De Effectiviteit van Mindfulness Training bij Kinderen en Adolescenten met
Attention Deficit/Hyperactivity Disorder
Masterscriptie Klinische Ontwikkelingspsychologie
Universiteit van Amsterdam
Juni 2014
Student: Nienke Keesenberg Studentnummer: 5960401
Afstudeerrichting: Klinische ontwikkelingspsychologie Onderzoeksinstelling: UvA minds
Scriptiebegeleider: Elske Salemink Tweede beoordelaar: Bianca Boyer
Inhoud Abstract 3 1. Inleiding 4 2. Methode 8 2.1. Participanten 8 2.2. Design 9 2.3. Procedure 10 2.4. Materiaal 10 3. Resultaten 17 3.1. Statistische analyses 17
3.2. Effecten wachtlijstmeting kinderen met ADHD 17
3.3. Effecten Mindfulness training voor kinderen met ADHD 18
3.5. Effecten wachtlijstmeting adolescenten met ADHD 21
3.6. Effecten Mindfulness training voor adolescenten met ADHD 21
4. Discussie 26
Literatuur 29
Abstract
Children and adolescents with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) often have
difficulties with self-regulation. Mindfulness training can be an effective approach in the treatment of ADHD. The effectiveness of an 8-week group Mindfulness training for children and adolescents with ADHD and parallel Mindful Parenting training for their parents was evaluated, using a
quasi-experimental waitlist control design. Children, adolescents, their parents and teachers completed questionnaires 8 weeks before the training, 1 week before, immediately after and 8 weeks after the training. Children reported on self-regulation and Mindful awareness, adolescents reported on their attention problems, self-regulation and Mindful awareness and parents as well as teachers reported on childrens’ and adolescents’ attention and hyperactivity-impulsivity problems and executive
functioning. First, there were significant changes between waitlist and pre-test for childrens’
hyperactivity-impulsivity problems and executive functioning, and for adolescents’ attention problems and hyperactivity-impulsivity problems. Second,after Mindfulness training, childrens’ and
adolescents’ attention and hyperactivity-impulsivity problems reduced, while their executive
functioning improved, as indicated by adolescent, parents and teacher reports. No main effect on self-regulation and Mindful awareness of children and adolescents was found. Effects of Mindfulness training maintained at 8-weeks follow-up, however discrepancies between the informant reports were found. The results of this study indicated that Mindfulness training for children and adolescents with ADHD might be an effective approach.
1. Inleiding
Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is met een prevalentie van 3-7% de meest frequente gedragsstoornis op de kinderleeftijd en blijkt bij ongeveer 70% van die kinderen persistent in de adolescentie (American Psychiatric Association (APA), 2013; Barkley, 2006). Er zijn drie verschillende vormen van ADHD te onderscheiden: het overwegend onoplettende type, het
overwegend hyperactieve-impulsieve type en het gecombineerde type (APA, 2013). Dit laatste type wordt bij ongeveer tweederde van de kinderen met ADHD gediagnosticeerd, terwijl bij adolescenten met ADHD voornamelijk het overwegend onoplettende type voorkomt (Barkley, 2006; Gunning, 2003; Martel, Eye, & Nigg, 2012).
Volgens het zelfregulatie model impliceert ADHD een verminderd vermogen om het eigen gedrag te reguleren, met aandachtsproblematiek en hyperactieve-impulsieve gedragingen tot gevolg (Barkley, 2006). Deze problematiek kan het dagelijks functioneren in grote mate belemmeren en blijkt bij kinderen en adolescenten met ADHD voorspellend te zijn voor leer- en gedragsproblemen, sociaal-emotionele problemen, alcohol- en drugsgebruik en delinquentie (Barbaresi, Katusic, & Colligan, 2007; Elinks, McGue, & Iacono, 2007; Pingault, 2011). De behandelingen voor ADHD zijn gericht op dit kernprobleem van zelfregulatie (van der Oord, Prins, Oosterlaan, & Emmelkamp, 2008). Deze worden ook het meest toegepast, soms in combinatie met diëten(Sonuga-Barke et al., 2013). Deze behandelingen kennen echter hun beperkingen; zo kan medicatieleiden tot ernstige bijwerkingen en zijn de significante effecten van medicatie niet aangetoond op de lange termijn. Bij
gedragstherapeutische behandelingen worden enkel significante effecten gevonden wanneer
beoordelaars niet geblindeerd zijn (Schachter, Pham, King, Langford, & Moher, 2001; Sonuga-Barke et al., 2013). Daarnaast zijn kinderen en adolescenten met ADHD bij de bovengenoemde interventies voornamelijk afhankelijk van externe hulpmiddelen zoals de medicatie of sturing van ouders.
Mindfulness training is een potentieel nieuwe interventie waarbij kinderen en adolescenten met ADHD leren zich bewust te worden van hun gedrag en zelf vaardigheden ontwikkelen om eigen gedrag en emotie te reguleren, zonder daarbij de hulp van medicatie of sturing van ouders nodig te hebben (Zylowska et al.,2008). Mindfulness training is een interventie gebaseerd op oosterse meditatie
technieken, met als doel het bewust worden van het huidige moment, het ontwikkelen van een niet-veroordelende houding en het verminderen van automatische reacties (Kabat-Zinn, 2003). Deelnemers leren tijdens een Mindfulness training met behulp van meditatie oefeningen hun aandacht te richten op het huidige moment, waardoor zelfregulatie van aandacht en emotie blijken te verbeteren (Greco, 2006; Kabat-Zinn, 2003; Zylowska et al.,2008). Deelnemers worden aangemoedigd om zich bewust te worden van gedachten, emoties en lichaamssensaties en deze met een open, accepterende en niet-veroordelende houding te observeren. De meditatie oefeningen bevatten drie belangrijke stappen: a) de aandacht wordt gericht op de ademhaling, b) er wordt opgemerkt dat afleiding zich voordoet en c) nadat afleiding wordt opgemerkt, wordt de aandacht weer teruggebracht naar de ademhaling. Deze stappen worden regelmatig herhaald tijdens de oefeningen in de Mindfulness training en deelnemers moeten deze in hun persoonlijke leefomgeving leren toepassen. Uit een meta-analyse van Hölzel et al.(2011) kwam naar voren dat aandachtsregulatie wordt verbeterd omdat deelnemers leren zich bewust te worden van interne/externe afleiding en leren de aandacht te verschuiven naar een neutrale focus zoals de ademhaling. Met behulp van executieve aandachtstaken als de Attention Network Test en Stroop Interference en een neurologische test als de Magnetic Resonance Imaging werd aangetoond dat de meditatie oefeningen een positieve invloed hebben op verschillende aspecten van aandacht, metacognitie, inhibitie en werkgeheugen (Hölzel et al.,2011). Daarnaast bleek uit mediatie analyses dat emotieregulatie wordt verbeterd omdat deelnemers leren om hun gedachten en emoties bewust te observeren en te accepteren, zonder deze te vermijden of te veroordelen (Hölzel et al.,2011). Wanneer zij afgeleid worden door intense emoties, leren zij de aandacht te verschuiven naar een neutrale focus zoals de ademhaling. Met behulp van gestructureerde interviews en zelfrapportage vragenlijsten werd aangetoond dat meditatie oefeningen een positieve invloed hebben op gedachten, gevoelens en levenskwaliteit (Hölzel et al.,2011).
Uit een recente meta-analyse van Khoury et al.(2013) is gebleken dat Mindfulness training in de volwassen psychiatrie effectief was voor het verminderen van klachten bij een depressie,
gegeneraliseerde angststoornis, sociale angststoornis en eetstoornis. Inmiddels is er ook groeiende belangstelling voor de toepassing van Mindfulness training in de kinder-en jeugdpsychiatrie. Zo is aangetoond dat Mindfulness training bij kinderen en adolescenten leidt tot een vermindering van
angstige- depressieve klachten, stressklachten en slaapproblematiek en tot een verbetering van sociale vaardigheden, zelfvertrouwen en kwaliteit van leven (Burke, 2010). Aangezien interventies gebaseerd op Mindfulness technieken in staat zijn zelfregulatie te verbeteren, lijken deze interventies geschikt te zijn voor kinderen en adolescenten met ADHD, omdat zelfregulatie hierbij ook een centrale rol speelt (Teasdale, Segal, & Williams, 1995). Naast Mindfulness training voor kinderen en adolescenten met ADHD, is er ook een Mindful Parenting training voor de ouders van deze kinderen ontwikkeld. Mindful Parenting is bedoeld voor ouders die moeilijkheden ervaren in de interactie met hun kind en kampen met opvoedstress. Tijdens de training leren ouders om het huidige moment met aandacht te beleven en elke ervaring met een niet-veroordelende en accepterende houding te beleven, inclusief het ouderschap (Kabat-Zinn, 2010).
