Het Hertrainen van Automatische Cognitieve Processen bij Mensen met een Alcoholverslaving met Meervoudige Problematiek binnen een Niet-Behandelsetting:
De Relatie tussen Attentional Bias Modification, Approach Bias Re-Training en Alcoholgebruik
Sylvain Dijkshoorn
Reinout Wiers Marija Maric 5835658
Universiteit van Amsterdam Klinische Psychologie Christiaan Huygensplein 2-2 0633929172
sylvain_dijkshoorn_88@hotmail.com Martien Schaaperhuis, HVO-Querido
Abstract
Het is gecompliceerd gebleken mensen met meervoudige problematiek (inclusief alcoholverslaving) een behandeling aan te bieden die hen minder alcohol doet drinken, en bovendien toegankelijk en kostenbesparend is. In dit onderzoek werd onderzocht of het volgen van Attentional Bias
Modification (ABM) en/of Approach Bias Re-Training (ABR) door mensen met een alcoholverslaving
en meervoudige problematiek, samenhangt met een verminderd alcoholgebruik. Tevens werd onderzocht of een verandering van de aandacht- en of toenaderingbias voorafgaat aan een potentiële vermindering van alcoholgebruik. Ook werd er binnen dit onderzoek gekeken in welke mate motivatie, binnen deze mensen, samenhangt met alcoholgebruik. De studie werd opgezet aan de hand van een aantal single-case design analyses, waarbij 5 proefpersonen geanalyseerd werden. Resultaten wezen uit dat de proefpersoon die zowel de ABM als de ABR ontving minder is gaan drinken, vergeleken met zichzelf en vergeleken met de normgroep; twee proefpersonen die alleen de ABM ontvingen zijn minder gaan drinken vergeleken met de normgroep waarvan één
proefpersoon ook minder is gaan drinken vergeleken met zichzelf; zowel de proefpersoon die alleen de ABR ontving als de proefpersoon die twee placebotrainingen ontving gingen niet minder drinken. Er werd geen relatie waargenomen tussen een verandering van aandacht of toenadering,
voorafgaand aan een verandering in alcoholgebruik. De proefpersoon die alleen de ABR ontving vertoonde een lage motivatie voor deelname aan de training en om te minderen of stoppen met alcoholgebruik. Mogelijk heeft dit het niet-geobserveerde effect veroorzaakt. Omdat deze resultaten op een te kleine steekproef (N=5) gebaseerd zijn, kan niet met genoeg zekerheid gesteld worden dat de ABM en/of ABR in relatie staat met verminderd alcoholgebruik bij mensen met verslaving en meervoudige problematiek. Onderzoeksresultaten in eenzelfde richting zullen echter voor het gebruik van deze trainingsvormen spreken, vanwege het combineren van effectiviteit met toegankelijkheid en kostenbesparende motieven.
Abstract 2
Inhoudsopgave 3
Introductie 4
Impulsieve en reflectieve processen 4
Aandachtsbias en Toenaderingsbias 5
Attentional Bias Modification en Approach Bias Re-training 6
Verantwoording onderzoek 8 Single case-designs 8 Huidige onderzoek 9 Methode 10 Steekproefkarakteristieken 10 Procedure 10 Materialen 12 Data-analyse 16 Resultaten 18
Verschillende condities en verandering alcoholgebruik gedurende de training 18
Toets: Reliable Change Index 21
Toets: Mixed-Models 22
Toets: Crossed-Lagged Correlaties 25
Visuele analyse motivatie en alcoholgebruik 29
Discussie 31
Doel van huidige onderzoek 31
De relatie tussen ABM en ABR en alcoholgebruik direct na de training 32
De relatie tussen een verandering van de aandachts- en/of toenaderingbias en een 33 verandering van alcoholgebruik
De relatie tussen motivatie en alcoholgebruik gedurende het onderzoek 33
Alternatieve verklaringen negatieve uitkomsten 33
Beperkingen huidig onderzoek en suggesties vervolgonderzoek 35
Praktische Relevantie 37
Klinische Implicaties 38
Conclusie 38
Literatuurlijst 39
Introductie
Mensen met een alcohol- en/ of drugsverslaving zijn over het algemeen goed in staat om de voor- en nadelen van hun gebruik op een rijtje te zetten. Hierbij lijken mensen met een verslaving vaak cognitief te begrijpen dat gebruik op termijn tot meer nadelen dan voordelen leidt. Ondanks dat deze mensen de capaciteit hebben om deze afweging te maken, lukt het vaak niet om hiernaar te handelen (Gladwin, Figner, Crone, & Wiers, 2011). Zogenoemde Duale proces modellen (‘’dual
process models’’) geven een mogelijke verklaring voor dit fenomeen.
Impulsieve en reflectieve processen
Gedrag wordt volgens duale proces modellen verklaard vanuit twee kwalitatief verschillende typen cognitieve processen: impulsieve en reflectieve processen. Er zijn enerzijds snelle impulsieve processen die automatisch reageren op de affectieve en motivationele relevantie van een verschijnsel in de omgeving. Als gevolg worden motivationele processen in gang gezet die gericht zijn op toenadering of vermijding van de motivationeel relevante stimulus (toenadering in het geval van verslavende stoffen, vermijding bijvoorbeeld bij angstwekkende stimuli). Reflectieve processen zijn langzamer en gebruiken symboolverwerking en genereren meer weldoordachte overwegingen en controle van emotionele affectieve impulsen. De oriëntatie ligt binnen dit systeem meer op bewustwording van lange termijn effecten (Stacy & Wiers, 2010). Duale proces modellen verklaren veel problemen, in de gezondheidspsychologie, vanuit sterke impulsieve processen die
gecombineerd worden met niet optimaal functionerende controlerende processen en cognitieve inhibitie. Vanuit het perspectief van duale proces modellen zal iets aan deze problemen gedaan kunnen worden door de impulsieve cognitieve motivationale bias aan te passen, ofwel iemand zal betere controle moeten ontwikkelen over de automatische cognities die tot toenadering kunnen leiden (Wiers, Gladwin, Hofman, Salemink, & Ridderinkhof, 2013).
Deze twee verschillende processen binnen algemene duale proces modellen lijken uit balans te zijn binnen het brein van mensen met alcohol- en drugsverslaving (Verdejo-Garcia & Bechara, 2009). Naarmate iemand meer verslaafd is lijken impulsieve processen het gedrag vaak te bepalen. Er zijn een aantal theorieën die hier een verklaring voor proberen te geven. Volgens de incentive
sensitization theorie leidt herhaaldelijke blootstelling aan alcohol en drugs (en drugsmisbruik) ertoe
dat signalen in het brein steeds gevoeliger worden voor het ‘lekker vinden van de drugs’ en het ‘willen hebben’ van de drugs. Deze signalen kunnen aan blijven houden zonder dat iemand langer aan alcohol en drugs wordt blootgesteld of dat iemand nog genot haalt uit het gebruik ervan (Robinson & Berridge, 2004). Naast deze theorie waaruit herhaaldelijk verslavingsgedrag wordt
verklaard vanuit positieve bekrachtiging, lijkt negatieve bekrachtiging ook een belangrijke rol te spelen in verslaving. Wanneer iemand met een verslaving lang alcohol en drugs gebruikt, wordt de homeostase in het lichaam verstoord. Hierdoor gaat niet gebruiken vaak samen met een negatief gevoel. Mensen met een alcoholverslaving ervaren dit negatieve gevoel vaak als onprettig en gebruiken alcohol om dit negatieve gevoel te vermijden of eraan te ontsnappen (Baker, Piper, McCarty, Majeskie, & Matthew, 2004). Ook gewoontevorming schijnt een rol te spelen in
verslavingsgedrag. Zo kan drugsgebruik in stand blijven bij iemand met een verslaving zonder dat hieruit een positief gevoel wordt ervaren of dat een negatief gevoel wordt weggenomen. In dit geval lijkt het impulsieve verslavingsgedrag meer verklaard te kunnen worden vanuit gewoontevorming (Everitt & Robbins, 2005).
De incentive sensitization theorie lijkt te verklaren dat herhaaldelijk blootstellen aan alcohol en drugs samenhangt met een verhoogde selectieve attentie voor alcohol en drugs (Field & Cox, 2008) en een verhoogde toenadering (Robbinson & Berridgde, 2008). Negatieve bekrachtiging lijkt
drugsgebruik te stimuleren vanuit associatieve processen (Baker et al., 2004) en gewoontevorming zorgt ervoor dat (automatische) cognitieve processen moeilijker te controleren zijn. Vanuit duale proces modellen kan gesteld worden dat dit alles leidt tot een verhoogde impulsiviteit (Wiers et al., 2013).
Reflectieve processen worden daarentegen juist verzwakt door alcohol en drugsverslaving (Bechara, 2005; Evans & Coventry, 2006; Wiers, & Stacy, 2006). Zo blijkt uit veel verschillende studies dat alcohol- en drugsgebruik samenhangt met neuropsychologische wijzigingen in gebieden van het brein die te maken hebben met het episodische geheugen, emotionele verwerking, beslissing maken en het uitvoerende gedeelte. Hiernaast lijkt alcohol- en drugsgebruik effect te hebben op de
cognitieve flexibiliteit, impulsieve gedrag, ruimtelijke verwerking, selectieve aandacht en perceptuele waarneming (Fernández-Serrano, Pérez-García, & Verdejo-García, 2011).
