Rapport Commissie Kaljouw:
natuurlijke gang van zaken of onmogelijkheid
‘In hoeverre passen de plannen van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland ten aanzien van het ABCD-‐stelsel binnen
het huidige zorgstelsel?
M.E.T. Moors, LL.M.
10970932
4 januari 2016
Faculteit der Rechtsgeleerdheid
Master Gezondheidsrecht
Mr. dr. W.I. Koelewijn
Inhoudsopgave
Voorwoord p. 3 Hoofdstuk 1 Inleiding p. 4
Hoofdstuk 2 Het ABCD-‐stelsel p. 8 § 2.1 Het ABCD-‐stelsel p. 9 § 2.1.1 A – Voorzorg p. 11 § 2.1.2 B – Gemeenschapszorg p. 12 § 2.1.3 C – (Laag) complexe behandeling en zorg p. 13 § 2.1.4 D – Hoogcomplexe zorg p. 14 § 2.2 Doel van het ABCD-‐stelsel p. 16 § 2.2.1 Functioneren binnen het ABCD-‐systeem p. 16 § 2.2.2 Burgerprofielen p. 17 § 2.3 Conclusie p. 21
Hoofdstuk 3: Het huidige zorgstelsel p. 23 § 3.1 Het zorgverzekeringsstelsel p. 23 § 3.1.1 Marktwerking in de curatieve zorg p. 23 § 3.1.2 De Zvw p. 25 § 3.1.2.1 Zorgplicht p. 25 § 3.1.2.2 Recht op verzekeren prestaties p. 26 § 3.2 Stelsel van de langdurige zorg p. 28 § 3.2.1 Hervorming langdurige zorg p. 28 § 3.2.2 De Wmo 2015 p. 30 § 3.2.2.1 Opzet van de Wmo 2015 p. 30 § 3.2.2.2 Participatieplicht binnen de Wmo 2015 p. 33 § 3.2.2.3 Maatwerkvoorziening p. 34 §3.2.3 De Wlz p. 35 § 3.2.3.1 Opzet van de Wlz p. 35 § 3.2.3.2 Het verzekerd pakket p. 37 § 3.2.3.2.1 Indicatiestelling p. 39 § 3.2.3.2.2 Zorgprofielen p. 40
§ 3.2.4 Persoonsgebonden budget p. 41 § 3.3 Conclusie p. 43
Hoofdstuk 4 (Juridische) knelpunten in huidige zorgstelsel p. 46 § 4.1 Te verzekeren prestaties en functioneren p. 47 § 4.2 Zorg uit de Wlz en functioneren p. 50 § 4.3 Uitvoeringsproblemen in huidige zorgstelsel p. 52 § 4.4 Conclusie p. 53
Hoofdstuk 5 Conclusie en aanbevelingen p. 55
Literatuurlijst p. 59
Bijlage Overzicht burgerprofielen rapport Commissie Kaljouw p. 67
Voorwoord
In een tijd van vele hervormingen in de gezondheidszorg las ik begin mei 2015 een artikel over een rapport dat in april 2015 was uitgekomen. De ideeën in dit rapport van de Commissie Kaljouw zouden volgens het artikel grote gevolgen hebben voor de inrichting van de gezondheidszorg. Dit wekte mijn interesse. Ik las het rapport en direct begon ik mij allerlei dingen af te vragen omtrent de uitvoering. Toen ik meer informatie ging zoeken over het rapport viel het mij op dat er veel negatieve artikelen waren met betrekking tot de ideeën in dit rapport. In de artikelen werd echter niet gesproken van enige gelijkenis met de dit jaar ingevoerde wetgeving omtrent de langdurige zorg. Ik vond dit vreemd, aangezien mijn eerste gedachte was dat de participatie in de Wmo 2015 een stap in de richting van het uitgedachte systeem was. Ik besloot dat ik dit verder wilde gaan onderzoeken. Hier vindt u het resultaat van dit onderzoek.
Gedurende deze scriptie was mijn familie een grote steun voor mij. Ik wil hen dan ook bedanken hiervoor. Ook wil ik graag mr. dr. Wouter Koelewijn bedanken voor zijn begeleiding gedurende het scriptietraject.
Hoofdstuk 1 Inleiding
De Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen van Zorginstituut Nederland, ofwel de Commissie Kaljouw, heeft op 10 april 2015 in opdracht van Edith Schippers, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), het rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ uitgebracht. Dit rapport dient als advies om een ‘toekomstgerichte beroepenstructuur en een daarop afgestemd flexibel opleidingscontinuüm voor de gezondheidszorg’ te schetsen. De veranderingen binnen de bevolking en de veranderende zorgvraag staan in dit rapport centraal.1 Voor juni 2016 is nog een vervolgrapport beoogd
over de opleidingen in de zorg.
