Revalidatie bij ouderen na een
heupfractuur
Factoren van valangst & ervaringen van ergotherapeuten over coaching en
sensortechnologie binnen de interventie
Opleiding voor Ergotherapie, Hogeschool van Amsterdam
Uitgevoerd door: Rosa Overmeer (500683762) en Rik Stender (500700041)
Opdrachtgever: Margo van Hartingsveldt, Lectoraat Ergotherapie; Participatie en Omgeving van het Amsterdam Centre for Innovative Health Practice (ACHIEVE) van de Hogeschool van Amsterdam
Coach: Margriet Pol Aantal woorden: 8.361
Voorwoord
Dit onderzoeksverslag is voortgekomen uit een afstudeerproject in opdracht van Margo van
Hartingsveldt, lector Ergotherapie van de HvA en is onderdeel van de SO-HIP haalbaarheidsstudie. Het onderzoek betreft een kwantitatief, kwalitatief en literatuur onderdeel, welke methodologisch zijn weergegeven in dit verslag.
Graag bedanken wij Margo van Hartingsveldt (opdrachtgever) en Margriet Pol (coach) voor de leerzame opdracht en bovenal voor de goede en sturende begeleiding tijdens het project. Daarnaast bedanken wij de vier deelnemende ergotherapeuten, die tijd en energie hebben vrijgemaakt voor dit onderzoek.
Inhoudsopgave
1. Samenvatting ... 4
2. Inleiding, aanleiding en probleembeschrijving ... 5
2.1 Inleiding ... 5 2.2 Aanleiding en probleembeschrijving ... 5 3. Doel- en vraagstelling ... 8 3.1 Doelstellingen ... 8 3.2 Hoofd- en deelvraagstellingen ... 8 4. Literatuuronderzoek ... 9 4.1 Studie 1 ... 9 4.2 Studie 2 ... 9 5. Methode ... 11 5.1 Kwantitatief onderzoek ... 11 5.1.1 Design en setting ... 11 5.1.2 Deelnemers ... 11 5.1.3 Dataverzameling ... 11 5.1.4 Uitkomstmaten en meetinstrumenten ... 11 5.1.5 Analyse ... 12 5.1.6 Ethische overwegingen ... 13 5.2 Kwalitatief onderzoek ... 13 5.2.1 Deelnemers/selectie ... 13 5.2.2 Dataverzameling ... 13 5.2.3 Data analyse ... 14 5.2.4 Ethische overwegingen ... 15 6. Resultaten ... 16 6.1 Kwantitatief onderzoek ... 16 6.1.1 Demografische gegevens ... 16 6.1.2 Uitkomstmaten ... 17
6.1.3 Correlaties variabelen met valangst ... 19
6.1.4 Uitkomstmaten in de tijd ... 19
6.2 Kwalitatief onderzoek ... 21
6.2.1 Bevorderende en belemmerende aspecten ... 25
7. Discussie ... 26
8. Conclusie ... 30
9. Literatuurlijst ... 31
1. Samenvatting
Doel: Het doel van deze studie is inzicht te krijgen in welke persoonlijke en externe factoren betrekking hebben op valangst en daarbij het succes van de revalidatie kunnen beïnvloeden bij ouderen na een heupfractuur. Een tweede doel is zicht te krijgen op de ervaring van ergotherapeuten bij het uitvoeren van de twee interventies “Ergotherapie met coaching’’ en “Ergotherapie met coaching en sensortechnologie” bij ouderen na een heupfractuur en wat daarbij de bevorderende en belemmerende aspecten zijn.
Methode: Een mixed-methods methode welke bestaat uit kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Om relevante achtergrondinformatie te verkrijgen is literatuuronderzoek uitgevoerd. In het kwantitatieve onderzoek is gebruikt gemaakt van de dataset van de SO-HIP haalbaarheidsstudie. De deelnemers zijn op verschillende momenten gemeten. Demografische gegevens zijn verzameld. Primaire uitkomstmaat was valangst, gemeten met de Fall Efficacy Scale-International (FES-I). Secundaire uitkomstmaten waren ADL- en iADL-functioneren; dagelijks functioneren; gevoel van veiligheid in huis;
gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en valangst (gemeten met de Visual Analogue Scale-Fear of Falling). Binnen het kwalitatieve onderzoeksdeel zijn de vier deelnemende ergotherapeuten van het haalbaarheidsonderzoek, na een oriënterende groepsbijeenkomst, individueel geïnterviewd. De interviews zijn getranscribeerd, gecodeerd en gethematiseerd.
Resultaten: Uit de kwantitatieve studie blijkt dat geslacht, leeftijd, gevoel van veiligheid in huis en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven een mogelijke invloed hebben op valangst tijdens de (ergotherapie) revalidatie bij ouderen na een heupfractuur. Uit de kwalitatieve studie kwamen de volgende thema’s naar voren: de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) resulteert in goede start van behandeling; verminderde cognitie maakt het proces van coaching lastig; sensoren gebruiksvriendelijker maken voor de praktijk; coaching, een nieuwe benaderings-werkwijze; en kansen voor (interprofessionele) implementatie.
Conclusie: De gevonden factoren (geslacht, leeftijd, gevoel van veiligheid in huis en
gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven) hebben een mogelijke invloed op valangst. Uit de kwalitatieve studie kwamen bevorderende aspecten naar voren: de coachingsinterventie;
huisbezoeken; het betrekken van de familie bij het proces; het werken met sensoren; en het gebruik van de COPM. Als belemmerende aspecten werden aangegeven: een beperkte cognitie; niet overzichtelijke weergave van data uit de sensoren; het vaste aantal huisbezoeken en telefonische consulten; en omgevingssensoren werden niet als toegevoegde waarde gezien.
Relevantie voor de praktijk: De gevonden factoren welke invloed hebben op valangst, kunnen meegenomen worden in de behandeling van ouderen met een heupfractuur en in de analyse van de SO-HIP effectstudie. Daarnaast kunnen de praktische ervaringen van de interventie meegenomen worden bij implementatie hiervan.
2. Inleiding, aanleiding en probleembeschrijving
2.1 Inleiding
Dit afstudeeronderzoek richt zich op factoren die invloed hebben op valangst en op de uitvoering van een coaching- en sensormonitoringinterventie binnen de ergotherapie praktijk. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van Margo van Hartingsveldt, lector Ergotherapie van de HvA en is onderdeel van de SO-HIP haalbaarheidsstudie, die heeft plaatsgevonden van november 2015 tot december 2016.
De SO-HIP studie is een onderzoek naar de effecten van het gebruik van sensortechnologie binnen een revalidatieprogramma voor ouderen na een heupfractuur. Dit onderzoek is gestart in april 2016 en loopt tot oktober 2017 en wordt geleid door Margriet Pol, projectleider en Bianca Buurman, hoofdonderzoeker. De volgende instellingen zijn betrokken bij het onderzoek: de afdeling
ouderengeneeskunde van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, het lectoraat Digital Life van de Hogeschool van Amsterdam en het lectoraat Ergotherapie; Participatie en Omgeving van het Amsterdam Centre for Innovative Health Practice (Achieve) van de Hogeschool van Amsterdam 1.
Ergotherapeuten werkzaam bij zes zorgorganisaties doen mee aan de studie door het uitvoeren van de interventie.
Voorafgaand aan deze effectstudie is een haalbaarheidsonderzoek uitgevoerd, met als doel om het studieprotocol bij te stellen en de praktische uitvoerbaarheid van de studie te testen. De data van dit haalbaarheidsonderzoek zijn nog niet beschreven en geanalyseerd. Deze beschrijvende data-analyse is van belang om handvatten te geven voor de analyse van de gegevens die uit de effectstudie komen. Wellicht geeft dit aanwijzingen voor verbanden in de effectstudie.
Daarnaast zal in de ergotherapiepraktijk de ervaring van ergotherapeuten met de interventie en de bevorderende en belemmerende aspecten hiervan in kaart worden gebracht. De resultaten van dit afstudeeronderzoek dragen bij aan de SO-HIP effectstudie.
2.2 Aanleiding en probleembeschrijving
Uit de traumaregistratie van Veiligheid NL wordt duidelijk dat er in 2014 ongeveer 16.000 personen met een heupfractuur na een valongeval waren. In 2010 waren dat nog ruim 13.000 personen. Er is dus een aantoonbare stijging in het aantal heupfracturen per jaar. De gemiddelde leeftijd van de groep met een heupfractuur is 79 jaar 2.
Er zijn zowel persoonlijke als maatschappelijke gevolgen van een heupfractuur. Een heupfractuur is geassocieerd met een verminderde levensverwachting 3. Daarnaast kan een heupfractuur ook leiden tot
aanhoudende beperkingen in mobiliteit, ADL, participatie en kwaliteit van leven. Vaak kunnen deze ouderen niet meer functioneren op het niveau van voor de fractuur 4. Valangst is een gevolg van een
bij 65-plussers met een heupfractuur 5. Ook in het onderzoek van Bower, et al. wordt beschreven dat
valangst bij 47% tot 60,5% van de onderzoekspopulatie een rol speelt 6.
De Nederlandse overheid stuurt met hun beleid aan op het langer zelfstandig thuis blijven wonen van ouderen. Een oorzaak hiervan is de dubbele vergrijzing en de kosten die dat met zich meebrengt 7. Uit
de cijfers blijkt ook dat ouderen tot op hoge leeftijd zelfstandig blijven wonen. Van de 85-89-jarigen woont driekwart nog zelfstandig en van de 90-95-jarigen nog 60%. Pas boven de 95 jaar woont een minderheid van 43% nog zelfstandig thuis 8.
