‘Het Hertrainen van een Toenaderingsreactie op Cannabis bij Jongeren
met een Cannabisverslaving’
Malou Uijttewaal
Malou Uijttewaal
Universiteit van Amsterdam
Afdeling Ontwikkelingspsychologie Studentnummer: 5807328
Begeleidster: Andrea Wolf Aantal woorden: 6542 Datum: 04.09.2013
Abstract
Bij een groep cannabis verslaafde jongeren werd getracht de toenaderingsbias op cannabis te verminderen. Deze toenaderingsreactie werd hertraind met behulp van een gemanipuleerde versie van de cannabis Approach Avoidance Task. Tijdens deze taak kregen proefpersonen de opdracht om cannabis-gerelateerde plaatjes en neutrale plaatjes weg te duwen of naar zich toe te halen, met behulp van de
pijltjesknoppen op een toetsenbord. Proefpersonen werden willekeurig verdeeld over twee onderzoeksgroepen. De experimentele groep werd getraind om een
vermijdingsreactie te tonen op cannabisplaatjes. De proefpersonen uit de controle groep kregen een placebo-training en haalden en duwden evenveel
cannabisplaatjes en neutrale plaatjes naar zich toe en van zich af. Uit het onderzoek kwam naar voren dat proefpersonen een toenaderingsreactie laten zien op cannabis gerelateerde stimuli. Tevens bleek dat de toenaderingsbias op cannabis
verminderde bij proefpersonen in de experimentele groep die de AAT-training hadden gevolgd. Tot slot werd bij de experimentele groep onderzocht of de AAT-training minder effectief is bij jongeren die kampen met een depressie. Uit het onderzoek kwam naar voren dat een depressieve stemming het effect van de AAT-training niet beïnvloed.
Inhoudsopgave 1. Inleiding………4 2. Methode………..10 2.1 Proefpersonen……….10 2.2 Materialen……….10 2.3 Procedure……….13 2.4 Data-analyse………....14 3. Resultaten……….……….15 4. Discussie………....19 5. Literatuurlijst………...23
1. Inleiding
Cannabis is na alcohol de meest gebruikte drug onder middelbare scholieren (Monshouwer, 2008). Uit onderzoek onder Nederlandse leerlingen in het voortgezet onderwijs is aangetoond dat 2,3 procent van de 12-jarigen weleens heeft
geëxperimenteerd met cannabis. Bij jongens van 17 tot 18 jaar is dit percentage gestegen tot 51,6 procent en bij meisjes van die leeftijd tot 30,5 procent. Problemen kunnen ontstaan wanneer dit experimentele gebruik van deze drug onder jongeren verandert in problematisch gebruik. Belangrijk bij onderzoek naar verslaving, is de vraag waarom sommige jongeren van experimenteel gebruik overgaan in
problematisch gebruik, en anderen niet. Van alle zware cannabis gebruikers (zware cannabisgebruikers worden gedefinieerd als mensen die tenminste 10 keer per maand cannabis gebruiken) voldoet 7 à 8 % aan de DSM-criteria van cannabis afhankelijkheid (Perkonig, Goodwin, Fiedler, Behrendt, Beesdo & Lieb, 2008). Het identificeren van processen die van invloed zijn bij het verloop in cannabisgebruik is cruciaal voor de ontwikkeling van effectieve preventie strategieën (Cousijn,
Goudriaan, & Wiers, 2011).
Een centraal paradox in de psychologie van verslavingsgedrag is dat verslaafde jongeren hun zelfdestructieve gedrag voortzetten ondanks hun kennis van de negatieve consequenties die het gevolg zijn van hun cannabisgebruik (Wiers & Stacy, 2006). Cannabisgebruik wordt door jongeren geassocieerd met negatieve effecten op hun fysiek -, psychisch - , sociaal - en schools functioneren (Ashton, 2001; Fergusson, Horwood, & Swain-Campbell, 2002; Smit, Bolier, & Cuijpers, 2004). Het standpunt van duale proces modellen lijkt aanknopingspunten te bieden om deze paradox te begrijpen.
Modellen die stellen dat gedrag wordt bepaald door een combinatie van automatische en controlerende processen worden duale procesmodellen genoemd (Wiers & Stacy, 2006). Volgens het duale procesmodel wordt gedrag bepaald door de gezamenlijke werking van twee systemen. Aan de ene kant is er een reflectief systeem. Dit systeem wordt gekenmerkt door langzame en gecontroleerde
denkprocessen die mentale inspanning vergen (Strack & Deutsch, 2004). In dit systeem wordt gedrag bewust overwogen en is het gebaseerd op regels (Shiffrin & Schneider, 1977). Aan de andere kant is er het snelle en associatieve impulsieve
systeem. Stimuli worden in dit systeem automatisch geëvalueerd op het gebied van hun emotionele en motivationele betekenis (Strack & Deutsch, 2004). Deze
automatische verwerkingsprocessen gaan snel en vragen weinig capaciteit,
waardoor ze makkelijk gecombineerd kunnen worden met andere taken (Shiffrin & Schneider, 1977).
Neurobiologisch onderzoek heeft aangetoond dat de hersenen van
drugsverslaafden veranderen als gevolg van aanhoudend drugsgebruik (Berridge, 2001). Deze veranderingen vinden onder andere plaats in de neurale substraten die gerelateerd zijn aan motivatie en het verwerken van belonende stimuli (Bozarth, 1994). Als gevolg van deze veranderingen, zal het impulsieve systeem steeds gevoeliger worden voor druggerelateerde stimuli (Robinson & Berridge, 2003). Tegelijkertijd zal aanhoudend drugsgebruik hersengebieden veranderen die
verantwoordelijk zijn voor het inhiberen en controleren van gedrag. Dit betekent dat het reflectieve systeem verzwakt zal worden en impulsieve neigingen moeilijker te controleren zijn (Wiers e.a., 2007). Het impulsieve systeem dat hypergevoelig is geworden voor druggerelateerde stimuli en het verzwakte reflectieve systeem dat impulsieve neigingen minder goed onder controle kan houden, leiden bij
drugsverslaafden tot cognitieve biasen (Wiers, Rinck, Dictus & Van den Wildenberg, 2009). Onderzoek van Wiers, et al. (2007) heeft aangetoond dat de verstoringen, in regulerende processen die impulsieve neigingen controleren, sterker optreden wanneer het drugsgebruik tijdens de adolescentie plaatsvindt. Dit heeft te maken met het gegeven dat het reflectieve systeem tijdens de adolescentie nog in ontwikkeling is (Wiers, et al., 2007).
De cognitieve biasen, die het gevolg zijn van een verstoorde balans tussen bovengenoemde twee systemen, lijken een rol te spelen in het ontwikkelen en het in stand houden van een verslaving (Palfai & Ostafin, 2003). Onderzoekers hebben nieuwe methoden ontwikkeld om deze cognitieve biasen te meten en direct te beïnvloeden: cognitive-bias modification (CBM; Wiers e.a., 2007). Om deze
cognitieve biasen te meten, worden indirecte maten gebruikt. Deze maten worden afgeleid uit gedrag en zijn daardoor minder gevoelig voor sociale wenselijkheid. Dit in tegenstelling tot directe maten, die vaak afhankelijk zijn van zelfrapportage. Daarnaast kunnen indirecte maten cognitieve processen meten buiten de bewuste controle, zoals bij verstoringen in automatische informatieverwerkingsprocessen
(van Deursen, Salemink, Schoenmakers & Wiers, 2009). Bij CBM-trainingen wordt de informatieverwerking gemanipuleerd door het herhaaldelijk aanbieden van een taak die cognitieve veranderingen bevordert (Koster e.a. 2009). Deze studie zal zich richten op de manipulatie van de toenaderingsbias, de automatische neiging om druggerelateerde stimuli te benaderen.
