De invloed van cognitieve flexibiliteittraining op het subjectief cognitief functioneren bij CVA patiënten

0

Masterthese

De invloed van cognitieve flexibiliteittraining op het subjectief

cognitief functioneren bij CVA patiënten

Universiteit van Amsterdam

Programmagroep Klinische Neuropsychologie Naam: Yannick Eversdijk

Studentnummer: 6042635 Begeleider: Renate M. van de Ven Datum: Juli 2015

1 Abstract

In deze studie wordt het effect van cognitieve flexibiliteittraining op het subject cognitief functioneren onderzocht bij mensen die een cerebrovasculair accident (CVA) hebben gehad. Binnen bestaande studies bij CVA patiënten wordt vooral gekeken naar objectieve maten van cognitief functioneren, terwijl er toch ook aanwijzingen naar voren komen voor de aanwezigheid van subjectieve cognitieve klachten.

Cognitieve flexibiliteittraining zou mogelijk tot een vermindering kunnen leiden van subjectieve cognitieve klachten bij CVA patiënten. De beoordeling van de patiënt zelf, de beoordeling van een naaste van

de patiënt en mogelijke discrepanties tussen beiden worden onderzocht. Deelnemers volgden via de computer gedurende 12 weken een cognitieve flexibiliteittraining, een controletraining of stonden 12 weken op een wachtlijst. Het subjectief cognitief functioneren wordt onderzocht voor en na de trainingsperiode door middel van vragenlijsten; de CFQ, de DEX en de IADL. Uit de resultaten bleek voor patiënt beoordelingen geen effect van de cognitieve flexibiliteittraining vergeleken met de controletraining en wachtlijst. De patiënt

beoordelingen verbeterden voor alle condities na 12 weken. Naasten beoordelingen bleken onveranderd na 12 weken, met geen verschil tussen de condities. De mate van overeenkomst tussen de beoordelingen van patiënten en naasten liep van licht tot bijna perfect . Uit dit onderzoek blijkt een discrepantie tussen de beoordelingen van patiënten en naasten. Patiënten constateerden een afname van cognitieve klachten, terwijl naasten over het algemeen geen veranderingen zagen.

2

Inhoudsopgave

DEX – Dysexecutive Questionnaire. ... 7

CFQ – Cognitive Failure Questionnaire. ... 7

IADL – (Lawton) Instrumental Activity of Daily Life. ... 8

Overige vragenlijsten. ... 8

Procedure. ... 8

Statistische analyse. ... 9

Resultaten ... 10

Deelnemers ... 10

Effect van de training voor de deelnemers beoordeling. ... 11

Effect van de training voor de naasten beoordeling. ... 13

Overeenkomst tussen deelnemer en naaste. ... 14

Discussie ... 16

Referenties ... 18

Bijlage ... 20

Spellen in de cognitieve flexibiliteittraining ... 20

3

Achtergrond

Een cerebrovasculaire accident (CVA) is een van de grootste doodsoorzaken ter wereld (Hostenbach, Prigatano, & Mulder, 2005). Toch overleven veel mensen hun CVA. CVA patiënten houden echter bijna altijd significante lange termijn stoornissen over in hun cognitief functioneren, met name gekenmerkt door een algemeen tragere snelheid van informatieverwerking, een verslechterd werkgeheugen en aandachtsproblemen (Schaapsmeeders et al., 2013;Hostenbach et al.,2005). Andere cognitieve functies kunnen ook verstoord zijn afhankelijk van de locatie en ernst van het CVA. Een andere veel voorkomende klacht bij CVA-patiënten is vermoeidheid , wat geassocieerd met toekomstige functiestoornissen (Maaijwee et al., 2014). Uit een studie van Hostenbach, Den Otter, en Mulder (2003) waarin CVA-patiënten 2 jaar na hun CVA opnieuw werden onderzocht bleek slechts een kleine groep patiënten vooruit te zijn gegaan in het cognitief functioneren. De meeste patiënten waren in 2 jaar niet vooruit gegaan of waren zelfs achteruit gegaan. Eventuele vooruitgang was vooral afhankelijk van de CVA locatie en ernst. Recenter onderzoek wijst op ook op het

langdurige klachten bij een follow-up van ongeveer 10 jaar (Schaapsmeerders et al., 2013). De gevolgen van een CVA lijken dus chronisch bij een grote proportie van de patiënten.

Momenteel ligt er een focus op objectief meetbare klachten in de zorg, terwijl veel

CVA-patiënten serieuze subjectieve klachten ervaren. Deze resulteren uit problemen die de CVA-patiënten zelf opvallen in hun dagelijks functioneren ten gevolge van hun CVA. Van Rijsbergen et al. (2014)

brengen in een review de aanwezigheid van subjectieve cognitieve klachten aan het licht door middel van talloze studies bij CVA-patiënten. Hostenbach et al. (2005) noemen cognitieve,

emotionele, fysieke en gedragsmatige subjectieve klachten als veel voorkomend na beroertes, zowel acuut als post-acuut. Deze subjectieve klachten zouden van invloed kunnen zijn op depressieve klachten en objectieve cognitieve prestaties. Tevens zijn er aanwijzingen dat subjectieve cognitieve klachten toekomstig emotioneel en cognitief functioneren zou kunnen voorspellen (Van Rijsbergen, Mark, De Kort, & Sitskoorn, 2014). Bij gezonde senioren blijkt er een samenhang te bestaan tussen het subjectief cognitief functioneren en prestaties op taken die het objectief cognitief functioneren meten (Hohman, Beason-Held, Lamar, &Resnick, 2011). Maaijwee et al. (2014) vonden echter een geringe samenhang tussen subjectief en objectief cognitief functioneren bij CVA patiënten, maar kaarten wel aan dat subjectieve klachten indicatief zouden kunnen zijn voor psychosociale problematiek. CVA-patiënten zouden baat hebben bij een interventie die zowel de subjectieve als cognitieve klachten van het CVA verlicht.

De hersenen zijn van nature plastisch en door het trainen van de hersenen kunnen veranderingen worden bereikt, zowel op jonge als oude leeftijd (Karbach& Schubert, 2013). Recentelijk zijn

aanwijzingen gevonden voor een positieve invloed van cognitieve flexibiliteittraining op het cognitief functioneren bij gezonde senioren (Buitenweg, Murre, & Ridderinkhof, 2012).Maar de huidige opinie over cognitieve flexibiliteittraining bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel is minder positief (Bouma, Mulder, Lindeboom,& Schmand, 2012). De training zou enkel voor vooruitgang zorgen op de trainingstaken zelf, terwijl er weinig tot geen vooruitgang zou zijn in het dagelijks functioneren. Deze opinie kan tevens verdedigd worden met een omvangrijk onderzoek waarin cognitieve flexibiliteittraining bij gezonde senioren niet effectief bleek (Owen et al., 2011).Peretz et al. (2011) vonden echter in hun studie dat een gecomputeriseerde executieve functie training een positieve invloed heeft op de executieve vaardigheden van gezonde senioren. In de studie van Westerberg et

4 al. (2007) werd ook een positieve invloed van gecomputeriseerde werkgeheugentraining op

ongetrainde taken gevonden bij CVA patiënten. Hoewel dit slechts een kleine pilot studie betrof wijzen de resultaten op een generalisatie van trainingseffecten naar een algemeen beter cognitief functioneren bij CVA-patiënten. Zowel bewijs voor als bewijs tegen de werkzaamheid van cognitieve flexibiliteittraining is uit onderzoek naar voren gekomen. Mogelijk onderscheiden de werkzame trainingen zich van de onwerkzame training op een bepaalde factor.

Karbach en Kray (2009) vonden een overdracht van de trainingseffecten naar ongetrainde vaardigheden bij deelnemers van alle leeftijden, wanneer getraind werd met taak switching.