De behandeling na een heupfractuur is kostbaar, namelijk een bedrag van ongeveer €19.000 per heupfractuur. Dit in vergelijking met een bedrag van €8.800 voor de gemiddelde directe medische kosten van een valongeval 2,9,10. De totale jaarlijkse kosten van een heupfractuur na een valongeval
bedragen 274 miljoen bij de groep 65-plussers 2.
Vooral de beperkingen in het dagelijks functioneren stellen ergotherapeuten voor een uitdaging om mensen hierin te begeleiden bij hun revalidatieproces. Het doel hiervan is het vergroten van de participatie en het verbeteren van het dagelijks handelen.
Janssen & Stube constateren in hun studie dat valangst een barrière is die ouderen ervan weerhoudt om te participeren in fysieke dagelijkse activiteiten. Door valangst ervaren ouderen minder regie over de uitvoering van hun fysieke activiteiten 11. Valangst kan een vicieuze neerwaartse spiraal creëren van
verminderde fysieke prestaties, dagelijks handelen en beperking in activiteiten. Omdat ergotherapie gericht is op de betrokkenheid bij activiteiten en het dagelijks handelen, is het belangrijk dat ergotherapeuten zich bezighouden met interventies gericht op valangst 12.
De twee interventies, die in de SO-HIP-studie onderzocht worden, zijn ontwikkeld voor
ergotherapeuten en richten zich op het verminderen van valangst en daarmee het stimuleren van beweging en activiteiten van ouderen na een heupfractuur. De interventie bestaat uit coaching door een ergotherapeut, gebaseerd op bewezen effectieve elementen van cognitief gedragsmatige therapie (CBT) en Motivational Interviewing 13. Een tweede interventie binnen de SO-HIP-studie is het gebruik
van sensormonitoring als hulpmiddel bij de coaching. Bij de sensormonitoring wordt gebruik gemaakt van sensoren die beweging en het activiteitenpatroon van een oudere in kaart brengen. Binnen de sensormonitoring worden twee soorten sensoren ingezet, een draagbare sensor en een
omgevingssensor. De draagbare sensor geeft informatie over hoeveel de oudere heeft bewogen en de momenten waarop. De omgevingssensoren registreren die beweging in bepaalde ruimtes. De sensoren meten alleen beweging en geen beeld en geluid. De gegevens van de sensoren worden verwerkt in een digitale rapportage. Deze rapportage wordt vervolgens ingezet tijdens de momenten van coaching om de revalidant te helpen inzicht te geven in de dagelijkse activiteiten, het opstellen van nieuwe doelen en het bespreken van de revalidatie 14.
Onduidelijk is of de valangst daadwerkelijk te beïnvloeden is door het gebruik van deze interventies uit de SO-HIP studie. Ook is niet duidelijk welke factoren nu precies van invloed zijn op valangst en op de revalidatie. Voor het definiëren van deze beïnvloedbare factoren is gebruik gemaakt van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), een classificatiemodel van gezondheidscomponenten. Daarin worden de beïnvloedende factoren als een apart onderdeel beschreven. Deze bestaan uit externe en persoonlijke factoren. Er wordt dus niet gekeken naar de medische factoren en het functioneren zelf 15,16.
In deze haalbaarheidsstudie is de interventie met coaching voor het eerst uitgevoerd door ergotherapeuten. Onduidelijk is wat er door de ergotherapiepraktijk als bevorderende en belemmerende aspecten van deze interventies wordt ervaren.
3. Doel- en vraagstelling
3.1 Doelstellingen
Het doel van deze studie is inzicht te krijgen in welke persoonlijke en externe factoren betrekking hebben op valangst en daarbij het succes van de revalidatie kunnen beïnvloeden bij ouderen na een heupfractuur. Een tweede doel is zicht te krijgen op de ervaring van ergotherapeuten bij het uitvoeren van de twee interventies “Ergotherapie met coaching’’ en “Ergotherapie met coaching en
sensortechnologie” bij ouderen na een heupfractuur en wat daarbij de bevorderende en belemmerende aspecten zijn.
3.2 Hoofd- en deelvraagstellingen
De hoofdvraag van dit onderzoek luidt:
“Welke persoonlijke en externe factoren zijn van invloed op valangst tijdens de (ergotherapie)
revalidatie bij ouderen na een heupfractuur en welke bevorderende en belemmerende aspecten ervaren ergotherapeuten in de uitvoering van de interventie met coaching en sensortechnologie bij 65-plussers die revalideren na een heupfractuur?”
Deze hoofdvraag is onderverdeeld in twee deelvragen, welke beantwoord worden middels twee verschillende onderzoeken.
Welke persoonlijke en externe factoren zijn van invloed op valangst tijdens de (ergotherapie) revalidatie bij ouderen na een heupfractuur?
Welke bevorderende en belemmerende aspecten ervaren ergotherapeuten in de uitvoering van de interventie met coaching en sensortechnologie bij 65-plussers die revalideren na een heupfractuur?
Voordat er is gestart met bovenstaand praktijkonderzoek, is literatuuronderzoek uitgevoerd. Het doel van deze systematische literatuuronderzoeken was om in beschikbare wetenschappelijke literatuur aanvullende informatie te verkrijgen ter onderbouwing van dit project. Hiervoor zijn twee vragen gesteld en beantwoord, elk met een eigen methode en eigen resultaat. De volgende vragen stonden centraal in de twee literatuuronderzoeken:
Welke persoonlijke en externe factoren hebben invloed op valangst bij de revalidatie van ouderen (na een heupfractuur)?
Welke (ergotherapeutische) interventies zijn er voor het verminderen van valangst bij de revalidatie van ouderen na een heupfractuur?
Omwille van de leesbaarheid en duidelijkheid van het gehele verslag zijn de methode en resultaten hiervan in het volgende hoofdstuk samengevat.
4. Literatuuronderzoek
Voor het zoeken naar literatuur is gebruik gemaakt van diverse informatiedatabases en chaining, zowel backward als forward. Vervolgens zijn er zoekstrings opgesteld en is er een selectieprocedure
uitgevoerd tot er relevante artikelen overbleven. Deze artikelen zijn gelezen en op kwaliteit beoordeeld. De resultaten van beide literatuuronderzoeken worden hieronder kort beschreven. Een uitgebreide resultaatbeschrijving is te vinden in de originele literatuuronderzoeken van Overmeer en Stender 17,18.
4.1 Studie 1
In de literatuur zijn er twaalf studies gevonden die een of meerdere factoren aangeven die geassocieerd zijn met valangst. Twee studies, een systematische review (SR) en een cross-sectionele studie, hebben een populatie van mensen met een heupfractuur 19,20. In principe zijn dit de artikelen die het beste
antwoord geven op de eerste onderzoeksvraag, dit vanwege de juiste doelgroep.
Uit de SR komen twee duidelijke factoren naar voren, namelijk: problemen met activiteiten al
aanwezig voor de val en valgeschiedenis. Voornamelijk de factor valgeschiedenis wordt in zes andere studies ook vermeld. In de cross-sectionele studie komen mogelijkheid tot lopen voor de fractuur, angstigheid en ADL-vaardigheid naar voren als onafhankelijke factoren. Deze komen in de negen andere studies met als populatie thuiswonende ouderen zonder heupfractuur ook voor.
Onze aanname is dat deze ouderen niet verschillen van de ouderen die een heupfractuur hebben opgelopen. Beide populaties ervaren namelijk valangst en daardoor zijn de gevonden associaties ook interessant. Toch is het belangrijk dit verschil in populatie te beseffen bij het toepassen op de populatie in het afstudeeronderzoek.
4.2 Studie 2
De gevonden studies hebben allemaal betrekking op interventies voor valangst. De interventies zijn vooral gericht op het verbeteren van balans, kracht en de manier van lopen. De doelgroepen zijn verschillend in de studies. Eén van de studies heeft ouderen met een heupfractuur als specifieke doelgroep 19.
De interventies die in de studies zijn onderzocht, zijn veelal fysieke programma’s in een groep bij een sportcentrum en trainingen om thuis uit te voeren. Twee studies zijn gericht op gedragsverandering, waarbij ouderen kregen cognitieve gedragstherapie kregen 21,22. De leeftijd van de participanten is
gemiddeld 65 jaar en ouder. Uit één studie blijkt het resultaat vooral te gelden bij ouderen met een leeftijd van 90 jaar en ouder 23.
Het resultaat kan gebruikt worden bij het beantwoorden van de vraagstelling voor dit afstudeerproject. De gevonden interventies kunnen vergeleken worden met de coachingsinterventie die de
5. Methode
Om antwoord te kunnen geven op de hoofdvraagstelling wordt een mixed-methods methode gehanteerd 24. Hieronder is beschreven welke methode er bij elke deelvraag wordt ingezet.
Deelvraag 1: Kwantitatief onderzoek Deelvraag 2: Kwalitatief onderzoek
Achtereenvolgens worden de onderzoeksmethoden toegelicht in paragraaf 5.1 en 5.2.
