Literatuurstudie naar de juridische status van de foetus die wordt blootgesteld aan medische behandelingen.
Leonardo da Vinci - The Human Foetus in the Womb (c. 1510)
K.M. de Jager Studentnummer: 6041493
Masterscriptie Publiekrecht: Gezondheidsrecht Scriptiebegeleider: mw. mr. dr. R.P. Wijne
Universiteit van Amsterdam 1 juli 2015
De foetus als patiënt?
1. Hoofdstuk I Inleiding
1.1. Inleiding 3
1.2. Opbouw van de scriptie 3
1.3. Methode van onderzoek 4
2. Hoofdstuk III De rechtspositie van de ongeboren vrucht 5
2.1. Inleiding 5
2.2. Prenatale ontwikkeling in vogelvlucht 5
2.3. Artikel 1:2 Burgerlijk Wetboek 6
2.3.1. Algemeen 6
2.3.2. Het kind waarvan een vrouw zwanger is 7
2.3.3. Het belang van het kind 7
2.3.4. Het kind komt levend ter wereld 8
2.3.5. Tussenconclusie art. 1:2 BW 9
2.4. Progressieve rechtsbescherming 9
2.5. De rechtspositie van het ongeboren kind naar internationaal recht 11
2.5.1. UVRM 11
2.5.2. IVBPR 12
2.5.3. EVRM 12
2.6 Samenvatting 15
3. Hoofdstuk II De rechtspositie van de zwangere vrouw 16
3.1. Inleiding 16
3.2. Onaantastbaarheid menselijk lichaam & het zelfbeschikkingsrecht 16 3.3. Het zelfbeschikkingsrecht bij medisch handelen 17 3.4. De bevoegdheden van de zwangere bij (niet-)medisch handelen 19
3.4.1. ‘Informed consent’ algemeen 19
3.4.2. ‘Informed consent’ van de zwangere vrouw bij medisch
wetenschappelijk onderzoek 19
3.4.3. Abortus Provocatus 20
3.5. Samenvatting 21
4. Hoofdstuk IV De foetus bij prenatale behandeling 22
4.1. Inleiding 22
4.2. Prenatale behandeling 22
4.3. Innovatieve geneeskunde; experimentele behandeling of
wetenschappelijk onderzoek? 24
4.4. Medische-wetenschappelijk onderzoek met foetussen 26
4.4.1. WMO 26
4.4.2. Embryowet 27
4.4.3. De foetus als proefpersoon? 29
4.4.4. Embryowet vs. WMO 30
4.4.5. Wetenschappelijk onderzoek met kinderen vs. Foetussen 31 4.4.6. Foetale schade door medisch-wetenschappelijk onderzoek 33
4.5. Samenvatting 33
5. Hoofdstuk V Conclusie & aanbeveling 35
Literatuurlijst 38
1.1 Inleiding
In de geneeskunde hebben door de jaren heen, veel vooruitstrevende medische ontwikkelingen op het gebied van de menselijke voortplanting plaatsgevonden. Antoni van Leeuwenhoek (1632-1723) meende nog onder zijn microscoop waar te nemen dat een zaadcel een compleet mini-mensje bevatte.1 Inmiddels zijn de medische ontwikkelingen zo ver dat zelfs een hartoperatie bij een foetus
in utero tot de mogelijkheden behoort.2
Met de intrede van prenatale diagnostiek en het echografisch onderzoek kan de eerder
ontoegankelijke en verborgen ontwikkeling van het embryo dat binnen het lichaam van de vrouw plaatsvindt nu zichtbaar gemaakt worden. De foetale ontwikkeling is nu op de voet te volgen en dit heeft geleid tot vroegtijdige ontdekking van een steeds groter aantal foetale aandoeningen,
afwijkingen of ziekten.3 Door de snelle ontwikkeling en verfijning van prenatale diagnostiek en door
de daarmee gepaard gaande ontwikkeling van foetale therapie zijn medici steeds beter in staat aangeboren afwijkingenaan het licht te brengen en wellicht al voor de geboorte een zinvolle
therapeutische behandeling te starten.4 Nu de behandelingsmogelijkheden voor de foetus toenemen
rijst de vraag of de foetus bij de huidige stand van de medische wetenschap ook juridisch als patiënt moet worden gezien.
Door wetenschappelijk onderzoek en technische innovaties zullen er in de toekomst steeds complexere technieken van foetale behandelingen worden toegevoegd aan het therapeutische arsenaal. Hierdoor is er duidelijkheid nodig over de juridische status van de foetus.
In deze masterscriptie staat daarom de vraag centraal: ‘Wat is de juridische status van het ongeboren kind en hoe verhoudt die zich met de snelle complexe medische vooruitgang van foetale
behandelingen?’
1.2 Opbouw van de scriptie
Ter beantwoording van de onderzoeksvraag is het van belang vast te stellen wat de rechtspositie is van het ongeboren kind. Dit wordt besproken in hoofdstuk 2, hierin staat de ontwikkeling van de mens in wording en de juridische status tijdens deze ontwikkeling centraal. Welke positie heeft het ongeboren kind in het recht? Alvorens de relevante wetten, regelingen en verdragen worden
behandeld wordt allereerst ingegaan op de prenatale ontwikkeling. Vervolgens wordt de werking van
1 Schrander-Stumpel, Curf,, van Ree, Klinische Genetica, 2005. p. 4
2 <http://nos.nl/artikel/529045-geslaagde-hartklepoperatie-foetus.html> geraadpleegd op 20-02-2015 3 Benson, Doubilet, The History of Imaging in Obstetrics, 2014/273, p. 92-110 [online]
artikel 1:2 BW uiteengezet gevolgd door de progressieve rechtsbescherming theorie. Daarna wordt de rechtspositie van het ongeboren kind naar internationaal recht toegelicht
In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de rechtspositie van de zwangere vrouw. Welke rechten en bevoegdheden heeft zij ten aanzien van haar ongeboren kind? De onaantastbaarheid van het menselijk lichaam komt aan de orde gevolgd door het zelfbeschikkingsrecht. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de bevoegdheden van de zwangere vrouw bij (niet-)medisch handelen. Zo kan ze ervoor kiezen de zwangerschap af te breken middel abortus provocatus of juist instemmen met een behandeling middels de ‘informed consent’.
Hoofdstuk 4 gaat over de foetus bij prenatale behandeling. In dit hoofdstuk wordt allereerst een beknopte omschrijving geven van de totstandkoming en huidige mogelijkheden van prenatale behandelingen. Vervolgens wordt ingegaan op de innovatieve geneeskunde. Is een experimentele medische interventie bij de foetus een medische behandeling of medische-wetenschappelijk onderzoek? Daarna wordt het wettelijk kader geschetst voor medisch-wetenschappelijk onderzoek met foetussen aan de hand van de Wet Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) en de Embryowet (Embw). Hier wordt ingegaan op de rechtsbescherming van de foetussen die onderworpen worden aan medisch-wetenschappelijke handelingen. Vervolgens wordt gekeken in hoeverre een foetus juridisch als proefpersoon kan worden aangemerkt. Voorts wordt aandacht besteed aan de ongewenste samenloop van de WMO en de Embryowet waarna de
rechtsbescherming van de foetus bij wetenschappelijk onderzoek wordt vergelijken met de beschermwaardigheid van minderjarige proefpersonen (kinderen).
In hoofdstuk 5 staan de conclusie en aanbevelingen.
1.3 Methode van onderzoek
Als methode van onderzoek wordt een literatuurstudie aangehouden. Door middel van het raadplegen en bestuderen van relevante literatuur, wet- en regelgeving, jurisprudentie en wetenschappelijke artikelen wordt een antwoord verkregen op de onderzoeksvraag.
1. De rechtspositie van de ongeboren vrucht
2.1 Inleiding
De moeilijkheden rondom de juridische status van de ongeboren vrucht hebben in Nederland geleid tot allerlei wetten, regelingen en verdragen die allen betrekking (zouden kunnen) hebben op de ongeboren vrucht5 denk hierbij aan: het Burgerlijk wetboek (BW), de Wet afbreking zwangerschap
(WAZ),de Embryowet (Embw), de Wet foetaal weefsel (WFW), het wetboek van Strafrecht (Sr), de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (UVRM), het Internationaal verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten (IVBPR) en Europees Verdrag voor de bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM).
Dit hoofdstuk stelt de ontwikkeling van mens in wording en de juridische status tijdens deze ontwikkeling aan de orde. Welke positie heeft het ongeboren kind in het recht? Alvorens deze wetten, regelingen en verdagen worden behandeld, wordt allereerst ingegaan op de prenatale ontwikkeling (par. 2.2). Vervolgens wordt de werking van artikel 1:2 BW uiteengezet (par. 2.3) gevolgd door een paragraaf over de progressieve rechtsbescherming theorie (par. 2.4). De rechtspositie van het ongeboren kind naar internationaal recht wordt toegelicht in par. 2.5. Dit hoofdstuk wordt afgesloten met een korte samenvatting (par. 2.6).
2.2 Prenatale ontwikkeling in vogelvlucht
De ontwikkeling van de vrucht tot aan de geboorte wordt aangeduid als prenatale ontwikkeling. In dit dynamische proces kan men verschillende stadia onderscheiden waaraan het recht consequenties verbindt. Het is daarom van belang om te begrijpen hoe de prenatale ontwikkeling verloopt.
