FACULTEIT DER RECHTSGELEERDHEID UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
Zorg van de toekomst of toekomstige zorg?
Een onderzoek naar de toekomstbestendigheid van de huidige rechtsverhouding en onderlingeverantwoordelijkheidsverdeling tussen medisch specialist en Raad van Bestuur
op gebied van kwaliteit en governance in het licht van het visiedocument Medisch Specialist 2025.
Esmee Engelmann 6359019/10097791
Masterscriptie Publiekrecht: Gezondheidsrecht
Begeleider: dhr. mr. dr. W.I. Koelewijn
Abstract
De integrale bekostiging in de gezondheidszorg deelt haar geboortedag met de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Vanaf 1 januari 2015 verenigen meer dan 20 duizend
Nederlandse medisch specialisten zich in één club. Het uitgangspunt van deze scriptie is het eerste visiedocument van de FMS, getiteld Medisch Specialist 2025 en gepresenteerd begin 2017. Het is een ambitieus document met een nieuwe blik op de medisch-specialistische zorg voor de komende jaren gebaseerd op vier ontwikkelingen, waaronder de unieke patiënt en moderne medisch specialist en netwerkgeneeskunde. In het licht van de recente wijzigingen in de organisatiestructuur in de ziekenhuiszorg en het visiedocument ontstond de volgende centrale onderzoeksvraag: in hoeverre is de huidige rechtsverhouding tussen medisch specialist en Raad van Bestuur toekomstbestendig, gelet op het visiedocument Medisch Specialist 2025?
Relevante wettelijke verantwoordelijkheden ten aanzien van kwaliteit en governance in ziekenhuizen zijn geregeld in de Wkkgz, Wtzi en WGBO. Hoewel de beroepscodes in beginsel richtinggevende documenten zijn, hebben de bepalingen juridische betekenis als zij worden toegepast ter invulling van ruime begrippen uit de wet. De belangrijkste conclusie is dat de medisch specialist de eerste, professionele verantwoordelijkheid heeft en de RvB de juridische eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid van de verleende zorg. Knelpunten voor realisatie van de visie zijn de open normen in de Wkkgz, de enkelvoudige relatie in de WGBO, de taakherschikking in relatie tot de wet BIG, de mate van
verenigbaarheid van de besturingsmodellen, de juridische risico’s van regiomaatschappen en de hoeveelheid externe eisen.
Voor het slagen van de ambitie 2025 is het belangrijk dat netwerkgeneeskunde juridisch wordt gestoeld, zoals door wijziging van artikel 7:457 lid 2. Gezien de onzekerheid over het voortbestaan van het ziekenhuis zijn het loondienstmodel en het participatiemodel geen aantrekkelijke optie voor de medisch specialist. In het samenwerkingsmodel hebben medisch specialisten in het MSB meer mogelijkheden om invulling te geven aan de eigen
professionele verantwoordelijkheid voor kwaliteit van patiëntenzorg.
De juridische eindverantwoordelijkheid van de RvB in een zorglandschap waarin conglomeraten van medisch specialisten worden gevormd die bovendien door
ziekenhuisbestuurders niet meer individueel aanspreekbaar blijft een uitdaging. Wat betreft regiomaatschappen werd duidelijk dat ze enerzijds de eenheid van bestuur kunnen
Ziekenhuisbestuurders worden gewaarschuwd voor de mogelijke mededingingsrechtelijke gevolgen van regiomaatschappen. Beredeneerd vanuit de taak van toezicht op de besturing van het ziekenhuis verdient het de aanbeveling dat de RvT niet alleen toeziet op de afspraken tussen medisch specialist, maar ook zelf in contact staat met het MSB-bestuur.
De huidige rechtsverhouding tussen medisch specialist en RvB heeft in potentie voldoende vermogen om als juridisch fundament te blijven fungeren richting 2025. Hoewel voornoemde juridische knelpunten van belang zullen zijn in de strategie richting 2025, moeten de
werkelijke oplossingen worden gezocht in cultuur en gedrag, in het echt willen samenwerken en het durven maken van concrete afspraken binnen organisaties. Gezien de (indirecte) juridische waarde van beroepscodes verdient het de sterke aanbeveling om het gedrag van artsen ten opzichte van elkaar, de bestuurder en toezichthouder te includeren in bijvoorbeeld de KNMG Gedragsregels. Om wederzijds vertrouwen en gelijkgerichtheid te stimuleren is de betrokkenheid van medisch specialisten in de koersbepaling van het ziekenhuisbeleid
Voorwoord
“Better is possible. It does not take genius. It takes diligence. It takes moral clarity. It takes ingenuity. And above all, it takes a willingness to try.”
Atul Gawande, chirurg, schrijver en onderzoeker aan Harvard University.
Als zesdejaars geneeskunde student en masterstudent Gezondheidsrecht houd ik me dagelijks bezig met wat het betekent om een goede dokter te zijn. Drie jaar geleden besefte ik dat het louter absorberen van medisch inhoudelijke kennis over pathologie, fysiologie, ziektebeelden en behandelingen niet voldoende zou zijn. In het huidige politieke, economische en
maatschappelijke klimaat is het voor een goede dokter onvermijdelijk om zich naast medisch-inhoudelijke expertise ook bewust te zijn van het veranderende zorglandschap, stijgende zorgkosten, juridische kaders en ethische dilemma’s. Deze scriptie vormt het sluitstuk van een bijzonder interessante rechtenstudie die mij op zowel persoonlijk als professioneel vlak verbreding, verdieping en verrijking heeft gebracht.
Er is momenteel geen land in de wereld dat zich niet afvraagt of hoe lang de zorg in de huidige vorm in de toekomst nog kan blijven bestaan. Het Nederlandse gezondheidssysteem en zorgstelsel wordt internationaal geprezen. Toch staat ook onze gezondheidszorg onder fel politiek, economisch en maatschappelijk vuur. Naast kostenbeteugeling staat ook de
rolverdeling tussen medisch specialisten en de Raad van Bestuur (RvB) in ziekenhuizen vanuit kwaliteitsoogpunt regelmatig ter discussie. Wie is er nu echt de baas van het ziekenhuis? Deze vraag heb ik het afgelopen jaar tijdens mijn coschappen op tientallen verschillende afdelingen in verschillende ziekenhuizen aan medisch specialisten en bestuursleden gesteld. De professionele autonomie van medisch specialisten staat soms loodrecht tegenover het belang van RvB als eindverantwoordelijke voor de geleverde zorg. Ik geloof in ieder geval dat het beter kan, zij het met politieke, juridische en maatschappelijke veranderingen en met een flinke dosis passie en wilskracht van zowel dokters als bestuurders. Ik zou hierbij de gelegenheid willen nemen om iedereen die de afgelopen maanden op verschillende manieren betrokken is geweest bij dit scriptietraject. De combinatie van de master Geneeskunde en Gezondheidsrecht bracht een overvloed aan organisatorische en logistieke knelpunten met zich mee, evenals planmatige uitdagingen en vele lange
studiedagen waarin ik overdag in de vroege uurtjes al in het ziekenhuis was en tot laat in de avond achter de computer zat. Het resultaat van talloze mails en verzoeken aan
Onderwijsbalie en Examencommissie bewijst maar weer eens dat alles mogelijk is. Ik dank professor mr. J. Legemaate voor de inspiratie en flexibiliteit tijdens mijn master en mr. dr. W.I. Koelewijn voor de supervisie, begrip en geduld tijdens het scriptie-traject. Ik dank mw. mr. I. van der Sloot, senior inspecteur IGJ en mw. W. de Jong, voorzitter Raad van Bestuur van een zorginstelling met meer dan 5000 medewerkers en toezichthouder GGZ, voor hun kostbare tijd, moeite, kritische blik en waardevolle feedback tijdens het proeflezen van deze scriptie. Een speciaal dankwoord gaat uit naar mijn ouders en broer, voor hun grenzeloze liefde en steun in de afgelopen maanden.
Inhoud
Abstract 2
Voorwoord 4
Lijst van gebruikte afkortingen 8
1. Inleiding
1.1 Achtergrond 10
1.1.1 Governance 10
1.1.2 Visiedocument Federatie Medisch Specialisten 2025 11
1.2 Probleemstelling 12
1.3 Methodologie 12
1.4 Leeswijzer 13
2. Wat is de visie Medisch Specialist 2025?
2.1 Inleiding 14 2.2 Achtergrond visiedocument 14 2.2.1 Commissie 14 2.2.2 Zorglandschap 14 2.3 Ambitie 15 2.4 Ontwikkelingen 15
2.4.1 Unieke patiënt en moderne medisch specialist 15
2.4.2 Netwerkgeneeskunde 16
2.4.3 Preventie 17
2.4.4 Innovatie 17
3. Wat is op basis van de huidige wet- en regelgeving de juridische positie van medisch specialisten ten opzichte van de het ziekenhuisbestuur omtrent kwaliteit en governance?
