Het Bepalen van de Onderliggende Tekorten van Kinderen met ADHD; de Spagaat
van Constructvaliditeit en Ecologische Validiteit
Talitha van Soest
Masterthese Klinische Neuropsychologie
Naam: T.J.C.M van Soest
Studentnummer: 10080929
Adres: Beemdgras 4, 3648HN Wilnis
Telefoonnummer: 06-30730231
E-mail adres: talithavansoest@outlook.com
Begeleider: Dr. Sebastiaan Dovis
Instelling: Universiteit van Amsterdam
2 Inhoudsopgave Abstract 3 Inleiding 4 Methode 10 Deelnemers 10 Materialen 11 Procedure 16 Data-Analyse 18 Resultaten 19 Counterbalance en Manipulatiecheck 20
Invloed van bekrachtiging op constructvaliditeit werkgeheugentaken 20 Invloed van bekrachtiging op de ecologische validiteit werkgeheugentaak 23 Invloed van complexiteit op de ecologische validiteit werkgeheugentaak 26
Invloed van bekrachtiging op constructvaliditeit CHEXI 26
Discussie en Conclusie 28 Literatuurlijst 32 Bijlagen 37 Bijlage 1 37 Bijlage 2 39 Bijlage 3 40 Bijlage 4 42 Bijlage 5 44
3 Abstract
ADHD-gedrag kan voortkomen uit een tekort in werkgeheugen en een tekort in motivatie. Het werkgeheugen wordt veelal gemeten met prestatietaken en met rapportage van ouders en leerkrachten op executieve functie (EF) vragenlijsten. Problemen met deze metingen zijn dat er geen rekening gehouden wordt met de invloed van een tekort in motivatie op de prestatie, en dat prestatietaken en EF vragenlijsten weinig samenhang vertonen. Prestatietaken geven waarschijnlijk een zuiverdere meting van het werkgeheugen (meer constructvalide) en EF vragenlijsten lijken meer overeenkomst te vertonen met het dagelijks leven (meer ecologisch valide). In dit onderzoek werd daarom onderzocht of de constructvaliditeit van de prestatietaak en EF vragenlijst verbeterd kon worden door rekening te houden met een tekort in motivatie. Dit werd gedaan door kinderen extra te bekrachtigen. Tevens werd onderzocht of de ecologische validiteit van de taak verbeterde door de taak complexer te maken en zo meer overeenkomst met het dagelijks leven te laten vertonen. Uit het onderzoek bleek dat de constructvaliditeit van de taak verbeterde onder extra bekrachtiging, maar dat dit de ecologische validiteit ervan verminderde. Daarentegen bleek de constructvaliditeit van een EF vragenlijst niet te verbeteren. Verder verbeterde de ecologische validiteit van de taak niet door hem complexer te maken. Dit geeft aan dat het vooralsnog niet mogelijk is het gat tussen construct- en ecologische validiteit te verminderen, maar dat het wel mogelijk is een meer constructvalide meting van het werkgeheugen te doen. Vooralsnog zijn echter zowel prestatietaken (met bekrachtiging) als EF vragenlijsten nodig om het werkgeheugen van kinderen met ADHD in kaart te brengen.
4 Inleiding
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is een stoornis waarbij er sprake is van aandachtstekort en/of hyperactiviteit-impulsiviteit (American Psychiatric Association, 2013). Aandachtstekort komt in het dagelijks leven tot uiting in moeite de aandacht bij bezigheden te houden, slordigheid, snel afgeleid worden, dingen kwijtraken en vergeetachtigheid. Hyperactiviteit en impulsiviteit laten zich in het dagelijks leven onder andere zien door onrustig bewegen met handen of voeten, draaien op de stoel, opstaan of rondlopen wanneer dit ongepast is, veel praten en antwoord geven voor een vraag gesteld is (American Psychiatric Association, 2013). ADHD wordt op basis van dergelijke gedragssymptomen gediagnosticeerd, echter suggereert onderzoek dat de oorzaak van de gedragssymptomen kan verschillen. Problemen in de executieve functies, maar ook problemen in de motivatie kunnen in het dagelijks leven leiden tot gedragssymptomen zoals deze bij ADHD gezien worden.
Executieve functies zijn cognitieve processen die nodig zijn voor doelgericht, efficiënt en sociaal aangepast gedrag. Hiermee zorgen executieve functies voor regulatie van het eigen gedrag, de gedachten en emoties, waardoor zelfcontrole uitgeoefend kan worden. De executieve functies omvatten verschillende domeinen, waaronder planning en organisatie, cognitieve flexibiliteit, werkgeheugen en inhibitie. Onderzoek van Antshel et al. (2010) en Holmes et al. (2010) laat zien dat kinderen met ADHD slechter presteren op taken die het executief functioneren meten dan kinderen zonder ADHD. Daarbij blijkt het werkgeheugen een van de meest aangedane functies te zijn (Alderson et al., 2013; Holmes et al., 2010; Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson & Tannock, 2005). Tevens suggereert onderzoek dat problemen in het werkgeheugen specifiek zijn voor kinderen met ADHD, daar zij slecht presteren op dit gebied in tegenstelling tot kinderen met andere gedragsstoornissen zoals Oppositional Defiant Disorder (ODD) (Clark, Prior & Kinsella, 2000; Ezpeleta & Granero, 2015) en Conduct Disorder (CD) (Ezpeleta et al., 2015).
Wat betreft problemen in de motivatie blijkt dat het brein van kinderen met ADHD minder sterk reageert op beloning dan het brein van kinderen zonder ADHD, mogelijk door een verminderde
5 werking van het dopaminerge systeem bij kinderen met ADHD (Volkow et al., 2009; 2011). Hierdoor hebben kinderen met ADHD relatief sterkere bekrachtiging nodig om eenzelfde niveau van motivatie te bereiken als kinderen zonder ADHD (Dovis et al., 2012; Volkow et al., 2011). Dit zorgt ervoor dat kinderen met ADHD doorgaans, onder reguliere omstandigheden, minder gemotiveerd zijn om adequaat te functioneren dan kinderen zonder ADHD, waardoor zij slechter gaan functioneren (Dovis et al., 2012; Slusarek, Velling, Bunk & Eggers, 2001).
Volgens Dovis et al. (2015) is er lang niet altijd sprake van zowel beperkingen in de motivatie als beperkingen in het werkgeheugen, wat inhoudt dat een deel van de kinderen ADHD gedragssymptomen laat zien als gevolg van een tekort in motivatie en dat het andere deel ditzelfde gedrag laat zien door een tekort in werkgeheugen. Het is daarom belangrijk om te differentiëren tussen een tekort in werkgeheugen en een tekort in motivatie, zodat het mogelijk is voorlichting en behandeling aan te passen en daarmee specifiek te maken voor ieder individueel kind. Het maakt namelijk nogal een verschil of een kind een tekort in werkgeheugen heeft, waardoor het slecht presteert of dat het niet voldoende gemotiveerd is om optimaal te presteren. Een kind met een tekort in motivatie zou extra gestimuleerd kunnen worden om het optimaal te laten presteren. Bij een kind met een tekort in werkgeheugen zal extra bekrachtiging de prestatie waarschijnlijk niet verbeteren, daarentegen kunnen er wel manieren gezocht worden om voor een tekort in werkgeheugen te compenseren. Hierdoor zou het mogelijk zijn om kinderen efficiënter te behandelen. Tevens sluit het aan bij de Wet passend onderwijs (Stb. 2012, 533). Met ingang van deze wet hebben scholen zorgplicht gekregen, wat inhoudt dat zij kinderen die extra ondersteuning nodig hebben, passende begeleiding moeten bieden. Het is daarom van belang om leerkrachten, maar ook ouders specifieke handvatten te bieden hoe met het gedrag om te gaan, zodat ieder individueel kind uiteindelijk naar het beste vermogen begeleid wordt.
Naast het belang van differentiatie tussen een tekort in werkgeheugen en een tekort in motivatie voor betere behandeling, is het ook van belang te kijken naar de manieren waarop het werkgeheugen in kaart gebracht wordt, aangezien de huidige methodes niet altijd geschikt lijken
6 voor kinderen met ADHD. De motivationele tekorten van kinderen met ADHD kunnen namelijk invloed hebben op de werkgeheugenprestaties, waardoor onduidelijk is of een slechte prestatie voortkomt uit een daadwerkelijk tekort in werkgeheugen, of uit een tekort in motivatie. Uit eerder onderzoek blijkt dat sterke bekrachtiging de prestatie van kinderen met ADHD op werkgeheugentaken significant verbeterd (Dovis et al., 2012; 2013; 2014; 2015; Prins, Dovis, Ponsioen, Ten Brink, & van der Oord, 2011). Dit suggereert dat een slechte prestatie op een werkgeheugentaak niet altijd een gevolg is van een daadwerkelijk tekort in werkgeheugen, maar dat de motivatie hierin ook een rol speelt. Wanneer er geen rekening gehouden wordt met een mogelijke invloed van een tekort in motivatie op de werkgeheugenprestatie, vermindert dit de constructvaliditeit doordat onduidelijk is welk construct er gemeten wordt (bijv. werkgeheugen of combinatie werkgeheugen en motivatie). Het is daarom van belang te controleren voor een tekort in motivatie bij metingen van het werkgeheugen. In het onderzoek van Dovis et al. (2015) werd dit bijvoorbeeld gedaan door het werkgeheugen te meten onder reguliere bekrachtiging en onder sterke bekrachtiging en de prestaties met elkaar te vergelijken.