Allereerst doorlopen zowel de vrouwelijke als mannelijke geslachtscellen (gameten) een serie van ontwikkelingen (gametogenese) dat hen klaar maakt om deel te nemen aan het proces van bevruchting. Vervolgens dienen de gameten vrijgegeven te worden (ejaculatie, eisprong) door de gonaden en hun weg te vinden naar het bovenste deel van de eileider waar doorgaans de
bevruchting plaatsvindt (conceptie). De conceptie, het samensmelten van de kern van mannelijke zaadcel en de vrouwelijke eicel, vindt plaats ongeveer twaalf uur na de eisprong. Uiteindelijk zal het bevruchte eitje, nu pre-embryo genoemd, de baarmoeder in gaan waar het zich innestelt in de baarmoederwand (nidatie).6 De periode tussen bevruchting en innesteling duurt ongeveer zes
dagen.7 De vrouw is zwanger vanaf het moment dat de innesteling van het pre-embryo in de
5 Van Beers, De mysterieuze status van het embryo, NJB 2005/13, p. 681 [online]; Van Beers, Persoon en lichaam in het recht, 2009, p. 228
6 Carlson, Human embryology and developmental biology, 2009, p. 3, 57-58; Heineman, e.a., Obstetrie en gynaecologie, 2007, p. 228
7 ‘Na de eisprong op de 14e cyclusdag zal het pre-embryo dus op de 20e cyclusdag innestelen.’ Heineman, e.a., Obstetrie en gynaecologie, 2007, p. 228
baarmoeder is voltooid. Ondanks dat 2-3 dagen na het begin van de innesteling al hCG (humaan choriongonadotrofine) in het bloed waarneembaar is, en hierdoor een zwangerschapstest een positieve uitslag kan geven, kan er echter pas van een zwangerschap gesproken worden nadat de innesteling volledig is afgerond. De embryonale fase vangt aan bij de bevruchtingen eindigt 8 weken later. Na 8 weken zijn alle organen aangelegd en start de foetale fase, waarin er alleen nog groei plaatsvindt.8 De gemiddelde zwangerschapsduur is 38 weken na conceptie en eindigt met de
geboorte.9 Biologisch gezien zit er weinig verschil tussen een foetus vlak voor of een kind direct na de
geboorte, juridisch gezien zijn de gevolgen van de geboorte echter groot.
2.3 Artikel 1:2 Burgerlijk Wetboek
2.3.1. Algemeen
Het juridische gevolg van de geboorte is omvangrijk aangezien de geboorte het aanvangspunt is van de individu als drager van subjectieve rechten. Door de geboorte wordt de mens een rechtssubject wat inhoud dat men vanaf dan aanspraak kan maken op alle rechten die hen naar Nederlands recht toekomen.10 Pas als aan deze voorwaarden van levend ter wereld komen, dus het geboren zijn, is
voldaan kan men drager zijn van subjectieve rechten.11 Aangezien de foetus nog niet is geboren, is hij
voor de Nederlandse wet geen drager van subjectieve rechten en kan dus niet zelfstandig aanspraak maken op die rechten. De Nederlandse wet maakt daarop echter enigszins een uitzondering en wel door in artikel 1:2 BW te bepalen dat12:
‘Het kind waarvan een vrouw zwanger is wordt als reeds geboren aangemerkt, zo dikwijls zijn belang dit vordert. Komt het dood ter wereld, dan wordt het geacht nooit te hebben bestaan.’ Wanneer men dit artikel grondig leest, komt men tot de ontdekking dat het hier niet gaat om de vervroegde toekenning van juridische persoonlijkheid.13 Zo stellen ook Asser-De Boer: ‘Dit is niet
een uitbreiding van het begrip persoonlijkheid tot de ongeboren vrucht, maar een fictie met
betrekking tot het tijdstip der geboorte.’14 De foetus krijgt alleen rechten mits zijn belang dat vordert
én hij levend te wereld komt. In een recente uitspraak formuleerde Rechtbank Limburg dat als volgt:
8 Van Oppenraaij e.a., De jonge zwangerschap: revisie van de Nederlandse benamingen voor klinische en echoscopische bevindingen, NTvG 2008/152 p. 20
9 Carlson, Human embryology and developmental biology, 2009, p. 500 10 Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht, 2014, p. 349
11 Wortmann & Duijvendijk-Brand, Personen- en familierecht, 2012, p. 4 12 Wortmann & Duijvendijk-Brand, Personen- en familierecht, 2012, p. 4 13 Van Beers, Persoon en lichaam in het recht, 2009, p. 232
‘Een ongeboren vrucht is als zodanig weliswaar geen drager van rechten en plichten, maar op grond van artikel 1:2 BW wordt het kind waarvan een vrouw zwanger is als reeds geboren aangemerkt, zo dikwijls zijn belang dit vordert.’15
Vóór de geboorte wordt de vrucht dus weldegelijk beschermd door art. 1:2 BW, dat betekent echter niet dat het daarmee drager wordt van subjectieve rechten.16 Artikel 1:2 BW strekt ertoe de
belangen van al wel verwekte, maar nog ongeborenen kinderen te beschermen. Het artikel noemt hiervoor drie vereisten; (1) de vrouw dient zwanger zijn van een kind, (2) het kind dient levend ter wereld te komen en (3) het belang van het kind dient de veronderstelling te rechtvaardigen dat het reeds geboren is. Deze voorwaarden zullen in de volgende paragrafen worden besproken.
2.3.2. Het kind waarvan een vrouw zwanger is
De vrouw dient dus zwanger te zijn van het kind. De vraag is vanaf welk moment gesproken kan worden van een zwangerschap. Medisch gezien vangt de menselijke zwangerschap aan wanneer het proces van implantatie in het slijmvlies van de baarmoeder van de vrouw is voltooid.17 Wat is echter
de juridische definitie van zwangerschap ?
Artikel 1 lid 2 van de Wet afbreking zwangerschap (Wafz):
‘[…] wordt onder het afbreken van de zwangerschap niet verstaan het toepassen van een middel ter voorkoming van de innesteling van een bevruchte eicel in de baarmoeder.’ Dit wetsartikel bepaald dat de zwangerschap aanvangt nadat de vrucht zich heeft ingenesteld in de baarmoederwand van de moeder.
Op het ogenblik dat men het recht kan inroepen, dat is op het moment dat het kind levend ter wereld is gekomen, en er namens het kind ook daadwerkelijk een beroep op wordt gedaan, dient te worden aangetoond dat de vrouw reeds zwanger was op het moment dat het rechtsfeit waarop de vordering is gebaseerd plaatsvond, bijvoorbeeld het openvallen van een nalatenschap.
2.3.3. Het belang van het kind
Het ongeboren kind wordt als reeds geboren aangemerkt ingeval zijn belang dat vergt. Hierbij zal dat belang in de praktijk voornamelijk gevonden worden in vermogensrechtelijke aanspraken, zoals erfenis, echter worden niet enkel zuiver vermogensrechtelijke belangen erkend. 18 Zo oordeelde
Rechtbank Haarlem dat het recht op een voorspoedige geboorte ook deel uitmaakt van de belang
15 Rb. Limburg 19-01-2015 ECLI:NL:RBLIM:2015:2187 [online] 16 Leenen/Gevers, Handboekgezondheidsrecht, 2007, p.137
17 <https://www.guttmacher.org/pubs/tgr/08/2/gr080207.html#boxref1> geraadpleegd op 18-06-2015 18 Asser/De Boer, Personen- en familierecht, 2010, p.34 [online]
van het ongeboren kind.19 Het belang kan echter ook gelegen zijn in een medisch of opvoedkundig
belang, zoals het instellen van een kinderbeschermingsmaatregel.20 Ook het medisch belang om
gezond ter wereld te komen valt daaronder.21
‘De kinderrechter is van oordeel dat voormeld artikel niet alleen doelt op een
vermogensrechtelijk belang, maar ook op een medisch en opvoedkundig belang, in de zin van de bescherming van de lichamelijke en geestelijke gezondheid en ontwikkeling van het (ongeboren) kind.’22
Onder het belang van de ongeborene kan echter niet het recht op zwangerschapsafbreking, noch recht op leven worden verstaan. 23Of aan het ongeboren kind enige bescherming van zijn belang
toekomt is afhankelijk van de zelfstandige levensvatbaarheid en daarmee dus de duur van de zwangerschap.24
‘Een ongeboren vrucht komt de bescherming van het Nederlandse recht toe vanaf het moment dat redelijkerwijs moet worden geoordeeld dat de ongeboren vrucht de, overeenkomstig de laatste stand van de medische wetenschap te bepalen, levensvatbaarheidsgrens is gepasseerd.’25
Deze levensvatbaarheidsgrens is door de Medische wetenschap in Nederlands vastgesteld op 24 weken.26 Daarna is de vrucht in staat buiten het lichaam van de vrouw te overleven.