Naast de aandachtsbias en de geheugenbias is de toenaderingsbias een van de automatische processen die een rol speelt bij het bepalen van ons gedrag (Wiers, 2007). In het algemeen kan gedrag twee richtingen uitgaan. Men kan zich op een bepaalde stimulus richten of zich van een bepaalde stimulus verwijderen. Mensen zijn geneigd om zich naar stimuli te richten die zij zien als aantrekkelijk en zich van stimuli te verwijderen die zij zien als onaantrekkelijk (Wiers, 2007). Onderzoek heeft aangetoond dat drugsverslaafden automatisch geneigd zijn druggerelateerde stimuli te benaderen (Houben et al., 2008).
Een indirecte maat om deze toenaderingsbias van drugsverslaafden te meten, is de Approach Avoidance Task (AAT). De AAT werd ontwikkeld door Rinck en Becker (2007) om de automatische vermijdingsneiging van mensen met een spinnenfobie te onderzoeken. Omgekeerd evenredig tot de automatische vermijdingsreactie op spinnen bij mensen met een spinnenfobie, wordt bij
drugsverslaafden een toenaderingsreactie verwacht voor druggerelateerde stimuli (Wiers e.a., 2007). Met een alcohol variant van de AAT wordt de impliciete neiging gemeten tot het benaderen of vermijden van alcoholplaatjes (alcohol-AAT; Wiers, Rinck, Dictus, & Van den Wildenberg, 2009). De training is indirect, proefpersonen worden gevraagd om te reageren op het beeldformaat van de plaatjes en niet op de inhoud (De Houwer, 2003). Participanten krijgen de instructie om te reageren met een benaderbeweging (joystick naar je toe halen) of vermijdingsbeweging (joystick van je af duwen) op alcohol-gerelateerde en niet alcohol-gerelateerde plaatjes die verschijnen op een computerscherm. Het naar je toetrekken van de joystick vergroot de foto en het van je afduwen van de joystick verkleint de foto. Dit zoomeffect leidt bij de participant tot een gevoel van respectievelijk benaderen of vermijden van alcohol.
Met de alcohol-AAT werd bij een groep zwaar drinkende mannelijke studenten een toenaderingsbias gemeten (Wiers, Rinck, Kordts, Houben & Strack, 2010).
Tijdens deze alcohol-AAT kregen de mannelijke studenten plaatjes te zien van alcoholische dranken, zoals bier en whisky, en non-alcoholische dranken, zoals cola en thee. Gekeken werd naar de verschillen in reactietijd tussen het van zich afduwen van een joystick en het naar zich toetrekken van een joystick in reactie op al dan niet alcohol-gerelateerde plaatjes. De zware alcohol gebruikers waren sneller in het naar zich toetrekken van de alcoholplaatjes dan in het van zich afduwen van de
alcoholplaatjes.
In vervolg onderzoek van Wiers, Eberl, Rinck, Becker en Lindenmeyer (2011) werd de gevonden toenaderingsneiging bij alcohol verslaafde patiënten, hertraind door de alcohol-AAT te manipuleren. Het aantal alcoholische plaatjes en het aantal frisdrank plaatjes dat naar zich toe getrokken of van zich afgeduwd moest worden, werd aangepast aan twee condities. In de experimentele conditie werden
proefpersonen getraind om alcohol-gerelateerde plaatjes van zich af te duwen en frisdrankplaatjes naar zich toe te halen. In de controle conditie kregen de
proefpersonen een placebo-training. Zij trokken evenveel alcohol-gerelateerde en non-alcoholische plaatjes naar zich toe. De automatische actietendens om alcohol te benaderen werd succesvol veranderd met behulp van de alcohol-AAT training. Na vier trainingssessies lieten proefpersonen in de experimentele conditie een
vermijdingsreactie zien voor alcoholstimuli (Wiers et al., 2011). Deze effecten waren te generaliseren naar alcoholplaatjes die niet in de training voorkwamen en dus ongetraind waren. Een jaar na de training liet de groep uit de experimentele conditie betere behandelingsresultaten zien dan de proefpersonen uit de controle conditie. Tevens was er bij deze groep minder sprake van terugval dan bij de proefpersonen die de placebo-training ontvingen (Wiers et al., 2011).
Onlangs heeft onderzoek aangetoond dat de toenaderingsneiging ook aanwezig is bij zware cannabisgebruikers. Cousijn, Goudriaan en Wiers (2011) toonden met behulp van de AAT aan dat zware cannabisgebruikers een
toenaderingsreactie vertonen op cannabis-gerelateerde plaatjes. Proefpersonen die nauwelijks of geen cannabis gebruiken, lieten deze toenaderingsreactie niet zien op de cannabis-AAT (Cousijn, Goudriaan & Wiers, 2011). Naar het effect van de AAT-training bij adolescenten met een cannabisverslaving is nog geen onderzoek gedaan. Gekeken zou moeten worden of de gebleken effecten van de AAT-training bij alcohol
verslaafde patiënten ook gevonden worden bij adolescenten met een cannabis verslaving.
Het huidige onderzoek richt zich op adolescenten met een cannabisverslaving in een klinische setting. De adolescentie is een kritische periode voor het
ontwikkelen van een psychiatrische stoornis (Kessler et al., 2007). Verslaving en depressiviteit behoren tot de meest voorkomende en voor de samenleving meest kostbare psychische stoornissen in de adolescentie (Nunes et al., 2006).
Bovengenoemde stoornissen komen vaak tegelijkertijd voor bij adolescenten, wat comorbiditeit wordt genoemd (Andrews, Issakidis, & Slade 2003). Zesentwintig procent van de Nederlandse jongeren die in behandeling zijn of gaan voor hun verslavingsproblematiek, hebben een bijkomende depressieve stoornis
(Couwenbergh, 2009). Een depressie wordt hoofdzakelijk gezien als een affectieve stoornis, gekarakteriseerd door somberheid en lusteloosheid. Naast deze emotionele symptomen komen bij een depressie vaak cognitieve symptomen voor, zoals
geheugenproblemen en concentratieverlies (Mohanty & Heller, 2002). Onderzoek heeft aangetoond dat depressieve mensen minder goed presteren op cognitieve taken dan niet-depressieve mensen (Mohanty & Heller, 2002). Veel onderzoek is gewijd aan de mogelijke verklaringen voor dit disfunctioneren. Onduidelijk is of deze cognitieve disfuncties ontstaan door werkelijke fysische veranderingen in de
hersenen, waardoor geheugenproblemen en concentratieproblemen ontstaan. Ofwel dat het minder goed presteren op cognitieve taken het gevolg is van een gebrek aan motivatie en aandacht om de taak uit te voeren (Rabins & Pearlson, 1994). Beide verklaringen zouden een negatieve invloed kunnen hebben op de prestatie van depressieve proefpersonen op de Approach Avoidance Task. Zo zouden
depressieve proefpersonen, als gevolg van concentratie- en geheugenproblemen of een gebrek aan motivatie en aandacht, mogelijk meer fouten maken op de AAT en minder snel reageren op de draairichting van de plaatjes. Tevens zouden
depressieve proefpersonen moeite kunnen hebben met het onthouden van de instructie om te reageren op de draairichting van het aangeboden plaatje. Op deze manier zou de cannabis AAT-training minder effectief kunnen zijn bij depressieve proefpersonen dan bij niet-depressieve proefpersonen. Om deze reden zal in dit onderzoek gekeken worden of depressiviteit van invloed is op het effect van de cannabis-AAT.
