verklaringen kan ook een methodologische verklaring gegeven worden voor het verschil in de rapportage tussen de kinderen en de ouders of clinici. Het is plausibel dat bij kinderen met ASS zelfrapportage geen geschikt meetinstrument is. Zo blijkt uit onderzoek dat kinderen met ASS moeite hebben met introspectie, oftewel het herkennen van hun eigen emoties (Gillott et al., 2001). Wanneer kinderen moeite hebben om hun eigen emoties te herkennen, zullen ze ook meer moeite hebben om angstafname te rapporteren. Clinici en ouders hebben dit probleem niet en zij zullen de angstafname wel rapporteren. Uit de hiervoor genoemde tegenstrijdigheden komt naar voren dat het van belang is te bepalen of zelfrapportage een geschikt meetinstrument is, of dat de kinderen geen afname in angst ervaren.

Naast de tegenstrijdigheden binnen de onderzoeken, bestond er ook een

tegenstrijdigheid tussen de onderzoeken. Zo werd in het onderzoek van Wood et al. (2015) geen significante angstafname door de ouders gerapporteerd, terwijl dit in de andere

onderzoeken wel aangetoond werd. Het verschil in resultaten kan mogelijk worden verklaard doordat de proefpersonen in het onderzoek van Wood et al. (2015) adolescenten zijn, terwijl in de andere onderzoeken kinderen als proefpersonen werden gebruikt. Dit zou opmerkelijk zijn, aangezien de verwachting in eerder onderzoek was dat leeftijd geen effect zou hebben op de werkzaamheid van CGT (Lawrence et al., 2017). Het is mogelijk dat de informatie die de ouders hebben over de angstafname verschillend is bij kinderen en adolescenten. Uit eerder

onderzoek is gebleken dat ouders meer informatie over het leven van de adolescent verkrijgen door indirect monitoring (Darling, Cumsille, Caldwell, & Dowdy, 2006). De ouders hebben niet altijd meer direct zicht op hun kind en de adolescent wordt dan zelf een van de

belangrijkste informatiebronnen van de ouders. Het kan dat de adolescent de ervaren angst niet met zijn ouders deelt en derhalve ook een eventuele afname in angstsymptomen niet aan de ouders kenbaar maakt.

Ondanks de veelbelovende resultaten over de werkzaamheid van CGT is het van belang aan te geven dat bij sommige onderzoeken het aantal kinderen dat nog steeds voldeed aan de criteria voor een angststoornis vrij groot was (Storch et al., 2013; Van Steensel & Bögels, 2015; Wood et al., 2015). Zo stelt een onderzoek dat het overgrote deel (75%) van de kinderen na CGT nog steeds aan de criteria van een angststoornis voldeed (Storch et al., 2013). Onderzoekers verklaren dit door te stellen dat het voor kinderen met ASS misschien moeilijker is om vaardigheden naar andere situaties te generaliseren en dat hierdoor geen sprake is van een verdere afname van angstsymptomen. Voor toekomstig onderzoek is het van belang om te achterhalen op welke manier er ook voor gezorgd kan worden dat de kinderen niet meer voldoen aan de criteria van een angststoornis. Er is namelijk bij deze kinderen nog steeds sprake van klinische angst.

Een andere beperking van het huidige literatuuroverzicht is dat alleen onderzoek gedaan is naar kinderen met hoogfunctionerend ASS. Vooralsnog ontbreekt onderzoek naar de werkzaamheid van CGT op angstvermindering bij kinderen met laagfunctionerend ASS. Onderzoekers laten alleen kinderen met hoogfunctionerend ASS tot de studie toe, omdat CGT een interventie is die van de proefpersoon verbaal en mentaal veel vraagt. Het is op het

moment van schrijven dus nog onmogelijk de werkzaamheid van CGT te bepalen voor kinderen met ASS die een lager IQ hebben.

werkzaam kan zijn voor kinderen met laagfunctionerend ASS. Een verdere suggestie is dan ook om onderzoek te doen naar kinderen met laagfunctionerend ASS. Hierbij kan onderzocht worden of de interventie eventueel aangepast moet worden. Indien CGT voor deze subgroep niet geschikt is, kan naar alternatieven gezocht worden om bij hen angst te kunnen

verminderen. Toekomstig onderzoek zal hier uitsluitsel over moeten geven.

Bij het huidige literatuuroverzicht zijn ook sterke punten aan te wijzen. Diverse onderzoeken zijn aangehaald die de werkzaamheid van CGT vergeleken hebben met een wachtlijstconditie, reguliere behandelingen en een andere interventie. Het is veelbelovend dat bij al deze onderzoeken CGT door clinici als werkzaam beoordeeld wordt. Verder zijn in de behandelde onderzoeken diverse interventies onderzocht. Hieruit bleek dat alle aangepaste interventies voor kinderen met ASS werkzamer waren dan de niet-aangepaste interventies. Dit geeft aan dat het voor kinderen met ASS dus van belang is de CGT aan te passen.