2.3.4. Het kind komt levend ter wereld
Het kind dient levend ter wereld zijn gekomen. Hoe lang het kind geleefd heeft is voor de toepassing van art. 1:2 BW niet van belang.27
‘[..] komt het kind dood ter wereld, dan wordt het geacht nooit te hebben bestaan.’28
Om vast te stellen of het kind levend, dan wel dood ter wereld is gekomen kan gekeken worden naar of het kind al dan niet heeft geademd of enig ander teken van leven heeft vertoond.29 Er is sprake
19 Rb. Haarlem 14 oktober 1966, ECLI:NL:RBHAA:1966:AC3730 [online}
20 Rb. Dordrecht 7 februari 2012, ECLI:NL:RBDOR:2012 [online]; Rb. Dordrecht 7 februari 2012
ECLI:NL:RBDOR:2012:BV6246 [online]; Rb. Alkmaar 9 juni 2011, ECLI:NL:RBALK:2011:BR2954 [online]; Rb. Assen 23 februari 2011, LJN BP8540 [online]; Rb. Roermond 26 juni 2009, ECLI:NL:RBROE:2009:BJ0644 [online] Rb. 's-Gravenhage 7 oktober 2008, LJN BG0849 [online]; Rb. Arnhem 10 november 2008, LJN BG3849 [online]
21 Kottenhagen, Botsende rechten van moeder en ongeboren kind, TvGR 2008/7, p. 492 – 503 [online] 22 Rb. Roermond 26 juni 2009, ECLI:NL:RBROE:2009:BJ0644, Ro. 2.3 [online]
23 Rb. Dordrecht 7 februari 2012, ECLI:NL:RBDOR:2012:BV6246, Ro. 5.3 [online] 24 Rb. Dordrecht 7 februari 2012, ECLI:NL:RBDOR:2012:BV6246 [online] 25 Rb. Maastricht 13 april 2012, ECLI:NL:RBMAA:2012:BW5222 [online]
26 Tweede Kamer, zitting 1978-1979,15 475, nr. 3, p. 33 [online] ; Rb. Dordrecht 7 februari 2012,
ECLI:NL:RBDOR:2012:BV6246, Ro. 5.3 [online]
27 HR 29 mei 1990, ECLI:NL:HR:1990:ZC8539, r.o. 5.3.2. [online] 28 Art. 1:2 BW
van een doodgeborene als een menselijke vrucht na een zwangerschap van ten minste 24 weken levenloos ter wereld komt zo stelt artikel 2 lid 1 sub b Wet op lijkbezorging (Wlb).30
De juridische geboorte vindt plaats bij het verlaten van het moederlichaam. Artikel 1:2 BW spreekt immers over het ‘dood ter wereld komen’ wat wijst op het geboren zijn. 31 Dit is in overeenstemming
met de opvattingen in de medische wetenschap. 32
2.3.5. Tussenconclusie art. 1:2 BW
Dat in gevolge artikel 1:2 BW de ongeborene als reeds geboren wordt aangemerkt zo dikwijls zijn belang dit vordert, betekent niet dat de ongeboren vrucht in die situaties reeds voor de geboorte rechtssubjectiviteit toekomt.33 Bij nauwkeurige lezing van het wetsartikel komt men tot de
ontdekking dat het hier niet gaat om de vervroegde toekenning van juridische persoonlijkheid. Artikel 1:2 BW is slechts een fictie ten aanzien van het tijdstip van de geboorte en kan niet worden gezien als uitbreiding van het persoonlijkheidsbegrip tot de ongeboren vrucht.34 De fictie heeft
slechts betrekking op het individu dat uit de zwangerschap ter wereld komt, en heeft geen betrekking op de ongeboren vrucht zelf. Per slot van rekening, wanneer het kind dood ter wereld komt, is niet voldaan aan de vereiste van de fictie en daarmee vervalt de grond voor toepassing van het artikel. ‘Daarmee is de structuur van artikel 1:2 BW ‘retrospectief.’35
2.4 Progressieve rechtsbescherming
In de literatuur is menigmaal discussie gevoerd over de progressieve rechtsbescherming theorie.36
Ondanks dat is deze theorie nog steeds de heersende leer in het Nederlandse rechtssysteem. Deze leer gaat uit van de toenemende beschermwaardigheid van de vrucht naarmate het zich verder ontwikkelt. Tijdens de ontwikkeling kan men verschillende stadia onderscheiden waaraan het recht gevolgen verbindt. De innesteling van de vrucht in de baarmoeder, het bereiken van de
levensvatbaarheidsgrensen de geboorte zijn dit soort momenten.
29 Vlaardingbroek, commentaar bij art. 1:2 BW, in Groene Serie Personen- en familierecht, 2015 [online] 30 Bij de wetswijziging in 2010 is lid 2 van dit artikel gewijzigd; De formulering ‘tekenen van levensverrichtingen’
is vervangen door de term ‘levenloos’. Door het gebruik van die term wordt tot uitdrukking gebracht dat niet alleen uiterlijke tekenen van levensverrichtingen van belang zijn.
31 Leenen, De rechtspositie van de ongeboren vrucht, MC, 1977/37, p. 1156
32 Volgens de definitie van de World Health Organization (WHO) wordt onder levend geboren verstaan: ‘Live
birth refers to the complete expulsion or extraction from its mother of a product of conception, irrespective of the duration of the pregnancy, which, after such separation, breathes or shows any other evidence of life - e.g. beating of the heart, pulsation of the umbilical cord or definite movement of voluntary muscles - whether or not the umbilical cord has been cut or the placenta is attached. Each product of such a birth is considered live born.’ < http://www.who.int/healthinfo/statistics/indmaternalmortality/en/> Geraadpleegd op 29-04-2015
33 Van Beers, Persoon en lichaam in het recht, 2009, p. 232 34 Asser/De Boer, Personen- en familierecht, 2010, p.32 [online] 35 Van Beers, Persoon en lichaam in het recht, 2009, p. 232
Voor innesteling (nidatie) kan het embryo nauwelijks op bescherming van de wet rekenen. Leenen stelt: ‘[…] in die vroegste fase voorafgaand aan nidatie is de beschermwaardigheid beperkt vanwege de onbepaaldheid die het embryo dan nog kenmerkt en de primitieve fase waarin het embryo
verkeert.’37 Voordat de innesteling heeft plaatsgevonden bestaat het pre-embryo nog uit totipotente
cellen. Deze cellen hebben het vermogen zich in uiteenlopende richtingen te ontwikkelen, wat zowel embryonaal als extra-embryonaal weefsel (bijvoorbeeld placenta) kan zijn. Of de potentie om tot mens uit te groeien daadwerkelijk gerealiseerd wordt hangt af van het natuurlijk proces en menselijke beslissingen, zoals implantatie na IVF of het verhinderen van innesteling door het
plaatsen van een spiraaltje.38 De embryowet biedt echter wel enige bescherming door grenzen op te
leggen ten aanzien van verrichtingen met geslachtscellen en embryo’s. Zo worden bepaalde verrichtingen verboden of slechts onder strenge voorwaarden toegelaten.
Zoals besproken in paragraaf 2.3.2. is er juridisch sprake van een zwangerschap nadat de innesteling is voltooid. De innesteling is een gebeurtenis waaraan het recht gevolgen verbindt. De vrucht waarvan de vrouw zwanger is, wordt ingevolge artikel 1:2 BW, als reeds geboren aangemerkt, zo dikwijls zijn belang dit vordert. Daarnaast stellen artikelen 19-23 van de Embryowet strenge eisen aan het verrichten van wetenschappelijk onderzoek met foetussen.
Ook het bereiken van de levensvatbaarheidsgrens, zoals neergelegd in art. 82a van het wetboek van strafrecht (Sr),is een omstandigheid waaraan het recht gevolgen verbindt. Het doden van een vrucht na de levensvatbaarheidsgrens van 24 weken is strafbaar op grond van artikel 82a Sr:
‘Onder een ander, of een kind bij of kort na de geboorte, van het leven beroven wordt begrepen: het doden van een vrucht die naar redelijkerwijs verwacht mag worden in staat is buiten het moederlichaam in leven te blijven.’39
De wetgever heeft in dit artikel gekozen voor het begrip ‘redelijkerwijs’, aangezien de
levensvatbaarheid van de vrucht pas onmiskenbaar kan worden aangetoond wanneer deze levend geboren is en in leven is beleven, al dan niet door medische zorg.
‘Waar het dus om gaat, is dat het doden van een vrucht op zodanig tijdstip, dat zij naar ervaringsregels, gezien de stand van de medische wetenschap, een redelijke kans maakte – ter wereld gekomen – in leven te blijven, wordt gelijkgesteld aan opzettelijke levensberoving
37 Leenen/Gevers, Handboekgezondheidsrecht, 2007, p.133 38 Leenen/Gevers, Handboekgezondheidsrecht, 2007, p.346 39 Artikel 82a wetboek van Strafrecht
en aan een misdrijf tegen het leven gericht, als bedoeld in Titel XIX van het Tweede boek van het Wetboek van Strafrecht.’40
Zodra de vrucht in staat is buiten het lichaam van de vrouw te overleven is abortus provocatus dus niet meer toegestaan. De ongeboren vrucht bezit echter ook nu geen rechtssubjectiviteit. Leenen zegt daarover: ‘De rechten van de vrouw verdwijnen evenwel niet doordat zij de bevoegdheid tot aborteren van de vrucht verliest, en de vrucht krijgt door het verlopen van de abortustermijn geen subjectieve rechten.’41 Door de geboorte wordt het kind rechtssubject en daarmee drager van
subjectieve rechten. Pas dan kan het aanspraak maken op volledige rechtsbescherming.