Switching houdt het vermogen in om flexibel te kunnen wisselen tussen taken en is onderdeel van

het brede domein executieve functies. De trainingen in de studie van Owen et al. (2011) waren niet gebaseerd op switching, wat mogelijk een verklaring zou kunnen zijn voor het ontbreken van een effect van de training. Tevens blijkt uit een review van de huidige interventies na beroerte dat interventies gericht op het trainen van executieve functies, zoals switching, het effectiefst zijn (Poulin, Korner-Bitensky, Dawson, & Bherer, 2012). Ook blijkt cognitieve training over het algemeen effectiever bij personen die een lager baseline niveau van functioneren hebben (Johansson

&Tornmalm, 2012; Peretz et al., 2011). CVA patiënten hebben over het algemeen meer problemen in het functioneren dan gezonde ouderen, dus valt te beredeneren dat cognitieve flexibiliteittraining effectief zou moeten zijn bij CVA patiënten als ze vergeleken worden met gezonde deelnemers. Het trainen op switching sluit bovendien aan op de kenmerkende executieve functiestoornissen van CVA deelnemers. Een factor waar ook rekening mee gehouden dient te worden bij onderzoek naar de vaardigheden van CVA-patiënten is het verminderd ziekte-inzicht.

Doordat patiënten met niet aangeboren hersenletsel mogelijk last hebben van een resterende invloed van anosognosie, een gebrek aan ziekte-inzicht, wordt vaak aan naasten gevraagd een naaste-beoordeling te geven van het functioneren van de patiënt (Hostenbach et al., 2005). Mogelijk hoeft hier echter geen rekening mee gehouden te worden. Uit een studie naar de beoordeling van subjectieve cognitieve klachten blijkt overeenstemming tussen patiënt-beoordelingen en naaste-beoordelingen van het functioneren (Oczkowski&O’Donnell, 2010). Hoewel naasten in sommige gevallen de klachten als ernstiger beoordelen. Het subjectief cognitief functioneren zou dus ook bij CVA-patiënten goed meetbaar moeten zijn, wanneer oordelen van naasten bij de interpretatie opgenomen worden en eventuele discrepanties tussen beiden onderzocht kunnen worden.

Probleemstelling

Op dit moment is er nog maar weinig onderzoek gedaan naar het subjectief cognitief functioneren en wat voor invloed een training hierop heeft. Mogelijk is er een relatie tussen subjectieve klachten en objectieve klachten. Een training die de objectieve klachten meent te verminderen zou ook de subjectieve klachten kunnen verminderen. Echter bij CVA-patiënten is een correcte reflectie op de eigen gezondheid minder vanzelfsprekend als bij gezonde mensen en zou ook het inschatten van de effectiviteit van de training mogelijk problemen opleveren. Een incorrect oordeel over het eigen subjectief functioneren zou het toekomstig functioneren nadelig kunnen beïnvloeden. Naasten met een heldere blik op het functioneren van de CVA-patiënt zouden mogelijk een ander oordeel geven over het subjectief functioneren van de patiënt, wellicht beter passend bij eventuele vooruitgang. In de huidige studie wordt daarom onderzocht hoe cognitieve flexibiliteittraining bij CVA patiënten specifiek het subjectief cognitief functioneren beïnvloed.

5 Ten eerste zijn de eigen beoordelingen van het cognitief functioneren door de CVA patiënten onderzocht. Een groep deelnemers volgden een cognitieve flexibiliteittraining terwijl twee andere groepen een controle training of geen training volgden. Vanuit de bestaande literatuur wordt verwacht dat er vooruitgang mogelijk is bij de deelnemers. In deze studie werd verwacht dat deelnemers die de cognitieve flexibiliteittraining volgden meer verbeterden in hun subjectief functioneren vergeleken met de deelnemers uit de andere groepen.. Exploratief zal ook gekeken worden hoe een combinatiegroep van cognitieve flexibiliteittraining en controle training deelnemers zich verhoudt ten opzichte van de wachtlijst. Het verschil in effectiviteit tussen de verschillende trainingen is mogelijk minder helder voor de deelnemer door een mogelijk placebo-effect van het volgen een training op zich.

Hierna werd onderzocht hoe cognitieve flexibiliteittraining het oordeel van een naaste over het cognitief functioneren van deelnemer beïnvloed. De beoordelingen van naasten werden verzameld gelijktijdig met de trainingsperiode van de deelnemer. Zo kon een eventuele verandering in het cognitief functioneren door de training gevolgd worden door de naaste. Verwacht werd dat de naasten van deelnemer in de cognitieve flexibiliteittraining minder klachten rapporteren vergeleken met de naasten van de andere groepen. Het verschil in effectiviteit tussen de verschillende

trainingen zou dan moeten blijken uit de oordelen van de naasten. Ook bij de naasten zal exploratief onderzocht worden hoe trainen in het algemeen zich verhoudt tot de wachtlijst groep.

Ten slotte werd eigen beoordeling van het cognitief functioneren vergeleken met de beoordeling van de naaste over het cognitief functioneren van de deelnemer. Op basis van de literatuur zouden de naaste en participant beoordelingen niet overeen moeten komen. Toch zou verwacht kunnen worden dat er wel een redelijke overeenstemming is maar ook dat deze overeenstemming niet perfect is. De deelnemers in de huidige studie zijn net als in de andere studies CVA-patiënten soortgelijke bevindingen zouden voor kunnen komen.

Methode

Deelnemers

De deelnemers aan het onderzoek waren uitsluitend personen ouder dan 30 die in de afgelopen 5 jaar een beroerte gehad hebben. Deze deelnemers zijn voornamelijk geworven via

zorginstellingen, advertenties in de media en uit de kenniskring van de onderzoekers. Personen die zich aangemeld hadden werden zorgvuldig gescreend aan de hand van een aantal deelnamecriteria. Deze criteria waren een TIA, kleurenblindheid, ernstige afasie en neglect, het gebruik van sterke psychofarmaca en andere neurologische of psychiatrische aandoeningen. Alle deelnemers moesten beschikken over een computer met internet en moesten in staat zijn om simpele handelingen te verrichten met de computer. Deelnemers kregen hun reiskosten vergoed en de training was geheel kosteloos en vrijwillig. Na de training kregen de deelnemers als beloning levenslange toegang tot de trainingswebsite en een klein geschenk. Het onderzoek is goedgekeurd door de ethische commissie van de Universiteit van Amsterdam.

De Training

De gecomputeriseerde training werd aangeboden via de website uva.braingymmer.com. Voor de training hadden de deelnemers een computer of laptop nodig op hun thuislocatie. Instructies

6 werden verstrekt zodat Braingymmer correct werkte op de computer van de deelnemers. Op de website kregen de deelnemers een reeks spellen die ze moeten trainen. De deelnemers trainden vijf dagen per week voor twaalf weken en mochten zelf de trainingsdagen kiezen. Na het voltooien van een spel kregen de deelnemers persoonlijke feedback. Bovendien bleven gedurende de hele training de prestaties van dag tot dag ook zichtbaar zodat vooruitgang kon worden bijgehouden door de deelnemer. Tijdens de hele trainingsperiode werd regelmatig telefonisch contact opgenomen met de deelnemer om de deelnemer te motiveren en voor eventuele vragen. Eventuele vragen konden de deelnemers ook ten alle tijden mailen naar de onderzoekers. Voor en na elke trainingsdag kregen de deelnemers een vermoeidheidsvragenlijst om hun prestaties die dag te kunnen interpreteren. Bij elk spel werd aangeven wat voor cognitief domein er mee getraind werd.

