Cultuur en attitude

Het is bijna wonderbaarlijk hoe het mogelijk is dat de patiënt in alle visiedocumenten, 109 Art. 22 Grondwet.

missies en strategieën centraal staat, maar het in de praktijk toch vaak moet afleggen tegen andere belangen111_{. Ziekenhuiszorg wordt nog teveel in beslag genomen door discussies over}

wie waarover mag beslissen, wie wat doet, tegen welke beloning en in navolging van welke regels. Om ervoor te zorgen dat de patiënt dit keer wel aan het langste eind trekt, is

instellingsbrede discipline nodig en bovenal een oprechte intentie van zowel medisch specialist, bestuurder als toezichthouder om de visie 2025 daadwerkelijk vorm en inhoud te geven. In het St. Antonius ziekenhuis werd duidelijk hoe belangrijk gedrevenheid en vertrouwen van de medisch specialisten zijn. De FMS benadrukt het belang van openheid, transparantie en elkaar aanspreken op gedrag. Dat was ook de boodschap van Cense en de Grave: het gaat niet zozeer om het veranderen van de juridische of bestuurlijke structuur, des te meer om de attitude en cultuur. Die cultuur is vaak behoudend, in navolging van regels en weinig daadkrachtig. Misstanden komen nog te vaak aan het licht door het bewustzijn van de zorgconsument in plaats van door het eigen zelfreinigende vermogen. De cultuur tussen arts en patiënt is dan ook onderwerp van een campagne van VWS: betere zorg begint met een goed gesprek112_{. Het aanpassingsvermogen van zorgprofessionals en het innovatievermogen}

van de zorg zullen de komende jaren de koers bepalen. Dat vergt aandacht binnen vakgroepen, staven en ziekenhuisorganisaties. Pas als er een sfeer bestaat waarin zowel horizontaal als verticaal aanspreken veilig is en het belang van de patiënt altijd prevaleert, kan de ambitie van gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg gerealiseerd worden.

Naast aandacht voor de cultuur onder medisch specialisten onderling is ook de samenwerking met de RvB van groot belang. Het is immers de toon die de muziek maakt. De KNMG Gedragsregels bevat normen voor de arts in relatie tot de patiënt, tot collegae en andere hulpverleners, tot wetenschappelijk onderzoek, publiciteit, het bedrijfsleven en de

samenleving. Gezien de (indirecte) juridische waarde van beroepscodes is het ontbreken van regels ten aanzien van de relatie tot de ziekenhuisbestuurder en toezichthouder een gemiste kans. Het verdient de sterke aanbeveling om het gedrag van artsen ten opzichte van elkaar en de bestuurder in de nieuwe verhoudingen te includeren in een beroepscode. In de onderlinge verhouding tussen medisch specialist en bestuurder is het belangrijk dat de eilandjescultuur plaats maakt voor een samenwerking tussen specialisten met duidelijke centrale regie vanuit het bestuur. Door de commissie Halsema werden nuttige eisen gesuggereerd, waaronder integriteit, participatie, doelgericht, doelmatig, zelfreinigend en verantwoordend113_.

111 IGZ 2009, p. 5.

112 www.begineengoedgesprek.nl

Vrijblijvendheid dient ten allen tijde te worden voorkomen. Om wederzijds vertrouwen en gelijkgerichtheid te stimuleren is de betrokkenheid van medisch specialisten in het

ziekenhuisbeleid onmisbaar. Veel medisch specialisten ervaren de ontwikkeling van toegenomen zeggenschap en invloed in het ziekenhuisbestuur als waardevol en positief114_.

Ter ondersteuning publiceert FMS in 2018 het visiedocument Participatie met handreikingen voor alle medisch specialisten.

6. Conclusie

De zorg voor morgen begint vandaag. Om in de toekomst daadwerkelijk te kunnen werken ‘met een koel hoofd en een warm hart vol geneesplezier’, zoals de ambitie 2025 luidt, zullen eerst een aantal juridische en niet juridische hindernissen moeten worden genomen. In het laatste hoofdstuk van deze scriptie is ruimte gemaakt voor overige aanbevelingen en conclusies. Tevens wordt de centrale onderzoeksvraag beantwoord.

6.1 Knelpunten

De juridische verplichtingen van zowel medisch specialist als RvB zijn hoofdzakelijk vastgelegd in de Wkkgz, Wtzi en WGBO. Daarnaast is er een contract tussen arts en/of ziekenhuis en patiënt waarbij verplichtingen uit de Wet BIG en veldnormen van toepassing zijn. Het ziekenhuisbestuur heeft de verantwoordelijkheid over de inrichting van de

organisatie, het faciliteren van artsen en andere medische en verpleegkundige staf en de verantwoording naar de buitenwereld. De RvB is bekleed met de eindverantwoordelijkheid voor de geleverde zorg. Richting 2025 gaat het erom hoe de medisch specialist functioneert in een netwerk waarin de patiënt centraal staat en hoe iedereen die daarbij betrokken is, zoals naasten, zorgverzekeraars en ziekenhuisbestuurders, succesvol samenwerkt om de omslag naar doelmatige, toegankelijke en kwalitatief hoogstaande zorg te verwezenlijken. Juridische knelpunten voor realisatie van de visie in relatie tot de rolverdeling tussen medisch specialist en RvB zijn de open normen in de kwaliteitswetgeving, de enkelvoudige relatie in de WGBO, 114 FMS 2016.

de taakherschikking en de wet BIG, de beperkte mate van verenigbaarheid van de besturingsmodellen met de ambitie, de juridische risico’s van regiomaatschappen en de precaire situatie rondom de externe eisen. Andere opvallende knelpunten zijn de organisatie van zorg en de proces- in plaats van uitkomstgerichtheid zowel in het primaire proces als op bestuurdersniveau.