3.1 Inleiding 18
3.2 Raad van Bestuur 18
3.2.1 Wkkgz 18
3.2.2 Wtzi 19
3.2.3 Overige wet- en regelgeving 20
3.3 Medisch specialist 21 3.3.1 WGBO 21 3.3.2 Wkkgz 22 3.3.3 Wet BIG 22 3.3.4 Beroepscodes 23 3.4 Besturingsmodellen 23
3.4.1 Relatie ziekenhuis en medisch specialist 24
3.4.2 Relatie specialisten onderling 24
3.4.3 Geneeskundige behandelingsovereenkomst 24 3.4.4 Governance 25 3.4.5 Nieuwe rechtsverhoudingen 26 3.5 Huidige situatie 27 3.5.1 Samenwerkingsovereenkomst 28 3.5.2 Ontwikkelingen 28 3.6 Conclusie 29
4. Welke juridische en niet juridische knelpunten vormen een belemmering voor realisatie van de visie 2025?
4.1 Inleiding 30
4.2 Wetgeving 30
4.3 Taakherschikking 31
4.4 Organisatie en richting van ziekenhuiszorg 32
4.5 Besturingsmodellen 33
4.6 Regiomaatschappen 35
4.7 Externe eisen 35
5. Welke veranderingen in de rechtsverhouding tussen medisch specialist en Raad van Bestuur worden aanbevolen om de visie 2025 te realiseren?
5.1 Inleiding 37 5.2 Wetgeving 37 5.3 Taakherschikking 38 5.4 Besturingsmodellen 39 5.4.1 Loondienstmodel 39 5.4.2 Samenwerkingsmodel 39 5.4.3 Participatiemodel 40 5.5 Regiomaatschappen 41 5.6 Kwaliteit en veiligheid 42 5.6.1 Interne eisen 42 5.6.2 Externe eisen 43 5.7 De patiënt centraal 44 5.8 Zorgondernemerschap 45
5.9 Overheid en omslag in het zorglandschap 46
5.10 Cultuur en attitude 47
6. Conclusie
6.1 Knelpunten 49
6.2 Aanbevelingen 49
6.3 Antwoord centrale onderzoeksvraag 51
6.4 Tot slot 52
Lijst van gebruikte afkortingen
IGJ Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (i.o.)
OMS Orde van Medisch Specialisten
NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
VWS Volksgezondheid, Welzijn en Sport
RvB Raad van Bestuur
IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg
FMS Federatie Medisch Specialisten
RvT Raad van Toezicht
AVA Algemene Vergadering van Aandeelhouders
B.V. besloten vennootschap
BW Burgerlijk Wetboek
Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)
Art. artikel
Wmcz Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen
Wmg Wet marktordening gezondheidszorg
NZa Nederlandse Zorgautoriteit
Wtzi Wet toelating zorginstellingen
BoZ Brancheorganisaties in de Zorg
LAD Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband
WGBO Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst
KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
DBC Diagnosebehandelingscombinaties
MSB medisch specialistisch bedrijf
RvC Raad van Commissarissen
AMS Arbeidsvoorwaardenregeling
VMSD Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband
DMS Document Medische Staf
umc universitair medisch centrum
VMS Vereniging Medische Staf
MTO Model toelatingsovereenkomst
RVZ Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
EPD elektronische patiëntendossier
WNT Wet normering topinkomens
VS Verpleegkundig Specialist
PA Physician Assistant
ACM Autoriteit Consument & Markt
ZBC zelfstandig behandel centrum
CGC Corporate Governance Code
MvT Memorie van Toelichting
1. Inleiding
1.1 Achtergrond
Tot aan het eind van de achttiende eeuw was er nauwelijks sprake van overheidsbemoeienis in volksgezondheid en welzijn. De zorg voor zieken en armen werd verzorgd door
particulieren en kerken. Pas in 1863 werd voor het eerst de Wet uitvoering geneeskunst ingevoerd voor beroepsuitoefening door artsen, apothekers en verloskundigen. Samen met het staatstoezicht op de Geneeskunde streefde de overheid naar toegankelijke zorg voor alle ‘lagen en klassen’ en naar een einde aan de kwakzalverij.
Inmiddels is de bevordering van de volksgezondheid als taak van de overheid verankerd in de Grondwet. De kwaliteit van zorg, de organisatie van medisch specialisten en de governance in ziekenhuizen zijn de afgelopen jaren voortdurend aan discussie en verandering onderhevig geweest. Bovendien heeft de aandacht voor de gerelateerde wet- en regelgeving in de
afgelopen decennia een vlucht genomen.
Met het oog op de betaalbaarheid en duurzaamheid van zorg zijn in het verleden diverse beheermaatregelen geprobeerd, zoals het honorariumomzetplafond per instelling en het macrobeheerinstrument in 2012. In een convenant tussen de Orde van Medisch Specialisten (OMS), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) werd de invoering van integrale tarieven per 1 januari 2015 afgesproken. Daarmee kwamen het zelfstandig declaratierecht en fiscaal
ondernemerschap van medisch specialisten te vervallen1. De al onduidelijke rechtsverhouding
tussen Raad van Bestuur (RvB) en medisch specialist ten aanzien van verantwoordelijkheid, kwaliteit en veiligheid werd verder gecompliceerd door de nieuwe samenwerkingsvormen. Andere ontwikkelingen zijn de maatschappelijke loep op het functioneren van medisch specialisten en het uitbreidende toezicht op de Nederlandse zorg door verschillende organen. Deze ontwikkelingen tezamen constitueren een noodzaak voor scherpe definiëring van de juridische positie en onderlinge rolverdeling van medisch specialisten en de RvB in de Nederlandse gezondheidszorg.
1.1.1 Governance
Governance in de zorg betreft het bestuur van ziekenhuizen, het toezicht op geleverde 1 NZa 2013, p. 21.
(curatieve)zorg en verantwoording. Goed bestuur vormt een belangrijk actueel thema in de zorgsector. De commissie Behoorlijk Bestuur onder leiding van Femke Halsema stelde in haar onderzoeksrapport dat het gaat om een zorgvuldig evenwicht tussen publieke belangen, dienstbaarheid aan burgers en professionals, gedegen financieel en organisatorisch bestuur en aandacht voor continuïteit en duurzaamheid van de ziekenhuiszorg2. Zowel bestuurders als
medisch specialisten hebben dagelijks te maken met grote risico’s en verantwoordelijkheden. Met het oog op kwaliteit en veiligheid is het daarom essentieel dat voor patiënt, medisch specialist, bestuurder, toezichthouder en zorgverzekeraar duidelijk is hoe de
verantwoordelijkheid is verdeeld. Rapporten van de voormalig Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) geven herhaaldelijk blijk van een onduidelijke
verantwoordelijkheidsverdeling van bovendien te vrijblijvende aard3. Calamiteiten ten
gevolge van dergelijke gebreken in het verleden zijn bijvoorbeeld de wanpraktijken van de ex-neuroloog in het Medisch Spectrum Twente (2013), het verscherpte toezicht op het Diakonessenhuis (2015) en de recente discussie binnen het Zuyderland ziekenhuis vanwege een gelieerde privékliniek (2017)4. Dergelijke bewijzen van fouten of anderszins
onwenselijke situaties polariseren de onderlinge verhoudingen, kleuren de publieke opinie en leiden tot verlies van vertrouwen. Het gaat immers bij zulke schandalen om meer dan
contractuele verhoudingen en medische aansprakelijkheid. De calamiteiten behelzen de organisatie, verantwoordelijkheidsverdeling, professionele taakuitvoering en naleving van gedragscodes.
1.1.2 Visiedocument Federatie Medisch Specialisten 2025
De integrale bekostiging deelt haar geboortedag met de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Het uitgangspunt van deze scriptie is het eerste visiedocument van de FMS, getiteld Medisch Specialist 2025 en gepubliceerd begin 2017 onder voorzitterschap van Marcel Daniëls, cardioloog en Huib Cense, chirurg5. Het is een ambitieus document met een nieuwe
blik op de medisch-specialistische zorg voor de komende jaren gerelateerd aan moderne mogelijkheden, uitdagingen en dilemma’s. Kernwoorden zijn ambitie, vertrouwen en
samenwerken. De ambitie is dat de behoefte van de patiënt en de intrinsieke motivatie van de zorgprofessionals in plaats van het zorgsysteem leidend wordt6. De passie en het
2 Advies Commissie Behoorlijk Bestuur 2013, p. 16. 3 IGZ 2009. IGZ 2014.
4 Ibidem. HR 17 mei 2016, ECLI:NL:HR:2016:862. Griffioen & Sierksma 2011. 5 FMS 2017, Visiedocument Medisch Specialist 2025.
enthousiasme voor zowel vakinhoudelijke aspecten als het welzijn van de patiënt spat van de veertig pagina’s. Tijdens de presentatie op het Congres Medisch Specialist 2025 in maart jongstleden werd de toekomstige koers van de FMS met heroïsch beeldmateriaal en onder de noemer ‘Moonshot 2025’ vergeleken met de eerste reis naar de maan. De legendarische woorden van Armstrong werden zelfs aangehaald: “that’s one small step for [a] man, one giant leap for mankind”7. Kortom, het belooft wat.
1.2 Probleemstelling
In het licht van de recente wijzigingen in de organisatiestructuur van medisch specialistische ziekenhuiszorg ontstond de volgende centrale onderzoeksvraag:
In hoeverre is de huidige rechtsverhouding tussen medisch specialist en Raad van Bestuur toekomstbestendig, gelet op het visiedocument Medisch Specialist 2025?
Om tot beantwoording van deze hoofdvraag te komen zijn vier deelvragen geformuleerd. 1. Wat is de visie Medisch Specialist 2025 volgens de FMS?
2. Wat is op basis van de huidige wet- en regelgeving de juridische positie van medisch specialisten ten opzichte van het ziekenhuisbestuur omtrent kwaliteit en governance? 3. Welke juridische en niet juridische knelpunten vormen een belemmering voor
realisatie van de visie 2025?