Deelnemers werden verdeeld over drie condities om de effectiviteit van de training te onderzoeken; de cognitieve flexibiliteittraining, de controle training en de wachtlijst conditie. De cognitieve flexibiliteittraining bevatte negen spellen met betrekking tot aandacht, logisch redeneren en werkgeheugen. De eerste trainingsweek diende om te oefenen, waarbij elke trainingsdag met drie spellen werd geoefend. Tijdens de oefenweek duurde elk spel 10 minuten. Na de oefenweek volgden elf weken waarin 10 spellen gespeeld werden en elk spel drie minuten duurde. De lijst met spellen kan ingezien worden in de bijlage. Doordat spellen uit verschillende cognitieve domeinen direct na elkaar werden aangeboden vereiste dit cognitief switchen van de deelnemer. De cognitieve flexibiliteittraining is gebaseerd op bestaande studies en zou effectief moeten blijken. Ook is de training adaptief, waardoor het niveau van de training zo goed mogelijk aansluit op de capaciteiten van de deelnemers.

De controle training is ontworpen voor een zelfde hoeveelheid stimulatie voor de deelnemers als de echte training, maar zonder het theoretisch fundament van de cognitieve flexibiliteittraining. De controle training bestond uit vier spellen, waarbij het executief functioneren minder getraind werd en ook geen sprake was van switchen. De spellen in de verschillende condities waren uniek per conditie. Zo kregen de deelnemers uit de controle training geen spellen uit de cognitieve flexibiliteittraining, en vice versa voor de cognitieve flexibiliteittraining. Per dag kregen de

deelnemers drie spellen, waarbij elk spel 10 minuten duurde. De spellen uit de controle training zijn ook te vinden in de bijlage. In tegenstelling tot de cognitieve flexibiliteittraining was de controle training niet adaptief. Gedurende de trainingsperiode bleven de deelnemers twee weken lang op hetzelfde niveau, waarna de deelnemers een niveau hoger mochten trainen. Verder verschilde de controle training niet van de cognitieve flexibiliteittraining.

De wachtlijst conditie was bedoeld als controle op spontaan herstel en test-hertest leereffecten. De deelnemers in deze conditie kregen gedurende de 12 weken geen training, maar wel dezelfde voor- en nameting als in de andere condities. Na deze 12 weken wachten kregen de wachtlijst deelnemers de trainingsinstructies van de cognitieve flexibiliteittraining. De wachtlijst deelnemers trainden daarna nog 12 weken. Op het moment van dataverzameling voor deze studie waren van de wachtlijst deelnemers geen trainingsgegevens beschikbaar.

Materiaal.

Om het subjectief cognitief functioneren te meten werden de Dysexecutive Questionnaire (DEX), de LawtonInstrumental Activities of Daily Living (IADL) en de Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) afgenomen op meerdere momenten. Deze vragenlijsten hebben elk een specifiek raakvlak met het subjectief cognitief functioneren en kunnen elkaar bij de interpretatie aanvullen. Tevens vulde een

7 door de deelnemer opgegeven naaste specifieke versies van de vragenlijsten in over het subjectief cognitief functioneren van de deelnemer. Deelname van de naaste aan het onderzoek was vrijwillig. De deelnemers en naasten kregen de vragenlijsten online aangeboden. Binnen deze studie werden de vragenlijsten gebruikt van direct voor de training en direct na de training. Ook werd bij de deelnemers voor de start van het onderzoek een telefonische screening afgenomen, het Telefonisch Interview Cognitieve Status (TICS). Aan het eind van het onderzoek kregen de deelnemers een exit-vragenlijst met vragen over de ervaring om deel te nemen en eigen inschatting over eventuele veranderingen in het functioneren.

DEX – Dysexecutive Questionnaire.

De DEX is een vragenlijst en onderdeel van de Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome testbatterij (Wilson, Alderman, Burgess, Emslie, & Evans, 1996) en bevat 20 vragen met betrekking tot verminderde aandacht en verminderde executieve controle na niet-aangeboren hersenletsel. Alle vragen kunnen beantwoord worden door middel van een likert-schaal, waarbij de antwoorden staan voor de frequentie van problemen van 0 (nooit) tot 4 (heel vaak). Lage scores duiden dus op weinig problemen terwijl hoge scores duiden op veel problemen binnen het executief functioneren. In de studie van Burgess, Alderman, Evans, Emslie, en Wilson (1998) werd de validiteit van de DEX onderzocht door bij patiënten met niet aangeboren hersenletsel te kijken naar de correlaties tussen de DEX en de taken uit de BADS. Hieruit bleken nauwelijks significante correlaties tussen de sub-taken en deelnemer versie van de DEX. De naaste versie bleek wel met een groot aantal sub-sub-taken te correleren en een combinatie score verkregen uit de naaste en participant versies samen bleek ook met een groot aantal sub-taken samen te hangen. Een verklaring voor het gebrek aan samenhang tussen de deelnemer DEX en de rest van de BADS zou te maken kunnen hebben met de oorsprong van de DEX. De DEX is ontwikkeld om de emotionele, gedragsmatige en sociale aspecten van executieve functiestoornissen te meten. De DEX omvat dus een veel bredere range aan

problematiek dan de BADS omvat (Bouma et al., 2012). Een andere verklaring voor de resultaten uit Burgess et al. (1998) zou een gebrekkig ziekte-inzicht kunnen zijn bij de patiënt-deelnemers. In de studie van Burgess et al. (1998) bleken patiënten met niet aangeboren hersenletsel zichzelf lager te scoren met betrekking tot de frequentie en ernst van executieve functioneringsproblemen in het dagelijks leven vergeleken met de beoordeling van hun naaste. In deze studie zou door een soortgelijke populatie ook deze richting in scores op de DEX verwacht kunnen worden. Barker, Morton, Morrison, & McGuire(2011) onderzochtende inter-item correlatie van de DEX deelnemer versie en proxy versie. Ook werd de intraclass correlatie coefficiënt tussen meerdere beoordelaars berekend voor de proxy versie. De inter-item correlatie voor de deelnemer versie bleek matig (.58) en bleek goed (.66) voor de proxy versie. De intraclass correlatie coefficiënt bleek matig (.60).

CFQ – Cognitive Failure Questionnaire.

Deze vragenlijst bevat 25 vragen over cognitieve klachten (Broadbent et al., 1982). De vragen konden beantwoord worden via eenlikert-schaal voor frequentie van klacht; van 0 (nooit) tot 4 (heel vaak). De CFQ is ontwikkeld als meting van alledaagse karakteristieke klachten uit drie categorieën; geheugen, motorische vaardigheden en aandacht. In een studie van Wallace (2003) werd via een factoranalyse een passend model gevonden dat lijkt op de originele onderverdeling in drie

8 consistentie gevonden (α = .96). De hoge correlaties tussen de factoren duidt tevens op een goede begripsvaliditeit.

IADL – (Lawton) Instrumental Activity of Daily Life.

Deze vragenlijst meet afhankelijkheid bij het uitvoeren van achtdagelijkse activiteiten (Lawton & Brody, 1969). Elke situatie had één vraag met elk specifieke antwoorden gerangschikt naar mate van het ervaren van problemen bij de uitvoering van die activiteiten. De IADL-score zou geïnterpreteerd kunnen worden als maat voor de behoefte aan hulp tijdens het dagelijks functioneren. De validiteit van de IADL is onderzocht door de correlatie met vier schalen voor verschillende domeinen van functioneren te berekenen (Graf, 2008). Alle correlaties bleken significant. De test-hertest betrouwbaarheid uit dezelfde studie bleek hoog te zijn ( .89). Historisch gezien zijn enkele activiteiten binnen de IADL wel meer van toepassing op vrouwen, een factor waar rekening mee moet worden gehouden bij de interpretatie. Binnen deze studie werd aan enkele vragen een antwoordmogelijkheid toegevoegd voor wanneer de situatie nooit van toepassing was voor de deelnemer. Een aantal vragen kon beantwoord worden met “Niet van toepassing”. Wanneer dit antwoord werd gegeven, werd voor die vraag de gemiddelde waarde van de overige antwoorden toegevoegd aan totaalscore.

Overige vragenlijsten.