Vijf studies hebben de effectivteit van Mindfulness training bij kinderen of adolescenten met ADHD onderzocht (Bögels, Hoogstad, Van Dun, De Schutter, & Restifo, 2008; Haydicky, Shecter, Wienern, & Ducharme, 2013; Van der Oord, Bögels, & Peijnenburg, 2012; Van de Weijer-Bergsma, Formsma, De Bruin, & Bögels, 2011; Zylowksa et al., 2008). Twee van deze studies maakten gebruik van een niet-gecontroleerd pre-postdesign met follow-up metingen (Van de Weijer-Bergsma et al., 2011; Zylowksa et al., 2008). Hierbij namen tien tot twintig adolescenten samen met hun ouders deel aan een acht-weekse Mindfulness training. Zij vulden op verschillende meetmomenten (direct voor de training, direct na de training, acht weken en zestien weken na de training) gedragsvragenlijsten in over de adolescenten. De resultaten lieten zien dat adolescenten en ouders zowel direct na de training als bij de follow-up metingen een vermindering in ADHD symptomen rapporteerden. Ook op het executief vermogen werd een verbetering gerapporteerd. Het bewustzijn van de adolescenten bleef echter onveranderd. De overige drie studies maakten gebruik van een quasi-experimenteel design met wachtlijstmeting (Bögels et al.,2008; Haydicky et al., 2013; Van der Oord et al., 2012). Hierbij namen tien tot dertig kinderen of adolescenten samen met hun ouders deel aan een acht-weekse Mindfulness training. Zij vulden op verschillende meetmomenten (acht weken voor de training, direct voor de training, direct na de training en acht weken of zestien weken na de training) gedragsvragenlijsten in over de kinderen of adolescenten. De resultaten lieten zien dat de variabelen tijdens de
wachtlijstperiode grotendeels onveranderd bleven. Daarnaast rapporteerden kinderen of adolescenten 6
en ouders een vermindering in ADHD symptomen, met uitzondering van de uitkomsten van één studie waarbij adolescenten deze vermindering niet rapporteerden (Haydicky et al.,2013). Bij een andere studie werd gevonden dat adolescenten een verbetering in bewustzijn en zelfregulatie rapporteerden (Bögels et al., 2008), terwijl deze variabelen bij de overige studies onveranderd bleven. Beperkingen van deze studies zijn dat er gebruik werd gemaakt van kleine steekproefgroottes, er geen sprake was van een controle groep en/of randomnisatie van deelnemers en er slechts bij drie studies sprake was van een wachtlijstmeting. Ook werden de uitkomsten van de vragenlijsten enkel door het kind of de adolescent en door ouders gerapporteerd. Aangezien ADHD symptomen in zowel de thuis- als schoolsituatie worden geobserveerd, zouden de uitkomsten betrouwbaarder zijn wanneer ze in verschillende omgevingen worden waargenomen (Barkley, 2006).
Het doel van de huidige studie was het onderzoeken van de effectiviteit van een acht-weekse Mindfulness training voor kinderen en adolescenten met ADHD, waarbij ouders parallel de Mindful Parenting training volgden. De huidige studie was een toevoeging aan de voorgaande studies omdat er gebruik werd gemaakt van een grotere steekproef en meerdere informanten (kind of adolescent, ouders en leerkracht). De huidige studie maakte gebruik van een quasi-experimenteel design met
wachtlijstmeting (acht weken voor de training) en follow-up meting (acht weken na de training). De wachtlijstmeting werd gebruikt om het effect van tijd te controleren en de follow-up meting om het lange termijn effect te onderzoeken. Hypothese 1 was dat er tijdens de wachtlijstperiode geen veranderingen zouden optreden. Concreet werd verwacht dat aandachtsproblematiek, hyperactiviteit-impulsiviteit, executief functioneren en zelfregulatie en bewustzijn tijdens de wachtlijstperiode stabiel zouden blijven, gerapporteerd door adolescent, ouders en leerkracht. Hypothese 2 was dat Mindfulness training leidt tot een reductie in ADHD symptomen. Concreet werd verwacht dat Mindfulness training zou leiden tot een vermindering van aandachtsproblematiek en hyperactiviteit-impulsiviteit, zowel direct na de training als na acht weken, gerapporteerd door adolescent, ouders en leerkracht. Hypothese 3 was dat Mindfulness training leidt tot een verbetering van het executief functioneren. Concreet werd verwacht werd dat Mindfulness training zou leiden tot een verbetering van het executief functioneren, zowel direct na de training als na acht weken, gerapporteerd door ouders en leerkracht. Hypothese 4 was dat Mindfulness training leidt tot een verbetering van Mindfulness
vaardigheden. Concreet werd verwacht dat Mindfulness training zou leiden tot een verbetering van zelfregulatie en bewustzijn, zowel direct na de training als na acht weken, gerapporteerd door kind of adolescent, waarbij kind het alleen voor en direct na de training rapporteert. Deze Mindfulness vaardigheden werden onderzocht omdat verwacht werd dat een ontwikkeling van Mindfulness vaardigheden samen zou gaan met een reductie in ADHD symptomen en een verbetering van het executief functioneren.
2. Methode
2.1 Participanten
Kinderen en adolescenten die deelnamen aan het onderzoek, waren aangemeld bij één van de drie gezondheidszorg instellingen: ‘UvA Minds, Academisch behandelcentrum voor Ouder en Kind’ in Amsterdam, ‘Buro van Roosmalen’ in Roermond of ‘Karakter’ in Arnhem. Bij alle instellingen werd gebruik gemaakt van hetzelfde Mindfulness protocol.
De inclusie criteria waren: een DSM-IV diagnose ADHD/ADD, vastgesteld met de Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (Siebelink & Treffers, 2001), een intelligentieniveau van minimaal 80, deelname van minimaal één ouder aan de oudergroep en een leeftijd range van 9 t/m 12 jaar in de kindgroep en 12 t/m 18 jaar in de adolescenten groep. De exclusie criteria waren: inadequate Nederlandse taalvaardigheden, een DSM-IV diagnose van een gedragsstoornis en/of
ontwikkelingsstoornis en deelname aan andere psychologische interventies. Deelnemers mochten tijdens de training wel medicatie gebruiken, mits dit enige tijd stabiel was. Alle criteria werden bepaald door de behandelend psycholoog of psychiater van de desbetreffende instelling.
Van de totale onderzoeksgroep waren er 87 kinderen en 41 adolescenten aangemeld bij ‘UvA Minds’, 15 kinderen aangemeld bij ‘Buro van Roosmalen’ en 7 kinderen aangemeld bij ‘Karakter. De onderzoeksgroep omvatte in totaal 109 kinderen en 41 adolescenten. De totale onderzoeksgroep omvatte zesentwintig Mindfulness groepen. Daarvan waren er twintig kindgroepen (leeftijdsrange 9-12) en zes adolescent groepen (leeftijdsrange 12-18). De kindgroepen bestonden uit 85 jongens en 24 meisjes. De gemiddelde leeftijd van de kinderen was 10.28 jaar (1.14). Bij 36 kinderen was er sprake van de diagnose ‘het overwegend onoplettende type’, bij 4 kinderen was er sprake van de diagnose
‘het overwegend hyperactieve- impulsieve type’, bij 66 kinderen was er sprake van de diagnose ‘het gecombineerde type’ en bij 3 kinderen was er sprake van de diagnose ‘ADHD NAO’. Tijdens de training gebruikten 38 kinderen medicatie voor ADHD (Ritalin, Concerta of Strattera). De adolescent groepen bestonden uit 21 jongens en 20 meisjes. De gemiddelde leeftijd van de adolescenten was 14.49 jaar (1.86). Bij 24 adolescenten was er sprake van de diagnose ‘het overwegend onoplettende type’ en bij 17 adolescenten was er sprake van de diagnose ‘het gecombineerde type’. Tijdens de training gebruikten 26 adolescenten medicatie voor ADHD (Ritalin, Concerta of Strattera).
2.2 Design
Voor het huidige onderzoek werd gebruik gemaakt van een quasi-experimenteel design met wachtlijstmeting en follow-up meting. Aan de vier verschillende type informanten (kind of adolescent, ouders en leerkracht) werd gevraagd om op de vier verschillende meetmomenten* (wachtlijstmeting (T0), voormeting (T1), nameting (T2) en follow-up meting (T3), 8 weken na de training)
gedragsvragenlijsten over de kinderen of adolescenten in te vullen, zie tabel 1.
Tabel 1. Schema van het onderzoeksdesign
Wachtlijstmeting (T0) Tussenperiode Voormeting (T1) Training Nameting (T2) Follow-up (T3) 8 Weken voor voormeting Gemiddelde van 8 weken 1 Week voor training
8 Weken Direct na training 8 Weken na
training
1 *Noot: Kinderen vulden alleen vragenlijsten tijdens de voor- en nameting in, omdat vier
meetmomenten volgens de medische ethische toetsingscommissie (METC) voor hen te belastend zouden zijn.