Aandachtsbias en Toenaderingsbias
Mensen met een alcoholverslaving en verzwakte reflectieve en versterkte impulsieve processen lijken hierdoor minder goed in staat te zijn om impulsen te controleren. Ook lijken deze mensen minder motivatie te hebben om deze impulsen te controleren in relatie tot lange termijndoelen. Mede hierdoor is bij mensen met een alcoholverslaving een versterkte selectieve aandacht voor en toenadering van alcohol (Berrigde et al., 2009, Robinson & Berridge, 2008). Op gedragsmatig niveau betekent dit dat mensen met een alcoholverslaving aandachtsbias hebben richting signalen die met
het middel geassocieerd worden (Peeters, Wiers, Monshouwer, van de Schoot, Janssen, &
Vollebergh, 2012). Dit betekent dat de aandacht van mensen met een alcoholverslaving sneller door een alcohol gerelateerd middel wordt getrokken en vastgehouden dan door een niet alcohol
gerelateerd middel. De mate van de aandachtbias hangt positief samen met het verlangen naar alcohol en daadwerkelijk alcoholgebruik (Field & Cox, 2008) Hiernaast lijkt er een verhoogde
toenaderingsbias te zijn. Dit houdt in dat mensen met een alcoholverslaving sneller geneigd zijn om
toenadering te zoeken naar een alcohol gerelateerd middel op het moment dat hun aandacht erdoor getrokken wordt (Cousijn, Goudriaan, & Wiers, 2011). Ook hangt dit positief samen met het verlangen naar alcohol en daadwerkelijk alcoholgebruik. Beide processen lijken in sterke mate samen te hangen met het verminderde werkgeheugen van een verslaafde (Verdejo-Garcia en Bechara, 2009).
Mensen met een alcoholverslaving blijven toenadering zoeken tot alcohol ondanks dat men bewust is van de negatieve consequenties die het oplevert. Het lijkt voor mensen met een alcoholverslaving dus heel moeilijk om automatische gedragsneigingen te onderdrukken. Dit gebrek aan controle, wat samenhangt met een verzwakt werkgeheugen, lijkt dan ook een van de belangrijkste factoren te zijn die verslavingsgedrag in stand houdt (Verdejo-Garcia & Bechara, 2009). Deze theorie wordt verder ondersteund door het feit dat een beter ontwikkeld werkgeheugen en betere capaciteit om actietendensen te controleren de invloed van automatische processen bij mensen met een
alcoholverslaving lijkt te onderdrukken (Houben & Wiers, 2009). Mensen met een alcoholverslaving die minder lang gebruiken lijken een beter ontwikkeld werkgeheugen te hebben dan mensen met een chronische alcoholverslaving. Chronische verslaving lijkt dan ook in sterkere mate samen te hangen met de aandacht- en toenaderingsbias voor alcohol gerelateerde middelen dan een minder chronische verslaving. Zo laten mensen met een chronische alcoholverslaving zich sneller leiden door impulsen dan door cognitieve overwegingen. Bij deze doelgroep blijken interventies gericht op verbetering van het cognitieve vermogen minder geschikt dan interventies gericht op de
impulscontrole (Wiers & Engels, 2011). Houben, Wiers en Jansen (2011) concludeerden dat bij deze doelgroep het hertrainen van automatische cognitieve processen het meest geschikt is, omdat deze doelgroep een zwakke impulscontrole en lage capaciteit van het werkgeheugen heeft. Er zijn twee trainingen die zich specifiek richten op het veranderen van de impliciete automatische overtuigingen bij mensen met een alcoholverslaving. Dit zijn de Attentional Bias Modification (ABM) en de
Approach Bias Re-training (ABR).
Attentional Bias Modification en Approach Bias Retraining
De Attentional Bias Modification (ABM) training heeft als doel de verhoogde selectieve aandacht 6
voor alcohol te verminderen door meer te focussen op niet alcohol gerelateerde stimuli. Dit gebeurt middels een computertaak. Hierin wordt aan de hand van een visueel onderzoekstaakje gemeten hoe hoog de aandachtsbias voor alcohol gerelateerde signalen is. Vervolgens wordt de ABM ingezet. Schoenmaker et al., (2010) vonden dat de ABM effectief was in het verminderen van de
aandachtbias bij mensen met een alcoholverslaving, met positieve klinische effecten (minder snel terugval).
De Approach Bias Re-training (ABR) heeft als doel om de verhoogde automatische neiging om toenadering te zoeken tot alcohol gerelateerde signalen om te keren in vermijding. Dit gebeurt middels een computertaak. Hierin wordt aan de hand van een visueel onderzoekstaakje gemeten hoe hoog de toenaderingbias voor alcohol gerelateerde signalen is. Vervolgens wordt de ABM ingezet. Uit onderzoek van Wiers, Eberl, Rinck, Becker, en Lindemeijer (2011) blijkt dat door de ABR de toenaderingbias bij mensen met een alcoholverslaving omgekeerd werd in een vermijdingsbias, wat leidde tot 13% minder terugval een jaar later.
Binnen studies die deze trainingen hebben gebruikt bleken de proefpersonen een verminderde aandachts- en toenaderingsbias naar alcohol gerelateerde middelen te hebben gekregen als gevolg van de trainingen. Hierdoor zouden automatische impulsen die voor overmatig alcoholgebruik zorgen beter onderdrukt kunnen worden. Het blijft echter onbekend in welke mate de mensen ook verbeteren in een setting die niet gerichts is op het verminderen van alcoholconsumptie maar op het verbeteren van de leefomstandigheden. In een dergelijke setting zullen de mensen sneller blootgesteld worden aan alcoholgebruik en moeten er veelvuldig onder invloed van bepaalde impulsieve verlangens toch de meest optimale respons geselecteerd worden. Juist dit lijkt lastig te zijn voor mensen met een verslaving. Hiernaast schijnt alcoholgebruik sneller en vaker voor te komen in een open setting waar iemand daadwerkelijk mag gebruiken dan in een gesloten setting waar dit minder snel mogelijk is (Place & Rooijen, 2011). Volgens Gladwin et al., (2011) is ABM en
ABR juist effectief in hoge risicopopulaties omdat deze populatie de grootste aandacht- en
toenaderingsbias hebben en de training zich juist richt op het verminderen van deze bias (die in verband staat met alcoholgebruik) bij deze populaties. In deze studie zal er daarom onderzocht worden in welke mate de ABM en ABR effectief is in een hoog risico setting namelijk: die niet gericht is op abstinentie maar op het verbeteren van leefomstandigheden van mensen met een langdurige alcoholverslaving met meervoudige problematiek naast deze verslaving.
Verantwoording onderzoek
Het hebben van een verslaving naast psychiatrische problematiek gaat vaak gepaard met negatieve facetten in de therapie zoals een lage opkomst tijdens de sessies, veel therapie uitval en meer frequentere opnames (Back, Waldrop, & Brady, 2009). Wanneer dit gecombineerd wordt met ernstige sociale en maatschappelijke problematiek lijken de percentages voor een negatief beloop van de therapie vaak nog hoger te zijn (Sun 2012). Juist voor mensen in de maatschappelijk opvang, die over erg weinig geld beschikken, lijkt een computertraining gericht op alcoholverslaving een uitkomst te zijn voor de lange wachttijden en hoge kosten die gepaard gaan met de reguliere behandeling. Zo is het substantieel duurder om iemand met een verslaving en meervoudige problematiek op te laten nemen, dan iemand met een enkelvoudige diagnose (Hoff & Rosenheck, 1999). Verder ervaren mensen tijdens een ambulante training een hogere mate van toegankelijk, meer privacy en lijkt iemand meer het gevoel te hebben dat er controle is over de dingen die gebeuren in het leven (Sun, 2012). Ook sluit dit goed aan op de steeds verder toenemende ambulantisering van de hulpverlening en de vermindering van opnames die de Minister van VWS en GGZ Nederland zich tot doel hebben gesteld (Hoof, Knispel, Erp, Overweg, Place, & Vught, 2012).
Single case-designs
Randomised Controlled Trial (RCT’s) worden vaak gebruikt om te kunnen bepalen of een interventie
en welke interventie het meest effectief is. Sommige onderzoeken beschouwen de RCT als beste en meest krachtige onderzoeksdesign, zo kunnen er de meest betrouwbare uitspraken worden gedaan over causaliteit (Stolberg, Norman, & Trop, 2004). Er zitten echter ook veel nadelen aan RCT’s: zo is het noodzakelijk om veel participanten aan het onderzoek mee te laten doen, zijn deze onderzoeken erg duur en is er vaak een gebrek aan homogeniteit door individuele verschillen binnen een groep waardoor resultaten minder betrouwbaar worden. Dit lijkt ook het geval te zijn bij mensen met verslaving en meervoudige problematiek. Single case designs kunnen juist op deze momenten, wanneer de doelgroep atypisch is, worden ingezet (Stolberg et al., 2004). Een voordeel hiervan is dat er specifieker onderzocht kan worden wat er op een specifieke tijd met een proefpersoon binnen het onderzoek gebeurd, welke mechanismes er in werking treden en kunnen er op basis van de resultaten nieuwe hypotheses gevormd worden waar vervolgonderzoek naar gedaan kan worden (Barlow, Nock, & Hersen, 2009). Dit is dan ook het doel van deze studie.