Tot slot wordt voor metingen van het werkgeheugen naast prestatietaken, doorgaans ook gebruik gemaakt van rapportage van ouders en leerkrachten op executieve functie (EF) vragenlijsten zoals de Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) en de Childhood Executive Function Inventory (CHEXI). Onderzoek en meta-analyses suggereren echter dat de prestaties van kinderen met ADHD op werkgeheugentaken laag correleren met het door ouders en leerkrachten gerapporteerde gedrag op EF vragenlijsten (Barkley & Murphy, 2011; Mahone et al., 2002; Miranda et al., 2015; Toplak, Bucciarelli, Jain & Tannock, 2008). Het door ouders en leerkrachten gerapporteerde EF gedrag correleert verder sterker met de door ouders en leerkrachten gerapporteerde ADHD-symptomen dan huidige prestatietaken (Barkley & Fischer, 2011; Barkley & Murphy, 2011; Miranda et al., 2015; Toplak et al., 2008). Dit suggereert dat rapportages van ouders en leerkrachten tot op heden meer overeenkomst vertonen met het dagelijks leven, en daarmee mogelijk meer ecologisch valide zijn dan huidige prestatietaken. Dit komt uiteraard deels doordat
7 dezelfde rapporteurs dezelfde soort vragen beantwoorden, maar het komt wellicht ook doordat het dagelijks leven veel complexer is dan een standaard werkgeheugentaak (Barkley & Fischer, 2011; Chaytor, Schmitter-Edgecomb & Burr, 2006). Op een standaard werkgeheugentaak wordt namelijk getracht één functie te meten en dit wordt onder gestandaardiseerde omstandigheden gedaan, terwijl in het dagelijks leven veelal meerdere executieve functies aangesproken worden, informatie over een langere tijdsperiode vastgehouden moet worden (Barkley & Fischer, 2011) en de omstandigheden waaronder taken uitgevoerd worden sterk kunnen verschillen (Chaytor et al., 2006). Dit betekent dat het meten van het werkgeheugen middels huidige prestatietaken waarschijnlijk weinig zegt over het functioneren van kinderen met ADHD in het dagelijks leven.
Gekeken naar deze wijzen waarop het werkgeheugen gemeten kan worden, lijken prestatietaken momenteel meer constructvalide en EF vragenlijsten meer ecologisch valide. Op beide gebieden lijkt verbetering echter van belang om het werkgeheugen van kinderen met ADHD beter in kaart te kunnen brengen. Er bestaat echter een interactie tussen de constructvaliditeit en de ecologische validiteit, waarbij verbetering van het een, ten koste gaat van het ander. Wat betreft de constructvaliditeit is vooralsnog onduidelijk of de oorzaak van een slechte prestatie op een werkgeheugentaak een daadwerkelijk tekort in werkgeheugen is, of dat motivatie hier ook invloed op heeft. De constructvaliditeit zou daarom verbeterd kunnen worden door te controleren voor een tekort in motivatie, aangezien sterke bekrachtiging tijdens het uitvoeren van een werkgeheugentaak de prestatie kan verbeteren (Dovis et al., 2012; 2013; 2014; 2015; Prins et al., 2011). Hetzelfde principe kan uitgeprobeerd worden op een EF vragenlijst, door een versie te maken met items waarbij sterke bekrachtiging in gedachten genomen moet worden bij rapportage van het gedrag (d.w.z. hoe kinderen zich zouden gedragen wanneer er een sterke beloning tegenover ‘gewenst’ gedrag wordt gezet). Op deze manier kan ook op een EF vragenlijst geprobeerd worden een meer constructvalide meting van het werkgeheugen te doen. Hoewel het toevoegen van bekrachtiging mogelijk de constructvaliditeit verbeterd, verminderd het op zijn beurt de ecologische validiteit. Kinderen met ADHD zullen in het dagelijks leven namelijk vrijwel nooit constant zeer sterk
8 bekrachtigd worden om hun uiterste best te doen. Uit onderzoek bleek dat kinderen met ADHD alleen optimaal presteerden wanneer er geld of gaming in werd gezet als bekrachtiging (Dovis et al., 2012; 2013;2014). Daarbij bleek ook dat bij het inzetten van geld, kinderen met ADHD nog beter presteerden wanneer zij 10 euro konden verdienen, dan wanneer zij 1 euro konden krijgen. Het gebruik van deze sterke bekrachtiging zal normaliter vrijwel nooit constant voorkomen, waardoor de taak minder aansluit bij het functioneren zoals ouders en leerkrachten dat rapporteren (d.w.z. de ecologische validiteit neemt af). Wat betreft de ecologische validiteit komen de huidige werkgeheugentaken weinig overeen met het functioneren in het dagelijks leven, zoals blijkt uit de lage correlatie met rapportage van ouders en leerkrachten op EF vragenlijsten (Barkley & Murphy, 2011; Mahone et al., 2002; Miranda et al., 2015; Toplak et al., 2008). De ecologische validiteit zou mogelijk verbeterd kunnen worden door de taak complexer te maken, bijvoorbeeld door meerdere EF’s aan te spreken of informatie gedurende langere tijd te laten onthouden (Barkley & Fischer, 2011; Chaytor et al., 2006). Het complexer maken van de taak verminderd echter de constructvaliditeit, doordat meerdere functies aangesproken worden en er daarmee ook meerdere constructen gemeten zullen worden. Hierdoor is minder duidelijk wat er precies gemeten wordt. Uit het bovenstaande blijkt dat er een spanningsveld bestaat tussen constructvaliditeit en ecologische validiteit, waarbij de constructvaliditeit interacteert met de ecologische validiteit (verbetering van de constructvaliditeit verminderd de ecologische validiteit, en vice versa).
In hoeverre het klopt dat het toevoegen van bekrachtiging de taak en vragenlijst meer constructvalide kan maken en of toevoeging van complexiteit de taak inderdaad meer ecologisch valide maakt, zal in dit onderzoek worden onderzocht. Er zal daarom getoetst worden of (1) kinderen beter presteren op de taak onder extra bekrachtiging dan onder reguliere bekrachtiging, (2) EF taken onder extra bekrachtiging lager correleren met EF vragenlijsten dan onder reguliere bekrachtiging, (3) toevoeging van bekrachtiging aan een EF vragenlijst zorgt voor een betere constructvaliditeit van deze lijst en (4) of toevoeging van complexiteit de EF taak meer laat correleren met EF vragenlijsten.
9 Ter toetsing van deze vragen is voor dit onderzoek de Chessboardtask G ontwikkeld (Dovis, van der Oord, Wiers, & Prins, 2015). De Chessboardtask G meet zowel het visuospatiële werkgeheugen1 als de motivatie. Het visuospatiële werkgeheugen wordt gemeten onder reguliere bekrachtiging en onder extra bekrachtiging. Door toevoegen van bekrachtiging wordt gecontroleerd voor een mogelijk effect van een tekort in motivatie op de prestatie (zie Dovis et al., 2012; 2015). Onder reguliere bekrachtiging wordt kinderen vertelt hun best te doen en krijgen zij directe feedback tijdens het oefenen van de taak, maar niet tijdens de experimentele trials. Extra bekrachtiging wordt gecreëerd door de taken in de vorm van een computerspel af te nemen, dit zou de motivatie en daarmee de prestatie van kinderen met ADHD significant verbeteren (Dovis et al., 2012; Prins et al., 2011). Verder wordt het werkgeheugen op een simpele en een complexe werkgeheugentaak gemeten. De simpele taak bestaat uit het herorganiseren en natikken van sequenties. In de complexe taak zijn hier elementen aan toegevoegd, waardoor er meerdere onderdelen onthouden moeten worden en dit over een langere tijdsspanne vastgehouden moet worden.
Hierbij wordt verwacht dat: (1) kinderen beter presteren op de werkgeheugentaak in de game conditie dan in de non-game conditie (Dovis et al., 2012; 2013; 2014; 2015; Prins et al., 2011), wat zou suggereren dat de constructvaliditeit verbetert in de game conditie, (2) de prestaties van kinderen in de game conditie lager correleren met EF vragenlijsten dan de prestatie in de non-game conditie, wat suggereert dat de ecologische validiteit verminderd in de game-conditie ten opzichte van de non-game conditie (Barkley & Fischer, 2011; Barkley & Murphy, 2011; Miranda et al., 2015; Toplak et al., 2008), (3) de aangepaste versie van de EF vragenlijst sterker correleert met de prestaties op de game taken dan de standaard versie van de EF vragenlijst, wat suggereert dat de constructvaliditeit van de aangepaste versie beter is dan de standaard versie en (4) de prestaties van kinderen op de complexe taken sterker correleren met EF vragenlijsten dan de prestaties op de
1 Er is voor meting van het visuospatiële werkgeheugen gekozen omdat uit meta-analyses van onder andere Martinussen et al. (2005) is gebleken dat kinderen met ADHD op taken die het werkgeheugen meten sterker zijn aangedaan op het visuospatiële werkgeheugen dan op het fonologische werkgeheugen.
10 simpele taken, wat suggereert dat de ecologische validiteit op de complexe taken beter is dan op de simpele taken (Barkley & Fischer, 2011; Chaytor et al., 2006).