Op basis van het huidige literatuuroverzicht kan met enige voorzichtigheid

geconcludeerd worden dat CGT angstsymptomen vermindert bij kinderen tussen 7 en 18 jaar met ASS. Dit resultaat is van belang, aangezien het aantoont dat CGT voor kinderen met ASS en een angststoornis een effectieve interventie is. Dit overzicht toont bovendien dat het betrekken van meerdere contexten en het aanpassen van de interventie de werkzaamheid vergroten. Daarnaast is het van belang dat de interventie aangepast wordt, zodat deze geschikt is voor de concrete leerstijl van kinderen met ASS.

Referenties

Attwood, T. (2004). Exploring feelings: Cognitive behaviour therapy to manage anxiety. Arlington, TX: Future Horizons.

Albano, A. M., & Kendall, P. C. (2002). Cognitive behavioural therapy for children and adolescents with anxiety disorders: Clinical research advances. International Review

of Psychiatry, 14, 129-134. doi:10.1080/09540260220132644

Beidel, D. C., & Alfana, C. A. (2011). Child anxiety disorders. A guide to research and

treatment. New York, NY: Routledge.

Bodden, D. H., Bögels, S. M., Nauta, M. H., De Haan, E., Ringrose, J., Appelboom, C., . . . Appelboom-Geerts, K. C. (2008). Child versus family cognitive-behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness study. Journal of the

American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47, 1384-1394.

doi:10.1097/CHI.0b013e318189148e

Chalfant, A. M., Rapee, R., & Carroll, L. (2007). Treating anxiety disorders in children with high functioning autism spectrum disorders: A controlled trial. Journal of Autism and

Developmental Disorders, 37, 1842-1857. doi:10.1007/s10803-006-0318-4

Darling, N., Cumsille, P., Caldwell, L., & Dowdy, L. (2006). Predictors of adolescents’ disclosure to parents and perceived parental knowledge: Between- and within-person differences. Journal of Youth and Adolescence, 35, 659-670.

doi:10.1007/s10964-006-9058-1

Drieschner, K. H., Lammers, S. M., & van der Staak, C. P. (2004). Treatment motivation: An attempt for clarification of an ambiguous concept. Clinical Psychology Review, 23, 1115-1137. doi:10.1016/j.cpr.2003.09.003

Emmelkamp, P., Ehring, T., & Powers, M. (2008). 7 Angststoornissen. In: W. Vandereycken, C. Hoogduin, & P. Emmelkamp (Eds.), Handboek psychopathologie deel 1.

doi:10.1007/978-90-313-6632-3_7

Fujii, C., Renno, P., McLeod, B., Lin, D., Decker, C., Zielinski, E., & Wood, K. (2013). Intensive cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in school-aged children with autism: A preliminary comparison with treatment-as-usual. School

Mental Health, 5(1), 25-37. doi:10.1007/s12310-012-9090-0

Gillott, A., Furniss, F., & Walter, A. (2001). Anxiety in high-functioning children with autism. Autism: The International Journal of Research and Practice, 5, 277-286. doi:10.1177/1362361301005003005

Hallett, V., Lecavalier, L., Sukhodolsky, D. G., Cipriano, N., Aman, M. G., McCracken, J. T., . . . Scahill, L. (2013). Exploring the manifestations of anxiety in children with

autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 43, 2341-2352. doi:10.1007/s10803-013-1775-1

Joshi, G., Wozniak, J., Petty, C., Martelon, M. K., Fried, R., Bolfek, A., . . . Biederman, J. (2013). Psychiatric comorbidity and functioning in a clinically referred population of adults with autism spectrum disorders: A comparative study. Journal of Autism

and Developmental Disorders, 43, 1314-1325. doi:10.1007/s10803-012-1679-5

Kendall, P. C., & Hedtke, K. A. (2006). Cognitive-behavioral therapy for anxious children:

Therapist manual. Ardmore, Ierland: Workbook Publishing.

Lauritsen, M. (2013). Autism spectrum disorders. European Child & Adolescent Psychiatry, 22, 37-42. doi:10.1007/s00787-012-0359-5

Lawrence, P. J., Rooke, S. M., & Creswell, C. (2017). Prevention of anxiety among at-risk children and adolescents- a systematic review and meta-analysis. Child and

Lyneham, H. J., Abbott, M. J., Wignall, A., & Rapee, R. M. (2003). The cool kids family

program—therapist manual. Sydney, Australië: Macquarie University.