Het Telefonische Interview Cognitieve Status, of TICS, screent voor dementie bij senioren

(Kempen, Meier, Bouwens, Van Deursen, & Verhey, 2007). De vragenlijst kan telefonisch afgenomen worden bij de betreffende persoon. In dit onderzoek werd de screening afgenomen om geschiktheid voor deelname aan het onderzoek te bepalen. De aanwezigheid van een mogelijke dementie kon de deelname moeilijk maken en tevens de onderzoeksresultaten vertekenen. Vanwege deze redenen werden deelnemers met een mogelijke dementie uitgesloten van deelname aan het onderzoek. De interbeoordelaar-betrouwbaarheid van de TICS blijkt bijna-perfect (.93) en ook de test-hertest betrouwbaarheid is bijna perfect (.90) (Kempen et al., 2007). De vragenlijst werd in dit onderzoek afgenomen door verschillende onderzoekers maar lijkt in hoge mate betrouwbaar tussen

beoordelaars. Sensitiviteit en specificiteit waren goed en werden getoetst in relatie met de Mini Mental State Examination diagnostisering van dementie (Kempen et al., 2007). De vragenlijst lijkt dus valide in het diagnostiseren van een mogelijke dementie over de telefoon.

Procedure.

Deelnemers werden gevonden via advertenties in de media, via zorginstellingen en de kenniskringen van de onderzoekers. Na aanmelding bij het project werd informatie over het onderzoek verstrekt aan de deelnemer. Ook werd telefonisch contact opgenomen door een

onderzoeker die een telefonische screening afnam. Op basis van de antwoorden op de telefonische screening werd bepaald of deelname mogelijk was. Wanneer de deelnemer geschikt was voor deelname werd de deelnemer willekeurig toebedeeld aan een van de onderzoekscondities. Hierna werd contact opgenomen met de deelnemer door de planner zodat er afspraken gemaakt konden worden voor de deelnameperiode en twee onderzoeksdagen op de Universiteit van Amsterdam. In alle condities waren er meetmomenten voor de trainingsperiode (voormeting) en na de

9 trainingsperiode (nameting) met betrekking tot de vragenlijsten voor subjectief cognitief

functioneren. Voor de training, halverwege de training, direct na de training en een maand na de training kregen deelnemers ook neuropsychologische taken. Deze taken zijn niet gebruikt binnen deze studie. De deelnemers kregen op de onderzoeksdagen een informed consent te lezen. Hierin werd nogmaals verduidelijkt dat deelname vrijwillig was en ten alle tijden gestopt kon worden met de deelname.

Tijdens de eerste onderzoeksdag kreeg de deelnemer een introductie bij het onderzoek, waarna een aantal neuropsychologische taken werd afgenomen. Een aantal van deze taken werden

uitgevoerd op de computer. Na het onderzoek kregen deelnemers in de trainingscondities

instructies over hun specifieke training en gelegenheid om te oefenen. Wachtlijst deelnemers kregen geen trainingsinstructies maar wel informatie over de verdere deelname aan het onderzoek. Na goedkeuring van de deelnemer werd ook aan een naaste van de deelnemer een aantal online

vragenlijsten over de deelnemer gestuurd om in te vullen. De gehele onderzoeksdag duurde over het algemeen 4 uur.

Gedurende de eerste zes trainingsweken werden de deelnemers wekelijks gebeld over hun vooruitgang binnen de training en eventuele problemen. Wanneer nodig werden deze

telefoongesprekken gebruikt om de deelnemer te motiveren. Na de eerste zes weken kregen de deelnemers een tussentijds takenpakket met online neuropsychologische taken en vragenlijsten die ze thuis uitvoerden. Na het takenpakket vervolgden de deelnemers hun training voor de laatste 6 weken. Tijdens deze periode werd eenmaal per twee weken telefonisch contact gehouden met de deelnemer. Na de tweede trainingsperiode kwamen de deelnemers weer naar de Universiteit van Amsterdam voor een tweede onderzoeksdag. Wederom werden gedurende deze onderzoeksdag neuropsychologische taken afgenomen bij de deelnemer. Wachtlijst deelnemers kregen hierna instructies over de cognitieve flexibiliteitstraining en er was gelegenheid om te oefenen. Deelnemers werden bedankt voor hun deelname aan het onderzoek via een klein geschenk. De wachtlijst

deelnemer begonnen hierna aan hun training. De overige metingen en de nameting werden gedaan via online takenpakketen. Ook kregen de naasten van alle deelnemers rond de nameting op de Universiteit van Amsterdam weer online vragenlijsten toegestuurd over de deelnemer.

Statistische analyse.

Voor het analyseren van mogelijke trainingseffecten bij de deelnemers is een repeated measures MANOVA gebruikt. De MANOVA bevatte de vragenlijst somscores van de CFQ en de DEX. Het repeated measures design is vereist vanwege de voor- en nameting. De onafhankelijke variabele in de MANOVA zijn de drie eerder beschreven condities.Voor post-hoc toetsing is gekozen voor de Bonferroni-correctie. Vanwege non-normaliteit moest de IADL non-parametrisch getoetst worden via een Wilcoxon-Signed Ranked test voor verschillen tussen de voor- en nameting. Vervolgens kunnen Mann-Whitney U testen gebruikt worden om de verschillende condities met elkaar te vergelijken over de somscores en verschilscore van de IADL.

Voor de exploratieve analyse worden de cognitieve flexibiliteittraining en de controle training samengevoegd en vergeleken met de wachtlijst conditie. Hierdoor ontstaat een trainingsconditie met alle deelnemers die getraind hebben zodat een eventueel placebo-effect van het trainen

vergeleken kan worden met de wachtlijst. De twee condities kunnen dan vergeleken worden via een repeated measures MANOVA en non parametrische toetsing.

10 De interbeoordelaar betrouwbaarheid tussen de deelnemers en de naasten wordt onderzocht door via de Intraclass Correlatie Coëfficiënten (ICC) de cronbach's alpha te berekenen voor de drie vragenlijsten. ICC scores kunnen geïnterpreteerd worden via de volgende indeling van mate van overeenkomst van Landis en Koch (1977); 0 (geen), 0-0.20 (licht), 0.21-0.40 (gering), 0.41-0.60 (matig), 0.61-0.80 (goed), 0.81-1 (bijna perfect). ICC's zullen berekend worden voor de

verschilscores, de somscores van de voormeting en de somscores van de nameting. De verschilscores voor de vragenlijsten zijn berekend door de nameting van de voormeting af te trekken.

Resultaten

Deelnemers

Op het moment van dataverzameling waren 61 deelnemer (37 mannen en 24 vrouwen) klaar met de nameting. Van 45 deelnemers (33 mannen en 12 vrouwen) hadden ook de naasten parallel aan de deelnemers op beide meetmomenten de vragenlijsten ingevuld en van de overige 16 deelnemers waren de naastengegevens dus onvolledig of was er geen naaste. Enkele populatie kenmerken zijn te vinden in tabel 1.

Voor enkele deelnemer gegevens is de gelijke verdeling over de condities getoetst. Leeftijd en het interval tussen het CVA en de start van het onderzoek werden getoetst door middel van een one way ANOVA. Het geslacht, opleidingsniveau en de handvoorkeur van de deelnemers werd getoetst door middel een chi-kwadraattoets. Leeftijd, geslacht, het interval tussen het CVA en de start van het onderzoek, opleidingsniveau en handvoorkeur bleken allemaal gelijk verdeeld over de condities. Bij de exploratieve analyse bleken de condities op twee gevallen na ook gelijk verdeeld. De

deelnemers in de trainingsgroepen hadden meer tijd tussen het CVA en de start van de training vergeleken met de wachtlijst deelnemers. Dit zal in de discussie besproken worden. De significantie waarden zijn zichtbaar in tabel 2.

De condities bleken op de nameting score van de CFQ ongelijke error-varianties te bevatten, F(2,57) = 3.55, p> .05. Ook de condities van de DEX op de voormeting bleken ongelijke error-varianties te bevatten, F(2,58) = 3.22, p> .05. De covariantie matrices waren echter wel gelijk verdeeld over de condities.