Methode Deelnemers
Aan het onderzoek hebben in totaal 162 kinderen in de leeftijd van 8-12 jaar deelgenomen. Hiervan waren 88 kinderen gediagnosticeerd met ADHD en hadden 74 kinderen geen ADHD. Kinderen met ADHD werden geworven via GGZ instelling in en rond Amsterdam. Kinderen zonder ADHD werden geworven via basisscholen in hetzelfde gebied. Inclusiecriteria voor beide groepen waren een IQ hoger of gelijk aan 80 en normscores op subtests van de WISC-3 hoger of gelijk aan vijf, afwezigheid van andere (ontwikkelings)stoornissen zoals Autisme Spectrum Stoornis (ASS) of CD en het niet slikken van medicatie anders dan methylfenidaat of dexamphetamine. Er moest namelijk kortdurend met de medicatie gestopt kunnen worden, waarbij het mogelijk moest zijn om de medicatie volledig uit het bloed te laten verdwijnen. Voor methylfenidaat gold dat dit 24 uur voor afname van de test niet meer ingenomen mocht worden. Kinderen die dexamphetamine slikten mochten 48 uur voor afname van de test geen medicatie meer innemen (Dovis, van der Oord, Wiers & Prins, 2013). Specifieke inclusiecriteria voor de ADHD-groep betroffen verder een ADHD-diagnose van het gecombineerde type, vastgesteld aan de hand van de DSM-4 of DSM-5 door een kinderpsycholoog of –psychiater, en een score in het 95e-100e percentiel op de ADHD-schaal van de VvGK gerapporteerd door zowel ouders als leerkrachten. Specifieke inclusiecriteria voor de controlegroep waren een score lager dan het 80e percentiel (in de normale range) op alle schalen van de VvGK, zoals gerapporteerd door ouders en leerkrachten en afwezigheid van een eerdere diagnose op de DSM-4 of DSM-5 (Dovis, van der Oord, Wiers & Prins, 2013).
Groepen verschilden niet significant van elkaar op leeftijd, diagnose dyslexie en dyscalculie. Zij verschilden wel op IQ, sekse en game ervaring. 84,4% van de kinderen met ADHD slikte medicatie, waarvan 58 methylfenidaat en 7 dexamfetamine. Kinderen die methylfenidaat slikten, staakten
11 medicatie inname minimaal 24 uur voor aanvang van het onderzoek. Degenen die dexamfetamine slikten, stopten de inname van medicatie 48 uur voor het testen. Voor een verdere beschrijving van de steekproefkarakteristieken zie Tabel 1.
Tabel 1
Gemiddelden en standaarddeviaties van steekproefkarakteristieken
Meting Groep ADHD Controles (n=77) (n=70) M SD M SD F/χ² p Sekse (M : V) 62 : 15 - 37 : 33 - 12.76 <.001 Leeftijd (jaren) IQ Medicatie Methylfenidaat Dexamfetamine 10.24 104.92 58 7 1.18 13.23 - - 10.41 114.94 - - 1.18 11.15 - - 0.706 24.40 - - .402 <.001 - - VvGK ouder Inattentie 19.00 4.49 2.76 2.85 - - Hyperactiviteit/impulsiviteit 17.88 4.51 2.37 2.41 - - ODD 10.61 5.79 2.13 2.32 - - CD 2.90 3.202 0.31 0.71 - - VvGK leerkracht Inattentie 14.64 6.14 2.34 2.46 - - Hyperactiviteit/impulsiviteit 13.64 6.31 1.46 1.85 - - ODD 7.40 5.55 0.69 1.57 - - CD 1.32 1.86 0.09 0.32 - -
Game ervaring (Gem. uur p/wk) 11.63 7.44 7.04 5.20 18.41 <.001
Dyslexie 5 - 5 - 0.024 .566
Dyscalculie 0 - 0 -
Noot. ADHD attention-deficit/hyperactivity disorder, IQ Sattler IQ, VvGK vragenlijst voor gedragsproblemen bij kinderen, ODD oppositional defiant disorder, CD conduct disorder.
Materialen
De vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) werd afgenomen bij ouders en leerkrachten om te bepalen in welke mate er de laatste zes maanden symptomen van de gedragsstoornissen ADHD, CD en ODD aanwezig zijn geweest. Bij ouders werd tevens een aangepaste versie van de VvGK afgenomen, welke ging over het gedrag van de afgelopen zes maanden wanneer
12 het sterk beloond werd. De VvGK bestaat uit 42 gedragsbeschrijvingen en heeft vier subschalen, aandachtstekort (9 items), hyperactiviteit-impulsiviteit (9 items), ODD (8 items) en CD (16 items). Antwoorden werden gegeven middels een vierpuntsschaal welke loopt van ‘helemaal niet’ tot ‘heel veel’. Hiermee kon per item aangegeven worden in hoeverre er sprake was van het beschreven gedrag. De vragenlijst werd online afgenomen. De afnameduur bedroeg ongeveer 10 minuten. De normen en betrouwbaarheid van deze test zijn volgens de COTAN voldoende. De begripsvaliditeit is door de COTAN goed bevonden.
De Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) werd afgenomen bij ouders en leerkrachten om het executief functioneren van de kinderen in kaart te brengen. Deze vragenlijst is specifiek om te screenen op executieve functieproblemen bij kinderen met uiteenlopende vormen van psychische, psychiatrische of medische aandoeningen. Zowel de oudervragenlijst als de leerkrachtvragenlijst van de BRIEF bestaan uit 75 items met gedragsbeschrijvingen. De items worden onderverdeeld in acht subschalen, inhibitie, cognitieve flexibiliteit, emotieregulatie, initiatief name, werkgeheugen, plannen en organiseren, ordelijkheid en netheid, en gedragsevaluatie. Antwoordmogelijkheden waren nooit (1), soms (2) of vaak (3), waarmee per item aangegeven kon worden hoe vaak het beschreven gedrag voorkwam.
De Childhood Executive Function Inventory (CHEXI) is eveneens een vragenlijst om het executief functioneren van kinderen in kaart te brengen. De vragenlijst bestaat uit 24 items. Deze items worden onderverdeeld in vier subschalen, werkgeheugen, planning, regulatie en inhibitie. Antwoordmogelijkheden variëren van zeker niet waar (1) tot zeker waar (5). Onderzoek van Thorell, Eninger, Brocki & Bohlin (2010) laat zien dat de CHEXI zeer goed in staat is onderscheid te maken tussen kinderen met en kinderen zonder ADHD op basis van het executief functioneren van deze kinderen. De CHEXI werd tweemaal afgenomen, eenmaal de standaardversie en een aangepaste versie met items waarbij sterke bekrachtiging van gewenst gedrag in gedachten moest worden genomen.
13 Voor het opsporen van gedragsstoornissen volgens de DSM-4 werd een semi-gestructureerd interview met ouders gehouden, in dit geval de Nederlandse bewerking van de Diagnostic Interview Schedule for Children- 4 (DISC-4) (Ferdinand & van der Ende, 2004). Hiermee werd gekeken of er sprake was van ADHD, CD of ODD.
De Nederlandse bewerking van de Sensitivity to Punishment and Sensitivity to Reward Questionnaire (SPSRQ) werd gebruikt om de mate van gevoeligheid voor beloning en straf van kinderen te meten. De SPSRQ bestaat uit 33 items. Antwoordmogelijkheden variëren van volkomen mee oneens (1) tot volkomen mee eens (5). De items worden onderverdeeld in vier subschalen, gevoeligheid voor straf, impulsivity/fun-seeking, gevoeligheid voor beloning en drive. Voorbeeld items uit de SPSRQ zijn ‘Uw kind kan erg slecht tegen kritiek of standjes’, ‘Uw kind kan de verleiding om verboden dingen te doen vaak niet weerstaan’, ‘Uw kind is sterk geneigd iets te doen als de kans op beloning groot is’ en ‘Uw kind meet zich graag met anderen en wil altijd de beste zijn’. De studie van Luman, Meel, Oosterlaan & Geurts (2012) suggereert dat de SPSRQ een valide schaal is om de gevoeligheid voor beloning en straf te meten, ook bij kinderen met ADHD.
Om een indicatie van het IQ te krijgen, werden de subtests blokpatronen en woordkennis van de Wechsler Intelligence Scale for Children-3 afgenomen (WISC-3; Wechsler, 1992). De subtest blokpatronen bestaat uit 12 items, waarover een maximale score van 69 te behalen is. De subtest woordkennis bestaat uit 35 items. De score op deze items kan variëren van 0 tot 2. De maximale ruwe score is 70. De ruwe scores van beide substests werden aan de hand van de leeftijd omgezet in normscores. Deze normscores zijn bij elkaar opgeteld en op basis daarvan werd met de methode van Sattler de totale IQ-score berekend.
Ook werd een exit vragenlijst afgenomen, waarbij aan de hand van zes vragen nagegaan werd in hoeverre kinderen de werkgeheugentaken als leuk ervaarden. Antwoordmogelijkheden waren leuk (1), niet leuk/niet vervelend (2) en vervelend (3) (zie Bijlage 1).
14 De Chessboardtask werd gebruikt om zowel de motivatie als het werkgeheugen te meten (Dovis, Van der Oord, Wiers & Prins, 2015). De test bestaat uit een simpele en een complexe werkgeheugentaak, welke onder twee condities worden afgenomen. Eenmaal in spelvorm (Game: extra bekrachtiging) en eenmaal zonder spelelement (NF: reguliere bekrachtiging).
De simpele werkgeheugentaak is een maat van het visuospatiële werkgeheugen. De taak is een combinatie van de Corsi-blokkentest (CBTT; Corsi, 1972) en de subtest Cijfers en letters nazeggen van de Wechsler Adult Intelligence Scale-3 (WAIS-3; Wechsler, 1997). Middels deze taak wordt gekeken in hoeverre een kind in staat is visuospatiële informatie vast te houden en te reorganiseren. Er verschijnt een veld met zestien groene en blauwe blokjes, welke in een bepaalde volgorde op zullen lichten. Daarbij is het de bedoeling eerst de groene blokjes in de juiste volgorde na te klikken en daarna de blauwe blokjes in de juiste volgorde aan te klikken (zie bijlage 2 voor een impressie). De volgorde waarin stimuli aangeboden worden is random, echter wordt ervoor gezorgd dat er in ieder geval één blauwe stimulus voor de laatste groene stimulus gepresenteerd wordt. Op deze manier moet de gegeven informatie altijd gereorganiseerd worden. Het minimale aantal gepresenteerde stimuli is twee, er is geen maximum. Na twee correcte sequenties wordt de sequentie met één stimulus verlengd, na twee incorrecte sequenties wordt de sequentie met één stimulus verkort. Op deze manier past de test zich aan naar de prestaties van het kind en is de ratio van negatieve en positieve feedback voor ieder kind ongeveer gelijk (55% positieve feedback, 45% negatieve feedback). De taak begint met 4 oefeningen, afhankelijk van de prestatie kan dit verlengen. Na de oefeningen worden er 21 trials afgenomen. Afname van de simpele werkgeheugentaak duurt 10-15 minuten.
