Welke factoren zijn voorspellers van het al dan niet laten zien van
verbetering na de gehechtheidsinterventie Basic Trust? -
Een alternatieve benadering om de effectiviteit van Basic Trust mogelijk te verklaren
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek
Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam
Y. de Wilde 11778717
Begeleider: dr M.J. Noom Amsterdam: Augustus 2018
1 Abstract
Background: This study investigated the efficacy of the attachment intervention Basic Trust
(BT). Prior research found BT to be effective, parents reported an improved attachment relationship after BT. This study tried to find predictors of non-response to BT. With this information, therapists can early identify non-responders or drop- outs and adjust treatment to improve treatment outcome. This study investigated if the parental stress, parent characteristics and child characteristics were different for families who did respond to BT compared to families who did not respond to BT. Methods: Mothers (n = 53) and fathers (n = 52) of 44 children (2-12 years) participated in a pretest, posttest and six months follow-up. Parents completed questionnaires on attachment insecurity and parenting stress. The Reliable Change Index (RCI) was used to distinguish the improved families from the unimproved families. Independent-sample t-tests were used to compare the improved families’ parental stress with the unimproved families’ parental stress. The same method was used to explore if parent- and child characteristics were different for improved families compared to unimproved families. Results: Parents reported less child attachment insecurity after the intervention. These effects were maintained at follow-up. This study found no differences in parental stress, parent characteristics and child characteristics between families that showed improvement for insecure attachment after BT and families that didn’t show improvement. However correlations between parental stress and insecure attachment were found. Conclusion: The main possible reason for these results could be the rather strict RCI method. Because of its strictness the response-group became too small. When conducting this type of research in the future it is necessary to consider alternative methods to distinguish the improved families from the unchanged families. Key
2 Inleiding
Van alle kinderen over de hele wereld blijkt ongeveer 35%-38% onveilig gehecht te zijn (Basic Trust, z.j.; Wissink et al., 2016). Hechtingsproblematiek bestaat uit het ontbreken van het vertrouwen dat de liefde van de ander er gewoon is en altijd blijft (Basic Trust, z.j.). Bij een onveilige hechting voelt het kind zich afgewezen door de primaire opvoeder, daardoor kan in veel gevallen een sterke angst voor afwijzing ontstaan en kan het kind een laag zelfbeeld ontwikkelen. Een onveilige hechting is daarom positief gerelateerd aan internaliserend- en externaliserend probleemgedrag (Fearon, Bakermans-Kranenburg, Van IJzendoorn, Lapsley & Roisman, 2010; Groh, Roisman, Van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, & Fearon, 2012). Het is daarom van groot belang dat hier werkzame interventies voor kunnen worden ingezet. Basic Trust (BT) is een effectieve interventie voor hechtingsproblematiek (Basic Trust, z.j.). Uit effectiviteitsonderzoek blijkt dat BT een positief effect heeft op de kwaliteit van de ouder-kind relatie (Colonnesi et al., 2013) en dat vaders en moeders minder onveilige gehechtheid met hun kind rapporteren na BT (Zeegers, Colonnesi, Noom, Polderman & Stams, 2018). In deze studies is echter alleen gekeken naar verschillen in groepsgemiddelden. Daarmee kan er dus niets gezegd worden over individuele verschillen in behandeluitkomsten, terwijl er grote variatie is in de reactie op een behandeling per gezin (Lutz, Bohnke & Kock, 2011). Het huidige onderzoek richtte zich daarom op mogelijke voorspellers van verschillende behandeluitkomsten van BT.
Gehechtheid is elke vorm van gedrag dat leidt tot het vormen en behouden van nabijheid tot een ander individu, die instinctief wordt beschouwd beter met de wereld om te gaan. Het is het duidelijkst zichtbaar als het kind bijvoorbeeld angstig moe of ziek is en gerustgesteld wil worden door troost en zorgzaamheid (Bowlby, 1982). De wetenschap dat een opvoeder beschikbaar, sensitief en responsief is zorgt voor een sterk en doordringend gevoel van
3 veiligheid. De hechtingstheorie van Bowlby (1958;1969) beschrijft dat een onveilige hechting gerelateerd is aan verlatingsangst, angst voor vreemden en de angst voor exploratie. Ainsworth (1969) onderscheidde drie typen gehechtheid: (type B) veilig gehecht, (type A) onveilig-vermijdend gehecht, en (type C) onveilig-ambivalent gehecht. Veilig gehechte kinderen kunnen hun opvoeder gebruiken als veilige basis, vanuit hier kunnen zij de omgeving exploreren. Zij hebben een duidelijke wens naar nabijheid en durven te ontdekken maar zijn angstig als de ouder uit het zicht is. Vermijdend gehechte kinderen zoeken weinig of geen contact met de opvoeder bij hereniging. Ze vermijden en negeren de opvoeder eerder omdat ze de opvoeder als afwijzend en weinig sensitief ervaren. Ambivalent gehechte kinderen zoeken veel toenadering bij de opvoeder en durven vaak niet te ontdekken. De afwezigheid van de opvoeder leidt tot angst maar de terugkeer leidt tot frustratie. Ouders worden als onvoorspelbaar ervaren en op cruciale momenten als afwezig. Main en Solomon (1990) voegden een vierde type gehechtheid toe: (type D) gedesorganiseerde gehechtheid. Gedesorganiseerd gehechte kinderen hebben kenmerken van zowel type A als type C. Kinderen zoeken toenadering terwijl dit angst oplevert. Vaak is er ook sprake van trauma’s. Deze kinderen hebben geen consistente strategie ontwikkeld in stressvolle situaties. Type D wordt dan ook als de meest zorgwekkende vorm van onveilige gehechtheid gezien. De ouder wordt gezien als enige bron van veiligheid en troost maar tegelijkertijd ook als bron van angst door het onvoorspelbare gedrag.
Door een onveilige gehechtheid heeft het kind in het verleden mal-adaptieve strategieën ontwikkeld die hielpen om zichzelf te beschermen en soms zelfs te overleven. Later vormen deze strategieën een risico voor ontwikkelingsachterstanden en sociale problemen. Hechtingsproblematiek kent veel verschillende uitingen en is dan ook moeilijk te herkennen (Colonnesi et al., 2013). Echter is gedrags- en/of emotionele problematiek wel zichtbaar. Vooral
4 vermijdende gehechtheid is gerelateerd aan internaliserende problematiek (Groh et al., 2012). Ambivalente en gedesorganiseerde gehechtheid is vooral gerelateerd aan externaliserende problematiek (Fearon et al., 2010). Door een onveilige hechting is er dus een groot risico op verschillende ontwikkelingsproblemen gedurende de gehele levensduur. Gezien dit hoge risico is het van groot belang om veilige gehechtheidsrelaties tussen ouder en kind te bevorderen (Letourneau, Tryphonopoulos, Giesbrecht, Dennis, Bhogal, & Watson, 2015).
Interventies gericht op gehechtheidsproblematiek hebben een gemeenschappelijk doel; namelijk het verbeteren van de kwaliteit van de relatie tussen ouder en kind. Deze interventies bevatten echter verschillende aanpakken en strategieën die zijn onder te verdelen in sensitieve- en reflectieve interventies (Bakerman-Kranenburg, Van IJzendoorn & Juffer, 2003, Letourneau et al., 2015). Sensitieve interventies richten zich op het vergroten van de sensitiviteit van ouders. Ouderlijke sensitiviteit is het vermogen van ouders om signalen op te vangen van het kind en om hier onmiddellijk en adequaat op te reageren. Reflectieve interventies richten zich op het vergroten het reflectief functioneren van ouders op de eigen vroegere hechtingspatronen. Reflectief functioneren is het reflectieve vermogen van ouders op het eigen mentale beeld van hechting waaronder de perceptie van de eigen ervaringen van gehechtheid en de invloed hiervan op het eigen psychosociale functioneren. (Bakerman-Kranenburg et al., 2003; Cicchetti, Rogosch & Toth, 2006; Van IJzendoorn, Juffer & Duyvesteyn, 1995; Letourneau et al., 2015). Deze twee bovenstaande kenmerken worden gezien als belangrijke antecedenten van een veilige hechting en fungeren als de theoretische basis van gehechtheidsinterventies (Klein-Velderman et al., 2006; Letourneau et al., 2015; Van IJzendoorn, Juffer & Duyvensteyn, 1995).