5.1 Kwantitatief onderzoek
5.1.1 Design en setting
Dit onderzoek betreft een haalbaarheidsstudie in de vorm van prospectief cohortonderzoek waarbinnen twee interventies gegeven door ergotherapeuten vergeleken werden met de gebruikelijke interventie. Ergotherapeuten uit twee verschillende verpleeghuizen (Amaris Theodotion in Laren en Amaris Gooizicht in Hilversum) waren betrokken bij het onderzoek. De deelnemers ondergingen 1 van de 3 interventies: 1) normale therapie, 2) normale therapie + coaching en 3) normale therapie + coaching + sensortechnologie. Voor dit onderzoek zijn de deelnemers gezien als één groep, ongeacht de verkregen interventie. De latere SO-HIP studie is hier een vervolg op. Voor een precieze omschrijving van de onderzoeksmethode daarvan wordt verwezen naar het vergelijkbare studieprotocol 28.
5.1.2 Deelnemers
Participanten werden geïncludeerd wanneer zij: 1) recent een heupfractuur hebben meegemaakt en in een verpleeghuis opgenomen werden voor geriatrische revalidatie; 2) de leeftijd 65 jaar of ouder was; 3) ze alleen wonen in de wijk of in een bejaardenhuis; 4) ze maximaal milde geheugenproblematiek mochten hebben, vastgesteld met een Mini Mental State Examination (MMSE)-score van ≥15.
5.1.3 Dataverzameling
Bij start van het onderzoek (T0) vulden de deelnemers een vragenlijst in. In deze lijst werd gevraagd naar verschillende gegevens. Er werden ook enkele metingen verricht. De deelnemers vulden ook de lijst in 1 week voor ontslag (T1), 3 maanden na ontslag (T3) en 6 maanden na ontslag (T6). Voor gedetailleerde informatie wordt verwezen naar het onderzoeksprotocol van de SO-HIP studie 28.
5.1.4 Uitkomstmaten en meetinstrumenten
In vergelijking tot de haalbaarheidsstudie zijn er voor deze studie andere primaire en secundaire uitkomstmaten gekozen. Deze keuze hangt samen met het doel en de vraagstelling voor de haalbaarheidsstudie. Hieronder volgen de gevraagde gegevens met de daarbij horende meetinstrumenten.
Primaire uitkomstmaat:
Valangst - Fall Efficacy Scale International (FES-I); een 16-items vragenlijst 29,30.
Secundaire uitkomstmaten:
ADL en iADL functioneren - Modified Katz 15 index (Katz-15); een 15-items vragenlijst over zelfstandigheid in ADL 31,32;
Dagelijks functioneren, zelf ervaren dagelijks handelen - Canadian Occupational Performance Measurement (COPM); een instrument waarmee problemen in het dagelijks handelen en hun uitvoering, tevredenheid en belangrijkheid kan worden vastgesteld 33-36;
Gevoel van veiligheid - Visual Analogue Scale for Sense of Safety (VAS-SAFE); aangeven van gevoel van veiligheid op een schaal van 1-10;
Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven - EuroQol Health Related Quality of Life (EQ5D); een vragenlijst op 5 gebieden van kwaliteit van leven 37;
Valangst- Visual Analogue Scale-Fear of Falling (VAS-FoF); aangeven van gevoel van angst om te vallen op een schaal van 1-10 38.
Demografische en aanvullende data: leeftijd;
geslacht;
sociaal economische status (SES); opleidingsniveau; burgerlijke staat; woonsituatie; comorbiditeit; medicatiegebruik; valincident.
5.1.5 Analyse
Gezien de beperkte steekproef wordt er beschrijvende statistiek uitgevoerd. Het gaat erom te beschrijven hoe de groep er uit ziet en wat specifieke kenmerken zijn in relatie tot de vraagstelling. De variabelen zullen beschreven worden met gemiddelden als uitkomstwaarde. Ook zullen de frequenties van de variabelen beschreven worden in percentages.
Ondanks de beperkte steekproef wordt er een poging gedaan om verbanden tussen de gemeten variabelen en valangst op T0 te vinden. Er zal gekeken worden of er significante univariabele correlaties te vinden zijn. Hiervoor wordt een Spearman’s correlatie gebruikt, omdat de FES-I een ordinale variabele is. De significante univariate correlaties worden daarna in een multivariate model gecombineerd om te kijken of ze onafhankelijke verbanden kunnen aantonen. Verder wordt er
gekeken naar trends in de tijd bij belangrijke uitkomstmaten: valangst, dagelijks functioneren, ADL-functioneren, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en gevoel van veiligheid in huis.
De statistiek wordt uitgevoerd met behulp van het computerprogramma IBM SPSS Statistics 22 39.
5.1.6 Ethische overwegingen
De studie is voorafgaand getoetst door een medisch-ethische toetsingscommissie (METC). Na de positieve toetsing hebben de therapeuten een toetsingsformulier moeten tekenen. Ook vanuit de twee instellingen is toestemming gegeven voor het starten van deze studie. Vervolgens hebben de
revalidanten een uitleg, informatiefolder en informatiebrief ontvangen. Daarnaast hebben zij ook een toestemmingsformulier moeten tekenen.
5.2 Kwalitatief onderzoek
Er is een kwalitatieve onderzoeksmethode gebruikt om inzicht te krijgen in de door ergotherapeuten ervaren bevorderende en belemmerende aspecten van de gebruikte interventies in de SO-HIP haalbaarheidsstudie. Kwalitatief onderzoek leent zich specifiek om ervaringen en meningen van deelnemers te onderzoeken 25. Het onderzoek bestond uit twee fases:
Fase 1: Groepsinterview gebaseerd op principes van een focusgroep Fase 2: Individuele interviews
Met fase één werd de topiclijst vastgesteld voor de individuele interviews. Een wezenlijke focusgroep was niet haalbaar, gezien het geringe aantal deelnemers 25.
5.2.1 Deelnemers/selectie
De deelnemers zijn gekozen via doelgerichte sampling, omdat dit de ergotherapeuten zijn die de interventies binnen de haalbaarheidsstudie hebben uitgevoerd 26. Zij zijn werkzaam in twee
verschillende verpleeghuizen (Amaris Theodotion te Laren en Amaris Gooizicht te Hilversum). Het groepsinterview en de semigestructureerde interviews vonden plaats in april 2017. De vier deelnemers hadden een leeftijd tussen de 26 en 51 jaar. Er zijn drie vrouwen en een man geïncludeerd. De
werkervaring varieerde van 2,5 tot 29 jaar. Behandeldoelgroepen waar de therapeuten standaard mee werken zijn orthopedische revalidatie, neurologische revalidatie, Parkinson, psychogeriatrie en langdurige zorg. Er zijn zowel therapeuten die intra- en extramuraal werken.
5.2.2 Dataverzameling
Fase 1: GroepsinterviewOm een goede topiclijst voor de individuele interviews op te stellen, is er een werkvorm voor het groepsinterview gekozen 25,27. Deze werkvorm had de volgende stappen:
De stappen van de interventie werden weergegeven op een poster op tafel, de deelnemers zaten daar om heen. De interventie bestond uit verschillende stappen/processen:
intake/COPM, opname, ontslag, huisbezoeken, telefonische coaching;
Na een inleiding over het doel, werd deelnemers gevraagd om post-it’s op stappen in het behandelproces te plakken. Op de post-it’s schreven zij bevorderende en belemmerende aspecten over een stap of proces van de uitgevoerde interventie. Dit deden de deelnemers in stilte en alleen;
Hierna werd een groepsdiscussie opgestart om de verschillende punten te groeperen per onderwerp.
Dit resulteerde in topics, vastgesteld door de deelnemers. Daarnaast zijn tijdens de bijeenkomst door beide onderzoekers aantekeningen gemaakt. Deze bijeenkomst duurde een uur.
Fase 2: Semigestructureerde individuele interviews
De topics, verkregen vanuit de groepsbijeenkomst, zijn verwerkt in een topiclijst. Met behulp van de opgestelde topiclijst zijn semigestructureerde interviews bij de vier ergotherapeuten afgenomen. Deze duurden tussen 25 tot 40 minuten. In bijlage 1 is de topiclijst weergegeven. De interviews vonden plaats in de instellingen waar de ergotherapeuten werkzaam zijn. Er is gebruik gemaakt van audio-opname apparatuur om de interviews te kunnen transcriberen. De interviews zijn uitgevoerd in het bijzijn van beide onderzoekers. Beide onderzoekers hebben twee interviews afgenomen. Bij de andere interviews maakten zij aantekeningen en bleven ze op de achtergrond.
5.2.3 Data analyse
Tijdens de groepsbijeenkomst zijn naast de audio-opnames ook aantekeningen gemaakt. Deze
bijeenkomst is niet volledig uitgeschreven. De analyse van de data heeft tijdens de groepsbijeenkomst plaatsgevonden, waarbij de deelnemers gezamenlijk de topics hebben vastgesteld.
Daarentegen zijn de individuele interviews door middel van Microsoft Word volledig uitgetypt. Er is niet gekozen voor een transcriptieprogramma, vanwege het geringe aantal interviews. De interviews zijn vervolgens gecodeerd. Om de geloofwaardigheid van het coderen te verhogen, zijn de interviews gedeeltelijk onafhankelijk door beide onderzoekers gecodeerd. De codes werden besproken en hierna werd consensus verkregen.
Het volgende stappenplan is voor de analyse aangehouden 25:
Open coderen, waarbij fragmenten in het transcript werden gekoppeld aan een code; Axiaal coderen, waarbij de codes werden gesorteerd en zo mogelijk samengevoegd; Categoriseren, waarbij codes werden gekopieerd naar het programma Microsoft Excel en
Thematiseren, waarbij met behulp van categorieën en subcategorieën samenhangende thema’s zijn beschreven gekoppeld aan fragmenten.
