‘Een beetje van mijn vroedvrouw, en
een beetje van mijn moeder’
Een Antropologisch Onderzoek naar de Praktijken en Ervaringen Rondom
Zwangerschap en Geboorte van Zwangere Vrouwen en Jonge Moeders op
Curaçao
Master Culturele Antropologie en Niet-Westerse Sociologie Laura van Santen, 6145051
Pagina | 2 Master Culturele Antropologie en Niet-Westerse Sociologie
Graduate School of Social Science Universiteit van Amsterdam
Juni 2013 Amsterdam
Student: Laura van Santen Studentnummer: 6145051
Supervisor: Trudie Gerrits Tweede lezer: Anja Hiddinga Derde lezer: Eva Abraham-Van der Mark
Quote titel voorblad: bewerking van een uitspraak die één van Agnes’ cliënten deed (‘een beetje van Cobelens, en een beetje van mijn moeder’)
Pagina | 3
Voor Alle Moeders
Pagina | 5
Voorwoord
Met het schrijven van deze scriptie heb ik een zekere liminele fase doorgemaakt: van student naar antropoloog. Ik kan bijna niet geloven hoeveel ik in de afgelopen maanden heb geleerd, en welke bijzondere en levensveranderende ervaringen ik tijdens het uitvoeren van mijn veldwerk heb opgedaan. Hiervoor ben ik vele mensen dank verschuldigd.
Ten eerste wil ik alle moeders die aan mijn onderzoek hebben willen meewerken hartelijk bedanken. Ik waardeer het heel erg dat zij tijdens hun zwangerschap en/of na de bevalling de tijd hebben willen nemen om interviews af te geven. Bij sommigen van hen heb ik de geboorte van hun kindje meegemaakt, stuk voor stuk bijzondere ervaringen en herinneringen die mij altijd dierbaar zullen blijven.
Verder gaat een woord van dank uit naar andere mensen die mij in het veld hebben geholpen, in het bijzonder verloskundigen Christy en Dinairy, met wie ik verschillende spreekuren heb meegelopen en die bereid waren hun visies met mij te delen.
Vervolgens bedank ik mijn begeleider Trudie Gerrits. Zonder haar prettige begeleiding en feedback was het onmogelijk geweest deze scriptie te schrijven.
Ook wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de steun en de adviezen die zij me tijdens het veldwerk en het schrijven van deze scriptie hebben gegeven.
Last but not least wil ik Agnes Cobelens bedanken. Lieve Agnes, ik kan me moeilijk
voorstellen hoe mijn onderzoek zonder jouw betrokkenheid en gezelschap zou zijn verlopen. Niet alleen stelden jij en Theo jullie huis voor mij open, ook heb ik veel van je geleerd, tijdens je verloskundige werkzaamheden, maar ook daarbuiten.
Masha danki!
Laura van Santen, Amsterdam, juni 2013
Pagina | 6
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 5 Inhoudsopgave ... 6 Samenvatting ... 9 1 Inleiding ... 11 Probleemstelling ... 12Opbouw van de scriptie ... 13
2 Theoretisch Kader ... 15
Een biosociaal framework ... 15
Theoretische concepten ... 16 Medicalisering ... 16 Authoritative knowledge ... 17 Pragmatisme ... 18 Deelvragen ... 19 3 Context en Methode ... 21
Dushi Kòrsou, mijn onderzoeksgebied... 21
Gezondheidszorg: een divers veld ... 22
Methoden, technieken, en verantwoording ... 24
Literatuurstudie ... 24
Toegang tot het veld ... 24
Werken in het veld ... 25
De geboorte van een onderzoeker ... 27
Ethische overwegingen ... 28
4 Verloskunde op Curaçao: Professionalisering en Voortschrijdende Medicalisering ... 30
Een korte geschiedenis ... 30
De dynamische relatie tussen de eerste en tweede lijn ... 33
Verloskunde in theorie ... 33
Geboorte in de praktijk ... 34
Pagina | 7
5 De Vroedvrouw in de Praktijk: Van Baarmoeder tot Kraambed ... 38
De zwangerschapcontrole ... 38
De bevalling ... 42
De kraamperiode ... 46
Verloskunde: een professie en een levensstijl ... 48
6 Jonge Vrouwen, Oude Tradities ... 49
De zwangerschap en bevalling ... 50
Na de geboorte ... 50
Yerba, geneeskrachtige kruiden ... 50
Oyada, het boze oog ... 52
Serena en overige postnatale taboes en gebruiken ... 54
7 Vrouwen op een Kruispunt ... 56
Moeder worden op Curaçao ... 56
Vrouwen en verloskundige zorg ... 57
Overwegingen en zorg ... 57
Ervaringen met low-tech medische praktijken ... 60
Vrouwen en traditionele gebruiken: waarheid of onzin? ... 63
Behoud van tradities: Curaçaose cultuur, oude mensen, en familie ... 63
Twijfel en gezag over kennis... 65
Keuzes maken: nieuwe en oude dingen ... 66
De verloskundige en tradities ... 67
Omgaan met adviezen: schipperen tussen twee domeinen ... 68
8 Conclusie: ‘Een beetje van mijn vroedvrouw, een beetje van mijn moeder’ ... 71
Aanbevelingen ... 74
Literatuur ... 75
Rapporten en overige literatuur ... 77
Websites ... 78
Bijlage 1: Datamatrix Informanten ... 80
Pagina | 8
Respondenten alleen tijdens zwangerschap ... 81
Na bevalling ... 81
Bijlage 2: Topiclijst Interviews ... 82
Topiclijst interviews voor bevalling ... 82
Topiclijst interviews na bevalling ... 83
Bijlage 3: CLAP-formulieren ... 84
CLAP-formulierverloskundige voorzijde ... 84
Pagina | 9
Samenvatting
In het Westen, en steeds meer daarbuiten, zijn zwangerschappen en bevallingen gemedicaliseerd, ‘medisch gemaakt’. Zwangerschap en geboorte zijn ingebed in het werkveld van medici. In de loop van de jaren zijn er veel biomedische praktijken ontwikkeld waarmee zwangerschappen en bevallingen kunnen worden gecontroleerd. Op Curaçao hebben de traditionele vroemoes al ruim een halve eeuw geleden plaats moeten maken voor medisch geschoolde verloskundigen en gynaecologen. Verloskundigen houden zich bezig met gezonde zwangerschappen en bevallingen en zijn tijdens het hele proces verantwoordelijk voor de gezondheid van hun cliënt en haar kind.
De laatste decennia hebben antropologen dergelijke thema’s in verschillende settingen onderzocht. Brigitte Jordan pleit voor cross-cultureel onderzoek naar zwangerschap en bevallingen. Het doel van deze studie is hieraan een bijdrage te leveren. De onderzoeksvraag die in deze scriptie beantwoord wordt luidt: Op welke manier worden de praktijken en ervaringen
van vrouwen op Curaçao beïnvloed door zowel de moderne biomedische verloskundige zorg als lokale traditionele gebruiken in de context van voortschrijdende medicalisering? Lock en Kaufert
(1998) navolgend zie ik vrouwen als pragmatisch in hun relatie met biomedische technologie, en niet als louter passief of verzet biedend.
Om dit te kunnen onderzoeken heb ik gebruik gemaakt van verschillende onderzoeksmethoden. Zo heb ik geobserveerd door met de werkzaamheden van drie verloskundigen mee te lopen. Van hieruit heb ik spreekuren, thuisvisites en bevallingen meegemaakt. Uit de cliënten van deze verloskundigen heb ik uiteindelijk 15 vrouwen geselecteerd om te interviewen, met het selectiecriterium dat zij zouden bevallen in de periode dat ik mijn veldwerk verrichtte. Van deze groep vrouwen heb ik er 10 voor én na de bevalling heb geïnterviewd, 4 alleen tijdens de zwangerschap, en de laatste alleen na de bevalling. Ook heb ik verschillende zorgverleners, onder wie kraamzusters, een gynaecoloog en een huisarts, geïnterviewd.
Uit dit onderzoek is gebleken dat de moderne verloskunde een grote invloed heeft op het verloop van zwangerschappen en bevallingen. Er worden verschillende low-tech biomedische praktijken toegepast om het hele proces, van zwangerschap tot postpartumperiode, te kunnen controleren. De verloskundige heeft in de ogen van mijn respondenten de authoritative
knowledge op het medische gedeelte van zwangerschap en geboorte. Daarnaast bestaat er nog
een scala aan traditionele praktijken en ideeën die een rol met name tijdens de postpartumperiode een rol lijken te spelen. De gezaghebbers over deze traditionele kennis zijn familieleden.
Hoewel alle vrouwen in dit onderzoek medische verloskundige zorg hebben ontvangen, voerden niet alle vrouwen de traditionele praktijken uit. Bovendien speelden traditionele
Pagina | 10 praktijken vooral na de geboorte van het kind een rol, terwijl biomedische praktijken gedurende de zwangerschap en bevalling van belang waren. Beide domeinen oefenden dus invloed uit op zwangerschap en bevallingen, maar de invloed van biomedische praktijken leek groter te zijn dan die van traditionele gebruiken. Pragmatische zwangere vrouwen en jonge moeders kunnen inzichten uit beide domeinen toepassen en zelf bepalen wat voor haar en haar kind de beste uitkomst zal bieden.