In het huidige onderzoek zal onderzoek gedaan worden aan de hand van een aantal single-case designs. Een single case design is een onderzoeksdesign waarbij de resultaten worden geïnterpreteerd op het niveau van het individu en niet van de groep. Een single case
onderzoeksdesign bestaat vaak uit een individu die blootgesteld wordt aan één of meerdere onafhankelijke variabelen (ABR en ABM) en een afhankelijke variabele (drankgebruik) gedurende een bepaalde periode. Binnen het onderzoek is vaak een voormeting- en een trainingsfase waarbinnen meerdere metingen worden afgenomen om de behandeleffecten te kunnen bepalen (Gaynor & Harris, 2008). Er zijn een aantal richtlijnen waar een single case design aan moet voldoen volgens de APA Task Force. Een onderzoek wordt als ‘goed in elkaar gezet’ beoordeeld als een groot aantal single case designs (N > 9) 1) een experimenteel onderzoeksdesign hebben gebruikt; 2) de interventie met een andere behandeling of conditie hebben vergeleken; 3) er een behandelprotocol was; 4) de participanten duidelijk zijn beschreven. Een werkwijze kan daarentegen als ‘waarschijnlijk effectief’ worden beschouwd als er minder single case designs zijn opgenomen (n > 3) maar verder wel voldoet aan bovenstaande criteria (Odom, Brown, Frey, Karasu, Smith-Canter, & Strain, 2003).
Hoewel er geen standaard protocol klaar ligt over hoe en single case design opgezet moet worden, schrijft de literatuur wel voor aan welke eisen documentatie moet voldoen wil het wat kunnen zeggen over behandeling mediatoren: 1) iemand moet daadwerkelijke behandeling hebben gehad; 2) iemand moet verbeterd zijn op de symptomen tijdens de behandeling; 3) iemand moet een verandering hebben laten zien in de symptomen en dit moet op het verwachte tijdstip volgens het behandelprotocol zijn; 4) iemand moet een substantieel gedeelte vooruit zijn gegaan (Horner, Carr, Halle, Mcgee, Odom, & Wolery, 2005).
Huidige onderzoek
Het doel van het huidige onderzoek is om automatische cognitieve processen bij mensen met een alcoholverslaving met meervoudige problematiek te hertrainen aan de hand van de ABM en ABR zodat deze mensen met een alcoholverslaving minder gaan drinken. In de huidig onderzoek zal er onderzoek worden gedaan naar twee hypotheses. De eerste hypothese stelt dat de proefpersoon na de ABM en/of ABR minder alcohol drinkt dan voor de training. De verwachting is dat alle proefpersonen vergeleken met een normgroep en met zichzelf minder alcohol zullen drinken na de
ABM en/of ART dan voor deze training (cf. Fadardi & Cox, 2009). De tweede hypothese is dat een
vermindering van de aandacht- en toenaderingsbias bij deze proefpersoon voorafgaat aan een potentiele vermindering van alcoholgebruik. De verwachting is dat er een vermindering van de aandachts- of toenaderingsbias voorafgaat aan een vermindering van het alcoholgebruik (Schoenmakers et al., 2010; Wiers et al., 2011). Naast dat de mate van aandachts- en toenaderingsbias invloed heeft op de mate waarop iemand drinkt, schijnt de motivatie ook een belangrijk structuur te zijn die bepaald hoeveel iemand drinkt. Zo stellen Cox, Pothos, en Hosier
(2007) dat de readiness to change, wat onder andere bestaat uit de motivatie om mee te doen aan een behandeling en de motivatie om te minderen of stoppen met alcoholgebruik, ook invloed heeft op de alcoholconsumptie van diegene. Post hoc zal er daarom aan de hand van visuele grafiekjes gekeken worden in welke mate motivatie binnen dit onderzoek samenhangt met alcoholgebruik. De verwachting is dat een hoge motivatie om aan de training deel te nemen en om te minderen of stoppen met alcohol positief samenhangt met verminderd alcoholgebruik. Er wordt daarentegen verwacht dat een lage motivatie om aan de training mee te doen en om te minderen of stoppen negatief samenhangt met verminderd alcoholgebruik (Cox et al., 2007). In totaal zullen er 5
single-case studies uitgevoerd worden om deze hypotheses te kunnen beantwoorden.
Methode Proefpersonen
De deelnemers werden geselecteerd binnen de maatschappelijke opvang HVO-Querido Amsterdam. Binnen deze maatschappelijke opvang is er één woon- en trainingscentrum voor mensen met complexe psychiatrische en/of verslavingsproblematiek in combinatie met ernstige sociale en maatschappelijke problemen, dit is het Martien Schaaperhuis. Binnen deze locatie wordt alcohol- en/of drugsgebruik getolereerd. Dit betekent dat alle mensen die hier wonen zelf kunnen bepalen hoeveel alcohol- of drugs er op dagelijkse basis wordt gebruikt. Na toestemming te hebben gekregen van de teammanager hebben er in totaal 8 mensen op vrijwillige basis met het onderzoek meegedaan. Twee personen zijn nadat de vragenlijsten zijn afgenomen gestopt, een andere persoon is na drie sessies gestopt. In totaal zijn er 5 mensen meegenomen in de analyses. Drie mensen wonen op een ambulante woning vlakbij de locatie, twee mensen wonen op de locatie zelf. Alle deelnemers hebben een recente DSM-IV diagnose, dat wil zeggen niet ouder dan één jaar, met alcoholafhankelijkheid en comorbide problematiek op AS-I of AS-II. De diagnose is gesteld door een Psychiater van Mentrum. Iedere proefpersoon heeft voordat hij aan de studie begon een informed
consent getekend en is geïnformeerd over het onderzoek. Proefpersonen mogen geen medicatie
tegen de verslaving slikken. Er waren verder geen exclusiecriteria.
Procedure
De studie is opgezet aan de hand van een multiple (N=1) baseline design. Dit houdt in dat er allereerst meerdere voormetingen gedaan zijn binnen één individu. Hierin werd twee weken lang dagelijks vastgesteld hoeveel alcohol er per dag door de proefpersoon gedronken werd. Na deze
voormetingfase werd de trainingsfase ingezet waarbinnen de ABM en ABR als potentieel effectieve interventie werd getoetst. In totaal waren er 6 trainingen. Tussen deze trainingen zat minimaal 1 dag en maximaal 7 dagen. In totaal heeft de trainingsfase circa 3,5 week geduurd. De proefpersonen hielden tijdens de trainingsfase het alcoholgebruik ook bij. Nadat de trainingsfase voorbij was hebben de proefpersonen nog 2 weken lang dagelijks bijgehouden hoeveel alcohol er gedronken werd. Dit is een valide en betrouwbare vorm van het opzetten van een single-case design over tijd(Rizvi & Nock, 2008, Gaynor, & Harris, 2008). Statistisch gezien kan met 7 tot 10 baseline metingen (voor en na de interventie) al een goede sensitiviteit en selectiviteit bereikt worden (Borckhardt, Nash, Murphy, Moore, Shaw, & O’Neil, 2008).
Allereerst hielden de deelnemers 2 weken lang bij in een alcoholdagboekkaart hoeveel er dagelijks gedronken werd. Deze twee weken vormden de voormeting van alcoholgebruik voor de deelnemers. Vervolgens werden de demografische gegevens, de AUDIT en de verkorte versie van de klassieke
STROOP afgenomen als voormeting, deze screenen respectievelijk de mate van alcoholgebruik en de
mate van inferentie in het cognitief vermogen. In de tweede sessie werd de ATMQ afgenomen, deze meet de mate van motivatie om te veranderen. Aansluitend hieraan begon de trainingsfase. De trainingsfase, die bestond uit Attentional Bias Modification en Approach Bias re-Training, duurde per sessie een halfuur. Voorafgaand aan elke sessie werden twee vragen aan de proefpersonen gesteld: ‘in welke mate ben je op dit moment gemotiveerd om de training te volgen?’ en ‘in welke mate ben je gemotiveerd om te minderen of stoppen met alcoholgebruik?’. Deze vragen trachtten de mate van motivatie gedurende de trainingsfase te meten. De training bestond in totaal uit 6 sessies, waarvan de eerste sessie alleen een meetsessie was. De proefpersonen werden op basis van
randomisatie toegewezen aan één van de vier condities: experimenteel ABM en experimenteel ABR, experimenteel ABM en placebo ABR, placebo ABM en experimenteel ABR of placebo ABM en placebo ABR. Tussen de sessies zat minimaal 24 uur en maximaal 7 dagen tijdsverschil. Gemiddeld gezien lag er 4 dagen tussen de sessies. Gedurende de hele training hielden de proefpersonen dagelijks bij hoeveel alcohol er gebruikt werd. Deze registratie stopte twee weken na de trainingsfase.