Om goed antwoord op de onderzoeksvraag te kunnen geven, is daarna een onderverdeling gemaakt in bevorderende en belemmerende aspecten van de interventie.
5.2.4 Ethische overwegingen
De vier ergotherapeuten zijn door Margriet Pol, projectleider van de SO-HIP haalbaarheidsstudie, gevraagd om deel te nemen aan dit kwalitatieve onderzoek. Door middel van een e-mail hebben zij schriftelijk toestemming gegeven. Voorafgaand aan de interviews hebben de therapeuten mondeling toestemming gegeven voor het maken van audio-opnames.
6. Resultaten
6.1 Kwantitatief onderzoek
In dit hoofdstuk wordt de uit de data verkregen informatie beschreven.
6.1.1 Demografische gegevens
In tabel 1 zijn de demografische gegevens weergegeven. De studiepopulatie bestond uit 46 personen. De variabelen zijn op T0 bij 40 mensen gemeten. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 82,58 (sd: 8,63) jaar. 80% van de deelnemers was vrouw, 98% had te maken met comorbiditeit en 62,2% had minstens milde geheugenproblematiek. Zie verdere gegevens in tabel 1.
Tabel 1. Demografische gegevens studiepopulatie
Totale groep (N = 46) Leeftijd, gem., SD. N = 45 82,58 (8,63) Geslacht, N, % Vrouw Man 37 (80,4) 9 (19,6) Sociaal Economische Status (SES)1, N, %
1 2 3 4 5 6 7 N = 40 10 (25) 10 (25) 2 (5) 3 (7,5) 8 (20) 6 (15) 1 (2,5) Opleidingsniveau, N, %
6 klassen lagere school
Meer dan lagere school maar middelbare school niet afgemaakt Ambachtsschool/huishoudschool
MULO/MMS/MAVO/Middelbaar beroepsonderwijs HBS/HAVO/VWO/Gymnasium/Atheneum
Technische Hogeschool/Landbouw Hogeschool/Universiteit
N = 42 3 (7,1) 12 (28,6) 9 (21,4) 8 (19,0) 6 (14,3) 4 (9,5) Burgerlijke staat, N, % Gehuwd Gescheiden Weduwe/weduwnaar/partner overleden Ongehuwd N = 45 2 (4,4) 5 (11,1) 33 (73,3) 5 (11,1)
Woonsituatie, N, % Zelfstandig, alleen Verzorgingshuis/woonzorgcentrum/aanleunwoning 44 (95,7) 2 (4,3) Comorbiditeiten, N, % 0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 N = 40 1 (2,5) 13 (32,5) 12 (30) 12 (30) 1 (2,5) 1 (2,5) Medicatiegebruik, N, % Ja Nee N = 40 37 (92,5) 3 (7,5) Geheugen2, N, % Normaal (≥25) Mild (21-24) Matig (10-20) Ernstig (≤9) N = 45 17 (37,8) 14 (31,1) 13 (28,9) 1 (2,2)
1 1 = hoog, 7 = laag; 2 Gemeten m.b.v. Mini Mental Scale Examination (MMSE)
6.1.2 Uitkomstmaten
De uitkomsten van de primaire en secundaire uitkomstmaten op T0 zijn weergegeven in tabel 2. Valangst (FES-I) is hierbij als primaire uitkomstmaat het belangrijkste voor de vraagstelling. Iets meer dan de helft (59,4%) van de personen geven aan gemiddeld tot zeer aanwezige valangst te ervaren. Ook op de andere valangst maat geeft 62,5% een cijfer boven de vier, wat aangeeft dat ze in ieder geval gemiddelde valangst ervaren. Het dagelijks functioneren is nog erg laag te omschrijven met scores voor uitvoering en tevredenheid van respectievelijk 1,9 en 2,0. De overige gegevens zijn in de tabel te lezen.
Tabel 2. Uitkomsten meetinstrumenten Valangst1, N (%)
Weinig bezorgd om te vallen (16 – 19) Gemiddeld bezorgd om te vallen (20 – 27) Zeer bezorgd om te vallen (28 – 64)
N = 37 15 (40,5) 7 (18,9) 15 (40,5)
Laag Matig Gemiddeld Redelijk Hoog 5 (12,5) 17 (42,5) 14 (35) 4 (10) 0 (0)
Dagelijks functioneren, zelf ervaren dagelijks handelen3,
gem. - uitvoering - tevredenheid N=40 1,9 2,0
Gevoel van veiligheid in huis4, N (%)
0 – 2 2 – 4 4 – 6 6 – 8 8 – 10 N = 40 23 (57,5) 1 (2,5) 6 (15) 8 (20) 2 (5)
Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven5, N (%),
Laag Matig Gemiddeld Redelijk Hoog N = 40 13 (32,5) 17 (42,5) 7 (17,5) 3 (7,5) 0 (0) Valangst6, N (%) 0 – 2 2 – 4 4 – 6 6 – 8 8 – 10 N = 40 9 (22,5) 6 (15) 15 (37,5) 5 (12,5) 5 (12,5)
1 Gemeten m.b.v. Falls Efficacy Scale International (FES-I); 16 = helemaal geen angst – 64 = heel veel angst; 2
Gemeten m.b.v. Katz-15, verdeeld in vijf categorieën; 3 Gemeten m.b.v. Canadian Occupational Performance
Measure (COPM); 0 = laag – 10 = hoog; 4 Gemeten m.b.v. de Visual Analogue Scale for Sense of Safety
(VAS-SAFE); 1 = groot gevoel van veiligheid, 10 = geen gevoel van veiligheid; 5 Gemeten m.b.v. de EuroQol – 5
Dimension (EQ5D); (verdeeld in vijf categorieën); 6 Gemeten m.b.v. de Visual Analogue Scale-Fear of Falling
(VAS-FoF); 1 = helemaal geen angst, 10 = heel veel angst
6.1.3 Correlaties variabelen met valangst
Onderzoek naar univariabele correlaties tussen de verschillende genoemde variabelen en valangst (FES-I) leverden enkele significante resultaten op. In tabel 3 worden deze weergegeven.
Af te lezen uit de tabel is dat een hogere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven een mogelijk verband heeft met een lagere valangst. Ook een hoger gevoel van veiligheid en een lagere leeftijd hangen samen met een lagere valangst. Het mannelijk geslacht heeft een minder hoge FES-score dan het vrouwelijk geslacht. De andere valangst meting (VAS-FoF) correleert uiteraard het best met de FES-I meting.
Tabel 3 Spearman’s correlaties, variabelen met valangst (FES-I)
Variabele Spearman’s correlatie
coëfficiënt4
Significantie (p-waarde)
Geslacht -,380 ,020
Gevoel van veiligheid in huis1 ,356 ,030
Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven2
-,335 ,043
Leeftijd ,384 ,019
Valangst (VAS-FoF)3 ,577 <,001
1 Gemeten m.b.v. de Visual Analogue Scale for Sense of Safety (VAS-SAFE); 1 = groot gevoel van veiligheid,
10 = geen gevoel van veiligheid; 2 Gemeten m.b.v. de EuroQol – 5 Dimension (EQ5D) (verdeeld in vijf
categorieën); 3 Gemeten m.b.v. de Visual Analogue Scale-Fear of Falling (VAS-FoF); 1 = helemaal geen angst, 10 = heel veel angst; 4 0 = geen verband, -1 of 1 = negatief of positief verband
Aangezien geen van deze variabelen in een multivariate regressiemodel onafhankelijk een verband met valangst houdt, is het de vraag hoe informatief deze correlaties zijn.
6.1.4 Uitkomstmaten in de tijd
Om te kijken of er gedurende de revalidatie nog veranderingen optreden in de variabelen, zijn hieronder de verschillende variabelen en hun waarden in de tijd weergegeven.
Allereerst valt op dat er uitval is van deelnemers, zichtbaar aan het aantal personen waarbij een variabele is gemeten van T0 tot T6. Zo valt er te zien dat er 46 deelnemers waren, maar bij 40 personen de eerste metingen gedaan werden. Bij T6 waren dat er nog 22. Redenen van uitval zijn
bekend bij de onderzoeksassistent en vallen binnen de volgende voorbeelden: overlijden, ontslagen naar verpleeghuis, ontslagen voor meetmoment, niet meer mee willen doen, permanente opname en comorbiditeit. Opvallend is dat het aantal personen tussen T1 en T6, wanneer mensen met ontslag zijn, stabiel blijft.
Te zien is dat de valangst afneemt tijdens en stabiel blijft na revalidatie. Het dagelijks functioneren stijgt gedurende de hele periode tot uiteindelijk een score van 7,7/7,8. Door de uitval van deelnemers en het lage aantal deelnemers kunnen we alleen spreken van trends op basis van deze gegevens. Zie voor meer gegevens onderstaande tabel.
Tabel 4. Uitkomstmaten in de tijd
Variabele T0 (n=40) T1 (n=24) T3 (n=24) T6 (n=22)
Valangst1, gem. 26,8 (*n=37) 23,6 (*n=21) 22,5 (*n=22) 22,5 (*n=20)
ADL en iADL functioneren2,
gem.
9,7 5,8 4,2 4,7
Dagelijks functioneren, zelf ervaren dagelijks handelen3,
gem. uitvoering tevredenheid 1,9 2,0 4,6 5,1 7,2 7,3 7,7 7,8
Gevoel van veiligheid in huis4,
gem.
3,6 3,5 3,4 1,7
Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven5, gem.