Pagina | 11
1 Inleiding
Vandaag zal Limarie in de Kraamkliniek van haar tweede dochtertje bevallen. Liggend op haar zij op een bed in de verloskamer worstelt ze zich door de weeën heen. We staan met zijn drieën rondom het bed waar zij op ligt – haar schoonmoeder, vroedvrouw Agnes, en ik. Elke keer als Limarie een wee heeft, moet ik haar been omhoog houden om de pijn te verlichten. Ik houd haar dan ook nauwlettend in de gaten, want zodra zij aangeeft dat er een wee begint, moet ik haar been meteen vastpakken. Ik vind het in eerste instantie vreemd om zo intiem betrokken te zijn bij een onbekende, maar na een tijd werken we als een geoliede machine. Een minuut voor het hoofd verschijnt worden de vliezen kunstmatig gebroken. Plots zie ik het geheel in elkaar gedrukte hoofdje. Het is bijna wonderlijk om dit van zo dichtbij te zien. De bovenkant van het hoofd is gerimpeld en in elkaar gedrukt, en ik vraag me af hoe dit ooit goed moet komen. Zodra het hoofd door het smalste gedeelte heen is, springt het vanzelf in de goede vorm. Heel snel daarna volgt het hele lichaam, hoe dat precies ging weet ik niet meer, ik was nog zo verbaasd over het hoofdje. Het meisje huilt snel en wordt meteen met een handdoek schoongewreven. Na een korte check legt Agnes het kindje op Limarie, binnen twee minuten nadat ze geboren is.
De hierboven beschreven bevalling was niet de eerste die ik tijdens mijn onderzoek op Curaçao meemaakte, maar nooit eerder had ik zo dichtbij gestaan, en had ik mij in deze mate deel van de geboorte gevoeld. Met eigen ogen aanschouwde ik de geboorte van een kind en een moeder.
Zwangerschappen en bevallingen zijn gebeurtenissen die onlosmakelijk verbonden zijn met het leven. Ondanks dit universele gegeven bestaat er wereldwijd een enorme variatie aan ideeën over en praktijken rondom geboorte (Jordan 1993 [1978]: 3). Volgens antropoloog Brigitte Jordan is antropologisch cross-cultureel onderzoek naar universele verschijnselen als zwangerschappen en bevallingen buitengewoon interessant, omdat dit vergelijkend onderzoek ons systeem- en cultuurspecifieke praktijken en ideeën kan laten zien (ibid: 45). Hoewel er verschillende definities van zwangerschap en geboorte bestaan, wordt de ‘American way of birth’ volgens Jordan overal in de wereld steeds meer als standaard gezien (ibid: 49). Medicalisering – het proces waarin aanvankelijk niet-medische zaken behandeld worden als medische problemen (Conrad 1992: 209) – speelt in deze definitie een grote rol. De geboorte van een kind is niet langer een natuurlijk proces, maar een medische gebeurtenis die in een medische context plaats moet vinden. Nederland vormt hier voorlopig nog een uitzondering op, aangezien grofweg een derde van de baby’s thuis geboren wordt (Buitendijk 2010). Opmerkelijk
Pagina | 12 genoeg zijn andere delen van het Koninkrijk der Nederlanden in onderzoeken naar zwangerschappen en bevallingen tot nu toe buiten beschouwing gelaten.
Het Curaçaose medische systeem toont op het eerste gezicht grote overeenkomsten met het Nederlandse gezondheidsstelsel, bestaande uit een eerste en een tweede lijn. In tweede instantie worden kleine maar belangrijke verschillen duidelijk. Een huisarts vertelde mij bijvoorbeeld dat zijn beroepsgroep tegenwoordig vaak louter fungeert als ‘doorverwijspoort’ naar specialisten in privéklinieken of het ziekenhuis, het Sint Elisabeth Hospitaal. Ook wordt de huisarts vaak gepasseerd en gaan mensen op eigen initiatief naar specialisten, die zich in praktijken op het eiland vrij vestigen (Snoeijs, Boersma & Schellevis 2012: 8). Uit een evaluatie in een rapport van het NIVEL, het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg, over de eerstelijnsgezondheidszorg op Curaçao dat in 2012 verscheen, blijkt dan ook dat het huidige systeem niet goed functioneert, gezien de ‘betrekkelijk sterke oriëntatie op specialistische zorg’ (ibid: 27).
Op het gebied van zwangerschap en bevallingen is dit niet anders, zo stelt verloskundige Agnes Cobelens in een rapport dat zij in 2011 heeft gepubliceerd1. Cobelens betoogt hierin dat vroedvrouwen2, die de eerstelijnszorg rondom geboorte verzorgen, gepasseerd worden door de gynaecologen, die de meer gemedicaliseerde tweede lijn vormen. Volgens haar gaan gynaecologen compleet voorbij aan het feit dat ‘verloskundigen wettelijk bevoegd zijn en werken volgens protocollen’ (2011: 5). Cobelens citeert een uitspraak van een gynaecoloog, ‘”kiezen voor een verloskundige brengt extra risico met zich mee“’, en maakt hiermee duidelijk dat gynaecologen een angstcultuur construeren (ibid 7). Ze spreekt over een ‘monopolie-systeem’ waarin ‘de gevestigde orde, de medische elite’ (ibid) de vrijgevestigde verloskundigen steeds meer naar de achtergrond probeert te dwingen, waarin zij slechts een assisterende functie zouden hebben (ibid: 5). Dit heeft niet alleen gevolgen voor de verloskundige en haar professie, maar ook voor de zwangere vrouwen. Zij zijn immers degenen die de zorg ontvangen.
Probleemstelling
Hoewel Cobelens het belang van de vrouw voorop stelt, komt de stem van de zwangere niet terug in haar rapport. Ik was dan ook erg benieuwd hoe deze situatie wordt ervaren door de vrouwen zelf. Het primaire doel van dit onderzoek is een bijdrage leveren aan het cross-culturele onderzoek naar zwangerschap en geboorte dat door Jordan werd geïnitieerd (1993
1 Op een Curaçaose nieuwssite is een deel van het rapport in een artikel verwerkt, en is ook het rapport te lezen: http://www.versgeperst.com/nieuws/101523/verloskunde-op-curacao-aan-de-afgrond.html. 2 Ik gebruik de termen ‘vroedvrouw’ en ‘verloskundige’ in deze scriptie door elkaar heen. De woorden dekken dezelfde lading en worden beide door de verloskundigen gebruikt, evenals het Papiamentse woord hiervoor, partera. Hun cliënten spreken echter nooit in dergelijke termen over of met hun vroedvrouw. In plaats daarvan gebruiken zij haar naam, meestal de achternaam (‘Cobelens’), of noemen zij haar ‘dokter’.
Pagina | 13 [1978]). Als onderzoeklocatie is Curaçao erg interessant. Aan de ene kant is er, zoals in het NIVEL-rapport naar voren komt, vanuit de bevolking een sterke hang naar specialistische zorg, wat wijst op een voorkeur voor medicalisering. Aan de andere kant zijn er kenmerken van het Nederlandse gezondheidsstelsel in het medische zorgsysteem van Curaçao terug te zien, zoals de belangrijke positie van de verloskundige. In de verloskunde wordt juist gebruik gemaakt van
low-tech medische praktijken, in tegenstelling tot het high-tech ziekenhuis waar
tweedelijnsbevallingen plaatsvinden.
In eerste instantie wilde ik onderzoeken in hoeverre medicalisering praktijken en ervaringen van zwangere vrouwen en jonge moeders op Curaçao beïnvloedt. Toen ik eenmaal op het eiland was werd mij duidelijk dat er naast de medische kennis die in een context van voortgaande medicalisering gezag heeft ook nog een andere vorm van kennis een rol speelt in de komst van nieuw leven, namelijk traditionele ideeën. Om mijn onderzoek compleet te maken moeten deze tradities ook in beschouwing worden genomen. De onderzoeksvraag die ik zal beantwoorden is:
Op welke manier worden de praktijken en ervaringen rondom zwangerschap en geboorte van zwangere vrouwen en jonge moeders op Curaçao beïnvloed door zowel de moderne verloskundige zorg als lokale tradities in de context van voortschrijdende medicalisering?
Om deze vraag te kunnen beantwoorden heb ik, naast literatuuronderzoek, drie maanden veldwerk op Curaçao verricht. Hierbij heb ik meegelopen met verschillende vroedvrouwen waarbij ik hun spreekuren, visites en bevallingen meemaakte. Verder heb ik 15 zwangere vrouwen, die tijdens mijn verblijf uitgerekend waren, geïnterviewd. Daarnaast heb ik gesproken met mensen die verbonden zijn met ofwel medische zorg, ofwel traditionele zorg. De focus van deze scriptie ligt op de praktijken en ervaringen van vrouwen die zorg ontvangen van een vroedvrouw.
Opbouw van de scriptie
Nu ik duidelijk heb gemaakt wat ik zal onderzoeken en waarom, zal ik toelichten hoe deze scriptie is opgebouwd. In hoofdstuk 2 begin ik met het uiteenzetten van het theoretische kader. Hierin motiveer ik waarom ik voor de biosociale benadering van Jordan heb gekozen. Vervolgens licht ik enkele fundamentele concepten toe, namelijk ‘medicalisering’, ‘authoritative
knowledge’ en ‘pragmatisme’. Hierna presenteer ik de deelvragen die het onderzoek sturing
hebben gegeven. In hoofdstuk 3 belicht ik eerst de context waarin ik het veldwerk heb verricht, waarna ik mijn onderzoeksmethoden zal bespreken en motiveren.