4. Welke veranderingen in de rechtsverhouding tussen medisch specialist en Raad van Bestuur worden aanbevolen om de visie 2025 te realiseren?
1.3 Methodologie
Het doel van deze scriptie is de analyse van juridische belemmeringen in de huidige
wetgeving die knelpunten of obstakels in de realisatie van het visiedocument kunnen vormen. Hierbij wordt de klassiek juridische onderzoeksmethode op basis van literatuur, wetgeving en jurisprudentie gehanteerd. Dit scriptieonderzoek is net als het visiedocument gericht op de medisch specialistische zorg in ziekenhuizen. Ondanks dat er actuele vraagstukken op gebied van kwaliteit en governance in verpleeg- en verzorghuizen en GGZ-instellingen bestaan, zijn deze voor nu buiten beschouwing gelaten. Het primaire onderzoeksobject van deze scriptie is de rechtsverhouding tussen medisch specialist en RvB. Verschillende soorten bronnen zijn geraadpleegd, inclusief boeken, rapporten, artikelen gepubliceerd in diverse tijdschriften, adviezen, parlementaire stukken, jurisprudentie en wetgeving. Met betrekking tot de 7 Cense 2017, toespraak Federatiecongres Medisch Specialist 2025 op 14 maart 2017.
kwaliteitswetgeving worden kwaliteitswetten besproken waarin de verantwoordelijkheden van medisch specialist en RvB centraal staan. Dit onderzoek beperkt zich tot het Nederlands recht. Hoewel Engelstalige literatuur en internationale visies bij dit onderzoek zijn betrokken, is Europees en ander internationaal recht buiten beschouwing gelaten.
In de eerste helft van het onderzoek wordt het geheel van rechtsregels dat wordt gebruikt als instrument voor normatieve ordening van de rechtsverhoudingen geanalyseerd. Dit zijn de bestaande rechten, plichten en bevoegdheden van de medisch specialist en RvB. Het onderzoek begint met een descriptieve evaluatie, waarna middels zorgvuldige analyse en interpretatie verschillende aspecten van de centrale onderzoeksvraag uiteindelijk normatief en met zowel positieve als kritische moraal wordt beschouwd. Het interne perspectief
manifesteert zich in de poging om de relatie tussen medisch specialist en RvB in het heden en in de toekomst juridisch te duiden waarbij interpretatie door de onderzoeker voornamelijk in het sluitstuk van deze scriptie naar voren komt. Het zwaartepunt van de valorisatie van dit rechtswetenschappelijk onderzoek bevindt zich dan ook in de laatste twee hoofdstukken en wordt gedragen door predictieve en prescriptieve aanbevelingen.
1.4 Leeswijzer
Hoofdstuk 2 bevat een beschrijving en samenvatting van de belangrijkste thema’s en ambities uit het visiedocument. Hoofdstuk 3 is gericht op de uiteenzetting van de huidige juridische situatie met centraal daarin de positie en rol van zowel medisch specialisten als RvB van ziekenhuizen en hun onderlinge rechtsverhoudingen. De vraag welke verantwoordelijkheid beide entiteiten hebben op het gebied van kwaliteit en governance staat daarbij centraal. In hoofdstuk 4 volgt een analyse van de huidige juridische knelpunten alsmede obstakels van andere aard in het kader van de centrale onderzoeksvraag. Vervolgens wordt in hoofdstuk 5 beschreven welke veranderingen in de wet- en regelgeving vereist zijn om de visie 2025 te realiseren, met bijzondere aandacht voor de rechtsverhouding tussen medisch specialist en RvB. In hoofdstuk 6 worden de overige aanbevelingen en conclusies gepresenteerd. Tevens wordt de centrale onderzoeksvraag beantwoord.
2. Wat is de visie Medisch Specialist 2025?
2.1 Inleiding
Vanaf 1 januari 2015 verenigen meer dan 20 duizend Nederlandse medisch specialisten zich in één federatie8. Dit historische moment werd niet zonder strijd bereikt: de eenheid van
vereniging bleek initieel niet voor elk vakgebied te prevaleren boven eigenheid en
geborgenheid van het eigen specialisme. Het visiedocument ‘Medisch Specialist 2025’ met subtitel ‘ambitie, vertrouwen, samenwerken’, gepubliceerd door de FMS begin 2017, staat centraal in dit hoofdstuk. Het document bevat een beschouwing van de huidige situatie en beschrijft de ambitie voor de toekomst. In het begin van dit hoofdstuk wordt de context en totstandkoming van het visiedocument gepresenteerd. Vervolgens wordt een samenvatting gegeven van de kernpunten van de visie.
2.2 Achtergrond visiedocument 2.2.1 Commissie
Het visiedocument is het resultaat van de inspanningen van de commissie ‘Medisch Specialist 2025’, de klankbordgroep, BeBright, patiëntenverenigingen, bestuurders en
inhoudsdeskundigen van onder andere umc’s, de IGZ en het ministerie van VWS. De commissie bestaat uit 13 medisch specialisten en 2 medisch specialisten in opleiding uit 13 verschillende specialismen. De klankbordgroep bestaat uit vertegenwoordigers van
bijvoorbeeld de Landelijke Huisartsen Vereniging, de NZa, Zorgverzekeraars Nederland en Philips9.
2.2.2 Zorglandschap
De Nederlandse zorggebruiker verandert en de zorgvraag stijgt: de gemiddelde
levensverwachting neemt toe, het aantal ouderen stijgt en de sociaaleconomische kenmerken van de zorggebruiker in de curatieve zorg divergeren. Naar schatting van het RIVM leven er in 2025 in Nederland ruim 6,6 miljoen chronisch zieken10. Dat is een stijging van 32% van de
bevolking in 2011 naar 37% in 2025. Ook de prevalentie van patiënten met meer dan een aandoening (multimorbiditeit) neemt toe. De voorspelling voor 2025 is een stijging van 1.9 miljoen patiënten in 2011 naar 2.8 miljoen in 202511. Door de digitalisering van de
samenleving, de verbeterde informatievoorziening en de groeiende medische mogelijkheden 8 Tromp 2017, p. 7.
9 FMS 2017, Visiedocument Medisch Specialist 2025, p. 36-38. 10 RIVM 2014.
nemen ook de verwachtingen van zorg toe. De veranderingen in het zorglandschap gaan gepaard met een forse stijging van zorgkosten met nadelige consequenties voor de
toegankelijkheid en kwaliteit van zorg12. Het is daarom tijd om rol en positie van de medisch
specialist te herevalueren, de taken en verantwoordelijkheden in het licht van deze trends te verscherpen en de gezamenlijke ambitie nieuw leven in te blazen.
2.3 Ambitie
Huib Cense, voorzitter FMS, introduceert het document als “een document met een
ondubbelzinnig ambitieuze en vooruitstrevende kijk op de medisch-specialistische zorg voor de komende jaren, gekoppeld aan de rol van de modern medisch specialist daarin […], vol passie voor zowel de inhoud van het vak als voor het welzijn van de patiënt”13. De ambitie is
groots en idealistisch: de gezondheid van alle mensen bevorderen, elke patiënt als uniek mens zien, betrokkenheid bij de inrichting van de zorg met als resultaat aantoonbaar de beste zorg ter wereld in 2025. Het voorwoord bevat direct een disclaimer: op de thema’s uit dit
document kan gemakkelijk met scepsis gereageerd worden14. Er wordt benadrukt dat dit
document bewust niet over het stelsel of bekostiging van zorg gaat. Dat zijn namelijk middelen die alleen aanpassing behoeven als de doelen daarom vragen. Belangrijke,
terugkerende termen in het document zijn samenwerken en gerechtvaardigd vertrouwen. De commissie ‘Medisch Specialist 2025’ heeft zich gericht op het formuleren van de
verwachtingen en doelen voor de zorg van de toekomst. Voor de realisatie daarvan worden wetenschappelijke verenigingen, de raden van de FMS evenals de staven en vakgroepen van ziekenhuizen tot actie opgeroepen.
2.4 Ontwikkelingen
De commissie voorspelt vier ontwikkelingen in de zorg richting 2025.
2.4.1 Unieke patiënt en moderne medisch specialist
Ten eerste verandert de relatie tussen de individuele arts en patiënt. Patiënten worden mondiger door de toegenomen connectiviteit en beschikbaarheid van (al dan niet gevalideerde) medische kennis. Autonomie, zelfredzaamheid, gezamenlijkheid,
medemenselijkheid en zeggenschap in de behandelrelatie worden steeds belangrijker. Dit vereist een meer holistische benadering en aandacht voor de individuele
12 FMS 2016, Trends & ontwikkelingen, p. 26-30.
13 FMS 2017, Visiedocument Medisch Specialist 2025, p. 3. 14 FMS 2017, Visiedocument Medisch Specialist 2025, p. 5.
gezondheidsvaardigheden van de patiënt. Het gaat daarbij om competenties om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen, naar waarde en toepassing te beoordelen en te gebruiken bij besluiten over de eigen gezondheid15.
Het huidige zorgsysteem wordt gekenmerkt door regelgeving, controle en verantwoording. Met de verschuiving van aanbodgerichte naar vraaggerichte zorg komt deze rigiditeit in zorgorganisaties wellicht ter discussie te staan. De efficiëntie van registratie en administratie dient daarbij verbeterd te worden. De commissie noemt in het document als middel daarvoor onder andere digitale koppeling van registratiesystemen aan het elektronische
patiëntendossier (EPD). Indicatoren voor zorguitkomsten worden ontwikkeld aan de hand van de Value Based Health Care (VBHC) methodologie, waarbij value een meetbare uitkomst is in verhouding tot de kosten. Het zorgproces is een Care Delivery Value Chain waarin alle aspecten van de zorg rondom een patiënt worden meegenomen. Deze helikopter-beschouwing van preventie tot nazorg kijkt vele malen verder dan de huidige DBC’s16.