,708 ,770 (*n=23) ,800 ,813
Valangst6, gem. 4,9 4,1 3,7 3,8
1 Gemeten m.b.v. Falls Efficacy Scale International (FES-I); 16 = helemaal geen angst – 64 = heel veel angst; 2
Gemeten m.b.v. Katz-15, verdeeld in vijf categorieën; 3 Gemeten m.b.v. Canadian Occupational Performance
Measure (COPM); 0 = laag – 10 = hoog; 4 Gemeten m.b.v. de Visual Analogue Scale for Sense of Safety
(VAS-SAFE); 1 = groot gevoel van veiligheid, 10 = geen gevoel van veiligheid; 5 Gemeten m.b.v. de EuroQol – 5
Dimension (EQ5D); ,569 = lage kwaliteit van leven; 1,00 = hoge kwaliteit van leven; 6 Gemeten m.b.v. de
Visual Analogue Scale-Fear of Falling (VAS-FoF); 1 = helemaal geen angst, 10 = heel veel angst; * = Afwijkende N van totale groep
6.2 Kwalitatief onderzoek
Vanuit de analyse zijn de volgende thema’s gevonden: COPM resulteert in goede start van behandeling;
Verminderde cognitie maakt het proces van coaching lastig; Sensoren gebruiksvriendelijker maken voor de praktijk; Coaching, een nieuwe benaderings-werkwijze;
Kansen voor (interprofessionele) implementatie.
COPM resulteert in goede start van behandeling
De ergotherapeuten hebben de COPM als een nuttig en effectief meetinstrument ervaren. Zelf zouden zij ook de COPM kiezen om de doelen te bepalen. Het is belangrijk om de COPM als therapeut zelf af te nemen, om zo een goede cliënt-therapeut relatie op te kunnen bouwen. Er wordt aangegeven dat het van belang is om regelmatig te evalueren met de cliënt, om te bepalen aan welke doelen gewerkt wordt. Deelnemer 2: “Ik denk dat ik hem wel zelf zou toepassen. Dan ook wel zelf afnemen zoals als we toen besproken hadden. Omdat je dan ook na een tijdje dat weer kan evalueren, de meeste revalidanten zijn hier namelijk ook wel even.”. Door de korte opnameduur is de evaluatie bijna niet gebeurd. Een ander voordeel van de COPM, was dat de doelen daadwerkelijk vanuit het perspectief van de cliënt kwamen. Dit resulteerde soms in verrassende doelen welke minder revalidatie gericht waren, zoals het oppakken van een hobby als stieren verzorgen, in plaats van zelfstandig kunnen douchen.
Bij start van de interventie moet ook rekening worden gehouden met cognitie, zoals uit het volgende thema blijkt. Om de problemen met cognitie vooraf te ondervangen, is het belangrijk deze bij de start van de interventie in kaart te worden gebracht. Hiervoor kunnen observaties of meetinstrumenten als de MMSE, MOCA en PRPP samen gebruikt worden. Deelnemer 2: “Je zou bijvoorbeeld ook nog een MOCA erbij kunnen doen. Ik denk dat het lastige van 1 test is dat het dan daarvan afhangt. Terwijl als je misschien 2 of meer combineert, dan kun je elementen daaruit nemen”.
Verminderde cognitie maakt het proces van coaching lastig
Deelnemers geven aan dat cognitie belemmerend werkt bij het proces van coaching. Een verminderde cognitie heeft invloed op het proces door bijvoorbeeld het vergeten van afspraken, het opnieuw moeten voorstellen of het realistisch doelen stellen. Deelnemer 1 verwoord: “Het is een voorwaarde dat mensen cognitief goed genoeg zijn om concreet doelen te benoemen en ook na een tijdje te kunnen zeggen ja dit gaat beter of niet”. Verder: “Eigenlijk, wat je doet met coachen is iemand procesmatig aan het denken zetten. En daar moet je toch hoge cognitieve functies voor hebben”.
Analyse van data uit de sensoren wordt ook bemoeilijkt door een verminderde cognitie. “En ook die PAM. Ze wist wel dat ze hem bij zich moest hebben en op een gegeven moment had ze hem ook in haar broekzak zitten. Bij haar is hij echter ook in de was geweest. En weet je, dat heeft ze gewoon niet door”, vertelt deelnemer 4. Een voorbeeld dat laat zien dat het voor mensen moeilijk te onthouden is waar de sensoren voor zijn. Een ander aspect wat analyse van sensordata lastig maakte, was dat mensen de gegevens niet meer konden koppelen aan activiteiten in het verleden. Deelnemer 4: “Er was één dag, had ze dan dus heel erg minder bewogen. Ze kon niet bepalen waarom het dan zo was die dag, want dat kon ze niet meer benoemen”.
Een alternatief voor het probleem met verminderde cognitie benoemen verschillende deelnemers: het betrekken van de familie. Hiervoor kunnen zij vanaf de start van de revalidatie geïnformeerd worden en blijven, door bijvoorbeeld inzicht te hebben in de data. Dit zegt deelnemer 2 erover: “Maar ik denk dat het dan wel goed is dat de familie inzage heeft in de data. Dan kunnen zij ook inspelen op het feit dat ze bijvoorbeeld op woensdag, weet ik wat, wel of niet heeft gedaan”. Dat niet alle therapeuten hier een goed alternatief in zien heeft te maken met de verschillende betrokkenheid van de families.
Sensoren gebruiksvriendelijker maken voor de praktijk
Het gebruik van de data uit beide sensoren werd als toegevoegde waarde gezien door de
ergotherapeuten. Er wordt aangegeven dat zij door de data hun interventies toe konden spitsen op een bepaald probleem en dat je opvallende verschillen in dagen kon inzien.
Over de gebruiksvriendelijkheid van de data uit de sensoren hebben de therapeuten, maar ook de cliënten wel wat opmerkingen. Deelnemer 2: “Dus dat het gewoon wat gebruiksvriendelijker is. Op zich die activiteiten per kamer... ik denk dat dat voor cliënten niet zo interessant is. Ik denk dat met name hoe actief ben je over een dag of over een week genomen interessant is. Eventueel kun je dat verdiepen per dag. ”. Te verbeteren valt dus bijvoorbeeld de duidelijkheid en overzichtelijkheid van de grafieken, voornamelijk bij de omgevingssensoren. Van de scores uit de activiteitensensor begrepen de cliënten makkelijk de scores en raakten meer gemotiveerd om te gaan bewegen. Opnieuw deelnemer 2: “Persoonlijk zou ik meer hebben met de PAM-sensor, wanneer ik het doel heb iemand actiever te maken en te motiveren”.
De wijze waarop de data in de interventie werd geïntegreerd was vaak hetzelfde. De ergotherapeuten geven aan dat zij de iPad niet overal mee naartoe namen. Vaak bekeken zij voor de behandeling eerst zelf de data. De ergotherapeuten vragen zich af hoe de cliënten de data zelf in kunnen zien, daar hebben sommigen namelijk behoefte aan. Als deze interventie geïmplementeerd zou worden in de standaard behandeling, willen zij voor de praktische zaken technische ondersteuning tot hun beschikking hebben.
De ergotherapeuten hebben geen problemen ervaren wat betreft de privacy van de cliënt met betrekking tot de sensoren in huis en de data die hieruit gehaald kan worden. Zij kunnen zich wel voorstellen dat cliënten een duidelijke uitleg over de sensoren wensen. Aan het begin stellen cliënten er namelijk wel vraagtekens bij. Deelnemer 4: “Ja, aan het begin, dat was vooral omdat die cliënt ook cognitieve problemen had. Die wist dan niet meer waarvoor die sensoren waren, die kreeg ze dus mee, die werden dus thuis geplaatst. En die vond dat best wel moeilijk. Ook omdat er een stukje
onbekendheid bij de familie zat, dus de mantelzorger wist eigenlijk ook niet echt wat daar nou ging gebeuren”.
Coaching, een nieuwe benaderings- en werkwijze
In het algemeen geven de ergotherapeuten aan dat ze het inzetten van coaching volgens Motivational Interviewing een toegevoegde waarde vinden binnen de ergotherapie. Het is daarbij belangrijk om een vertrouwde relatie te hebben met de cliënt. Het feit dat je de regie bij de cliënt zelf neerlegt en laat reflecteren, maakt dat zij eerder tot andere inzichten komen.
Die inzichten leiden vaak tot activering van de cliënt. Het stimuleren van bewegen in plaats van veel aandacht schenken aan veiligheid in huis, zorgde voor meer activiteiten van de cliënt. Over deze andere benadering zegt deelnemer 3: “Ik ga bewuster om met punten. En ik probeer ze minder bang te maken voor het risico dat ze vallen. Ze meer erop te wijzen dat het gewoon heel goed is om te blijven te bewegen en dat je dan soms in het bewegen risico’s moet weghalen. Dan wel het accent blijven leggen op het feit dat het wel de bedoeling is dat ze het zelf blijven doen”. De ergotherapeuten zien vooral voordelen voor cliënten met een goede cognitie, daarbij heeft de communicatie, het proces van coaching en het aan de gang gaan met de sensoren zeker een meerwaarde.
Binnen de coachingsinterventie was er na opname een periode van nazorg. Deze bestond uit
huisbezoeken en telefonische coaching. De ergotherapeuten gaven aan dat huisbezoeken nut hadden wanneer er een doel was. Bijvoorbeeld om problemen in de thuissituatie te kunnen signaleren en daar een goed plan op kunnen maken. Deelnemer 3: “De bezoeken heb ik als heel erg zinvol ervaren. En echt als een meerwaarde op een behandeling die we normaal niet doen”.