In dit rapport wordt niet meer uitgegaan van de oude definitie van ‘gezondheid’ die is opgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie in 1946. Deze definitie luidt als volgt: ‘a state of complete physical, mental, and social well-‐being and not merely the absence of disease or infirmity’.2 In plaats daarvan wordt de definitie van ‘gezondheid’ van arts-‐
onderzoeker Machteld Huber uit 20113 gebruikt: ‘gezondheid is het vermogen van mensen
zich aan te passen en eigen regie te voeren in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’.4
De Commissie Kaljouw ontwerpt in haar rapport tevens een nieuw model dat gebaseerd is op de veranderende zorgvraag van de Nederlandse bevolking met als scope het jaar 2030. Een belangrijk gegeven dat in het rapport wordt gebruikt, is dat de burger anno 2030 actief participeert in de maatschappij. Het systeem is er dan ook op gericht om het (zo zelfstandig mogelijk) functioneren van de burger te bevorderen.5
Minister Schippers heeft op 29 oktober 2015 in een Kamerbrief aangegeven tevreden te zijn over het debat aangaande het rapport, daar het rapport volgens haar aandacht schenkt aan de preventie van dure zorg en de ontwikkeling van op maat geboden zorg.6 Er zijn vanuit het veld tot nu toe vooral veel kritische geluiden geuit als reactie op het
rapport waarbij vooral de nadruk wordt gelegd op de onmogelijkheid van het invoeren van
1 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen & 2 Constitution of the World Health Organization Preambule, Constitution of the World Health Organization, 7
april 1946 (<http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf>).
3 M.A.S. Huber e.a., ‘How should we define health?’, BMJ 15 juni 2011.
4 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland, Den Haag: 2015 (<http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐ publicaties/rapporten/2015/04/10/naar-‐nieuwe-‐zorg-‐en-‐zorgberoepen-‐de-‐contouren.html >), p. 14.
5 Ibidem, p. 9.
6 Kamerbrief over rapport kosteneffectiviteit in de praktijk, 29 oktober 2015
(<https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2015/10/29/kamerbrief-‐over-‐rapport-‐ kosteneffectiviteit-‐in-‐de-‐praktijk>), p. 3.
het ABCD-‐stelsel. Zo zijn huisartsen boos, omdat het rapport het werk van huisartsen niet goed op waarde lijkt te kunnen schatten. Verschillende huisartsen zijn van mening dat juist ‘geruststelling’ een belangrijk deel van hun taakomschrijving is.7 Tevens wordt er gesuggereerd dat de ideeën die worden geopperd in het rapport eigenlijk een soort bezuiniging binnen de gezondheidszorg beogen te realiseren.8 Het realiseren van de plannen
in het rapport heeft volgens Ruud Koolen, hoofdredacteur van het medisch tijdschrift Skipr, grote gevolgen voor zowel de beroepsuitoefening als de opleidingsstructuur binnen de gezondheidszorg.9 Een rechtswetenschappelijk onderzoek aangaande het rapport van de
Commissie Kaljouw heeft tot nu toe echter (nog) niet plaatsgevonden.
Tot op heden wordt er te weinig bij stilgestaan wat de plannen in het rapport betekenen voor het huidige zorgstelsel. Op 1 januari 2006 is het zorgstelsel fundamenteel gewijzigd door de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet (Zvw)10 waarbij centrale
aanbodsturing zoveel mogelijk vervangen is door gereguleerde marktwerking.11 Er dient dan
ook te worden bekeken in hoeverre de plannen in het rapport corresponderen met dit systeem. Binnen het huidige zorgstelsel lijken bepaalde onderdelen van de plannen van de Commissie Kaljouw al door de Nederlandse overheid te worden doorgevoerd. Sinds 1 januari 2015 is de AWBZ vervangen door onder meer de Zvw, de Wet maatschappelijke ondersteuning 201512 (Wmo 2015) en de Wet langdurige zorg13 (Wlz). Een belangrijk
onderdeel van deze wetgeving is de aanmoediging van de overheid om de burger zoveel en lang mogelijk te laten participeren. De uitvoering van deze wetgeving geeft tot nu toe problemen. Dit is bijvoorbeeld te zien bij de problematiek rondom het verstrekken van de pgb’s door de Sociale Verzekeringsbank.14 Ook is er veel kritiek op de manier waarop
gemeenten hun nieuwe taken uitoefenen in het kader van de Wmo 2015.15
De onderdelen in het rapport die niet lijken te corresponderen met de huidige wetgeving alsook de onderdelen die wel al lijken te worden doorgevoerd door de overheid zullen nader worden onderzocht in dit onderzoek, waarbij de focus wordt gelegd op de verenigbaarheid van het ABCD-‐stelsel van de Commissie Kaljouw met de huidige wetgeving. Er is voor de Zvw gekozen omdat met de komst van marktwerking binnen de zorg er al een fundamentele wijziging in het zorgstelsel heeft plaatsgevonden. Gekeken dient te worden in
7 R. Gebel, ‘Kaljouw heeft verkeerd beeld van huisartsenzorg’ Medisch Contact, 4 juni 2015, p. 1294. 8 P. van de Poel, ‘Burger en generalist schieten schotten weg’, Skipr, mei 2015, p. 15.