5 Gehechtheidsinterventies zijn het meest effectief in het vergroten van ouderlijke sensitiviteit en het reflectief functioneren van ouders (d1 = 0.58) in plaats van het verkrijgen van een veilige hechting (d = 0.17) blijkt uit een meta-analyse (Van IJzendoorn et al., 1995). Ook komt naar voren dat korte interventies effectiever zijn (d = 0.48) dan lange interventies (d = 0.00). Bakermans-Kranenburg, Van IJzendoorn en Juffer (2003) sluiten zich hierbij aan. Verder is uit deze meta-analyse gebleken dat interventies gericht op het vergroten van sensitiviteit van ouders het meest effectief zijn (d = 0.45) als deze minder dan 16 behandelsessies bevatten (d = 0.38) en ingezet worden als het kind ouder dan zes maanden is maar vóór het vijfde levensjaar (d = 0.44). Daarnaast waren volgens Bakermans en collega’s (2003) interventies met video-feedback meer effectief (d = 0.44) dan interventies zonder deze methode (d = 0.31). Tevens blijkt uit de meta-analyse van Bakerman-Kranenburg et al. (2005), die zich specifiek richt op de effecten van gedesorganiseerde hechting, dat interventies over het algemeen een gedesorganiseerde hechting niet veranderen (d = 0.05). Vijf van de vijftien interventies zijn wel effectief in het vergroten van ouderlijke sensitiviteit. De effectieve sensitieve interventies starten pas na de leeftijd van zes maanden. Een tweede belangrijke bevinding is dat het makkelijker lijkt om gedesorganiseerde hechting te voorkomen of te reduceren als de ouders relatief goed functioneren en psychopathologie vrij zijn. In tegenstelling tot voorgaande onderzoeken blijkt uit onderzoek van Cichetti et al. (2006) dat een sensitieve- en een reflectieve interventie beiden net zo effectief zijn in het verkrijgen van een veilige hechting. Zelfs bij een gedesorganiseerde gehechtheid is verandering te zien.
1Cohen’s d is een index maat voor effectgrootte. Deze maat kan zowel een negatieve als een positieve waarde
hebben. Bij een positieve waarde wijst de index op een gunstig effect van de interventie, bij een negatieve waarde is het effect averechts.
6 Uit een meer recente meta-analyse van Letourneau et al. (2015) is gebleken dat gezinnen met sensitieve interventies alleen of gecombineerd met reflectieve interventies, meer kans hebben op het verkrijgen van een veilige hechting dan gezinnen uit de controlegroep met gezinnen zonder interventie. De effectgrootte van de interventie was groot en significant (d = 1.53). Het grootste deel van de effectieve interventies bestaan over het algemeen uit een klein aantal sessies (Letourneau et al., 2015). De meeste interventies zijn effectief als ze worden gestart na de leeftijd van 6-9 maanden. Deze conclusies sluiten aan bij de conclusie van Bakermans-Kranenburg et al. (2003; 2005). Echter, in tegenstelling tot deze oudere meta-analyses vinden Letourneau en collega’s (2015) wel interventies die effectief zijn in het verkrijgen van een veilige hechting van kinderen. Volgens Letourneau et al. (2015) is een mogelijke oorzaak dat de oudere reviews studies includeerden met (1) breder gerichte interventies (2) gevarieerde methodologische kwaliteit van interventies, (3) inconsistente metingen van hechting, (4) de focus op gedesorganiseerde hechting in plaats van op onveilige gehechtheid en (5) een bredere leeftijdsrange.
De meest recente meta-analyse (Facompré, Bernard & Waters, 2018) was gericht op studies naar de effectiviteit van interventies op gedesorganiseerde hechting tussen 1989 en 2016. Uit deze meta-analyse is gebleken dat interventies over het algemeen effectief zijn in het reduceren en voorkomen van gedesorganiseerde hechting (d = 0.35). Het is veelbelovend dat recentere studies hogere effectiviteit rapporteren dan oudere onderzoeken. Studies gericht op het isoleren van de effectieve componenten, zijn nodig om de behandeluitkomsten te optimaliseren (Facompré et al., 2018).
Concluderend kan gesteld worden dat uit oudere meta-analyses blijkt dat gehechtheidsinterventies een significant effect hebben op ouderlijke sensitiviteit, maar niet op de
7 gehechtheidsrelatie (Van IJzendoorn et al., 1995; Bakerman-Kranenburg et al., 2003; Klein-Velderman et al., 2006) en niet op gedesorganiseerde hechting (Bakerman-Kranenburg et al., 2005). Uit een meer recente meta-analyse is gebleken dat gehechtheidsinterventies wel een positief significant effect hebben op onveilige hechting en dan vooral bij mishandelde kinderen (Letourneau et al., 2015). Ook is er een significant positief effect gevonden op een gedesorganiseerde hechting (Colonnesi et al., 2013; Facompré et al., 2018). Uit de meeste meta-analyses is gebleken dat gehechtheidsinterventies, die vooral gericht zijn op ouderlijke sensitiviteit en op het reflectief functioneren van ouders, effectief zijn in het verkrijgen van een veilige gehechtheidsrelatie (Cicchetti et al., 2006; Letourneau et al., 2015; Facompré et al., 2018). Ten slotte is gebleken dat kortdurende interventies van gemiddeld acht sessies, die starten na de leeftijd van 6-9 maanden het meest effectief zijn (Van IJzendoorn et al., 1995; Bakerman-Kranenburg et al., 2003; Facompré et al., 2018)
Basic Trust
Basic Trust (BT) is tot nu toe de enige, in Nederland bekende, interventie om in een relatief korte periode op een natuurlijke wijze basisvertrouwen oftewel een veilige hechting te ontwikkelen (NJI, 2010). BT is een interventie gericht op het vergroten van ouderlijke sensitiviteit en het reflectief vermogen van ouders door middel van videofeedback. BT wordt ingezet bij kinderen met hechtingsproblematiek en psychopathologie. BT is een van de weinige gehechtheidsinterventies die zich ook richt op alle type onveilige gehechtheid namelijk: vermijdende gehechtheid, ambivalente gehechtheid en gedesorganiseerde gehechtheid. De interventie is gebaseerd op de Basic Trust-methode van Polderman (1998). Het is een korte interventie van ongeveer drie maanden met acht sessies. De interventie is gebaseerd op video-hometraining waarmee de positieve opvoedingsvaardigheden van ouders versterkt worden door
8 middel van videofeedback (Colonnesi et al., 2013). De specialisten van BT bieden ouders inzicht in de achtergrond van het gedrag van hun kind. Daarbij hebben ouders de gelegenheid om opvoedingsvragen te bespreken (Basic Trust, z.j.). Belangrijke onderdelen van de interventie zijn de insteek in de opvoeder-kind interactie, het gebruik van videofeedback, empowerment van ouders, uitleg aan ouders over de achtergrond van de problemen van het kind (psycho-educatie), het versterken van de sensitiviteit en mind-mindedness (kind als een individu zien met een eigen bewustzijn en met intenties, en in het bijzonder betekenis geven aan de interne gemoedstoestanden van het kind), veilig disciplineren en corrigeren van verwarring scheppend gedrag (Basic Trust, z.j.).
In eerder effectiviteitsonderzoek van BT (Colonnesi et al., 2013) werd een significant effect van de interventie gevonden op de totale onveilige hechting gerapporteerd door moeders. Dit effect werd niet gevonden bij vaders. Daarnaast werd een significant effect van de interventie gevonden op gedesorganiseerde hechting. Beide ouders rapporteren een vermindering van gedesorganiseerde gehechtheid na de interventie. Echter werden er geen significante effecten gevonden op vermijdende onveilige hechting en ambivalente hechting. Uit dit resultaat is gebleken dat het verbeteren van mind-mindedness vaardigheden van ouders een sterker effect heeft op een gedesorganiseerde gehechtheid dan op vermijdende- en ambivalente gehechtheid. Verder blijkt uit het onderzoek van Zeegers et al. (2018) dat BT leidt tot een vermindering van onveilige gehechtheid direct na de interventie tijdens de nameting. Zowel moeders als vaders rapporteerden minder vermijdende gehechtheid, ambivalente gehechtheid en gedesorganiseerde gehechtheid na de interventie tijdens de nameting en tijdens de follow-up meting zes maanden later, met uitzondering van de ambivalente gehechtheid gerapporteerd door vader (Zeegers et al., 2018). Het verschil in resultaten is mogelijk te wijten aan de kleinere steekproef (n = 20) in het
9 onderzoek van Colonnesi et al. (2013) wat resulteert in minder statistische power om kleinere verschillen tussen voor- en nameting te detecteren (Zeegers et al., 2018).