De telefonische coaching was minder effectief. Een belangrijke reden die de ergotherapeuten daarbij aangeven was het kunnen bereiken van cliënten binnen de voor de therapeuten beschikbare tijd. Deelnemer 4: “Uh, stel je hebt nog twee momenten nog de tijd om te bellen en je krijgt op die twee momenten de persoon niet te pakken. Hoe dan? Wat dan?” Daarnaast was er soms geen reden meer om te bellen, omdat de doelen al bereikt waren. Het telefoongesprek kan wel van toegevoegde waarde
Deelnemer 3 geeft aan: “De ene, daar heb je inderdaad wekelijks een huisbezoek voor nodig. Bij de ander kan je daar rustig langere tijd tussen hebben”. De grootste verbetering zou volgens de
ergotherapeuten liggen in de timing en combinatie van huisbezoeken en telefonische coaching. Dit zou beter afgewisseld kunnen worden en ook niet moeten vastliggen. Deelnemer 3 vervolgt over het telefoongesprek: “Ja, ik vond dat niet zo effectief. Ik kan me voorstellen dat je het combineert met de huisbezoeken. Nu is het gek, omdat je iemand niet meer ziet sluit je het min of meer af bij dat vierde huisbezoek”. De doelen van de cliënt moeten dus leidend zijn en zo kan maatwerk geboden worden.
Kansen voor (interprofessionele) implementatie
De ergotherapeuten zien kansen voor implementatie van deze interventie. Wel zullen alle disciplines dan dezelfde benaderingswijze moeten gebruiken. Deelnemer 4: “Je wil eigenlijk gewoon met alle behandelaren, wil je gewoon dezelfde visie hebben en wil je hetzelfde idee hebben”. Eén
ergotherapeut heeft twijfels, met name op fysiotherapeutisch gebied. Zij weet niet goed of coaching een meerwaarde voor hen is, aangezien zij als het goed is voortdurend bezig zijn met activeren.
De samenwerking zal zich door moeten zetten in de thuissituatie. Deelnemer 3: “Dan moet je
bedenken van goed, we zijn nu halverwege de revalidatie. Iemand gaat weer naar huis, maar we zetten de revalidatie nog even voort”. De ergotherapeuten geven aan dat het niet handig zou zijn als elke discipline gebruik maakt van de iPad en de data. Aldus deelnemer 1: “Denk dat dat heel goed is om samen te doen. Als je echter allemaal tegelijk gaat coachen, als in de zin van met de iPad erbij, dat is niet handig. Dus denk dat je dat beter wel aan één persoon kan overlaten”.
Binnen het ergotherapieteam zal er gestreefd moeten worden naar één ergotherapeut per cliënt. Zeker bij het coachingsproces zijn wisselende behandelaren funest voor de voortgang, omdat de
vertrouwensband opnieuw worden opgebouwd. Deelnemer 4: “Als je elke keer weer dat verhaal moet gaan vertellen, ja dat zou ik ook best wel lastig vinden. Dus ik zie wel van toegevoegde waarde dat je het alleen doet, maar het is in de praktijk wel zo dat dat niet altijd zo kan zijn. Het kan gewoon niet altijd”.
Verder is de informatievoorziening naar cliënt en familie een belangrijk punt bij eventuele
implementatie. De folder die hier nu voor uitgedeeld werd, was niet altijd voldoende. Deelnemer 4: “Kijk ze krijgen wel een foldertje, maar als ik naar mezelf kijk. Als ik een foldertje zie dan laat ik dat ook vaak links liggen. Dus dan heb ik liever dat iemand één op één tegen mij verteld waarvoor dat allemaal is”.
6.2.1 Bevorderende en belemmerende aspecten
Uit de thema’s zijn de volgende bevorderende en belemmerende aspecten te achterhalen:
Bevorderend:
De coachingsinterventie werd als positief ervaren;
Huisbezoeken waren van toegevoegde waarde op het behandelproces;
Familie bij het proces betrekken had een positieve invloed op het resultaat van de coaching; Het werken met sensoren had een positieve invloed op de cliënt;
De COPM was een geschikt meetinstrument op problemen van cliënten in kaart te brengen.
Belemmerend:
Een beperkte cognitie maakt het proces van coachen moeilijk; Weergave van data uit de sensoren was niet overzichtelijk genoeg;
Een vast aantal huisbezoeken en telefonische consulten was niet altijd praktisch; Omgevingssensoren werden niet als toegevoegde waarde gezien.
7. Discussie
De verschillende onderzoeken verschaffen antwoord op de in de doelstelling gestelde
onderzoeksvragen. Eerst zal van beide onderzoeken het antwoord worden beschreven. Daarna wordt achtereenvolgens het resultaat van het kwantitatieve onderzoek en het kwalitatieve onderzoek bediscussieerd. Tenslotte volgt een overzicht van de sterke punten en de beperkingen van dit onderzoek.
Uit de kwantitatieve studie blijkt dat geslacht, leeftijd, gevoel van veiligheid in huis en
gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven een mogelijke invloed hebben op valangst tijdens de (ergotherapie) revalidatie bij ouderen na een heupfractuur.
Uit de kwalitatieve studie kwam naar voren dat ergotherapeuten de volgende bevorderende en
belemmerende aspecten ervaren in de uitvoering van de interventie met coaching en sensortechnologie bij 65-plussers die revalideren na een heupfractuur. Bevorderend waren: de coachingsinterventie; huisbezoeken; het betrekken van de familie bij het proces; het werken met sensoren; en het gebruik van de COPM om de problemen van cliënten in kaart te brengen. Als belemmerende aspecten werden aangegeven: een beperkte cognitie; niet overzichtelijke weergave van data uit de sensoren; het vaste aantal huisbezoeken en telefonische consulten; en omgevingssensoren werden niet als toegevoegde waarde gezien.
In de literatuur zijn de duidelijkst vastgestelde factoren die invloed hebben op valangst tijdens de revalidatie na een heupfractuur als volgt: valgeschiedenis, problemen met activiteiten al aanwezig voor de val, mogelijkheid tot lopen voor de fractuur, angstigheid en ADL vaardigheid 18,20,40-48. Het
zijn andere factoren dan gevonden in onze studie. In verschillende onderzoeken met een bredere doelgroep dan alleen personen met een heupfractuur zijn wel overeenkomsten te vinden. Met name het vrouwelijk geslacht en een hogere leeftijd komen in veel onderzoeken als een sterke risicofactor op valangst naar voren 17,40-42,44-49. In dit onderzoek zijn twee andere mogelijke factoren gevonden,
namelijk gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en gevoel van veiligheid in huis.
De populatie van de deelnemers uit de haalbaarheidsstudie bestond uit personen met een gemiddelde leeftijd van 82 jaar oud. De gemiddelde leeftijd van ouderen met een heupfractuur is 79 jaar 2. Deze
deelnemers zijn dus al redelijk op leeftijd dat kan daarom een verklaring zijn voor de kwetsbaarheid en uitval van deelnemers.
Daarnaast wordt duidelijk dat de deelnemers veel te maken hebben met comorbiditeit. De primaire uitkomstvariabele, valangst, is aanwezig bij 62% van de deelnemers. Dit is vergelijkbaar met de studie van Visschedijk, et al. Daarbij gaat het ook om ouderen met een heupfractuur en is er bij 63% sprake
van valangst 5. In een andere studie bij ouderen die in een verpleeghuis worden opgenomen, zonder
specifieke diagnose, heeft 62,5% enige vorm van valangst 30. In studies over mensen die thuiswonend
zijn, wordt een percentage van 20,8 - 85% vermeld 41.
Interessant zijn de veranderingen over de tijd gezien. Alle variabelen veranderen in positieve zin. Het aantal personen dat op T1 wordt gemeten blijft stabiel tot aan T6, er vallen dus weinig mensen meer uit. Dit impliceert dat personen na ontslag (T1) in ieder geval tot 6 maanden zelfstandig thuis kunnen blijven wonen.
De gevonden factoren in de literatuur zijn vooral persoonlijke factoren en weinig omgevingsfactoren
18. In dit onderzoek zijn twee factoren gevonden die interessant zijn voor de ergotherapiepraktijk,
namelijk: ‘gevoel van veiligheid in huis’ en ‘gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven’
Een mogelijkheid is dat ergotherapeuten begeleiding geven om ouderen meer bewust te laten worden en te leren omgaan met valangst. In de richtlijn ‘valpreventie’ wordt cognitieve gedragstherapie beschreven als een mogelijk effectieve methode voor ouderen met valangst. Hierin wordt ook benoemd dat het inrichten van de omgeving van de cliënt en advisering omtrent het veilig dagelijks handelen baat heeft bij ouderen met valangst 50. Ook in de studie van Zijlstra et al. wordt een
cognitieve gedragstherapie met dit doel beschreven 22. Het acht weken lang durende
gedragsprogramma is ontwikkeld voor thuiswonende ouderen met valangst.
In de literatuur blijkt dat er nog meer onderzoek naar deze interventies moet worden gedaan 51. Met dit
kwalitatief onderzoek is juist veel inzicht verkregen in de praktische ervaringen van een professional van een dergelijke interventie.