2.5 De rechtspositie van het ongeboren kind naar internationaal recht
2.5.1 UVRM
De Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (UVRM) is de eerste internationale bevestiging dat mensenrechten universeel zijn, wat inhoudt dat mensenrechten van kracht zijn voor alle mensen op aarde. De Algemene Vergadering van de Verenigde Naties (AVVN) heeft de UVRM als resolutie aangenomen en is daardoor niet als zodanig juridisch bindend. In de loop der jaren is echter aanhoudend naar het UVRM verwezen en is de verklaring gebruikt als basis voor bindende verdragen.42 Er wordt dan ook algemeen aangenomen dat de UVRM kan worden gezien als
internationaal gewoonterecht en daarmee juist wél juridisch bindend is.43
Uit kracht van artikel 1 van de UVRM worden alle mensen ‘vrij en gelijk in waardigheid en rechten geboren’.44
‘All human beings are born free and equal in dignity and rights.’
De letterlijke interpretatie van deze formulering leidt ertoe dat ongeborenen zijn uitgesloten van de werking van mensenrechten. Door de geboorte krijgt men rechten,die in de aansluitende artikelen worden benoemd. Zo luidt art. 3 UVRM:
‘Everyone has the right to life, liberty and security of person.’
In dit artikel staat de term ‘everyone’. Onder deze term valt niet de ongeboren vrucht, aangezien artikel 3 UVRM moet worden gelezen in het licht van artikel 1 UVRM (‘All human beings are born
40 Tweede Kamer, zitting 1978-1979,15 475, nr. 3, p. 32 [online] 41 Leenen & Gevers, Handboekgezondheidsrecht, 2007, p.154
42 Namelijk: Internationaal verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten (IVBPR) , het Internationaal
verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten en EVRM
43 Hannum, The status of the Universal Declaration of Human Rights in national and international law,JICL,
1996/25, p. 289
free’)45en heeft dus slecht betrekking op reeds geboren personen. Men heeft bij de totstandkoming
van de verklaring daarentegen wel getracht op te nemen dat het recht op leven aanvangt vanaf het moment van de conceptie. 46 Dit gedachtegoed is echter niet terug te vinden in de huidige tekst. Het
voorstel was niet verenigbaar met de wetgeving in een aantal landen die, al dan niet onder bepaalde voorwaarden, abortus provocatus toelaten en werd daarom niet aangenomen. Er bestaat dus geen consensus over het tijdstip wanneer het menselijk leven aanvangt en om die reden is dit niet terug te vinden in de tekst van de UVRM. Volgens de strekking van de UVRM valt de ongeboren vrucht dus niet onder deze verklaring.
2.5.2. IVBPR
Een verdrag dat wel juridisch bindend is en betrekking zou kunnen hebben op het ongeboren leven is het Internationaal verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten (IVBPR). In artikel 6 van dit verdrag is het recht op leven opgenomen. De vraag is of het ongeboren leven bescherming verdient ingevolge artikel 6 IVBPR, die een ruimere formulering hanteert dan het UVRM;
‘Every human being has the inherent right to life. This right shall be protected by law. No one shall be arbitrarily deprived of his life.’
In dit artikel spreekt men over ‘every human being’, in afwijking op de formulering van artikel 3 UVRM waar men spreek over ‘everyone’. Dit artikel biedt echter geen rechtsbescherming aan het ongeboren kind. Het IVBPR is namelijk een uitwerking van het UVRM en dient in dat licht te worden geïnterpreteerd. Het ongeboren menselijke leven valt dus niet onder de werking van het IVBPR. 2.5.3. EVRM
In navolging van het UVRM is ook het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM) opgesteld. Hoewel het EVRM in het licht van het UVRM moet worden bezien, is het een op zichzelf staande bron van mensenrechten.47 In het verdrag is geen expliciete bepaling ten aanzien van de
ongeboren vrucht opgenomen, echter kent het verdrag wel een bepaling waarin het recht op leven is verankerd. Artikel 2 lid 1 EVRM:
‘Everyone's right to life shall be protected by law’.’
Maar het verdrag geeft geen definitie van de begrippen ‘eenieder’ en ‘leven’, wat de vraag oproept wat onder deze begrippen moet worden verstaan. Valt hier ook het ongeboren leven onder? En op welk moment vangt het leven aan? Oftewel wanneer begint het recht op leven? Het Europese Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) deed verschillende uitspraken waarbij dit ter sprake kwam.
45 Underlining KJ
46 In artikel 3 UVRM: ‘Een ieder heeft het recht op leven, vrijheid en onschendbaarheid van zijn persoon.’ 47 Leenen & Gevers, Handboekgezondheidsrecht, 2007, p.142
In Brüggeman en Scheuten v. Bondsrepubliek Duitsland ziet de ECieRM zich niet genoodzaakt een uitlating te doen over de betekenis van art. 2 EVRM met betrekking tot de ongeborene:
‘The Commission does not find it necessary to decide, in this context, whether the unborn child is to be considered as “life” in the sense of Art. 2 of the Convention, or whether it could be regarded as an entity which under Art. 8 (2) could justify an interference “for the
protection of others”.’48
In de zaak X v. Verenigd Koninkrijk wordt wel ingegaan op de betrekking van de ongeborene en artikel 2 EVRM. In deze zaak oordeelt de commissie dat onder het begrip ‘everyone’ uit artikel 2 EVRM, slechts reeds geborenen moet worden verstaan. Het artikel is dus niet van toepassing op de foetus.49 Ten aanzien van de term ‘life’ concludeert de commissie dat artikel 2 EVRM niet expliciet
het leven vanaf het moment van de bevruchting omvat.50 De ongeboren vrucht heeft geen absoluut
recht op leven. Het toewijzen van absoluut recht op leven aan de ongeboren vrucht zou namelijk de rechten en belangen van de zwangere vrouw ondermijnen. 51
´The ‘life’ of the foetus is intimately connected with, and cannot be regarded in isolation of, the life of the pregnant woman. If Art. 2 were held to cover the foetus and its protection under this Article were, in the absence of any express limitation, seen as absolute, an abortion would have to be considered as prohibited even where the continuance of the pregnancy would involve a serious risk to the life of the pregnant woman. This would mean that the ‘unborn life’ of the foetus would be regarded as being of a higher value than the life of the pregnant woman. (…) The Comission finds that such an interpretation would be contrary to the object and purpose of the Convention.´52
In Hercz v. Noorwegen komt artikel 2 EVRM opnieuw aan de orde. Het betreft hier een vrouw die tegen de wil van haar partner abortus laat plegen. Het Hof herhaalde in deze zaak haar standpunt uit de X. v. VK uitspraak; De ongeboren vrucht heeft geen absoluut recht op leven. In deze uitspraak ligt de nadruk echter op de ruime beoordelingsmarge die de lidstaten toekomt (margin of appreciation) wat betreft kwesties waarover de standpunten van lidstaten zo sterk uiteenlopen, zoals bijvoorbeeld
48 ECieRM 12-07-1977, 6959/75 (Brüggeman en Scheuten v. Bondsrepubliek Duitsland) r.o. 60 [online] 49 ECHR 05-11-1981, 7215/75 (X. v Verenigd koninkrijk) r.o. 9, r.o. 17 [online]
50 ECHR 05-11-1981, 7215/75 (X. v Verenigd koninkrijk) r.o. 9, r.o. 11 [online]. Zoals bijvoorbeeld wel
uitdrukkelijk in het Amerikaanse Verdrag voor de Rechten van de Mens is opgenomen; art. 4 American Convention of Human Rights (ACHR): ‘Every person has the right to have his life respected. This right shall be protected by law and, in general, from the moment of conception.’
51 ECHR 05-11-1981, 7215/75 (X. v Verenigd koninkrijk) r.o. 19-20 [online] 52 ECHR 05-11-1981, 7215/75 (X. v Verenigd koninkrijk) r.o. 19-20 [online]
abortus. De lidstaten zijn dus vrij om in de eigen nationale wet- en regelgeving vast te leggen wanneer het leven aanvangt.
Wederom komt art. 2 EVRM aan de orde in de Zaak Vo t. Frankrijk. Door een patiëntverwisseling tracht een arts een spiraaltje te verwijderen bij een vrouw, die dan 6 maanden zwanger is . Dit heeft geleid tot een onvrijwillige zwangerschapsafbreking. Ook deze zaak betreft een klacht over de schending op het recht op leven van de ongeboren vrucht, echter is dit de eerste zaak waarin het Hof een dergelijke klacht ontvankelijk verklaart. 53 Desalniettemin laat ook in deze zaak het hof open of
een ongeboren vrucht binnen de werkingssfeer van art. 2 EVRM valt. Het Hof oordeelt dat het ‘noch wenselijk noch mogelijk’ is om te beoordelen of de ongeboren vrucht de juridische status van een persoon toekomst en daarmee bescherming verdient in de zin van art. 2 EVRM.