De resultaten uit bovengenoemde effectiviteitsonderzoeken gaan over de vergelijking van pre- en posttreatment verschillen, die gebaseerd zijn op de aanname dat de behandeling een lineaire verandering teweegbrengt (Lutz, Stulz & Kock, 2009). Door deze aanname kunnen potentiële belangrijke verschillen tussen individuele gezinnen (Krause et al., 1998) of verschillende veranderingspatronen, die bij meerdere gezinnen voorkomen, verloren raken (Stulz & Lutz, 2007). Vanuit klinisch oogpunt is het monitoren van ieder individueel gezin daarom net zo belangrijk als de kennis over de algemene effectiviteit van de behandeling (Lutz et al., 2011). Een effectiviteitsonderzoek op individueel niveau houdt zich bezig met het voorspellen van de individuele behandelingsvoortgang en/of behandelingsuitkomst en het geven van feedback aan therapeuten en gezinnen gedurende de behandeling (Lutz, Stulz & Kock, 2009). Therapeuten kunnen deze informatie gebruiken om zo snel mogelijk gezinnen te identificeren die risico lopen op uitval of het niet aanslaan van de behandeling en dan de behandelstrategie bij deze gezinnen optimaliseren wanneer dat nodig is (Stulz & Lutz, 2007). Het is daarom van belang dat er gekeken wordt naar de individuele behandeluitkomsten van BT.
Uit literatuur is gebleken dat een hoge opvoedingsbelasting en dan met name internaliserende problemen een voorspeller is voor het niet aanslaan van verschillende oudertrainingen en cognitieve gedragstherapie (Webster-Stratton & Hammond, 1990; Wergeland, 2015). Een hoge opvoedingsbelasting zorgt ervoor dat de ouder niet in staat is om het kind te helpen met het omgaan van stress en in extreme gevallen zorgt ouderlijke stress ervoor dat de ouder zelf een bron van stress is voor het kind (Facompré et al., 2018). We verwachten dat ouders met een hoge opvoedingsbelasting bij aanvang van de behandeling
10 minder baat hebben bij de interventie BT en hebben daardoor een slechtere prognose. Meer specifiek, ouders met een hoge opvoedingsbelasting hebben een kleinere reductie van de ambivalente, vermijdende of gedesorganiseerde gehechtheid na de interventie.
Het huidige onderzoek
Het doel van het huidige onderzoek was om te onderzoeken wat de voorspellers zijn van verschillen in behandeluitkomsten van de interventie Basic Trust (BT). Als hoofddoel is onderzocht of een hoge opvoedingsbelasting een voorspeller is van het niet aanslaan van de interventie. Dit leidde tot de volgende onderzoeksvraag: ‘Is er een verschil in de mate van
opvoedingsbelasting bij aanvang van de interventie tussen ouders die verbetering laten zien en ouders die geen verbetering laten zien?’. Het tweede doel van dit onderzoek was om exploratief
te onderzoeken of er verschillen waren in demografische kenmerken tussen de gezinnen die verbetering laten zien in onveilige hechting na de interventie en de gezinnen die geen verbetering laten zien. De tweede onderzoeksvraag is daarom: ‘Zijn er verschillen in ouderlijke kenmerken
tussen de verbeterde ouders en de onveranderde ouders?’. De ouderkenmerken die onderzocht
worden, zijn: leeftijd van de ouder en het opleidingsniveau van de ouder. Vervolgens is exploratief onderzocht of er verschillen zijn in de kindkenmerken: geslacht van het kind, leeftijd van het kind, leeftijd tijdens plaatsing, tijd doorgebracht in het gezin. Dit leidde tot de derde onderzoeksvraag: ‘Zijn er verschillen in kindkenmerken tussen de verbeterde gezinnen en de
11 Methode
Design en participanten
In deze studie is een one-group pretest-posttest follow-up design gehanteerd met drie meetmomenten. Vragenlijsten zijn ingevuld door ouders tijdens de voormeting bij aanvang van de interventie, tijdens de nameting direct na de interventie en tijdens een follow-up meting 6 maanden na de interventie. De steekproef bestond uit 53 Nederlandse adoptiegezinnen. Moeders (n=53), vaders (n=52) en hun kinderen (24 jongens en 20 meisjes) werkten mee. De kinderen waren tussen de drie en elf jaar tijdens de voormeting (M = 8.12 jaar, SD = 2.26). De gemiddelde leeftijd van de kinderen tijdens de plaatsing in het gezin was 2.41 jaar (SD = 1.79), en het merendeel was geplaatst na de leeftijd van 1 jaar. Vaders waren gemiddeld 44.43 jaar (SD = 4.54) en moeders gemiddeld 43.22 jaar (SD = 4.95). De socio-economische status (SES) van de gezinnen was middel tot hoog en het gemiddelde opleidingsniveau van de ouders was relatief hoog op een schaal van 1= basisonderwijs tot 5= universitaire opleiding (Mvaders = 3.80, SD = 0.81; Mmoeders = 3.82, SD = 0.88).
Procedure
De voormeting vond plaats in het behandelcentrum van Basic Trust voor de intake. Tijdens de intake zijn de demografische gegevens van de gezinnen in kaart gebracht. De vragenlijsten van de nameting en de follow-up meting zijn bij de gezinnen thuis afgenomen, omdat de gezinnen dan meer motivatie hadden om deel te nemen. De huidige studie heeft toestemming gekregen van de ethische commissie van de Universiteit van Amsterdam in Februari 2014 (Code: 2014-CDE-3395).
12 Meetinstrumenten
Onveilige gehechtheid De Attachment Insecurity Screening Inventory (AISI) 6-12 is afgenomen bij de ouders om de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie met hun kinderen in kaart te brengen (Spruit et al., 2018). De AISI is de opvolger van de Globale Indicatielijst Hechting (GIH). De totale onveilige hechting is in kaart gebracht met items die tot 3 schalen behoren: vermijdende gehechtheid (type A), ambivalente gehechtheid (type C) en gedesorganiseerde gehechtheid (type D). De AISI 6-12 bestaat uit twee delen. Deel A bevat 20 6-punts Likertschaal items over het hechtingsgedrag van het kind. Vragen als: “Probeert uw kind u te dwingen om te doen wat hij/zij wil?” zijn beantwoord op een 6-punts Likertschaal met 1 (nooit), 2 (soms), 3 (regelmatig), 4 (vaak), 5 (zeer vaak) of 6 (altijd). Deel B bevat enkele open vragen (Colonnesi, 2013). Uit validiteitsonderzoek naar de AISI 6-12 blijkt dat deze valide en betrouwbaar is (Spruit et al., 2018). Dit onderzoek bevestigde de constructvaliditeit met een confirmatieve factor-analyse (CFA). Daarnaast bewees de multigroup CFA dat dit 3-factor model sterk vergelijkbaar was voor moeders en vaders (Spruit et al., 2018). De Cronbach’s α was voldoende voor de subschaal ambivalent gehechtheid (α = .65) en de Cronbach's α is goed voor de subschalen vermijdende gehechtheid (α = .80) en gedesorganiseerde gehechtheid (α = .85) (Spruit et al., 2018). In het huidige onderzoek zijn gelijke interne consistente betrouwbaarheden gevonden bij voor- en nameting; vermijdende gehechtheid (α = .83), ambivalente gehechtheid (α = .70), en gedesorganiseerde gehechtheid (α = .87; Zeegers et al., 2018).