Tabel 1

Kenmerken van de twee onderzoekspopulaties

Deelnemers (61) Deelnemers met proxy (45)

Min Max M SD Min Max M SD

Leeftijd in jaren 31 73 58.9 9.2 31 73 58.5 9.8 Interval CVA-training in dagen 144 1996 902.6 449.3 144 1761 890.9 438.9

11 Tabel 2

Significantiewaarden (p-waarden) van de verdeling van enkele persoonsgegevens over de condities

Experimenteel Exploratief Experimenteel proxy Exploratief proxy Aantal deelnemers 61 61 45 45 Leeftijd 0.40 0.17 0.19 0.07 Geslacht 0.31 0.50 0.39 0.41 Interval CVA-Training 0.07 0.02* 0.13 0.05* Opleidingsniveau 0.31 0.14 0.08 0.14 Handvoorkeur 0.25 0.11 0.11 0.15

Noot. Waarden met * zijn significant.

Effect van de training voor de deelnemers beoordeling.

Voorafgaand aan de analyse is gekeken naar normale verdeeldheid over de condities door middel van een Shapiro-Wilk toets. De IADL bleek op de voormeting in alle condities scheef verdeeld. De wachtlijst conditie bleek ook scheef verdeeld bij de nameting. Vanwege deze scheve verdelingen is gekozen voor een aparte non-parametrische analyse voor de IADL. De DEX bleek scheef verdeeld op de nameting in de controle training.

Uit de analyse van de vragenlijst-scores bleek een algemeen significant verschil tussen de voor- en nametingen op de CFQ en DEX. De CFQ scores bleken voor de gehele groep deelnemers

significant lager op de nameting vergeleken met de voormeting, F(1, 58) = 20.33, p< .01, partial η2 = .260. De deelnemers rapporteerden dus over het algemeen minder klachten op de CFQ na 12 weken. Ook de DEX scores bleken lager op de nameting dan op de voormeting bij de gehele groep

deelnemers, F(1, 58) = 16.68, p< .01, partial η2 = .223. Na 12 weken werden over het algemeen dus ook minder klachten gerapporteerd op de DEX. Tussen de drie condities bleek echter geen verschil te zijn. Er bleek wel een interactie-effect voor tijd en conditie op de CFQ, F(2,58) = 4.63, p = .01, partial η2 = .138. De deelnemers in de controle training rapporteerden een grote vooruitgang op de CFQ dan de deelnemers in de wachtlijst conditie. Betreffend de DEX was er geen sprake van

eenzelfde interactie tussen tijd en conditie als bij de CFQ.

Bij de analyse van de IADL bleek geen verschil tussen de voor- en nameting bij de cognitieve flexibiliteittraining, Z = 1.49, p = .14. Ook was er geen effect voor tijd in de controletraining, Z = .21, p = .84. Ten slotte bleek er ook geen verschil tussen de metingen in de wachtlijst conditie, Z = -.34, p = .73. Bij nadere inspectie bleek er ook geen verschillen tussen de condities onderling op de voormeting en nameting. De IADL beoordelingen door de deelnemers bleven stabiel over 12 weken en er bleken geen verschillen tussen de condities. De vragenlijst scores van deze analyse zijn te vinden in tabel 4.

Om te kijken naar de trainingscondities ten opzichte van de wachtlijst werd een exploratieve repeated measures ANOVA uitgevoerd. De scores uit deze analyse zijn te vinden in tabel 3. Er bleek geen verschil tussen de trainingsconditie en wachtlijst op de CFQ, F(1,59) = 1.34, p = .25. Ook bleek er geen verschil tussen de condities op de DEX, F(1,59) = .19, p = .66. De deelnemers die trainden scoorden dus niet anders dan de wachtlijst deelnemers op de CFQ en DEX. Over het algemeen werden door de deelnemers lagere scores gehaald op de nameting vergeleken met de voormeting

12 voor de CFQ, F(1,59) = 11.65, p< .00, partial η2 = .165. Ook op de DEX werd lager gescoord op de nameting dan op de voormeting, F(1, 59) = 13.10, p> .01, partial η2 = .188. Na 12 weken rapporteren de deelnemers over het algemeen dus minder klachten op de CFQ en de DEX. Er werd geen

significant interactie-effect tussen tijd en conditie gevonden.

De IADL werd weer apart non-parametrisch getoetst. De trainingsconditie bleek niet te verschillen over de verschillende metingen, Z = -.82, p = .41. Ook de wachtlijst conditie verschilde niet op de voor- en nameting, Z = -.34, p = .73. De deelnemers rapporteerden op de voor- en nameting dus evenveel klachten op de IADL. Uit de Mann-Whitney U toetsen bleek geen verschil tussen de training en wachtlijst op de voormeting, nameting en verschilscore.

Tabel 3

Gemiddelden en standaardafwijkingen (tussen Haakjes) van vragenlijsten bij de exploratieve indeling

Noot. Waarde tussen haakjes naast conditie duidt aantal deelnemers aan.

Tabel 4

Gemiddelden en standaardafwijkingen (tussen Haakjes)van de vragenlijst-scores op de voor- en nametingen binnen de verschillende condities

Groep Cognitieve

Flexibiliteittraining (21)

Controle Training (25) Wachtlijst (15)

Voormeting Nameting Voormeting Nameting Voormeting Nameting

CFQ 32.5 (10.9) 29.2 (10.9) 37.5 (12.6) 27.5 (10.5) 37.2 (15.9) 34.6 (17.9) DEX 21.9 (7.6) 19.8 (8.7) 26.6 (12.1) 21.1 (11.0) 23.1 (9.5) 19.3 (10.0) IADL 3.88 (4.00) 3.30 (3.01) 3.45 (4.01) 3.47 (3.46) 2.56 (4.61) 2.66 (4.61)

Noot. Waarde tussen haakjes naast conditie duidt aantal deelnemers aan.

Groep Training (46) Wachtlijst (15)

Voormeting Nameting Voormeting Nameting Cognitive Failures

Questionnaire (CFQ) 35.2 (12.0) 28.3 (10.7) 37.2 (16.0) 34.7 (17.9) Dysexecutive Questionnaire

(DEX) 24.4 (10.5) 20.5 (10.0) 23.1 (9.5) 19.3 (10.0) Instrumental Activities of

13

Effect van de training voor de naasten beoordeling.

Voorafgaand aan de analyse is opnieuw gekeken naar normale verdeeldheid over de condities door middel van een Shapiro-Wilk toets. De IADL bleek wederom op de voormeting in de controle training en wachtlijst conditie scheef verdeeld. Op de nameting waren de IADL scores in alle condities scheef verdeeld. Wederom is vanwege deze scheve verdelingen gekozen voor een aparte non-parametrische analyse voor de IADL. Ook de DEX nameting in de controle training was weer scheef verdeeld.

Uit de repeated measures MANOVA bleek een significant effect voor conditie op de DEX,F(2,42) = 4.865, p = .01.Enkel op de DEX werd een verschil gevonden tussen de controle training en de

wachtlijst conditie (p = .01). De naasten van de controle training deelnemers rapporteerden meer klachten op de DEX dan de naasten van deelnemers in de wachtlijst conditie. De cognitieve flexibiliteittraining week niet af van de wachtlijst (p = .70) en van de controle-training (p = .19). Naasten van deelnemers in de controle-training rapporteerden dus meer klachten op de DEX dan de naasten van wachtlijst deelnemers. Er werd geen verschil gevonden tussen de voor- en nameting op de DEX, F(1,42) = 1.137, p = .29. Na 12 weken zagen de naasten geen verandering in de DEX scores. Tevens was er ook geen interactie tussen tijd en conditie op de DEX, F(2,42) = 1.428, p = .25.

