=
Instructie Geeltjesmeting Medicatieveiligheid
Plak per medicatie-incident (fout of bijna-fout) een geeltje. Er kunnen
meerdere incidenten per persoon (cliënt en/of medewerker) per dag worden
geplakt. De geeltjes plak je boven elkaar op de juiste dag van de week.
Noteer op het geeltje:
1.
datum
2.
wat is het soort incident
3.
wat is de oorzaak van het incident (indien bekend)
Voorbeelden van medicatie-incidenten
1 Met betrekking tot de PIL:
over- of onderdosering onjuiste toediening polyfarmacie bijwerking
interactie tussen medicijnen
contra-indicatie 2b Afleverfouten op verkeerde naam cliënt/afdelingsnaam verkeerd geneesmiddel in verkeerde toedieningsvorm verkeerde sterkte op verkeerd tijdstip 2c Toedienfouten niet toegediend niet afgetekend
een niet voorgeschreven geneesmiddel toegediend
verkeerde cliënt verkeerd klaargemaakt
verkeerde toedieningsvorm (bv zetpil ingeslikt)
verkeerde toedienwijze (bv onterecht vermalen)
verkeerde dosis/oplossing
verkeerd tijdstip (minimaal 60 minuten te laat/te vroeg)
medicatie over datum
medicijndoos niet of verkeerd gevuld signaal gemist (bv blauwe plekken bij
bloedverdunners)
2d Anders in Proces, bijvoorbeeld:
medicijnkar onbeheerd aangetroffen fouten bij overdracht tussen afdelingen
of instellingen ……… 2 2a * * *
Met betrekking tot het PROCES Voorschrijffouten
administratieve en procedurele fouten:
algemeen (bijvoorbeeld leesbaarheid)
cliëntgegevens kloppen niet gegevens voorschrijver en
afdeling
geneesmiddelnaam
geneesmiddelvorm of wijze van toedienen
wijzigingen niet (goed) doorgevoerd
doseerfouten: sterkte
doseerfrequentie overdosering
geen maximum dosis bij “zo nodig”
onderdosering duur therapie
aanwijzingen voor gebruik therapeutische fouten: onterechte monotherapie
(pseudo)dubbelmedicatie 4 Fouten in gebruik door de PATIËNT/ cliënt geweigerd
uitgespuugd
verkeerd medicijn genomen niet ingenomen
verkeerde hoeveelheid genomen =