2.4.2 Netwerkgeneeskunde
Ten tweede is de medisch specialist in 2025 meer dan ooit een multidisciplinaire teamspeler. De huidige ketenzorg, waarbij de chronisch zieke patiënt zorg van opeenvolgende medisch specialisten ontvangt, verandert in netwerkzorg. Netwerkgeneeskunde doelt op de rol van de medisch specialist in het organiseren van een zorgnetwerk van zorgprofessionals rondom de patiënt, zowel fysiek als virtueel. De organisatie van zorg verschuift van specialismegericht naar patiëntgericht. Het werk van een medisch specialist beperkt zich niet langer tot één afdeling of gebouw. Een voorwaarde voor kwalitatief hoogstaande en doelmatige zorg is plaats- en tijdonafhankelijke uitwisseling van informatie voor alle betrokken partijen. Van de patiënt wordt een actieve rol verwacht, ofwel ‘zelfmanagement’, waarbij hij actief bezig is met zijn gezondheid en samen met zijn naasten de regie zoveel mogelijk zelf voert.
Technologische ontwikkelingen zoals zorgrobots en virtuele consulten met de specialist zullen de patiënt ondersteunen. Ook worden ervaringen online geëvalueerd en gedeeld via patiëntenplatforms17.
15 Fransen, Stronks & Essink-Bot 2011.
16 FMS 2017, Visiedocument Medisch Specialist 2025, p. 14-15. 17 FMS 2017, Visiedocument Medisch Specialist 2025, p. 21-22.
2.4.3 Preventie
De derde ontwikkeling betreft preventie en verbetering van leefstijl. Medisch specialisten zetten zich in 2025 in voor een gezond gedrag en behoud van functioneren. Ter illustratie van de manier waarop dat in 2025 zal gaan worden een fysiotherapie-app van het ziekenhuis en een robothond van de huisartsenpraktijk genoemd. De medisch specialist is vooral betrokken bij geïndiceerde en zorggerelateerde preventie in individuen met een gediagnosticeerde ziekte of met risicofactoren of symptomen daarvan. De medisch specialist zet zich in voor
risicomanagement en gedragsverandering teneinde de gezondheid te versterken en ziekte te voorkomen18.
2.4.4 Innovatie
Ten vierde staan medisch specialisten open voor innovatie. Innovatie is de ontwikkeling en toepassing van vernieuwing in de praktijk, zoals nieuwe medicatie, behandelmethoden, samenwerkingsmodellen of cultuurveranderingen. Een voorbeeld uit het document beschrijft genoombepaling in de supermarkt, een Kunstmatige Intelligente Coach van de gemeente, een onderhuidse chip, een 3D-geprinte micro-insulinepomp en nationale diabetescentrale. Door toepassing van ‘big data’ en ‘wearables’ kunnen chronisch zieken vanuit huis gecontroleerd en zo nodig behandeld worden. De medisch specialist heeft vanuit zijn expertise het klinisch leiderschap over het bewaken van de kwaliteit. Om het innovatieve vermogen te verbeteren is er meer aandacht voor technologie, business modellen en verandermanagement tijdens de opleiding19.
3. Wat is op basis van de huidige wet- en regelgeving de juridische
positie van medisch specialisten ten opzichte van het
ziekenhuisbestuur omtrent kwaliteit en governance?
18 FMS 2017, Visiedocument Medisch Specialist 2025, p. 25-27.3.1 Inleiding
Het visiedocument Medisch Specialist 2025 is in beginsel geen juridisch document. Zowel ruimte in als bescherming door wet- en regelgeving zijn echter belangrijke voorwaarden voor realisatie van de beschreven ambitie. Wat is op basis van de huidige wet- en regelgeving de juridische positie van medisch specialisten ten opzichte van het ziekenhuisbestuur omtrent kwaliteit en governance? In dit hoofdstuk wordt het juridische kader van het
scriptieonderzoek omlijnd. Er wordt gekeken naar de taken, bevoegdheden en
verantwoordelijkheden van zowel medisch specialisten als RvB. Vervolgens worden de nieuwe besturingsmodellen voor de medisch specialist werkzaam in het ziekenhuis
geanalyseerd aan de hand van aspecten zoals de onderlinge relaties, governance, kwaliteit van zorg. De nieuwe rechtsverhoudingen en overeenkomsten worden beschreven. Tot slot is er aandacht voor de actuele trends en ontwikkelingen die relevant zijn voor het beantwoorden van de centrale onderzoeksvraag.
3.2 Raad van Bestuur
3.2.1 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)
Sedert 1996 is de RvB, initieel ingevolge de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) en sinds 1 januari 2016 op grond van de Wkkgz, eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg in een ziekenhuis. Bijna alle bepalingen in de Wkkgz zijn gerelateerd aan één kernbegrip: goede zorg. Goede zorg als recht van de patiënt geldt zowel ten opzichte van de individuele zorgverlener als in de relatie met de zorgaanbieder20. De Wkkgz bevat een substantiële
hoeveelheid bepalingen over de zorgaanbieder, gedefinieerd als een instelling dan wel een solistisch werkende zorgverlener21. Zo ziet artikel 2 Wkkgz erop dat de zorgaanbieder goede
zorg aanbiedt, dat wil zeggen, zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. De meeste bepalingen bevatten overwegend open normen ten aanzien van de organisatie van de verleende zorg, de inzet van voldoende en gekwalificeerd personeel, het juiste materiaal, de verdeling van verantwoordelijkheid, informatievoorziening, bevoegdheid en supervisie en het vaststellen van meldcodes en zo nodig systematische bewaking22. Hierbij wordt gebruikt
gemaakt van termen als doeltreffend, doelmatig, tijdigheid en cliëntgerichtheid. Niet alleen is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor het organisatorische aspect van goede zorg, ook kan deze aangesproken worden op onvoldoende verbetering van de verleende zorg23. Er wordt
20 Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 3, p. 3 (MvT). 21 Art. 1 lid 1, Wkkgz.
22 Art. 2-12 en verder Wkkgz
aangaande deze verantwoordelijkheid geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende wijzen waarop een medisch specialist in het ziekenhuis werkzaam is. Hoofdstuk 3 Wkkgz bevat de wettelijke verplichting tot effectieve en laagdrempelige klachten- en
geschillenbehandeling. Dit hoofdstuk vormt een wezenlijke verandering van de manier waarop zorgaanbieders en zorgverleners met patiënten dienen om te gaan wanneer zij niet tevreden zijn.
Goede zorg vraagt om goed bestuur en goed toezicht. Tijdens de ontwikkeling van de Wkkgz bestond er gedurende korte tijd ook een voorstel Wet cliëntenrechten zorg (Wcz), verder opgesplitst in de Wet goed bestuur24. Deze wet was primair gericht op resultaatverplichtingen
ten aanzien van de structuur en kwaliteit van bestuur en toezicht waarbij aanspreekbaarheid, afrekenbaarheid en verantwoordelijkheid werden ingebed. De regering heeft van dit
wetsvoorstel afgezien en ten aanzien van governance valt op dat ‘goed bestuur’ niet in de Wkkgz is opgenomen. Een van de redenen daarvoor was het wetssystematische argument dat sector-overstijgende normen, zoals algemene normen voor taken en aansprakelijkheid van bestuur en toezicht, beter in algemene wetgeving passen. Daarentegen werd door minister en staatssecretaris juist gesteld dat zorg-specifieke regelgeving nodig was om thema’s als medezeggenschap beter te kaderen. Hierbij werd ruimte gegeven voor initiatieven uit het veld en werd benadrukt dat er meer aandacht dient te komen voor de implementatie van de
Governancecode. Ook was de regering van mening dat de Wkkgz samen met andere regelgeving al voldoende wettelijk kader bood voor ziekenhuisbestuurders en
toezichthouders25. Onder deze regelgeving valt de gedragscode voor bestuurders van de
Nederlandse Vereniging van Zorgdirecteuren26 en de Nederlandse code voor goed openbaar
bestuur27.
3.2.2 Wet toelating zorginstellingen (Wtzi)
Een andere belangrijke sectorale en publiekrechtelijke wet is de Wtzi. In het
Uitvoeringsbesluit Wtzi worden transparantie-eisen gesteld aan de bestuursstructuur van zorginstellingen, zoals de eis van dualistische structuur waarmee wordt bepaald dat er naast een algemeen en/of dagelijks bestuur ook een intern toezichthoudend orgaan wordt
ingesteld28. In praktijk is dit orgaan van intern toezicht de RvT. De onafhankelijkheidseis ziet
24 Sijmons 2016, p. 84. 25 Sijmons 2016, p. 85. 26 NVZD 2007.
27 Nederlandse code voor goed openbaar bestuur 2009. 28 Artikel 6.1 en 6.2 Uitvoeringsbesluit Wtzi.
erop dat de RvT onafhankelijk is van de RvB. In de statuten van het ziekenhuis dient in ieder geval de verantwoordelijkheidsverdeling tussen RvB en het intern toezicht te zijn
opgenomen, evenals de wijze waarop conflicten tussen beide worden aangepakt. Er moet sprake zijn van een ordelijke en controleerbare bedrijfsvoering. Ook het enquêterecht voor cliëntenraden is in deze wet opgenomen. Extern toezicht wordt gehouden door de IGJ29.