Voor de CFQ werd geen verschil gevonden tussen de condities, F(2,42) = 4.865, p = .09. De scores op de CFQ bleken na 12 weken onveranderd, F(1,42) = .00, p = .998. Er bleek geen interactie tussen tijd en conditie op de CFQ,F(2,42) = 1.073, p = .35. Naasten rapporteerden bij de deelnemer na de trainingsperiode dus evenveel klachten op de CFQ als ervoor. Ook rapporteerden de naasten hetzelfde in de verschillende condities op de CFQ.

Uit de analyse van de IADL bleek bijna perfecte overeenkomst tussen de voor- en nameting bij de controletraining, Z = 0, p = 1. Verder bleek er geen tijdseffect voor de cognitieve flexibiliteittraining, Z = -1.07, p = .29. Ook bleek er geen verschil tussen de metingen bij de wachtlijst conditie, Z = -.18, p = .86. Uit de MannWhitney U toetsen bleken geen specifieke verschillen tussen de verschillende condities. Naasten zagen dus geen verschil in IADL score na 12 weken of door de training.

Exploratief werd ook gekeken naar de vergelijking tussen de algemene trainingsconditie en de wachtlijst. Uit de analyse bleek net geen significant hoofdeffect voor conditie, F(2,42) = 2.82, p = .07. Ook was er geen hoofdeffect voor tijd, F(2,42) = .10, p = .91. Bovendien bleek er geen interactie-effect tussen conditie en tijd, F(2,42) = 1.82, p = .18. De DEX-score bleek significant te verschillen tussen de condities, F(1,43) = 5.73, p = .02. De deelnemers in de trainingsconditie rapporteerden meer klachten op de DEX vergeleken met de wachtlijst deelnemers. De CFQ verschilt niet significant tussen de training en wachtlijst, F(1,43) = 3.01, p = .09. Uit de non-parametrische toetsing van de IADL bleek geen verschil tussen de voor- en nameting in de trainingsconditie, Z = -.75, p = .46. Ook in de wachtlijst conditie verschilde de IADL niet tussen de voor- en nameting, Z = -.18, p = .85.

14 Tabel 5

Gemiddelden en standaardafwijkingen (tussen Haakjes) van de naaste vragenlijst-scores op de voor- en nametingen binnen de experimentele condities

Groep Cognitieve

Flexibiliteittraining (21)

Controle Training (25) Wachtlijst (15)

Voormeting Nameting Voormeting Nameting Voormeting Nameting CFQ-P 26.2 (15.0) 28.5 (12.1) 34.4 (14.5) 32.0 (13.3) 23.5 (10.8) 23.4 (10.6) DEX-P 20.1 (11.9) 17.8 (11.8) 27.6 (11.5) 25.1 (14.3) 13.1 (7.2) 14.6 (9.3) IADL-P 4.52 (3.78) 3.65 (3.50) 4.12 (4.27) 4.15 (4.58) 2.32 (4.53) 2.35 (4.86)

Noot. Waarde tussen haakjes naast conditie duidt aantal deelnemers aan.

Tabel 6

Gemiddelden en standaardafwijkingen (tussen Haakjes) van de naaste vragenlijst-scores op de voor- en nametingen binnen de exploratieve condities.

Groep Training (33) Wachtlijst (12)

Voormeting Nameting Voormeting Nameting Cognitive Failures

Questionnaire (CFQ) - Proxy 30.7 (15.1) 30.4 (12.7) 23.3 (10.8) 23.4 (10.6) Dysexecutive Questionnaire

(DEX) - Proxy 24.2 (12.1) 21.8 (13.5) 13.1 (7.2) 14.6 (9.3) Instrumental Activities of

Daily Living (IADL) - Proxy 4.30 (4.00) 3.92 (4.07) 2.32 (4.53) 2.35 (4.86)

Noot. Waarde tussen haakjes naast conditie duidt aantal deelnemers aan.

Overeenkomst tussen deelnemer en naaste.

De intra-class correlations zijn berekend als mate van overeenstemming tussen de naasten en de deelnemers. De waarden gebruikt voor de berekening van deze mate van overeenstemming zijn te vinden in tabel 7. De ICC's voor de drie vragenlijsten zijn te vinden in tabel 8. Voor de CFQ bleek er slechts een geringe overeenstemming op zowel de voormeting (α = .229) als nameting (α = .241). Matige overeenstemming werd gevonden voor de CFQ verschilscores (α = .448). Als naar de groepsgemiddelden wordt gekeken lijkt het erop dat de deelnemers zichzelf bij de voormeting slechter inschatten vergeleken met de inschatting van de naasten over de deelnemer. Dit patroon draait zich om bij de nameting, wanneer over het algemeen de naasten de deelnemers als slechter functionerend inschatten.

De DEX scores van de voormeting hadden een geringe overeenstemming (α = .312), terwijl de scores van de nameting een matig overeenstemmend bleken (α = .445). DEX verschilscores hadden

15 slechts een lichte overeenstemming (α = .112). Bij de DEX werd hetzelfde patroon van antwoorden gevonden als bij de CFQ. Deelnemers schatten zichzelf in als slechter functionerend bij de start van het onderzoek vergeleken met de naasten beoordeling en vice versa bij de nameting.

De IADL scores waren bijna perfect overeenstemmend op zowel de voormeting (α = .905) als de nameting (α = .892). De verschilscores bleken echter slechts licht overeenstemmend (α = .172). Deelnemers en naasten lijken dus vooral hetzelfde te antwoorden op de IADL.

Tabel 7

Vragenlijst score-gemiddelden en standaardafwijkingen (tussen Haakjes) van deelnemers en naasten

Groep Deelnemer Naaste

Voormeting Nameting Verschil Voormeting Nameting Verschil CFQ 35.9 (13.5) 28.6 (13.2) 5.1 (9.1) 28.8 (14.0) 29.7 (13.0) 0.2 (9.2) DEX 23.4 (9.9) 18.9(9.5) 3.8 (7.1) 21.2 (11.7) 20.9 (13.1) 1.4 (7.0) IADL 3.6 (4.3) 3.5 (3.9) 0.3 (1.7) 3.3 (4.0) 3.7 (4.3) 0.3 (2.0)

Tabel 8

Intraclass correlatie coefficiënten tussen deelnemer en naaste

Vragenlijst Voormeting Nameting Verschilscore

CognitiveFailures Questionnaire (CFQ) .229 .241 .448* Dysexecutive Questionnaire (DEX) .312 .445* .112 Instrumental Activities of Daily Living (IADL) .905* .892* .172

16

Discussie

In deze studie werd de invloed van cognitieve flexibiliteittraining op het subjectief cognitief functioneren bij CVA-patiënten onderzocht. De cognitieve flexibiliteittraining werd vergeleken met een controle training en wachtlijst groep. Over het algemeen rapporteerden deelnemers na

trainingsperiode minder klachten op de CFQ en de DEX, terwijl de klachten gemeten door de IADL op hetzelfde niveau bleven. Deelnemers in de controle training bleken meer te verbeteren op de CFQ dan de wachtlijst deelnemers. Deelnemers in de verschillende condities rapporteerden niet verschillend op de DEX en IADL. De cognitieve flexibiliteittraining was niet effectiever in het verminderen van klachten dan de controle training en wachtlijst.

Naasten zagen in tegenstelling tot de deelnemers geen vooruitgang betreffende de klachten op de CFQ en DEX na 12 weken. Wel constateerden de naasten net als de deelnemers geen vooruitgang op de IADL na de trainingsperiode. Naasten rapporteerden bij deelnemers in de controleconditie meer klachten op de DEX vergeleken met de wachtlijst conditie. De cognitieve flexibiliteittraining volgens de naasten niet te verschillen in werking met de controle training en wachtlijst op de CFQ, DEX en IADL.