9 R. Koolen, ‘Voorwoord’, Skipr, mei 2015, p. 3.
10 Zorgverzekeringswet, laatstelijk gewijzigd bij Stcrt. 2014, 28363.
11 H.J.J. Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2014, p. 761. 12 Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, laatstelijk gewijzigd bij Stb. 2014, 280.
13 Wet langdurige zorg, laatstelijk gewijzigd bij Stb. 2014, 494.
14 ‘SVB moet betalen voor late uitbetaling’, de Volkskrant, 20 juni 2015, p. 9. 15 Aanhangsel van de Handelingen 2014/15, 3206, p. 1.
hoeverre de plannen van de Commissie Kaljouw zouden passen in een zorgstelsel waar gereguleerde marktwerking het uitgangspunt is. Daarnaast is voor de Wmo 2015 en de Wlz gekozen, aangezien deze twee wetten, die op 1 januari 2015 in werking zijn getreden, de AWBZ vervangen in het kader van de hervorming van de langdurige zorg. Bij de hervorming van de langdurige zorg is de participatie van de burger als uitgangspunt genomen, alsook de eigen regie, hetgeen wijst op een stap in de richting van de plannen van de Commissie Kaljouw.
In deze scriptie staat de volgende onderzoeksvraag centraal:
‘In hoeverre passen de plannen van de Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen van Zorginstituut Nederland ten aanzien van het ABCD-‐stelsel binnen het huidige zorgstelsel?’
Het doel van mijn onderzoek is de beoordeling van de verenigbaarheid van de plannen in het rapport van de Commissie Kaljouw met het huidige zorgstelsel. De onderzoeksvraag wordt beantwoord met een analyse van zowel de plannen van de Commissie Kaljouw als de huidige wetgeving, te weten de Zvw, Wmo 2015 en de Wlz, opdat kan worden geconcludeerd in hoeverre het ABCD-‐stelsel past binnen het huidige zorgstelsel en welke juridische knelpunten er bestaan in het huidige stelsel bij invoer van het ABCD-‐stelsel. Zo kunnen vervolgens aanbevelingen worden gegeven hoe dit beter kan worden uitgevoerd met het oog op de huidige marktwerking in de zorg en de bedoelde hervorming in de langdurige zorg. De bronnen die hierbij worden gebruikt, bestaan onder meer uit het rapport en de Kamerstukken omtrent de aanpassing van het zorgstelsel in 2006 en de beoogde hervorming voor de langdurige zorg en wat de bedoeling van de Zvw, de Wmo 2015 en de Wlz is. Tevens wordt rechtswetenschappelijke literatuur gebruikt.
Om te kunnen inschatten in hoeverre de plannen van de Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen van Zorginstituut Nederland ten aanzien van het ABCD-‐stelsel verenigbaar zijn met het huidige zorgstelsel, dient dus dieper in te worden gegaan op de plannen van de Commissie Kaljouw en wordt het ABCD-‐systeem besproken dat door de Commissie Kaljouw is ontworpen. Hiertoe wordt als eerste de deelvraag behandeld ‘Wat houdt het ABCD-‐stelsel, zoals is voorgesteld in het rapport van de Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen van Zorginstituut Nederland, in?’ De vier categorieën van zorg worden uitgewerkt, alsook het feit dat het functioneren van de samenleving centraal staat in het rapport. Tevens worden de door de Commissie ontworpen burgerprofielen besproken om zo een goed beeld te krijgen van het ABCD-‐stelsel.
Vervolgens wordt het huidige zorgsysteem, zowel voor de curatieve als de langdurige zorg, besproken. Hiertoe worden de juridische kaders van de Zvw, de Wmo 2015 en de Wlz geschetst. Er wordt onder meer stil gestaan bij de zorgplicht binnen de Zvw en de door de overheid verwachte participatie binnen de huidige wetgeving. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de deelvraag: ‘Wat houdt het huidige zorgstelsel in?’