3.2.3 Overige wet- en regelgeving
Het BW bevat algemene bepalingen die onder andere op ziekenhuisbestuurders van toepassing zijn. Het gaat hierbij om de aansprakelijkheid voor de organisaties waaraan leiding wordt gegeven, het voorkomen van belangenverstrengeling en het ontslag van
bestuurders in geval van wanbeleid bij stichtingen. Verder is de toedeling van intern toezicht en het aantal toezichthoudende functies dat gevoerd mag worden bij wet bepaald. Op de naleving van deze bepalingen is echter geen extern toezicht door de overheid30.
Onder goed bestuur valt ook het creëren van voldoende mogelijkheden voor medezeggenschap door cliënten of patiënten. De Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz) vormt hiervoor het wettelijke fundament.
De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) ziet op rechtmatige zorgverlening en bevat bepalingen over de ontwikkeling en ordening van de Nederlandse zorgmarkt. Primaire doelen van de Wmg zijn doelmatige zorg en kostenbeheersing, waarbij het belang en de bescherming van de zorgconsument te allen tijde voorop dient te staan. Het toezichthoudende orgaan is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), een zelfstandig bestuursorgaan31.
Governance is een randvoorwaarde voor goede zorg. De Governancecode 2017 is de opvolger van de Zorgbrede Governancecode 2010. In de code wordt de
verantwoordelijkheidsverdeling uit de Wtzi nader gespecificeerd. Hierbij gaat het om goed bestuur, goed toezicht en het afleggen van maatschappelijke verantwoording. De kern wordt gevormd door zeven principes die in beginsel sectorbreed en voor alle rechtsvormen gelden32.
Ter illustratie: uit principe drie volgt dat de RvB verantwoordelijk is voor zowel het verwoorden als het actief uitdragen van de normen en waarden op alle niveaus binnen de organisatie. Medisch specialisten dienen op hun beurt als professioneel verantwoordelijken aanspreekbaar te zijn en anderen durven aan te spreken33. De taak om een open cultuur te
29 Gezondheidswet, Hoofdstuk 4 Wkkgz. 30 Kamerbrief 2016, 848444-142800-MC, p. 4. 31 Hoofdstuk 2-6 Wmg.
32 BoZ 2017, p. 7. 33 BoZ 2017, 2.2.1, p. 9.
creëren en te bevorderen waarin fouten gemeld en besproken worden is toebedeeld aan de RvB. Een vernieuwing in de code vergeleken met vorige edities is de opvatting dat er geen plaats meer is voor ‘afvinkgedrag’ en dat juist de principes leidend zijn. Hiermee wordt gedoeld op de huidige cultuur waarin er meer dan eens aan regels wordt voldaan omwille van de regels in plaats vanuit de gedachte om datgene te bereiken wat er met de regel werd beoogd. Implementatie en naleving van de code is in beginsel vrijwillig, echter niet
vrijblijvend. Indirecte sanctionering volgt onder andere uit de voorwaarden voor continuïteit in het lidmaatschap van de BoZ, het toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid van de IGJ en de inkoopvoorwaarden van zorgverzekeraars34.
3.3 Medisch specialist
3.3.1 Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) Op individueel niveau begint het juridisch kader van de medisch specialist bij de
geneeskundige behandelingsovereenkomst zoals opgenomen in Boek 7 Titel 7 Afdeling 5 Burgerlijk Wetboek, artikel 7:446 en verder. De WGBO betreft de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling tussen arts en patiënt. De belangrijkste kwaliteitsbepaling is artikel 7:453, waarin staat dat “de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en daarbij handelt in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende
professionele standaard”. Deze professionele standaard wordt geconstitueerd door de rechten van de patiënt, maatschappelijke normen en de medisch-professionele standaard welke door de beroepsgroep wordt bepaald en gedocumenteerd in protocollen, richtlijnen, standaarden en gedragscodes35. Het mes snijdt met dit artikel aan twee kanten. Het is een belangrijke
bepaling in de bescherming van de patiënt waarbij de medisch specialist wettelijk wordt gebonden aan maatschappelijke normen en regels, beroepswetgeving en overige bepalingen uit de WGBO. Tegelijkertijd heeft artikel 7:453 een beschermende werking op de
professionele autonomie van de medisch specialist omdat de (toetsings)norm juist inhoudelijk wordt ingevuld door de beroepsgroep. De professionele autonomie is een van de oudste en belangrijkste waarden in de medisch-specialistische zorg. Het omvat de vrijheid van de arts om zonder preventief toezicht van het bestuur een diagnose te stellen en een beleid te adviseren met het oog op gezondheidsbevordering van de patiënt36. Vanuit die vrijheid
34 BoZ 2017, p. 6.
35 Leenen e.a. 2014, p. 60 & 69.
beredeneerd hebben artsen een eigen professionele, niet overdraagbare beroepsverantwoordelijkheid ten opzichte van de patiënt37.
3.3.2 Wkkgz
De Wkkgz is ook van toepassing op de medisch specialist als individuele zorgverlener. Ingevolge artikel 2 lid 2 Wkkgz dient de medisch specialist veilige, doeltreffende, doelmatige en cliëntgerichte zorg te leveren, afgestemd op de reële behoefte van de cliënt en in
overeenstemming met de op de medisch specialist rustende verantwoordelijkheid
voortvloeiend uit de professionele standaard. Deze bepaling betekent in praktijk hetzelfde als artikel 7:453 BW. Ook de eerder genoemde en overige kwaliteitsbepalingen uit de Wkkgz gelden voor de zorgverlening door de medisch specialist.
3.3.3 Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) De Wet BIG bewaakt en bevordert de kwaliteit van de individuele beroepsuitoefening en beschermt de patiënt tegen ondeskundigheid en onzorgvuldigheid aan de zijde van de zorgverlener38. In het kader van de onderzoeksvraag ligt in deze wet de erkenning van de
medisch specialist verankerd, artikel 14-17 Wet BIG. In Hoofdstuk IV wordt de wettelijke basis voor voorbehouden handelingen geregeld. De Wet BIG kent twee regimes om beroepen te reguleren. Beroepen in het lichte regime kennen een beschermde opleidingstitel39. De
medisch specialist valt onder het zware regime, gekenmerkt door de beschermde beroepstitel die voor patiënt en naasten te controleren is via het BIG-register40. Er gelden daarnaast eisen
voor herregistratie als waarborg voor deskundigheid en bekwaamheid. De zorgverleners ingeschreven in het BIG-register vallen onder het tuchtrecht41. De tuchtnormen zien op de
zorg die de medisch specialist behoort te betrachten jegens de patiënt en diens naaste (eerste) en op ander handelen of nalaten in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg (tweede tuchtnorm). In artikel 96 en verder zijn tevens strafbepalingen opgenomen voor de gevallen waarin een arts bij het verrichten van handelingen buiten noodzaak verwijtbare schade berokkent.
3.3.4 Beroepscodes
Veel wettelijke bepalingen zijn algemeen geformuleerd en bevatten open normen, zoals ‘verantwoorde zorg’ en ‘de zorg van een goed hulpverlener’. De Artsenfederatie Koninklijke 37 Ibidem.
38 Leenen e.a. 2014, p. 456. 39 Art. 34 Wet BIG. 40 Art. 3 Wet BIG. 41 Art. 47 lid 1 Wet BIG.
Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) geeft nadere invulling aan het professioneel handelen van medisch specialisten door ontwikkeling van gedragsregels en richtlijnen. Daarnaast wordt aandacht besteed aan onderwerpen die nog niet bij wet geregeld zijn, maar wel direct gerelateerd zijn aan de beroepsuitoefening van artsen42.
De civiele- en tuchtrechter kan deze beroepscodes toepassen bij de toetsing van het handelen van een arts aan wettelijke en tuchtnormen. Dit geldt voor zowel KNMG-leden als voor niet-leden en zelfs voor enkele paramedici. Daarmee hebben beroepscodes juridische betekenis voor de professionele standaard van de arts, evenals richtlijnen en standaarden van de wetenschappelijke beroepsverenigingen. In het geval waarin een onderwerp zowel in gedragsregels als in een wettelijke regeling is vervat, zal de wet in het algemeen prevaleren.
3.4 Besturingsmodellen
Voor de invoering van integrale tarieven was het merendeel van de medisch specialisten als zelfstandig ondernemer werkzaam in het ziekenhuis op basis van een
toelatingsovereenkomst. De vrijgevestigde medisch specialist was volgens een shop-in-shop concept als risicodragend ondernemer werkzaam onder het dak van het ziekenhuis. Ten aanzien van gezag en governance bestond geen heldere verdeelsleutel. Met de invoering van integrale bekostiging in 2015 werd beoogd dat publieke belangen als betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg beter gediend werden43. Het zelfstandig declaratierecht en het
debiteurenrisico kwamen te vervallen en van fiscaal ondernemerschap was geen sprake meer. Naar aanleiding van bestuurlijk hoofdlijnenakkoord werd in het onderhandelaarsresultaat gesteld dat de vrije keuze om als medisch specialist te werken in dienstverband of in vrij beroep, inclusief de mogelijkheid tot fiscaal ondernemerschap, ook na 2014 moest blijven bestaan44. Deze keuze wordt medisch specialisten geboden in de vorm van drie
besturingsmodellen: het loondienstmodel en voor vrij vestiging het samenwerkingsmodel en het participatiemodel. Deze worden aan de hand van een aantal kenmerken vergeleken45.