De hoogste maten van overeenstemming tussen deelnemers en naasten werden gevonden op de IADL. Zowel deelnemers als naasten zagen geen vooruitgang na 12 weken en zo bleek een hoge overeenstemming op de voor- en nameting. Deelnemers en naasten waren het in vrij hoge mate eens over de verandering van klachten gedurende de 12 weken op de CFQ. Ten slotte leken de naasten en deelnemers het ook in vrij hoge mate eens over de klachten van de deelnemers op de DEX na 12 weken. Deze resultaten wijzen over het algemeen op een matige overeenstemming tussen CVA-patiënten en naasten over het cognitief functioneren van de CVA-patiënt.

De relatief grote verbetering gevonden bij de deelnemers in de controle training vergeleken met de wachtlijst deelnemers kan op meerdere manieren verklaard worden. Ten eerste is het mogelijk dat de controle training beter aansloot op de wensen en verwachtingen over de training van de deelnemers en naasten in vergelijking met de cognitieve flexibiliteittraining. Uit de exit-vragenlijsten bij de beëindiging van de deelname aan het onderzoek blijken echter geen bewuste verschillen in de beoordelingen van de controle training en cognitieve flexibiliteittraining wat betreft moeilijkheid en plezier. Ten tweede is het mogelijk dat de training een schijnverbetering of placebo-effect

veroorzaakt bij de deelnemer. Dit verklaart de grote verbetering op de CFQ die enkel de deelnemers constateerden. De naasten zagen geen significante verbetering, maar zij waren het wel in vrij hoge mate eens met de deelnemers over het verschil in cognitief functioneren voor- en na de training. Dit verklaard ook waarom het effect ook zichtbaar is in de exploratieve analyse. Echter, op de exit-vragenlijsten werd de deelnemers gevraagd in hoeverre zij vooruitgang constateerden bij zichzelf op enkel cognitieve domeinen. De deelnemers uit de controle groep zagen hierop niet meer

verandering dan in de andere onderzoekgroepen. Een derde aannemelijke verklaring is dat de deelnemers in de controle training op de voormeting relatief meer klachten rapporteerden dan de deelnemers in de andere condities. Aan de scores per groep kan gezien worden dat voor zowel de deelnemers als naasten, de controlegroep over het algemeen de meeste klachten rapporteert, gevolgd door de cognitieve flexibiliteittraining en ten slotte zijn in de wachtlijst de minste klachten gerapporteerd. Eerder werd vanuit de literatuur beredeneerd dat mensen met een functioneel lager niveau meer baat hebben bij dit soort trainingen. Mogelijk ligt de grote vooruitgang in de

controlegroep aan dit lager functioneel niveau ten grondslag.

De IADL is korter dan de andere vragenlijsten en de vragen gaan over relatief constante klachten die voor zowel deelnemers als naasten goed te objectiveren zijn. Waarschijnlijk is dit de reden

17 tussen enerzijds het gebrek aan verandering in klachten op de IADL na 12 weken en anderzijds de grote overeenstemming tussen deelnemers en naasten. De lage overeenstemming op de

verschilscore van de IADL is onverwacht, maar wellicht een statistische uitvergroting van kleine verschillen in de beoordelingen door naasten en deelnemers.

De lage overeenstemming tussen deelnemers en naasten op de voormetingen van de DEX en CFQ zijn zichtbaar in de scores. De deelnemers rapporteren voor het onderzoek minder klachten

vergeleken met de naasten. Op de nameting lijkt dit patroon om te draaien. Mogelijk zijn de deelnemers bij de voormeting geconfronteerd met teleurstellende prestaties op de

neuropsychologische taken in dit onderzoek. Hierdoor zijn de deelnemers mogelijk slechter over hun klachten gaan denken of hebben zij juist meer inzicht gekregen in de ernst van de klachten. Op de nameting ontbrak dit confronterende gevoel mogelijk bij de deelnemers, hoewel bij de nameting ook neuropsychologische test afgenomen werden. Naasten hebben deze confronterende invloed van het onderzoek mogelijk minder meegekregen, wat voor een andere inschatting zorgt.

Een eerste aanmerking op het onderzoek betreft de wachtlijst conditie. Het aantal dagen tussen het CVA van de deelnemer en de start van het onderzoek lag lager in de wachtlijst conditie,

vergeleken met de trainingscondities. Verwacht zou dan echter worden dat de deelnemers in de wachtlijst groep minder tijd hebben gehad om te revalideren en meer klachten rapporteren. Zoals eerder aangeduidt, lijken deze deelnemers juist minder klachten te rapporteren. Mogelijk is het relatief korte interval en bij deze deelnemers indicatief voor minder ernstige problematiek en een relatief korte acute revalidatieperiode. Een andere factor is het feit dat de wachtlijst groep pas later in de loop van het onderzoek is toegevoegd. Mogelijk is hierdoor toch sprake van een vertekende randomisatie in deze studie.

De onverwachte resultaten in dit onderzoek zijn wel kenmerkend voor de betreffende

onderzoekpopulatie. CVA-patiënten zijn erg verschillend als persoon, in de ernst van hun CVA en de gevolgen van het CVA. Het is daarom ook goed om te reflecteren wat deze heterogeniteit in de populatie betekend voor het onderzoek. Mogelijk hebben sommige deelnemers wel veel baat bij de training terwijl zulke trainingen voor anderen niet werken. Ook is de deelname aan het onderzoek door de lange trainingsperiode natuurlijk anders voor iedere deelnemer. Vervolgonderzoek zou zich moeten richten op een zo goed mogelijke controle op de verschillende factoren die deelname beïnvloeden. Door zulke factoren eruit te filteren kan men mogelijk meer te weten komen over hoe en bij wie de training wel werkt. Dit kan bijdragen aan steeds betere richtlijnen voor trainingen en zou mogelijk de grote discrepantie in uitkomsten tussen huidige studies kunnen verminderen.

In deze studie werd geen specifiek effect gevonden voor de cognitieve flexibiliteittraining. Zelf lijken de deelnemers over het algemeen minder cognitieve problemen te ervaren na de

trainingsperiode. De naasten zagen echter geen vooruitgang bij de deelnemers. Toch kan de positieve verandering die de deelnemers opvalt al positief zijn voor het toekomstig emotioneel en gedragsmatig functioneren. Hopelijk zal in de toekomst steeds duidelijker worden welke bijdragen cognitieve flexibiliteittraining kan leveren in de revalidatie na een CVA.

18

Referenties

Barker, L., Morton, N., Morrison, T.,& McGuire, B. (2011). Inter-rater reliability of the Dysexecutive Questionnaire (DEX): Comparative data from non-clinician respondents – All raters are not equal,

Brain Injury, 25(10), 997-1004.

Bouma, A., Mulder, J., Lindeboom, J., Schmand, B., & (redactie), (2012). Handboek neuropsychologische diagnostiek. Amsterdam, Pearson.

Buitenweg, J. I. V., Murre, J. M. J., &Ridderinkhof, K. (2012). Brain training in progress: A review of trainability in healthy seniors, Frontiers in Human Neuroscience, 6, 183, 1-11.

Burgess, P.W., Alderman, N., Evans, J., Emslie, H.,& Wilson, B.A. (1998). The ecological validity of tests of executive function, Journal of the International Neuropsychological Society 1998, 4, 547-558.

Brehmer, Y., Westerberg, H.,&Bäckman, L. (2012) Working-memory training in younger and older adults: Training gains, transfer and maintenance,Frontiers in Human Neuroscience, 6 (63), 1-7. Broadbent, D.E., Cooper, P.F., FitzGerald, P., & Parkes, K.R. (1982). The Cognitive Failures

Questionnaire (CFQ) and its correlates, British Journal of Clinical Psychology, 21, 1-16.

Duncan, P.W., Lai, S.M., Tyler, D., Perera, S., Reker, D.M.,&Studenski, S. (2002) Evaluation of proxy responses to the Stroke Impact Scale, Stroke, 2002 (33), 2593-2599.