Tenslotte bespreek ik in hoeverre het systeem van het ABCD-‐stelsel overeenkomt met het huidige stelsel. Hiervoor staat de deelvraag ‘Welke (juridische) knelpunten bestaan er in het huidige stelsel bij invoer van het ABCD-‐stelsel?’ centraal. Er wordt geïllustreerd wat voor verschillen er tussen de plannen van het rapport en het bestaande zorgstelsel bestaan, zodat vervolgens kan worden aangegeven wat voor veranderingen er dienen te worden aangebracht binnen het huidige stelsel om te komen tot realisatie van het ABCD-‐stelsel. Hiertoe worden aanbevelingen gedaan over hoe deze veranderingen eventueel kunnen worden gerealiseerd.
Dit onderzoek is zowel maatschappelijk als rechtswetenschappelijk relevant, aangezien er tot op heden nog geen rechtswetenschappelijke literatuur is gepubliceerd omtrent dit onderwerp. Deze scriptie focust zich namelijk niet op de kritiek zoals deze vanuit het veld wordt gegeven, maar streeft ernaar objectief aan te tonen in hoeverre de overheid via het huidige zorgstelsel al op weg is naar een stelsel vergelijkbaar met het ABCD-‐stelsel van de Commissie Kaljouw.
In deze scriptie behandel ik dus het door de Commissie Kaljouw ontworpen ABCD-‐ stelsel en analyseer ik wat voor juridische knelpunten er bestaan bij een eventuele inwerkingtreding van dit stelsel wanneer men het huidige zorgstelsel, waar marktwerking een belangrijke rol speelt, bestudeert. Als voorbeelden bespreek ik de Zvw, de Wmo 2015 en de Wlz en ik noem de knelpunten en oplossingen die de invoering van het ABCD-‐stelsel met zich mee zullen brengen.
Hoofdstuk 2 Het ABCD-‐stelsel van de Commissie Kaljouw
Op 10 april 2015 werd het rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen van Zorginstituut Nederland uitgebracht, nadat Minister Schippers in 2012 aan het toenmalige College voor Zorgverzekeringen had gevraagd om een advies uit te brengen aangaande een ‘toekomstgerichte beroepenstructuur en een daarop afgestemd flexibel opleidingscontinuüm voor de gezondheidszorg’ binnen de gezondheidszorg in de toekomst. Het College voor Zorgverzekeraars heeft vervolgens de commissie samengesteld die dit onderzoek zou uitvoeren.16 In juni 2016 zal een zogenaamd vervolg-‐rapport uitkomen welke
zich zal concentreren op het benodigde onderwijs, om te voldoen aan de zorgvraag anno 2030.17
De Commissie, onder leiding van Marian Kaljouw, heeft zich gefocust op het jaar 2030 en gebruikt in het rapport als centrale vraag welke zorgaanbodstructuur er anno 2030 nodig is, gebaseerd op lokale en regionale demografische ontwikkelingen. De missie van de Commissie Kaljouw wordt omschreven als:
‘het ontwikkelen van een continuüm van bekwaamheden voor de gezondheidszorg en een daarbij aansluitend opleidingscontinuüm, afgestemd op de zorg die mensen in staat stelt zoveel mogelijk zelfstandig en in hun eigen leefomgeving te kunnen functioneren. Daartoe is een omslag in de zorg noodzakelijk. Niet de ziekte of aandoening, maar het functioneren, de veerkracht en de eigen regie staan centraal.’18
In verband met deze missie is er door de Commissie een stelsel ontworpen dat de voorgenoemde missie moet helpen verwezenlijken. Deze module wordt het ‘ABCD-‐stelsel’ genoemd.19 Om het ABCD-‐stelsel een succes te laten zijn, is het de bedoeling dat er voldaan
wordt aan drie voorwaarden. De eerste voorwaarde is dat ‘de wijze van capaciteitsplanning van de medische, paramedische en verpleegkundige en verzorgende beroepen’ zo moet worden ingericht dat de hulpverleners de vaardigheden bezitten om te kunnen handelen binnen het systeem. Zij zullen namelijk werken in multidisciplinaire teams die van
16 Tijdelijk Reglement Adviescommissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen 2012, Stct. 2012, nr. 9773. 17 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland, Den Haag: 2015 (<http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐ publicaties/rapporten/2015/04/10/naar-‐nieuwe-‐zorg-‐en-‐zorgberoepen-‐de-‐contouren.html>), p. 7.