Gedurende het hele onderzoek zag één en dezelfde persoonlijk begeleider van het Martien Schaaperhuis erop toe of de proefpersoon op juiste wijze bijhielden hoeveel alcohol er gebruikt werd. De proefpersonen hebben uitleg gekregen over het invullen van de van de registratiekaarten. Hiernaast werd er tegen elke proefpersoon gezegd dat de registratie van gebruik werd
geanonimiseerd. Het onderzoek werd ofwel in een kamer van het Martien Schaaperhuis uitgevoerd
waar geen omgevingsgeluiden of afleidingen waren of op de ambulante woning van de
proefpersoon zelf. Het Martien Schaaperhuis stelden voor het onderzoek computers beschikbaar.
Materiaal
Gedurende het hele onderzoek hielden de deelnemers zelf bij hoeveel alcohol er gedronken werd. Dit gebeurde aan de hand van een alcohol dagboekkaart. Hierop kon genoteerd worden hoeveel alcohol er gedronken werd. Alle proefpersonen die aan het onderzoek meededen dronken uitsluitend halve liters bier, dit komt overeen met 2 eenheden alcohol per blik bier.
De ernst van de alcoholproblematiek werd gescreend met de AUDIT (Alcohol Use Disorde
Identification Test). In totaal bestaat de AUDIT uit 10 vragen waarvan er respectievelijk 3 voor
alcoholconsumptie, 3 voor alcohol afhankelijkheid en 4 voor alcohol gerelateerde problemen screenen. De lijst wordt gescoord op een 5- puntenschaal. Een voorbeeld van een item is: ‘Hoe vaak drinkt u alcoholhoudende drank?’ Scores kunnen variëren tussen de 0 en 40. Wanneer iemand tussen de 8 en 15 scoort wordt er aangeraden om simpel advies te geven over de vermindering van gevaarlijk drinkgedrag. Bij een score tussen de 16 en 19 wordt een snelle counseling en
gecontinueerde controle van alcoholgebruik aangeraden. Bij een score van boven de 20 wordt er geadviseerd om verder diagnostisch onderzoek naar alcoholafhankelijk af te nemen. In deze studie moest de proefpersoon minimaal een score van 8 halen wil deze meegenomen worden in de analyse. De Cronbach’s Alpha (α= 0,81) was goed (Meneses-Gaya, Zuardi, Loureiro, & Crippa, 2009). De
AUDIT werd ook afgenomen bij de normgroep die bestond uit 25 mensen en alle proefpersonen. In
de volgende tabel staan de scores weergeven. Op basis van de scores kon iedereen meegenomen worden in de analyses, zie tabel 1.
Tabel 1. Score op de AUDIT
Normgroep 21 (SD= 7,56) Proefpersoon 108 16 Proefpersoon 106 28 Proefpersoon 107 19 Proefpersoon 101 19 Proefpersoon 102 19
Score > 8 om deel te kunnen nemen aan het onderzoek
De mate van interferentie in het cognitief vermogen werd gemeten met de verkorte versie van de klassieke STROOP taak. Dit is een test waarbij drie verschillende kaarten worden gebruikt. Kaart 1 bestaat uit 40 gekleurde woorden (rood, groen, geel en blauw) die in het zwart zijn afgedrukt. Doel is om de woorden zo snel mogelijk op te lezen. Kaart 2 bestaat uit 40 woorden (rood, groen, geel en blauw) die in de overeenkomstige kleur zijn afgedrukt. Doel is om de kleur van de woorden zo snel mogelijk op te lezen. Kaart 3 bestaat uit 40 gekleurde woorden (rood, groen, geel en blauw) die zijn afgedrukt in een andere kleur dan de betekenis van he woord (voorbeeld: rood is afgedrukt in het blauw). Doel is om de kleur waarin het woord geprint is op te lezen. De score wordt berekend door de tijd te nemen die nodig is voor het oplezen van kaart 3 minus de tijd die nodig is voor het oplezen van kaart 2. Voor kaart 1, 2 en 3 kan respectievelijk 86,5%, 90,3% en 74% van de variantie verklaard worden. Deze taak meet zowel gerichte aandacht als de mogelijkheid om automatisch responsen te onderdrukken, beiden constructen van het werkgeheugen (Klein, Ponds, Houx & Jolles, 2008).
In totaal is bij alle vijf proefpersonen de verkorte versie van de klassieke STROOP afgenomen en deze zijn afgezet tegen een normgroep van mensen tussen de 25 en 50 jaar (Klein et al, 2008). Op basis van de resultaten kan gesteld worden dat proefpersoon 108ee en 106ep een hoge interferentiescore
hebben vergeleken met de andere proefpersonen en de normgroep.
Tabel 2. Scores verkorte versie van de klassieke STROOP Interferentiescores (score kaart 3 minus score kaart 2)
Normgroep is tussen de 25 en 50 jaar (N = 240)
De Visual Probe Task (VPT) meet de mate van aandachtbias naar een alcohol gerelateerd middel. Binnen de ABM werd de automatische neiging om de aandacht op een alcohol gerelateerd middel te
0 5 10 15 20 25 30 Stroop score Aantal doorleesfouten Aantal verbeterfouten 13
laten vallen gemeten. Dit werd gedaan door een visuele zoek test. Tijdens deze test, op de computer, moeten de deelnemers op pijltjes reageren die op verschillende plaatsen van het scherm
voorkwamen. Elke keer begon de visuele zoektest met een kruis in het midden van het scherm. Deze pijl bleef hier 500 milliseconden staan. Vervolgens werden twee verschillende plaatjes getoond: een alcohol gerelateerd plaatje en een frisdrank gerelateerd plaatje. Deze plaatjes werden gelijktijdig links en rechts van het midden van het scherm getoond. Nadat de plaatjes uit beeld verdwenen, verscheen er onmiddellijk een pijltje achter een van de twee plaatjes. Aan de deelnemers werd verteld dat voor elke poging naar het kruis in het midden van het scherm gekeken moest worden. Vervolgens moest zo snel mogelijk het pijltje ontdekt worden die verscheen als de plaatjes verdwenen. Wanneer een pijltje naar boven stond, moest het pijltje dat naar boven wees op het toetsenbord in worden gedrukt. Op het moment dat het pijltje naar onder stond, moest het pijltje dat naar onder wees op het toetsenbord worden ingedrukt. De tijd die tussen deze verschillende visuele zoek testjes zat, varieerde tussen de 500 milliseconden en 1000 milliseconden. De bias werd gemeten door te meten in welke mate een deelnemer sneller reageerde op een pijltje bij een alcohol gerelateerd middel dan een frisdrank gerelateerd middel (Schoenmakers et al., 2010).
Er werd gestart met in totaal 16 oefen pogingen. Op deze manier werd nagegaan of iemand de instructies snapte. Vervolgens werden er 4 buffer pogingen, 48 daadwerkelijke pogingen en 16 gerandomiseerde extra pogingen gedaan. Hierna was er een pauze. Vervolgens kregen de
deelnemers nogmaals 4 buffer pogingen, 48 daadwerkelijke pogingen en 16 gerandomiseerde extra pogingen. Alleen de daadwerkelijke pogingen werden meegenomen in de metingen. Tijdens de buffer en extra pogingen werden alleen ‘frisdrank’ gerelateerde plaatjes getoond. In totaal verschenen er 8 reeksen van 12 keer ‘alcohol – frisdrank’. De pijltjes vervingen de alcohol gerelateerde plaatjes even vaak als de frisdrank gerelateerde plaatjes. Elk type plaatje verscheen even vaak links als rechts van het midden van het scherm. In de zesde sessie werden er geen buffer en extra visuele zoektestjes meer gedaan met neutrale plaatjes. De plaatjes bestonden uit 24 paren, waarvan 12 oude en 12 nieuwe. Deze werden elk vier keer herhaald. De Cronbach’s Alpha van de
VPT varieert binnen verschillende studies en is matig (α= 0,00 - 0,50) (Ataya, Adams, Mullings,
Cooper, Attwood, & Munafo, 2012).
De Aproach Avoidance Task (AAT) meet de mate van toenaderingvertekening naar een alcohol gerelateerd middel. Binnen de ABR training werd de AAT ingezet om de automatische neiging om alcohol te benaderen of vermijden gemeten. Dit werd gedaan door random plaatjes van alcohol dan wel frisdrank te tonen op de computer. De theorie ondersteunt dat mensen met een
alcoholverslaving een automatische neiging hebben om toenadering te zoeken tot het verslavende middel (Cousijn et al., 2011). Hiernaast is er de veronderstelling dat mensen met een
alcoholverslaving deze toenaderingsvertekening niet hebben bij niet alcohol gerelateerde middelen. Mensen met een alcoholverslaving zullen hierdoor langzamer een plaatje dat een alcohol
gerelateerde stimuli bevat van zich af kunnen duwen dan mensen die niet verslaafd zijn. Mensen met een alcoholverslaving zullen daarentegen sneller een plaatje van een alcohol gerelateerde stimuli naar zich toe kunnen trekken dan een niet verslaafde. Wanneer een plaatje frisdrank bevat zullen de mensen met een alcoholverslaving niet sneller of langzamer zijn dan de controlegroep in het naar zich toe trekken of wegduwen van de stimuli. De toenaderingsbias werd gemeten door het verschil in reactietijd te bepalen tussen toenadering en vermijding. Hierbij is de toenaderingsbias de mate waarin een verslaafde sneller kan reageren met toenadering tot een alcohol gerelateerd middel dan met vermijding.