‘[…] the Court is convinced that it is neither desirable, nor even possible as matters stand, to answer in the abstract the question whether the unborn child is a person for the purposes of Article 2 of the Convention.’54
De meningen over de status van de ongeboren vrucht lopen volgens het hof sterk uiteen. Net zoals in Hercz t. Noorwegen, oordeelt het Hof dat bij kwesties waarover de standpunten zo sterk
uiteenlopen, de lidstaten een ruime ‘margin of appreciation’ toekomt. Lidstaten zijn dus vrij om in hun eigen nationale wet- en regelgeving te bepalen wanneer het leven aanvangt. De lidstaten zijn het er slechts over eens dat het embryo tot de menselijke soort behoort. Omdat de vrucht de potentie bezit om uit te groeien tot een persoon, is het noodzakelijk bescherming te bieden op grond van de menselijke waardigheid. Er bestaat dus echter geen consensus over de vraag of de vrucht gelijk kan worden gesteld aan een persoon met recht op leven.
‘At European level, the Court observes that there is no consensus on the nature
and status of the embryo and/or foetus […]At best, it may be regarded as common ground between States that the embryo/foetus belongs to the human race. The potentiality of that being and its capacity to become a person […]require protection in the name of human dignity, without making it a ‘person’ with the ‘right to life’ for the purposes of Article 2.’55
Vooralsnog kan de ongeboren vrucht dus niet rekenen op bescherming van het recht op leven, zoals in artikel 2 EVRM is neergelegd.
53 Van Beers, Persoon en lichaam in het recht, 2009, p. 274 54 EHRM 8-07-2004, 53924/00 (Vo. v. Frankrijk) r.o. 85 55 EHRM 8-07-2004, 53924/00 (Vo. v. Frankrijk) r.o. 84
2.6 Samenvatting
Artikel 1:2 BW strekt ertoe de belangen van al wel verwekte, maar nog ongeborenen kinderen te beschermen. Het artikel noemt hiervoor drie vereisten; (1) de vrouw dient zwanger te zijn van een kind, (2) het kind dient levend ter wereld te komen en (3) het belang van het kind dient de
veronderstelling te rechtvaardigen dat het reeds geboren is.
Dat in gevolge artikel 1:2 BW de ongeborene als reeds geboren wordt aangemerkt zo dikwijls zijn belang dit vordert, betekent niet dat de ongeboren vrucht in die situaties reeds voor de geboorte rechtssubjectiviteit toekomt. Het gaat hier dus niet om de vervroegde toekenning van juridische persoonlijkheid. Artikel 1:2 BW is slechts een fictie ten aanzien van het tijdstip van de geboorte en kan niet worden gezien als uitbreiding van het persoonlijkheidsbegrip tot de ongeboren vrucht. De fictie heeft slechts betrekking op het individu dat uit de zwangerschap ter wereld komt, en heeft geen betrekking op de ongeboren vrucht zelf. Per slot van rekening, wanneer het kind dood ter wereld komt, is niet voldaan aan de vereiste van de fictie en daarmee vervalt de grond voor toepassing van het artikel.
De progressieve rechtsbescherming leer is de heersende leer In het Nederlandse rechtssysteem. Deze leer gaat uit van de toenemende beschermwaardigheid van de vrucht naarmate het zich verder ontwikkelt. Pas na de geboorte kan het kind aanspraak maken op volledige rechtsbescherming, aangezien het kind door de geboorte rechtssubject wordt en daarmee drager van subjectieve rechten.
Volgens de strekking van de UVRM valt de ongeboren vrucht niet onder deze verklaring. Aangezien het IVBPR een uitwerking is van het UVRM dient deze in dat licht te worden geïnterpreteerd. Het ongeboren menselijke leven valt dus ook niet onder de werking van het IVBPR. Beide hebben slechts betrekking op reeds geboren personen.
In meerdere zaken oordeelt het EHRM dat een ongeboren kind geen aanspraak kan maken op het recht op leven zoals in artikel 2 EVRM is neergelegd. De lidstaten hebben een ruime ‘margin of appreciation’. Lidstaten zijn dus vrij om in hun eigen nationale wet- en regelgeving te bepalen wanneer het leven aanvangt.
2. De rechtspositie van de zwangere vrouw
3.1 Inleiding
In Art. 1:1 BW is vastgelegd dat iedereen die zich in Nederland bevindt vrij en bevoegd is tot het genot van de burgerlijke rechten. Een zwangere vrouw komt in gevolge dit artikel dus verschillende rechten toe, die zijn neergelegd in bijvoorbeeld de Nederlandse grondwet (GW), de Wet afbreking zwangerschap (Wafz), het Handvest voor de Europese Unie en internationale verdragen zoals het Europees verdrag voor de rechten van de mens (EVRM) en het Internationaal Verdrag inzake
Burgerrechten en Politieke Rechten (IVBPR). In de voorafgaande paragraaf is de rechtspositie van de foetus besproken. Omdat de vrucht zich in het lichaam van de vrouw bevindt, is het van belang te weten welke rechten, plichten en bevoegdheden de zwangere vrouw toekomen. Dit hoofdstuk is daarom gewijd aan de rechten en bevoegdheden van de zwangere vrouw ten aanzien van haar ongeboren kind en vangt aan met een paragraaf over de onaantastbaarheid van het menselijk lichaam en het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw (par. 3.2 en 3.3). Vervolgens wordt aandacht besteed aan de bevoegdheden van de zwangere vrouw bij (niet-)medisch handelen (par. 3.4). Zo kan ze toestemming geven voor een behandeling in de vorm van ‘informed consent’ (par. 3.4.1 en 3.4.2) en ervoor kiezen de zwangerschap te laten afbreken middels abortus provocatus (par. 3.4.3). Dit hoofdstuk wordt afgesloten met een korte samenvatting (par. 3.5).
3.2 Onaantastbaarheid menselijk lichaam & het zelfbeschikkingsrecht
Eén van de fundamentele rechten van de mens is lichamelijke onschendbaarheid, ook wel
lichamelijke integriteit of onaantastbaarheid van het lichaam genoemd. De lichamelijke integriteit wordt gewaarborgd door meerdere wetten en mensenrechtelijke verdragen.
Dit recht is onder andere af te leiden uit het verbod op foltering neergelegd in artikel 3 EVRM en artikel 7 IVBPR en het recht op privéleven, neergelegd in art. 8 EVRM en art. 17 IVBPR.
Waar het EVRM de onaantastbaarheid van het menselijk lichaam als onderdeel van het martelverbod (art. 3 EVRM) en het recht op privacy (art. 8 EVRM) erkent56, kent de Nederlandse Grondwet een
expliciete bepaling waarin de lichamelijke integriteit beschermd wordt. Artikel 11 Grondwet luidt: ‘Ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op
onaantastbaarheid van zijn lichaam.’
Dit grondwetsartikel waarborgt de lichamelijke integriteit en biedt onder andere bescherming tegen: foltering, lijfstraffen, lichamelijke en geestelijke mishandeling, gedwongen medische experimenten,
gedwongen medische behandeling, gedwongen voedseltoediening, bloedafname, inentingen, en operaties..57
Het recht op onaantastbaarheid van het lichaam is géén absoluut recht. De overheid kan `bij of krachtens’ de wet beperkingen stellen aan dit grondrecht aldus artikel 11 GW.
Zo is het verboden je organen te verkopen, je eigen lichaamsmateriaal te gebruiken om een kloon te creëren, of je eigen voortplantingsmateriaal genetisch manipuleren.58
In de wetshistorie van de totstandkoming van artikel 11 Grondwet wordt het begrip onaantastbaarheid van het menselijk lichaam omschreven als:
‘[…] het recht op afweer van invloeden van buitenaf op het lichaam. Het recht op onaantastbaarheid van het lichaam betreft, aldus opgevat, twee terreinen:
- Het recht te worden gevrijwaard van schendingen van en inbreuk op het lichaam door anderen;
- Het recht zelf over het lichaam te beschikken.’59
Deze benadering is verwarrend omdat deze uitleg tegenstrijdig is. Allereerst wordt art.11 GW aangemerkt als zuiver afweerrecht, om het begrip naderhand te verruimen tot ook een beschikkingsrecht; het zelfbeschikkingsrecht.
Ingevolge de hierboven genoemde interpretatie is het lichamelijke zelfbeschikkingsrecht dus meer dan slechts een afweerrecht. Het zelfbeschikkingsrecht, ook wel aangeduid als het recht op autonomie, is het recht om zonder inmenging van buitenaf over het eigen lichaam te beslissen. Het beschermt het lichaam niet alleen tegen ongewilde bemoeienis van buitenaf maar biedt ook de keuze- en handelingsvrijheid met betrekking tot het eigen lichaam.
3.3. Het zelfbeschikkingsrecht bij medisch handelen
Het zelfbeschikkingsrecht staat niet als zodanig beschreven in wetten en verdragen maar wordt echter wel in toenemende mate beschreven in jurisprudentie.60 In 2001 werd door de Hoge Raad
voor het eerst expliciet over het zelfbeschikkingsrecht gesproken in zijn twee arresten van 23 november 2001.61 Een van deze twee arresten betreft het Dwarslaesie-arrest. In dit arrest treedt bij
een operatie aan de wervelkolom als complicatie een dwarslaesie op. Van tevoren is de patiënt niet goed geïnformeerd over het risico op een dwarslaesie bij deze operatie. De Hoge Raad oordeelt dat
57 Kamerstukken II 1978-1979, 15 463, nr.2 p.4
58 Art. 2 jo. art. 7 Wet op de orgaandonatie; art. 24 onder f Embryowet; art. 24 onder g Embryowet 59 Kamerstukken II 1978-1979, 15 463, nr.2 p.5
60 Legemaate, Het zelfbeschikkingsrecht: een oud debat in nieuw licht TvGR, 2004, § 3 [online] 61 Legemaate, Het zelfbeschikkingsrecht: een oud debat in nieuw licht TvGR, 2004, § 3 [online]
de arts zijn informatieplicht jegens de patiënt onvoldoende is nagekomen. In dit arrest heeft de Hoge Raad tevens het zelfbeschikkingsrecht expliciet afgeleid uit in het recht op onaantastbaarheid van het lichaam zoals beschreven in artikel 11 van de Grondwet.