Pagina | 14 De hoofdstukken 4, 5, 6 en 7 vormen samen het empirische gedeelte van deze scriptie. Hierin presenteer ik mijn eigen data, aangevuld met bestaande literatuur. In hoofdstuk 4 belicht ik het verloskundige systeem op Curaçao. Na een historisch overzicht over de ontwikkeling van de verloskunde te hebben gegeven bespreek ik de huidige situatie. In hoofdstuk 5 laat ik zien hoe de verloskundige in de praktijk te werk gaat en welke invloeden van medicalisering te hier zien zijn. In hoofdstuk 6 bespreek ik de traditionele praktijken die een rol spelen rondom de komst van nieuw leven. In hoofdstuk 7 belicht ik hoe vrouwen zich bewegen tussen biomedische verloskundige zorg en traditionele gebruiken.
Hoofdstuk 8, het laatste hoofdstuk, is de conclusie, waarin ik antwoord zal geven op de hoofdvraag. Vervolgens zal ik enkele aanbevelingen voor vervolgonderzoek doen, aangezien ik tijdens mijn veldwerk veel interessante nog te onderzoeken onderwerpen ben tegengekomen.
Pagina | 15
2 Theoretisch Kader
Zo’n 30 jaar geleden begonnen antropologen zich te interesseren voor percepties van vrouwen over hun gezondheid (Inhorn 2006: 346). In het Westen en daarbuiten hebben zij door middel van etnografisch onderzoek een ‘unique window into women’s health’ (ibid) kunnen geven. In deze scriptie wil ik de aandacht vestigen op een bepaald aspect in het leven van vrouwen, namelijk geboorte, een thema dat sinds het verschijnen van Brigitte Jordan’s vernieuwende boek
Birth in Four Cultures in 1978 als focus binnen de antropologische discipline dient (Davis-Floyd
& Sargent 1997: 2). In dit hoofdstuk geef ik eerst een bondige beschrijving van het door Jordan voorgestelde biosociale framework, waarmee ik naar zwangerschap en geboorte zal kijken. Vervolgens bespreek ik enkele voor mijn onderzoek belangrijke theoretische inzichten. Uit het theoretisch kader volgen de deelvragen die deze scriptie leiden.
Een biosociaal framework
Jordan was de eerste antropoloog die geboorte vanuit een biosociaal framework, met nadruk op cross-cultureel onderzoek, benaderd heeft. Zij stelt dat dit framework fenomenen, in dit geval zwangerschap en geboorte, zowel door biologie als door sociale interactie gevormd beschouwt (1993 [1978]: 46). Niet alleen medisch-fysiologische aspecten van geboorte moeten onderzocht worden, maar ook ‘social-ecological factors that are instrumental in making birth a biosocial event’ (ibid).
De fysiologische zwangerschap en geboorte zijn tot op zekere hoogte universeel, aangezien de biologie van de menselijke reproductie niet cultuurspecifiek is. Hoewel geboorte universeel wordt gezien als een ‘marked life crisis event’ (Jordan 1993 [1978]: 3), varieert de manier waarop het voortbrengen van nieuw leven gebeurt tussen verschillende groepen mensen. Dit is precies wat zwangerschap en geboorte volgens Jordan interessante onderzoeksthema’s maken. Jordan wijst ons ook op het feit dat het onderscheid tussen biologische en sociale aspecten ‘merely analytical’ is (1993 [1978]: 3). Het is vaak lastig om het fysiologische en het sociale in praktijken rondom geboorte van elkaar te scheiden (ibid: 45), omdat ze elkaar beïnvloeden: het een bestaat niet zonder het ander. Om deze reden wijst zij hier wederom op het belang van cross-cultureel onderzoek.
Met deze scriptie wil ik een bijdrage leveren aan het cross-culturele onderzoek met een biosociaal framewerk dat Jordan heeft geïnitieerd. Dit is mogelijk door bepaalde biosociale aspecten op het gebied van zwangerschap en geboorte cross-cultureel te onderzoeken. Jordan onderscheidt enkele van deze biosociale aspecten, die ik ook in mijn onderzoek heb betrokken: de lokale conceptualisering van zwangerschap en geboorte, de voorbereidingen omtrent geboorte, begeleiding en steun, de plek waar de geboorte plaatsvindt, medicijngebruik, technologie, en de beslissende macht (1993 [1978]: 48).
Pagina | 16
Theoretische concepten
Medicalisering
De term medicalisering verscheen in de jaren ’70 in de sociaalwetenschappelijke literatuur (Conrad 1992: 210). In Conrad’s woorden behelst medicalisering ‘a process by which nonmedical problems become defined and treated as medical problems, usually in terms of illnesses or disorders’ (ibid: 209). Deze ‘problemen’ variëren van ouderdom tot de menselijke reproductie.
Medicalisering is een ingewikkeld proces dat verschillende ontwikkelingen impliceert. De belangrijkste stap hiervan is dat een bepaald soort gedrag of verschijnsel als medisch probleem is gedefinieerd en dat deze wordt erkend door medische instituties. Vervolgens kunnen bepaalde biomedische technologieën die erop gericht zijn om de abnormaliteit te behandelen worden ontwikkeld (Lock & Kaufert 1998: 17-18). Onder technologieën vallen niet alleen ‘tools and machines’, maar ook ‘techniques of quantification, systematization, and routinization’ (ibid: 21). Hoewel technologieën, technologische middelen en interventies van alle tijden zijn, neemt technologie in de moderne Westerse geneeskunde een bijzonder grote plaats in (Helman 2007 [1984]: 100-101).
Een gevolg van medicalisering is dat de gehele – met name vrouwelijke – levenscyclus vanuit medisch perspectief bekeken, gereguleerd, en behandeld wordt (Helman 2007 [1984]: 164). Zwangerschap en geboorte zijn voorheen alledaagse gebeurtenissen in het leven die nu als het ware opgeëist zijn door de biomedische wetenschappen. Door medicalisering is de geboorte van een kind nu een medische aangelegenheid, terwijl het voorheen een sociale aangelegenheid in de familiekring was. De plek waar bevallingen in het Westen plaatsvinden is in de loop van de 20e eeuw verschoven van de thuisomgeving naar het ziekenhuis, waar medische technologie en specialisten zich concentreren (Anderson 1986: 103). De medicalisering van zwangerschap en geboorte heeft als gevolg dat er hiervoor volop biomedische zorg voorhanden is.
Het is echter nooit bewezen dat bij een ‘normale’ zwangerschap, ziekenhuisbevallingen daadwerkelijk veiliger of beter zijn dan thuisbevallingen (Jordan 1993 [1978]: 48). Anderson stelt dat het medische model, waar ook ter wereld, ongeschikt is voor normale zwangerschappen (1986: 103). De kans op onnodig medisch ingrijpen namelijk groter wanneer een bevalling in het ziekenhuis plaatsvindt, door de aanwezigheid van de hiervoor beschikbare middelen is, naast de medische training van de medische specialisten, die toch vooral gericht is op ingrijpen (Jordan 1993 [1978]: 61).
Conrad stelt echter dat ‘[t]he term has [medicalization] been used more often in the context of a critique of medicalization (or overmedicalization) than as a neutral term simply describing that something has become medical’ (1992: 2010). Medicalisering werd door onder
Pagina | 17 anderen feministen gezien als vorm van sociale controle op het lichaam (ibid; Helman 2007 [1984]: 164). Het zou echter ongepast zijn om slechts een kritische houding ten aanzien van medicalisering en de biomedische wetenschappen in te nemen, alhoewel waakzaamheid op zijn plaats is, zoals Inhorn stelt:
Although biomedicine clearly has the power to heal and some technologies are, indeed, lifesaving, the technological excesses of biomedicine in the face of ongoing medicalization require constant surveillance and vigilance to prevent unnecessary medical control over women’s lives (2006: 356).
Hoewel het de vraag is of we al de uit de biomedische wetenschappen voortgekomen technologie werkelijk nodig hebben, valt het niet te ontkennen dat de medische technologieën ook positieve gevolgen kunnen hebben.
Authoritative knowledge
McElroy en Townsend stellen dat ‘[e]ach population has cultural systems of information, roles, and skills developed to maintain health’, welke zij ethnomedical systems noemen (2009: 110). In veel samenlevingen bestaan er meerdere soorten gezondheidssystemen naast elkaar, een verschijnsel dat health care pluralism wordt genoemd (Helman 2007 [1984]: 81). Helman bespreekt drie sectoren van de gezondheidszorg – popular, folk, en professional – welke elkaar overlappen en onderling verbonden zijn (ibid: 82). De Westerse biomedische wetenschap is in veel samenlevingen het officiële, professionele gezondheidssysteem (ibid: 81). Deze ‘culture of medicines’ (McElroy & Townsend 2009: 110), die kan worden gezien als de ethnomedicine van het Westen (Helman 2007 [1984]: 94), bestaat naast andere vormen van kennis, zoals alternatieve of traditionele geneeskunde.
Kennis over gezondheid en ziekte vindt men dus in verschillende domeinen. Het concept
authoritative knowledge van Jordan biedt verheldering in de waardering van deze kennis. Zij
definieert dit concept als volgt:
The central observation is that for any particular domain several knowledge systems exist, some of which, by consensus, come to carry more weight than others, either because they explain the state of the world better for the purposes of hand (“efficacy”) or because they are associated with a stronger power base (“structural superiority”), and usually both (Jordan 1993 [1978]: 152).