Tijdens deze studie kregen de deelnemers foto’s van alcohol en frisdrank gerelateerde stimuli te zien. Alcohol gerelateerde stimuli bestonden uit plaatjes van glazen, flesjes of blikjes bier. Frisdrank gerelateerde stimuli bestonden uit plaatjes van glazen, flesjes of blikjes fris. De plaatjes waren allemaal 3 graden naar links, of 3 graden naar rechts gedraaid. Op het moment dat het plaatje naar links was gedraaid, moest de deelnemer het naar zich toe trekken door op de toets ‘N’ te drukken. Op het moment dat het plaatje naar rechts was gedraaid moest de deelnemer het van zich af duwen door op de toets ‘U’ te drukken. Wanneer de deelnemer het plaatje naar zich toe trok werd het plaatje steeds groter, wanneer de deelnemer het plaatje daarentegen van zich af duwde werd het plaatje steeds kleiner. Door deze zoom-functie toe te passen werd een extra toenadering dan wel vermijding effect gegenereerd. De score werd gemeten door het verschil in reactietijd te meten tussen vermijding en toenadering bij alcohol en frisdrank gerelateerde stimuli (Wiers, Rinck, Dictus, & van den Wildenberg, 2009). In een vergelijkbaar onderzoek waarin alcohol gerelateerde plaatjes waren vervangen voor cannabis gerelateerde plaatjes en frisdrank gerelateerde plaatjes voor niet cannabis gerelateerde plaatjes bleek de interne betrouwbaarheid redelijk (α= 0,61) voor de cannabis bias score te zijn en ook redelijk (α= 0,68) voor de neutrale bias score (Cousijn et al., 2011). In dit onderzoek wordt er vanuit gegaan dat de betrouwbaarheid van de AAT hiermee overeen komt.
Er werd verder op post hoc basis gekeken of motivatie een effect zou kunnen hebben gehad op de resultaten. De analyse van deze resultaten werd op visuele basis worden gedaan. Hieronder staat vermeld welke hulpmiddelen er gebruikt zijn om dit construct te kunnen meten.
De mate van motivatie om te veranderen voorafgaand aan de training werd gemeten met de
Adolescent Treatment Motivation Questionnaire (ATMQ). Deze vragenlijst bestaat uit 15 vragen. Een
voorbeeld vraag is: ‘ik wil mijn gedrag veranderen’. Antwoordmogelijkheden zijn: ‘waar’, ‘beetje waar’ en ‘niet waar’. De vragenlijst in speciaal in elkaar gezet voor mensen met een korte aandacht spanne, lage intelligentie en neiging om sociaal wenselijke antwoorden te geven, deze
eigenschappen zijn kenmerkend voor deze doelgoep (Dosen, 2005). In de huidige vragenlijst is hier rekening mee gehouden wat ten goede komt voor de betrouwbaarheid en de validiteit. De
Cronbach’s Alpha (α= 0,84) van deze vragenlijst is goed (Van der Helm, Wissink, de Jong & Stams,
2012).
Verder werd elke sessie gevraagd: ‘in welke mate ben je op dit moment gemotiveerd om de training te volgen?’ en ‘in welke mate ben je gemotiveerd om te minderen of stoppen met alcoholgebruik’. Proefpersonen konden op een lijn van 0% tot en met 100% aangeven hoe gemotiveerd iemand was. Met behulp van deze twee vragen tracht gedeeltelijk gemeten te worden hoe gemotiveerd de proefpersoon gedurende het onderzoek was. Deze resultaten werden op kwalitatieve wijze tussen de proefpersonen vergeleken en hebben niet tot doel om de motivatie te bepalen aan de hand van een statistische analyse.
Data-analyse
Hypothese 1: Proefpersonen die een ABM en/of ABR hebben gehad zullen na de training minder alcohol drinken dan voor de training
Toets: Reliable Change Index
Er zal onderzocht worden of de proefpersonen na de training klinisch significant minder alcohol drinken dan voor de training vergeleken met de normgroep. In het huidige onderzoek zal met behulp van de ‘Reliable Change Index’ worden gemeten of deze verandering daadwerkelijk heeft
plaatsgevonden (Jacobsen & Truax, 1991). Bij een RCI-score van 1,96 of hoger is het onwaarschijnlijk dat deze verandering heeft plaatsgevonden zonder dat de proefpersoon klinisch significant is verbeterd (P< 0,05). Dit betekent dus dat de verandering in dit geval niet aan simpel toeval
toegeschreven kan worden. Dit wordt gemeten door te toetsen of de scores van één proefpersoon tijdens de nameting hoger of lager zijn dan bij de voormeting. Bij een RCI-score van 1,96 of hoger zal er een klinische significante vermindering zijn van alcoholgebruik. Bij een RCI-score van -1,96 zal er een significante vermeerdering zijn van alcoholgebruik onder de proefpersonen. Voor het berekenen van de RCI was het noodzakelijk om een normpopulatie het dagelijks alcoholgebruik over de
tijdspanne van één week te laten registreren. Deze normpopulatie bestond uit mensen met
alcoholverslaving en meervoudige problematiek binnen een niet behandelsetting. De normpopulatie kreeg tijdens de registratieperiode geen training die beoogde het alcoholgebruik te verminderen. Op basis van de registraties van de normpopulatie kon bepaald worden wat de standaardafwijking (Sd = 3,32) en de test-hertest betrouwbaarheid (r= 0,93) van het registeren van alcoholgebruik bij deze normpopulatie is.
Toets: Univariate Analyse met behulp van ‘Mixed Models in SPSS’
Met behulp van deze analyse kunnen de eindpunten van de trainingsfase en voormetingfase met elkaar vergeleken worden. Er zal getoetst worden of er statistisch (binnen de cliënt zelf) een
significante afname/toename van alcoholgebruik ten opzichte van de voormeting is (Maric, De Haan, Hogendoorn, Wolters, & Huizenga, 2014).
Hypothese 2: een vermindering van de aandacht- en toenaderingsbias gaat vooraf aan een
potentiele vermindering van alcoholgebruik
Toets: Crossed-Lagged Correlaties
Om de relatie te kunnen bepalen tussen een vermindering op de aandachts- en toenaderingsbias en een toename/afname van alcohol gebruik zal worden gekeken naar de crossed-lagged correlaties. Op deze manier kan getoetst worden of een verandering van de aandachts- en/ of toenaderingsbias tijdens de trainingsfase significante verandering voorspelt in alcoholgebruik op de hier aansluitende periode. Er kan met behulp van deze methode wat gezegd worden over ‘temporality’ (verandert alcoholgebruik voor de interventie of vice versa) en ‘direction’ (als de aandachts- en
toenaderingsbias omlaag gaan, gaat alcoholgebruik dan omlaag of omhoog) (Borckardt et al., 2008). De toenaderingsbias wordt bepaald door de mediaan score voor het ‘het naar je toe trekken’ van alcohol gerelateerde plaatjes af te trekken van de mediaan score voor ‘van je af duwen’ van alcohol gerelateerde plaatjes. Een positieve score (x > 0) impliceert een toenaderingsbias naar alcohol gerelateerde plaatjes (Wiers et al., 2011). De aandachtsbias wordt bepaald door de mediaan scores voor congruente pogingen (pijltje verschijnt achter alcohol gerelateerd plaatje) af te trekken van de mediaan scores van incongruente (pijltje verschijnt achter frisdrank gerelateerd plaatje) pogingen. Een positieve score (x > 0) impliceert een toenaderingsbias.
Post Hoc: Een lage motivatie om aan de training mee te doen en om te minderen of stoppen hangt negatief samen met verminderd alcoholgebruik
Met behulp van visuele analyses zal gekeken worden of mensen met een verslaving en een hoge motivatie een grotere vermindering van alcoholgebruik laten zien dan mensen met een verslaving en een lage motivatie. Dit wordt gedaan door de statische data visueel af te zetten in een grafiek (Sun, 2012). Hierbij staat op de x-as de onafhankelijke variabele (tijd) en op de y-as de afhankelijke variabele (verschillende vormen van motivatie).
Resultaten
Condities proefpersonen en alcoholgebruik gedurende het onderzoek
In de onderstaande tabel is te zien in welke condities de verschillende proefpersonen zijn ingedeeld.