Een arts die tekort schiet in het voldoen van deze informatieverplichting creëert het risico dat de patiënt geen gebruik kan maken van zijn zelfbeschikkingsrecht, aangezien er mogelijk een keuze wordt gemaakt die anders is dan wanneer op de juiste wijzen geïnformeerd was.62 Dit levert dan ook
een aantasting op van het recht op persoonlijke levenssfeer, zoals neergelegd in art. 10 GW.63
Ook in het Baby-Kelly arrest van Hoge Raad ’s-Gravenhage van maart 2005 wordt het
zelfbeschikkingsrecht genoemd. Door nalatigheid van de verloskundige heeft de moeder niet de keuze gehad de geboorte van een zwaar gehandicapt kind te voorkomen. Hiermee is het
zelfbeschikkingsrecht van de moeder geschonden.
‘Het gaat […] niet om een vrije beschikking over het eigenlichaam en leven, maar het recht op informatie en het recht om zich op basis daarvan te kunnen verzetten tegen een medische ingreep.’64
In de hierboven aangehaalde rechtspraak gaat het tot dusver uitsluitend om omstandigheden waarin een patiënt door onvoldoende informatie keuzemogelijkheden zijn onthouden. De informatieplicht van de arts kan worden gezien als een verplichting die zorg draagt dat het zelfbeschikkingsrecht kan effectueren, daarmee geeft de plicht tot informeren uitdrukking aan het zelfbeschikkingsrecht van patiënt. Naast deze informatieplicht moet voor het starten van een medische behandeling ook voldaan zijn aan het toestemmingsvereiste. Zonder de toestemming van de patiënt is een arts niet gerechtigd een behandeling te starten.65 Dit vereiste van toestemming creëert de mogelijkheid dat
de patiënt zelf kan beslissen in welke mate de arts in zijn persoonlijke levenssfeer mag binnendringen.
3.4. De bevoegdheden van de zwangere bij (niet-)medisch handelen
3.4.1.. Informed consent algemeenDe informatieplicht en het toestemmingsvereiste vormen samen de ‘informed consent’ en zijn zowel een recht van de patiënt als een plicht voor de arts.’66. In Nederland zijn deze vereiste vastgelegd in
62 HR 23-11-2001, ECLI:NL:HR:2001:AB2737 [online]; HR 23-11-2001, ECLI:NL:HR:2001:AD3963 [online]; Rb.
Midden NL ECLI:NL:RBMNE:2013:3761 [online]
63Rb. Midden Nederland, 18-09-2013, ECLI:NL:RBMNE:2013:3761 [online]
64 Van Beers, Commentaar op artikel 11 van de grondwet. In: E.M.H. Hirsch Ballin en G. Leenknegt (red.),
Artikelsgewijs commentaar op de Grondwet, 2014, § 4 [online via www.nederlandrechtsstaat.nl]
65 HR 14-06-1974 : ECLI:NL:HR:1974:AB4771 p. 22 [online]
de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Dit is geen zelfstandige wettelijke regeling maar een onderdeel van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (BW);
Het vereiste dat de patiënt toestemming dient te verlenen alvorens een behandeling kan
plaatsvinden, is neergelegd in artikel 7:450, eerste lid BW.67 De toestemming dient gebaseerd te zijn
op de door de arts gegeven informatie, want slechts dan kan de patiënt op de juiste wijze zijn toestemming geven.
Het recht van de patiënt op informatie en hoe en waarover de arts de patiënt dient te informeren is neergelegd in artikel 7:448 BW. Op de arts rust de verplichting de patiënt op duidelijke wijze in te lichten over de aard, doel, gevolgen en risico's van de medische behandeling. Deze informatieplicht strekt ertoe de patiënt in staat te stellen goed geïnformeerd en weloverwogen een beslissing te maken of hij al dan niet toestemming voor een medische behandeling zal geven.68 De ‘informed
consent’ vindt zijn grondslag in art. 10 GW die de persoonlijke levenssfeer beschermd en tevens in art. 11 GW waarin de onaantastbaarheid van het menselijk lichaam wordt gewaarborgd.69
Informed consent is dus een uiting van het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt in de medische praktijk. Dit recht is echter ook niet absoluut, er is immers een medische indicatie nodig voor het uitvoeren van een medische behandeling.70
3.4.2. ‘Informed consent’ van de zwangere vrouw bij medisch wetenschappelijk onderzoek Aangezien foetale behandelingen zich vaak nog in een experimentele fase bevinden, worden deze behandeling voornamelijk aangemerkt als wetenschappelijk onderzoek.71 Op
medisch-wetenschappelijk onderzoek met foetussen zijn specifieke voorwaarden van toeppassing die te vinden zijn in de Embryowet. In gevolge artikel 21 lid 1 Embryowet dient de zwangere vrouw
schriftelijk haar toestemming te verlenen nadat zij schriftelijk is ingelicht over het doel, de aard en de duur van het onderzoek, evenals over de risico’s en bezwaren die het onderzoek voor haarzelf en de foetus met zich mee kan brengen. De toestemming kan te allen tijde, zonder opgaaf van redenen, worden ingetrokken. Daarvoor is zij geen schadevergoeding verschuldigd. Verloopt het medisch-wetenschappelijk onderzoek noemenswaardig ongunstiger voor de zwangere vrouw of de foetus dan in het onderzoeksprotocol is voorzien, dan dient zij daarvan terstond te worden geïnformeerd.72
67 Zie ook art. 3 lid 2 Handvest EU en art. 5 Biogeneeskundeverdrag
68 Rb. Midden-Nederland, 18-09-2013, ECLI:NL:RBMNE:2013:3761 [online]; Hof Leeuwaarden 19-22-2007
ECLI:NL:GHLEE:2007:BC1632 [online]
69 HR 23-11-2001, ECLI:NL:HR:2001:AB2737 [online]; HR 23-11-2001, ECLI:NL:HR:2001:AD3963 [online]; Rb.
Midden-Nederland, 18-09-2013, ECLI:NL:RBMNE:2013:3761
70 Art. 7:453 BW 71 Zie par. 4.3
3.4.3. Abortus Provocatus
Abortus provocatus valt niet onder normaal medisch handelen. Voor de komt van de Wet afbreking zwangerschap (Wafz) was abortus provocatus hoe dan ook strafbaar, ook indien uitgevoerd door een arts. Met de inwerkingtreding van deze wet in 1981 bleef abortus provocatus in beginsel strafbaar maar werd onder bepaalde voorwaarden toch mogelijk en kwam daarmee onder het
zelfbeschikkingsrecht van de vrouw. De strafbaarheid vervalt wanneer is voldaan aan de eisen van de Wafz. Art. 296 lid 5 Sr stelt:
‘[Afbreking van zwangerschap] is niet strafbaar, indien de behandeling is verricht door een arts in een ziekenhuis of kliniek waarin zodanige behandeling volgens de Wet afbreking zwangerschap mag worden verricht.’
De Wafz kent geen uiterste termijn voor afbreking van de zwangerschap. Deze termijn is wel af te leiden uit artikel 82a van het wetboek van strafrecht (Sr); hierin wordt ‘van het leven beroven’ begrepen als ‘[…] het doden van een vrucht die naar redelijkerwijze verwacht mag worden in staat te zijn buiten het moederlichaam in leven te blijven.’ Bij de huidige stand van wetenschap is de
levensvatbaarheidsgrens vastgesteld op 24 weken nadat de bevruchting heeft plaatsgevonden.73
Tot de 24e week is het dus mogelijk voor de vrouw om haar zwangerschap legaal te laten afbreken. Art. 5 Wafz eist echter dat er sprake dient te zijn van een noodsituatie van de vrouw die de abortus onontkoombaar maakt.
De arts kan bij de beoordeling van de noodsituatie niet op een medisch-professionele norm
teruggrijpen. Het is de zwangere vrouw die bepaalt of zij zich in een noodsituatie bevindt. Belangrijk hierbij is dat de wetgever nadrukkelijk heeft afgezien het begrip noodsituatie nader te omschrijven vanwege de individualiteit van de beslissing.74 ‘Het oordeel van de noodsituatie is een zelfstandig
oordeel, waarbij de arts zijn inzicht in de noodsituatie niet kan opleggen aan de vrouw.’ 75
Voordat de zwangerschap mag worden afgebroken moet, nadat de vrouw zicht tot een arts heeft gewend, wel een beraadtermijn van vijf dagen in acht worden genomen. (art. 3 Wafz)
‘De begrippen noodsituatie en beraadtermijn verdragen zich slecht met elkaar: het is een harde wetgever, die de noodsituatie bewust met enkele dagen continueert. De beraadtermijn is bovendien een inbreuk op de vrijheid van de in nood verkerende burger om hulp te krijgen.’76
73 Rb. Dordrecht, 07-02-2012, ECLI:NL:RBDOR:2012:BV6246 r.o. 5.3 [online] 74 Kamerstukken II 1978-1979, 15 475, nr. 3, p. 15-16
75 Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht, 2014, p. 369 76 Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht, 2014, p. 368
3.5 Samenvatting
Een zwangere vrouw komt verschillende rechten toe.