3.4.1 Relatie ziekenhuis en medisch specialist
In het loondienstmodel bestaat er een (individuele) arbeidsovereenkomst tussen ziekenhuis en specialist. Alle medisch specialisten zijn in loondienst bij het ziekenhuis. Het
samenwerkingsmodel is gebaseerd op een samenwerkingsovereenkomst tussen het ziekenhuis en een eenheid van medisch specialisten in een medisch specialistisch bedrijf (MSB). Het 42 KNMG 2013.
43 NZa 2013, p. 22-23.
44 Onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2013. 45 NVZ 2013. PwC 2013, p. 17-19.
MSB exploiteert een eigen onderneming, heeft (medisch) ondersteunend personeel in dienst en doet eigen investeringen. De samenwerkingsovereenkomst bevat daarom veel belangrijke afspraken over onder andere strategie, wederzijdse dienstverlening, kwaliteit, accountability en aansprakelijkheid. Zowel ziekenhuis als MSB hebben eigen belangen en zijn afhankelijk van elkaar. In het participatiemodel zijn alle medisch specialisten eveneens in loondienst, al dan niet als specialist-aandeelhouder bij een nader te bepalen manier van vereniging. De overige aandelen worden gehouden door een tweede of derde aandeelhouder, zoals de stichting die het ziekenhuis voor het participatiemodel exploiteerde of een belegger. Daarbij geldt logischerwijs dat hoe groter het aantal aandelen dat gehouden wordt, hoe meer het ziekenhuis in handen is van de medisch specialist46.
3.4.2 Relatie specialisten onderling
Het loondienstmodel kent weinig eisen omtrent de onderlinge organisatie van specialisten. Het uitgangspunt van het samenwerkingsmodel daarentegen is juist de organisatie van specialisten in het MSB. De voormalige specialistenmaatschappen komen te vervallen. Het MSB heeft een rechtsvorm met rechtspersoonlijkheid (B.V., coöperatie) of zonder
rechtspersoonlijkheid (maatschap). Een deel van de specialisten is eigenaar van het MSB, de overige specialisten zijn in loondienst bij het MSB. Het functioneren van een MSB vereist een hoog organisatieniveau. Er is sprake van collectieve verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg en het functioneren van de individuele specialist. In het participatiemodel is de organisatie afhankelijk van het aandeelhouderschap. De medisch specialist kan als individu aandeelhouden of gemeenschappelijk in een georganiseerde groep aandeelhouders47.
3.4.3 Geneeskundige behandelingsovereenkomst (GBO)
Eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid van zorg ligt bij alle modellen bij de RvB van het ziekenhuis. In het kader van medische aansprakelijkheid is het belangrijk te weten wie de contractspartijen zijn. Zij kunnen immers worden aangesproken op
tekortkoming in de nakoming of voor het handelen van hulppersonen. De GBO met de patiënt wordt in het loondienstmodel door het ziekenhuis gesloten, conform de situatie voorafgaand aan de integrale bekostiging. In het samenwerkingsmodel maken ziekenhuis en MSB afspraken over wie een GBO heeft. In het geval waarin het MSB wordt vormgegeven in een coöperatie of B.V. zijn de rechtsverhoudingen veranderd. Medisch specialisten richten daarin een personal holding B.V. op en treden in loondienst van deze personal holding die 46 Ibidem.
daarmee contractspartij is bij de GBO met de patiënt. Wanneer de medisch specialist geen personal holding opricht, is hij of zij zelf contractspartij. In het participatiemodel heeft in principe de ziekenhuis B.V. een contract met patiënt, tenzij de medisch specialist volgens de personal holding B.V. werkt48.
Voor ziekenhuizen verandert er in praktijk weinig door de centrale aansprakelijkheid in artikel 7:462 BW. De veranderingen zijn relevanter voor niet toegelaten instellingen, zoals sommige privéklinieken. Naast de bestuurdersaansprakelijkheid voor MSB’s en coöperaties is er sprake van persoonlijke aansprakelijkheid voor het voeren van bestuur door de medisch specialist met een personal holding B.V.49.
3.4.4 Governance
Governance omvat eigenaarschap, bestuur en toezicht. In het loondienstmodel wordt het ziekenhuis geëxploiteerd door een stichting en is er geen eigenaar. De RvB is
verantwoordelijk voor de koersbepaling van het ziekenhuis en de onderhandelingen met zorgverzekeraars. De medische specialisten volgen de strategie van het ziekenhuis en zijn volgens afspraken betrokken bij governance. De RvB legt verantwoording over het bestuur af aan de RvT. De leden van de RvB worden benoemd en ontslagen door de RvT. De RvT benoemt zichzelf (coöptatie).
Ook in het samenwerkingsmodel heeft het ziekenhuis geen eigenaar. In het geval van een MSB zonder rechtspersoonlijkheid kunnen specialist-eigenaren worden beschouwd als fiscaal ondernemer. Er is immers sprake van ondernemersrisico’s zoals aanname van personeel, het doen van investeringen en aansprakelijkheid50. De strategie van het ziekenhuis wordt ook in
dit model bepaald door de RvB. Het MSB bepaalt haar eigen strategie, heeft een RvB en eventueel een RvT. De RvB legt verantwoording af aan de maten of aandeelhouders. De rol van het MSB in governance van het ziekenhuis wordt in de overeenkomst vastgelegd. Het archetype samenwerkingsmodel noemt de mogelijkheid tot vorming van een personele unie; één natuurlijk persoon neemt plaats in zowel het bestuur van ziekenhuis als MSB en vervult daarmee twee rollen.
In het participatiemodel verdwijnt de stichting en wordt het ziekenhuis gedreven in de vorm van bijvoorbeeld een B.V. met aandeelhouders als eigenaar en AVA als hoogste orgaan. Dit orgaan kan algemene en concrete instructies geven aan de RvB en heeft wettelijke
bevoegdheden zoals aandelenemissie, statutenwijziging, juridische fusie/splitsing en 48 PwC 2013, p. 21.
49 Visser 2014, ‘Invloed hebben om het werk goed te doen, daar gaat het om’. 50 Belastingdienst 2017.
informatierecht evenals zogenaamde restbevoegdheid van alle bevoegdheid die niet is toegekend aan bestuur of Raad van Commissarissen (RvC). De RvB van de B.V. is verantwoordelijk voor de strategie, onderhandelt met zorgverzekeraars en legt
verantwoording af aan de AVA en RvC. De aandeelhoudende medisch specialisten zijn betrokken bij de strategie. De leden van de RvB worden voorgedragen door de RvC en benoemd en ontslagen door de AVA. De leden van de RvC van de B.V. worden benoemd en ontslagen door de AVA51.
3.4.5 Nieuwe rechtsverhoudingen
Voor de individuele medisch specialist in dienstverband geldt de
Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (AMS) in algemene ziekenhuizen, onderdeel van de Cao Ziekenhuizen. Veilig en gezond werken, verantwoordelijkheid en betrokkenheid bij de ziekenhuisorganisatie en flexibiliteit zijn uitgangspunten voor de nieuwe AMS die vanaf 1 januari 2016 voor ruim 3000 medisch specialisten geldt52.
Geschillenbeslechting wordt gedaan bij het Scheidsgerecht Gezondheidszorg.
In het kader van de rolverdeling tussen medisch specialist en bestuur is hoofdstuk 8, het Statuut voor medisch specialisten in dienstverband bijzonder interessant. Met het oog op kwaliteit en veiligheid is het uitgangspunt dat de medisch specialist eerste verantwoordelijk en het bestuur eindverantwoordelijk is53. Hierin zijn de afzonderlijke en gezamenlijke
verantwoordelijkheden van beide partijen geregeld. In afdeling I wordt bepaald dat het bestuur de professionele autonomie ten aanzien van zorgverlening aan de patiënt respecteert54. Ten aanzien van de gezamenlijke verantwoordelijkheid op niveau van het
ziekenhuis is bepaald dat de Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband (VMSD) regelmatig overlegt met het bestuur en dat de medische staf aan het bestuur voorstellen doet en adviezen uitbrengt over onderwerpen die hen aangaan55. De medische staf is het
vertegenwoordigend orgaan waartoe alle in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten en de daarmee gelijk gestelde beroepsbeoefenaars horen56. Indien het bestuur beleid wil
ontwikkelen dat een belangrijke invloed kan hebben op de medische gang van zaken vraagt het bestuur de medische staf of de VMSD om advies57. Een belangrijke bepaling uit het
Statuut is ook artikel 8.3.3, waarin staat dat het bestuur en de medische specialist collectieve 51 Ibidem. PwC 2013, p. 22.
52 AMS 2016, p. 2. 53 AMS 2016, p. 26.
54 Art. 8.1.1-8.1.4 AMS 2016 55 Art. 8.2.3 & 8.2.4 AMS 2016. 56 AMS 2016, p. 5.
verantwoordelijkheid dragen voor het kwaliteits- en veiligheidsbeleid. De verdeling is zodanig dat het bestuur zorg draagt voor de organisatie en belangrijke zorgnormen en – waarden. De medisch specialist werkt mee en verbindt zich aan het beleid van het ziekenhuis58.
Er bestaat dus regelgeving wat betreft de gemeenschappelijke verantwoordelijkheid tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialist, zowel individueel als verenigd in de VMSD.