Opvoedingsbelasting. Met de opvoedingsbelastingvragenlijst (OBVL; Vermulst, Kroes, De Meyer, Nguyen, & Veerman, 2015) is de ervaren opvoedingsbelasting gemeten. De OBVL is bedoeld voor ouders van kinderen van 0-18 jaar en kent 34 vragen die vijf domeinen van opvoedingsbelasting meten (NJI, 2017). De OBVL bevat de volgende vijf domeinen: (1)
13 problemen opvoeder-kindrelatie: deze schaal bevat zes items en verwijst naar de mate waarin de ouder de opvoeder-kind relatie als belastend en problematisch ervaart; (2) problemen met opvoeden: deze schaal bevat zeven items en heeft betrekking op de mate waarin de ouder het opvoeden van het kind als belastend ervaart en het gevoel heeft over te weinig vaardigheden te beschikken om adequate controle te hebben over het kind; (3) depressieve stemmingen: deze schaal bevat zeven items en verwijst naar de mate waarin de ouder (on)gelukkig is met zichzelf en zijn levensomstandigheden; (4) rolbeperking: deze schaal heeft zes items en verwijst naar de mate waarin de ouderlijke rol als inperking op de eigen vrijheid wordt ervaren; (5) gezondheidsklachten: deze schaal bevat acht items en heeft betrekking op de mate waarin de ouder zich gezond en fit voelt (Vermulst et al., 2015). De opvoeder geeft op een 4-punts Likertschaal (1 = geldt niet, 2 = geldt een beetje, 3 = geldt behoorlijk en 4 = geldt helemaal) aan in welke mate zij/hij instemt met de stellingen. Het instrument is gebaseerd op een algemeen stressmodel waaruit mogelijke routes voor de invloed van opvoedingsbelasting op het kind worden uitgewerkt. Cotan (2017) beoordeelt de OBVL als volgt: de testconstructie en de begripsvaliditeit als voldoende. Het testmateriaal, de handleiding en de betrouwbaarheid zijn als goed beoordeeld. Ten slotte zijn de normen en criterium validiteit als onvoldoende beoordeeld. In het huidige onderzoek is alleen de totale opvoedingsbelasting schaal gebruikt. De vragenlijst heeft een hoge betrouwbaarheid op de totale schaal (α = .89; Vermulst et al.,. 2015). In het huidige onderzoek komt de betrouwbaarheid hiermee overeen (α = .91) (Zeegers et al., 2018). Analysestrategie
Allereerst zijn er beschrijvende analyses gedaan om de achtergrondgegevens van de onderzoeksgroep in kaart te brengen. Vervolgens is er een overzicht gemaakt van de onderzoeksvariabelen waarvan de gemiddelden en standaarddeviaties getoond worden bij
14 aanvang, bij het einde van de behandeling en bij de follow-up meting. Voor deze analyses is de AISI 6-12 gebruikt omdat de steekproef weinig jonge kinderen bevatte. Op basis van de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie (AISI) is de groep ingedeeld in gezinnen die verbetering laten zien in onveilige gehechtheid en gezinnen die geen verbetering laten zien. Door middel van de Last Observations Carried Forward (LOCF) methode zijn de missende data van de gezinnen die zijn uitgevallen aangevuld (Siddiqui & Ali, 1998). Vervolgens is met behulp van de Reliable Change Index (RCI) een drempelwaarde berekend. Op deze manier zijn respondenten die een betrouwbare verandering laten zien onderscheiden (Hiller, Schindler & Lambert, 2012). Vervolgens zijn de twee groepen met elkaar vergeleken. Voor de continue variabelen (opvoedingsbelasting, leeftijd van de ouders, leeftijd van het kind, leeftijd van de plaatsing en tijd in het gezin) is met independent-sample t-tests getoetst of de groepen van elkaar verschillen. Voor de categorische variabelen (opleidingsniveau van de ouders en geslacht van het kind) is met behulp van een chi-kwadraat toets onderzocht of de groepen van elkaar verschillen.
Resultaten
Overzicht gemiddelden en standaarddeviaties van gehechtheid
Allereerst zijn de totale onveilige gehechtheid en de drie subtypen van onveilige gehechtheid in kaart gebracht: (1) vermijdende gehechtheid, (2) ambivalente gehechtheid, (3) gedesorganiseerde gehechtheid gerapporteerd door moeder en vader door middel van de AISI. In tabel 1 staat een overzicht van de gemiddelden en de standaarddeviaties. Uit het onderzoek van Zeegers et al. (2018) is gebleken dat de interventie BT leidt tot een vermindering van onveilige gehechtheid direct na de interventie tijdens de nameting (zie tabel 1). Zowel moeders als vaders rapporteerden minder vermijdende gehechtheid, ambivalente gehechtheid en gedesorganiseerde gehechtheid tijdens de nameting en de follow-up meting zes maanden later, met uitzondering van
15 de ambivalente gehechtheid gerapporteerd door vader (Zeegers et al., 2018). Vervolgens is onderzocht of opvoedingsbelasting, ouder- en kindkenmerken samenhangen met de vermijdende gehechtheid, de ambivalente gehechtheid, de gedesorganiseerde gehechtheid en de totale onveilige gehechtheid gerapporteerd door zowel moeder als vader. De correlaties tussen de volgende ouder- en kindkenmerken zijn berekend: leeftijd van het kind, leeftijd van het kind tijdens de plaatsing in het gezin, tijd in het gezin, leeftijd van de ouder en is de opvoedingsbelasting. De resultaten zijn gerapporteerd in tabel 2. Tabel 1.
Gemiddelde scores en standaarddeviaties volgens AISI van onveilige gehechtheid tijdens voor-, na- en follow-upmeting
Type gehechtheid Pre-test Post-test Follow-up
Moeder M SD M SD M SD Totaal 53.91 10.76 48.29 10.91 48.80 10.04 Vermijdend 19.75 5.86 17.62 5.29 18.24 5.98 Ambivalent 18.34 5.17 16.76 5.27 16.80 4.91 Gedesorganiseerd 15.81 6.06 13.91 5.23 13.95 5.21 Vader Totaal 53.14 9.81 48.41 9.64 48.78 9.46 Vermijdend 22.20 6.51 19.50 4.81 20.38 4.92 Ambivalent 16.73 4.40 16.52 4.51 17.31 3.82 Gedesorganiseerd 14.22 4.94 12.39 4.41 12.66 3.53
16 Als eerste is onderzocht of er een verband is tussen de drie type onveilige gehechtheid, de totale onveilige gehechtheid en opvoedingsbelasting bij aanvang van de interventie (zie tabel 2). Vermijdende gehechtheid gerapporteerd door moeders is significant zwak positief gerelateerd aan opvoedingsbelasting van moeder, r (53) = .299, p = .03. Dat wil zeggen dat hoe hoger de opvoedingsbelasting van moeders, hoe hoger de vermijdende gehechtheid gerapporteerd door moeders. De totale onveilige gehechtheid gerapporteerd door moeders is significant zwak positief gerelateerd aan opvoedingsbelasting, r (53) = .314, p = .02. Dit houdt in dat hoe meer opvoedingsbelasting moeders ervaren hoe hoger de totale onveilige gehechtheid gerapporteerd door moeders. Ditzelfde geldt voor vaders: vermijdende gehechtheid gerapporteerd door vader is significant zwak positief gerelateerd aan opvoedingsbelasting, r (51) = .387, p = .005. Dit betekent dat hoe hoger de ervaren opvoedingsbelasting van vaders, hoe hoger de vermijdende gehechtheid gerapporteerd door vaders. Ook de totale onveilige gehechtheid gerapporteerd door vader is significant zwak positief gerelateerd aan opvoedingsbelasting, r (51) = .335, p = .016. Dit houdt in dat hoe meer opvoedingsbelasting vaders ervaren hoe hoger zij de totale onveilige gehechtheid rapporteren.
Vervolgens is onderzocht of er een samenhang is tussen onveilige gehechtheid en ouder- en kindfactoren (zie tabel 2). De resultaten laten zien dat er een significant zwak positief verband was tussen de gerapporteerde ambivalente gehechtheid gerapporteerd door moeders en de leeftijd van het kind, r (53) = .314, p = 0.02. Dat betekent dat hoe ouder de kinderen zijn, hoe hoger de ambivalente gehechtheid volgens moeder. Daarnaast is gebleken uit de resultaten dat vermijdende gehechtheid gerapporteerd door moeders zwak positief gerelateerd aan tijd in het gezin, r (53) = .284, p = 0.04. Dat houdt in dat hoe meer tijd kinderen in het gezin hebben doorgebracht hoe hoger de onveilige gehechtheid gerapporteerd door moeders.
17
Tabel 2.
Correlaties tussen onveilige gehechtheid en demografische eigenschappen en opvoedingsbelasting tijdens de voormeting Leeftijd kind Leeftijd plaatsing Tijd in gezin Leeftijd ouder Opleidingsniveau ouder Opvoedingsbela sting Moeder Totaal .178 -.080 .204 -.019 .049 .314* Vermijdend .174 -.212 .284* .146 .136 .299* Ambivalent .314* .259 .105 -.093 -.056 .054 Gedesorganiseerd -.120 -.158 -.002 -.096 .002 .222 Vader Totaal -.051 -.085 .013 .030 -.141 .335* Vermijdend .030 .127 -.036 .096 -.181 .387** Ambivalent .056 -.190 -.035 .020 -.096 .117 Gedesorganiseerd -.190 -.070 .070 -.085 .043 .051
Noot. Nmoeders = 47; Nvaders = 45;*p < .05; **p <.01; r = Pearson correlation coefficient.
Overzicht type respons
Met behulp van de Reliable Change Index (RCI) is er gekeken naar individuele veranderingstrajecten en is er een onderscheid gemaakt tussen twee typen behandelingsuitkomsten; (1) gezinnen die verbetering laten zien en (2) gezinnen die geen verbetering laten zien. De groepen zijn per type onveilige gehechtheid voor moeders en vaders weergegeven in tabel 3. De resultaten van deze RCI laten zien dat er relatief weinig gezinnen zijn die verbetering laten zien en dat relatief veel gezinnen geen verbetering laten zien.