Tabel 3. Condities waarin de proefpersonen zijn ingedeeld
ABM = Attentional Bias Modification; ART = Attentional Bias Retraining
ABM ART Afkorting Leeftijd Geslacht Proefpersoon 108ee experimenteel experimenteel EE 44 M
Proefpersoon 106ep experimenteel placebo EP 42 M
Proefpersoon 107ep experimenteel placebo EP 46 M
Proefpersoon 101pe placebo experimenteel PE 34 M
Proefpersoon 102pp placebo placebo PP 37 M In dit onderzoek zal de afkorting van de condities in superscript achter het proefpersoon weergeven worden
In deze sectie zullen telkens als eerste de resultaten van proefpersoon 108ee behandeld worden die
voor zowel de ABM als de ART in de experimentele conditie zat. Vervolgens zullen de resultaten van proefpersoon 106ep, 107ep en 101pe behandeld worden die eenmaal in de experimentele conditie en
eenmaal in de placebo conditie zaten. Als laatste zullen de resultaten van proefpersoon 102pp
behandeld worden die tweemaal de placeboconditie heeft gekregen. De resultaten zullen op basis van de conditie waar de proefpersoon in zit met de andere condities vergeleken worden. In het volgende figuur zal het visuele beloop weergeven worden hoeveel eenheden bier elke proefpersoon dagelijks heeft gedronken gedurende het onderzoek. Op basis van de hoeveelheden alcohol die gedurende de ‘voormetingfase’, ‘trainingsfase’ en ‘nameting’ gedronken werden zal vervolgens bepaald worden of de proefpersonen klinisch- (vergeleken met de normgroep) en statistisch (binnen de proefpersoon zelf) gezien significant minder zijn gaan drinken tijdens de nameting vergeleken met de voormeting.
Figuur 1. Alcoholgebruik tijdens ‘voormeting’, ‘trainingsfase’ en ‘nameting’ Grafiek 1. ABM experimenteel, ABR experimenteel
Drankgebruik in eenheden bier van proefpersoon 108ee
Grafiek 2. ABM experimenteel, ABR placebo
Drankgebruik in eenheden bier van proefpersoon 106ep 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
26-feb 5-mrt 12-mrt 19-mrt 26-mrt 2-apr 9-apr
Drankgebruik in halve liters bier
Voormeting Training Nameting
0 2 4 6 8 10 12
26-feb 5-mrt 12-mrt 19-mrt 26-mrt 2-apr 9-apr
Drankgebruik in halve liters bier Voormeting Training Nameting
Grafiek 3. ABM experimenteel, ABR placebo
Drankgebruik in eenheden bier van proefpersoon 107ep
Grafiek 4. ABM placebo, ABR experimenteel
Drankgebruik in eenheden bier van proefpersoon 101pe 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
26-feb 5-mrt 12-mrt 19-mrt 26-mrt 2-apr 9-apr
Drankgebruik in halve liters bier
Voormeting Training Nameting
11 11,5 12 12,5 13 13,5 14 14,5
26-feb 5-mrt 12-mrt 19-mrt 26-mrt 2-apr 9-apr
Drankgebruik in halve liters bier
Voormeting Training Nameting
Grafiek 5. ABM placebo, ABR placebo
Drankgebruik in eenheden bier van proefpersoon 102pp
Toets: Reliable Change Index
In de volgende tabel zullen de scores van de Reliable Change Index (RCI) gepresenteerd worden. Op basis van deze scores kan gezegd worden of de proefpersonen klinisch significant minder alcohol zijn gaan drinken ten opzichte van de normgroep.
Tabel 4. De Reliable Change index over het alcoholgebruik
De RCI over het alcoholgebruik (verschil gemiddelde voor- en nameting)
RCI Score voormeting Score nameting
Proefpersoon 108ee 6,23* 12,67 4,93 Proefpersoon 106ep 4,27* 8,53 3,22 Proefpersoon 107ep 5,98* 11,87 4,44 Proefpersoon 101pe 0,03 12,57 12,53 Proefpersoon 102pp 0,90 18,38 17,26 *Significant= -1,96 > RCI > 1,96 (p< 0,05)
Uit deze tabel blijkt dat proefpersoon 108ee die bij de ABM en ABR in de experimentele conditie zat
significant minder is gaan drinken, op de nameting ten opzichte van de voormeting, vergeleken met de normgroep. Proefpersoon 106ep en proefpersoon 107ep die bij de ABM beiden in de experimentele
conditie zaten en bij de ABR in de placeboconditie zaten, zijn beiden significant minder gaan drinken , op de nameting ten opzichte van de voormeting, vergeleken met de normgroep. Proefpersoon 101pe
die bij de ABM in de placeboconditie en bij de ABR in de experimentele zat verschilde, op de 0 5 10 15 20 25 30
26-feb 5-mrt 12-mrt 19-mrt 26-mrt 2-apr 9-apr
Drankgebruik in halve liters bier
Voormeting Training Nameting
nameting ten opzichte van de voormeting, niet significant van de normgroep. Proefpersoon 102pp
die voor de ABM en ABR beiden in de placeboconditie zat verschilde, op de nameting ten opzichte van de voormeting, niet significant van de normgroep.
Toets Univariate Analyse (mixed models):
In de volgende tabellen zullen de scores van de mixed models analyse gepresenteerd worden. Op basis van deze scores kan gezegd worden of de proefpersonen statistisch significant (vergeleken met zichzelf) minder alcohol zijn gaan drinken op het einde van de trainingsfase vergeleken met het einde van de voormeting. Dit werd gemeten door het einde van de trainingsfase te vergelijken met het einde van de voormeting. Voor het einde van de trainingsfase is als laatste meetpunt het gemiddelde alcoholgebruik gedurende twee weken onmiddellijk na de training genomen. Ook werd gemeten of de mate van verandering (‘’rate of change’’) van alcoholgebruik tijdens de trainingsfase verschillend is van de mate van verandering van alcoholgebruik tijdens de voormeting. In eerste instantie zullen de resultaten van proefpersoon 108ee besproken worden die tweemaal een
experimentele conditie had, hierna de resultaten van proefpersoon 106ep, 107ep en 101pe die allen
eenmaal experimenteel en eenmaal placeboconditie hadden en als laatst de resultaten van proefpersoon 102 pp, die tweemaal een placeboconditie had. In tabel 5, 6, 7, 8 en 9 wordt aan de
hand van de mixed models analyses getoond welke resultaten de proefpersonen hebben behaald.
Tabel 5. Mixed Models analyse over het alcoholgebruik
Proefpersoon 108 ee: experimenteel ABM, experimenteel ABR
Parameter Estimate Std. Error df t Sig. 95% Confidence Interval
Lower Bound
Upper Bound Drankscore einde van
de VM 5.533109 .552767 8.640 10.010 .000 4.274667 6.791550
Verschil in
drankgebruik einde TF en einde VM
-2.739176 .754298 7.748 -3.631 .007 -4.488475 -.989877
Mate van verandering
tijdens VM .113313 .067052 9.121 1.690 .125 -.038061 .264688
Verschil in mate van verandering tussen TF en VM -.040360 .084710 7.843 -.476 .647 -.236384 .155664 Statistisch significant = (P < 0,05) (VM = voormeting, TF = trainingsfase) 22
Tabel 6. Mixed Models analyse over het alcoholgebruik
Proefpersoon 106ep: experimenteel ABM, placebo ABR
Parameter Estimate Std. Error df t Sig. 95% Confidence Interval
Lower Bound
Upper Bound Drankscore einde van
de VM 3.910781 .440317 5.303 8.882 .000 2.798081 5.023481
Verschil in
drankgebruik einde TF en einde VM
-1.855783 .641117 4.392 -2.895 .040 -3.574819 -.136747
Mate van verandering
tijdens VM .045596 .052861 5.667 .863 .423 -.085616 .176808
Verschil in mate van verandering tussen TF en VM
.050533 .077949 4.363 .648 .549 -.158975 .260042
Statistisch significant = (P < 0,05) (VM = voormeting, TF = trainingsfase)
Tabel 7. Mixed Models analyse over het alcoholgebruik
Proefpersoon 107ep: experimenteel ABM, placebo ABR
Parameter Estimate Std. Error df t Sig. 95% Confidence Interval
Lower Bound
Upper Bound Drankscore einde van
de VM 4.968049 1.018978 4.357 4.876 .007 2.227933 7.708166
Verschil in
drankgebruik einde TF en einde VM
-2.678198 1.523160 3.533 -1.758 .163 -7.137035 1.780639
Mate van verandering
tijdens VM .132490 .121192 4.784 1.093 .326 -.183329 .448310
Verschil in mate van verandering tussen TF en VM .064414 .185415 3.499 .347 .748 -.480829 .609657 Statistisch significant = (P < 0,05) (VM = voormeting, TF = trainingsfase) 23
Tabel 8. Mixed Models analyse over het alcoholgebruik
Proefpersoon 101pe: placebo ABM, experimenteel ABR
Parameter Estimate Std. Error df t Sig. 95% Confidence Interval
Lower Bound
Upper Bound Drankscore einde van
de VM 6.277527 .356601 5.613 17.604 .000 5.390147 7.164907
Verschil in
drankgebruik einde TF en einde VM
.117953 .513168 4.215 .230 .829 -1.278618 1.514524
Mate van verandering
tijdens VM -.003673 .042475 6.079 -.086 .934 -.107277 .099931
Verschil in mate van verandering tussen TF en VM
-.004032 .056407 4.262 -.071 .946 -.156914 .148849
Statistisch significant = (P < 0,05) (VM = voormeting, TF = trainingsfase)
Tabel 9. Mixed Models analyse over het alcoholgebruik
Proefpersoon 102 pp: placebo ABM, placebo ABR
Parameter Estimate Std. Error df t Sig. 95% Confidence Interval
Lower Bound
Upper Bound Drankscore einde van
de VM 9.400001 1.179560 6.143 7.969 .000 6.529905 12.270098
Verschil in
drankgebruik einde TF en einde VM
-1.631132 1.669939 5.278 -.977 .371 -5.856667 2.594404
Mate van verandering
tijdens VM -.042385 .133092 6.497 -.318 .760 -.362100 .277330
Verschil in mate van verandering tussen TF en VM
.168763 .184058 5.268 .917 .399 -.297217 .634743
Statistisch significant = (P < 0,05) (VM = voormeting, TF = trainingsfase)
Uit tabel 5 blijkt dat proefpersoon 108ee statistisch significant minder alcohol dronk op het einde van
de trainingsfase ten opzichte van het einde van de voormeting (t= -3,631, p= 0,007). De mate van verandering in alcoholgebruik tijdens de trainingsfase is niet statistisch significant verschillend ten opzichte van de mate van verandering tijdens de voormeting.