De complexe werkgeheugentaak meet ook het visuospatiële werkgeheugen. De inhoud lijkt op de simpele werkgeheugentaak, maar er zijn extra elementen toegevoegd en een deel van de informatie moet over een langere tijdsspanne onthouden worden, wat de taak gecompliceerder maakt. De taak begint met het onthouden van de volgorde waarin twee rode balken oplichten (zie bijlage 2). Vervolgens wordt hetzelfde gedaan als in de simpele werkgeheugentaak. Daarna kunnen
15 kinderen de twee balken in de juiste volgorde aanklikken, echter geldt er nog een extra regel, namelijk dat voor het aanklikken van de balken eerst een groene knop ingedrukt moet worden. De volgorde van de balken moet dus voor langere tijd onthouden worden. Na 4 oefeningen met alleen de sequentie natikken en 2 oefeningen met de volledige taak (sequentie natikken, groene knop indrukken, balken intikken), start de daadwerkelijke taak. Deze bestaat uit 7 supertrials, waarin 7 keer de groene knop en rode balken onthouden moeten worden en er 21 keer sequenties worden nagetikt. Afname van de complexe werkgeheugentaak duurt ook 10-15 minuten.
In de reguliere bekrachtigingsconditie, zonder spelelement, krijgen kinderen de instructie om hun best te doen en zo min mogelijk fouten te maken. Verder wordt er geen feedback gegeven op de prestatie, behalve dat de sequenties langer of korter worden.
In de extra bekrachtigingsconditie worden de werkgeheugentaken in de vorm van een spel afgenomen. Om het spel aantrekkelijk te maken wordt er gebruik gemaakt van animatie, een verhaallijn en upgrades. De kinderen worden in het spel aangesteld als manager bij een pizzeria (Mama Mia’s) om de huidige eigenaresse te helpen, aangezien zij te oud wordt. De blokken zijn vervangen door groene en blauwe tafeltjes die bediend moeten worden. De rode balken zijn vervangen door straten waar bezorgers naartoe moeten en de groene knop is vervangen door een knop waarmee folders meegegeven kunnen worden aan de bezorgers (zie Figuur 1). Door het juist bedienen van de tafels, op tijd meegeven van de folders en onthouden naar welke straten de bezorgers moeten, kunnen sterren worden verdiend. Deze sterren kunnen uitgegeven worden aan allerlei upgrades voor het restaurant.
16 door de tafels juist te bedienen worden sterren verdiend 3) door de straten juist te onthouden kunnen ook sterren verdiend worden 4) de shop waar sterren uitgegeven worden aan upgrades.
Procedure
Kinderen met ADHD zijn geworven via GGZ-instellingen door brieven mee te geven aan kinderen in de leeftijd van 8 tot 12 jaar. Naar aanleiding van deze brief konden ouders zich via de e-mail of telefonisch aanmelden. Na aanmelding werd een telefonische afspraak gemaakt waarin meer over het onderzoek verteld werd en enkele vragen gesteld werden over medicatie, aan- of afwezigheid van mogelijke andere stoornissen zoals ASS of een (licht) verstandelijke beperking en over verschillende medische gegevens. Als er op dat moment geen sprake was van exclusiecriteria startte de intake. Bij de intake kregen ouders online beide versies van de VvGK opgestuurd. Leerkrachten kregen de standaardversie van de VvGK en beide versies van de CHEXI. Als op basis van de VvGK’s van zowel ouders als leerkrachten bleek dat er sprake was van ADHD (gecombineerde type), werd er een testafspraak gemaakt bij de betreffende GGZ-instellingen. Na inclusie kregen ouders nog de BRIEF en beide versies van de CHEXI opgestuurd. Voor een testafspraak werd 2,5 uur ingepland. Het testen vond plaats in een rustige ruimte waarin niet zomaar gestoord kon worden. De testafspraak ving aan met ouder en kind samen in de testruimte. Er werd verteld hoe de testafspraak zou verlopen en er werden enkele vragen gesteld over de huidige medicatie en het gamegedrag van het kind. Vervolgens werd bij het kind de nieuwe Chessboardtask G afgenomen. Voor de volgorde waarin taken van de Chessboardtask werden afgenomen is counterbalance2 toegepast. Hierna
werden twee subtests van de WISC afgenomen en tot slot nog een korte exit vragenlijst, waarin de kinderen werd gevraagd in hoeverre zij de verschillende Chessboard taken leuk vonden om te doen.
2Volgordes van presentatie gebruikt voor counterbalance (in totaal 8): Non-game: Simple > Complex Game: Simple > Complex Game: Simple > Complex Non-game: Simple > Complex Non-game: Complex > Simple Game: Complex > Simple Game: Complex > Simple Non-game: Complex > Simple Non-game: Simple > Complex Game: Complex > Simple Game: Simple > Complex Non-game: Complex > Simple Non-game: Complex > Simple Game: Simple > Complex Game: Complex > Simple Non-game: Simple > Complex
17 Tegelijkertijd werd met ouders in een andere ruimte de DISC afgenomen en een SPSRQ ingevuld. Tussen de taken door werden pauzes genomen. Wanneer dit onderzoek volledig is afgerond hebben ouders de mogelijkheid de resultaten van hun kind op te vragen en door te spreken.
Kinderen zonder ADHD zijn geworven via basisscholen door brieven mee te geven aan kinderen in de leeftijd van 8 tot 12 jaar. Ouders konden hun kind via de e-mail of telefonisch aanmelden voor het onderzoek. Vervolgens werd een telefonische afspraak gemaakt om het onderzoek verder door te spreken, enkele achtergrondgegevens uit te vragen en te kijken of er geen sprake was van andere stoornissen. Wanneer er geen sprake was van exclusiecriteria kregen ouders online beide versies van de VvGK toegestuurd. Leerkrachten kregen de standaard versie van de VvGK en beide versies van de CHEXI. Na inclusie kregen ouders de BRIEF en ook beide versies van de CHEXI toegestuurd. Indien het kind op alle onderdelen van de VvGK lager dan het 80e percentiel scoorde, werd een testafspraak gemaakt. Deze vond op de basisscholen zelf plaats en duurde ongeveer 100 minuten. Tijdens de testafspraak voerden kinderen de Chessboardtask G en de subtests blokpatronen en woordkennis van de WISC uit. Voor de volgorde van uitvoer van de Chessboard taken werd weer counterbalance toegepast. Ook hier werd na afloop een korte exit vragenlijst afgenomen, tevens werd kinderen gevraagd nog niets tegen hun klasgenoten over de taken te zeggen. Tussen de taken door werden pauzes gehouden. In tegenstelling tot kinderen met ADHD, werd er geen DISC bij ouders afgenomen. Wel werd ouders rondom de datum van de testafspraak gevraagd nog éénmaal een online vragenlijst in te vullen, namelijk de SPSRQ. Indien gewenst kunnen ouders de resultaten van hun kind opvragen en doorspreken wanneer het onderzoek afgerond is.
Afhankelijke maten
De werkgeheugenmaat van de simpele taken werd opgemaakt uit de gemiddelde sequentielengtes die behaald werden over trial 10 tot en met 25, daar de eerste 9 trials nodig waren om de optimale prestatie van kinderen te bereiken. De werkgeheugenmaat van de complexe taken werd opgemaakt uit de gemiddelde sequentielengtes, het aantal keer dat de balken juist ingedrukt
18 werden en het aantal keer dat de knop juist ingedrukt werd. Dit is berekend over de laatste 4 supertrials, zodat ook op deze taak eerst de optimale prestatie op sequentielengte bereikt kon worden. Voor de samenstelling van de complexe werkgeheugenmaat uit deze drie scores werd een model van weging opgesteld, waarin de sequentielengte 60% meetelde en de groene knop en balken beiden 20%. Dit model van weging werd gekozen omdat dit het beste onderscheid maakte tussen de ADHD- en controlegroep.
Bij analyses waarin de BRIEF gebruikt is, werd er voor gekozen vier van de acht uitkomstmaten mee te nemen waarvan verwacht werd dat deze samenhang zouden vertonen met de prestatie op de werkgeheugentaak, namelijk: werkgeheugen, inhibitie, cognitieve flexibiliteit en plannen/organiseren. Deze maten werden uitgekozen omdat in eerder onderzoek van Toplak et al. (2008) dezelfde maten gebruikt zijn om correlaties tussen EF vragenlijsten en EF taken te berekenen. Van de CHEXI werden alle uitkomstmaten meegenomen (werkgeheugen, planning, regulatie en inhibitie).
Data-Analyse
Een paired samples t-test werd achteraf uitgevoerd over de exit vragenlijst, om te controleren of kinderen de game conditie daadwerkelijk leuker vonden dan de non-game conditie. Op deze exit vragenlijst gaven kinderen aan in hoeverre zij de taken als leuk ervaarden. De lijst bestond uit zes vragen, voor beide condities drie vragen.