Deze studie zal zich richten op het manipuleren van de toenaderingsbias, die een cruciale rol lijkt te spelen bij cannabisverslaafde jongeren. Onderzocht wordt of deze toenaderingsreactie op cannabis, als gevolg van de cannabis-AAT, hertraind kan worden tot een vermindering van de toenaderingsbias voor cannabis.
Vervolgens zal onderzocht worden of een depressieve stemming bij adolescenten van invloed is op het hertrainen van deze toenaderingsreactie. De reeds ontwikkelde AAT zal gemanipuleerd worden om de toenaderingsreactie op cannabis te
hertrainen. Het percentage cannabis- en niet cannabisplaatjes dat van zich afgeduwd of naar zich toegetrokken moet worden, zal per conditie verschillen. Proefpersonen in de experimentele conditie zullen getraind worden om een
verminderde toenaderingsreactie te tonen op cannabis-gerelateerde plaatjes. In de controle conditie zullen proefpersonen evenveel cannabisplaatjes naar zich toehalen en van zich afduwen. Op basis van de hierboven beschreven onderzoeken zijn drie hypotheses opgesteld. De eerste hypothese stelt dat proefpersonen in de
experimentele conditie en de controle conditie tijdens de voormeting een
actietendens laten zien om cannabis te benaderen. Deze proefpersonen zijn sneller in het naar zich toetrekken van cannabis gerelateerde plaatjes dan in het wegduwen van cannabis gerelateerde plaatjes. Daarnaast wordt verwacht dat proefpersonen in de vermijd-cannabis conditie, als gevolg van de AAT-training, sneller zullen worden in het van zich afduwen van de cannabisplaatjes. Hun toenaderingsbias voor cannabis zal verminderen. Dit effect van de AAT-training wordt niet verwacht bij de controle groep. Tot slot wordt verwacht dat de AAT-training minder effectief zal zijn bij jongeren met een depressieve stemming. Jongeren met een depressie zullen minder snel zijn in het wegduwen van cannabis gerelateerde plaatjes, als gevolg van de AAT-training, dan jongeren die niet depressief zijn.
Het huidige onderzoek beoogt het bewijs te versterken van de invloed van automatische processen op het ontstaan en in stand houden van verslavingsgedrag. Daarnaast wordt gekeken of de onderzoeksresultaten kunnen bijdragen aan
bestaande inzichten over effectieve behandelingsstrategieën bij cannabisverslaafde jongeren. Het hertrainen van een toenaderingsreactie op alcohol-gerelateerde stimuli heeft in eerder onderzoek bij alcoholverslaafde patiënten geleid tot een daling in het terugvalpercentage een jaar later en tot een verlaging in de alcoholconsumptie (Wiers et al., 2011). Wanneer het huidige onderzoek aantoont dat de AAT-training
ook effectief is bij jongeren met een cannabisverslaving, kan gekeken worden of de training bij deze groep jongeren leidt tot betere behandelingsresultaten. Tot slot zouden de onderzoeksresultaten kunnen bijdragen aan inzichten in het adequaat aanbieden van de AAT-training. Wanneer het huidige onderzoek laat zien dat stemming een negatief effect heeft op de cannabis AAT-training, zal eerst aandacht moeten worden besteed aan deze negatieve stemming voordat de AAT-training aangeboden zal worden.
2. Methode
2.1 Proefpersonen
Participanten in deze studie waren cannabis-afhankelijke jongeren (N=23) die benaderd werden in de Mistral verslavingskliniek in Den Haag. Deze diagnose werd gesteld op basis van de Cannabis Use Disorders Identification Test (CUDIT;
Adamson & Sellman, 2003). Cannabisafhankelijkheid werd gedefinieerd als een Score van 8 of hoger op de CUDIT. De leeftijd van de participanten varieerde van zestien tot eenentwintig jaar. Proefpersonen namen vrijwillig deel aan het onderzoek, zij spraken en begrepen de Nederlandse taal. Alle deelnemers tekenden informed consent. Het onderzoek werd goedgekeurd door de ethische commissie van de Universiteit van Amsterdam.
2.2 Materialen
Cannabisgebruik en problemen. Cannabisgebruik en cannabis-gerelateerde
problemen werden gemeten aan de hand van de Nederlandse versie van de
Cannabis Use Disorders Identification Test (CUDIT; Adamson & Sellman, 2003). De
CUDIT is een screeningsinstrument voor riskant cannabisgebruik en bestaat uit tien multiple choice items. De vragen één tot drie gaan over cannabis gebruik
(bijvoorbeeld: hoe vaak gebruikt u cannabis?), de vragen vier tot zes gaan over cannabis afhankelijkheid (bijvoorbeeld: hoe vaak heeft u het afgelopen jaar gemerkt dat u niet kon stoppen met het gebruiken van cannabis als u eenmaal begonnen was?) en de laatste drie vragen gaan over cannabis gerelateerde problemen. De vragen 1 tot en met 8 worden beoordeeld met een vijf-punts Likertschaal (0=nooit,
5= dagelijks of bijna dagelijks) en de vragen 9 en 10 worden beantwoord met ja of nee. De minimale score die behaald kan worden op de CUDIT is 0 en de maximale score is 40. Een score van 8 of hoger op de CUDIT suggereert de noodzaak om te
diagnosticeren op cannabisafhankelijkheid. Uit onderzoek van Adamson en Sellman (2003) bleek dat de Cronbach’s alpha van de CUDIT 0.84 is. Dit betekent dat de tien items hetzelfde concept meten. Daarbij is de sensitiviteit van de CUDIT 73.3 %. Dit percentage laat zien dat de kans redelijk groot is dat een proefpersoon met een positieve score ook daadwerkelijk cannabis afhankelijk is of cannabis misbruikt. De specificiteit van de CUDIT is 97.4%, wat betekend dat 97.4 % van de proefpersonen die negatief scoren op de test ook niet cannabis afhankelijk zijn of geen cannabis misbruiken.
Toenaderingsbias. De automatische toenaderingsreactie van jongeren met een
cannabisverslaving werd gemeten aan de hand van de cannabis-Approach Avoidance Task (cannabis-AAT; Wiers et al, 2009). De cannabis-AAT is een indirecte taak waarbij proefpersonen cannabis-gerelateerde en neutrale plaatjes te zien krijgen. De cannabis-gerelateerde plaatjes bestonden uit close-ups van
cannabis, van objecten voor het gebruik van cannabis, en van individuen die
cannabis gebruikten. De neutrale plaatjes bestonden uit close-ups van individuen en van objecten die visueel gematched waren aan de cannabisplaatjes op kleur en compositie (zoals theebladeren en een individu die zijn lippen stift). Alle plaatjes werden drie graden naar links of naar rechts geroteerd. Proefpersonen kregen de opdracht om met behulp van de pijltjestoetsen op een toetsenbord, plaatjes weg te duwen (push) of naar zich toe te halen (pull) in reactie op de draairichting van het plaatje. Het plaatje werd groter (ingezoomd) wanneer de proefpersoon het naar zich toe haalde en kleiner (uitgezoomd) wanneer de proefpersoon het van zich afduwde. Op deze manier wordt bij de proefpersoon een gevoel van benaderen of vermijden van cannabis opgeroepen. De helft van de proefpersonen duwden de plaatjes van zich af die naar links waren gedraaid en haalden de plaatjes naar zich toe die naar rechts gedraaid waren. De andere helft kreeg de tegenovergestelde instructies. Het onderzoek bestond uit vier sessies. De AAT die tijdens de eerste drie sessies werd gebruikt, bestond uit een assessment-AAT en een training-AAT. Tijdens de vierde sessie werd alleen de assessment-AAT afgenomen.