MacNeil, B. M., Lopes, V. A., & Minnes, P. M. (2009). Anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 3(1), 1-21. doi:10.1016/j.rasd.2008.06.001

Manning-Courtney, P., Murray, D., Currans, K., Johnson, H., Bing, N., Kroeger-Geoppinger, K., . . . Messerschmidt, T. (2013). Autism spectrum disorders. Current Problems in

Pediatric and Adolescent Health Care, 43(1), 2-11. doi:10.1016/j.cppeds.2012.08.001

Moree, B. N., & Davis III, T. E., (2010). Cognitive-behavioral therapy for anxiety in children diagnosed with autism spectrum disorders: Modification Trends. Research

in Autism Spectrum Disorders, 4, 346-354. doi:10.1016/j.rasd.2009.10.015

Prins, P. J., De Wit, C. A., & Goudena, P. P. (1997). Angst in

ontwikkelingspsychopathologisch perspectief. Kind en Adolescent, 18, 127-136. doi:10.1007/BF03060666

Reaven, J. A., Blakeley-Smith, A., Nichols, S., Dasari, M., Flanigan, E., & Hepburn, S. (2009). Cognitive-behavioral group treatment for anxiety symptoms in children with high-functioning autism spectrum disorders: A pilot study. Focus on Autism and Other

Developmental Disabilities, 24(1), 27-37. doi:10.1177/1088357608327666

Simonoff, E., Pickles, A., Charman, T., Chandler, S., Loucas, T., & Baird, G. (2008). Psychiatric Disorders in children with autism spectrum disorders: Prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample. Journal of the

American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47, 921-929.

Spiker, M. A., Lin, C. E., Van Dyke, M., & Wood, J. J. (2012). Restricted interests and anxiety in children with autism. Autism: The International Journal of Research and

Practice, 16, 306-320. doi:10.1177/1362361311401763

Storch, E. A., Arnold, E. B., Lewin, A. B., Nadeau, J. M., Jones, A. M., De Nadai, A. S., . . . Murphy, T. K. (2013). The effect of cognitive-behavioral therapy versus treatment as usual for anxiety in children with autism spectrum disorders: A randomized,

controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,

52, 132-142. doi:10.1016/j.jaac.2012.11.007

Sung, M., Ooi, Y. P., Goh, T. J., Pathy, P., Fung, D. S., Ang, R. P., . . . Lam, C. M. (2011). Effects of cognitive-behavioral therapy on anxiety in children with autism

spectrum disorders: A randomized controlled trial. Child Psychiatry and Human

Development, 42, 634-649. doi:10.1007/s10578-011-0238-1

Van Rooijen, K. (2018). Preventie en behandeling van angst. Wat werkt?. Geraadpleegd van

https://www.nji.nl/nl/Download-NJi/Wat-werkt-publicatie/(311053)-nji-dossierDownloads-WatWerkt_Angststoornissen.pdf

Van Steensel, F. J., & Bögels, S. M. (2015). CBT for anxiety disorders in children with and without autism spectrum disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83, 512-523. doi:10.1037/a0039108

Van Steensel, F. J., Bögels, S. M., & Perrin, S. (2011). Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: A meta-analysis. Clinical Child and

Family Psychology Review, 14, 302-317. doi:10.1007/s10567-011-0097-0

Warren, S. L., & Sroufe, L. A. (2004). Developmental issues. In T.H. Ollendick & J.S. March (Eds.), Phobic and anxiety disorders in children and adolescents: A clinician's guide

to effective psychosocial and pharmacological interventions (pp. 92-115). New York,

Warwick, H., Reardon, T., Cooper, P., Murayama, K., Reynolds, S., Wilson, C., & Creswell, C. (2017). Complete recovery from anxiety disorders following cognitive behavior therapy in children and adolescents: A meta-analysis. Clinical Psychology Review,

52, 77-91. doi:10.1016/j.cpr.2016.12.002

White, S. W., Oswald, D., Ollendick, T., & Scahill, L. (2009). Anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Clinical Psychology Review, 29, 216-229. doi:10.1016/j.cpr.2009.01.003

White, S. W., Schry, A. R., Miyazaki, Y., Ollendick, T. H., & Scahill, L. (2015). Effects of verbal ability and severity of autism on anxiety in adolescents with ASD: One-year follow-up after cognitive behavioral therapy. Journal of Clinical Child & Adolescent

Psychology, 44, 839-845. doi:10.1080/15374416.2014.893515

Wood, J.J., & Drahota, A. (2005). Behavioral interventions for anxiety in children with autism. Los Angeles, CA: University of California–Los Angeles.

Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009). Cognitive behavioral therapy for anxiety in children with autism spectrum disorders: A randomized, controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 224-234. doi:10.1111/j.1469-7610.2008.01948.x

Wood, J. J., Ehrenreich-May, J., Alessandri, M., Fujii, C., Renno, P., Laugeson, E., . . . Storch, E. A. (2015). Cognitive behavioral therapy for early adolescents with autism spectrum disorders and clinical anxiety: A randomized, controlled trial. Behavior

Therapy, 46(1), 7-19. doi:10.1016/j.beth.2014.01.002

Wood, J. J., McLeod, B. D., Hiruma, L. S., & Phan, A. Q. (2008). Child anxiety disorders: A