18 Ibidem, p. 14. 19 Ibidem, p. 23.
samenstelling kunnen veranderen. Ten tweede dient de financiering van de gezondheidszorg aan te sluiten op het bevorderen van het functioneren van de bevolking. Ten derde dient de wet-‐ en regelgeving niet belemmerend te werken. De Commissie gelooft dat het stellen van voorwaarden belangrijk is, alsook het vertrouwen dat de betrokken partijen zich houden aan de gestelde voorwaarden. Hiervoor is een nieuw gezondheidszorgstelsel nodig.20
In dit hoofdstuk zet ik uiteen wat het ABCD-‐stelsel inhoudt. Dit is nodig zodat in de komende hoofdstukken kan worden onderzocht hoe de plannen van dit rapport zich verhouden tot het huidige zorgstelsel en wat voor juridische knelpunten er bestaan bij de invoering van de plannen van de Commissie. Ik maak hiervoor gebruik van de deelvraag: ‘Wat houdt het ABCD-‐stelsel, zoals is voorgesteld in het rapport van de Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen van Zorginstituut Nederland, in?’
§ 2.1 Het ABCD-‐stelsel
Sinds 1 januari 2006 bestaat er in Nederland een zorgstelsel waarbij binnen de curatieve zorg gereguleerde marktwerking waar mogelijk, en overheidsregulering waar nodig, het uitgangspunt is.21 De betrokken partijen, namelijk zorgverzekeraars, zorgaanbieders en
patiënten hebben in dit systeem een grotere eigen verantwoordelijkheid.22 Zorgaanbieders worden geacht met elkaar te concurreren met als beoogd gevolg zorg van hogere kwaliteit voor een lagere prijs.23 De Zvw dient er voor te zorgen dat zorg wordt vergoed welke
noodzakelijk is en van goede kwaliteit.24 De zorg moet toegankelijk en beschikbaar zijn25 en
de zorgverzekeraars hebben een zorgplicht om de te verzekeren prestaties te vergoeden.26
Zorgaanbieders worden dan ook geacht prestatiegericht te werken en worden per prestatie betaald.27 Tevens is er in het huidige zorgstelsel aandacht voor de langdurige zorg, die sinds
1 januari 2015 voor een groot deel hervormd is.28 De maatschappelijke ondersteuning wordt
uitgevoerd door gemeentes en is bedoeld voor personen met beperkingen zodat zij nog kunnen functioneren in de eigen leefomgeving.29 Personen die niet (meer) zelfredzaam
20 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland, Den Haag: 2015 (<http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐ publicaties/rapporten/2015/04/10/naar-‐nieuwe-‐zorg-‐en-‐zorgberoepen-‐de-‐contouren.html>), p. 35-‐36.
21 Leenen e.a. 2014, p. 761. 22 Leenen e.a. 2014, p. 761.
23 M. de Lint, ‘Zorgstelsel op koers of op drift? Acht jaar RVZ adviezen over het nieuwe zorgstelsel’, Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg, Den Haag: 20 juni 2014
(<http:www.raadrvs.nl/uploads/docs/Zorgstelsel_op_koers_of_op_drift_-‐_8_jaar_RVZ_adviezen.pdf>), p. 12.
24 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 2-‐3. 25 Leenen e.a. 2014, p. 688.
26 Artikel 11 Zorgverzekeringswet en Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 102. 27
De Lint 2014, p. 43 en Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 5.
28 H.C. Geugjes, Socialezekerheidsrecht begrepen, Den Haag: Boom Juridische uitgevers, 2015, p. 52. 29 Kamerstukken II 2013/14, 33 841, nr. 3, p. 4.
kunnen zijn, komen in aanmerking voor zorg vanuit de Wlz.30 In hoofdstuk 3 zal uitgebreider
in worden gegaan op het huidige zorgstelsel.
Binnen het ABCD-‐stelsel wordt in tegenstelling tot het huidige zorgstelsel gebruik gemaakt van vier zorggebieden die elementen bevatten van de gehele huidige gezondheidszorg, variërend van medisch-‐specialistische zorg tot en met zorg voor ouderen en gehandicapten.31 Niet iedere persoon zal te maken krijgen met alle vier categorieën van
zorg. Iedereen zal in aanraking komen met voorzorg, maar voor de andere drie typen, te weten gemeenschapszorg, (laag)complexe zorg en hoogcomplexe zorg, is dit niet altijd het geval. Het hangt af van de persoonlijke omstandigheden van een persoon in hoeverre hij met de andere categorieën te maken zal krijgen. Tevens zal hij, wanneer hij te maken heeft met meerdere categorieën, niet altijd te maken hebben met dezelfde categorieën of met dezelfde hoeveelheid van zorg binnen de categorieën.32 In deze paragraaf zal ik de vier
categorieën zorg bespreken, teneinde een beter beeld te kunnen schetsen van het door de Commissie ontworpen ABCD-‐stelsel.