Een repeated measures ANCOVA werd uitgevoerd om de invloed van bekrachtiging op de werkgeheugenscores te onderzoeken. Omdat de groepen significant van elkaar verschilden op IQ, sekse en game ervaring werden deze variabelen als covariaten opgenomen in de variantieanalyses. Counterbalancing had geen invloed op de verschillende werkgeheugenscores en werd daarom niet als covariaat opgenomen. Omdat er gebruikt gemaakt werd van een repeated measures ANCOVA werden de scores op IQ, sekse en game ervaring gecentreerd. Afhankelijke maten waren de werkgeheugenscores op Non-game (NF) Simpel en Game Simpel en de werkgeheugenscores op NF
19 Complex en Game Complex. Omdat er over de scores op de complexe taken een model van weging was opgesteld en dit niet gedaan was voor de scores op de simpele taken, werden de simpele en complexe scores niet met elkaar vergeleken. In plaats daarvan werd de analyse tweemaal uitgevoerd, over de simpele en complexe testvariant apart. De effectgrootte wordt weergegeven met partiële eta-kwadraat, waarbij 𝜂𝜂𝑝𝑝²=0.01 een kleine effectgrootte is, 𝜂𝜂𝑝𝑝²= 0.06 een matige
effectgrootte en 𝜂𝜂𝑝𝑝²=0.14 een grote effectgrootte (Cohen, 1988).
Correlationele analyses werden uitgevoerd over uitkomstmaten op EF vragenlijsten (CHEXI en BRIEF) en scores op de verschillende werkgeheugentaken. Indien er sprake was van significante correlaties werd door middel van Steiger’s Z-test3 (Steiger, 1980) bepaald of verschillen tussen de correlaties significant waren. De scores op de werkgeheugentaken waren normaal verdeeld, de scores op de EF taken echter niet allemaal. Op sommige uitkomstmaten van de BRIEF en CHEXI bleek er sprake van outliers, echter verschilde per uitkomstmaat welke kinderen outliers waren. Omdat kinderen niet consistent anders gescoord werden door ouders en leerkrachten over de verschillende uitkomstmaten, en er na inspectie van de desbetreffende scores geen sprake leek van invoerfouten, zijn deze kinderen niet uitgesloten. Aangezien niet aan de assumpties voor een Pearson correlatie voldaan werd, werden er Spearman correlaties berekend en genoteerd. Wel zijn eenmaal ook de Pearson correlaties berekend en de resultaten met elkaar vergeleken, het patroon van resultaten bleek daarbij gelijk. Een effectgrootte van 𝑟𝑟𝑠𝑠=0.10 wordt gezien als een klein effect, 𝑟𝑟𝑠𝑠=0.30 als een
matig effect en 𝑟𝑟𝑠𝑠=0.50 als een groot effect (Field, 2009).
Resultaten
Op basis van exclusiecriteria werden in de ADHD groep 11 kinderen uitgesloten. Redenen van exclusie waren het niet voldoen aan de diagnostische criteria voor ADHD van het gecombineerde type zoals vastgesteld met de DISC-4 (N=7), een IQ-score lager dan 80 (N=1) en een normscore op
3 Met Steiger’s Z-test is het mogelijk te berekenen of er significante verschillen bestaan tussen twee samenhangende correlaties (‘’correlated correlations’’). Zie formule in bijlage 5.
20 blokpatronen of woordkennis lager dan 5 (N=3). In de controlegroep werden vier kinderen geëxcludeerd door een fout tijdens het opstarten van de computertaak. Bij analyses waarin de CHEXI en BRIEF gebruikt werden, werden 29 deelnemers uit de ADHD conditie niet meegenomen. De ouders (N=1) of leerkrachten (N=28) van deze leerlingen gaven aan de CHEXI ‘met medicatie’ ingevuld te hebben, in plaats van ‘zonder medicatie’ zoals de instructie vermeldde.
Counterbalance en Manipulatiecheck
Er werd voor volgorde-effecten gecontroleerd door counterbalance toe te passen voor de volgorde waarin beide condities afgenomen werden (NF en Game) en daarbinnen ook te wisselen in volgorde van de taakvariant (simpel en complex). De twee groepen verschilden niet in het aantal keer dat zij over de counterbalance volgordes verdeeld werden, χ²(7) = 0.25, p=1.000. Tevens had de volgorde waarin de taken werden afgenomen geen invloed op de werkgeheugenscores, F(4,141)=0.32, p=.86. Counterbalance werd daarom niet meegenomen als covariaat.
Een paired samples t-test werd uitgevoerd over de scores op de exit vragenlijst om te kijken of kinderen de game conditie leuker vonden dan de NF conditie. Kinderen met ADHD scoorden significant hoger op de exit vragenlijst in de NF conditie (M=6.17, SD=2.02) dan in de gameconditie (M=3.86, SD=1.16), t(76)=9.21, p<.001. Ook kinderen zonder ADHD scoorden significant hoger op de exit vragenlijst in de NF conditie (M=5.33, SD=1.52) dan in de gameconditie (M=3.51, SD=0.94), t(69)=8.69, p<.001. Een lagere score betekent dat de taak als leuker ervaren werd (leuk (1), niet leuk/niet vervelend (2), vervelend(3)), dit suggereert dat kinderen de game conditie leuker vonden dan de NF conditie.
Invloed van bekrachtiging op constructvaliditeit werkgeheugentaken
Om de invloed van bekrachtiging op de werkgeheugenscores te bekijken werd een repeated measures ANCOVA uitgevoerd, met als afhankelijke variabelen de werkgeheugenscores op de simpele taken, conditie als between-subjects factor en IQ, sekse en game-ervaring als covariaten.
21 Zonder toevoeging van de covariaten waren de resultaten globaal hetzelfde. Er werd een hoofdeffect voor testvariant (NF/Game) gevonden, waarbij de gemiddelde score op game simpel hoger was dan op NF simpel, F(1,142)=56.02, p<.001, 𝜂𝜂𝑝𝑝²=.283, en er werd een hoofdeffect gevonden op conditie
(ADHD/controle), waarbij de gemiddelde prestatie van kinderen met ADHD lager was dan de gemiddelde prestatie van kinderen zonder ADHD, F(1,142)=36.90, p<.001, 𝜂𝜂𝑝𝑝²=.206. Tevens werd er
een significant interactie-effect gevonden tussen testvariant en conditie, waarbij het verschil in prestatie tussen de NF en game conditie groter was in de ADHD groep dan in de controlegroep, F(1,142)=12.02, p=.001, 𝜂𝜂𝑝𝑝²=.078 (zie Figuur 2 en Tabel 2). Dit suggereert dat extra bekrachtiging
tijdens de taak (gaming) de werkgeheugenprestatie op de simpele taak verbeterd en dat deze verbetering sterker is in de ADHD groep dan in de controlegroep.
Op eenzelfde repeated measures ANCOVA, maar nu met de prestaties op de complexe taken als afhankelijke variabelen, werd ook een hoofdeffect voor testvariant (NF/Game) gevonden. De gemiddelde score op game complex was hoger dan de score op NF complex F(1,142)=43.05, p<.001, 𝜂𝜂𝑝𝑝²=.233. Voor conditie werd tevens een significant hoofdeffect gevonden, waarbij de gemiddelde
prestatie van kinderen met ADHD lager was dan de gemiddelde prestatie van de controlegroep, F(1,142)=41.30, p<.001, 𝜂𝜂𝑝𝑝²=.255. Tussen testvariant en conditie was sprake van een significant
interactie-effect, waarbij het verschil in prestatie tussen NF en game groter was bij kinderen met ADHD dan bij de controlegroep, F(1,142)=5.58, p=.020, 𝜂𝜂𝑝𝑝²=.038 (zie Figuur 2 en Tabel 2). Ook bij
deze analyse bleken de resultaten globaal hetzelfde wanneer de covariaten niet werden meegenomen. Deze resultaten suggereren dat extra bekrachtiging tijdens de taak ook de werkgeheugenprestatie op de complexe taak verbeterd en dat deze verbetering ook hier sterker is in de ADHD groep dan in de controlegroep.
Om meer inzicht te krijgen in het verschil in scores tussen de NF en gameconditie binnen de groepen, is een paired samples t-test voor beide groepen apart uitgevoerd. Kinderen met ADHD scoorden op de simpele variant significant hoger in de game conditie dan in de NF conditie, t(76)=-8.61, p<.001. Hetzelfde gold op de complexe variant, ook hier scoorden zij significant hoger in de
22 game conditie dan in de NF conditie, t(76)=-6.97, p<.001. Ook de controlegroep scoorde op de simpele variant significant hoger in de game conditie dan in de NF conditie, t(69)=-3.08, p=.003. Hetzelfde gold voor de complexe variant, ook hier werd in de game conditie hoger gescoord dan in de NF conditie, t(69)=-3.42, p=.001.
Verder werd in overeenstemming met eerder onderzoek van onder andere Dovis et al. (2012; 2013; 2014; 2015) en Prins et al. (2011) gevonden dat de prestaties van kinderen met ADHD wel verbeterden onder extra bekrachtiging, maar niet normaliseerden. Kinderen met ADHD scoorden namelijk op alle taken lager dan kinderen zonder ADHD, ook op de taken met extra bekrachtiging (gameconditie) (zie voor de analyse bijlage 3).