De assessment-AAT: de assessment-AAT begon met 20 oefentrials waarin
proefpersonen met een pull- of pushreactie leerden te reageren op de draairichting van de plaatjes. De plaatjes die tijdens deze oefenfase werden getoond, waren neutrale afbeeldingen van kantoorartikelen, zoals een bureau of een paperclip. De oefenfase werd gevolgd door 56 test-trials waarin cannabisplaatjes en de visueel gematchte plaatjes even vaak in push- of pullformaat werden aangeboden. Gekeken werd naar het verschil in reactietijd van het wegduwen en toehalen van cannabis gerelateerde plaatjes voor de experimentele - en de controlegroep op de voor- en de nameting. Uit het verschil in reactietijden kan opgemaakt worden of proefpersonen een toenaderingsreactie laten zien om cannabis te benaderen. De betrouwbaarheid van de cannabis-AAT is acceptabel (Cronbach's alpha = 0.68). Zonder dat de proefpersonen op de hoogte waren, veranderde de assessment-AAT in de training-AAT.
De training-AAT: deelnemers werden at random door de computer verdeeld
over de vermijd-cannabis conditie en de controle conditie. Voor proefpersonen in de vermijd-cannabis conditie werden nu 90% van de cannabisplaatjes in push-formaat aangeboden en 10% in pull-formaat. Van de neutrale plaatjes kwamen 90% in pullformaat en 10% in pushformaat. Voor proefpersonen in de controle conditie kwamen evenveel cannabisplaatjes in push- en pullformaat. De training-AAT bestond uit 216 trials met halverwege een korte pauze. Om te generaliseren naar nieuwe stimuli werd tijdens de nameting (sessie 4) de helft van de plaatjes uit de voormeting (sessie1) vervangen door nieuwe afbeeldingen. Met de training-AAT werd getracht de toenaderingsbias op cannabis te verminderen.
Depressieve stemming. Bij de cannabisverslaafde jongeren, die deelnemen
aan het onderzoek, wordt de Routine Outcome Monitoring afgenomen om inzicht te krijgen in de symptomatologie van de cliënt, het verloop van de behandeling en het resultaat van de behandeling. De ROM wordt op drie momenten in de behandeling afgenomen. Aan het begin van de behandeling, tijdens de behandeling en aan het eind van de behandeling. Dit wordt de Routine genoemd. De Outcome staat voor de gegevens die worden verzameld op het gebied van de stoornis, de cliënt en het effect van de behandeling. Met behulp van de verkregen gegevens kan een beeld gevormd worden over het functioneren van de cliënt, Monitoring. De Nederlandse vertaling (Van der Does, 2002) van de Beck Depression Inventory-II (BDI-II-NL; Beck
& Steer, 1987) is onderdeel van de ROM en zal in dit onderzoek gebruikt worden om de depressieve stemming van proefpersonen te meten. De BDI-II is een
zelfrapportagevragenlijst voor adolescenten ouder dan 13 jaar. Depressieve symptomen worden beoordeeld aan de hand van de DSM-IV criteria voor een depressieve stoornis. De BDI-II-NL bestaat uit drie dimensies: Affectief (5 items), Cognitief (7 items) en Somatisch (9 items). Items worden gescoord op een 4-punts Likertschaal. Proefpersonen kozen per item de uitspraak die de afgelopen twee weken het meest op hen van toepassing was. De behaalde score op de test is het aantal punten wat omcirkeld werd bij elkaar opgeteld. De maximale score is 63 punten. Scores worden als volgt geclassificeerd: 14-20: minimaal depressief; 21-30: mild depressief; 31-40: gemiddeld depressief en 41-63: ernstig depressief. De COTAN beoordeelt de betrouwbaarheid van de BDI-II-NL als goed, de
begripsvaliditeit als voldoende, de normen als onvoldoende (omdat deze gebaseerd zijn op een volwassenenpopulatie) en de criteriumvaliditeit als onvoldoende (Evers, van Vliet-Mulder, & Groot, 2005).
2.3 Procedure
Nadat adolescenten met een cannabisverslaving de ROM vragenlijst hadden ingevuld, werden ze gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Proefpersonen werden begeleid naar een aparte ruimte om met minimale afleiding de tests te kunnen maken. Participanten namen plaats achter een computer en werden door de proefleider voorzien van algemene informatie over het onderzoek. Er werd aan de proefpersonen uitgelegd dat deelname aan het onderzoek geen invloed zal hebben op de behandeling bij Mistral. Proefpersonen werden verzocht de testinstructies nauwkeurig op te volgen. Bij onduidelijkheden kon de participant zich wenden tot de proefleider die in de kamer aanwezig was. Na het tekenen van informed consent, werd gestart met de eerste sessie. Tijdens de eerste sessie werd naast de AAT-assessment en de AAT-training de CUDIT afgenomen. Ook tijdens de vierde sessie werd naast de AAT-assessment de CUDIT afgenomen. De eerste en de vierde sessie duurde een uur, de tweede en derde sessie duurden twintig minuten. Deelnemers werden na het afronden van de test bedankt en kregen een kleine attentie voor hun deelname aan het onderzoek.
2.4 Data analyse
Om te corrigeren voor uitschieters werden de reactietijden onder de 200 milliseconde en boven de 2000 milliseconde van elke deelnemer verwijderd. Tevens werden reactietijden die meer dan drie standaardafwijkingen boven en onder het gemiddelde lagen verwijderd. Tot slot werden fouten in de AAT-trials niet
meegenomen in de analyse. Een proefpersoon maakt een fout wanneer deze een plaatje naar zich toetrekt wanneer het van zich afgeduwd moet worden en vice versa. Om de toenaderingsreactie te meten, zal in overeenstemming met eerder onderzoek ook in het huidige onderzoek gekeken worden naar de verschilscores tussen de mediaan van de push-cannabis reactietijden en de mediaan van pull-cannabis reactietijden (Wiers et al., 2009, 2010). Mediaanscores worden gebruikt om het effect van uitschieters te minimaliseren.
Voor elke deelnemer werden de reactietijden gemeten voor het benaderen en vermijden van cannabis gerelateerde plaatjes en niet-cannabis gerelateerde plaatjes. AAT verschilscores werden per plaatjescategorie berekend (RTvermijden –
RTbenaderen), zodat een positieve AAT score duidt op een snellere toenaderings- dan vermijdingsreactie op deze plaatjescategorie. Een negatieve AAT score duidt op een relatief snellere vermijdings- dan toenaderingsreactie. Tevens zal gekeken worden of het verschil tussen de voor- en nameting voor jongeren uit de
experimentele conditie verschillend is wanneer er sprake is van een depressieve stemming bij deze jongeren.