6.2 Aanbevelingen

Ten aanzien van kwaliteit en veiligheid wordt allereerst aangespoord tot het (verplicht) maken van concrete afspraken over de invulling van open normen uit de Wkkgz tussen medisch specialisten en ziekenhuisbestuurders. Daarnaast wordt gepleit voor herinterpretatie van de bepalingen in Boek 7 Titel 7 Afdeling 5 BW. De individuele relatie tussen medisch specialist en patiënt waarvan sprake was ten tijde van de ontwikkeling van de WGBO is steeds minder verenigbaar met de realiteit waarin een multidisciplinair netwerk van hulpverleners betrokken is bij de patiënt. Voor het slagen van de ambitie 2025 is het belangrijk dat deze meervoudige relatie juridisch wordt gestoeld, zoals door voorgestelde wijziging van artikel 7:457 lid 2. Hiermee kan tevens de juridische basis voor gezamenlijke verantwoordelijkheid worden gelegd. Verder wordt een kritische herevaluatie van de wet BIG aanbevolen met bijzondere aandacht voor de aard van beroepen, de verschillende regimes, de onderlinge taakverdeling en de verantwoordelijkheidslast op de schouders van de medisch specialist door de nieuwe beroepen.

Gezien de onzekerheid over het voortbestaan van het ziekenhuis en de ambitie 2025 zijn het loondienstmodel en het participatiemodel geen aantrekkelijke optie voor de medisch

specialist. Het participatiemodel biedt weliswaar mogelijkheid tot maatschappelijke

verankering van de zorginstelling door participatiemogelijkheden voor medisch specialisten en andere belanghebbenden. Toch blijkt uit recent onderzoek dat de manieren waar op het model aantrekkelijk gemaakt wordt voor de medisch specialist met name gerelateerd zijn aan fiscale en andere financiële prikkels. Dat past niet bij de gedachte 2025. In het populaire samenwerkingsmodel hebben medisch specialisten in het MSB meer mogelijkheden om invulling te geven aan de eigen professionele verantwoordelijkheid voor kwaliteit van patiëntenzorg. Op dit vlak is het samenwerkingsmodel goed verenigbaar met de ambitie 2025. Het is daarbij essentieel om naar de inhoud van zorg te blijven kijken in plaats van zich blind te staren op een model.

De juridische eindverantwoordelijkheid van de RvB in een zorglandschap waarin conglomeraten van medisch specialisten worden gevormd die bovendien door

ziekenhuisbestuurders niet meer individueel aanspreekbaar blijft een uitdaging. Wat betreft regiomaatschappen werd duidelijk dat ze enerzijds de eenheid van bestuur kunnen

belemmeren en anderzijds bevorderlijk zijn voor de kwaliteit van zorg.

Ziekenhuisbestuurders worden gewaarschuwd voor de mogelijke mededingingsrechtelijke gevolgen van de samenwerking en dienen daarop alert te zijn. Het MSB voert haar

werkzaamheden immers uit in het ziekenhuis en het bestuur legt verantwoording af aan de RvB op grond van de AMS. De RvB mag daarom altijd om informatie vragen. Hoewel de professionele standaard de medisch inhoudelijke aspecten van zorg aan individuele patiënten beschermt tegen aanwijzingen van de RvB, staat het de RvB vrij om de koers van kwaliteit en organisatie van zorg te beïnvloeden. Beredeneerd vanuit de taak van toezicht op de besturing van het ziekenhuis verdient het de aanbeveling dat de RvT niet alleen toeziet op de afspraken (voldoende ‘checks and balances’) en gesprekken tussen medisch specialist, maar ook zelf in contact staat met het MSB-bestuur. Door verschillende medisch specialisten die tevens bestuursfuncties bekleden wordt gepleit voor focus op kwaliteit en openheid binnen het MSB. “Volgens de wet is de RvB eindverantwoordelijk, maar in de praktijk doe je het samen”115_{. Ten aanzien van knelpunten omtrent externe eisen, administratielast en toezicht}

heeft het de aanbeveling om op korte termijn te werken aan een verbeterde infrastructuur voor de richtlijnen en een kritische, duidelijke selectie van de belangrijkste externe eisen voor handhaving.

De Nederlandse gezondheidszorg is ontstaan uit particulier initiatief. In de komende jaren zou de private sector het zorglandschap opnieuw positief kunnen veranderen. Een deel van de medisch specialistische zorgverlening kan worden verplaatst naar focusklinieken, dichtbij huis, met weinig of geen wachttijd, verleend door dezelfde medisch specialisten. Een

elegante aanbeveling ten aanzien van de invulling van de ambitie met marktwerking zou zijn om concrete, intensieve afspraken met nalevingsvereisten te maken over de

eindverantwoordelijkheid.