Ten eerste heeft de zwangere vrouw het recht op onaantastbaarheid van haar lichaam (art. 11 GW), daarmee heeft zij het recht om over haar eigen lichaam te beschikken. Dit houdt niet alleen in dat zij beschermd wordt tegen ongewilde bemoeienis van buitenaf maar ook dat zij keuze- en
handelingsvrijheid heeft met betrekking tot het eigen lichaam. De informatieplicht van de arts kan worden gezien als een verplichting die zorg draagt dat het zelfbeschikkingsrecht van de zwangere vrouw kan effectueren. De informatieplicht en het toestemmingsvereiste vormen samen de ‘informed consent’.
Dit alles brengt met zich mee dat de zwangere vrouw de bevoegdheid heeft te beslissen in te grijpen op haar zwangerschap, die gevolgen kan hebben voor de gezondheid of zelfs het leven van het ongeboren kind. Zij is dus vrij om in te stemmen met abortus provocatus of foetale therapie. In het volgende hoofdstuk wordt nader ingegaan op foetale therapie.
4. De foetus bij prenatale behandeling
4.1 Inleiding
De meeste kinderen komen gezond ter wereld. In circa vijf procent van de zwangerschappen (10.000 per jaar) heeft de foetus een aangeboren ziekte of afwijking.77 Het gaat hierbij bijvoorbeeld om
infecties, anatomische afwijkingen of genetische aandoeningen. Voor enkele aangeboren afwijkingen is wellicht al vóór de geboorte een zinvolle therapeutische behandeling mogelijk. Door
wetenschappelijk onderzoek en technische innovaties zullen er in de toekomst steeds complexere technieken van foetale behandelingen worden toegevoegd aan het therapeutische arsenaal. Daarom is duidelijkheid nodig over de juridische status van de foetus die wordt blootgesteld aan medische interventies. Dit staat dan ook centraal in dit hoofdstuk.
Allereerst wordt ingegaan op de prenatale behandelingen (par. 4.2). Een beknopte omschrijving wordt gegeven van de totstandkoming en huidige mogelijkheden van prenatale behandelingen. Vervolgens wordt ingegaan op de innovatieve geneeskunde. Is een experimentele medische interventie bij de foetus een medische behandeling of medische-wetenschappelijk onderzoek? (par 4.3). In paragraaf 4.4 wordt het wettelijk kader geschetst voor medisch-wetenschappelijk onderzoek met foetussen aan de hand van de Wet Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) en de Embryowet (Embw). Hier wordt ingegaan op de rechtsbescherming van de foetussen die onderworpen worden aan medisch (wetenschappelijke) handelingen (par. 4.4.1 en 4.4.2). Daarna wordt gekeken in hoeverre een foetus juridisch als proefpersoon kan worden aangemerkt (par. 4.4.3). Vervolgens wordt aandacht besteed aan de ongewenste samenloop van de WMO en de Embryowet (par. 4.4.4). De rechtsbescherming van de foetus bij wetenschappelijk onderzoek wordt vergelijken met de beschermwaardigheid van minderjarige proefpersonen (kinderen) in par.4.4.5. In par. 4.4.6. komt foetale schade door medisch-wetenschappelijk onderzoek aan de orde. Het
hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvatting (par. 4.5.).
4.2 Prenatale behandeling
De vooruitstrevende ontwikkelingen in de prenatale geneeskunde hangt sterk samen met de opkomst en evolutie van beeldvormende technieken om de foetus al in de baarmoeder zichtbaar te maken voor de buitenwereld. Tot de jaren zestig was de ontwikkeling van het embryo die binnen het lichaam van de vrouw plaatsvindt een verbogen en ontoegankelijk proces.78 Slechts door uitwendige
palpatie kon men beperkte informatie verkrijgen over de foetale ontwikkeling, bijvoorbeeld de aanwezigheid van een tweelingzwangerschap of de hoeveelheid vruchtwater. Doorgaans kon men pas zekerheid verkrijgen over de gezondheidstoestand van het kind na diens geboorte. De opkomst
77 Gezondheidsraad, Foetale therapie p.12 78 Gezondheidsraad, Foetale therapie p. 19
van de obstetrische echoscopie vond plaats in de jaren zeventig. Ondanks het feit dat de kwaliteit naar huidige maatstaven zeer gering was, was men in staat foetale afwijkingen op te sporen, bijvoorbeeld een ‘openruggetje’ (spina bifida).De foetale ontwikkeling is sindsdien op de voet te volgen en dit heeft geleid tot vroegtijdige ontdekking van een steeds groter aantal foetale
aandoeningen, afwijkingen of ziekten.79 Dit komt mede doordat sinds 1 januari 2007 alle zwangere
vrouwen het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) aangeboden krijgen. Deze dient plaats te vinden tussen de 18e en de 22e zwangerschapsweek.80 Door de snelle ontwikkeling en verfijning van
prenatale diagnostiek en door de daarmee gepaard gaande ontwikkeling van foetale therapie zijn medici steeds beter in staat aangeboren afwijkingenaan het licht te brengen en wellicht al vóór de geboorte een zinvolle therapeutische behandeling te starten.81 Ondanks de vele mogelijkheden op
het gebied van de prenatale diagnostiek is het aantal foetale aandoeningen dat prenataal behandeld kan worden tot nu toe nog gering. Jaarlijks worden er in ons land bij circa 200 foetussen foetale therapie toegepast. In Nederland overleven jaarlijks zo’n 120 kinderen door deze medische ingrepen. Dit is een waardevolle uitkomst aangezien de totale perinatale sterfte door aangeboren afwijkingen 300 à 450 kinderen per jaar is.82 Het doel van foetale therapie is niet slechts het behandelen van
levensbedreigende aandoeningen en daarmee overlevingswinst behalen, het gaat hierbij ook om de verbetering van de gezondheidstoestand van de ongeboren vrucht, in de hoop op een normale gezondheid bij het kind.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen 4 methoden van foetale therapie. De meest uitgevoerde methode is de niet-invasieve therapie. Hierbij krijgt de zwangere vrouw medicatie toegediend welke via de navelstreng de foetus bereikt. Naast de niet-invasieve therapie zijn er 3 invasieve methoden van foetale therapie namelijk: bloedtransfusies rechtstreeks in de foetus via een dunne naald, foetoscopie in combinatie met laser83 en het bij de foetus inbrengen van een shunt of dikke naald.
De invasieve foetale behandelingen die het vaakst in Nederland worden toegepast zijn de intra-uteriene bloedtransfusie voor levensbedreigende foetale bloedarmoede en foetoscopische laserbehandeling bij tweelingtransfusiesyndroom.
Niet-invasieve foetale therapie is onder andere mogelijk bij dreigende vroeggeboorte, foetale hartritmestoornissen, schildklierafwijkingen en bij antistoffen tegen bloedplaatjes.
79 Benson & Doubilet The History of Imaging in Obstetrics, Radiology 2014/273, p.92-110 [online] 80 <
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/aangeboren-afwijkingen/centrale-zenuwstelsel/diagnostiek-behandeling > geraadpleegd op 29-05-2015
81 Doubilet, Ultrasound Evaluation of the First Trimester. Radiologic Clinics of North America 2014/6, p.
1191-1199 [online]
82 Oepkes, Stand van zaken: Foetale therapie in Nederland, NTvG 2009/153, p.2. [online]
In Nederland wordt Materno-foetale chirurgie (MFS), waarbij zowel de buik als de baarmoeder van de zwangere vrouw worden geopend om de foetus te behandelen, (nog) niet uitgevoerd.84 Deze
bevindt zich nog in een experimentele fase maar wordt al wel in het buitenland uitgevoerd.85 Hoe
worden deze experimentele behandelingen gezien in het kader van de huidige geneeskunde? Daarop wordt ingegaan in de volgende paragraaf.
4.3 Innovatieve geneeskunde; experimentele behandeling of wetenschappelijk
onderzoek?
De hedendaagse geneeskunde omvat zowel de medische behandeling als
medische-wetenschappelijk onderzoek. Het is belangrijk deze twee te onderscheiden. Bij een medische behandeling is het doel de gezondheidstoestand van de patiënt te bevorderen, dat is niet per definitie alleen genezen maar ook het verlichten van lijden valt hieronder.86 Het belang van de
individuele patiënt staat bij een medische behandeling dus voorop.