Een eenzijdige t-toets werd gebruikt om te testen of de bias-scores voor
cannabisafbeeldingen en voor neutrale afbeeldingen significant verschilden van nul. Aan de hand van een gepaarde t-toets werd vervolgens gekeken of de
toenaderingsbias-score voor cannabisplaatjes en neutrale plaatjes van elkaar verschilden. Op deze manier kon getoetst worden of proefpersonen uit beide onderzoeksgroepen een toenaderingsbias laten zien voor cannabis gerelateerde plaatjes. Tevens werd een gepaarde t-toets gebruikt om de bias-scores, van
proefpersonen uit de experimentele conditie, op de voor- en de nameting met elkaar te vergelijken. Een significant hogere score op de nameting in vergelijking met de voormeting, indiceert een verminderde toenaderingsbias, als gevolg van de AAT-training. Daarnaast werd met een t-toets voor twee onafhankelijke steekproeven gekeken of de proefpersonen een verminderde toenaderingsbias laten zien op de
nameting. De bias-score voor cannabis gerelateerde plaatjes van de controle groep werd middels deze t-toets vergeleken met de bias-score van de experimentele groep op de nameting. Tot slot is een 2X2 mixed-design ANOVA gebruikt om de bias- score van depressieve en niet-depressieve proefpersonen uit de experimentele conditie op de nameting met elkaar te vergelijken. Met tijd (voormeting en nameting) als within-subject factor en stemming (depressief of niet-depressief) als between-subject factor. Depressieve proefpersonen en niet-depressieve proefpersonen werden van elkaar onderscheiden aan de hand van hun score op de Beck
Depression Inventory-II. Proefpersonen met een score van 21 of hoger op deze test werden erkend als proefpersonen met een depressie.
3. Resultaten
Van de 28 proefpersonen die deelnamen aan het onderzoek werden drie jongeren uitgesloten van de analyse omdat zij stopten met de behandeling. Tevens werden de gegevens van drie proefpersonen niet opgenomen in verdere
dataverwerking omdat zij de training niet volledig hadden afgerond. Van deze zes proefpersonen zaten 4 mannen in de controle conditie en twee mannen in de experimentele conditie. Onder de resterende 22 cliënten waren 21 mannen en 1 vrouw tussen de 14 en de 22 jaar (zie Tabel 1 voor de steekproefkarakteristieken).
Tabel 1. Het Gemiddelde en de standaarddeviatie voor de steekproefkarakteristieken
Totaal aantal Experimentele Controle
proefpersonen groep groep
(N=22) (N=12) (N=10)
Leeftijd (jaren) 17.5 (2.09) 17.5 (2.24) 17.5 (2.01)
Geslacht (% man) 95.5% 85.7% 100%
Schoolniveau * 1.41 (0.59) 1.33 (0.49) 1.50 (0.71)
Cannabis problemen (CUDIT score) 31.4 (5.03) 33.42 (4.38) 28.9 (4.82)
Depression (BDI score) 17.95 (11.2) 14.1 (9.6) 14.78 (13.05)
Medicatie (% gebruikers, voornamelijk methylfenidaat en antidepressiva)
45.5% 58.3% 30%
Note: CUDIT = Cannabis Use Disorders Identification Test (Adamson & Sellman, 2003); BDI = Beck Depression Inventory (Hautzinger, Bailer, Worall, & Keller, 1994).
* Het schoolniveau werd gescoord op een schaal van 1(alleen basisschool) tot 3 (VWO). 2 = VMBO.
Proefpersonen uit de experimentele conditie verschilden niet significant van de controle conditie in leeftijd t(20) = 0.000, p= 1.00, geslacht (χ²=.873, p = .350), schoolniveau t(20) = -.650, p=0.523, depressie t(19)= 1.134, p= 0.271 en
medicatiegebruik (χ²= 1.766, p = .184). De experimentele groep verschilde wel significant van de controle groep op de CUDIT t(20) = 2.302, p= 0.032.
Proefpersonen in de experimentele groep behaalden een significant hogere score op de CUDIT (M= 33.42, SE= 1.264) dan proefpersonen uit de controle conditie (M= 28.9, SE= 1.524) (zie Tabel 1).
Om uitschieters te elimineren werden de reactietijden op de cannabis-AAT uit de analyse verwijderd die onder de 200 milliseconden lagen (0.23% van de data) en die boven de 2000 milliseconden lagen (4.14% van de data). Tevens werden
reactietijden die meer dan drie standaardafwijkingen boven het gemiddelde (2.05%) en die drie standaardafwijkingen onder het gemiddelde lagen (0%) verwijderd. Tot slot werden foute reacties op de cannabis-AAT niet meegenomen in de analyse (10.8% van de data).
Een eenzijdige t-toets werd gebruikt om te testen of de toenaderingsbias voor cannabisafbeeldingen en voor neutrale plaatjes significant verschillen van nul. Uit de toets bleek dat de toenaderingsbias voor cannabisafbeeldingen (M= 19.57, SE= 22.21) op de voormeting niet significant verschilt van nul t(21)= 0.88, p= 0.388. Tevens verschilde de toenaderingsbias voor neutrale afbeeldingen op de voormeting (M= -25.25, SE= 18.79) niet significant van nul t(21)= -1.34, p= .194.
De eerste vraag was of proefpersonen uit de twee verschillende onderzoeksgroepen een actietendens lieten zien tijdens de voormeting. De
toenaderingsbias-score voor cannabisplaatjes en neutrale plaatjes op de voormeting werd geanalyseerd met een gepaarde t-toets. De t-toets toonde aan dat
proefpersonen de cannabisplaatjes tijdens de voormeting sneller naar zich
toehaalden (M= 19.57, SE= 22.21) dan de neutrale plaatjes (M= -25.25, SE= 18.80). Dit verschil was echter niet significant t(21)= 1.551, p= 0.136 (zie Figuur 1).
Met een gepaarde t-toets werd vervolgens de tweede vraag beantwoord of de toenaderingsreactie van proefpersonen op cannabis, als gevolg van de AAT-training, is verminderd. Proefpersonen uit de experimentele conditie waren op de nameting (M= -13.96, SE= 13.65) sneller in het van zich afduwen van cannabisplaatjes dan op de voormeting (M= 25.21, SE= 30.43), zie Figuur 1 en 2. Het verschil in
toenaderingsreactie tussen de voor-en de nameting was echter niet significant t(11) = 1.349, p= 0.204. In contrast met de verwachting laten Figuur 1 en 2 ook zien dat
de bias-score voor proefpersonen in de controle groep op de voormeting verschilt van de nameting. De proefpersonen uit de controle conditie waren, net als de
proefpersonen die de AAT-training hadden gevold, op de nameting sneller in het van zich afduwen van de cannabisplaatjes (M= -10.60, SE= 23.75) dan op de voormeting (M= 12.80, SE= 34.12). Dit verschil tussen de toenaderingsreactie op de voor-en de nameting was niet significant t(9) = 0.555, p= 0.59.
Figuur1. Gemiddelde Approach Avoidance Task (AAT) Figuur 2. Gemiddelde Approach Avoidance Task bias-score voor cannabisplaatjes en neutrale plaatjes (AAT) bias-score voor cannabisplaatjes en neutrale op de voormeting bij de twee groepen (experimentele plaatjes op de nameting bij de experimentele conditie conditie en de controle conditie). Een positieve score en de controle conditie. Een positieve score indiceert indiceert een toenaderingsreactie en een negatieve score een toenaderingsreactie en een negatieve score
indiceert een vermijdingsreactie. indiceert een vermijdingsreactie.