Uit tabel 6 blijkt dat proefpersoon 106ep statistisch significant minder alcohol dronk op het einde van
de trainingsfase ten opzichte van het einde van de voormeting (t= -2,895, p= 0,040). De mate van verandering in alcoholgebruik tijdens de trainingsfase is niet statistisch significant verschillend ten opzichte van de mate van verandering tijdens de voormeting. Uit tabel 7 en 8 blijkt echter dat er geen statisch significant verschil is op deze variabelen voor proefpersoon 107ep en 101pe.
Uit tabel 9 blijkt dat proefpersoon 102 pp niet statistisch significant aan het einde van de trainingsfase
verschilt van het einde van de voormeting. Ook is er geen statistisch significant verschil van mate van verandering tijdens de trainingsfase ten opzichte van mate van verandering tijdens de voormeting.
Toets: crossed – lagged correlaties:
In deze sectie zal per proefpersoon onderzocht worden of er een relatie zit tussen een verandering op de aandachts- en toenaderingsbias en een verandering van alcoholgebruik. Allereerst zal het verloop van de ABM en ART in visuele grafiekjes getoond worden, zie figuur 2, zodat het beloop van de aandachts- en toenaderingsbias gedurende de trainingsperiode zichtbaar is, tevens zal per grafiek beschreven worden welke verandering te zien lijkt. Vervolgens zal aan de hand van de cross-lagged correlaties getoetst worden of een verandering van de aandachts- en toenaderingsbias tijdens de trainingsfase significante verandering voorspelt in alcoholgebruik op de hier aansluitende periode.
Figuur 2. De Approach Bias Retraining en de Attentional Bias Modification tijdens de trainingsperiode
De toenaderings- en aandachtsbias in secondes naar alcohol gerelateerde plaatjes
Grafiek 2.1. ABM experimenteel, ABR experimenteel
Aandachts- en toenaderingsbias in seconden per sessie van proefpersoon 108ee
-0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 11 -m rt 12 -m rt 13 -m rt 14 -m rt 15 -m rt 16 -m rt 17 -m rt 18 -m rt 19 -m rt 20 -m rt 21 -m rt 22 -m rt 23 -m rt 24 -m rt 25 -m rt ABR experimenteel ABM experimenteel 25
Grafiek 2.1 lijkt te laten zien dat er in beide experimentele condities op het eerste meetmoment een negatieve aandachts- en toenaderingbias naar alcohol is en dat deze verandert in een aandachts- en toenaderingsbias naar alcohol.
Grafiek 2.2. ABM experimenteel, ABR placebo
Aandachts- en toenaderingsbias in seconden per sessie van proefpersoon 106 ep
Grafiek 2.2 lijkt te laten zien dat er in de experimentele conditie op het eerste meetmoment een negatieve aandachtsbias is naar alcohol, dat de aandachtsbias gedurende de training wat meer wordt maar op het einde weer even hoog is als het begin. In de placeboconditie lijkt er bij het eerste meetmoment een toenaderingbias te zijn naar alcohol. Gedurende de training gaat deze
toenaderingbias naar alcohol omlaag.
Grafiek 2.3. ABM experimenteel, ABR placebo
Aandachts- en toenaderingsbias in seconden per sessie van proefpersoon 107ep -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 13 -m rt 14 -m rt 15 -m rt 16 -m rt 17 -m rt 18 -m rt 19 -m rt 20 -m rt 21 -m rt 22 -m rt 23 -m rt 24 -m rt 25 -m rt 26 -m rt 27 -m rt ABR placebo ABM experimenteel -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 13 -m rt 14 -m rt 15 -m rt 16 -m rt 17 -m rt 18 -m rt 19 -m rt 20 -m rt 21 -m rt 22 -m rt 23 -m rt 24 -m rt 25 -m rt 26 -m rt 27 -m rt ABR placebo ABM experimenteel 26
Grafiek 2.3 lijkt te laten zien dat in de experimentele conditie op het eerste meetmoment een aandachtsbias is naar alcohol. Gedurende de training lijkt deze minder te worden. In de
placeboconditie lijkt er in eerste instantie een toenaderingsbias te zijn naar alcohol. Gedurende de training lijkt deze toenaderingsbias naar alcohol minder te worden.
Grafiek 2.4. ABM placebo, ABR experimenteel
Aandachts- en toenaderingsbias in seconden per sessie van proefpersoon 101pe
Grafiek 2.4 lijkt te laten zien dat er in de experimentele conditie op het eerste meetmoment een negatieve toenaderingsbias in naar alcohol. Deze wordt iets negatiever op het einde van de training. In de placeboconditie lijkt er bij het eerste meetmoment een negatieve aandachtsbias naar alcohol te zijn. Gedurende de training schommelt deze omhoog naar een aandachtsbias. Op het einde van de training lijkt er geen aandachtsbias te zijn naar alcohol.
-0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 ABR experimenteel ABM placebo 27
Grafiek 2.5. ABM placebo, ABR placebo
Aandachts- en toenaderingsbias in seconden per sessie van proefpersoon 102pp
Grafiek 2.5 lijkt te laten zien dat in beide placeboconditie er op het eerste meetmoment een aandachtsbias en toenaderingbias is naar alcohol. Gedurende de training worden deze aandachtsbias en toenaderingsbias negatief.
Over al deze grafieken zijn crossed –lagged correlaties berekend. Voor alle proefpersonen kon er geen significante relatie bepaald worden tussen een vermindering/vermeerdering op de aandachts- en toenaderingsbias en een toename/afname van alcohol gebruik. Een verandering van de
aandachts- en toenaderingsbias tijdens de trainingsfase voorspelt dus geen significante verandering in alcohol gebruik op de hier aansluitende periode.
Ondanks dat er geen relatie blijkt te zijn tussen een vermindering/vermeerdering op de aandachts- en toenaderingsbias en een toename/afname van alcohol gebruik zijn proefpersoon 108ee
(experimenteel/experimenteel), 106ep (experimenteel/placebo) en 107ep (experimenteel/placebo)
allen significant minder gaan drinken tijdens de nameting ten opzichte van de voormeting vergeleken met de normgroep. Proefpersoon 108ee en 106ep zijn tevens vergeleken met zichzelf
minder gaan drinken op het einde van de training vergeleken met het einde van de voormeting. Proefpersoon 102 pp (placebo/placebo) verschilde op de nameting niet met de normgroep ten
opzicht van de voormeting. Proefpersoon 101pe (placebo/experimenteel) liet echter ook geen
significante vermindering van alcoholgebruik zien op de nameting ten opzichte van de voormeting vergeleken met de normgroep. Om hier een verklaring voor te vinden is er post hoc nog gekeken
-0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 ABR placebo ABM placebo 28
naar de motivatie van deze proefpersoon ten opzichte van de andere proefpersonen gedurende het onderzoek.
Relatie tussen motivatie en alcoholgebruik
Voorafgaand aan het onderzoek vulden alle proefpersonen de Adolescent Treatment Motivation
Questionnaire (ATMQ) in. Een hogere score impliceert een hogere motivatie om mee te doen aan de
training. Er konden maximaal 30 punten gehaald worden.
Figuur 3. Score Adolescent Treatment Motivation Questionnaire
Motivatie in punten voorafgaand aan het onderzoek om mee te doen met de training
Deze grafiek lijkt te laten zien dat de motivatie voorafgaand aan de training om mee te doen met de training bij proefpersoon 101pe lager ligt dan bij de andere proefpersonen. Gedurende de training is
ook per sessie bijgehouden hoe hoog de motivatie is om de training te volgen en hoe hoog de motivatie is om te minderen of stoppen met alcoholgebruik, zie figuur 4.
0 5 10 15 20 25 30 108 106 107 101 102 Score ATMQ 29
Figuur 4. Motivatie om de training te volgen in %
Motivatie per trainingssessie per proefpersoon
Uit deze grafiek blijkt dat proefpersoon 101pe vergeleken met de anderen proefpersonen start met
de laagste motivatie, gedurende de hele training blijft deze motivatie ook het laagst van alle
proefpersonen. Bij proefpersoon 106ep en 107ep, beiden experimenteel ABM en placebo ABR, lijkt de
motivatie voorafgaand aan de training hoger te zijn, in de loop van de training wordt dit wat minder maar blijft nog steeds hoger dan van proefpersoon 101pe. Proefpersoon 102pp, dubbelplacebo
conditie, lijkt aan het begin van de training erg gemotiveerd te zijn, gedurende de training wordt dit wat minder. De motivatie blijft echter gedurende de hele training hoger dan van proefpersoon 101pe.