De belangrijkste doelstelling van medisch-wetenschappelijk onderzoek is echter het vergaren van nieuwe kennis op het gebied van de medische wetenschap. 87
‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek is onderzoek dat als doel heeft het beantwoorden van een vraag op het gebied van ziekte en gezondheid (etiologie, pathogenese,
verschijnselen/symptomen, diagnose, preventie, uitkomst of behandeling van ziekte), door het op systematische wijze vergaren en bestuderen van gegevens. Het onderzoek beoogt bij te dragen aan medische kennis die ook geldend is voor populaties buiten de directe
onderzoekspopulatie.’88
Uiteraard kan de patiënt ook baat hebben bij het onderzoek (therapeutisch onderzoek), echter is dat niet het doel en ook geen vereiste van het onderzoek (niet-therapeutisch onderzoek). Patiënten mogen slecht onder strikte voorwaarden deelnemen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek omdat het vergaren van kennis nooit mag prevaleren boven de individuele rechten van de mens en de daarmee verbonden menselijke waardigheid.
‘While the primary purpose of medical research is to generate new knowledge, this goal can never take precedence over the rights and interests of individual research subjects.’ 89
84 Gezondheidsraad, Foetale therapie, CEG 2008, p.11
85 Jancelewicz & Harrison, A History of Fetal Surgery, Clinics in Perinatology 2009/2, p. 230
86 Van Delden, Experimentele behandeling versus wetenschappelijk onderzoek, NTvG 2012/156 [online] 87 Art. 8 Declaration of Helsinki. World Medical Association; 2008
88 CCMO-Jaarverslag 2006, CCMO 2007, p. 7 [online]
De belangen van de individuele patiënt dienen geen onevenredige schade te ondervinden, daarom staan in de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, de zorgvuldigheidvoorwaarden beschreven. Er dient bijvoorbeeld een onderzoeksprotocol te zijn90, welke positief beoordeeld wordt
door een bevoegde commissie, de medisch-ethische toetsingscommissie (METC).91 Zo worden de
belangen van de individuele patiënt niet ondergeschikt aan het algemeen belang;92
‘The interests and welfare of the human being shall always prevail over the sole interest of science and society.’93
Op het grensgebied tussen medische behandeling en medisch-wetenschappelijk onderzoek bevindt zich de ‘innovatieve geneeskunde’. Ondanks dat het voor het eerst toepassen van een nieuw methode, procedure of behandeling wordt gezien als een medisch-wetenschappelijk onderzoek kan een dergelijke innovatieve behandeling worden verantwoord als een uiterste redmiddel, het ‘ultimum remedium’. Hierbij wordt een onbewezen interventie in de klinische praktijk toegepast op een individuele patiënt met als doel hoop op verlichting van lijden, herstel van de gezondheid of het redden van het leven.94 Wordt hier in een afzonderlijk situatie toe besloten, dan is dit nog steeds een
wijze van medische behandeling, ondanks dat dit tot nieuwe medische kennis zou kunnen resulteren. Zolang het verkrijgen van nieuwe kennis bijzaak is en niet het primaire doel, is er geen sprake van medisch-wetenschappelijk onderzoek.95
Het is ingewikkeld om bij medisch-wetenschappelijk onderzoek met de foetus objectief vast te stellen of het hoofddoel bestaat uit een medische behandeling of vergaren van nieuwe kennis. Probleem bij foetale behandeling is dat deze vaak nog in een experimentele fase zit waardoor het onderscheid niet telkens opnieuw duidelijk te maken is. Wordt de toegepaste interventie gezien als behandeling van de foetus dan geldt de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en zijn de normale regels bij medisch handelen van toepassing. Foetale behandeling dient echter waar mogelijk in goed opgezet prospectief medische-wetenschappelijk onderzoek te worden ontwikkeld.96 In de volgende paragraaf wordt nader ingegaan op het juridisch kader van
medisch-wetenschappelijk onderzoek met foetussen.
90 Art. 2WMO
91 Art 2a jo. 3 jo. 14 e.v. WMO
92 Art. 8 verklaring van Helsinki; art. 2 Verdrag inzak mensenrechten en Biogeneeskunde 93 Artikel 2 Verdrag inzak mensenrechten en Biogeneeskunde
94 Gezondheidsraad, Zorg voor het ongeboren kind, CEG 2009, p.29 95 Gezondheidsraad, Zorg voor het ongeboren kind, CEG 2009, p.29 96 Gezondheidsraad, Zorg voor het ongeboren kind, CEG 2009, p.57
4.4 Medische-wetenschappelijk onderzoek met foetussen
4.4.1 WMOIn Nederland zijn de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) en de
Embryowet van toepassing op het medisch-wetenschappelijk onderzoek met foetussen. De WMO is van toepassing wanneer er sprake is van medisch wetenschappelijk onderzoek én personen aan handelingen worden onderworpen of hen gedragsregels worden opgelegd. In Nederlands is medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen slechts toegestaan mits een daarvoor bevoegde commissie voorafgaand toestemming hiervoor heeft gegeven. De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen omvat het juridisch kader voor deze toetsing. In beginsel wordt deze toetsing decentraal gedaan door een medisch-ethische toetsingscommissies (METC). De criteria die hiervoor gebruikt worden zijn in deze wet opgenomen. De bevoegde commissie geeft slechts haar goedkeuring voor een onderzoeksprotocol indien voldaan is aan een aantal criteria die zijn opgesomd in artikel 3 WMO. De belangrijkste hiervan zijn97:
- Het medisch-wetenschappelijk onderzoek leidt tot nieuwe inzichten op het gebied van de medische wetenschap;
- Het dergelijk inzicht is niet op een andere, minder ingrijpende, manier te verkrijgen;
- Het belang van het onderzoeksresultaat staat in evenredige verhouding tot de bezwaren en het risico voor de proefpersoon.
Het Medisch-wetenschappelijk onderzoek dat valt onder de WMO beoogt bij te dragen aan nieuwe inzichten op het gebied van de medische wetenschap, niet alleen voor de eigen onderzoekspopulatie maar ook voor populaties daarbuiten.98
De voornaamste doelen van deze wet zijn het bewaken van de noodzakelijkheid en kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek en rechtsbescherming bieden aan de proefpersoon.
‘De WMO heeft als doel de proefpersoon te beschermen tegen de risico’s en bezwaren van medisch-wetenschappelijk onderzoek, zonder de vooruitgang van de medische wetenschap onnodig te belemmeren.’99
De WMO heeft betrekking op het doen van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen in het algemeen. Nadere bepalingen aangaande medisch-wetenschappelijk onderzoek met geslachtscellen, embryo’s en foetussen zijn te vinden in de Embryowet (Embw).
97 Art. 3 WMO
98 CCMO-Jaarverslag 2006, CCMO 2007, p. 23 [online]
99Stukart e.a., Tweede Evaluatie Wet Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen, ZonMw 2012, p. 7
4.4.2. Embryowet
De Embryowet laat ruimte voor medisch-wetenschappelijk onderzoek met de foetus gedurende de zwangerschap. Deze wet is een lex specialis, wat inhoudt dat deze prevaleert boven de algemene wetgeving (lex generalis), zoals bijvoorbeeld de WMO. De Embryowet stelt beperkingen aan
handelingen met geslachtscellen en embryo’s voor andere doeleinden dan het tot stand brengen van een zwangerschap. Nadere regels voor wetenschappelijk onderzoek met foetussen en embryo’s zijn opgenomen in de daaropvolgende artikelen. De toetsing op basis van de Embryowet vindt centraal plaats door de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). De criteria die hiervoor gebruikt worden zijn in deze wet opgenomen. Zo bepaalt artikel 19 Embw :
- Het medisch-wetenschappelijk onderzoek leidt tot nieuwe inzichten op het gebied van de medische wetenschap betreffende ongeborenen of omtrent de voltooiing van de zwangerschap; - Het dergelijk inzicht is niet op een andere, minder ingrijpende, manier te verkrijgen dan
onderzoek met foetussen;
- Het belang van het onderzoeksresultaat staat in evenredige verhouding tot de bezwaren en het risico voor de betreffende foetus en de zwangere vrouw.
Het Medisch-wetenschappelijk onderzoek dat valt onder de Embryowet beoogt bij de dragen aan ‘nieuwe inzichten op het gebied van de geneeskunst, betreffende ongeboren en pasgeboren kinderen of omtrent de voltooiing van zwangerschappen.’100 Het gaat hierbij dus slecht om de eigen
onderzoekspopulatie. Dit in tegenstelling tot de WMO waarbij de onderzoeksresultaten ook voor de populaties buiten de eigen onderzoekspopulatie dienen bij te dragen aan nieuwe inzichten op het gebied van de medische wetenschap.
De voorwaarde van de proportionaliteit tussen het belang van het onderzoek en de bezwaren en risico’s voor de foetus is in de Embryowet aangevuld met de bezwaren en risico’s voor de zwangere vrouw. Dit is evident aangezien iedere handeling met de foetus onomstotelijk ook de zwangere vrouw raken. Disproportionele blootstelling aan bezwaren en risico’s moet ten alle tijden voorkomen worden, en dat geldt zowel voor de foetus als voor de zwangere vrouw.
Wanneer medisch-wetenschappelijk onderzoek ten gunste van de foetus wordt toegepast, geldt dit als therapeutisch medisch-wetenschappelijk onderzoek en is daarom gelet op het belang van de ongeboren vrucht te rechtvaardigen. Het gaat hierbij om onderzoek dat kan bijdragen aan de diagnostiek, de voorkoming of de behandeling van ernstige aandoeningen bij de desbetreffende foetus, zoals beschreven in artikel 20 lid 1 Embw.
100 art. 19 Embryowet