Tevens is te zien in Figuur 2 dat er op de nameting nauwelijks verschil bestaat tussen de bias-score voor cannabisplaatjes van proefpersonen uit de experimentele conditie (M= -13.96, SE= 13,65) en de controle conditie (M= -10.60, SE= 23.75). Uit de t-toets voor twee onafhankelijke steekproeven bleek dat het verschil in bias-score tussen de experimentele groep en de controle groep niet significant was t(20) = 0.128, p= 0.90. Tegen de verwachting in lieten de experimentele groep en de controle groep op de nameting een vermijdingsreactie zien op cannabisplaatjes.
Tot slot werden de AAT scores van de experimentele groep op de voor- en de nameting geanalyseerd aan de hand van een 2 X 2 mixed design ANOVA. Met tijd
(voormeting en nameting) als within-subject factor en stemming (depressief of niet-depressief) als between-subject factor. Gekeken werd of depressiviteit van invloed is op het effect van de AAT-training. In tegenstelling tot de verwachting werd er geen significant interactie-effect gevonden tussen tijd en stemming F(1,10) = 0.002,
p=0.963. Dit resultaat laat zien dat stemming geen ander effect had op de
bias-scores op de voormeting en de bias-bias-scores op de nameting. Depressieve proefpersonen lieten op de voormeting hogere bias-scores zien (M=28.2, SD= 111.77) dan niet-depressieve proefpersonen (M=23.07, SD= 109.67). Wat betekent dat depressieve proefpersonen sterker geneigd waren dan niet-depressieve
proefpersonen om cannabisplaatjes naar zich toe te halen. Deze
toenaderingsreactie op de cannabisplaatjes verminderde als gevolg van de AAT-training voor de depressieve en niet-depressieve jongeren. De niet-depressieve jongeren lieten op de nameting een lagere bias-score zien (M= -14.86, SD=62.04) dan de depressieve proefpersonen (M= -12.7, SD= 19.25). Het verschil was echter niet significant t(10)= -,074, p= 0.942. De interactie is afgebeeld in Figuur 1.
Figuur 3. Bovenstaande figuur laat de interactie zien tussen tijd (voor- en nameting) en stemming (depressief of niet-depressief) bij proefpersonen die getraind werden om cannabis te vermijden. Depressieve proefpersonen lieten op de nameting geen sterkere toenaderingsbias zien dan proefpersonen die niet-depressief waren. Proefpersonen met een depressie werden van niet-depressieve proefpersonen onderscheiden aan de hand hun score op de Beck Depression Inventory-II. Proefpersonen met een score van 21 of hoger op deze test werden erkend als proefpersonen met een depressie. Onder de 12 proefpersonen uit de vermijd-cannabis conditie, waren 5 depressieve proefpersonen en 7 niet-depressieve proefpersonen.
Discussie
In het bovenbeschreven onderzoek werd bekeken of de toenaderingsreactie op cannabis, als gevolg van de AAT-training, hertraind kan worden tot een vermindering van de toenaderingsbias op cannabis. Tevens werd onderzocht of depressiviteit van invloed is op het effect van de AAT-training om de toenaderingsreactie te hertrainen.
Deze studie toonde aan dat cannabisverslaafde jongeren een hogere mate van toenaderingsbias vertonen op cannabis-gerelateerde stimuli in vergelijking met neutrale stimuli. Het verschil in toenaderingsbias op cannabis gerelateerde plaatjes en neutrale plaatjes was echter niet significant. Verder is uit de resultaten gebleken dat proefpersonen, als gevolg van de AAT-training, een vermindering laten zien in de toenaderingsbias op cannabis. Tegen de verwachting in bleek dat deze verminderde toenaderingsbias op de nameting niet significant verschilde met de toenaderingsbias op de voormeting, bij proefpersonen uit de vermijd-cannabis conditie. Een
opmerkelijke uitkomst van het bovenbeschreven onderzoek is dat er geen significant verschil is gevonden tussen de toenaderingsbias op cannabis bij proefpersonen uit de vermijd-cannabis conditie en proefpersonen uit de controle conditie. Beide onderzoeksgroepen lieten op de nameting een verminderde toenaderingsbias zien op cannabis. Tot slot is gebleken dat depressiviteit geen invloed heeft op het effect van de AAT-training. Ondanks het feit dat depressieve jongeren een sterkere
vermijdingsreactie laten zien op cannabis-gerelateerde stimuli dan niet-depressieve jongeren, als gevolg van de AAT-training, was dit verschil niet significant.
In tegenstelling tot het onderzoek van Cousijn, Goudriaan en Wiers (2011) lieten jongeren in het huidige onderzoek geen significant verschil zien in de toenaderingsreactie op cannabis tijdens de voormeting en de nameting. Een verklaring voor het ontbreken van een significant verschil zou kunnen zijn dat abstinente cannabis-afhankelijke patiënten tijdens de behandeling strategieën ontwikkelen om cannabis-gerelateerde stimuli te vermijden (Vollstaedt-Klein et al., 2009). In het onderzoek van Spruyt et al (2013) lieten alcohol-abstinente patiënten een sterkere vermijdingsreactie dan toenaderingsreactie zien op
alcohol-gerelateerde stimuli. De relatie tussen verslaving en het toenaderen of vermijden van verslavings-gerelateerde stimuli zou afhankelijk kunnen zijn van de populatie
(abstinente patiënten, adolescenten, zware gebruikers, etc.) waarin iemand zich bevindt. Om na te gaan of deze toenaderingsreactie op verslavende middelen
afhankelijk is van de populatie, dient onderzoek te worden uitgevoerd onder steekproeven van o.a. zware gebruikers, lichte gebruikers, middelenafhankelijke patiënten en abstinente patiënten.
Dat de toenaderingsreactie op cannabis-gerelateerde stimuli, na het afronden van de AAT-training, niet significant verschilde van de toenaderingsreactie op de voormeting, zou kunnen liggen aan de Approach Avoidance Task die in deze studie gebruikt werd. Proefpersonen haalden en duwden de al dan niet
cannabis-gerelateerde plaatjes naar zich toe of van zich af met behulp van twee pijltjestoetsen op een toetsenbord. In eerdere onderzoeken waar met de Approach Avoidance Task de toenaderingsneiging ten opzichte van middelen-gerelateerde stimuli werd
onderzocht, maakten de proefpersonen gebruik van een joystick (Wiers et.al., 2011; Cousijn, Goudriaan & Wiers, 2011). Proefpersonen reageerden op de draairichting van een plaatje door een joystick naar zich toe te trekken (toenaderingsbeweging) of door een joystick van zich af te duwen (vermijdingsbeweging). Het naar je toetrekken en het van je afduwen van de joystick zou meer overeen kunnen komen met het naar je toehalen of van je afduwen van een joint. De combinatie van het zoomeffect en het buigen en strekken van je arm zou kunnen resulteren in meer realistische toenaderings- en vermijdingsreacties dan het drukken op de pijltjestoetsen. Dat er in het huidige onderzoek geen joystick werd gebruikt bij de Approach Avoidance Task zou ook een verklaring kunnen zijn voor het gegeven dat er geen significant verschil is gevonden tussen de toenaderingsreactie van proefpersonen die wel de training volgden en proefpersonen die geen training hadden gevolgd. Proefpersonen lijken met behulp van pijltjestoetsen minder goed getraind te worden een
vermijdingsreactie te tonen op cannabis dan wanneer er gebruik gemaakt wordt van een joystick.