Figuur 2. De gemiddelde scores op de verschillende werkgeheugentaken voor zowel de ADHD als de
23 Tabel 2
Gemiddelde werkgeheugenscores en standaarddeviaties van de ADHD- en controlegroep, weergegeven voor de simpele en complexe testvariant in de game en non-game conditie
Werkgeheugentaak Groep ADHD Controles (n=77) (n=70) M SD M SD Simpel Non-Game 4.49 1.17 5.75 1.20 Game 5.28 0.94 6.05 1.12 Complex Non-Game 3.21 0.76 3.97 0.73 Game 3.72 0.64 4.20 0.55
Invloed van bekrachtiging op de ecologische validiteit werkgeheugentaak
Spearman correlaties werden berekend tussen uitkomstmaten op EF vragenlijsten en de prestaties op NF Simpel en Game Simpel. Dit werd gedaan om te kijken of de prestaties onder extra bekrachtiging minder samenhingen met de vragenlijsten dan de prestatie onder reguliere bekrachtiging. Hetzelfde werd gedaan voor NF Complex en Game Complex. Zoals in Tabel 3 te zien is, werden voor vrijwel alle uitkomstmaten op de BRIEF en CHEXI significante, negatieve correlaties met de werkgeheugenscores gevonden. Dit geeft aan dat een hogere werkgeheugenscore samenging met een lagere score op de EF vragenlijsten (lagere score op EF vragenlijsten betekent minder EF problemen). De correlaties varieerden van zwak tot matig, maar waren overal hoger in de NF conditie dan in de game conditie. Met Steiger’s Z test werd bepaald of de gevonden correlaties met EF vragenlijsten significant verschilden tussen de NF en game conditie (voor de simpele en complexe varianten apart) (zie Tabel 4, kolom 1 en 2). Hieruit bleek dat de verschillen in correlaties tussen de NF en game conditie op de simpele taken op bijna alle uitkomstmaten significant waren, wat inhoudt
24 dat de samenhang tussen EF vragenlijsten en de prestatie op NF simpel sterker is dan de samenhang tussen EF vragenlijsten en de prestatie op Game simpel. Bij de complexe taken werd enkel een significant verschil gevonden tussen de prestatie op NF en Game op plannen/organiseren van de BRIEF, Z=-2.06, p<0.05. Bovenstaande resultaten suggereren dat de prestaties in de NF en Game conditie (op de simpele en de complexe testvariant) correleren met de uitkomstmaten op de BRIEF en CHEXI. En dat op de simpele taken, de correlatie tussen de game conditie en de CHEXI en BRIEF zwakker is dan de correlatie tussen de non-game conditie en de vragenlijsten. Dit houdt in dat bij extra bekrachtiging, de ecologische validiteit op de simpele taken afneemt.
Dezelfde analyses zijn nogmaals uitgevoerd over alleen de kinderen met ADHD (zie bijlage 4, Tabel 5). Er werd dan enkel een significante correlatie gevonden tussen de prestatie op Game complex en inhibitie van de CHEXI leerkracht, 𝑟𝑟𝑠𝑠(45)=-.369, p<.05. Er werden hier echter geen
significante verschillen tussen correlaties gevonden.
Tabel 3
Correlaties tussen uitkomstmaten op EF vragenlijsten en de werkgeheugenscores. Weergegeven voor de verschillende testcondities en testvarianten, berekend over de ADHD- en controlegroep tezamen (n=118, df=115).
EF Vragenlijst Taak
NF Simpel Game Simpel NF Complex Game Complex
𝑟𝑟𝑠𝑠 𝑟𝑟𝑠𝑠 𝑟𝑟𝑠𝑠 BRIEF Werkgeheugen -.408*** -.266** -.423*** -.312** Inhibitie -.398*** -.223* -.403*** -.297** Cognitieve flexibiliteit -.300*** -.119 -.290** -.228* Plannen/organiseren -.344*** -.189* -.349*** -.199* CHEXI ouder Werkgeheugen -.445*** -.287** -.452*** -.331*** Planning -.439*** -.273** -.417*** -.291** Regulatie -.400*** -.259** -.423*** -.301** Inhibitie -.470*** -.318*** -.461*** -.372*** CHEXI leerkracht Werkgeheugen -.387*** -.271** -.399*** -.345*** Planning -.355*** -.214* -.362*** -.267**
25 Noot. *p<.05 **p<.01 ***p<.001. NF non-game, BRIEF behavior rating inventory of executive function, CHEXI childhood executive function inventory.
Tabel 4
Steiger’s Z-test voor het verschil in correlaties, weergegeven voor de verschillen tussen NF en Game op zowel de simpele als de complexe testvariant. En voor de verschillen tussen simpel en complex op de NF en Game conditie.
Regulatie -.291*** -.113 -.333*** -.198*
Inhibitie -.336*** -.232* -.397*** -.291**
EF Vragenlijst Steiger’s Z tests
Simpel: NF vs Game Complex: NF vs Game NF: Simpel vs
Complex Game: Simpel vs Complex
Z Z Z Z BRIEF Werkgeheugen -2.33* -1.59 .26 .71 Inhibitie -2.85** -1.50 .09 1.14 Cognitieve flexibiliteit -2.85** -.85 -.16 1.64 Plannen/organiseren -2.48* -2.06* .08 .15 CHEXI ouder Werkgeheugen -2.63** -1.75 -.05 .69 Planning -2.75** -1.79 -.38 .28 Regulatie -2.31* -1.74 .39 .65 Inhibitie -2.57* -1.31 -.16 .86 CHEXI leerkracht Werkgeheugen -1.90 -.77 .20 1.16 Planning -2.27* -1.32 .12 .81 Regulatie -2.80** -1.85 .69 1.27
26 Noot. *p<.05 **p<.01. NF non-game, BRIEF behavior rating inventory of executive function, CHEXI childhood executive function inventory. De Z-waarde is berekend met de correlaties uit tabel 3 en de correlatie tussen NF en Game simpel (rs=.756), correlatie tussen NF en Game complex (rs=.665), correlatie tussen NF simpel en
complex (rs=.758) en de correlatie tussen Game simpel en complex (rs=.737).
Invloed van complexiteit op de ecologische validiteit werkgeheugentaak
Spearman correlaties werden ook met elkaar vergeleken op testvariant (simpel en complex) binnen de condities (NF en Game), om te kijken wat de invloed is van het complexer maken van de taak op de ecologische validiteit. Zoals eerder bleek werden er voor vrijwel alle uitkomstmaten op de BRIEF en CHEXI significante, negatieve correlaties met de simpele en complexe taken gevonden, zowel in de NF als in de gameconditie (Tabel 3). Deze correlaties wisselden in sterkte van zwak tot matig. Over het algemeen waren de correlaties met de BRIEF en CHEXI hoger op de complexe taken dan op de simpele taken. Echter, geen van deze verschillen bleek significant, zoals te zien is aan de hand van Steiger’s Z-test in Tabel 4 (kolom 2 en 3). Dit houdt in dat de prestaties op de simpele en de complexe taken in beide condities (NF en game) correleren met de BRIEF en CHEXI, echter kan niet gesteld worden dat de correlaties sterker zijn op de complexe taken dan de op de simpele taken. Hierdoor lijkt het niet mogelijk te stellen dat het complexer maken van de taak de ecologische validiteit verbeterd.
Ook deze analyse werd nogmaals uitgevoerd met enkel de kinderen met ADHD. Enkel tussen Game complex en inhibitie van de BRIEF werd een significante correlatie gevonden. Er werden verder echter geen verschillen gevonden tussen correlaties van EF vragenlijsten met de simpele taken en correlaties van EF vragenlijsten met de complexe taken.
Invloed van bekrachtiging op constructvaliditeit CHEXI
Om te kijken of het opnemen van bekrachtiging in de vragenlijst (aangepaste versie CHEXI) de constructvaliditeit van de vragenlijst kon verbeteren, werden Spearman correlaties berekend tussen de prestaties in de game conditie en de standaard en aangepaste versie van de CHEXI. Dit
27 werd met Game simpel en Game complex apart gedaan. Zoals in Tabel 6 te zien is werden op vrijwel alle uitkomstmaten van de standaard en aangepaste versie van de CHEXI, significante, negatieve correlaties gevonden met zowel Game simpel als Game complex. Behalve op regulatie van leerkrachten. Dit houdt in dat een hogere score op de werkgeheugentaak onder sterke bekrachtiging, samenhing met lagere scores op de standaard en aangepaste versie van de CHEXI (lagere score betekent minder EF problemen). De gevonden correlaties varieerden van zwak tot matig en bleken niet significant van elkaar te verschillen tussen de beide versies van de vragenlijst (zie Steiger’s Z-test in Tabel 6). Dit houdt in dat de scores op de standaard en aangepaste CHEXI samenhangen met de werkgeheugenscores in de Game condities. Echter is de samenhang tussen de werkgeheugentaak en de aangepaste versie niet sterker dan de samenhang met de standaardtaak. Hierdoor kan niet gesteld worden dat de constructvaliditeit van de lijst verbeterd wanneer bekrachtiging in gedachten genomen wordt.
Ook deze analyse werd nogmaals uitgevoerd met enkel de ADHD groep. Er werd enkel een significante correlatie gevonden tussen Game complex en inhibitie op de standaard CHEXI leerkracht, 𝑟𝑟𝑠𝑠(45)=-.369, p<.01. Echter niet tussen de Game taken en de aangepaste versie van de CHEXI (zie
bijlage 4, Tabel 7).
Tabel 6
Correlaties van de standaard en aangepaste versie van de CHEXI met de werkgeheugenscores op Game Simpel en op Game Complex, berekend over de ADHD- en controlegroep tezamen (N=118, df=115). Tevens Steiger’s Z-test voor het verschil in correlaties.