Wanneer geen VMSD is opgericht, neemt de medische staf de rol over. Afspraken omtrent de verhouding tussen ziekenhuis en medische staf werden van oudsher gebundeld in het
Document Medische Staf (DMS)59. Belangrijke onderwerpen uit het DMS zijn opgenomen in
het Statuut. Ter illustratie: in artikel 8.2.5 AMS staat dat in de situatie waarin er tussen de bestuur en medische staf geen overeenstemming werd bereikt over een overeen te komen algemene regeling, het bestuur namens het ziekenhuis als eindverantwoordelijke voor de leiding en continuïteit, na overleg een regeling zal treffen totdat overeenstemming is bereikt. Het Statuut AMS laat verder de mogelijkheid open voor regelingen of afspraken tussen bestuur en medische staf. De FMS en de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) publiceerden daarom een Handreiking Overeenkomst Medische Staf – Raad van Bestuur eind 2015 en een Model statuten vereniging medische staf eind 2016.
3.5 Huidige situatie
Uit cijfers van het Capaciteitsorgaan blijkt dat bijna de helft van de medisch specialisten in loondienst werkt60. De LAD en FMS wijten deze ontwikkeling overigens niet primair aan de
nieuwe besturingsmodellen maar eerder aan feminisering van het vak en de tendens naar een goede balans tussen werk en privé. Dit is een interessante bevinding. Buiten de wereld van wetten, financiering, kwaliteit en inspraak is er een andere werkelijkheid, namelijk de medisch specialisten (in spé) willen maatschappelijk iets anders met de invulling van hun beroep. Een ander interessant gegeven is dat er in 2016 in 90% van de 30 door TIAS
onderzochte ziekenhuizen sprake van meerdere groepen georganiseerde medisch specialisten zoals het MSB, Vereniging Medische Staf (VMS) en een VMSD61. Het belang van de
specialisten in dit model is het vergroten van de invloed op strategie en besluitvorming en het fiscale ondernemerschap te bewaken62.
58 Art. 8.3.3 AMS 2016. 59 RVZ 2010, p. 16.
60 Kleijne 2017, Aandeel artsen in loondienst groeit. 61 Tias 2016, p. 18.
3.5.1 Samenwerkingsovereenkomst
Daar waar geen overgang naar loondienst plaats vond, werd bijna altijd gekozen voor het samenwerkingsmodel63. De samenwerkingsovereenkomst bevat bepalingen over de
verantwoordelijkheid voor de organisatie en de kwaliteit van zorg overeenkomstig bepalingen uit de Model Toelatingsovereenkomst (MTO) en AMS64. Het is belangrijk om te realiseren
dat in dit model de overeenkomst wordt gesloten tussen het MSB en de RvB. Het MSB dient ervoor te zorgen dat de medisch specialisten binnen het MSB voldoen aan hetgeen het MSB overeenkomt. Er bestaat immers geen overeenkomst en daarmee geen directe
verantwoordelijkheid voor de individuele medisch specialist. Hiermee bestaat er een cruciaal verschil met de voormalige MTO, waarbij de medisch specialist wel degelijk contractpartij was. Ook ten aanzien van interne aansturing binnen het ziekenhuis zijn de verhoudingen heringericht. Uit onderzoek van de NZa blijkt dat medisch specialisten en
ziekenhuisbestuurders de gevolgen verschillend waarderen. Ruim twee derde van de medisch specialisten is positief tegenover een derde van de raden van bestuur65. Deze discrepantie in
ervaring in combinatie met de toegenomen complexiteit van de organisatiestructuren vormt een risico voor governance66.
3.5.2 Ontwikkelingen
Een recente ontwikkeling is het ontstaan van ziekenhuisoverstijgende regiomaatschappen waarbij medisch specialisten in meerdere instellingen werkzaam zijn. Deze
regiomaatschappen hebben bewezen schaalvoordelen en behartigen daarmee dus aan zijde van de specialist een welvaartsverhogend belang. Vanuit het oogpunt van patiëntenzorg maakt de regionalisering het mogelijk om per subspecialisme hogere patiëntenaantallen te behalen voor bijvoorbeeld accreditatie of investeringen. Het strategische voordeel is versterking van de positie in de verhouding tot de RvB. Met het oog op governance en kwaliteit van zorg kan worden beargumenteerd dat dergelijke conglomeraatvorming de (regionale) bestuurbaarheid bemoeilijkt en de interne governance verzwakt67.
De toename van mogelijkheden voor juridische en bestuurlijke participatie van medisch specialisten heeft ook geresulteerd in het ‘doctors-run hospital’, een oorspronkelijk
Amerikaans concept. Zo zijn specialisten in het LangeLand Ziekenhuis in Zoetermeer voor een vijfde deel mede-eigenaar. Participatie kent vele vormen, zoals zeggenschap door een rol 63 HVG Law & EY 2017, p. 3.
64 Art. 1 & 9 Model Samenwerkingsovereenkomst. 65 NZa 2016, p. 40.
66 Kamerstukken II 2015/16, 32012, nr. 39, p. 2 (Brief van de minister van VWS). 67 RVZ 2013, p. 6.
als unithoofd of bestuurlijke invloed door lidmaatschap van het bestuur van medische staf, MSB of VMSD. Vanuit juridisch oogpunt bevinden de mogelijkheden tot participatie zich in de fiscaal-juridische hoedanigheid (model, ondernemerschap) en in de aard, bijvoorbeeld zeggenschap of economische gerechtigheid68. Financiële participatie omvat geldleningen aan
het ziekenhuis of gezamenlijke investeringen in de B.V.. Volgens de FMS leidt de betrokkenheid en medeverantwoordelijkheid voor het ziekenhuis tot meer gelijkgerichte belangen tussen de RvB en medisch specialisten69. De Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg (RVZ) voegt toe dat dit afhankelijk is van de vraag of de medisch specialisten een minder- of meerderheidsbelang hebben70.
3.6 Conclusie
Een drietal wetten zijn van bijzonder belang voor de relatie tussen medisch specialist en ziekenhuisbestuurder, te weten de Wkkgz, Wtzi en WGBO. Hoewel de beroepscodes in beginsel richtinggevende documenten zijn, hebben de bepalingen juridische betekenis als zij worden toegepast ter invulling van ruime begrippen uit de wet. De belangrijkste conclusie is dat de medisch specialist de eerste, professionele verantwoordelijkheid heeft en de RvB de juridische eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid van de verleende zorg. In de praktijk doet men het samen. Recente ontwikkelingen zoals de integrale bekostiging en nieuwe besturingsmodellen tezamen met actuele trends zoals regiomaatschappen en juridische participatie door medisch specialisten hebben geresulteerd in een oplopend spanningsveld rondom de rolverdeling tussen medisch specialisten en RvB.
4. Welke juridische en niet juridische knelpunten vormen een
belemmering voor realisatie van de visie 2025?
4.1 Inleiding
De visie Medisch Specialist 2025 biedt een ambitieuze en vooruitstrevende blik op de medisch specialistische zorg van de toekomst. In dit hoofdstuk wordt de visie Medisch Specialist 2025 geïnterpreteerd vanuit het perspectief van de verhouding tussen medisch specialist en RvB in de huidige juridische context. Welke bepalingen in de huidige wet- en regelgeving vormen een mogelijk knelpunt voor realisatie van de visie 2025? Voor de relatie tussen medisch specialist en RvB is met name de ontwikkeling van netwerkgeneeskunde 68 HVG Law & EY 2017, p. 3.
69 FMS 2016. 70 RVZ 2013, p. 7.
relevant. Het accent ligt in dit hoofdstuk op de rolverdeling tussen en de rechtspositie van medisch specialist en ziekenhuis op het gebied van kwaliteit, veiligheid en governance. In dat licht worden eerst knelpunten in de belangrijke wetsbepalingen beschreven, gevolgd door knelpunten van ontwikkelingen uit het visiedocument binnen het huidige juridische kader. Er is tevens aandacht voor obstakels van ander karakter.
4.2 Wetgeving
De Wkkgz ziet dus op meerdere entiteiten, waaronder kwaliteit, veiligheid, communicatie en organisatie van zorg. Bovendien bevat de wet normen voor zowel ziekenhuisbestuurder als medisch specialist. De toepasbaarheid van de Wkkgz in het verwezenlijken van de visie 2025 wordt beperkt door het open karakter van de meeste bepalingen. De open normen die door de wetgever zijn beschreven, zoals in hoofdstuk 2 ‘Goede zorg’, dienen in de praktijk te worden ingevuld door nadere afspraken tussen betrokken partijen. Het visiedocument benadrukt het belang van samenwerking en gezamenlijke verantwoordelijkheid. In de Wkkgz worden aan zowel de individuele zorgverlener als de zorgaanbieder bepaalde verplichtingen ten aanzien van kwaliteit, veiligheid en organisatie toebedeeld. Verkapt wordt samenwerking mogelijk geïmpliceerd in artikel 3 Wkkgz, waarin staat dat de zorgaanbieder zorg draagt voor een zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg. Het woord ‘samenwerking’ is echter niet letterlijk terug te vinden in de wettekst. Een verdeling van verantwoordelijkheden betekent nog geen plicht tot samenwerking. De opzet van het visiedocument is dus gericht op het netwerk van zorgverleners terwijl de wet juist ziet op individuele verantwoordelijkheden van verschillende betrokkenen. Dit vormt een gevaar van vrijblijvendheid en daarmee een hindernis in het krachtig stimuleren van de samenwerking tussen medisch specialist en ziekenhuisbestuurder.