Jongeren met een depressieve stemming gaan anders om met negatieve emotionele en fysieke sensaties, dan niet depressieve jongeren (Simons & Gaher, 2005). Uit onderzoek is gebleken dat cannabisverslaafde jongeren, die minder goed in staat zijn om de eigen negatieve emotionele en fysieke toestanden te controleren, cannabis gebruiken omdat cannabis hun emotionele en fysieke ongemak wegneemt (Woolridge et al., 2005). De jongeren die deelnamen aan het huidige onderzoek ontvingen medicatie voor hun depressieve stemming. Het innemen van deze medicatie zou een verklaring kunnen zijn voor het gegeven dat depressiviteit geen
invloed lijkt te hebben op het effect van de AAT-training. Door het gebruik van antidepressiva kan er bij de jongeren minder sprake zijn van emotioneel en fysiek ongemak, waardoor de jongeren minder geneigd zijn om cannabis te benaderen. Om na te gaan of depressiviteit van invloed is op de werking van de AAT-training, zou gekeken moeten worden naar populaties waar cannabis verslaafden niet behandeld worden voor hun depressie.
Ten slotte moet rekening worden gehouden met een aantal beperkingen van het onderzoek. Ten eerste bestond de steekproef uit 22 proefpersonen. Deze
steekproef was niet groot genoeg om significante verschillen aan te tonen tussen de bias-scores van de verschillende groepen. Daarnaast zijn de verschillen in
steekproefkarakteristieken groter tussen de onderzoeksgroepen wanneer de steekproef te klein is. Om te onderzoeken of de toenaderingsneiging van
cannabisverslaafde jongeren om cannabis te benaderen, hertraind kan worden tot een vermijdingsreactie met behulp van de AAT-training, zou de steekproef in vervolgonderzoek vergroot moeten worden. Op deze manier zouden er mogelijk statistisch significante resultaten uit het onderzoek kunnen komen. Een tweede kanttekening bij het huidige onderzoek behelst de tijd tussen het afnemen van de vier sessies, deze verschilde per proefpersoon. Het is mogelijk dat het effect van de AAT-training wegebt wanneer de periode tussen de eerste en de tweede
trainingssessie te lang is. Bij verschillende proefpersonen bedroeg de periode tussen het afnemen van de sessies twee weken. Wanneer de tijd tussen de sessies te lang is, kan de aangeleerde reactie wegzakken in het geheugen en moet deze reactie opnieuw getraind worden. De AAT-training zal in dat geval geen of minder effect hebben. In vervolgonderzoek zou gekeken moeten worden naar de optimale periode tussen het afnemen van de verschillende sessies. De duur van deze periode zou gelijk moeten zijn voor alle proefpersonen. Een derde punt van kritiek is dat de proefpersonen tijdens de AAT-sessies druk kunnen ervaren om te presteren. De jongeren kregen de opdracht om zo snel mogelijk juist te reageren op de
draairichting van de plaatjes. Hoe sneller een proefpersoon reageerde hoe meer punten dit opleverde. Dit kan tot gevolg hebben dat de deelnemers zich vooral richtten op het snel reageren waardoor ze mogelijk meer fouten maakten op de test. Tot slot zou in vervolgonderzoek aandacht kunnen worden besteed aan de placebo-training die de controle conditie ontvangt. Deze groep duwt en haalt evenveel
cannabisplaatjes en niet-cannabis plaatjes van zich af en naar zich toe. Het zien van deze cannabisplaatjes zou bij deze verslaafde jongeren craving kunnen oproepen.
Craving kan bestaan uit gedachten over het bemachtigen en gebruiken van cannabis
en het verlangen om stoned te zijn. Craving kan tevens leiden tot lichamelijk onrust. Deze lichamelijke en geestelijke gevolgen van craving zouden een negatieve invloed kunnen hebben op de behandeling die de proefpersonen ondergaan. Door middel van een vragenlijst zou onderzocht moeten worden of bij de proefpersonen die de placebo-training ontvangen craving ontstaat, als gevolg van het zien van de cannabisplaatjes.
Ondanks dat de resultaten uit bovenstaand onderzoek niet overeenkomen met de hypothesen, roepen de resultaten praktische vragen op voor vervolgonderzoek. Zoals de vraag hoe de sessies optimaal verdeeld kunnen worden in tijd; of het verschil maakt om in plaats van een joystick bij de Appraoch Avoidance Task gebruik te maken van de pijltjestoetsen op een toetsenbord, en of er bij de proefpersonen sprake was van prestatiedruk.
Concluderend is aanvullend onderzoek naar de optimale training conditie van de Approach Avoidance Task nodig, wil deze in de toekomst de toenaderingsbias effectief kunnen hertrainen in een verminderde toenaderingsbias. Een effectieve AAT-training zou kunnen resulteren in een positieve bijdrage aan de behandeling van cannabis verslaafde jongeren in klinische maar ook in niet klinische populaties. Wanneer de AAT-training vrijelijk beschikbaar komt op het internet, zouden patiënten na het stoppen van de klinische behandeling de training in de thuissituatie voort kunnen zetten. Dit kan mogelijk bijdragen aan het voorkomen van terugval. Deze vorm van nazorg komt niet alleen de maatschappij ten goede door de besparing van kosten die recidive tot gevolg heeft, maar zal ook bijdragen aan het fysieke, sociale en emotionele welzijn van ex-drugsverslaafden.
Literatuurlijst
Adamson, S. J., & Sellman, D. J. (2003). A prototype screening instrument for
cannabis use disorder: The cannabis use disorders identification test (CUDIT) in an alcohol dependence clinical sample. Drug and Alcohol Review, 22, 309- 315.
Andrews, G., Issakidis, C., & Slade, T. (2003). How common is comorbidity? In: Teesson M., Proudfoot H., editors. Comorbid Mental Disorders and
Substance Use Disorders: Epidemiology, Prevention and Treatment.
Canberra: Commonwealth of Australia (publication approval no. 3415), 26–41. Ashton, H. (2001). Pharmacology and effects of cannabis: a brief review. British
Journal of Psychiatry, 178, 101-106.
Bakker, F.C., Wieringen, P.C.W., Ploeg, H.M., & Spielberger, C.D. (1989).
Handleiding bij de Zelf Beoordelings-Vragenlijst voor kinderen ZBV-K. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Beck, A.T., Steer, R.A., & Garbin, M.G.J. (1988). Psychometric properties of the Beck Depression Inventory Twenty-five years of evaluation. Clinical
Psychology Review, 8, 77-100.
Berridge, K.C. (2001). Reward learning: Reinforcement, incentives and expectations. In Psychology of learning and motivation, D.L. Medin (Ed.), Academic Press, V. 40, 223– 278.
Bozarth, M.A. (1994). Opiate reinforcement processes: re-assembling multiple mechanisms. Addiction, 89, 1425-1434.
Clarkin, J.F., & Kendall, P. (1992). Comorbidity and treatment planning:
summary and future directions. Journal Consult Clinical Psychology, 60, 904-8.
Cousijn, J., Goudriaan, A.E., & Wiers, R.W. (2011). Reaching out towards cannabis: approach bias in heavy cannabis users predicts changes in cannabis use. Addiction, 106(9), 1667–1674.
Couwenbergh, C. (2009). Substance abuse and its co-occurrence with other mental health problems in adolescents. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen. De Houwer J. (2003). “A structural analysis of indirect measures of attitudes,” in The
Psychology of Evaluation: Affective Processes in Cognition and Emotion,
Deursen, D.S., Salemink, E., Schoenmakers, T., Wiers, R.W. (2009). Het hertrainen van automatische cognitieve processen bij angst- en verslavingsproblematiek.
GZ-psychologie, 2, 24-29.
Does, A.J.W. van der (2002). BDI-II-NL. Handleiding. De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory-2nd edition. Lisse: Harcourt Test Publishers.