Ze stelt dat hoewel er meerdere ‘ways of knowing’ kunnen zijn en mensen zich hiertussen kunnen bewegen, de gelegitimeerde kennis vaak de overhand neemt, op een manier die
Pagina | 18 ‘natuurlijk’ aandoet voor de mensen die hiermee in aanraking komen. Als gevolg hiervan ontstaat er een hiërarchie in kennis (ibid). Niet alleen de publieke acceptatie is van belang, maar ook de actieve en onbewuste reproductie van gezaghebbende kennis (ibid: 153), oftewel, ‘[t]he
power of authoritative knowledge is not that it is correct but that it counts’ (ibid: 154, italics door
auteur). Vaak gaat het om een samenspel van beide factoren. Jordan geeft hiermee dus aan dat
authoritative knowledge een politieke dimensie heeft.
Het succes van medicalisering, en daarmee de acceptatie van de biomedische wetenschappen als authoritative knowledge, hangt af van verschillende factoren. Zo zal de kennis die hieruit voortkomt op de een of andere manier een positief effect op gezondheid moeten hebben, is het belangrijk dat het betreffende ziektebeeld zodanig te definiëren is dat het opgenomen kan worden in het biomedische paradigma, en moeten medische autoriteiten enig gezag hebben op het gebied van deze medisch gedefinieerde problemen (Morgan 1998: 85-86). Het biomedische systeem kan echter alleen als ethnomedicine systeem functioneren als er sprake is van publieke acceptatie en daarmee de reproductie van de waarden die hier uit voort komen.
Biomedische kennis is tegenwoordig op veel plekken op de wereld de legitieme vorm van kennis op het gebied van ziekte en gezondheid. Andere vormen van kennis, bijvoorbeeld die vrouwen over hun eigen lichaam hebben of traditionele ideeën, verliezen hun waarde. Door de globalisering van het biomedische discours is er dan ook een zogenaamde ‘cosmopolitical obstetrics’ ontstaan, de authoritative knowledge op het gebied van zwangerschap en bevallingen (Jordan 1993 [1978]: 196).
Zoals zojuist beschreven bestaan er vaak meerdere sectoren naast elkaar, waartussen zorgzoekenden zich kunnen bewegen. Het bestaan van Westerse geneeskunde sluit traditionele praktijken die met gezondheid te maken hebben zeker niet uit. Lock en Kaufert stellen dat reacties op een globaliserend verschijnsel als medicalisering uiteenlopend kunnen zijn: reflectie op of weerstand tegen ‘eigen’ gewoonten, of juist een herbevestiging en versterking van tradities. Vaker leidt dit tot een ‘unstable mix of ongoing contestation’ tussen traditionele en biomedische praktijken en ideeën (1998: 5).
Pragmatisme
Vanuit onder anderen de feministische antropologie bestond tot de jaren ‘80 een traditie om medicalisering te zien als een vorm van sociale controle op het lichaam van de vrouw (Conrad 1992; Helman 2007 [1984]; Inhorn 2006). Niet alleen lag er in deze zienswijze de nadruk op negatieve aspecten van medicalisering (Lock & Kaufert 1998: 17), terwijl het, zoals ik eerder heb beschreven, ook positieve gevolgen voortbrengt, ook werd het individu als zeer passief afgeschilderd, een beeld dat feministen ironisch genoeg juist willen bestrijden (Reissman in Lock & Kaufert 1998: 18). Als reactie hierop ontstond een tegenovergesteld beeld, dat van een
Pagina | 19 achterdochtige vrouw die zich bewust verzet tegen medicalisering en technologische interventies (ibid: 2).
Lock en Kaufert verwerpen zowel de representatie van vrouwen als ‘passive vessels’ (1998: 2) als het beeld van vrouwen die ‘inherently suspicious of and resistant to technological interventions’ (ibid) zijn. In plaats daarvan stellen zij een ambivalente en pragmatische houding bij vrouwen voor. Ze geven aan dat ideeën van vrouwen over medicalisering positief, negatief, ambivalent, en onstabiel kunnen zijn, maar dat hun reactie bovenal vaak gemixt is (ibid: 16). Bovendien handelen vrouwen vaak niet vanuit idealistische of feministische standpunten, maar uit pragmatische overwegingen:
[Women] rarely react to the specific technology, or simply to the manipulation of their bodies, but rather on the basis of their perceptions as to how medical surveillance and interventions might enhance or worsen their daily lives (ibid: 16)
Hoe de vrouw zich beweegt tussen verschillende soorten gezondheidszorg, aan wie zij
authoritative knowledge toeschrijft, en in hoeverre zij instemt met medische interventies zijn
diep geworteld in ‘existing habits of pragmatism’ (ibid: 2). Hoewel het onwaarschijnlijk is dat vrouwen helemaal niet beïnvloed worden door het biomedische discours, omdat, zoals Lock en Kaufert stellen, ‘bodies inevitably mediate all reflection and action on the world, and can be read as culturally produced (ibid: 18), is dit uiteindelijk niet de beslissende factor in de keuzes die zij maken.
Naar mijn idee is dit perspectief van Lock en Kaufert een adequate manier om individuen te zien, een beeld dat ik tijdens mijn onderzoek ook ben tegengekomen. Ik bouw in deze scriptie dan ook voort op ideeën van onder anderen Lock en Kaufert, en beschouw vrouwen als in staat om pragmatische keuzes te maken.
Deelvragen
Aan de hand van de volgende deelvragen zal ik antwoord kunnen geven op mijn hoofdvraag, op
welke manier worden de praktijken en ervaringen rondom zwangerschap en geboorte van zwangere vrouwen en jonge moeders op Curaçao beïnvloed door zowel de moderne verloskundige zorg als lokale tradities in de context van voortschrijdende medicalisering?
1. Hoe is verloskundige zorg op Curaçao geregeld en in hoeverre kunnen we spreken van medicalisering van zwangerschap en bevallingen?
Pagina | 20 3. Hoe benutten en ervaren vrouwen op Curaçao medische verloskundige zorg aan de ene
kant, en traditionele praktijken aan de andere?
4. Hoe bewegen vrouwen zich tussen medische authoritative knowledge en traditionele ideeën en praktijken?
Pagina | 21
3 Context en Methode
In dit hoofdstuk belicht ik de context waarin mijn onderzoek heeft plaatsgevonden. Ook verantwoord ik de methoden en onderzoekstechnieken die ik heb gebruikt.
Dushi Kòrsou, mijn onderzoeksgebied
Curaçao is een klein Caribisch eiland3 dat tot 10 oktober 2010 deel uitmaakte van de Nederlandse Antillen. Na ’10-10-10’ ging Curaçao verder als land binnen het Koninkrijk der Nederlanden. Hoewel het eiland nu een eigen regering heeft, is de invloed van Nederland op allerlei terreinen nog altijd groot.
In een notendop bestaat de geschiedenis van Curaçao uit ‘”discovery”, invasion, being an outpost of the Dutch West India Company, being an important link in the slave trade for Latin America, and later becoming a focal point for refining oil’ (Anderson & Dynes 1975: 44). Deze historische gebeurtenissen leidden tot diverse migratiestromen van verschillende raciale en religieuze groepen (ibid: 25). Zo brachten de protestantse Hollandse kolonialen uit Afrika afkomstige slaven naar het eiland. Het grootste deel van de slaven was bestemd voor doorverkoop, en een kleiner gedeelte om op lokale plantages te werken. Na de afschaffing van de slavernij in 1863 bleef een aanzienlijk aantal voormalig slaven op Curaçao, waar een groot deel van de huidige bevolking van afstamt (Snoeijs, Boerma & Schellevis 2012: 23). Een halve eeuw later kwam er door de komst van de olieraffinaderij en de daaruit ontstane welvaart in de twintigste eeuw een stroom van arbeidsmigranten uit verschillende windstreken op gang.
De huidige samenleving is een diverse mix van een verscheidenheid aan etnische en culturele groepen. Het grootste gedeelte van de eilandbewoners is geboren op Curaçao, in 2011 75,8%. Bijna 89% van de bevolking heeft een Nederlands paspoort, en komen dus van Curaçao of andere delen van het Koninkrijk der Nederlanden. Overige nationaliteiten die relatief veel voorkomen zijn Colombiaans, Dominicaans en Haïtiaans (CBS 2012: 4)4. Het Nederlands en het Papiamentu zijn de meest gesproken talen en beiden officiële landstalen. Nederlands wordt meer tijdens formele aangelegenheden gebruikt, en Papiamentu wordt in het dagelijks leven gesproken (Oostindie 2006: 216).
Het grootste deel van de bevolking woont in of rondom Willemstad. Deze zogenoemde hoofdstad heeft echter geen duidelijk omgrensd begin en einde. De stad omsluit het Schottegat, de natuurlijke zeehaven, en is meer een concept dan een werkelijk omgrensde plaats. Vroegere
3 Het eiland heeft een oppervlakte van 444 vierkante kilometer. Het aantal inwoners is ongeveer gelijk aan een middelgrote Nederlandse stad als Haarlem, namelijk 151.339 mensen op 1 januari 2012 volgens een recente publicatie van het CBS (2013). Een census uit 2011 laat zien ruim dat 54% van de inwoners vrouw is (CBS 2012: 2).