Graf, C. (2008). The Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale, AJN, 108(4), 52-62. Hohman, T.J., Beason-Held, L.L., Lamar, M.,& Resnick, S.M. (2011) Subjective cognitive complaints

and longitudinal changes in memory and brain Function, Neuropsychology, 25(1), 125-130. Hostenbach, J.B., den Otter, R.,& Mulder, T.W. (2003) Cognitive recovery after stroke: A 2-year

follow-up, Arch Phys Med Rehabil, 84, 1499-1504.

Hostenbach, J., Prigatano, G.,& Mulder, T. (2005). Patiënt’s and relatives’ reports of disturbances after stroke: Subjective changes in physical functioning, cognition, emotion, and behavior, Arch

Phys Med Rehabil 2005, 86, 1587-1592.

Johansson, B.,&Tornmalm, M. (2012). Working memory training for patiënts with aquired brain injury: Effect in daily life, Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 19(2), 176-183. Karbach, J., & Kray, J. (2009). How useful is executive control training? Age differences in near and

far transfer of task-switching training, Developmental Science, 12(6), 978- 990.

Karbach, J.,& Schubert, T. (2013). Training-induced cognitive and neural plasticity, Frontiers in

Human Neuroscience, 7 (48), 1-2.

Kempen, G.I.J.M., Meier, A.J.L., Bouwens, S.F.M.,& Verhey, F.R.J. (2007). Telefonisch Interview Cognitieve Status (TICS): psychometrische aspecten, Tijdschrif tvoor Gerontologie en Geriatrie, 38, 38-45.

Landis, J.R.,& Koch, G.C. (1977). The measurement of observer agreement for categorical data.

Biometrics, 33, 159-174.

Lawton, M.P., & Brody, E.M. (1969). Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist, 9(3), 179-186.

Maaijwee, N.A.M.M., Arntz, R.M., Rutten-Jacobs, L.C.A., Schaapsmeerders, P., Schoonderwaldt, H.C., Van Dijk, E.J., & De Leeuw, F.E. (2014) Post-stroke fatigue and its association with poor functional outcome after stroke in young adults, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014, 0, 1-7.

Maaijwee, N.A.M.M., Schaapsmeerders, P., Rutten-Jacobs, L.C.A., Arntz, R.M, Schoonderwaldt, H.C., Van Dijk, E.J.,... De Leeuw, F.E. (2014). Subjective cognitive failures after stroke in young adults: Prevalent but not related to cognitive impairment, J Neurol, 261, 1300-1308.

19 Oczkowski, C.,&O’Donnel, M. (2010). Reliability of proxy respondent for patiënts with stroke: A

systematic review,Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 19 (5), 410-416.

Owen, A.M., Hampshire, A., Grahn, J.A., Stenton, R., Dajani, S., Burns, A.S.,... Ballard, C.G. (2010) Putting brain training to the test,Nature, 465, 775-779.

Peretz, C., Korczyn, A.D., Shatil, E., Aharonson, V., Birnboim, S.,&Giladi, N. (2011). Computer-based personalized cognitive training versus classical computer games: A randomized double-blind prospective trail of cognitive stimulation, Neuroepidemiology, 36(2), 91-99.

Poulin, V., Korner-Bitensky, N., Dawson, D.R.,& Bherer, L. (2012) Efficacy of executive function interventions after stroke: A systematic review, Top Stroke Rehabil 2012, 19(2), 158-171. Schaapsmeerders, P., Maaijwee, N.A.M., Van Dijk, E.J., Rutten-Jacobs, L.C.A., Arntz, R.M.,... De

Leeuw, F.E. (2013). Long-term cognitive impairment after first-ever ischemic stroke in young adults,Stroke, June 2013, 1621-1628.

Van Rijsbergen, M.W.A., Mark, R.E., De Kort, P.L.M.,&Sitskoorn, M.M. (2014). Subjective cognitive complaints after stroke: A systmatic review, Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 23 (3), 408-420.

Wallace, J.C. (2003) Confirmatory factor analysis of the cognitive failures questionnaire: evidence for dimensionality and construct validity, Personality and Individual Differences, 37(2004), 307-324. Westerberg, H., Jacobaeus, H., Hirvikoski, T., Clevberger, P., Östensson, M.-L., Bartfai, A.,&Klingberg,

T. (2007) Computerized working memory training after stroke - A pilot study, Brain Injury, 21 (1), 21-29.

Wilson, B.A., Alderman, N., Burgess, P.W., Emslie, H., & Evans, J.J. (1996) Behavioural Assessment of

20

Bijlage

Spellen in de cognitieve flexibiliteittraining

Bij dit spel wordt de visuele waarneming getraind. Deelnemers moeten binnen korte tijd een aantal blauwe vogels tellen. De blauwe vogels staan tussen andere vogels.

Multi Memory

Bij dit spel wordt het werkgeheugen getraind. Deelnemers krijgen kort de tijd om van een aantal kaartjes het symbool en de kleur te onthouden. Direct hierna veranderen de symbolen en de deelnemers moeten dan de originele symbolen reproduceren.

Square Logic

Bij dit spel worden planning vaardigheden getraind. Deelnemers dienen vooruit te denken bij dit spel terwijl ze zich aan enkele regels moeten houden. Het doel is stap-voor-stap alle vlakjes te laten verdwijnen.

21 Mind the Mole

Bij dit spel wordt de verdeelde aandacht getraind. Deelnemers houden bewegende molshopen op een wortelveld in de gaten. Wanneer een molshoop van beweging

veranderen moet de deelnemer erop reageren.

Out of Order

Bij dit spel wordt het analytisch vermogen getraind. Deelnemers moeten kaarten op volgorde leggen, zodat opeenvolgende kaarten tenminste een kenmerk gemeen hebben.

Patterned Logic

Bij dit spel wordt patroonherkenning getraind. De deelnemers zien een patroon bestaande uit blokjes met symbolen en kleuren. In het patroon ontbreken enkele stukjes die de deelnemers terug moeten plaatsen op de juist plek.

Moving Memory

Bij dit spel wordt het werkgeheugen getraind. Deelnemers moeten kaartjes omdraaien om symboolparen te vinden. Na een gevonden symboolpaar verwisselen de kaartjes van locatie. Cijfers op de bovenkant van de kaartjes kunnen gebruikt worden om de locaties van de juiste kaartjes te vinden.

22 Pattern Matrix

Bij dit spel wordt patroonherkenning getraind. Deelnemers zien meerdere patroonparen. Zelfde patronen moeten bij elkaar gezocht worden. Echter, de patronen kunnen gedraaid weergeven worden, waardoor de taak moeilijker wordt.

ToyShop

Bij dit spel wordt het werkgeheugen getraind. Deelnemers krijgen kort de tijd om de kenmerken van enkele voorwerpen op een

boodschappenlijst te onthouden. Hierna moeten de juiste voorwerpen geselecteerd worden uit een kast met afleiders.

Spellen in de controle training

Bij dit spel wordt de concentratie getraind. Deelnemers houden bewegende vlakken in de gaten. De vlakken kunnen heftiger gaan bewegen en worden rood, wat betekent dat ze gaan “ontploffen”. Deelnemers kunnen op een ontploffend vlak drukken om deze uit te schakelen.

23 Grid Tracks

Bij dit spel wordt de concentratie getraind. Deelnemers zien een bord met vlakken. Zij moeten enkele vlakken in de gaten houden terwijl ze verwisselen van plek. Punten worden gescoord door de juiste vlakken te selecteren nadat ze verschoven zijn.

Sliding Search

Bij dit spel wordt er op perceptie, snelheid en productiviteit getraind. Deelnemers zien meerdere afbeeldingen met onderin een target afbeelding. Zij moeten dezelfde afbeelding kiezen uit de bovenstaande en deze op de target slepen.

Fuzzle

Bij dit spel wordt alertheid en perceptie getraind. Deelnemers zien een foto die na verloop van tijd in stukken wordt gescheurd. Deelnemers moeten de foto terug in elkaar zetten door stukken te verslepen.