Evers, A., Vliet-Mulder, J.C., & Groot, C.J. (2005). Documentatie van tests en testresearch in Nederland, aanvulling 2005/01 (COTAN). Amsterdam: Boom test uitgevers.
Evers, A., Vliet-Mulder, J.C., & Groot, C.J. (2000). Documentatie van tests en test research in Nederland (COTAN). Assen: Van Gorcum.
Ferdinand, R.F., Blum, M., & Verhulst, F.C. (2001). Psychopathology in
adolescence predicts substance use in young adulthood. Addiction, 96, 861 870.
Fergusson, D., Horwood, J., Swain-Campbell, N. (2002). Cannabis use and
psychosocial adjustment in adolescence and young adulthood. Addiction, 97, 1123-1135.
Geerlings, P.J. (1998). Populaire harddrugs. Geneesmiddelenbulletin, 32, 39-47. Goldstein, R.Z. & Volkow, N.D. (2002). Drug addiction and its underlying
neurobiological basis: neuroimaging evidence for the involvement of the frontal cortex. American Journal of Psychiatry, 159, 1642-1652.
Graaf, R., de Bijl, R.V., Spijker, J., Beekman, A.T., & Vollebergh, W.A. (2003). Temporal sequencing of lifetime mood disorders in relation to comorbid anxiety and substance use disorders findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology, 38, 1-11.
Greenwald, A.G., McGhee, D.E., & Schwartz, J.L. (1998). Measuring individual differences in implicit cognition: The Implicit Association Test. Journal of
Personality and Social Psychology, 74, 1464 –1480.
Greenwald, A.G., Poehlman, T.A., Uhlmann, E., & Banaji, M.R. (2009)
Understanding and using the Implicit Association Test. III: Meta-analysis of predictive validity. Journal of Personality and Social Psychology, 97, 17– 41. Houben, K., & Wiers, R. W. (2008). Implicitly positive about alcohol? Implicit
positive associations predict drinking behavior. Addictive Behaviors, 33, 979- 986
Kessler, R.C., Angermeyer, M., Anthony J.C., de Graaf, R., & Demyttenaere, K. (2007). Lifetime prevalence and age-of-onset distribution of mental disorders in the World Health Organization’s World Mental Health Survey Initiative.
World Psychiatry, 6, 168-176.
Kessler, R.C., Crum, R.M., Warner, L.A., Nelson, C.B., Schulenberg, J., Anthony, J.C. (1997). Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and
dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 54, 313-321.
Khantzian, E. J. (1997). The self-medication hypothesis of substance use disorders: are consideration and recent applications. Harvard Review of Psychiatry, 4, 231-244.
Koster, E.H.W., Fox, E., MacLeod, C. (2009). Introduction to the special section on cognitive bias modification in emotional disorders. Journal of Abnormal
Psychology, 118, 1-4.
Monshouwer, K., Verdurmen, J., van Dorsselaer, S., Smit, E., Gorter, A., &
Vollenberg, W. (2008). Jeugd en riskant gedrag 2007: Kerngegevens uit het peilstationsonderzoek scholieren. Utrecht: Trimbos-instituut.
Nunes, E.V., Liu, X., Samet, S., Matseoane, K., & Hasin, D. (2006). Independent versus substance-induced major depressive disorder in substance-dependent patients: observational study of course during follow-up. Journal of Clinical
Psychiatry, 67, 1561-1567.
Palfai, T.P., & Ostafin, B.D. (2003) Alcohol-related motivational tendencies in hazardous drinkers: assessing implicit response tendencies using the modified-IAT. Behaviour Research and Therapy, 41, 1149–62.
Robinson, T.E., & Berridge, K.C. (2003). Addiction. Annual Review of Psychology,
54, 25-53.
Schneider, W., & Shiffrin, R.M. (1977). Controlled and automatic human
information processing:1. Detection, search, and attention. Psychological
Review, 84, 1-66.
Simons, J.S., & Gaher, R.M. (2005). The Distress Tolerance Scale: Development and validation of a self-report measure. Motivation and Emotion, 29, 83−102. Smit, F., Bolier, L., & Cuijpers, P. (2004). Cannabis use and the risk of later
Spruyt, A., De Houwer, J., Tibboel, H., Verscheure, B., Crombez, G., Verbanck, P., Hanak, C., Brevers, D., & Noel, X. (2013). On the predictive validity of
automatically activated approach/avoidance tendencies in abstaining alcohol dependent patients. Drug and Alcohol Dependence, 127, 81–86
Sriram, N., & Greewald, A. G. (2009). The Brief Implicit Association Test.
Experimental Psychology, 56, 283–294.
Strack, F., Deutsch, R. (2004). Reflective and impulsive determinants of social behavior. Personality and Social Psychology Review, 8, 220–47.
Touw, D. (2001). Interacties tussen geneesmiddelen en drugs, een nieuw terrein voor het bewakingssysteem. Farmaceutisch Weekblad, jaargang 136, nr. 40.
Tondo, L., Baldessarini, R.J., & Hennen, J.(1999). Suicide attempts in major affective disorder patients with comorbid substance use disorders. Journal of Clinical
Psychiatry, 60, 63-69.
Vollstaedt-Klein, S., Loeber, S., von der Goltz, C., Mann, K., & Kiefer, F. (2009). Avoidance of alcohol-related stimuli increases during the early stage of abstinence in alcohol-dependent patients. Alcohol, 44, 458–463.
Weissman, M., Wolk, S., Wickramaratne, P., Goldstein, R. B., Adams, P., & Greenwald, S. (1999). Children with pre-pubertal onset major
depressive disorder and anxiety grown-up. Archives of General Psychiatry, 56, 794-801.
Wiers, R.W. Slaaf van het onbewuste. Over emotie, bewustzijn en verslaving. Amsterdam: Bert Bakker; 2007.
Wiers, R.W., Eberl, C., Rinck, M., Becker., E.S. & Lindenmeyer, J. (2011). Retraining Automatic Action Tendencies Changes Alcohol Patients’ Approach Bias for Alcohol and Improves Treatment Outcome. Psychological Science, 22(4), 490-497.
Wiers, R.W., & Stacy, A.W. (Eds.). (2006). Handbook of implicit cognition and addiction. Thousand Oaks, CA: SAGE Publishers.
Wiers, R.W., Rinck, M., Dictus, M., & Wildenberg, van den, E. (2009). Relatively strong automatic appetitive action-tendencies in male carriers of the OPRM1 G-allele. Genes, brain and behaviour, 8, 101-106.
Wiers, R.W., Bartholow, B.D., Wildenberg, E. van den, Thush, C., Engels, R.C.M.E., Sher, K. J.,Grenard, J., Ames, S.L., & Stacy, A.W. (2007). Automatic and controlled processes and the development of addictive behaviors in
adolescents: A review and a model. Pharmacology, Biochemistry and
Behavior, 86, 263-283.
Winters, K.C., & Henly, G.A. (1993). Adolescent Diagnostic Interview Schedule and
manual. Los Angeles: Western Psychological Services.
Winters, K.C., Latimer, W., & Stinchfield, R.D. (1999). The DSM-IV criteria for
adolescent alcohol and cannabis use disorders. Journal of Studies on Alcohol,
60(3), 337-344.
Woolridge, E., Barton, S., Samuel, J., Osorio, J., Dougherty, A., & Hodcroft, A. (2005). Cannabis use in HIV for pain and other medical symptoms. Journal of