4 Uiteraard worden in deze census de mensen die illegaal op Curaçao verblijven niet meegerekend, waardoor het werkelijke aantal inwoners en nationaliteiten dus hoger kan zijn.
Pagina | 22 wijken en dorpen zijn tegenwoordig deel van de stadsagglomeratie. Om de centrale stadsdelen Punda en Otrobanda liggen verschillende wijken, barios in het Papiamentu (Jaffe 2006: 311).
Afbeelding 1: kaart van Curaçao (bron: http://www.curalink.com/home_islandmap.htm).
Hoewel de stad min of meer van de rest van het eiland te onderscheiden is, bestaan er geen ‘officiële administratieve regio’s’ (Snoeijs, Boerma & Schellevis 2012: 23). Naar wat ik begrepen heb wordt er in de praktijk ondanks de kleinschaligheid door de bewoners zelf wel een zeker onderscheid gemaakt tussen het zuidelijke deel van het eiland, waar Willemstad ligt, en het noordwestelijke gedeelte, Bandabou5. Op dit minder dichtbevolkte gedeelte van Curaçao wonen, in de woorden van één van mijn respondenten, ‘meer authentieke mensen, puurdere Curaçaoënaars’. Mijn onderzoek vond vooral in en rondom Willemstad plaats. Het grootste deel van mijn respondenten woonde ten westen van het Schottegat.
Gezondheidszorg: een divers veld
Zoals eerder gezegd vertoont de gezondheidszorg op Curaçao grote overeenkomsten met het Nederlandse zorgstelsel. Het systeem bestaat uit een eerste- en een tweede lijn. De eerste lijn vormt ‘de toegangspoort tot de gezondheidszorg’, de tweede lijn is ‘specialistische zorg’ (Snoeijs, Boerma & Schellevis 2012: 27). Zorgverleners als huisartsen, verloskundigen, maar ook tandartsen, wijkverpleegkundigen en psychologen maken deel uit van de eerstelijnsgezondheidszorg en behandelen hun cliënten of patiënten veelal in eigen praktijken (ibid: 37). Op het moment dat het NIVEL onderzoek deed op Curaçao in 2012 waren er 81
Pagina | 23 huisartsen werkzaam en 7 verloskundigen. Inmiddels werken er 8 verloskundigen, onder wie één man. De groep vroedvrouwen is divers wat betreft afkomst, verblijfsduur op Curaçao, en omvang van hun praktijk, maar allen hebben zij hun diploma in Westerse landen gehaald, de meesten in Nederland. Tweedelijnsgezondheidszorg wordt verschaft door medisch specialisten. Net als eerstelijnszorgverleners hebben veel specialisten van de tweede lijn praktijken buiten het ziekenhuis, het St. Elisabeth Hospitaal (ibid: 8). Naast dit grote ziekenhuis bestaan er nog twee kleinere klinieken, het Advent Ziekenhuis en de Taamskliniek.
Op Curaçao zou zorg in principe voor iedereen toegankelijk moeten zijn. Het beleid van de gezondheidszorg streeft dan ook naar ‘equity to health care through the removal of financial barriers to access’ (Alberts et al 1997: 213). In de praktijk bestaat er echter een situatie waarin zowel openbare als particuliere verzekeringsmaatschappijen de huidige gezondheidszorg bepalen. Het grootste verzekeringsbedrijf is de SVB, de Sociale Verzekeringsbank, de overheidsverzekering voor werkenden. Tijdens mijn verblijf is het verzekeringssysteem enigszins veranderd. Voorheen waren er twee overheidsverzekeringsmaatschappijen, de SVB en de BZV, Bureau Ziektekosten Voorziening, een verzekeringsmaatschappij voor ambtenaren. Ook bestond er een pro-pauperitate(PP)-kaart voor diegenen die zich geen zorgverzekering konden veroorloven. Zowel de klanten van de BZV als degenen die een PP-kaart hadden zijn nu verzekerd bij de SVB6. De vroegere PP-kaarthouders hebben nu een zogenaamde basisverzekering. In 2011 bleek uit een census van het CBS dat ruim 57% van de bevolking verzekerd was met een overheidsverzekering en had 15,8% van de bevolking een PP-kaart als ziektekostenverzekering. Dat betekent dat de SVB nu waarschijnlijk bijna driekwart van alle inwoners in haar klantenbestand heeft. De rest van de bevolking is particulier verzekerd bij verzekeringsmaatschappijen als Ennia en Fatum, en een kleiner deel heeft ander soort verzekeringen. Slechts een klein deel van de bevolking, 2,6%, zou niet verzekerd zijn7 (CBS 2011).
Hoewel iedereen aanspraak op zorg zou kunnen maken, is er toch sprake van ongelijkheid in de zorg, wat voortvloeit uit de sociaaleconomische status van de verzekerde (Alberts et al 1997: 213). Binnen de gezondheidszorg bestaat er tot op heden een klassensysteem van eerste, tweede, en derde klas, waardoor zorg toch ongelijk is verdeeld. Dit systeem komt voort uit hoe de verzekeringen zijn opgebouwd. De klassenscheiding is, in ieder geval wat zwangerschap en bevallen betreft, tegenwoordig vooral te zien in het comfort en faciliteiten. Zowel in de Kraamkliniek als in het St. Elisabeth Hospitaal bevallen vrouwen van alle klassen in dezelfde verloskamers en ontvangen zij zorg van dezelfde mensen. In de Kraamkliniek bestaat er, anders dan in het ziekenhuis, geen derdeklas. Eersteklasverzekerden liggen alleen op
6 Dit jaar is een overgangsjaar, dus de veranderingen zijn nog niet geheel doorgevoerd.
7 Dit aantal kan hoger liggen, aangezien mensen die illegaal op Curaçao verblijven geen recht hebben op een verzekering en zij waarschijnlijk niet allemaal in deze census zijn meegenomen.
Pagina | 24 een kamer, alle anderen delen hun kamer met één andere vrouw. Alle kamers hebben airconditioning. Om als derdeklasverzekerde toch te kunnen bevallen in de Kraamkliniek bestaat er sinds de jaren ’80 een sociale indicatie, waardoor de zorgverzekering het verblijf in de kliniek vergoedt8.
Methoden, technieken, en verantwoording
Het onderzoek bestaat uit twee delen: literatuuronderzoek en kwalitatief, etnografisch veldwerk, over een periode van dertien weken, van begin januari tot begin april 2013. Etnografisch onderzoek dient tot ‘understanding human behavior as it is reflected in the lifeways of diverse communities of people’ (Blomborg et al 1993: 123, italics door auteur). Om hiertoe te kunnen komen moeten verschillende methoden gehanteerd worden. Zoals Blomborg et al stellen, is ‘ethnography (…) concerned with understanding other people’s behavior in the context in which it occurs and from the point-of-view of the people studied’ (ibid: 128-129). In deze paragraaf zal ik ingaan op de methoden en technieken die ik heb ingezet om de benodigde data op een adequate wijze te kunnen verzamelen. Ook licht ik enkele belangrijke personen en plekken toe.
Literatuurstudie
Om te beginnen heb ik, om mijn argument theoretisch te kunnen onderbouwen, een literatuurstudie gedaan. Omdat ik al enkele jaren geïnteresseerd ben in thema’s als medicalisering en geboorte, heb ik tijdens mijn bachelor al diverse artikelen gelezen en een paper geschreven over de medicalisering van bevallingen. Verder sloot mijn bachelor-eindpresentatie over de betekenis van het zwangere lichaam aan op dit onderwerp. Voorts heb ik, om mijn onderzoeksvoorstel te kunnen schrijven, verscheidene sociaalwetenschappelijke en medische artikelen gelezen die specifiek ingingen op de medicalisering van zwangerschappen en bevallingen. Tijdens mijn veldwerk en het schrijven van de scriptie heb ik verschillende bronnen, wetenschappelijke en niet-wetenschappelijke, zoals het verloskundig vademecum en een jaarverslag van de Kraamkliniek, geraadpleegd.
Toegang tot het veld
Via mijn persoonlijke netwerk ben ik in contact gekomen met Agnes Cobelens, verloskundige op Curaçao. Dankzij Agnes, mijn gate-keeper en sleutelinformant, kon ik op plekken komen waar ik anders niet zomaar toegang toe had kunnen verkrijgen, omdat ik bij haar ‘hoorde’. Uiteraard werd ik overal door Agnes geïntroduceerd, soms met mijn achtergrond als antropologiestudent, maar het kwam ook voor dat ik alleen als ‘student’ werd voorgesteld. Zo kon ik zonder
8 Dit is mij verteld door mevrouw Bernadina, een oude vroedvrouw over wie verder in deze scriptie meer informatie volgt.
Pagina | 25 problemen wekenlang met haar mee naar haar spreekuur in De Savaan, Sentro Mediko in de wijk Piscadera, waar elke woensdagochtend een kopje thee sin suku voor me klaarstond. Ook kon ik met haar mee wanneer er een bevalling plaatsvond in de Kraamkliniek, een kliniek waar vrouwen kunnen bevallen en welke beheerd wordt door Fundashon Duna Lus. Ik denk dat veel zusters9, zowel in De Savaan als in de Kraamkliniek, niet helemaal begrepen wat mijn rol of functie precies inhield, hoewel ik dit uiteraard wel heb uitgelegd, maar mijn connectie met Agnes was voor hen een legitieme reden voor mijn aanwezigheid.