2.3. Procedure
De kinderen en adolescenten die voldeden aan de inclusie criteria van het onderzoek werden door de onderzoeksassistent geworven. Ook hun ouders en leerkracht werden gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Wanneer zij hiermee instemden, werd een informed consent meegegeven en werd gevraagd om een toestemmingsformulier te ondertekenen. Dit formulier werd ondertekend door kinderen/adolescenten van minimaal 12 jaar, ouders en leerkracht. De vier verschillende informanten (kind of adolescent, ouders en leerkracht) kregen tijdens elk meetmoment (wachtlijstmeting,
voormeting, nameting en follow-up meting) een e-mail toegestuurd met daarin een link naar surveytool; een programma waarin zij de vragenlijsten over het gedrag van de kinderen of
adolescenten konden invullen. Voor kinderen of adolescenten en leerkrachten duurde het invullen van de vragenlijsten ongeveer 15 minuten, voor ouders duurde het invullen van de vragenlijsten ongeveer 30 minuten. De onderzoeksassistent kon via surveytool controleren welke informanten de vragenlijsten hadden ingevuld. De informanten die de vragenlijsten niet hadden ingevuld werden drie keer herinnerd aan het invullen van de vragenlijsten (twee keer via e-mail en één keer telefonisch). Deze procedure werd tijdens elk meetmoment herhaald.
2.4. Materiaal
2.4.1. Beschrijving Mindfulness training voor kinderen en adolescenten met ADHD
De Mindfulness training voor de kinderen en adolescenten met ADHD was een acht-weekse training met een duur van 90 minuten per wekelijkse sessie. Er was een aparte kind- en adolescent groep. De kindgroep bestond uit 4 tot 6 kinderen, de adolescent groep bestond uit 6 tot 8 adolescenten. Voor de training werd het protocol ‘Mindfulness voor kinderen en adolescenten met ADHD en hun ouders’ gebruikt (Bögels et al., 2008; Van der Oord et al., 2011). Aan de kinderen en adolescenten werd verteld dat de training erop gericht was om hun aandacht en bewustzijn te verbeteren. Dit werd verbeterd door het beoefenen van meditatie en yoga oefeningen tijdens de Mindfulness sessies en thuis. De belangrijkste oefeningen die de deelnemers kregen waren de zitmeditatie, de loopmeditatie, mindful eten en de bodyscan (Bögels et al., 2008). Deelnemers kregen aan het begin van de training
een aandachtsboek, waarin de hand-outs van elke bijeenkomst bijgevoegd waren en waarin het huiswerk werd gemaakt. Deelnemers werden geacht elke dag ongeveer 30 tot 60 minuten te besteden aan het huiswerk dat tijdens de wekelijkse sessie besproken werd. In de kindgroep werden punten uitgedeeld wanneer zij het huiswerk volledig gemaakt hadden. Deze punten konden ingewisseld worden voor een beloning. Tijdens de laatste sessie van de training stelden de deelnemers samen met hun ouder(s) een actieplan op, waarin ze duidelijke afspraken maakten over welke Mindfulness oefeningen ze in de toekomst thuis zouden blijven toepassen. Zie tabel 2 voor de weergave van de thema’s die besproken werden tijdens de training.
2.4.2. Beschrijving Mindfulness training voor ouders
De Mindfulness training voor ouders van kinderen en adolescenten met ADHD was een acht-weekse training met een duur van 90 minuten per wekelijkse sessie. De groep bestond uit minimaal 4 en maximaal 16 ouders, afhankelijk van het aantal deelnemers in de kind- of adolescent groep. Voor de training werd het protocol ‘Mindful Parenting’ gebruikt (Bögels, Lehtonen, & Restifo, 2010). Het programma bestond enerzijds uit psycho-educatie over het effect van stress op de opvoeding en anderzijds uit oefeningen in aandachtig ouderschap. Het was de bedoeling dat ouders deze oefeningen thuis uitvoerden. Hierdoor ontwikkelden zij een buffer tegen stressvolle opvoedingssituaties en leerden zij op een onbevooroordeelde manier met eventuele problemen van het kind om te gaan en acceptatie en mededogen in de opvoeding te brengen. Ouders kregen elke sessie hand-outs mee naar huis waarin het thema van de sessie en het huiswerk uitgewerkt waren. De thema’s die in de kind- en adolescent groep en in de oudergroep werden besproken, staan weergegeven in tabel 2.
Tabel 2. Mindfulness training voor kinderen en adolescenten met ADHD en hun ouders
Sessie Kind-Adolescent groep Ouder groep
1 Zintuigen observen Zintuigen observen
2 Thuis in mijn lichaam Thuis in mijn lichaam
3 Ademhaling Ademhaling
4 Afleiders Automatisch reageren
5 De snelweg en de wandel weg Opvoedstress
6 De wandel weg thuis en op school Communiceren met je kind
7 Oefenen, oefenen, oefenen Accepteren van je kind
8 Op mezelf Op jezelf
FU Follow-up sessie: evaluatie Follow-up sessie: evaluatie
2.4.3. Child Behavior Checklist
De Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach & Rescorla, 2001) is een vragenlijst om probleemgedrag en vaardigheden van kinderen en jeugdigen, zoals door ouders/ verzorgers
gerapporteerd, op gestandaardiseerde wijze te kwantificeren. De CBCL is naar het Nederlands vertaald door Verhulst, Van der Ende en Koot (1996). De CBCL is bedoeld voor de leeftijd van 6 tot 18 jaar en omvat 20 vragen over vaardigheden en 118 specifieke items gericht op probleemgedrag en twee open vragen. De vragen over vaardigheden geven informatie over activiteiten, sociale contacten en
schoolwerk. Ouders/ verzorgers geven op een drie -punt Likert schaal aan (0 = helemaal niet, 1 = een beetje of soms, 2 = duidelijk of vaak) in welke mate het probleemgedrag zich de afgelopen zes maanden heeft voorgedaan. De antwoorden vormen uiteindelijk acht probleemschalen, namelijk teruggetrokken/ depressief, somatische klachten, angstig/ depressief, sociale problemen,
denkproblemen, aandachtsproblemen, normafwijkend gedrag en agressief gedrag. De eerste drie schalen geven het internaliserend probleemgedrag weer en de laatste twee subschalen het
externaliserend probleemgedrag. Alle items bij elkaar opgeteld vormt de schaal ‘Totale problemen’ (Achenbach & Rescorla, 2001). Het is mogelijk om de vragen van de CBCL te scoren op DSM-IV schalen. De indeling van de vragen sluit nauw aan bij het classificatiesysteem van de DSM. Er zijn zes DSM-schalen: Affectieve Problemen, Angstproblemen, Lichamelijk Problemen, Aandachtstekort/ Hyperactiviteitsproblemen, Oppositioneel-Opstandige Problemen en Gedragsproblemen. Voor de analyses werd gebruik gemaakt van de schaal ‘Aandachtsproblematiek’. Deze schaal omvat zowel vragen gericht op aandachtstekort als op hyperactieve-impulsieve gedragingen. De CBCL werd bij beide ouders/verzorgers afgenomen tijdens deze studie, zie tabel 3.
De Cronbach’s alpha van de schaal ‘Aandachtsproblemen is .76 (Archenbach et al., 2008). De psychometrische eigenschappen van de CBCL blijken een voldoende tot goede kwaliteit te hebben (COTAN Documentatie, 1999a).
2.4.4. Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen
De Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK; Oosterlaan, Scheres, Antrop, Roeyers & Sergeant, 2000) is de Nederlandse versie van de Disruptive Behavior Disorder Rating Scale (DBDRS; Pelham, Gnagy, Greenslade & Milich, 1992). De VvGK is bruikbaar voor kinderen van 6 tot 16 jaar en dient door ouders / verzorgers en/of de leerkracht ingevuld te worden. De VvGK omvat 42 gedragsbeschrijvingen, welke terug te voeren zijn naar de kenmerken van ADHD, ODD en CD zoals deze staan omschreven in de DSM-IV. Aangegeven wordt op een vier -punt Likert schaal (1= helemaal niet, 2= een beetje, 3= tamelijk veel, 4= heel veel) in hoe verre de gedragsbeschrijving van toepassing is op het kind. De 42 items vormen vier subschalen namelijk, Aandachtstekort, Hyperactiviteit/ Impulsiviteit, ODD en CD. Voor de analyses werden de subschalen Aandachtstekort en Hyperactiviteit/ Impulsiviteit gebruikt. De VvK werd bij beide ouders/verzorgers en bij
leerkrachten afgenomen tijdens deze studie, zie tabel 3.
De betrouwbaarheid van de subschalen Aandachtstekort (.89), Hyperactiviteit/ Impulsiviteit
(.88) zijn goed. De begripsvaliditeit, het testmateriaal en de handleiding van de versie uit 2000 zijn van goede kwaliteit en de andere eigenschappen zijn van voldoende kwaliteit (COTAN Documentatie, 2001). De criteriumvaliditeit is niet beoordeeld. De VvGK 6-16 heeft een goede tot zeer goede interne betrouwbaarheid (Field, 2009).