Ook de toepassing van titel 7 afdeling 5 van boek 7 BW vormt een juridisch knelpunt. Vanuit de invalshoek van de rechtsopzet en rechtshistorie ontstaat een vraagteken over de toepassing van de WGBO anno 2018 en richting 2025. De WGBO is namelijk ontworpen voor de enkelvoudige relatie tussen patiënt, zoals beschreven in artikel 7:451 en verder. In praktijk vervagen de grenzen tussen de verschillende hulpverleners en de patiënt juist. Steeds meer patiënten worden door een multidisciplinair team van medisch specialisten, arts-assistenten, verpleegkundigen en paramedici behandeld. Die ontwikkeling wordt gestimuleerd door de FMS. Er wordt gepleit voor meer organisatie en coördinatie van het zorgnetwerk rondom de unieke patiënt in 2025. Bovendien ziet een patiënt in het gemiddelde ziekenhuis zelfs vaak
binnen hetzelfde specialisme verschillende gezichten in de spreekkamer of op de poli. Deze ontwikkeling heeft tevens invloed op de bestendigheid van de geheimhoudingsplicht zoals voortvloeit uit lezing van artikel 7:457 BW. Volgens het tweede lid worden ‘onder anderen dan de patiënt’ diegenen verstaan die geen rechtstreekse betrokkenheid bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst hebben. Aan hen mogen geen gegevens worden verstrekt tenzij ‘verstrekking noodzakelijk is voor de door hen in dat kader te verrichten
werkzaamheden’. In praktijk worden patiëntgegevens echter op meerdere overleg momenten in een groot behandelteam besproken, zoals tijdens het ochtendrapport, multidisciplinaire overleggen of besprekingen van patiëntengroepen (bijvoorbeeld een tumorwerkgroep). In een dergelijke situatie is het eerder regel dan uitzondering dat de meerderheid van het gezelschap de patiënt nog nooit heeft gezien en ook niet zal gaan zien. Rechtstreekse betrokkenheid bij uitvoering van de GBO kan niet worden verondersteld. In theorie zou er dus dagelijks in strijd met de wet worden gehandeld. Een mogelijke conclusie is dat strikte interpretatie van de wet in dit geval het doel van bescherming van de rechten en positie van de patiënt niet bevorderd en misschien zelfs voorbij schiet. Met netwerkgeneeskunde in het achterhoofd is het de vraag hoe actueel en bovenal, hoe toekomstbestendig de enkelvoudige relatie tussen de individuele patiënt en medisch specialist nu eigenlijk is.
4.3 Taakherschikking
Ongeveer 46% van de Nederlandse ziekenhuispatiënten zou de benodigde zorg in de thuissituatie kunnen ontvangen, zo blijkt uit onderzoek door Gupta Strategists71. In het
afgelopen decennium is een deel van de tweedelijnszorg al naar de eerste lijn verschoven, met als resultaat anderhalvelijnszorg waarin hulpverleners met een extra opleiding bepaalde handelingen uitvoeren die anders in het ziekenhuis zouden plaatsvinden72. De zorg in deze
constructie is beter toegankelijk, meer gepersonaliseerd en de kosten dalen door doelmatiger gebruik van duurdere tweedelijnszorg. Dit past geheel binnen de visie 2025. Vanuit juridisch oogpunt ontstaat er door de taakherschikking echter een aantal knelpunten. De bevoegdheden van medisch specialisten en andere hulpverleners zijn geregeld in de Wet BIG ter bewaking en bevordering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en ter bescherming van de patiënt. Het is wenselijk dat de zorg van de toekomst dezelfde mate van bewaking en bescherming geniet. Het toekennen van bepaalde bevoegdheden aan niet-artsen die tot voor kort alleen aan artsen werden toegekend is een ontwikkeling met risico’s voor kwaliteit en veiligheid van zorg. Daarom zijn kritische overwegingen ten aanzien van welke bevoegdheden wel en niet 71 Gupta Strategists 2016, p. 6.
overgeheveld mogen worden cruciaal. Eerder werd duidelijk dat de medisch specialist eerste verantwoordelijk en het bestuur eindverantwoordelijk is. Een probleem met de huidige Wet BIG en Wkkgz is dat artsen verantwoordelijk zijn voor de zorg die verleend wordt via verlengde arm constructies door bijvoorbeeld verpleegkundigen of andere medische zorg. Belangrijk daarbij is ook te noemen dat in het geval dat de arts door het management wordt overruled, toch de arts voor de tuchtrechter staat. Het Centraal Tuchtcollege voor de
Gezondheidszorg gaf daarbij aan begrip te hebben voor het lastige spanningsveld tussen professional en manager, maar vond dat de arts vanuit de professionele autonomie en verantwoordelijkheid als arts krachtig stelling had moeten nemen73. Toevoeging van
zogenaamde ‘anderhalvelijnsberoepen’ compliceert de verhouding tussen medisch specialist en RvB dus verder omdat er nieuwe risico’s en verantwoordelijkheden in het leven worden geroepen.
4.4 Organisatie en richting van ziekenhuiszorg
Het aantal algemene ziekenhuizen in Nederland daalt al sinds 2007 jaarlijks. Heil wordt gezocht in opschaling. Er ontstaan complexe multidisciplinaire samenwerkingsverbanden en ziekenhuizen fuseren in hoog tempo tot logge organisaties. Hoewel dit voordelen heeft voor de regionale machtspositie en in onderhandelingen met zorgverzekeraars, bezwijkt het huidige zorgstelsel onder de stijgende kosten74. Ook de ontwikkeling van het ondernemen
binnen de muren van het ziekenhuis divergeert de belangen. Ziekenhuizen worden
verzamelgebouwen van kleine groepjes die allemaal zelf wat vinden en autonoom willen zijn. In een klein ziekenhuis bestaan nu gemakkelijk 30 businessmodellen naast elkaar, voor het gemiddelde academisch ziekenhuis zijn dat er 10075. Dat is voor bestuurders onmogelijk aan
te sturen. Het is niet moeilijk voor te stellen dat de belangen van elk specialisme afzonderlijk zullen afwijken van de belangen van de ziekenhuisbestuurder als verantwoordelijke voor het geheel. In de gewenste situatie vormen medisch specialisten en ziekenhuisbestuurders samen met tal van andere partijen uiteindelijk één netwerk. Hoewel de huidige organisatie van specialismen binnen de muren van het ziekenhuis is toegestaan volgens eerder beschreven wet- en regelgeving, vormt de constructie wel degelijk een knelpunt voor realisatie van de ambitie Medisch Specialist 2025.
Bovendien is de verkeersrichting van medisch specialistische zorg in 2025 is 180 graden anders dan nu: de zorg komt naar de patiënt. De achtergrond van het visiedocument en de 73 CTG 19 mei 2016, ECLI:NL:TGZCTG:2016:182.
74 NZa 2015.
inhoud ervan bevatten een zekere mate van tegenstrijdigheid ten aanzien van marktwerking in de zorg. Het visiedocument pleit tegen marktwerking omdat de focus daarmee ligt bij de financiën in plaats van de patiënt76. Maar juist in de huidige inputsturing is het draaien van
productie nog altijd de voorwaarde om aan financiële middelen te komen. Het risico van de huidige rigiditeit in het karakter van de meeste ziekenhuizen is dat zowel bestuurders als medisch specialisten gericht zijn op processen in plaats van de behaalde
gezondheidsresultaten (outputsturing). Juist dat is onverenigbaar met de vraaggerichtheid in de toekomstvisie. Interessant is daarbij ook de gepastheid en de waardering van de
uitkomsten van zorg. De huidige focus ligt bij de kosteneffectiviteit. Medisch specialisten hebben nu bijvoorbeeld geen baat bij preventie. De ambitie noemt een nieuwe manier van waardering waarbij de waarde van zorg voor de patiënt wordt afgezet tegen de kosten.. In dit thema deed ZonMw onder coördinatie van de umc’s onderzoek naar het terugdringen van onnodige zorg die geen toegevoegde waarde heeft of die zelfs schadelijk kan zijn voor de patiënt77. Dit leverde al een Beter-niet-doen-lijst op. Opvallend is dat het perspectief van de
patiënt niet werd betrokken. Wanneer de medisch specialist dus richting 2025 vanuit de unieke en centrale patiënt en volgens VBHC uitkomst-gestuurd te werk gaat, zal dit botsen met de huidige organisatie en wijze van financiering van zorg.
4.5 Besturingsmodellen
Zorgnetwerken ontstaan door geïntensiveerde samenwerking van specialismen waarbij de onderlinge grenzen vervagen en de behoefte van de patiënt het uitgangspunt wordt. In de visie 2025 wordt de medisch specialist omschreven als leider van het zorgnetwerk rondom de patiënt. In het samenwerkingsmodel bieden de AMS en het Statuut in principe voldoende ruimte om voor de professionele autonomie van de medisch specialist om de rol als
zorgleider op zich te nemen. Het gaat uiteindelijk om de vraag wie in het netwerk het meest geschikt is om welke zorg op welk moment en op welke plek te verlenen. Momenteel ligt de juridische eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid bij de RvB. In de toekomst zal de overkoepelende functie van de RvB als bestuurder van de nu nog in ketenvorm
functionerende ‘losse’ specialismen wellicht minder relevant zijn. Is het gerechtvaardigd om de RvB ook in 2025 met eindverantwoordelijkheid te bekleden terwijl de medisch specialist in praktijk zorgleider is?
In relatie tot governance en verantwoordelijkheidsverdeling is het ook de vraag welke 76 Berwick, JAMA 2016.