Afbeelding 1 Samenvatting ABCD-‐stelsel33
30 Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, p. 2.
31 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland, Den Haag: 2015 (<http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐ publicaties/rapporten/2015/04/10/naar-‐nieuwe-‐zorg-‐en-‐zorgberoepen-‐de-‐contouren.html>), p. 17.
32 Ibidem, p. 26-‐29. 33 Ibidem, p. 23.
§ 2.1.1 A – Voorzorg
‘Voorzorg’ volgens het ABCD-‐model is het onderdeel waar de hele Nederlandse bevolking mee te maken zal hebben. Een onderdeel van de voorzorg bestaat uit gezondheidszorg, maar zorg binnen deze categorie gaat veel verder dan alleen de traditionele gezondheidszorg. Voorzorg betreft de ‘maatschappelijke betrokkenheid en eigen verantwoordelijkheid’.34 Het gaat om ‘zorg’ welke bedoeld is voor alle personen. Dit type
zorg wordt door de bevolking ‘aan elkaar’ gegeven en de bedoeling van voorzorg ligt in het voorkomen van problemen en aandoeningen. Er is dan ook een integrale aanpak nodig waarbij ‘gezondheidsvaardigheden’ centraal staan. Hierbij worden, behalve zorg, onder meer de leefomgeving, de arbeidsomstandigheden, het onderwijs, de huisvesting en de sociale zekerheid betrokken. De bedoeling van voorzorg is dat hier het participeren en functioneren van iedere individuele persoon centraal staat, zowel in een bepaalde doelgroep als in de eigen leefomgeving.35 Daarom wordt bij de voorzorg aandacht besteed
aan de ontwikkeling van vaardigheden en hoe een persoon om dient te gaan met eventuele beperkingen. Het is de bedoeling dat hierbij zorg en welzijn met elkaar worden verbonden.
Eventuele gezondheidsrisico’s dienen gedurende de voorzorg te worden gesignaleerd en gemonitord. Tevens wordt bij voorzorg gekeken op zowel individueel als nationaal niveau hoe gezondheidsrisico’s worden beïnvloed door zaken als het beschermen en bevorderen van gezondheid en de preventie van ziektes. Het rapport noemt als voorbeeld de gezondheidsrisico’s die kunnen voortvloeien uit alcoholmisbruik of het bezoeken van onveilige gebieden. De verkeersveiligheid wordt gezien als een voorbeeld van gezondheidsbescherming en bij de preventie van ziektes wordt onder meer gedacht aan het vaccineren van de bevolking.36
Het proces van voorzorg begint bij de geboorte van een persoon en eindigt pas bij het overlijden. Bij de geboorte vindt tevens het activeren van het zogenoemde ‘persoonlijk leef-‐ en ontwikkeldossier’ (PLOD) plaats. Dit dossier blijft, behoudens wilsonbekwaamheid, het hele leven in handen van de burger, niet van eventuele hulpverleners. De burger is dan ook de regisseur van zijn eigen PLOD.37
De voorzorg betreft dus in grote mate preventie. In het huidige zorgstelsel wordt nog niet genoeg aandacht besteed aan preventie. De aandacht ligt tegenwoordig nog steeds op de curatieve zorg, de behandeling van ziekten, volgens de Raad voor Volksgezondheid en
34 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland, Den Haag: 2015 (<http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐ publicaties/rapporten/2015/04/10/naar-‐nieuwe-‐zorg-‐en-‐zorgberoepen-‐de-‐contouren.html>), p.23.
35 Ibidem. 36 Ibidem. 37 Ibidem.
Samenleving. In plaats daarvan zou er meer moeten worden gekeken naar het ontstaan van de aandoening en hoe deze zoveel mogelijk kan worden voorkomen.38 Op deze manier
kunnen de kosten in de zorg omlaag worden gebracht.39 De voorzorg zoals ontworpen in het rapport gebruikt preventie als belangrijk onderdeel van de zorg anno 2030 wat dus een goede stap is in de richting van de besparing van kosten in de zorg, aangezien aandoeningen die in een vroeg stadium worden gesignaleerd minder kosten met zich meebrengen dan wanneer deze ontkiemen in aandoeningen waar meer zorg en dus ook hogere kosten mee verbonden zijn volgens de Raad RvS. Met het oog op de kosten van de gezondheidszorg dient preventie naar mijn mening daarom ook in het huidige zorgstelsel een grotere rol te krijgen.