Het coachen op het gebied van activeren hebben de ergotherapeuten als positief ervaren. De coaching is gebaseerd op principes van Motivational Interviewing. Deze methode laat in de literatuur ook positieve gevolgen zien. In het artikel van O’Halloran et al. bleek dat de participanten na de interventie met Motivational Interviewing meer stappen per dag maakten, langer konden lopen en dat hun
zelfstandigheid in het dagelijks leven was bevorderd aangezien zij meer vertrouwen in het lopen hadden gekregen 52.
De huisbezoeken werden door de ergotherapeuten als een toegevoegde waarde binnen de behandeling van ouderen met een heupfractuur gezien. De effectiviteit van huisbezoeken bij de heuprevalidatie wordt ook beschreven in de studie van Di Monaco 53.
Verminderde cognitie van cliënten was belemmerend tijdens het proces van coachen en het analyseren van de data uit de sensoren. Uit de literatuur blijkt dat dit een bekend fenomeen is bij ouderen met een heupfractuur. In het artikel van Beishuizen et al. worden verschillende cognitieve problemen bij ouderen met een heupfractuur onderzocht. Zo heeft de grootste groep geheugenproblematiek en een kleinere groep ervaart een delier tijdens de opname, wat gevolgen kan hebben in de eerste weken tijdens de revalidatie 54. Ook in het artikel van Givens et al. (2008) wordt na een onderzoek
geconcludeerd dat 59% van de onderzoekspopulatie één, twee of drie cognitieve stoornissen heeft ontwikkeld 55.
De ergotherapeuten hebben weinig tot geen belemmeringen ondervonden wat betreft de privacy van de cliënt. Verder zien alle ergotherapeuten potentie voor het implementeren van deze interventie als standaardbehandeling bij cliënten met een heupfractuur. Ook in de literatuur is beschreven dat ouderen het niet erg vinden om privacy in te leveren voor meer toezicht en gevoel van veiligheid 56. Zowel de
ergotherapeuten als de cliënten zelf, vonden het geen meerwaarde hebben om de data via het
activiteitenniveau per kamer in te zien. Dit is een opvallende uitspraak, aangezien de omgevingssensor een meerwaarde voor de ergotherapeut zou kunnen zijn. Zeker bij mensen met verminderde cognitie, om zo van een afstand inzicht te krijgen waar mensen hun dagelijks handelen uitvoeren.
Naar aanleiding van dit onderzoek zijn sterke en minder sterke punten te benoemen. De vraagstelling van dit onderzoek was niet eenduidig te beantwoorden door middel van één onderzoeksmethode, waardoor de keuze voor een mixed-methods geschikt is gebleken. Dit is sterk punt van dit onderzoek. Een ander sterk punt is de uitvoering van een literatuuronderzoek voorafgaand aan het
praktijkonderzoek. Hierdoor is up-to-date achtergrondinformatie verzameld. Het inzetten van een focusgroep om topics te bepalen voor de individuele interviews, zorgde voor een volledig overzicht van relevante onderwerpen. Er is nu ook goed inzicht gegeven in de voor het haalbaarheidsonderzoek verzamelde onderzoeksgegevens. Daarmee zorgt het onderzoek voor veel nieuwe informatie.
Naast deze positieve zaken, zijn er ook beperkingen aanwezig. Een van de beperkingen tijdens het kwantitatief onderzoek was de uitval van deelnemers. Hierdoor was vergaande statistische analyse lastig en is er gekozen voor beschrijvende statistiek. Ondanks de geringe steekproef is er een poging gedaan om associaties tussen variabelen en valangst te vinden. De vergelijking met de literatuur op dit gebied met grotere steekproeven is hierdoor niet eenduidig uit te voeren.
Tijdens de groepsbijeenkomst binnen het kwalitatieve onderzoeksdeel was één van de ergotherapeuten afwezig. De topiclijst voor de individuele interviews zijn gebaseerd op dit groepsgesprek en het zou dus kunnen dat er informatie mist vanuit deze vierde ergotherapeut. Om hierop in te spelen is het
eerste individuele interview met deze ergotherapeut gevoerd, om eventueel nog extra onderwerpen naar voren te kunnen laten komen voor de rest van de interviews.
Daarnaast is valangst niet expliciet besproken en geëvalueerd in zowel de interviews als in het hoofdstuk resultaten. Eén ergotherapeut vertelde over haar cliënten, die meer of minder waren gevallen tijdens en na de interventie. Het onderwerp ‘valangst’ is tijdens het groepsgesprek niet benoemd, waardoor het niet in de topiclijst naar voren is gekomen. Aannemelijk is dat deze beperking hierdoor in ontstaan.
8. Conclusie
Dit onderzoek heeft laten zien welke persoonlijke en externe factoren van invloed zijn op valangst tijdens de (ergotherapie) revalidatie bij ouderen na een heupfractuur, zowel in de literatuur, als
onderzocht binnen de SO-HIP haalbaarheidsstudie. Dit zijn: geslacht, leeftijd, gevoel van veiligheid in huis en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.
Daarnaast is onderzocht welke bevorderende en belemmerende aspecten ergotherapeuten ervaren in de uitvoering van de interventie met coaching en sensortechnologie bij 65-plussers die revalideren na een heupfractuur. Bevorderende aspecten waren: de coachingsinterventie, huisbezoeken, het betrekken van de familie bij het proces, het werken met sensoren en het gebruik van de COPM om de problemen van cliënten in kaart te brengen. Als belemmerende aspecten werden aangegeven: een beperkte cognitie, niet overzichtelijke weergave van data uit de sensoren, het vaste aantal huisbezoeken en telefonische consulten en omgevingssensoren werden niet als toegevoegde waarde gezien.
Het hiertoe uitgevoerde mixed-methods onderzoek is onderbouwd met literatuur die is opgezocht en beoordeeld in het kader van twee bijbehorende literatuurstudies.
De resultaten uit dit onderzoek leveren een uitwerking van het SO-HIP haalbaarheidsonderzoek. Deze uitwerking geeft aanwijzingen voor de SO-HIP effectstudie. Nu de praktische ervaringen van de interventie uit de SO-HIP effectstudie bekend zijn, kunnen deze worden meegenomen voor
implementatie en scholing daarvan. Het onderzoek naar de effectiviteit van de interventies binnen de SO-HIP effectstudie draagt daaraan bij.
Wil men voor volgend onderzoek met meer zekerheid iets zeggen over verbanden tussen verschillende factoren en valangst, dan wordt aanbevolen een grotere steekproef te gebruiken. Daarbij is consequent meten van de variabelen noodzakelijk.
9. Literatuurlijst
1 Pol M, Buurman B. SO-HIP studie |
Sensortechnologie bij de revalidatie van ouderen na een heupfractuur. Available at: http://www.sohipstudie.nl. Accessed Feb 16, 2017.
2 Draisma C. Vallen 65 jaar en ouder |
Ongevalscijfers. VeiligheidNL 2016 oktober.
3 Frost SA, Nguyen ND, Center JR, Eisman
JA, Nguyen TV. Excess mortality attributable to hip-fracture: a relative survival analysis. Bone 2013
Sep;56(1):23-29.
4 Kim S, Moon Y, Lim S, Yoon B, Min Y, Lee
D, et al. Prediction of survival, second fracture, and functional recovery
following the first hip fracture surgery in elderly patients. Bone 2012;50(6):1343-1350.
5 Visschedijk J, van Balen R, Hertogh C,
Achterberg W. Fear of Falling in Patients With Hip Fractures: Prevalence and Related Psychological Factors. J AM MED DIR ASSOC 2013;14(3):218-220.
6 Bower ES, Wetherell JL, Petkus AJ, Rawson
KS, Lenze EJ. Fear of Falling after Hip Fracture: Prevalence, Course, and Relationship with One-Year Functional Recovery. Am J Geriatr Psychiatry 2016 Dec;24(12):1228-1236.
7 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport. Schippers en Van Rijn: door e-health betere zorg en meer eigen regie. 2014; Available at: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpe n/zorg-en-ondersteuning- thuis/nieuws/2014/07/03/schippers-en- van-rijn-door-e-health-betere-zorg-en-meer-eigen-regie.
8 van Campen C, Iedema J, Broese van
Groenou M, Deeg D. Samenvatting. Langer zelfstandig | Ouder worden met hulpbronnen, ondersteuning en zorg Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2017. p. 5.
9 Hartholt KA, Polinder S, Van der Cammen,
Tischa J M, Panneman MJM, Van der Velde N, Van Lieshout, Esther M M, et al. Costs of falls in an ageing population: a nationwide study from the Netherlands (2007-2009). Injury 2012 Jul;43(7):1199-1203.
10 Polinder S, Haagsma J, Panneman M,
Scholten A, Brugmans M, Van Beeck E. The economic burden of injury: Health care and productivity costs of injuries in the Netherlands. Accid Anal Prev 2016 Aug;93:92-100.
11 Janssen SL, Stube JE. Older Adults'
Perceptions of Physical Activity: A Qualitative Study. Occupational Therapy International 2014 June;21(2):53-62.
12 Painter JA, Allison L, Dhingra P, Daughtery
J, Cogdill K, Trujillo LG. Fear of Falling and Its Relationship With Anxiety, Depression, and Activity Engagement Among Community-Dwelling Older Adults. American Journal of
Occupational Therapy 2012;66(2):169-176.
13 Zijlstra GA, Van Haastregt J, Ambergen T,
Van Rossum E, Van Eijk, Jacques Th M, Tennstedt SL, et al. Effects of a
Multicomponent Cognitive Behavioral Group Intervention on Fear of Falling and Activity Avoidance in Community‐ Dwelling Older Adults: Results of a Randomized Controlled Trial. J Am Geriatr Soc 2009;57(11):2020-2028.