18 Tabel 3.
Frequentieverdeling non-respons en respons
N Missing Groep 1 (%) Groep 2 (%)
Moeder Totaal 47 6 40 (85.1%) 7 (14.9%) Vermijdend 47 6 39 (83%) 8 (17%) Ambivalent 47 6 42 (89.4%) 5 (10.6%) Gedesorganiseerd 47 6 42 (89.4%) 5 (10.6%) Vader Totaal 45 8 40 (88.9%) 5 (11.1%) Vermijdend 45 8 41 (91.1%) 4 (8.9%) Ambivalent 45 8 42 (93.3%) 3 (6.7%) Gedesorganiseerd 45 8 39 (86.7%) 6 (13.3%)
Noot. Groep 1 = gezinnen die geen verbetering lieten zien; groep 2 = gezinnen die verbetering lieten zien.
Samenhang tussen type respons, ouder- en kindkenmerken en opvoedingsbelasting
Om inzicht te krijgen in de vraag of de gezinnen die verbetering laten zien, verschillen in opvoedingsbelasting, ouderkenmerken en kindkenmerken van de gezinnen die geen verbetering laten zien, zijn verschillende toetsen uitgevoerd. Dit onderzoek heeft als hoofddoel om te onderzoeken of gezinnen die geen verbetering in onveilige gehechtheid laten zien na de interventie, gemiddeld meer opvoedingsbelasting ervaren dan gezinnen die wel een verbetering laten zien na de interventie BT.
Voor de drie typen onveilige gehechtheid en de totale onveilige gehechtheid gerapporteerd door moeders zijn vier independent-sample t-tests uitgevoerd om de mate van
19 opvoedingsbelasting van beide groepen gezinnen met elkaar te vergelijken (zie tabel 4). Er is geen significant verschil gevonden in gemiddelde opvoedingsbelasting bij aanvang van de interventie gerapporteerd door moeders tussen de gezinnen die verbetering laten zien en de gezinnen die geen verbetering lieten zien. Ook voor de drie typen onveilige gehechtheid en de totale onveilige gehechtheid gerapporteerd door vader zijn vier independent-sample t-tests uitgevoerd om de mate van opvoedingsbelasting van vaders van beide groepen met elkaar te vergelijken (zie tabel 4). Er werd wederom geen significant verschil gevonden in gemiddelde opvoedingsbelasting gerapporteerd door vader tussen de gezinnen die verbetering laten zien en de gezinnen die geen verbetering laten zien.
Vervolgens is gekeken of er een verschil is in leeftijd van de ouders die wel verbetering laten zien en de leeftijd van de ouders die geen verbetering laten zien in vermijdende gehechtheid, ambivalente gehechtheid, gedesorganiseerde gehechtheid en de totale onveilige gehechtheid gerapporteerd door moeders en vaders. Er zijn independent-sample t-tests uitgevoerd om de gemiddelde leeftijd van de ouders die verbetering laten zien met die van de ouders die geen verbetering laten zien te vergelijken. Hieruit is naar voren gekomen dat er geen significant verschil is in gemiddelde leeftijd tussen de twee groepen ouders (zie bijlage 1; tabel 1). Vervolgens zijn er voor de drie type onveilige hechting en de totale onveilige hechting gerapporteerd door zowel moeder als vader chi-kwadraat toetsen uitgevoerd om te kijken in hoeverre er een verband is tussen het opleidingsniveau van ouders en het type respons. Dezelfde procedure is gevolgd voor vaders. Er zijn geen significante verbanden gevonden tussen het opleidingsniveau van de ouders die verbetering laten zien en het opleidingsniveau van de ouders die geen verbetering laten zien (zie bijlage 1; tabel 2).
20 Tabel 4.
Independent-sample t-test resultaten over de samenhang tussen type respons en gemiddelde opvoedingsbelasting
Variabele Groep N M SD t-test
Moeder t df p Totaal Non-respons 40 59.03 9.38 .930 45 .357 respons 7 55.14 14.37 Vermijdend Non-respons 39 57.72 10.54 -1.087 45 .283 respons 8 62.00 7.75 Ambivalent Non-respons 42 58.90 9.71 .893 45 .377 respons 5 54.60 14.26 Gedesorganiseerd Non-respons 42 58.45 10.00 .011 45 .991 Respons 5 58.40 12.86 Vader Totaal Non-respons 40 53.93 7.55 -1.346 43 .185 respons 5 59.40 15.32 Vermijdend Non-repons 41 54.02 8.78 -1.272 43 .210 Respons 4 59.75 5.56 Ambivalent Non-respons 42 53.90 8.12 -1.875 43 .068 respons 3 63.33 13.05 Gedesorganiseerd Non-respons 39 55.33 7.11 1.610 43 .115 Respons 6 49.33 15.41
Noot. Nmoeders = 47; Nvaders = 45.
Vervolgens is onderzocht of er een significant verschil is in sekse van de kinderen uit de gezinnen die verbetering laten zien en de kinderen uit de gezinnen die geen verbetering laten zien (zie bijlage 2; tabel 1). Voor de drie typen onveilige gehechtheid en de totale gehechtheid
21 gerapporteerd door moeder zijn vier chi-kwadraat toetsen uitgevoerd om het type respons te vergelijken voor jongens en meisjes. Dezelfde procedure werd gevolgd voor de drie typen onveilige gehechtheid en de totale gehechtheid gerapporteerd door vaders. Één significant verschil werd gevonden in sekse tussen de kinderen uit de gezinnen die wel verbetering laten en de kinderen uit gezinnen die geen verbetering laten zien, Χ² (1) = 5.488, p = .019. Bij de rapportage door vader over vermijdende gehechtheid ging het namelijk bij de verbeterde gezinnen vaker over meisjes (100%; n = 4) dan jongens (0%; n = 0).
Ook voor de andere kindkenmerken: leeftijd, leeftijd van de plaatsing en tijd in het gezin, zijn voor de drie typen onveilige gehechtheid en de totale gehechtheid gerapporteerd door zowel moeder als vader independent-sample t-tests uitgevoerd om de verbeterde gezinnen met de niet verbeterde gezinnen te vergelijken (zie bijlage 2; tabel 2, 3 en 4). Er werd één significant verschil gevonden in tijd in het gezin tussen de gezinnen die geen verbetering heeft van totale onveilige gehechtheid gerapporteerd door vader (M = 62.62; SD = 32.19) en de gezinnen die wel verbetering hierin laat zien (M = 95.80; SD = 20.36); t (43) = -2.23, p = 0.016). Dit betekent dat de kinderen die verbetering lieten zien van totale onveilige gehechtheid gerapporteerd door vader gemiddeld langer in het gezin verbleven dan de kinderen die geen verbetering laten zien in totale onveilige gehechtheid gerapporteerd door vader. De responsgroep is echter zo klein dat deze resultaten mogelijk gebaseerd zijn op toeval.
22 Discussie
Het doel van deze studie was om te onderzoeken wat de voorspellers zijn van de twee behandeluitkomsten van Basic Trust (BT): (1) gezinnen die verbetering laten zien en (2) gezinnen die geen verbetering laten zien na BT. Uit eerder effectiviteitsonderzoek is gebleken dat de interventie BT een positief effect heeft op de kwaliteit van de ouder-kind relatie (Colonnesi et al., 2013), en dat ouders minder onveilige gehechtheid rapporteren na de interventie BT (Zeegers et al., 2018). Deze studies hebben de effectiviteit van BT op de klassieke manier onderzocht door naar groepsgemiddelden te kijken. Op deze manier gaan individuele verschillen tussen gezinnen verloren. Deze individuele verschillen tussen gezinnen zijn van belang om mogelijke voorspellers van behandeluitkomsten te identificeren en om het inzichtelijk maken van de componenten die de interventie BT effectief maken. In het huidige onderzoek zijn de mogelijke verschillen in opvoedingsbelasting, ouderkenmerken en kindkenmerken, op individueel gezinsniveau onderzocht tussen gezinnen die na de interventie BT verbetering laten zien in onveilige gehechtheid en gezinnen die geen verbetering laten zien onderzocht.