2.4.5. Youth Self Report
De Youth Self Report (YSR; Achenbach et al., 2008) is een vragenlijst waarop adolescenten vragen over zichzelf kunnen beantwoorden betreft vaardigheden en emotionele- en gedragsproblemen. De YSR is geschikt voor kinderen en adolescenten van 11 tot 18 jaar. De YSR bestaat uit zowel vaardigheidsschalen als probleemschalen. De vaardigheidschalen bevatten vragen over acitiviteiten, sociale relaties en school. De probleemschalen bestaan uit vragen over depressief/angstig gedrag, lichamelijke klachten, sociale problemen, denkproblemen, aandachtsproblemen, normafwijkend gedrag en agressief gedrag. De eerste drie probleemschalen vormen samen de schaal ‘Internaliseren’, de laatste twee schalen vormen samen de schaal ‘Externaliseren’. Alle probleemschalen vormen samen de schaal 'Totale problemen'. Daarnaast is het voor de YSR mogelijk om de verschillende vragen in schalen te verdelen die nauw aansluiten bij het classificatiesysteem van de DSM: de zogenaamde DSM-schalen. Voor de analyses werd gebruik gemaakt van de schaal ‘Aandachtsproblemen’. De YSR werd bij adolescenten afgenomen tijdens deze studie, zie tabel 3.
De gemiddelde Cronbach's alpha van de YSR is .76 voor de schaal ‘Aandachtsproblemen’ (Achenbach et al., 2008). De psychometrische eigenschappen van de YSR blijken een voldoende tot goede kwaliteit te hebben (COTAN Documentatie, 1999b).
2.4.6. BRIEF Executieve Functies Gedragsvragenlijst
De BRIEF Executieve Functies Gesdragsvragenlijst (BRIEF; Smidts & Huizinga, 2009) brengt de executieve functies van een kind in kaart. Deze vragenlijst wordt in de jeugd-ggz gebruikt bij de screening van ADHD. De BRIEF is geschikt voor kinderen van 5 tot 18 jaar en bestaat uit een Ouder- en een Leerkrachtvragenlijst. Beide vragenlijsten omvatten 75 items met
gedragsbeschrijvingen. De items zijn onderverdeeld in respectievelijk acht klinische schalen; Inhibitie,
Cognitieve flexibiliteit, Emotieregulatie, Initiatief nemen, Werkgeheugen, Plannen en organiseren, Ordelijkheid en netheid en Gedragsevaluatie. Bij elke item geeft de ouder of leerkracht aan of het gedrag 'nooit', 'soms' of 'vaak' voorkwam in de laatste zes maanden. De scores op de klinische schalen worden samengevat in twee index-schalen: Gedragsregulatie en Metacognitie. Op basis hiervan wordt de totaalscore berekend, wat iets zegt over het algemeen executief functioneren. De BRIEF werd bij ouders en leerkrachten afgenomen tijdens deze studie, zie tabel 3.
De betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit van de BRIEF zijn op basis van onderzoek met de normeringssteekproef als 'goed' te beoordelen en de Cronbach’s alpha is hoger dan .80. (Elling & Minderaa, 2010). De BRIEF is niet door de COTAN beoordeeld.
2.4.7. Children’s Acceptance and Mindfulness Measure
De Children’s Acceptance and Mindfulness Measue (CAMM; Greco, Smith & Baer, 2008) is een vragenlijst om in kaart te brengen in welke mate er sprake is van (zelf) acceptatie en bewustzijn bij kinderen. De vragenlijst meet de mate waarin kinderen in het hier-en-nu zijn en in welke mate zij gevoelens en gedachten accepteren zonder deze te veroordelen of te vermijden. Voor het huidige onderzoek wordt de CAMM-NL gebruikt, vertaald door Dr. I.E. de Bruin (de vertaling en terugvertaling zijn goedgekeurd door L.A. Greco, 2008). De CAMM omvat 10 items. De vragen worden gescoord op een 5 -punt Likert schaal (0 = nooit waar, 1 = nauwelijks waar, 2 = soms waar, 3 = vaak waar, 4 = altijd waar). Voor de scores geldt, hoe hoger de score, hoe kleiner de mate van bewustzijn en acceptatie. De CAMM werd bij kinderen en adolescenten afgenomen tijdens deze studie
, zie tabel 3.
De interne consistentie van de CAMM is goed te noemen met een Cronbach‟s alpha van .81. (Greco, Baer & Smith, 2011). De CAMM is niet door de COTAN beoordeeld.
2.4.8. Healthy Self-Regulation
De Healthy Self-Regulation (HSR; West, 2008) is één van de vier subschalen van de Mindful Thinking and Action Scale for Adolescents (MTASA) en meet de mate waarin een kind in staat is zijn/ haar gedrag te reguleren. De andere subschalen zijn: Actieve Aandacht, Bewustzijn en Observatie en
Accepteren van ervaringen. Voor het huidige onderzoek wordt alleen gebruik gemaakt van de subschaal HSR (-NL), deze is vertaald door Dr. I.E. de Bruin (de vertaling is goedgekeurd door A.M. West, 2008). Onderzoek laat zien dat de HSR gevoelig is voor het effect van Mindfulness training (West, 2008). De HSR-NL omvat 12 items. De items worden gescoord op een zes - punt Likert schaal (1= bijna nooit, 2 = zeer zelden, 3 = redelijk zelden, 4 = redelijk vaak, 5 = zeer vaak, 6 = bijna altijd). Voor de scores geldt dat hoe hoger de score, hoe groter de mate van zelfregulatie. De HSR werd bij kinderen en adolescenten afgenomen tijdens deze studie, zie tabel 3.
De interne consistentie is goed te noemen met een Cronbach alfa van .88 (West, 2008) Tabel 3. Overzicht van de vragenlijsten die bij de informanten werden afgenomen (per hypothese)
Kind Adolescent Moeder Vader Leerkracht
Hypothese 2: CBCL: Aandachtsproblematiek X X VVGK: Aandachtstekort X X X Hyperactiviteit/Impulsiviteit X X X YSR: Aandachtsproblematiek X Hypothese 3:
BRIEF: Executieve functies X X X
Hypothese 4:
CAMM: Bewustzijn X X
HSR: Zelfregulatie X X
Noot: De vragenlijsten werden tijdens alle vier de meetmomenten bij de informanten afgenomen, met uitzondering van de CAMM en de HSR die bij kinderen alleen bij de voor- en nameting werden afgenomen.
3. Resultaten
3.1. Statistische analyses
Om te toetsen of er tijdens de wachtlijstperiode veranderingen in het gedrag van kinderen en adolescenten met ADHD zouden optreden (hypothese 1) en om te toetsen of Mindfulness training bij kinderen en adolescenten met ADHD direct na de training en na acht weken leidt tot een reductie in ADHD symptomen (hypothese 2), tot een verbetering van het executief functioneren (hypothese 3) en tot een verbetering van Mindfulness vaardigheden (hypothese 4), werden er Multivariate Repeated Measures analyses uitgevoerd met tijd als Wihin-Subject Factor (wachtlijstmeting vs. voormeting, voormeting vs. nameting en voormeting vs. follow-up meting). Er werd gecorrigeerd met een Bonferronni toets. De missende waarden werden met behulp van Multiple Imputation in de data geïmputeerd. Wanneer er niet werd voldaan aan de assumpties van normaal verdeelde data werd voor de correlaties de niet-parametrische Spearman’s test gebruikt. Bij schending van sfericiteit werd gecorrigeerd met Greenhouse-Geisser (Field, 2009).
Ten eerste worden de analyses voor de wachtlijstmeting bij kinderen met ADHD besproken en daarna de analyses voor de interventie, vervolgens worden de analyses voor de wachtlijstmeting bij adolescenten met ADHD besproken, waarna de analyses voor de interventie.