14 Sensormonitoring en coaching. Available at:
http://www.sohipstudie.nl/?page_id=32. Accessed 17-2-, 2017.
15 Cup E, Kinébanian A. 7.3 International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). In: Granse Ml,
Hartingsveldt Mv, Kinébanian A, editors. Grondslagen van de ergotherapie. 3rd ed. Amsterdam: Reed Business; 2012.
16 World Health Organization. Describing
functioning
. How to use the ICF: A practical manual for using the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Geneva: WHO; 2013. p. 25-26.
17 Overmeer R. Wat zijn (ergotherapeutische)
interventies voor het verminderen van valangst bij de revalidatie van ouderen na een heupfractuur?
. 2017.
18 Stender R. Factoren van invloed op valangst
tijdens de (ergotherapie) revalidatie bij ouderen na een heupfractuur. 2017.
19 Visschedijk J, Achterberg W, Van Balen
Romke, Hertogh C. Fear of falling after hip fracture: A systematic review of measurement instruments, prevalence, interventions, and related factors. J Am Geriatr Soc 2010;58(9):1739-1748.
20 Visschedijk JHM, Caljouw MAA, van Balen
R, Hertogh, Cees M P M, Achterberg WP. Fear of Falling After Hip Fracture in Vulnerable Older Persons Rehabilitating in a Skilled Nursing Facility. J REHABIL MED (16501977) 2014;46(3):258-263.
21 Parry SW, Bamford C, Deary V, Finch TL,
Gray J, MacDonald C, et al. Cognitive-behavioural therapy-based intervention to reduce fear of falling in older people: therapy development and randomised controlled trial-the Strategies for
Increasing Independence, Confidence and Energy (STRIDE) study. Health Technol Assess 2016;20(56):1.
22 Zijlstra GA, van Haastregt J, Du Moulin MF,
de Jonge MC, van der Poel A, Kempen GI. Effects of the implementation of an evidence-based program to manage
concerns about falls in older adults. Gerontologist 2013;53(5):839-849.
23 Galantino ML, Green L, DeCesari JA,
MacKain NA, Rinaldi SM, Stevens ME, et al. Safety and feasibility of modified chair-yoga on functional outcome among elderly at risk for falls. International journal of yoga 2012;5(2):146.
24 Johnson RB, Onwuegbuzie AJ, Turner LA.
Toward a Definition of Mixed Methods Research. Journal of Mixed Methods Research 2007 April 1,;1(2):112-133.
25 Boeije H. Analyseren in kwalitatief
onderzoek: denken en doen. Den Haag: Boom Lemma uitgevers; 2014.
26 Trotter RT. Qualitative research sample
design and sample size: Resolving and unresolved issues and inferential imperatives. Prev Med 2012;55(5):398-400.
27 Baarda B, Bakker E, Fischer T, Julsing M,
de Goede M, Peters V, et al. Basisboek Kwalitatief onderzoek
. 3rd ed. Houten: Noordhoff Uitgevers Groningen; 2013.
28 Pol MC, ter Riet G, van Hartingsveldt M,
Krse B, de Rooij SE, Buurman BM. Effectiveness of sensor monitoring in an occupational therapy rehabilitation program for older individuals after hip fracture, the SO-HIP trial: study protocol of a three-arm stepped wedge cluster
randomized trial. BMC Health Services Research 2017;17(1):3.
29 Yardley L, Beyer N, Hauer K, Kempen G,
Piot-Ziegler C, Todd C. Development and initial validation of the Falls Efficacy Scale-International (FES-I). Age Ageing 2005;34(6):614-619.
30 Visschedijk JHM, Terwee CB, Caljouw
MAA, Spruit-van Eijk M, van Balen R, Achterberg WP. Reliability and validity of the Falls Efficacy Scale-International after hip fracture in patients aged ≥ 65 years. Disabil Rehabil 2015;37(23):2225-2232.
31 Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson
BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged: the index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963;185(12):914-919.
32 Weinberger M, Samsa GP, Schmader K,
Greenberg SM, Carr DB, Wildman DS. Comparing proxy and patients'
perceptions of patients' functional status: results from an outpatient geriatric clinic. J Am Geriatr Soc 1992;40(6):585-588.
33 Eyssen IC, Steultjens MP, Oud TA, Bolt
EM, Maasdam A, Dekker J. Responsiveness of the Canadian occupational performance measure. J Rehabil Res Dev 2011;48(5):517-528.
34 Eyssen I, Beelen A, Dedding C, Cardol M,
Canadian occupational performance measure. Clin Rehabil 2005;19(8):888-894.
35 Law M, Baptiste S, McColl M, Opzoomer
A, Polatajko H, Pollock N. The Canadian occupational performance measure: an outcome measure for occupational therapy. Canadian Journal of
Occupational Therapy 1990;57(2):82-87.
36 Dedding C, Cardol M, Eyssen IC, Dekker J,
Beelen A. Validity of the Canadian Occupational Performance Measure: a client-centred outcome measurement. Clin Rehabil 2004 Sep;18(6):660-667.
37 The EuroQol Group. EuroQol-a new facility
for the measurement of health-related quality of life. Health Policy
1990;16(3):199-208.
38 Scheffer AC, Schuurmans MJ, Vandijk N,
Van Der Hooft T, De Rooij SE. Reliability and validity of the visual analogue scale for fear of falling in older persons. J Am Geriatr Soc
2010;58(11):2228-2230.
39 IBM Corporation. IBM© SPSS© Statistics.
2013;22.
40 Zijlstra GAR, van Haastregt, J C M, van
Eijk, J Th M, van Rossum E, Stalenhoef PA, Kempen, G I J M. Prevalence and correlates of fear of falling, and associated avoidance of activity in the general population of community-living
older people. Age Ageing 2007;36(3):304-309.
41 Scheffer AC, Schuurmans MJ, Van dijk N,
Van der hooft T, De rooij SE. Fear of falling: Measurement strategy,
prevalence, risk factors and consequences among older persons. Age and Ageing 2008;37(1):19-24.
42 Kempen GI, van Haastregt JC, McKee KJ,
Delbaere K, Zijlstra GA. Socio-demographic, health-related and
psychosocial correlates of fear of falling and avoidance of activity in community-living older persons who avoid activity due to fear of falling. BMC Public Health 2009;9:170.
43 Visschedijk J, Achterberg W, van Balen R,
Hertogh C. Fear of falling after hip fracture: a systematic review of measurement instruments, prevalence, interventions, and related factors. J Am Geriatr Soc 2010;58(9):1739-1748.
44 Kim S, So W. Prevalence and correlates of
fear of falling in Korean community-dwelling elderly subjects. Exp Gerontol 2013;48(11):1323-1328.
45 Choi K, Ko Y. Characteristics Associated
With Fear of Falling and Activity
Restriction in South Korean Older Adults. J Aging Health 2015;27(6):1066-1083.
46 Denkinger MD, Lukas A, Nikolaus T, Hauer
Falling and Associated Activity Restriction in Community-Dwelling Older Adults : A Systematic Review. The American Journal of Geriatric Psychiatry 2015;23(1):72-86.
47 Liu JYW. Fear of falling in robust
community-dwelling older people: Results of a cross-sectional study. J Clin Nurs 2015;24(3-4):393-405.
48 Oh E, Hong GS, Lee S, Han S. Fear of
falling and its predictors among
community-living older adults in Korea. Aging {\&} Mental Health 2017;0(0):1-10.
49 Gillespie SM, Friedman SM. Fear of Falling
in New Long-Term Care Enrollees. Journal of the American Medical
Directors Association 2007;8(5):307-313.
50 Sturkenboom I, Steultjens E. Overzicht
aanbevelingen
. Ergotherapierichtlijn Valpreventie: evidence-based ergotherapie bij volwassenen met verhoogd valrisico Nijmegen/Utrecht: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen/Ergotherapie Nederland; 2016. p. 11.
51 Dorresteijn TA, Zijlstra GR, Ambergen AW,
Delbaere K, Vlaeyen JW, Kempen GI. Effectiveness of a home-based cognitive behavioral program to manage concerns about falls in community-dwelling, frail older people: results of a randomized
controlled trial. BMC geriatrics 2016;16(1):2.
52 O’Halloran PD, Shields N, Blackstock F,
Wintle E, Taylor NF. Motivational interviewing increases physical activity and self-efficacy in people living in the community after hip fracture: a
randomized controlled trial. Clin Rehabil 2016;30(11):1108-1119.
53 Di Monaco M, Vallero F, De Toma E, De
Lauso L, Tappero R, Cavanna A. A single home visit by an occupational therapist reduces the risk of falling after hip fracture in elderly women: a quasi-randomized controlled trial. J Rehabil Med 2008;40(6):446-450.
54 Beishuizen SJ, Munster BC, Jonghe A, Abu‐
Hanna A, Buurman BM, Rooij SE. Distinct Cognitive Trajectories in the First Year After Hip Fracture. J Am Geriatr Soc 2017.
55 Givens JL, Sanft TB, Marcantonio ER.
Functional recovery after hip fracture: the combined effects of depressive
symptoms, cognitive impairment, and delirium. J Am Geriatr Soc
2008;56(6):1075-1079.
56 Pol M, van Nes F, van Hartingsveldt M,
Buurman B, de Rooij S, Kröse B. Older People’s Perspectives Regarding the Use of Sensor Monitoring in Their Home. Gerontologist 2016;56(3):485-493.