§ 2.1.2 B – Gemeenschapszorg
Wanneer iemand zorg behoeft, is het volgens het rapport de bedoeling dat in het stelsel deze zorg zoveel mogelijk door de hulpbehoevende persoon en zijn omgeving wordt geregeld. Ook hier spelen de leefomgeving, de arbeidsomstandigheden, het onderwijs, de huisvesting en de sociale zekerheid dus een belangrijke rol. Indien professionele hulp nodig zou zijn, dan kan deze worden ingeroepen. Dit type zorg valt onder de zogenoemde ‘gemeenschapszorg’.40 Bij de gemeenschapszorg speelt bijvoorbeeld de woonomgeving een
belangrijke rol, aangezien woningen en de buurt het functioneren van de bewoners niet mogen belemmeren maar juist zoveel mogelijk dienen te faciliteren. Zo dienen trappen in woningen veilig te zijn, zodat men niet snel van de trap af valt en daardoor gezondheidsschade oploopt. Om zo zelfstandig mogelijk te blijven functioneren in de samenleving anno 2030 speelt technologie een belangrijke rol.41 Zo wordt in het ABCD-‐
stelsel het gebruik van ‘M-‐health’ (mobile health) en ‘robotica’ gezien als voorbeeld hoe technologie kan bijdragen aan een betere leefomgeving.42
Bij het zelfstandig functioneren is het PLOD een onmisbaar instrument om de eigen regie te behouden. Wanneer iemand zich onttrekt aan zorg, maar deze wel nodig is, is een ‘professioneel vangnet’ aanwezig via bijvoorbeeld de gemeente of een ander ‘sociaal knooppunt’. Het uitgangspunt is dat zoveel mogelijk in de eigen leefomgeving wordt gedaan,
38 De Lint 2014, p. 70-‐71. 39 Ibidem, p. 71.
40 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland, Den Haag: 2015 (<http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐ publicaties/rapporten/2015/04/10/naar-‐nieuwe-‐zorg-‐en-‐zorgberoepen-‐de-‐contouren.html>), p. 24.
41 Ibidem. 42 Ibidem, p. 23.
maar als dit niet mogelijk blijkt te zijn, kan een doorverwijzing naar een professional plaatsvinden.43
In het huidige zorgstelsel lijkt met de maatschappelijke ondersteuning, zoals deze tegenwoordig wordt ingevuld door de Wmo 2015, al een stap in de richting van de plannen van het rapport van de Commissie Kaljouw gezet te zijn, aangezien hier ook eerst wordt vereist dat de eigen leefomgeving hulp biedt.44 Dit zal ook in de toekomst heel belangrijk
zijn, mede in verband met het oog op de kosten van de gezondheidszorg. Personen die hulp nodig hebben, moeten meer verantwoordelijkheid nemen en hier speelt de omgeving van diegene een grote rol.45 De Commissie Kaljouw gaat ook uit van dit idee en gaat hierin
verder door ook voorzieningen als de woningbouw te betrekken bij de omgeving van de hulpbehoevende persoon die eerst hulp dient te bieden, voordat hulp wordt gezocht bij bijvoorbeeld de gemeente.
§ 2.1.3 C – (Laag)complexe behandeling en zorg
De derde categorie van zorg betreft de ‘(laag)complexe behandeling en zorg’. Hieronder wordt zowel basiszorg alsook gespecialiseerde, acute of geplande zorg verstaan. Het dient wel zorg te betreffen welke een voorspelbaar beloop heeft en een gangbare behandeling nodig heeft, bijvoorbeeld het zetten van een ongecompliceerde breuk van een onderbeen. Ook bij deze zorg staat het zelfstandig functioneren hoog in het vaandel en daardoor is het beheer van de betrokken persoon van zijn PLOD een belangrijk gegeven. Aangezien bij dit type zorg het functioneren wederom belangrijk is, wordt gekeken naar wat voor zorg dient te worden geleverd om weer te kunnen functioneren. Zorg dient niet zover te strekken dat wordt bekeken wat voor behandelingen er allemaal mogelijk zijn. Er dient een mate van zorg te worden verleend welke ervoor zorgt dat een persoon weer kan functioneren.46
Net als bij de gemeenschapszorg wordt ook bij de (laag)complexe tot complexe zorg gebruik gemaakt van technologie. In tegenstelling tot het huidige systeem is het idee van de categorie (laag)complexe tot complexe zorg dat er een integrale aanpak door de zorgprofessionals wordt gebruikt. Volgens het rapport zal er veel multidisciplinaire
43 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland, Den Haag: 2015 (<http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐ publicaties/rapporten/2015/04/10/naar-‐nieuwe-‐zorg-‐en-‐zorgberoepen-‐de-‐contouren.html>), p. 24.