3.2. Effecten Wachtlijstmeting bij kinderen met ADHD
Om hypothese 1 te toetsen werdde wachtlijstmeting met de voormeting vergeleken, zie tabel 4. Zoals verwacht traden er tijdens de wachtlijstperiode volgens de moeders en vaders geen
veranderingen op in de aandachtsproblematiek van kinderen, gemeten met de VvGK: F(1,108) = 1.30 , p =.55,
ηp
2 =.05, F(1,108) = 2.18 , p =.14,ηp
2 =.02 en gemeten met de CBCL: F(1,108) = .11 , p =.75,ηp
2=.00, F(1,108) = .23, p =.64,
ηp
2 =.00. Wel traden er veranderingen op in de hyperactiviteit-impulsiviteit van kinderen: in tegenstelling tot de verwachting werd er een significant hoofdeffect van tijd gevonden voor hyperactiviteit-impulsiviteit, gerapporteerd door de moeders en vaders: F(1,108) = 4.46, p <.05,ηp
2 =.04, F(1,108) = 8.07, p <.01,ηp
2 =.08. Zij gaven aan dat kinderen bij de start van de Mindfulness training een lagere mate van hyperactiviteit-impulsiviteit vertoonden dan tijdens dewachtlijstperiode. Ook traden er veranderingen op in het executief functioneren van kinderen: in tegenstelling tot de verwachting werd er een significant hoofdeffect van tijd gevonden voor het executief functioneren, gerapporteerd door de moeders: F(1,108) = 5.42, p <.02,
ηp
2 =.05. Zij gaven aan dat kinderen bij de start van de Mindfulness training een verbetering vertoonden in het executief functioneren in vergelijking met de wachtlijstperiode. Vaders rapporteerden geen verandering in het executief functioneren: F(1,108) = 1.59 , p =.21,ηp
2 =.02.3.3. Effecten Mindfulness training voor kinderen met ADHD 3.3.1. Aandachtsproblematiek/hyperactiviteit-impulsiviteit
Om de overige hypothesen te toetsen werden voormeting en nameting en voormeting en follow-up meting met elkaar vergeleken, zie tabel 4. Bij hypothese 2 werd ten eerste gekeken naar de uitkomsten op aandachtsproblematiek van kinderen, gemeten met twee verschillende
gedragsvragenlijsten. Er werd een significant hoofdeffect van tijd gevonden voor
aandachtsproblematiek. Volgens de moeders, vaders en leerkrachten was er een afname in
aandachtsproblematiek, gemeten met de eerste vragenlijst (VvGK), respectievelijk: F(2,216)= 12.37, p <.01,
ηp
2 =.10, F(2,216) = 23.42, p <.01,ηp
2 = .18, F(1,68) = 4.45, p <.05,ηp
2 =.10. Vervolgens werd gekeken naar de specificatie van het hoofdeffect. Ten opzichte van de voormeting werd er bij de nameting door de moeders, vaders en leerkrachten een significante afname van aandachtsproblematiek gezien, respectievelijk: F(1,108) = 6.53, p<.01,ηp
2 =.14, F(1,108) = 10.44, p <.01,ηp
2 =.09, F(1,68) = 4.45, p <.05,ηp
2 =.10, ook bij de follow-up meting werd er door de moeders en vaders een significanteafname gezien, respectievelijk: F(1,108) = 22.55, p <.01,
ηp
2 =.17, F(1,108) = 44.60, p <.01,ηp
2 =.30.De tweede vragenlijst (CBCL) werd ingevuld door demoeders en vaders: F(2,216) = 4.57, p <.05,
ηp
2 =.04, F(2,216) = 5.44, p <.01,ηp
2 =.05 en liet ook een afname in aandachtsproblematiek zien.Vervolgens werd gekeken naar de specificatie van het hoofdeffect. Ten opzichte van de voormeting werd er bij de nameting een significante afname van aandachtsproblematiek gezien: F(1,108) = 5.43, p <.05,
ηp
2 =.05, F(1,108) = 4.98, p <.05,ηp
2 =.04, ook bij de follow-up meting werd een significanteafname gezien: F(1,108 )= 6.98, p<.01,
ηp
2 =.06, F(1,108) = 7.83, p <.05,ηp
2 =.08. Dit impliceert dat aandachtsproblematiek van kinderen ten gevolge van de Mindfulness training verminderde, wat overeenkwam met de verwachting.Ten tweede werd gekeken naar de uitkomsten op hyperactiviteit-impulsiviteit van kinderen. Er werd een significant hoofdeffect van tijd gevonden. Volgens de moeders en leerkrachten was er een afname in hyperactiviteit-impulsiviteit: F(2,216) = 11.92, p <.01,
ηp
2 =.10, F(1,68) = 36.84, p <.01,ηp
2=.35, volgens de vaders werd er geen afname gezien: F(2,216) = 2.10, p =.13,
ηp
2 =.02.Vervolgens werd gekeken naar de specificatie van het hoofdeffect. Ten opzichte van de voormeting werd er bij de nameting door de moeders en leerkrachten een significante afname van hyperactiviteit-impulsiviteit gezien: F(1,108) = 33.57, p <.01,
ηp
2 =.24, F(1,68) = 36.84, p <.01,ηp
2 =.35, bij de follow-up meting werd er door de moeders nog steeds een significante afname gezien: F(1,108) = 13.26, p <.01,ηp
2 =.11. Dit impliceert dat hyperactiviteit-impulsiviteit van kinderen, volgens het merendeel van de informanten, ten gevolge van de Mindfulness training verminderde, wat grotendeels overeenkwam met de verwachting.3.3.2. Executief functioneren
Bij hypothese 3 werd gekeken naar de uitkomsten op het executief functioneren van kinderen, zie tabel 4. Er werd een significant hoofdeffect van tijd gevonden. Volgens de moeders, vaders en leerkrachten was er een toename in het executief functioneren, respectievelijk: F(2,216) = 9.47, p <.01,
ηp
2 =.08, F(2,216) = 3.45, p <.05,ηp
2;= .03, F(1,68) = 13.42, p <.01,ηp
2 =.11. Vervolgens werd gekeken naar de specificatie van het hoofdeffect. Ten opzichte van de voormeting werd er bij de nameting door de leerkrachten een significante toename van het executief functioneren gezien: F(1,68) = 13.42, p <.01,ηp
2 =.11, bij de follow-up meting werd er door de moeders en vaders een significantetoename gezien: F(1,108) = 3.48, p <.05,
ηp
2 =.14 , F(1,108) = 5.19, p <.05,ηp
2 =.05. Dit impliceert dat het executief functioneren van kinderen ten gevolge van Mindfulness training verbeterde, wat overeenkwam met de verwachting.3.3.3. Zelfregulatie en bewustzijn
Bij hypothese 4 werd gekeken naar de uitkomsten op zelfregulatie en bewustzijn van kinderen, zie tabel 4. Er werden geen significante hoofdeffecten van tijd gevonden. De kinderen lieten geen toename zien in zelfregulatie: F(1,108) = .28, p =.60,
ηp
2= .00 en niet in bewustzijn: F(1,108) = 1.90,p =.17,
ηp
2 =.02. Dit impliceert dat zelfregulatie en bewustzijn van kinderen ten gevolge van Mindfulness training niet verbeterden, wat niet overeen kwam met de verwachting.Tabel 4. Beschrijvende statistieken en effecten van de Mindfulness training voor kinderen
Wachtlijst Voormeting Nameting Follow-up WM - VM VM – NM VM - FU
(WM) (VM) (NM) (FU)
M SD M SD M SD M SD Effect N Effect N Effect N
CBCL: Aandachtsproblematiek Moeder: .72 (.58) .75 (.59) .59 (.58) .53 (.50) .00 109 .05 109 .06 109 Vader: .50 (.60) .46 (.56) .32 (.54) .25 (.55) .00 109 .04 109 .07 109 VVGK: Aandachtstekort Moeder: 1.19 (.57) 2.87 (.55) 2.62 (.64) 2.57 (.65) .05 109 .13 109 .17 109 Vader: 2.49 (.50) 2.59 (.57) 2.37 (.42) 2.14 (.55) .02 109 .09 109 .29 109 Leerkracht: 2.58 (.68) 2.41 (.68) .10 69 VVGK: Hyperactiviteit/ Impulsiviteit Moeder: 2.51 (.58) 2.35 (.65) 2.04 (.59) 2.08 (.70) .04 109 .24 109 .11 109 Vader: 2.44 (.56) 2.23 (.53) 2.07 (.57) 2.18 (.64) .05 109 .04 109 .00 109 Leerkracht: 2.10 (.69) 1.33 (.21) .35 69 BRIEF: Executieve functies Moeder: 2.18 (.31) 2.09 (.31) 2.03 (.34) 1.91 (.41) .05 109 .02 109 .14 109 Vader: 2.01 (.33) 1.96 (.32) 1.90 (.27) 1.87 (.33) .02 109 .03 109 .05 109 Leerkracht: .91 (.99) .65 (.92) .11 69 CAMM: Bewustzijn Kind: 2.64 (.68) 2.54 (.68) .02 109 HSR: Zelfregulatie Kind: 3.72 (.92) 3.67 (.95) .04 109
Noot: M = Gemiddelde op de domeinen. SD = Standaarddeviatie, N = Steekproefgrootte,
Effect = Effectgrootte
η
p. De rapportages van leerkrachten misten bij de wachtlijstmeting en follow-up meting. De CAMM en de HSR werden bij kinderen alleen bij voor-en nameting afgenomen.3.4. Effecten wachtlijstmeting bij adolescenten met ADHD
Bij hypothese 1 werd gekeken naar de uitkomsten op de wachtlijstmeting van adolescenten, zie tabel 5. Tegen verwachting in traden er veranderingen op in de aandachtsproblematiek van