Via Agnes ben ik ook in contact gekomen met andere verloskundigen. Zo heb ik ook meegelopen met Christy van Schoor, die regelmatig voor Agnes waarneemt. Christy is afgelopen jaar afgestudeerd als verloskundige in Nederland en woont sinds anderhalf jaar op Curaçao, waar zij zal nog anderhalf jaar blijven. Na een bevalling kwam ik Dinairy Dossett in de babykamer van de Kraamkliniek tegen. Zij is nu, na het behalen van haar diploma in België, bijna twee jaar als verloskundige werkzaam op Curaçao. Ook met haar kon ik meelopen tijdens haar spreekuren. Tenslotte ben ik in contact gekomen met Susanne Schotborg, met wie ik eenmaal een gesprek heb gehad. Susanne heeft eerst in Nederland enkele jaren gewerkt als verloskundige, waarna zij terugkeerde naar het eiland. Alle verloskundigen die ik heb gesproken zijn vrijgevestigd, op Christy na, en werken solistisch, hoewel zij onderling samenwerkingsverbanden voor waarnemingen aangaan.
Werken in het veld
Nadat ik toegang had verkregen en was gesetteld, was het tijd om met het onderzoek te beginnen. De methoden die ik hiervoor heb gebruikt zijn observerende participatie en participerende observatie bij spreekuren, visites en bevallingen, open interviews met topiclijst, follow-up interviews en informele gesprekken.
Observaties. De eerste belangrijke bron van informatie was participerende observatie. Ik
ben begonnen met observeren door met Agnes mee te lopen bij haar verloskundige werkzaamheden. Elke woensdag heeft zij de hele dag spreekuur in een spreekkamer in De Savaan, een medisch centrum. Vanaf ongeveer tien weken kunnen vrouwen voor een intake-consult komen, waarna elke vier weken een check-up volgt. Wanneer er zich geen complicaties voordoen kan een vrouw tot en met de kraamperiode bij een verloskundige blijven. Aan elke cliënt werd ik voorgesteld en werd mijn rol duidelijk gemaakt om de vrouwen te informeren over mijn bedoelingen. Behalve observeren en aantekeningen maken hielp ik Agnes tijdens de spreekuurdagen waarop ik aanwezig was, dertien in totaal, waar ik kon. Over het verloop van de consulten zal ik in het volgende hoofdstuk meer vertellen. Mijn werkzaamheden bestonden uit het halen van de cliënt, het meeschrijven op het zwangerschapspaspoort, en het wegen van de
Pagina | 26 vrouw. Ook voerde ik aanvullende kleine taken uit, zoals het kopiëren van papieren. Soms stelde ik vragen aan de verloskundige, bijvoorbeeld wanneer zij van haar routine afweek. Behalve bij Agnes’ spreekuur was ik ook vijfmaal aanwezig bij Dinairy Dossett’s spreekuur in Kuido Prenatal, een gebouw dat bij de Kraamkliniek hoort. Mijn werkwijze op Dinairy’s spreekuur was vergelijkbaar met wat ik bij Agnes’ consulten uitvoerde. Toen Agnes voor twee weken naar Nederland was nam haar waarnemer Christy haar werkzaamheden over, waarbij ik ook aanwezig was.
Vervolgens heb ik kunnen observeren bij diverse bevallingen, uiteraard alleen met nadrukkelijke toestemming van de vrouwen die moesten bevallen. Ik heb in totaal elf bevallingen meegemaakt, waarvan ik bij acht bevallingen van het begin tot het einde aanwezig was. Van deze elf bevallingen vond er één plaats onder leiding van Christy, bij de andere tien begeleidde Agnes de geboorte. Bij twee bevallingen kwam ik samen met Agnes te laat aan, het kindje was al geboren. De andere bevalling waarbij ik niet geheel aanwezig was, was een thuisbevalling. Het was mij toegestaan om in de woonkamer te verblijven, maar niet om in de ruimte waar de geboorte plaatsvond te zijn. Op deze thuisbevalling na vonden alle bevallingen plaats in de Kraamkliniek. De bevalling die Christy begeleidde was toevalligerwijs de enige die ik heb meegemaakt waarbij complicaties ontstonden, waarna de vrouw in partu moest worden doorgestuurd naar het ziekenhuis. Bij één bevalling was ik meer participant dan observant, omdat ik de kraamvrouw ondersteunde tijdens de bevalling. Deze indrukwekkende ervaring heb ik beschreven in de opening van deze scriptie.
Verder heb ik kunnen observeren bij de postnatale visites van de verloskundigen aan de jonge moeders en hun baby’s. De eerste twee visites vinden plaats in de Kraamkliniek, en wanneer de vrouw na drie dagen naar huis ontslagen wordt, bezoekt Agnes – en Christy dus ook – hen altijd ongeveer een week na de bevalling thuis. Dinairy maakt tijdens het laatste bezoek in de kraamkliniek een afspraak voor de vrouwen om hen binnen enkele dagen op consult tijdens haar spreekuur te laten komen, welke ik ook heb kunnen observeren.
Interviews. Voortvloeiend uit de observaties die ik deed tijdens spreekuren heb ik 15
zwangere respondenten kunnen selecteren om te interviewen. Mijn selectiecriteria waren dat de vrouwen zouden bevallen tijdens mijn verblijf, en dat ik goed met ze kon communiceren10. Het resultaat hiervan is een uiteenlopende groep vrouwen. Uiteindelijk heb ik tien vrouwen voor én na de bevalling kunnen interviewen. Deze vrouwen ontvingen allen zorg van Agnes, en sommigen door haar afwezigheid ook van Christy. Naast deze tien vrouwen heb ik een cliënt van Agnes, bij wie ik aanwezig was bij de bevalling, geïnterviewd na de geboorte van haar kind. Verder heb ik twee cliënten van Dinairy, en twee cliënten van Susanne voor hun bevalling geïnterviewd. Een overzicht van deze vrouwen is te zien in de vorm van een datamatrix (zie
Pagina | 27 bijlage 1). Op twee na vonden alle interviews die ik afnam vóór de geboorte van het kind plaats voor of na het consult met de verloskundige, aangezien dit hun voorkeur genoot. Alle interviews die na de bevalling waren vonden bij de vrouwen thuis plaats. Ik heb alle interviews met toestemming van de vrouwen met een voice-recorder opgenomen en later getranscribeerd.
De vrouwen heb ik aan de hand van een topiclijst geïnterviewd, zowel voor als na de bevalling (zie bijlage 2). Het eerste interview dat ik deed was een semigestructureerd interview, maar ik merkte meteen dat dit voor mij geen goede methode was. Met een vragenlijst tegenover iemand zitten voelde voor mij te ‘formeel’. Daarom besloot ik aan de hand van topics te werken, zodat er een meer natuurlijk lopend gesprek ontstond. Verder heb ik nauwelijks aantekeningen gemaakt tijdens de interviews, omdat ik al snel merkte dat dit het natuurlijke verloop van het gesprek negatief beïnvloedde.
Aanvullend aan de interviews met vrouwen, heb ik mensen geïnterviewd die in de gezondheidszorg werken. Zo heb ik dokter Jacobs, huisarts in de Savaan, mevrouw Bernadina, een vroedvrouw op leeftijd, zuster Winklaar en zuster Macaya, kraamzusters in de Kraamkliniek, geïnterviewd, en Hilde Holtsema, gynaecoloog in het Sint Elisabeth Hospitaal. Bij dit laatste interview werkte mijn voice-recorder helaas niet, waardoor ik belangrijke punten heb opgeschreven en direct bij thuiskomst het interview heb uitgewerkt.
Naast de interviews, in totaal 31, heb ik veel informele gesprekken gehad. Soms was er tijdens de consulten van het spreekuur ruimte om met de vrouwen te praten, bijvoorbeeld als de verloskundige in een andere ruimte bezig was, of voor en na interviews. Verder heb ik met de verloskundigen, met name met Agnes, vele gesprekken gevoerd. Bovendien heb ik gesproken met kruidenexpert Dinah Veeris, medewerkers van botika’s (apotheken), en marktverkopers die naast hun andere marktwaren afweermiddelen tegen het boze oog verkopen.
Analyse. Voor de analyse van mijn gegevens heb ik eerst, na alle interviews geheel
getranscribeerd te hebben, een uitgebreide datamatrix met een overzicht van bepaalde gegevens van mijn informanten gemaakt om een overzicht te krijgen11. Vervolgens heb ik de transcripten goed doorgelezen en belangrijke terugkerende thema’s op een aparte pagina opgeschreven. Deze thema’s dienen als rode draad van deze scriptie. De citaten die ik gebruik zijn over het algemeen aangepast zodat ze goed leesbaar zijn, maar altijd op zo’n manier dat het de woorden van mijn informanten zijn gebleven.
De geboorte van een onderzoeker
Tijdens dit onderzoek zijn er niet alleen veel baby’s en moeders geboren, maar heb ikzelf ook een zekere transitie ondergaan. Ik ging het veld in als onervaren en naïeve student, en kwam terug als onderzoeker. In het begin was ik wat verlegen en vond ik het lastig om vrouwen te
Pagina | 28 vragen of zij bereid waren om door mij geïnterviewd te worden, laat staan of ik dan vervolgens bij hun bevalling mocht zijn. Om deze reden stelde Agnes in het begin van mijn veldwerk deze vragen aan haar cliënten. Al snel merkte ik dat vrouwen dit helemaal niet vervelend vonden en benaderde ik mogelijke respondenten zelf. Mijn enigszins passieve aanpak veranderde dus in een actieve houding. Ook tijdens bevallingen stelde ik mijzelf in het begin het liefst zo onopvallend mogelijk op en positioneerde ik mijzelf bewust op gepaste afstand. Ik was vooral bezig met schrijven, probeerde de spreekwoordelijke ‘vlieg op de muur’ te zijn (Blomborg et al 1993: 130). Naarmate ik meer geboortes meemaakte, durfde ik meer te kijken en te doen.