Conditie Game Simpel Game Complex
CHEXI versie Standaard HR Standaard HR Standaard * HR Steiger’s Z
Game Simpel Steiger’s Z Game Complex
𝑠𝑠 𝑠𝑠 𝑟𝑟𝑠𝑠 Z Z Ouder Werkgeheugen -.287** -.320*** -.331*** -.352** .948*** 1.15 .74 Planning -.273** -.283** -.291*** -.258** .942*** .33 -1.08 Regulatie -.259* -.255** -.301*** -.279** .821*** -.074 -.41 Inhibitie -.318*** -.302** -.372*** -.333*** .909** -,42 -1.05 Leerkracht Werkgeheugen -.271** -.277** -.345*** -.334*** .937*** .19 -.35
28 Noot. *p<.05 **p<.01 ***p<.001. CHEXI childhood executive function inventory, HR aangepaste versie CHEXI met extra bekrachtiging. Standaard*HR is de correlatie tussen de standaardversie en de aangepaste versie van de CHEXI op de verschillende uitkomstmaten (bv. de correlatie tussen werkgeheugen op de standaardversie van de CHEXI en werkgeheugen op de aangepaste versie van de CHEXI)
Discussie en Conclusie
In deze studie werd onderzocht of het mogelijk was de constructvaliditeit van een werkgeheugentaak en een EF vragenlijst te beïnvloeden, en of het mogelijk was de ecologische validiteit van een werkgeheugentaak te beïnvloeden. Verwacht werd dat bekrachtiging tijdens de taak (gaming), of inbeelden van bekrachtiging bij het invullen van de vragenlijst, de constructvaliditeit van de taak en vragenlijst zou verbeteren. Daarbij werd verwacht dat deze toevoeging van bekrachtiging de ecologische validiteit zou verminderen. Kinderen zullen in het dagelijks leven namelijk niet constant zo sterk gemotiveerd worden als tijdens de taak, dus zal de prestatie onder sterke bekrachtiging een minder goede weergave zijn van het dagelijks functioneren. Tevens werd verwacht dat het complexer maken van de werkgeheugentaak de ecologische validiteit ervan zou verbeteren. In het dagelijks leven zullen er namelijk veelal meerdere EF’s aangesproken worden en zal informatie over een langere tijdsspanne onthouden moeten worden. Wat het dagelijks leven veel complexer maakt dan een standaard werkgeheugentaak.
In lijn met de verwachting werd gevonden dat de constructvaliditeit van de werkgeheugentaak verbeterde bij het geven van extra bekrachtiging. Dit komt overeen met eerder onderzoek van onder andere Dovis et al. (2012; 2013; 2014; 2015) en Prins et al. (2011), ook zij vonden dat bekrachtiging tijdens de taak de werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD verbeterde. Dit suggereert dat het toevoegen van bekrachtiging tijdens de werkgeheugentaak de constructvaliditeit verbeterd, aangezien kinderen beter kunnen presteren dan zij zonder extra bekrachtiging laten zien. Hoewel bekrachtiging tijdens de taak de constructvaliditeit verbeterde,
Planning -.214* -.230* -.267** -.281** .904*** .40 .36
Regulatie -.113 -.155 -.198* -.206* .863*** .87 .17
29 bleek het de ecologische validiteit ervan te verminderen. Een betere werkgeheugenprestatie hing samen met minder EF problemen zoals gerapporteerd door ouders en leerkrachten, en de correlatie met EF vragenlijsten was zwakker bij het toevoegen van bekrachtiging. De correlaties varieerden net als in eerder onderzoek van zwak tot matig (Barkley & Fischer, 2011; Chaytor et al., 2006; Miranda et al., 2015) en vielen grotendeels weg wanneer alleen kinderen met ADHD onderzocht werden. Maar ondanks deze zwak tot matige verbanden, bleken de correlaties alsnog lager onder extra bekrachtiging. Dit geeft aan dat de samenhang tussen de taak en rapportage van ouders en leerkrachten nog zwakker werd wanneer bekrachtiging toegevoegd werd. Met andere woorden, wanneer er rekening gehouden wordt met een tekort in motivatie bij kinderen met ADHD (door extra te bekrachtigen), geeft de taak mogelijk een zuiverdere meting van het werkgeheugen zelf, maar geeft het nog minder goed aan hoe het kind in het dagelijks leven functioneert.
Hoewel de constructvaliditeit van de taak verbeterde bij het toevoegen van bekrachtiging, bleek dit niet het geval voor de EF vragenlijst. Wanneer bekrachtiging ingebeeld werd bij rapportage van het gedrag, bleek dit niet meer samenhang te vertonen met de werkgeheugentaak dan de standaard vragenlijst. Dit geeft aan dat de constructvaliditeit van de lijst niet verbeterde met bekrachtiging in gedachten. Ook hier bleken de correlaties tussen de taak en beide versies van de vragenlijsten zwak tot matig. Deze lage correlaties geven mogelijk aan dat de score op de rapportage weinig zegt over het ‘absolute kunnen’ van een kind. Zeker van een kind met ADHD. Zij kunnen sterker beïnvloed worden door bekrachtiging dan kinderen zonder ADHD (Dovis et al., 2012; 2013), maar hier rekening mee houden op een vragenlijst werkt vooralsnog niet.
Wat betreft het verbeteren van de ecologische validiteit van de werkgeheugentaak werd geprobeerd de taak complexer te maken, zodat deze meer overeen zou komen met de complexiteit van het dagelijks leven. Er werd echter geen verschil gevonden tussen de ‘simpele’ en de complexe taak en de mate waarin zij samenhingen met rapportage van ouders en leerkrachten. Dit komt mogelijk doordat er niet genoeg EF’s aangesproken werden, waardoor de taak wellicht niet complex of divers genoeg was. Chaytor et al. (2006) waren in eerder onderzoek namelijk wel in staat het
30 functioneren in het dagelijks leven beter te voorspellen door meerdere elementen op te nemen, echter deden zij dit door verschillende EF taken af te nemen en deze als blok met EF vragenlijsten te vergelijken. Hierbij moet tegelijkertijd opgemerkt worden dat de EF taken zelfs als blok maar een klein deel van de variantie konden verklaren. In dit onderzoek is getracht binnen één taak meerdere elementen op te nemen die verschillende EF’s aan zouden spreken, dit bleek echter niet afdoende. In vervolgonderzoek zouden er elementen opgenomen kunnen worden die meerdere EF’s aanspreken, wellicht dat dit er wel voor zorgt dat er een beter beeld gevormd kan worden van het functioneren in het dagelijks leven. Vooralsnog moet echter gesteld worden dat de werkgeheugentaak zelf weinig zegt over het dagelijks functioneren van kinderen. Ook wanneer deze complexer is dan een standaardtaak.
Door het onderzoek heen werden er zwakke tot matige correlaties gevonden tussen de werkgeheugentaak en EF vragenlijsten. Zelfs wanneer geprobeerd werd de taak meer overeenkomst te laten vertonen met het dagelijks leven (door hem complexer te maken), en de vragenlijst meer met de taak overeen te laten komen (door rekening te houden met een tekort in motivatie door extra te bekrachtigen). Eerder onderzoek heeft ook al uitgewezen dat EF vragenlijsten en prestatietaken weinig overeenkomst vertonen (Barkley & Murphy, 2011; Chaytor et al., 2006; Mahone et al., 2002; Miranda et al., 2015; Toplak et al., 2008), hoewel gesteld wordt dat zij dezelfde constructen meten (in dit geval het werkgeheugen). Toplak, West & Stanovich (2013) suggereren dat EF vragenlijsten en EF taken verschillende niveaus van het cognitief functioneren meten. Waarbij een EF taak de doeltreffendheid van de betreffende functie meet en een EF vragenlijst hoe deze functie ingezet wordt in het nastreven van doelen (Toplak et al., 2013). Met andere woorden, de EF taak geeft mogelijk het ‘absolute kunnen’ van een kind weer (wanneer de omstandigheden gestandaardiseerd zijn), terwijl een EF vragenlijst weergeeft hoe gebruik gemaakt wordt van deze functies in het dagelijks leven. Dit geeft aan dat zowel een prestatietaak als rapportage van ouders en leerkrachten nodig zijn voor een goed beeld van het werkgeheugen van kinderen met ADHD.
31 Een beperking van het onderzoek is het verschil in sekse, IQ en game-ervaring tussen de groepen. Hoewel er niet voor dit verschil gecontroleerd kon worden op de correlationele tests, bleek het opnemen van deze factoren als covariaten in de variantieanalyse geen verschil te maken voor de resultaten. Sekse en game-ervaring oefenden hierbij geen significante invloed uit op de resultaten, maar het IQ wel. In vervolgonderzoek zou getracht kunnen worden actiever meisjes met ADHD voor het onderzoek te werven, om zo een betere verdeling te krijgen tussen jongens en meisjes. Alhoewel het grote aandeel jongens wel overeenkomt met de sekseverdeling zoals deze in de praktijk gezien wordt, waarbij mannen 3.3 keer zoveel kans hebben op ADHD in de kinderleeftijd dan vrouwen (Tuithof, ten Have, van Dorsselaer & de Graaf, 2010). Verder kan in vervolgonderzoek binnen de controlegroep geprobeerd worden meer kinderen met een gemiddeld IQ op te nemen.
Als laatst kan nog in overweging genomen worden dat het voor ouders, maar voornamelijk leerkrachten lastig leek zich kinderen voor te stellen zonder medicatie. Een groot deel van de leerkrachten gaf namelijk aan de vragenlijsten ingevuld te hebben met het kind in gedachten zoals het zich gedraagt wanneer het medicatie gebruikt (terwijl het gedrag beoordeeld moest worden zoals dat zich zou uiten zonder medicatie). Hierdoor kon ruim een derde van de kinderen met ADHD niet opgenomen worden in de correlationele analyses. Waardoor er bij de analyses van enkel kinderen met ADHD relatief weinig deelnemers overbleven. Dit kan ervoor gezorgd hebben dat er in deze analyses vrijwel nergens correlaties tussen de taak en vragenlijst gevonden werden. In vervolgonderzoek is het daarom van belang duidelijkere instructies, en eventueel tips te geven voor momenten waar leerkrachten aan zouden kunnen denken tijdens het beoordelen, om dergelijke uitval tegen te gaan.