Het doel van de eerste onderzoeksvraag was om te onderzoeken of er een verschil was in de mate van ervaren opvoedingsbelasting bij aanvang van de interventie tussen ouders die wel en ouders die geen verbetering laten zien in onveilige gehechtheid na BT. Hoewel de verwachting was dat ouders die verbetering lieten zien in onveilige gehechtheid minder opvoedingsbelasting zouden ervaren bij aanvang van de interventie dan ouders die geen verbetering lieten zien, bleek uit de resultaten dat er geen verschil is in de mate van ervaren opvoedingsbelasting tussen ouders die wel en ouders die geen verbetering lieten zien. Een hoge mate van ervaren opvoedingsbelasting bij aanvang is in dit onderzoek dus geen voorspeller voor het feit dat ouders geen verbetering laten zien in onveilige gehechtheid na de interventie BT. De gevonden
23 resultaten zijn in strijd met eerdere literatuur. Uit eerder onderzoek is namelijk gebleken dat een hoge opvoedingsbelasting, met name internaliserende problematiek, een voorspeller is voor non-respons en uitval van verschillende oudertrainingen en cognitieve gedragstherapie (Facompré et al., 2018; Reyno & McGrath, 2006;Webster-Stratton & Hammond, 1990; Wergeland et al., 2015).
Een mogelijke methodologische verklaring voor deze resultaten zou kunnen zijn dat de responsgroepen te klein zijn door de strenge drempelwaarde van de RCI (Hiller et al., 2012). De RCI is namelijk streng in het lagere bereik van een instrument dat zal leiden tot kleinere responspercentages. In een ernstig verstoorde dataset komt de RCI beter tot zijn recht (Hiller et al., 2012). Door het kleine responspercentage zijn de responsgroepen niet representatief. Een tweede mogelijke verklaring voor de kleine responsgroepen kan zijn dat de kinderen in deze dataset gemiddeld 7 jaar oud zijn. Eerder onderzoek heeft uitgewezen dat gehechtheidsinterventies het meest effectief zijn bij jongere kinderen tot vijf jaar als deze gestart worden na de leeftijd van 6-9 maanden (Kranenburg et al., 2003; Bakermans-Kranenburg et al., 2005; Letourneau et al., 2015). Een derde mogelijke verklaring voor de gevonden resultaten kan zijn dat de gemiddelde opvoedingsbelasting voor vaders (M = 54) en moeders (M = 58) bij aanvang van de interventie niet problematisch (T-score = 60-63) was. Over het algemeen hebben de ouders in het normale gebied (T-score = < 60) gescoord, maar 32% van de moeders en maar 10% van de vaders rapporteerden een problematische opvoedingsbelasting
(Vermulst et al., 2015). Doordat er relatief weinig ouders in deze dataset een problematische
opvoedingsbelasting ervaren is het dus niet zichtbaar of een problematisch opvoedingsbelasting invloed heeft op de werking van de interventie BT. Ten slotte zou een mogelijke inhoudelijke verklaring kunnen zijn dat BT effectief is voor het verminderen van de opvoedingsbelasting van
24 ouders. Uit de meta-analyse van Reyno en McGrath (2006) is namelijk gebleken dat oudertrainingen die zich naast opvoeding tevens richten op de problematiek van de moeder een hogere effectiviteit hebben. BT richt zich naast het verbeteren van ouder-kind relatieproblemen ook op de ouders zelf. De interventie verhoogt de empowerment van de ouders, versterkt de ouderlijke sensitiviteit en mind-mindedness waardoor er mogelijk al snel geen problematische opvoedingsbelasting meer wordt ervaren (Basic Trust, z.j.). In het onderzoek van Zeegers en collega’s (2018) was een duidelijke daling te zien in opvoedingsbelasting tijdens de nameting. Als de opvoedingsbelasting daadwerkelijk snel afneemt zou de onveilige gehechtheid mogelijk net zo verminderen na de interventie bij deze ouders als bij ouders die geen hoge opvoedingsbelasting ervaarden bij aanvang. De resultaten lijken er op te wijzen dat BT snel effectief is in het verminderen van de opvoedingsbelasting. Toekomstig onderzoek zou dit verder moeten uitwijzen.
Het doel van de tweede en derde onderzoeksvraag was om exploratief te onderzoeken of er verschillen zijn in ouder- en kindkenmerken tussen gezinnen die verbetering lieten zien in onveilige gehechtheid en gezinnen die geen verbetering lieten zien na de interventie BT. De resultaten duiden erop dat de leeftijd van ouders en het opleidingsniveau van ouders geen voorspellers zijn van het type behandeluitkomst van de interventie BT. Daarnaast is uit de resultaten gebleken dat het merendeel van de kindkenmerken, als leeftijd van het kind en leeftijd tijdens plaatsing tevens geen voorpellers zijn van het type behandeluitkomst van BT. Wel is uit de resultaten gebleken dat vooral meisjes verbetering laten zien op de vermijdende gehechtheid gerapporteerd door vaders. Dit effect is niet gevonden bij moeders. Tevens is uit de resultaten gebleken dat kinderen die verbetering laten zien in de totale onveilige gehechtheid volgens vader langer in het gezin verbleven.
25 Een mogelijke verklaring voor de resultaten is wederom de strenge drempelwaarde van de RCI, waardoor responsgroepen klein en dus niet representatief zijn (Hiller et al., 2012). De resultaten die wel gevonden zijn, zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan toeval door de kleine responsgroepen. Daarnaast spreken de resultaten eerder onderzoek tegen. Uit het onderzoek van Webster- Strattin en Hammond (1990) is namelijk gebleken dat een lage SES een voorspeller is van non-respons op interventies. Ook is uit een eerdere meta-analyse gebleken dat een laag inkomen een voorpeller is voor het niet aanslaan van oudertrainingen (Reyno & McGrath, 2006). Een mogelijke verklaring voor de gevonden resultaten van huidig onderzoek kan zijn dat de dataset vooral hoogopgeleide ouders bevatte, waardoor er weinig vergelijkingen gemaakt konden worden met laagopgeleide ouders.
De resultaten van huidig onderzoek duiden erop dat ouders die verbetering laten zien in onveilige gehechtheid na BT net zoveel opvoedingsbelasting ervaren bij aanvang van de interventie als ouders die geen verbetering laten zien in onveilige hechting. Tevens zijn er geen verschillen gevonden in ouderkenmerken en de meeste kindkenmerken tussen de verbeterde gezinnen en de onveranderde gezinnen. De twee kindkenmerken die wel verschillend zijn voor het type behandeluitkomst, zijn door de kleine responsgroepen waarschijnlijk gebaseerd op toeval. Kortom, er zijn geen kenmerken gevonden die ons meer inzicht geven in waarom de interventie wel of niet aanslaat. Op basis van dit onderzoek kan er niks gezegd worden over de waarde van het onderzoek naar individuele trajecten omdat het niet in dit onderzoek kon worden aangetoond. Vervolg onderzoek met een grotere steekproef is nodig om verschillen te kunnen detecteren.
26 Sterke punten en beperkingen
Het interpreteren van de resultaten vereist een bespreking van de sterke punten en beperkingen van deze studie. Het eerste sterke punt van dit onderzoek is dat de 53 Nederlandse gezinnen in een klinische setting zijn onderzocht in plaats van in een gecontroleerde omgeving, wat de generaliseerbaarheid van de resultaten vergroot (Hohmann & Shear, 2002). Het tweede sterke punt van de huidige studie is het includeren van beide ouders. Eerder onderzoek heeft namelijk aangetoond dat interventies met beide ouders effectiever zijn dan interventies die alleen gericht zijn op moeders (Bakermans et al., 2003).
Het onderzoek is echter niet zonder beperkingen. De belangrijkste beperking is dat de RCI een te strenge methode blijkt te zijn in deze dataset om de individuele trajecten van gezinnen in te delen in gezinnen die wel verbetering laten zien en gezinnen die geen verbetering laten zien. De RCI heeft eenzelfde drempelwaarde bij milde problematiek en bij ernstige problematiek. Op deze manier gaan respondenten met milde problematiek, die wel genoeg verbetering laten zien en in het normale gebied vallen, verloren. De RCI heeft een betere werking bij een dataset met ernstige problematiek. (Hiller et al., 2012). Een tweede beperking is de brede leeftijdsrange van de kinderen (2-12 jaar). De steekproef is hierdoor heterogeen wat leidt tot het minder snel vinden van verbanden. De derde beperking van het onderzoek is dat de steekproef hoofdzakelijk bestaat uit hoogopgeleide ouders. Hierdoor zijn er nauwelijks verschillen gevonden in opleidingsniveau van de ouders. De laatste beperking van het onderzoek is dat de gemiddelde opvoedingsbelasting bij aanvang van de interventie niet problematisch is voor zowel moeders als vaders (Vermulst et al., 2015). Doordat er weinig ouders in de steekproef een problematische opvoedingsbelasting ervaren is het niet zichtbaar of een problematische opvoedingsbelasting invloed heeft op een positieve behandeluitkomst van BT. Ten slotte is de
27 steekproef klein en moeten we daarom rekening houden met uitspraken over de resultaten en de generaliseerbaarheid.