adolescenten: er werd een significant hoofdeffect van tijd gevonden voor aandachtsproblematiek, gerapporteerd door de adolescenten en vaders (CBCL): F(1,40) = 10.40, p <.05,
ηp
2 = .21, F(1,19) = 22.14, p <.01,ηp
2 =.54. Zij gaven aan dat adolescenten bij de start van de Mindfulness training een lagere mate van aandachtsproblematiek vertoonden dan tijdens de wachtlijstperiode. Volgens de moeders werd dit op de eerste vragenlijst (CBCL) niet gezien: F(1,40) = .23, p =.63,ηp
2 =.00, en opde tweede vragenlijst (VvGK) niet gezien: F(1,38) = 2.59, p =.15,
ηp
2 =.27 . Volgens de vaders en leerkrachten werd dit op de tweede vragenlijst (VvGK) ook niet gezien: F(1,38) = 1.31, p = .11,ηp
2 =.25, F(1,38) = 2.84, p=.10,
ηp
2 = .73. Tegen verwachting in traden er ook in de hyperactiviteit-impulsiviteit van adolescenten veranderingen op: Er werd een significant hoofdeffect van tijd gevonden, gerapporteerd door de moeders en vaders: F(1,38) = 8.56, p <.01 ,ηp
2 =.18, F(1,38) =13.76 , p <.01,
ηp
2 =.27. Zij gaven echter aan dat adolescenten bij de start van de Mindfulness training een hogere mate van hyperactiviteit-impulsiviteit vertoonden dan tijdens de wachtlijstperiode. Volgens de leerkrachten werd dit niet gezien: F(1,38) = 3.27, p =.08,ηp
2 =.08. Tenslotte traden er geenveranderingen op in het executief vermogen van adolescenten, gerapporteerd door de moeders, vaders en leerkrachten, respectievelijk: F(1,38) = 2.38, p =.13,
ηp
2 =.06, F(1,38) = 3.37, p =.10,ηp
2 =.16,F(1,38) = .09, p =.77,
ηp
2 =.00. En ook zelfregulatie en bewustzijn bleven volgens de adolescenten stabiel, respectievelijk: F(1,40) = .08 , p =.42,ηp
2 =.00 en F(1,40) = 1.08 , p =.30,ηp
2 =.03.3.5. Effecten Mindfulness training voor adolescenten met ADHD
3.5.1. Aandachtsproblematiek/hyperactiviteit-impulsiviteit
Bij hypothese 2 werd ten eerste gekeken naar de uitkomsten op aandachtsproblematiek van 22
adolescenten, gemeten met drie verschillende gedragsvragenlijsten, zie tabel 5. Er werd een significant hoofdeffect van tijd gevonden voor alledrie de indices van aandachtsproblematiek. De adolescenten rapporteerden zelf een signifcante afname van aandachtsproblematiek: F(2,80) = 8.18, p <.01,
ηp
2=.17. Vervolgens werd gekeken naar de specificatie van het hoofdeffect. Ten opzichte van de voormeting werd er bij de nameting een significante afname van aandachtsproblematiek gezien: F(1,40) = 8.29, p <.05,
ηp
2 =.17, ook de follow-up meting werd er een significante afname gezien:F(1,40) = 14.09, p <.01,
ηp
2 =.26. De tweede vragenlijst (VvGK) werd ingevuld door de moeders,vaders en leerkrachten, respectievelijk: F(2,68) = 11.27, p <.01,
ηp
2 =.25, F(2,76) = 11.04, p <.01,ηp
2 =.23, F(2,76) = 19.24, p <.01;ηp
2 =.34 en liet ook een afname in aandachtsproblematiek zien.Vervolgens werd gekeken naar de specificatie van het hoofdeffect. Ten opzichte van de voormeting werd er bij de nameting een significante afname van aandachtsproblematiek gezien, respectievelijk: F(1,34) = 20.13, p <.01,
ηp
2 =.37, F(1,38) = 7.24, p <.05,ηp
2 =.16, F(1,38) = 7.06, p <.01,ηp
2 =.17, ook bij de follow-up meting werd een significante afname gezien, respectievelijk: F(1,34) = 14.49, p <.01,ηp
2 =.30, F(1,38) = 23.43, p <.05,ηp
2 =.38, F(1,38) = 31.76, p <.01,ηp
2 =.46. De derde vragenlijst (CBCL) werd ingevuld door de moeders en vaders, maar liet geen afname zien in aandachtsproblematiek: F(2,78) = 2.98, p =.06;ηp
=.07, F(2,80) = 1.02, p =.37,ηp
=.03. Dit impliceert dat aandachtsproblematiek van adolescenten, volgens het merendeel van de vragenlijsten, ten gevolge van de Mindfulness verminderde, dit kwam grotendeels overeen met de verwachting.Ten tweede werd gekeken naar de uitkomsten op hyperactiviteit-impulsiviteit van
adolescenten. Er werd een significant hoofdeffect van tijd gevonden. Volgens de moeders en vaders werd er een significante afname van hyperactiviteit-impulsiviteit gezien: F(2,76) = 3.37, p <.05,
ηp
2 =.08, F(2,76) = 26.99, p <.01,ηp
2 =.42, volgens de leerkrachten werd dit niet gezien: F(1,38) =3.01, p =.06,
ηp
2 =.07. Vervolgens werd gekeken naar de specificatie van het hoofdeffect. Ten opzichte van de voormeting werd er bij de nameting volgens de vaders een significante afname vanhyperactiviteit-impulsiviteit gezien: F(1,38) = 8.21, p <.01,
ηp
2 =.18, bij de follow-up meting werd ervolgens de moeders en vaders een significante afname gezien: F(1,38) = 7.04, p <.05,
ηp
2 =.16, F(1,38) = 60.98, p <.01,ηp
2 =.62. Dit impliceert dat de hyperactiviteit-impulsiviteit van adolescenten, volgens het merendeel van de informanten, ten gevolge van de Mindfulness verminderde, dit kwam grotendeels overeen met de verwachting.3.5.2. Executief functioneren
Bij hypothese 3 werd gekeken naar de uitkomsten op het executief functioneren van
adolescenten, zie tabel 5. Er werd een significante hoofdeffect van tijd gevonden. Volgens de moeders, vaders en leerkrachten werd er een significante toename van het executief functioneren gezien,
respectievelijk: F(2,50) = 4.60, p <.05,
ηp
2 =.16, F(2,76) = 12.94, p <.01,ηp
2 =.25, F(2,76) = 21.57, p <.01,ηp
2 =.36. Vervolgens werd gekeken naar de specificatie van het hoofdeffect. Ten opzichte van de voormeting werd er bij de nameting volgens de vaders en leerkrachten een significante toename van het executief functioneren gezien: F(1,38) = 16.20, p <.01,ηp
2 =.30, F(1,38) = 4.76, p <.05,ηp
2 =.11, bij de follow-up meting werd er volgens de moeders, vaders en leerkrachten een significante afname gezien, respectievelijk: F(1,25) = 11.95, p <.01,ηp
2 =.32, F(1,38) = 36.82, p <.01,ηp
2 =.50, F(1,38) =29.34, p <.0,
ηp
2 =.44. Dit impliceert dat het executief functioneren van adolescenten ten gevolge van de Mindfulness training verbeterde, dit kwam overeen met de verwachting.3.5.3. Zelfregulatie en bewustzijn
Bij hypothese 4 werd gekeken naar de uitkomsten op zelfregulatie en bewustzijn van adolescenten, zie tabel 5. Er werden geen significante hoofdeffecten van tijd gevonden. De
adolescenten lieten geen significante toename zien in zelfregulatie: F(2,80) = .25, p =.62,
ηp
2 =.01 enniet in bewustzijn: F(2,80) = 1.86, p =.16,
ηp
2 =.04. Dit impliceert dat zelfregulatie en bewustzijn van adolescenten niet zijn verbeterd ten gevolge van de Mindfulness training, wat niet overeen kwam met de verwachting.Tabel 5. Beschrijvende statistieken en effecten van de Mindfulness training voor adolescenten
Wachtlijst Voormeting Nameting Follow-up WM - VM VM – NM VM - FU
(WM) (VM) (NM) (FU)
M SD M SD M SD M SD Effect N Effect N Effect N
CBCL: Aandachtsproblematiek Moeder: .49 (.56) .97 (.29) .92 (.37) .79 (.38) .00 41 .01 40 .13 40 Vader: .96 (.39) .39 (.52) .35 (.58) .24 (.45) .54 20 .01 41 .05 41 VVGK: Aandachtstekort Moeder: 2.58 (.57) 2.97 (.56) 2.44 (.55) 2.54 (.62) .25 39 .37 35 .30 35 Vader: 2.13 (.69) 2.71 (.52) 2.43 (.54) 2.27 (.40) .02 39 .16 39 .38 39 Leerkracht: .20 (.75) 2.11 (.83) 1.74 (.66) 1.33 (.51) .73 39 .17 39 .46 39 VVGK: Hyperactiviteit/ Impulsiviteit Moeder: 1.77 (.39) 2.17 (.66) 2.06 (.59) 1.88 (.50) .18 39 .02 39 .16 39 Vader: 1.72 (.07) 2.17 (.65) 1.85 (.47) 1.42 (.47) .12 39 .18 39 .62 39 Leerkracht: 1.46 (.39) 1.71 (.69) 1.63 (.43) 1.43 (.55) .08 39 .02 39 .11 39 YSR: Aandachtsproblematiek 1.34 (.19) 1.14 (.34) .97 (.33) .92 (.30) .21 41 .17 41 .26 41 BRIEF: Executieve functies Moeder: 2.07 (.27) 2.11 (.27) 2.00 (.31) 1.95 (.29) .06 39 .12 26 .32 26 Vader: 1.83 (.40) 2.06 (.26) 1.83 (.34) 1.78 (.28) .16 39 .30 39 .50 39 Leerkracht: 1.68 (.17) 1.66 (.40) 1.54 (.31) 1.24 (.30) .00 39 .11 39 .44 39 CAMM: Bewustzijn: Adolescent 2.70 (.65) 2.56 (.51) 2.45 (.68) 2.36 (.35) .03 41 .02 41 .10 41 HSR: Zelfregulatie Adolescent 3.92 (.54) 4.00 (.59) 4.07 (.80) 4.10 (.72) .00 41 .01 41 .02 41