Proefpersoon 108ee, experimenteel ABM en ABR, heeft voorafgaand aan de training een hoge
motivatie om mee te doen, gedurende de training houdt deze proefpersoon de motivatie ook zo hoog. Deze resultaten lijken te laten zien dat proefpersoon 101pe de laagste motivatie van alle
proefpersonen had om de training te volgen.
Naast dat het belangrijk is om te kijken naar de mate waarin de proefpersonen gemotiveerd zijn om de training te volgen is het ook van belang om te onderzoeken in welke mate de proefpersonen de drang hadden om te stoppen of minder te drinken. Dit kan namelijk ook van invloed zijn op het daadwerkelijke drankgebruik van de proefpersonen. In figuur 5 wordt per proefpersoon weergeven hoe gemotiveerd men is om te minderen of stoppen met drinken per trainingssessie.
0 20 40 60 80 100 120 Eerste
sessie Tweedesessie Derdesessie Vierdesessie Vijfdesessie sessieZesde
108 106 107 101 102 30
Figuur 5. Motivatie om te minderen of stoppen met alcoholgebruik in %
Motivatie per trainingssessie per proefpersoon
Proefpersoon 101pe, placebo ABM en experimenteel ABR heeft gedurende de hele training, met
uitzondering van sessie 3 waar proefpersoon 101pe minimaal gemotiveerd is, geen motivatie om te
minderen of stoppen met alcoholgebruik. Proefpersoon 106ep, experimenteel ABM en placebo ABR,
begint met geen motivatie om te minderen of stoppen met alcoholgebruik maar wordt geleidelijk aan gemotiveerder gedurende de training. Proefpersoon 107ep, experimenteel ABM en placebo ABR,
lijkt wisselend aan gemiddeld en niet gemotiveerd te zijn om te minderen of stoppen met
alcoholgebruik. Proefpersoon 102 pp, dubbel placebo, is de gehele training gemiddeld gemotiveerd
om te minderen of stoppen met alcoholgebruik. Proefpersoon 108ee, dubbel experimenteel, lijkt de
gehele training gemotiveerd te zijn om minder alcohol te drinken of te willen stoppen met
alcoholgebruik. Deze resultaten lijken te laten zien dat proefpersoon 101pe de laagste motivatie van
alle proefpersonen had om te minderen of stoppen met alcoholgebruik.
Discussie Doel van huidig onderzoek
In deze studie werd het hertrainen van automatische cognitieve processen bij mensen met een alcoholverslaving en meervoudige problematiek binnen een niet-behandelsetting onderzocht. Het hertrainen gebeurde door middel van de attentional bias modification en/of approach bias
retraining. De studie werd opgezet aan de hand van een aantal single-case designs, waarbij 5
proefpersonen geanalyseerd werden. Ten eerste werd onderzocht of de ABM en ABR samenhangen met verminderd alcoholgebruik. Verwacht werd dat proefpersonen vergeleken met de normgroep
0 20 40 60 80 100 120 Eerste
sessie Tweedesessie Derdesessie Vierdesessie Vijfdesessie sessieZesde
108 106 107 101 102 31
en vergeleken met zichzelf minder alcohol zouden drinken onmiddellijk na ontvangen van de ABM dan wel ART (Field & Cox, 2008). Ten tweede werd onderzocht of een vermindering van de aandacht- en/ of toenaderingsbias bij deze proefpersoon voorafgaat aan een potentiele
vermindering van alcoholgebruik. Er werd verwacht dat een vermindering van de aandachts- of toenaderingsbias vooraf gaat aan een potentiële vermindering van het alcoholgebruik
(Schoenmkakers et al., 2010; Wiers et al., 2011). Post hoc werd onderzocht op welke manier de mate van motivatie (tot het volgen van de training en tot het minderen dan wel stoppen met drinken) samenhangt met het drinkpatroon van de proefpersonen. Verwacht werd dat een hoge motivatie positief zou correleren met een verminderd drankgebruik en een lage motivatie negatief zou correleren met verminderd drankgebruik (Cox et., 2007; Prochaska & DiClemente, 1992). De relatie tussen ABM, ABR en alcoholgebruik direct na de training
In eerste instantie is getoetst of de proefpersonen na het volgen van de ABM en ABR minder alcohol dronken op de nameting dan op de voormeting. Beiden periodes besloegen een tijdsbestek van twee weken. Deze resultaten werden vergeleken met een normgroep die ook bestond uit mensen met een verslaving en meervoudige problematiek en hier niet voor behandeld werden. Uit de resultaten bleek dat één proefpersoon die zowel de ABM als de ABR ontving significant minder is gaan drinken tijdens de nameting ten opzichte van de voormeting vergeleken met de normgroep. Twee proefpersonen die de ABM hebben gehad zijn significant minder gaan drinken tijdens de nameting dan tijdens de voormeting vergeleken met de normgroep. De proefpersoon die alleen de
ABR had is niet significant verbeterd op de nameting ten opzichte van de voormeting vergeleken met
de normgroep. Dit lijkt toe te schrijven aan een totaal gebrek aan motivatie. De proefpersoon die ook aan het onderzoek meedeed maar geen daadwerkelijke ABM of ABR ontving is volgens verwachting niet minder gaan drinken op de nameting dan de voormeting vergeleken met de normgroep. Deze resultaten komen deels (80%), met uitzondering van één proefpersoon, overeen met de verwachting (Fadardi & Cox, 2008).
In tweede instantie werd getoetst of de proefpersonen, vergeleken met zichzelf, na het volgen van de ABM en ABR minder alcohol gingen drinken dan voor de training. Uit het huidige onderzoek kan geconcludeerd worden dat de proefpersoon die zowel de ABM als ABR heeft gehad aan het einde van de training significant minder alcohol is gaan drinken, vergeleken met zichzelf, dan aan het einde van de voormeting. Van de proefpersonen die de ABM hebben gehad is één proefpersoon (50%)
vergeleken met zichzelf minder alcohol gaan drinken op het einde van de training vergeleken met het einde van de voormeting en één niet. Bij de persoon die de ABR of de dubbel placebo had was geen verschil zichtbaar. Deze resultaten komen deels (40%) overeen met de verwachting (Fadardi &
Cox, 2008). Ook werd er getoetst of de mate van verandering in alcoholgebruik tijdens de training significant sneller was dan de mate van verandering bij voormeting. Voor geen enkele proefpersoon was dit resultaat significant.
De relatie tussen een verandering van de aandachts- en/of toenaderingbias en een verandering van alcoholgebruik
Er is getoetst of een verandering van de aandachts- en/of toenaderingsbias voorafgaat aan een verandering van alcoholgebruik. Er werd verwacht dat een vermindering van de aandachts- en/of toenaderingsbias vooraf zou gaan aan een vermindering van alcoholgebruik. Uit het huidige
onderzoek kwamen geen significante resultaten naar voren. In dit onderzoek bleek het dus niet zo te zijn dat een vermindering van de aandachts- en/of toenaderingsbias leidde tot een vermindering van alcoholgebruik. Dit is tegen de verwachtingen in (Schoenmkakers et al., 2010; Wiers et al., 2011). De relatie tussen motivatie en alcoholgebruik gedurende het onderzoek
Post hoc is er aan de hand van visuele analyses gekeken naar de relatie van motivatie met
alcoholgebruik gedurende het onderzoek. Er werd verwacht dat een hoge motivatie samenhing met verminderd alcoholgebruik en een lage motivatie niet samenhing met verminderd alcoholgebruik. Aan de hand van de visuele analyses bleek de proefpersoon die niet minder alcohol is gaan
gebruiken maar wel een ABR heeft gehad voorafgaand en tijdens het onderzoek de laagste motivatie had om aan het onderzoek deel te nemen en te minderen of stoppen met alcoholgebruik.
Proefpersonen die wel minder alcohol zijn gaan drinken hadden voorafgaand en tijdens het onderzoek een hogere motivatie om deel te nemen en om te minderen of stoppen dan deze proefpersoon. Deze resultaten komen overeen met de verwachting (Cox et al., 2007; Prochaska & DiClemente, 1992).
Alternatieve verklaringen
De resultaten die gevonden zijn op basis van de eerste hypothese komen overeen met eerder onderzoek die stelde dat mensen met een verslaving na het krijgen van een ABM of ABR minder alcohol dronken dan voor de training (Fadardi & Cox, 2008). Bij één van de vijf proefpersonen die een experimentele training heeft gehad bleek dit echter niet het geval. Een mogelijke verklaring is de lage motivatie om aan de training deel te nemen en om te willen minderen of stoppen met
alcoholgebruik. Dit komt overeen met resultaten uit eerder onderzoek die stellen dat als de
readiness to change, die onder andere uit deze twee variabelen bestaat, niet hoog genoeg is er
weinig kans in op vermindering van alcoholgebruik (Cox et al., 2007; Prochasky & DiClementi, 1992).