Aanbevelingen
Omdat op de klassieke manier van effectiviteitsonderzoek veel verschillen van individuele trajecten verloren gaan, blijft het van belang om naast het klassieke effectiviteitsonderzoek ook de individuele trajecten van gezinnen te onderzoeken. Op deze manier zouden we meer inzicht kunnen verkrijgen in de werkzame componenten van de interventie en kunnen we de behandeluitkomsten optimaliseren. Uit deze studie blijkt dat toekomstig onderzoek naar individuele trajecten een verfijndere methode nodig heeft om de individuele trajecten te onderscheiden in type behandeluitkomst. Uit onderzoek van Hiller en collega’s (2012) is naar voren gekomen dat de Percentage of Improvement (PI) een verfijndere methode is. Het belangrijkste voordeel van de PI-methode is dat de responsdrempel meer verbetering vereist van iemand met ernstige problematiek dan van iemand met milde problematiek. Op deze manier worden scores in het lagere bereik van het instrument eerder meegenomen in het responspercentage (Hiller et al., 2012).
Ten tweede is het van belang dat vervolgonderzoek zich richt op een meer homogene leeftijdscategorie. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat er gevoelige periodes zijn waarin kinderen hechten (Van Rosmalen, Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2014). Bowlby (1988) zelf merkte op dat de gehechtheidsrelatie tot het vijfde levensjaar goed of slecht beïnvloed kan worden. Corrigerende gehechtheidservaringen die kinderen leiden naar een veilige hechting kunnen ook wel na de gevoelige periode (0-5 jaar) voorkomen, maar de omgevingskenmerken hebben de grootste invloed tussen 0-5 jaar (Van Rosmalen et al., 2014).
28 Toekomstig onderzoek zou zich dus moeten richten op kinderen voor het vijfde levensjaar of op kinderen na het vijfde levensjaar.
Uit huidig onderzoek is gebleken dat er geen verschil is de mate van ervaren opvoedingsbelasting tussen gezinnen die verbetering laten zien en gezinnen die geen verbetering hebben laten zien. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat oudertrainingen die zich ook richten op de problematiek van de ouder effectiever zijn (Reyno & McGarth, 2006). Toekomstig onderzoek zal de opvoedingsbelasting tijdens de interventie moeten meten om vast te stellen of de BT interventie effectief is in het verminderen van de opvoedingsbelasting en daardoor effectief in het verminderen van onveilige hechting (Teti, Nakagawa, Das & Wirth, 1991). Verder zou toekomstig onderzoek zich kunnen richten op een dataset die meer ouders met een problematische opvoedingsbelasting includeert. Eerder onderzoek heeft namelijk aangetoond dat een hoge opvoedingsbelasting een predictor is voor het niet aanslaan van verschillende oudertrainingen en cognitieve gedragstherapie (Webster-Stratton & Hammond, 1990; Wergeland, 2015). Het is van belang dat toekomstige studies onderzoeken of een hoge mate van ervaren opvoedingsbelasting een voorspeller is van het feit dat gezinnen geen verbetering laten zien in onveilige gehechtheid na BT. Op deze manier kunnen behandelaars zo snel mogelijk gezinnen identificeren die risico lopen op het niet aanslaan van de behandeling en dan de behandelstrategie bij deze gezinnen optimaliseren als dat nodig is (Lutz, Stulz & Kock, 2009).
29 Conclusie
Het huidige onderzoek trachtte voorspellers te identificeren voor behandeluitkomsten van de interventie Basic Trust (BT). Verschillen in opvoedingsbelasting, ouder- en kindkenmerken tussen gezinnen die wel verbetering lieten zien na BT en gezinnen die geen verbetering lieten zien, werden onderzocht. In dit onderzoek zijn echter nauwelijks tot geen verschillen gevonden tussen de verbeterde gezinnen en de onveranderde gezinnen. De significante verschillen die wel gevonden zijn, zouden aan toeval kunnen worden toegeschreven. Dit onderzoek had een strenge drempelwaarde waardoor de responsgroepen klein zijn. Hierdoor waren de responsgroepen niet representatief. Op basis van dit onderzoek kan dus niks gezegd worden over de waarde van het onderzoek naar individuele trajecten omdat het niet in dit onderzoek kon worden aangetoond.
30
Literatuur
Ainsworth, M. D. S. (1969). Individual Differences in Strange-Situational Behaviour of One-Year-Olds.
Bakermans-Kranenburg, M. J., Van IJzendoorn, M. H., & Juffer, F. (2003). Less is more: meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychological
bulletin, 129, 195.
Bakermans‐Kranenburg, M. J., Van IJzendoorn, M. H., & Juffer, F. (2005). Disorganized infant attachment and preventive interventions: A review and meta‐analysis. Infant Mental
Health Journal, 26(3), 191-216.
Basic Trust (z.j.). Basic Trust methode. Geraadpleegd op http://www.basictrust.com/
Bowlby, J. (1958). The nature of the child's tie to his mother.
Bowlby, J. (1982). Attachment and loss: Retrospect and prospect. American journal of
Orthopsychiatry, 52(4), 664. Cicchetti, D., Rogosch, F. A., & Toth, S. L. (2006).
Fostering secure attachment in infants in maltreating families through preventive interventions. Development and psychopathology, 18(3), 623-649.
Colonnesi, C., Wissink, I.B., Noom, M.J., Asscher, J.J., Hoeve, M., Stams, G.J.J., . . . Kellaert-Knol, M.G. (2013). Basic trust: an attachment-oriented intervention based on mind-mindedness in adoptive families. Research on Social Work Practice, 23(2), pp.179-188. Cotan (2017) Opvoedingsbelasting Vragenlijst, OBVL en OBVL-K. Geraadpleegd op
http://www.cotandocumentatie.nl
Facompré, C. R., Bernard, K., & Waters, T. E. (2018). Effectiveness of interventions in preventing disorganized attachment: A meta-analysis. Development and
31 Fearon, R. P., Bakermans‐Kranenburg, M. J., Van IJzendoorn, M. H., Lapsley, A. M., &
Roisman, G. I. (2010). The significance of insecure attachment and disorganization in the development of children’s externalizing behavior: a meta‐analytic study. Child
development, 81(2), 435-456.
Groh, A. M., Roisman, G. I., Van IJzendoorn, M. H., Bakermans‐Kranenburg, M. J., & Fearon, R. (2012). The significance of insecure and disorganized attachment for children’s internalizing symptoms: A meta‐analytic study. Child development, 83(2), 591-610. Hiller, W., Schindler, A. C., & Lambert, M. J. (2012). Defining response and remission in
psychotherapy research: A comparison of the RCI and the method of percent improvement. Psychotherapy Research, 22(1), 1-11.
Hohmann, A. A., & Shear, M. K. (2002). Community-based intervention research: Coping with the “noise” of real life in study design. American Journal of Psychiatry, 159(2), 201-207. Letourneau, N., Tryphonopoulos, P., Giesbrecht, G., Dennis, C. L., Bhogal, S., & Watson, B.
(2015). Narrative and meta‐analytic review of interventions aiming to improve maternal– child attachment security. Infant mental health journal, 36(4), 366-387.
Lutz, W., Böhnke, J. R., & Köck, K. (2011). Lending an ear to feedback systems: Evaluation of recovery and non-response in psychotherapy in a German outpatient setting. Community
Mental Health Journal, 47(3), 311-317.
Lutz, W., Stulz, N., & Köck, K. (2009). Patterns of early change and their relationship to outcome and follow-up among patients with major depressive disorders. Journal of
affective disorders, 118(1), 60-68.
Main, M., & Solomon, J. (1986). Discovery of an insecure-disorganized/disoriented attachment pattern.
32 Reyno, S. M., & McGrath, P. J. (2006). Predictors of parent training efficacy for child
externalizing behavior problems–a meta‐analytic review. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 47(1), 99-111.
Siddiqui, O., & Ali, M. W. (1998). A comparison of the random-effects pattern mixture model with last-observation-carried-forward (LOCF) analysis in longitudinal clinical trials with dropouts. Journal of Biopharmaceutical Statistics, 8(4), 545-563.
Stulz, N., & Lutz, W. (2007). Multidimensional patterns of change in outpatient psychotherapy: The phase model revisited. Journal of clinical psychology, 63(9), 817-833.
Spruit, A., Wissink, I., Noom, M.J., Colonnesi, C., Polderman, N., Willems, L., . . . Stams, G.J.J. (2018). Internal Structure and Reliability of the Attachment Insecurity Screening
Inventory (AISI) for Children Age 6 to 12. BMC Psychiatry
Teti, D. M., Nakagawa, M., Das, R., & Wirth, O. (1991). Security of attachment between preschoolers and their mothers: Relations among social interaction, parenting stress, and mother's sorts of the Attachment Q-Set. Developmental Psychology, 27(3), 440.