Noot: M = Gemiddelde op de domeinen. SD = Standaarddeviatie, N = Steekproefgrootte,
Effect = Effectgrootte
η
p.4. Discussie
Het doel van de huidige studie was het onderzoeken van de effectiviteit van een acht-weekse Mindfulness training voor kinderen en adolescenten met ADHD, waarbij ouders parallel de Mindful Parenting training volgden. Ten eerste werd verwacht dat er tijdens de wachtlijstperiode geen veranderingen zouden optreden. Uitkomsten lieten zien dat er tijdens de wachtlijstperiode geen veranderingen optraden in de aandachtsproblematiek van kinderen en in het executief functioneren en zelfregulatie en bewustzijn van adolescenten. Er traden echter wel veranderingen op in de
hyperactiviteit-impulsiviteit en het executief functioneren van kinderen en in de
aandachtsproblematiek en impulsiviteit van adolescenten. De hyperactiviteit-impulsiviteit van adolescenten nam tijdens de wachtlijstperiode toe, de overige variabelen die veranderd waren namen tijdens de wachtlijstperiode af. Dit impliceert dat niet alle variabelen stabiel bleven tijdens de wachtlijstperiode, wat overeen kwam met bevindingen uit eerdere studies (Bögels et al., 2008; Van der Oord et al.,2012). Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat er tijdens de
wachtlijstperiode verbeteringen in het gedrag van kinderen en adolescenten zijn ontstaan ten gevolge van interne factoren (bewustwording) of externe factoren (verbeteringen op school of thuis). Ook zou de procedure van het onderzoek van invloed kunnen zijn geweest. Tijdens de wachtlijstperiode hadden deelnemers een gesprek met de Mindfulness trainers om de doelen voor de training op te stellen. Mogelijk heeft dit gesprek tot een verwachtingseffect geleid waardoor informanten al voordat de training begon verbeteringen in het gedrag van de kinderen en adolescenten opmerkten (Haydicky et al., 2013).
Ten tweede en derde werd verwacht dat de Mindfulness training zou leiden tot een
vermindering van aandachtsproblematiek en hyperactiviteit-impulsiviteit en tot een verbetering van het executief functioneren, zowel direct na de training als na acht weken, gerapporteerd door adolescent, ouders en leerkracht. Uitkomsten lieten zien dat de aandachtsproblematiek en
hyperactivtieit-impulsiviteit van kinderen en adolescenten significant verminderden en het executief functioneren significant verbeterde, zowel direct na de training als acht weken later. Deze uitkomsten werden echter niet bij alle variabelen door zowel adolescent, ouders als leerkracht gerapporteerd, wat overeen kwam met de resultaten van eerdere studies (Bögels et al., 2008; Haydicky et al.,2013; Van
der Oord et al., 2012; Van de Weijer-Bergsma et al.,2011; Zylowksa et al., 2008). Een verklaring voor de discrepantie tussen de rapportages van de informanten zou kunnen zijn dat kinderen of
adolescenten zich op school anders gedragen dan thuis en de informanten (ouders en leerkracht) het gedrag van de kinderen of adolscenten daarom verschillend ervaren (De los Reyes, 2011). Ook speelt de mate van stress die de informanten ervaren een rol in de discrepantie tussen de rapportages. Zo is aangetoond dat bij een lage mate van ouderlijke stress, vaders een lagere mate van ADHD symptomen rapporteren dan moeders en bij een hoge mate van ouderlijke stress, vaders een hogere mate van ADHD symptomen rapporteren dan moeders (Langberg et al.,2010). De uitkomsten van de huidige studie laten zien dat vaders vaker een verbetering in ADHD problematiek rapporteren dan moeders, wat zou suggeren dat de mate van ouderlijke stress bij de deelnemers laag was.
Ten vierde werd verwacht dat Mindfulness training zou leiden tot een verbetering van zelfregulatie en bewustzijn, zowel direct na de training als na acht weken, gerapporteerd door kind of adolescent, waarbij kind het alleen direct na de training rapporteert. De uitkomsten lieten zien dat zelfegulatie en bewustzijn bij kinderen en adolescenten niet waren verbeterd. Deze uitkomsten waren niet in lijn met de verwachting, maar kwamen overeen met bevindingen uit een eerdere studie (Van de Weijer-Bergsma et al.,2011). Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat Mindfulness zich pas op langere termijn ontwikkelt en veel oefening nodig is (Kabat-Zinn, 1990). Mogelijk hadden kinderen en adolescenten in de huidige studie meer tijd nodig om de Mindfulness oefeningen toe te passen in hun dagelijks leven of hadden zij baat gehad bij een langer durende training.
Belangrijke limitaties van de huidige studie zijn dat er geen sprake was van een controle groep, randominsatie of geblindeerde informanten. In de praktijk worden evidence-based behandelingen aan de hand van de effectiviteitsladder gegroepeerd naar mate van evidentie (van Yperen & Veerman, 2007). De niveaus van onderzoek horende bij de effectiviteitsladder zijn: potentie (niveau 1), in theorie effectief (niveau 2), doeltreffend (niveau 3) en werkzaam (niveau 4) (van Yperen et al.,2007). De huidige studie is gericht op doeltreffend (niveau 3), omdat aangetoond wordt dat Mindfulness training resultaten boekt en beoogde doelen grotendeels worden gerealiseerd. Echter kan niet worden aangetoond dat de resultaten van de Mindfulness training toegeschreven kunnen worden aan de interventie (niveau 4). Wanneer in mogelijk vervolgonderzoek kinderen en adolescenten met
ADHD random toegewezen worden aan een experimentele conditie (Mindfulness training) en aan een controle conditie (geen interventie) of aan een andere experimentele conditie (psychologische
interventie/medicatie), kan worden aangetoond of de interventie werkzaam is (niveau 4). Nog een beperking van de studie is dat het op basis van de huidige resultaten niet mogelijk is om vast te stellen wat het effect was van de Mindfulness training voor kinderen en adolescenten en welk effect toe te schrijven was aan de Mindful Parenting training. Het is aan te bevelen vervolgonderzoek te doen, waarbij deze trainingen separaat gegeven worden, om onderscheid te kunnen maken tussen de effecten van de Mindfulness training voor kinderen en adolescenten en Mindful Parenting training. Overige limitaties van de huidige studie zijn de kleine aantallen van informanten bij de adolescenten, de missende data van de leerkrachten bij de wachtlijstmeting en follow-up meting bij de kinderen en de veranderingen die gezien werden tijdens de wachtlijstperiode.
Samenvattend laten de uitkomsten van de huidige studie zien dat Mindfulness training leidt tot een reductie van ADHD symptomen bij kinderen en adolescenten met ADHD. Echter kan niet worden aangetoond dat deze resultaten toegeschreven kunnen worden aan de interventie. Het is van belang dat er vervolgonderzoek wordt gedaan waarbij deelnemers random worden toegewezen aan ofwel een experimentele conditie ofwel een controle conditie. Aan de hand van een dergelijke studie kan worden geconcludeerd of Mindfulness training een werkzame interventie is voor kinderen en adolescenten met ADHD. Al met al kan voorzichtig gesteld worden dat het huidige onderzoek aanwijzingen geeft voor de mogelijke effectiviteit van Mindfulness training voor kinderen en adolescenten met ADHD (in combinatie met Mindful Parenting training).
Literatuur:
Achenbach, T.M., Becker, A., Döpfner, M., Heiervang, E., Roessner, V., Steinhausen, H., &
Rothenberger, A. (2008). Multicultural assessment of child and adolescent psychopathology with ASEBA and SDQ instruments: research findings, applications, and future directions. Child Psychology and Psychiatry, 49, 251-275.