Behalve antropologiestudent en onderzoeker heb ik tijdens het veldwerk verschillende andere rollen gehad. Vaak beschreef Agnes mij als ‘zwaan-kleef-aan’, waardoor het voor buitenstaanders waarschijnlijk leek alsof ik een vroedvrouw in opleiding was. Soms leek het wel alsof ik verloskundige kon worden, aangezien ik zowel praktijkervaring als theoretische kennis opdeed. Bovendien kon ik na verloop van tijd in vaktermen met de verloskundigen praten, wat dit gevoel versterkte. Uiteraard vergat ik nooit dat ik een antropologisch onderzoek uitvoerde.
Zoals Jordan ook omschreef, heb ik op sommige momenten in de eerste plaats als mens en vrouw gehandeld, en in de tweede plaats als onderzoeker (1993 [1978]: 113-114). Vaak stapte ik niet eens bewust uit mijn onderzoekersrol, maar handelde ik in het belang van de vrouw, of wat mijn perceptie was van wat het belang van de vrouw inhield. Een balans vinden tussen betrokkenheid en afstand is hierbij uiteraard essentieel.
Agnes is gedurende mijn onderzoek van groot belang geweest. Dit heeft er deels mee te maken dat ik bij haar en Theo, haar man, in huis woonde. Aanvankelijk zou ik verblijven in een stagiairehuis. Al na enkele dagen bleek dat dit vanwege diverse redenen geen goede basis voor mijn onderzoek zou zijn. Agnes stelde voor mij tijdelijk in haar huis in de vrij centraal gelegen volkswijk Jan Doret op te nemen, om van daaruit iets anders te zoeken. Omdat dit een functionele constructie bleek te zijn, heb ik hier uiteindelijk de resterende periode van het veldwerk mogen verblijven. In de loop van de tijd vergezelde ik Agnes vaak tijdens haar werkzaamheden, en wanneer er ’s nachts een bevalling plaatsvond hoefde zij enkel op mijn deur te kloppen, waarna ik binnen twee minuten aangekleed en wel in de auto kon zitten. Aan de ene kant maakte onze bijzondere samenwerking het mogelijk dat ik werkelijk de diepte in kon gaan en vele facetten van het veld heb kunnen zien. Aan de andere kant zou het als nadeel gezien kunnen worden dat ik relatief veel met haar ben opgetrokken, waardoor ik misschien eenzijdig beroep heb gedaan op haar netwerk en cliëntenbestand. Ook ben ik waarschijnlijk door ons intensieve contact haar zienswijze op bepaalde zaken in het veld – deels onbewust – gaan delen.
Ethische overwegingen
Een belangrijke ethische vereiste binnen de antropologie is informed consent. Om te kunnen garanderen dat de deelname aan het onderzoek geheel vrijwillig is, moeten de mensen die
Pagina | 29 bestudeerd worden ‘the research, including its purpose, risks, and benefits, explained to them in terms they can understand’ (McElroy & Townsend 2009: 70). Ik ben dan ook altijd duidelijk geweest over mijn onderzoek en mijn intenties. Voor aanvang van elk interview zette ik nogmaals uiteen wie ik was en waarom ik onderzoek deed. Ook vroeg ik om toestemming voor het gebruik van de voice-recorder. Na afloop van elk interview vroeg ik de informant of ik haar echte naam mocht gebruiken. De respondenten die hier toestemming voor hebben gegeven worden in deze scriptie dus met hun echte voornaam genoemd, de andere informanten heb ik geanonimiseerd.
Voor onderzoek in medische settingen spelen ethische overwegingen altijd een rol. Mijn onderzoek vond deels in medische instellingen plaats, namelijk de Kraamkliniek en het Sentro Mediko. In deze settingen kwam ik echter altijd samen met een verloskundige. Agnes heeft mij in De Savaan aan de werknemers geïntroduceerd. Het komt vaker voor dat er iemand bij haar spreekuur aanwezig is, meestal verloskundigen of geneeskundestudenten, dus het personeel en haar cliënten zijn gewend aan de aanwezigheid van een extra persoon. Verder heeft zij, voordat ik aan het onderzoek begon, een e-mail gestuurd aan de directie van de Kraamkliniek om duidelijk te maken wie ik was, aangezien ik daar ook zou zijn. Ik heb geen geheimhoudingscontract getekend, maar ik zal uiteraard geen cliëntgegevens anders dan mijn onderzoeksdata naar buiten brengen.
Pagina | 30
4 Verloskunde op Curaçao: Professionalisering en Voortschrijdende
Medicalisering
In dit hoofdstuk zal ik ingaan op de wijze waarop verloskunde op Curaçao is opgebouwd. Ik begin met een uiteenzetting van de geschiedenis van de verloskunde op het eiland. Vervolgens laat ik zien hoe de huidige situatie is.
Een korte geschiedenis
In het geval van zwangerschap en geboorte op Curaçao zien we authoritative knowledge op verschillende niveaus op verschillende momenten door de tijd heen. In eerste instantie was de traditionele vroemoe de autoriteit op het gebied van zwangerschap en geboorte. In de loop van de negentiende en twintigste eeuw, een periode waarin de ‘cosmopolotical obstetrics’ (Jordan 1993 [1978]: 196) ook haar stempel drukte op de gezondheidszorg op Curaçao, werd haar dit ontnomen door geneeskundigen. Vervolgens bezaten gediplomeerde verloskundigen en specialisten authoritative knowledge. Tegenwoordig is er een trend richting de gynaecoloog te zien, waaruit afgeleid zou kunnen worden dat zij de gezaghebbers omtrent kennis over zwangerschappen en bevallingen zijn. Hoewel deze verschuivingen gedeeltelijk top-down zijn opgelegd, kunnen ze alleen werken als ze ook van onderaf, door de vrouwen, geaccepteerd worden.
Tot in de jaren ’50 van de vorige eeuw werd het grootste deel van de normale bevallingen op Curaçao begeleid door vroemoes, of frumus in het Papiamentu (Abraham-Van der Mark 1998: 216). Deze ‘wijze moeders’ (ibid) hadden geen formele opleiding genoten en behoren, in de internationale literatuur, tot de zogenaamde Traditional Birth Attendants, die voor de medicalisering in alle samenlevingen bevallingen begeleidden (Helman 2007 [1984]: 161). In de loop van de tijd hebben artsen op Curaçao hun bevoegdheid echter steeds meer aan banden gelegd. Dat begon al in 187412 door een ‘acte van bevoegdheid’ te verstrekken aan de
vroemoes die een examen voor de Geneeskundige Raad hadden afgelegd, als voorwaarde om als
erkende vroedvrouw te kunnen werken. Toen deze maatregel niet effectief bleek te zijn, omdat velen nog ‘ongepatenteerd’ bleven werken, werd er een opleiding verloskunde opgezet (Abraham-Van der Mark 1998: 216). Slechts twee vrouwen rondden deze opleiding af, waarop werd besloten dat louter vroedvrouwen met diploma’s behaald in Nederland, Nederlands-Indië of Suriname op Curaçao als zodanig mochten werken (ibid).
12 Deze ontwikkelingen vonden betrekkelijk vroeg plaats voor deze regio. In Mexico bijvoorbeeld werd de traditionele geneeskundige sector, en dus ook de traditionele partera, tot in de jaren ’70 van de twintigste eeuw genegeerd door gezondheidsbeleidsmakers (Sesia 1997: 398). Volgens Kitzinger waren de Jamaicaanse nanas in de jaren ’70 nog verantwoordelijk van ongeveer vijfentwintig procent van alle bevallingen (1997: 212).
Pagina | 31 Toch duurde het nog zeker tot de jaren ’50 tot de vroemoe geheel werd vervangen door de verloskundige, en de moderne verloskunde dus kon doorbreken (Abraham-Van der Mark 1998: 217). Slechts de herinnering aan de traditionele vroemoe bleef leven. Tot op de dag van vandaag wordt de Papiamentse term ‘frumu’ nog wel gebruikt, maar hiermee wordt nu de verloskundige bedoeld. De verloskundigen werden in die tijd nog wel bijgestaan door traditionele komaders13, zo is mij verteld door mevrouw Bernadina, een 83-jarige verloskundige.
Deze vrouwen hadden geen verpleegkundige opleiding genoten, maar leerden het vak door middel van apprentenceship (Jordan 1993 [1978]: 187), een traditionele leermethode waarop kennis in de praktijk wordt vergaard. Deze ‘wijze vrouwen’, in de woorden van mevrouw Bernadina, waren in staat om hun vak te leren door middel van het opdoen van ervaring. Wanneer de bevalling begon, moest de man van de vrouw de komader, die meestal in de buurt woonde, gaan halen. De komader keek vervolgens of de vrouw al ‘tekenen’ had, dat wil zeggen of er sprake was van goede weeën, bloedverlies, of gebroken vliezen. Wanneer het zo ver was, moest de vroedvrouw gehaald worden. Na de bevalling bleef de komader minstens één week bij de vrouw om te koken, schoon te maken en op de baby te letten. Net zoals vroemoes werden vervangen voor verloskundigen, hebben ook de komaders plaats moeten maken voor kraamverzorgers.