Samengevat laten de resultaten uit de huidige studie zien dat het een ingewikkeld proces is om het gat tussen construct- en ecologische validiteit te verkleinen. De bevindingen uit het onderzoek laten zien dat het mogelijk is de constructvaliditeit van een werkgeheugentaak te verbeteren door rekening te houden met een tekort in motivatie bij kinderen met ADHD. Echter maakt dit het verschil tussen construct- en ecologische validiteit zo mogelijk nog groter, doordat de
32 ecologische validiteit afneemt bij extra bekrachtiging. De constructvaliditeit van een vragenlijst lijkt in tegenstelling tot de taak vooralsnog niet te beïnvloeden door bekrachtiging op te nemen. Dit suggereert dat er middels een EF vragenlijst niet gekeken kan worden waar een kind toe in staat is onder optimale omstandigheden. Verder kan nog niet gesteld worden dat het mogelijk is de ecologische validiteit van de werkgeheugentaak te verbeteren door de taak complexer te maken, waardoor een taak op zijn beurt waarschijnlijk geen goed beeld geeft van het functioneren van het werkgeheugen in het dagelijks leven.
In de klinische praktijk is het van belang niet enkel een prestatietaak of EF vragenlijst te gebruiken om het werkgeheugen van kinderen in kaart te brengen. Door op de werkgeheugentaak rekening te houden met een tekort in motivatie kan gekeken worden waar de problemen bij het kind optreden (werkgeheugen of motivatie). Echter zijn daarnaast rapportages van ouders en leerkrachten nodig om te bepalen hoe een kind het werkgeheugen in het dagelijks leven inzet. Zolang het niet mogelijk is het gat tussen de construct- en ecologische validiteit enigszins te dichten, zullen rapportages en prestatietaken (met bekrachtiging) tezamen een beeld moeten geven van het werkgeheugen van kinderen met ADHD.
Literatuurlijst
Alderson, R. M., Hudec, K. L., Patros, C. H., & Kasper, L. J. (2013). Working memory deficits in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): An examination of central executive and storage/rehearsal processes. Journal of Abnormal Psychology, 122(2), 532.
Alloway, T. P., Gathercole, S. E., Holmes, J., Place, M., Elliott, J. G., & Hilton, K. (2009). The diagnostic utility of behavioral checklists in identifying children with ADHD and children with working memory deficits. Child Psychiatry and Human Development, 40(3), 353-366.
33 Antshel, K. M., Faraone, S. V., Maglione, K., Doyle, A. E., Fried, R., Seidman, L. J., & Biederman, J. (2010). Executive functioning in high-IQ adults with ADHD. Psychological Medicine, 40(11), 1909-1918.
Barkley, R. A., & Fischer, M. (2011). Predicting impairment in major life activities and occupational functioning in hyperactive children as adults: Self-reported executive function (EF) deficits versus EF tests. Developmental Neuropsychology, 36(2), 137-161.
Barkley, R. A., & Murphy, K. R. (2011). The nature of executive function (EF) deficits in daily life activities in adults with ADHD and their relationship to performance on EF tests. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 33(2), 137-158.
Chaytor, N., Schmitter-Edgecombe, M., & Burr, R. (2006). Improving the ecological validity of executive functioning assessment. Archives of Clinical Neuropsychology, 21(3), 217-227. Clark, C., Prior, M., & Kinsella, G. J. (2000). Do executive function deficits differentiate between
adolescents with ADHD and oppositional defiant/conduct disorder? A neuropsychological study using the Six Elements Test and Hayling Sentence Completion Test. Journal of Abnormal Child Psychology, 28(5), 403-414.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). New York: Academic Press.
Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R. W., & Prins, P. J. (2012). Can motivation normalize working memory and task persistence in children with attention-deficit/hyperactivity disorder? The effects of money and computer-gaming. Journal of Abnormal Child Psychology, 40(5), 669-681.
Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R. W., & Prins, P. J. (2013). What part of working memory is not working in ADHD? Short-term memory, the central executive and effects of reinforcement. Journal of Abnormal Child Psychology, 41(6), 901-917.
Dovis, S., Van der Oord, Wiers, R. W. & Prins, P. J. M. (2015). Assessing executive functions and motivation through gaming: Evaluation of an innovative diagnostic tool for children and
34 adolescents with ADHD. Projectnumber Ethics Review Board: 2015-DP-4456 (approved) v1.4; April 24, 2015.
Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R.W., & Prins, P. J. M. (2015). Improving executive functioning in children with ADHD: Training multiple executive functions within the context of a computer game. A randomized double-blind placebo controlled trial. PloS One, 10(4), e0121651.
Dovis, S., Van der Oord, S., Huizenga, H. M., Wiers, R. W., & Prins, P. J. M. (2015). Prevalence and diagnostic validity of motivational impairments and deficits in visuospatial short-term memory and working memory in ADHD subtypes. European Child & Adolescent Psychiatry, 24(5), 575-590.
Ezpeleta, L., & Granero, R. (2015). Executive functions in preschoolers with ADHD, ODD, and comorbid ADHD-ODD: Evidence from ecological and performance-based measures. Journal of Neuropsychology, 9(2), 258-270.
Ferdinand, R. F., Van Lier, M. H. M., Van der Most, G. H. F., De Nijs, P. F. A., Reichart, C. G., & Dekkers, F. H. W. (2004). Meetinstrumenten bij psychiatrische stoornissen bij kinderen en jeugdigen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46(10), 659-664.
Field, A. (2009). Discovering Statistics Using SPSS. (third ed.). London: SAGE Publications Ltd.
Holmes, J., Gathercole, S. E., Place, M., Alloway, T. P., Elliott, J. G., & Hilton, K. A. (2010). The diagnostic utility of executive function assessments in the identification of ADHD in children. Child and Adolescent Mental Health, 15(1), 37-43.
Luman, M., van Meel, C. S., Oosterlaan, J., & Geurts, H. M. (2012). Reward and punishment sensitivity in children with ADHD: validating the sensitivity to punishment and sensitivity to reward questionnaire for children (SPSRQ-C). Journal of Abnormal Child Psychology, 40(1), 145-157. Mahone, E. M., Cirino, P. T., Cutting, L. E., Cerrone, P. M., Hagelthorn, K. M., Hiemenz, J. R., Singer, H.
S., & Denckla, M. B. (2002). Validity of the behavior rating inventory of executive function in children with ADHD and/or Tourette syndrome. Archives of Clinical Neuropsychology, 17(7), 643-662.
35 Martinussen, R., Hayden, J., Hogg-Johnson, S., & Tannock, R. (2005). A meta-analysis of working
memory impairments in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44(4), 377-384.
Miranda, A., Colomer, C., Mercader, J., Fernández, M. I., & Presentación, M. J. (2015). Performance-based tests versus behavioral ratings in the assessment of executive functioning in preschoolers: Associations with ADHD symptoms and reading achievement. Frontiers in Psychology, 6.
Prins, P. J., Dovis, S., Ponsioen, A., Ten Brink, E., & Van der Oord, S. (2011). Does computerized working memory training with game elements enhance motivation and training efficacy in children with ADHD? Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 14(3), 115-122.
Slusarek, M., Velling, S., Bunk, D., & Eggers, C. (2001). Motivational effects on inhibitory control in children with ADHD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(3), 355-363.
Steiger, J. H. (1980). Tests for comparing elements of a correlation matrix. Psychological Bulletin, 87, 245-251
Thorell, L. B., Eninger, L., Brocki, K. C., & Bohlin, G. (2010). Childhood Executive Function Inventory (CHEXI): A promising measure for identifying young children with ADHD? Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 32(1), 38-43.
Toplak, M. E., Bucciarelli, S. M., Jain, U., & Tannock, R. (2008). Executive functions: performance-based measures and the behavior rating inventory of executive function (BRIEF) in adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Child Neuropsychology, 15(1), 53-72.
Toplak, M. E., West, R. F., & Stanovich, K. E. (2013). Practitioner review: Do performance-based measures and ratings of executive function assess the same construct? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54(2), 131-143.
36 Tuithof, M., ten Have, M., van Dorsselaer, S., & de Graaf, R. (2010). ADHD, gedragsstoornissen en antisociale persoonlijkheidsstoornis. Geraadpleegd van https://www.rijksoverheid.nl/binaries /rijksoverheid/documenten/rapporten/2011/01/24/trimbos-rapport-adhd-gedragsstoornisse n-en-antisociale-persoonlijkheidsstoornis/trimbos-rapport-adhd-gedragsstoornissen-en-antis ociale-persoonlijkheidsstoornis.pdf
Volkow, N. D., Wang, G. J., Kollins, S. H., Wigal, T. L., Newcorn, J. H., Telang, F., Fowler, J.S., Zhu, W., Logan, J., Ma, Y., Pradhan, K., Wong, C., & Swanson, J. M. (2009). Evaluating dopamine rewardpathway in ADHD: clinical implications. Jama, 302(10), 1084-1091.
Volkow, N. D., Wang, G. J., Newcorn, J. H., Kollins, S. H., Wigal, T. L., Telang, F., Fowler, J.S., Goldstein, R. Z., Klein, N., Logan, J., Wong, C. & Swanson, J. M. (2011). Motivation deficit in ADHD is associated with dysfunction of the dopamine reward pathway. Molecular Psychiatry, 16(11), 1147-1154.
Wet passend onderwijs (2012, 9 oktober). Geraadpleegd op 22 februari 2016, van http://wetten.overheid.nl/BWBR0003420
Willcutt, E. G., Doyle, A. E., Nigg, J. T., Faraone, S. V., & Pennington, B. F. (2005). Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Biological Psychiatry, 57(11), 1336-1346.