Achenbach, T. M. & Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA School-Age Forms & Profiles. Burlington: University of Vermont.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington. VA: American Psychiatric Publishing.
Antshel, K.M., Hier, R.O., & Barkley, R.A. (2014). Executive functioning theory and ADHD. Handbook of Executive Functioning. Springer New York.
Barbaresi, W.J., Katusic, S.K., & Colligan, R.C. (2007). Long-term school outcomes for children with attention-deficit/ hyperactivity disorder: a population-based perspective. Journal Deviant Behavior Pediatry, 28, 265-273.
Barkley, R.A. (1998). Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press.
Barkley, R. A. (2006). Primary symptoms, diagnostic criteria, prevalence, and gender differences. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3e ed.). New York/ Londen: The Guilford Press.
Barkley, R.A. & Murphy, K.R. (2008). Psychological maladjustment in offspring of adults with ADHD. The ADHD Report, 16(3), 5-9.
Bishop, S. R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N. D., & Carmody, J. (2004). Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11(3), 230-241. Bögels, S. M., Hoogstad, B., Van Dun, L., De Schutter, S., & Restifo, K. (2008). Mindfulness training
for adolescents with externalising disorders and their parents. Behavioral and Cognitive
Psychotherapy, 36, 193-209.
Bögels, S. M., Lehtonen, A., & Restifo, K. (2010). Mindful Parenting in mental health care. Mindfulness, 1, 107-120.
Bögels, S. M., Sijbers, M. A., & Voncken, M. (2006). Mindfulness and task concentration training for social phobia: A pilot study. Journal of Cognitive Psychotherapy, 20, 33-44.
COTAN Documentatie (1999a). Gedragsvragenlijst voor kinderen, CBCL 4-18, 1990-1996.
Verkregen op 16 januari, 2010, van http://www.cotandocumentatie.nl/test_details.php?id=495
COTAN Documentatie (1999b). Youth Self Rreport, 1990-1996. Verkregen op 16 januari, 2010, van http://www.cotandocumentatie.nl/test_details.php?id=503
COTAN Documentatie (2001). Vragenlijst voor gedragsproblemen bij kinderen, VvGK, 2000. Verkregen op 16 januari, 2010, van http://www.cotandocumentatie.nl/test_details.php?id=22
De Los Reyes, A. (2011). Introduction to the special section: more than measurement error:
discovering meaning behind informant discrepancies in clinical assessments of children and adolescents. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 40(1), 1-9.
Elkins, I. J., McGue, M., & Iacono, W. G. (2007). Prospective effects of attention-deficit hyperactivity disorder, conduct disorder, and sex on adolescent substance use and abuse. Archives of
General Psychiatry, 64, 1145–1152.
Elling, M. W. & Minderaa, R.B. (2010). Zicht op kennis. Beschikbare diagnostische instrumenten en i interventies voor de jeugd-ggz. Deel I, beschrijving. Amsterdam: Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie.
Field, A. P. (2009). Discovering statistics using SPSS. ( 3rd edition). London: Sage. H. 5 & 15.
Greco, L. A. & Hayes, H. C. (2008). Acceptance and mindfulness interventions for children & adolescent: A practioners guide. Oakland, CA: Context Press/ New Harbinger.
Greco, L. A., Baer, R.A. & Smith, G.T. (2011). Assessing mindfulness in children and adolescents: Development and validation of the Child and Adolescent Mindfulness Measure (CAMM).
Psychological Assessment, 23(3), 606-614.
Gunning, W. B. (2003). Aandachtstekort-/hyperactiviteitsstoornissen (ADHD). In Verhulst, F. C., Verheij F., & Ferdinand R. F. (2004). Kinder- en jeugdpsychiatrie: psychopathologie (pp. 139-150). Assen: Van Gorcum.
Haydicky, J., Shecter, C., Wiener, J., & Duchame, J. M. (2013). Evaluation of MBCT for adolescents with ADHD and their parents: Impact on individual and family functioning. Science
Business Media New York.
Hofman, S. G., Sawyer, A. T., Witt, A. A., & Oh, D. (2010). The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 169-183.
Hölzel, B. K., Lazar, S. W., Gard, T., Schuman-Olivier, Z., Vago, D. R., & Ott, U. (2011). How does mindfulness meditation work? Proposing mechanisms of action from a conceptual and neural perspective. Perspectives on Psychological Science, 6, 537-559.
Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living. New York: Bantam Doubleday Dell Publishing Group.
Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you go, there you are. New York: Hyperion.
Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 144-156.
Khoury, B., Lecomte, T., Fortin G., Masse, M., Therien, P., Bouchard, V., Chapleau, M., Paquin, K., & Hofmann, S. G. (2013). Mindfulness-based therapy: A comprehensive meta-analysis. Clinical Psychology Review, 33(6), 763–771.
Kristeller, J., Baer, R., & Quillian-Wolever, R. (2006). Mindfulness-based approaches to eating disorders. In: R.A. Baer (Ed.). Mindfulness-based treatment approaches. San Diego: Elsevier.
Langberg, J. M., Epstein, J. N., Simon, J. O., Loren, R. E. A., Arnold, L. E., & Hechtman, L. (2010). Parent agreement on ratings of children’s Attention-Deficit/Hyperacitivity Disorder and
broadband externalizing behaviors. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 18, 41–50.
Martel, M., von Eye, A., & Nigg, J. (2012). Developmental differences in structure of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) between childhood and adulthood. International Journal Behavior Disorder, 36, 279-292.
Oosterlaan, J., Baeyens, D., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2008). Handleiding Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen 6-16 jaar. Amsterdam: Pearson.
Oord, S. van der, Bögels, S. M., & Peijnenburg, D. (2012). The effectiveness of mindfulness training for children with ADHD and mindful parenting for their parents. Journal Children Family Study, 21, 139-147.
Oord, S. van der, Prins, P. J. M., Oosterlaan, J., & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Efficacy of
methylphenidate, psychosocial treatments and their combination in school-aged children with ADHD: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 28, 783-800.
Pelham, W. E., Gnagy, E. M., Greenslade, K. E., & Milich, R. (1992). Teacher ratings of DSM-III-R symptoms for disruptive behavior disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 210-218.
Pingault, J. B. (2011). Childhood trajectories of inattention and hyperactivity and prediction of educational attainment in early adulthood: A 16-year longitudinal population-based study. American Journal Psychiatry, 168, 116-120.
Schachter, H. M., Pham, B., King, J., Langford, S., & Moher, D. (2001). How efficacious and safe are short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in children and adolescents? A meta-analysis. Canadian Medical Association Journal, 165, 1475-1488.
Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press.
Siebelink, B. M. & Treffers, Ph.D. A. (2001). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV-Child version. Amsterdam: Harcourt Test Publishers.
Smidts, D. P. & Huizinga, M. (2009). BRIEF Executieve Functies Gedragsvragenlijst: Handleiding.
Sonuga-Barke, E. J. S. (2005). Causal models of attention-deficit/hyperactivity disorder: From common simple deficits to multiple developmental pathways. Biological Psychiatry, 57, 1231-1238.
Sonuga-Barke, E .J. S., Brandeis, D., Cortese, S., Daley, D., Ferrin, M., Holtmann, M., Stevenson, J., Danckaerts, M., van der Oord, S., Dopfner, M., Dittmann, R. W., Simonoff, E., Zuddas, A., Banaschewski, T., Buitelaar, J., Coghill, D., Hollis, C., Konofal, E., Lecendreux, M., Wong, I.C.K., & Sergeant, J. (2013). Nonpharmacological interventions for ADHD: Systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. American Journal Psychiatry, 170, 275-289.
SPSS Inc. (2009). SPSS 18 for Windows. {Computer Software}. Chicago, IL: SPSS inc.
Teasdale, J. D., Segal, Z., & Williams, J. M. (1995). How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? Behaviour Research and Therapy, 33(1), 25-39.
Weijer-Bergsma, E. van der, Formsma, A. R., De Bruin, E.I., & Bögels, S. M. (2011). The
effectiveness of mindfulness training on behavioral problems and attentional functioning in adolescents with ADHD. Journal Children Family Study, 21(5), 775-787.
West, A.M. (2008). Mindfulness and well-being in adolescence: An exploration of four mindfulness measures with an adolescent sample. Dissertation. Central Michigan University Mount Pleasant, Michigan.
Yperen, T. van & Veerman, J.W. (2007). Zicht op effectiviteit. Bronnenboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW Jeugd.
Zylowska, L., Ackerman, D. L., Yang, M. H., Futrell, J. L., Horton, N. L., Sigi Hale, T., Pataki, C., & Smalley, S. L. (2008). Mindfulness meditation training in adults and adolescents with ADHD: A feasibility study. Journal of Attention Disorders, 11(6), 737-746.