Eind jaren ’50 waren er, zoals Abraham-Van der Mark stelt, op Curaçao geen traditionele
vroemoes meer werkzaam (1998: 217). Mevrouw Bernadina, die in deze periode begon met
werken na haar diploma aan de verloskundige ‘kweekschool’ in Amsterdam behaald te hebben, beaamt dit ook. In haar woorden werkten er alleen ‘echte vroedvrouwen’, die een opleiding hadden genoten in Nederland of Suriname. Een groot deel van de bevallingen werd begeleid door verloskundigen; toen mevrouw Bernadina begon met werken waren er elf gepatenteerde vroedvrouwen op het eiland. Het grootste deel van de vrouwen beviel destijds nog thuis, en de Kraamkliniek was een ‘verplaatste thuisbevalling’ voor de vrouwen die ‘slecht behuisd’ waren14. In deze tijd was geboorte nog echt een vrouwenzaak, zoals in veel samenlevingen gebruikelijk was (Kitzinger 1997: 211). De vader van de baby mocht tijdens de bevalling dan ook niet in de buurt zijn, men geloofde dat zijn aanwezigheid het verloop van de bevalling tegen zou werken. Bovendien blijkt uit haar verhaal dat er destijds nog weinig biomedische technologieën door de vroedvrouwen werden gebruikt. Bevallingen werden met de blote hand gedaan; de verloskundige diende haar handen eerst een kwartier lang met een bepaalde zeep te wassen,
13 De term is waarschijnlijk afgeleid van het woord comadrona, de term voor een Traditional Birth Attendant in Spaanstalige landen als Puerto Rico (Helman 2007 [1984]: 174).
14 Volgens mevrouw Bernadina kwam er pas in de jaren ’80 een ‘sociale indicatie’, waardoor ook bevallingen in de Kraamkliniek door de verzekeringsmaatschappijen vergoed werden. Voordat deze sociale indicatie bestond moesten de vrouwen het geld voor een bevalling in de Kraamkliniek zelf opbrengen. Mevrouw Bernadina besloot op een gegeven moment om een deel van haar huis tot een mini-kraamkliniek te transformeren. Zij bleef ook thuisbevallingen en bevallingen in de Kraamkliniek doen.
Pagina | 32 waarna de handen nog vijf minuten in een desinfectant geplaatst moesten worden. Urine werd met behulp van een brandertje getest op aanwezigheid van eiwit.
Tegenwoordig maken verloskundigen gebruik van de door medicalisering voortgebrachte biomedische technologieën. Zo vinden bijna alle bevallingen plaats in de Kraamkliniek of in het ziekenhuis, gebruiken verloskundigen én zusters steevast handschoenen, en wordt urine met behulp van speciale teststrips gecontroleerd. Verder meten vroedvrouwen de bloeddruk van hun cliënten, gebruiken zij een Doppler om naar de hartslag van de baby te luisteren, maken zij in de Kraamkliniek gebruik van een CTG-apparaat en verwijzen zij al hun cliënten minstens één keer naar een echoscopist om een echo van de baby te laten maken. Ook is de vader van de baby meestal aanwezig en het wordt zelfs als slecht gezien als hij er niet bij is.
Zoals eerder gezegd wordt een deel van de kinderen geboren in de Kraamkliniek, tegenwoordig beheerd door Fundashon Duna Lus, gevestigd een vrijstaand gebouw dat ooit gebouwd was als kliniek voor werknemers van de olieraffinaderij van Shell. De Kraamkliniek is op verschillende locaties op het eiland gevestigd geweest en werd tot 2006 beheerd door Stichting Neutrale Wijkverpleging Curaçao. Toen deze stichting failliet is gegaan werd de kliniek in oktober 2006 overgenomen door Fundashon Duna Lus (Jaarverslag 2006-2009 Fundashon Duna Lus 2010: 4). Het gebouw bestaat tegenwoordig uit twee verloskamers, een echo-ruimte, een babykamer, meerdere eerste- en tweedeklaskamers, en verschillende ruimtes voor het personeel. Aangezien verloskundigen geen bevallingen mogen begeleiden in het ziekenhuis en de meesten van hen geen thuisbevallingen doen, is dit de plek waar het overgrote gedeelte van de eerstelijnsbevallingen plaatsvinden. Op Curaçao staat één groot ziekenhuis, gevestigd in de wijk Otrobanda, het St. Elisabeth Hospitaal15. Bevallingen vinden plaats op de afdeling van gynaecologie, het Anna Paviljoen.
Er werken tegenwoordig minder verloskundigen dan toen mevrouw Bernadina begon met werken. In 1994 is er namelijk een quotum, het maximaal aantal verloskundigen dat op Curaçao mag werken, door de Sociaal Economische Raad van Curaçao op vijf vrijgevestigde verloskundigen gesteld (Bodok et al 2003: 33). Op deze manier wordt het aantal verloskundigen door de overheid laag gehouden16. Het NIVEL stelt echter dat er een ‘ernstig tekort [wordt] gemeld aan verloskundigen’ (Snoeijs, Boerma & Schellevis 2012: 8). Tot op heden is dit nog niet veranderd, wat uiteraard niet bevorderend is om een tekort tegen te gaan. Op het moment dat ik met mijn veldwerk bezig was werkten er acht verloskundigen op Curaçao. Vijf van deze vroedvrouwen werkten solistisch en vrijgevestigd in een eigen praktijk, hoewel sommigen wel
15 Al geruime tijd bestaan er plannen voor de bouw van een nieuw ziekenhuis. Ook tijdens mijn verblijf heb ik hier meerdere keren nieuwsitems over gehoord op de radio. Er is echter tot op heden nog geen locatie gevonden, dus het zal waarschijnlijk nog wel enige tijd in beslag nemen eer er werkelijk een nieuw ziekenhuis in bedrijf zal zijn.
Pagina | 33 met onderlinge waarnemingsregelingen. Twee verloskundigen waren verbonden aan de Kraamkliniek. Eén vroedvrouw werkte tijdelijk op het eiland en nam alleen waar.
De dynamische relatie tussen de eerste en tweede lijn
In deze paragraaf bespreek ik hoe verloskunde in de huidige gezondheidszorg georganiseerd is. Ik begin met een illustratie van de verdeling van het werkveld in theorie. Vervolgens blijkt uit een beschrijving van de verdeling in de praktijk dat de verloskundigen door de gynaecologen worden ondergesneeuwd. Dit wordt door de meeste vroedvrouwen uiteraard als problematisch ervaren.
Evenals in andere ‘Westerse’ landen zijn zwangerschappen en bevallingen op Curaçao volledig opgenomen in het biomedische systeem. Agnes stelt dat het niet voorkomt dat vrouwen geheel ongecontroleerd hun zwangerschap doorlopen, maar dat het wel sporadisch gebeurt dat zwangeren die minimaal gecontroleerd zijn om die reden in het ziekenhuis bevallen17; bevallingen zonder begeleiding van een professionele zorgverlener komen volgens mijn informanten op Curaçao nagenoeg niet voor.
Verloskunde in theorie
Zoals ik eerder heb uitgelegd bestaat er op Curaçao, in navolging van het gezondheidssysteem in Nederland, een eerste en een tweede lijn18. De eerstelijnszorgverleners, onder anderen verloskundigen en huisartsen, zijn direct toegankelijk voor de hulpvrager, dus zonder verwijzing. Zorgverleners in de eerste lijn hebben, naast het verschaffen van zorg, een functie als ‘poortwachter’ tot de tweedelijnszorg (Snoeijs, Boerma & Schellevis 2012: 27). De hulpvrager kan in theorie alleen met een verwijzing vanuit de eerste lijn naar de gespecialiseerde artsen in de tweede lijn.
Verloskundigen zijn wettelijk bevoegd om hun beroep, het begeleiden van normale zwangerschappen en bevallingen, te beoefenen. Wanneer haar diploma door het Curaçaose Ministerie van Gezondheid is erkend en zij haar eed heeft afgelegd, is de verloskundige bevoegd om op Curaçao als zodanig te werken. De beroepsgroep van de verloskundige valt samen met geneeskundigen, tandartsen en apothekers binnen de hoofdcategorie ‘van de vier traditionele medische beroepen wier opleiding van oudsher wettelijk is erkend, op wie het Nederlands medisch tuchtrecht van toepassing is, en die bevoegd zijn (voor zover [sic] dit wettelijk is toegestaan) tot het verrichten van de zogenaamde voorbehouden handelingen’ (Raad van Advies van Curaçao: website 23-06-2013).
17 Over hoe vaak dit gebeurt bestaat echter geen overeenstemming. Gynaecoloog Hilde Holtsema vertelde mij dat dit wekelijks voorkomt, maar van Agnes begreep ik dat dit slechts enkele keren per jaar voorvalt. Daar ik geen officiële cijfers heb, kan ik hier geen uitspraken over doen.
18 Aangezien er geen academisch ziekenhuis is, bestaat er geen derdelijngezondheidszorg op Curaçao. Voor zeer specialistische procedures wordt dan ook uitgeweken naar Colombia of Nederland.
