Uitspraken www.cvz.nl – 26016171 (27085162)
Onderwerp: Orthodontische hulp (implantaat) bij agenetische fronttand is geen te verzekeren prestatie
Samenvatting: Zowel de orthodontische hulp als het implantaat ter opvulling van het diasteem buiten het front - zelfs als dit diasteem is veroorzaakt door een agenetische fronttand - behoort niet tot de verzekerde prestatie.
Soort uitspraak: AaZ = adviesaanvraag Zvw
Datum: 27 maart 2006
Uitgebracht aan: zorgverzekeraar
Onderstaand de volledige uitspraak. De adviesaanvraag
Bij een minderjarige verzekerde zijn de elementen 12 en 22 agenetisch. De diastemen ter plaatse van de laterale incisieven worden orthodontisch gesloten. De cuspidaten en eerste premolaar schuiven op en er ontstaat een diasteem op de plek waar de eerste premolaren zich voordien bevonden. U wilt advies omtrent de vraag of vervanging ter plaatse van de eerste premolaren wordt aangemerkt als vervanging van snijtanden of premolaren. Meer specifiek wilt u weten of implantaten op deze plaats en in verband met het niet aangelegd zijn van blijvende snijtanden, tot de verzekerde prestatie krachtens de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelgeving behoren.
Tevens wilt u advies omtrent de vraag of de orthodontische behandeling die
noodzakelijk is om voldoende ruimte te krijgen voor het implantaat, tot de verzekerde prestatie krachtens de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelgeving behoort. Wet- en regelgeving
Met betrekking tot deze adviesaanvraag zijn de volgende bepalingen van belang. Artikel 10, onder b Zorgverzekeringswet. Hierin is omschreven dat het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico de behoefte aan mondzorg inhoudt.
Artikel 11, derde lid Zorgverzekeringswet bepaalt dat bij algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de te verzekeren risico’s nader kan worden geregeld. Deze algemene maatregel van bestuur vindt zijn uitwerking in het Besluit
zorgverzekering (hierna: Besluit Zv).
Artikel 2.7, eerste lid, onder a jo. derde lid Besluit Zv omschrijft de voorwaarden voor orthodontische hulp.
Artikel 2.7, vierde lid, onder l Besluit Zv omschrijft de voorwaarden voor het aanbrengen van implantaten bij minderjarige verzekerden.
Medische beoordeling
Voor een medische beoordeling van uw adviesaanvraag heeft de tandheelkundig adviseur van het College kennisgenomen van de stukken. De tandheelkundig adviseur deelt het volgende mee.
Uitspraken www.cvz.nl – 26016171 (27085162)
Artikel 2,7, vierde lid, onder l Besluit Zv regelt voor jeugdige verzekerden de aanspraak op tandvervangende hulp met kronen op implantaten bij ontbrekende blijvende
fronttanden die niet zijn aangelegd. De zorgverzekeraar spreekt in zijn adviesaanvraag over het orthodontisch sluiten van de diastemen die het gevolg zijn van niet aangelegde snijtanden in het bovenfront. Deze diastemen worden gesloten door de hoektanden en de eerste premolaren een plaats te laten opschuiven. Er ontstaat dan een diasteem waar oorspronkelijk de eerste premolaar stond. De zorgverzekeraar wil advies omtrent de vraag of op dit een implantaatgedragen kroon op dit diasteem tot de verzekerde prestatie behoort.
De voorafgaande orthodontische hulp behoort in ieder geval niet tot de verzekerde prestatie. Twee niet aangelegde kleine snijtanden vormen niet een zodanig ernstige aandoening dat aanspraak op bijzondere tandheelkunde ontstaat krachtens artikel 2.7, eerste lid, onder a jo. lid 3 Besluit Zv.
In artikel 2.7, vierde lid, onder l Besluit Zv wordt uitdrukkelijk onderscheid gemaakt tussen fronttanden en andere gebitselementen. De verzekerde prestatie behelst de compensatie van ontwikkelingsstoornissen (of traumata) in het front. De adviesaanvraag van de zorgverzekeraar ziet op een situatie waar de stoornis op een andere manier is gecompenseerd, namelijk via gebitsregulatie. Wat resteert is een diasteem ter hoogte van de eerste premolaar. Dat diasteem is veroorzaakt door een agenetische fronttand, maar het het front is inmiddels weer gecompleteerd. Artikel 2.7, vierde lid, onder l Besluit Zv voorziet niet in de plaatsing van voorzieningen op plaatsen in de kaak buiten het front. In een dergelijk geval behoort een implantaat, kroon of implantaatgedragen kroon niet tot de verzekerde prestatie.
Juridische beoordeling
De vraag die beantwoord moet worden is of in de in uw adviesaanvraag geschetste situatie orthodontische hulp en een implantaat bij een minderjarige verzekerde tot de verzekerde prestatie krachtens de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelgeving behoren.
Gelet op de toepasselijke wet- en regelgeving en het advies van de tandheelkundig adviseur, adviseert het College het volgende.
Zowel de orthodontische hulp als het implantaat ter opvulling van het diasteem buiten het front, zelfs indien dit diasteem is veroorzaakt door een agenetische fronttand, behoren niet tot de verzekerde prestatie zoals geregeld in de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelgeving.
Advies van het College
Het College adviseert u bovenvermeld advies te betrekken in uw eventuele beslissing naar verzekerde.