Van IJzendoorn, M. H. (1995). Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment: a meta-analysis on the predictive validity of the Adult Attachment Interview. Psychological bulletin, 117(3), 387.
Van Rosmalen, L., van IJzendoorn, M., & Bakermans-Kranenburg, M.J. (2014). A B C+D of attachment theory: The strange situation procedure as the gold standard of attachment assessment. In P. Holmes & S. Farnfield (Eds.), The Routledge handbook of attachment: Theory (pp. 11–30). London: Routledge.
Vermulst, A., Kroes, G., De Meyer, R., Nguyen, L., & Veerman, J. W. (2015). Handleiding
33 Webster-Stratton, C., & Hammond, M. (1990). Predictors of treatment outcome in parent
training for families with conduct problem children. Behavior Therapy, 21(3), 319-337. Wergeland, G. J. H., Fjermestad, K. W., Marin, C. E., Haugland, B. S. M., Silverman, W. K.,
Öst, L. G., . . . Heiervang, E. R. (2015). Predictors of dropout from community clinic child CBT for anxiety disorders. Journal of anxiety disorders, 31, 1-10.
Wissink, I. B., Colonnesi, C., Stams, G. J. J. M., Hoeve, M., Asscher, J. J., Noom, M. J.,. . . Kellaert-Knol, M. G. (2016). Validity and reliability of the attachment insecurity screening inventory (AISI) 2–5 years. Child indicators research, 9(2), 533-550. Zeegers, M.A.J., Colonnesi, C., Noom, M.J., Polderman, N. & Stams G.J.J.M. (2018)
Remediating Child Attachment Insecurity: Improving Mothers' and Fathers' Mind-Mindedness and Sensitivity in Adoptive Families. Manuscript submitted for
34 Bijlage 1. Ouderkenmerken
Tabel 1.
Independent-sample t-test resultaten over de samenhang tussen type respons en de gemiddelde leeftijd van ouders
Variabele Groep N M SD t-test
Moeder t df p Totaal Non-respons 40 43.18 5.22 .016 45 .987 respons 7 43.14 2.55 Vermijdend Non-respons 39 42.67 5.13 -1.58 45 .120 respons 8 45.63 2.45 Ambivalent Non-respons 42 43.07 5.11 -.398 45 .693 respons 5 44.00 2.55 Gedesorganiseerd Non-respons 42 43.21 5.14 .18 45 .860 Respons 5 42.80 2.17 Vader Totaal Non-respons 40 44.13 4.58 -.793 43 .432 respons 5 45.80 3.03 Vermijdend Non-respons 41 44.29 4.38 .853 43 .398 Respons 4 42.50 5.26 Ambivalent Non-respons 42 44.19 4.50 -.568 43 .573 respons 3 46.00 3.60 Gedesorganiseerd Non-respons 39 44.08 4.55 -.901 43 .373 Respons 6 45.83 3.55
35 Tabel 2.
Chi-kwadraat toets resultaten over de samenhang tussen type respons en het opleidingsniveau van de ouder
Variabele Groep Opleidingsniveau Χ² p
Moeder laag hoog
Totaal Non-respons 16 (40%) 24 (60%) 1.706 .191 respons 1 (14.3%) 6 (85.7%) Vermijdend Non-respons 15 (38.5%) 24 (61.5%) .521 .470 respons 2 (25%) 6 (75%) Ambivalent Non-respons 16 (38.1%) 26 (61.9%) .634 .426 respons 1 (20%) 4 (80%) Gedesorganiseerd Non-respons 16 (38.1%) 26 (61.9%) .634 .426 Respons 1 (20%) 4 (80%) Vader Totaal Non-respons 16 (40%) 24 (60%) .756 .384 respons 1 (20%) 4 (80%) Vermijdend Non-repons 16 (39%) 25 (61%) .305 .581 Respons 1 (25%) 3 (75%) Ambivalent Non-respons 16 (38.1%) 26 (61.9%) .027 .869 respons 1 (33.3%) 2 (66.7%) Gedesorganiseerd Non-respons 15 (38.5%) 24 (61.5%) .058 .809 Respons 2 (33.3%) 4 (66.7%)
36 Bijlage 2. Kindkenmerken
Tabel 1.
Chi-kwadraat toets resultaten over de samenhang tussen type respons en het geslacht van het kind
Variabele Groep Geslacht X² p
Moeder jongen meisje
Totaal Non-respons 19 (47%) 21 (53%) 3.494 .062 respons 6 (86%) 1 (14%) Vermijdend Non-respons 20 (51.3%) 19 (48.7%) .336 .562 respons 5 (62.5%) 3 (37.5%) Ambivalent Non-respons 21 (50%) 21 (50%) 1.615 .204 respons 4 (80%) 1 (20%) Gedesorganiseerd Non-respons 21 (50%) 21 (50%) 1.615 .204 Respons 4 (80%) 1 (20%) Vader Totaal Non-respons 24 (60%) 16 (40%) 2.880 .090 respons 1 (20%) 4 (80%) Vermijdend Non-repons 25 (61%) 16 (39%) 5.488 .019* Respons 0 (0%) 4 (100%) Ambivalent Non-respons 24 (57.1% 18 (42.9%) .643 .423 respons 1 (33.3%) 2 (66.7%) Gedesorganiseerd Non-respons 21 (54%) 18 (46%) .346 .556 Respons 4 (67%) 2 (33%)
37 Tabel 2.
Independent-sample t-tests resultaten over de samenhang tussen type respons en leeftijd kind in maanden
Variabele Groep N M SD t-test
Moeder t df p Totaal Non-respons 40 95.35 28.77 -.007 45 .995 respons 7 95.43 27.29 Vermijdend Non-respons 39 93.64 27.59 -.920 45 .362 respons 8 103.75 31.94 Ambivalent Non-respons 42 94.95 28.37 -.285 45 .777 respons 5 98.80 30.38 Gedesorganiseerd Non-respons 42 96.29 29.04 .645 45 .522 Respons 5 87.60 21.37 Vader Totaal Non-respons 40 93,50 27,71 -1.731 43 .091 respons 5 115,60 17,39 Vermijdend Non-repons 41 96.93 26.06 .754 43 .455 Respons 4 86.00 43.73 Ambivalent Non-respons 42 95.50 27.41 -.411 43 .683 respons 3 102.33 34.59 Gedesorganiseerd Non-respons 39 95.28 27.92 -.415 43 .681 Respons 6 100.33 26.73
38 Tabel 3.
Independent- sample t-tests resultaten over de samenhang tussen type respons en leeftijd van het kind tijdens plaatsing in adoptie gezin in maanden
Variabele Groep N M SD t-test
Moeder t df p Totaal Non-respons 40 30.35 21.75 .632 45 .531 respons 7 24.86 17.31 Vermijdend Non-respons 39 28.74 20.89 -.562 45 .577 respons 8 33.38 22.99 Ambivalent Non-respons 42 30.40 21.25 .820 45 .416 respons 5 22.20 20.08 Gedesorganiseerd Non-respons 42 30.19 21.73 .617 45 .540 Respons 5 24.00 15.02 Vader Totaal Non-respons 40 30.88 20.69 1.11 43 .273 respons 5 19.80 23.88 Vermijdend Non-repons 41 30.83 21.51 1.21 43 .231 Respons 4 17.50 11.21 Ambivalent Non-respons 42 30.19 20.46 .646 43 .522 respons 3 22.00 33.05 Gedesorganiseerd Non-respons 39 31.46 21.27 1.496 43 .142 Respons 6 17.83 16.52
39 Tabel 4.
Independent-sample t-tests over de samenhang tussen type respons en tijd doorgebracht in het adoptie gezin
Variabele Groep N M SD t-test
Moeder t df p Totaal Non-respons 40 65.00 32.88 -.418 45 .678 respons 7 70.57 30.27 Vermijdend Non-respons 39 64.90 31.70 -.434 45 .667 respons 8 70.38 36.78 Ambivalent Non-respons 42 64.55 32.52 -.787 45 .436 respons 5 76.60 31.02 Gedesorganiseerd Non-respons 42 66.10 32.49 .162 45 .872 Respons 5 63.60 33.72 Vader Totaal Non-respons 40 62.63 32.19 -2.236 43 .031* respons 5 95.80 20.36 Vermijdend Non-repons 41 66.10 31.88 -.139 43 .890 Respons 4 68.50 45.73 Ambivalent Non-respons 42 65.31 32.89 -.766 43 .448 respons 3 80.33 31.37 Gedesorganiseerd Non-respons 39 63.82 33.56 -1.315 43 .196 Respons 6 82.50 21.64