44 M.F. van der Mersch, ‘Van aanspraak tot aanrecht’, Tijdschrift Zorg & recht In Praktijk, 2015(7) 183
(http://opmaatnieuw.sdu.nl.proxy.uba.uva.nl:2048/opmaat/show.do?&type=gen&key=SDU_ZIP072015_41220#f irsthit).
45 De Lint 2014, p. 60, 63.
46 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland, Den Haag: 2015 (<http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐ publicaties/rapporten/2015/04/10/naar-‐nieuwe-‐zorg-‐en-‐zorgberoepen-‐de-‐contouren.html>), p. 24.
samenwerking plaatsvinden en afhankelijk van de benodigde zorg zal worden bepaald welke hulpverleners bij het behandeltraject worden betrokken.47 Deze multidisciplinaire teams
voeren ‘zorgarrangementen’ uit, die waarbij de teams kunnen wisselen van samenstelling of locatie.48
Bij de (laag)complexe zorg komt naar voren dat volgens het ABCD-‐stelsel gezondheidszorg pas mogelijk is, indien deze gericht is op het weer mogelijk maken voor een persoon om te functioneren. Binnen het huidige zorgstelsel worden zorgaanbieders betaald voor het leveren van zorgprestaties. Hierbij wordt geen rekening gehouden met de resultaten die een behandeling dient op te leveren.49 Bovendien betekent het declareren op
basis van zorgprestaties dat er een prikkel kan ontstaan voor zorgaanbieders om dan zoveel mogelijk behandelingen uit te voeren, wat het gevolg heeft dat de zorgkosten stijgen in plaats van dalen.50 Tevens was het door de wachttijden die ontstaan waren voor de
invoering van de gereguleerde marktwerking in de zorg in 2006 ook mogelijk voor zorgaanbieders om meer handelingen uit te voeren om de wachtlijsten weg te werken.51 De
Raad RvS vindt dat er moet worden gestuurd op gezondheidsdoelen. Daarom is deze van mening dat er niet dient te worden gedeclareerd per behandeling, maar op basis van de te behalen resultaten van zorgverlening die zijn afgesproken.52 Het ABCD-‐stelsel ziet als het te behalen resultaat van te ontvangen zorg het weer in enige mate kunnen functioneren. Hiermee wordt dus een bekostigingssysteem nagestreefd waarbij niet wordt gedeclareerd per behandeling zoals nu, maar op basis van het te behalen resultaat. Hiermee verdwijnt de prikkel om zoveel mogelijk behandelingen te declareren voor een zorgaanbieder.
§ 2.1.4 D – Hoogcomplexe zorg
De vierde categorie van zorg binnen het ABCD-‐stelsel betreft de ‘hoogcomplexe zorg’. Onder dit type zorg wordt complexe zorg verstaan, welke een ‘lage mate van voorspelbaarheid van
47 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland, Den Haag: 2015 (<http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐ publicaties/rapporten/2015/04/10/naar-‐nieuwe-‐zorg-‐en-‐zorgberoepen-‐de-‐contouren.html>), p. 24.
48 Ibidem, p. 23-‐24. 49
De Lint 2014, p. 42-‐43.
50 ‘Huidige zorgstelsel op gespannen voet met kostenbeheersing in de zorg’, Tijdschrift Zorg & recht In Praktijk,
2014(5) 114
(<http://opmaatnieuw.sdu.nl.proxy.uba.uva.nl:2048/opmaat/show/generiek/full.do?type=gen&key=SDU_ZIP052 014_26488_16&anchor= >) en H. Croonen, ‘Extra afspraak voor een duurdere DBC’, Medisch Contact, 14 november 2014 (<http://www.medischcontact.nl/Actueel/Nieuws/Nieuwsbericht/147255/Extra-‐afspraak-‐voor-‐ een-‐duurdere-‐dbc.htm>).
51
G. Reijn, ‘De diagnose na tien jaar markt’, de Volkskrant, 29 december 2015, p. 4.
52 De Lint 2014, p. 42-‐43 en M.E. Porter, ‘Value-‐based Health Care Delivery’, Annals of surgery: a monthly review
de benodigde kwantitatieve en kwalitatieve inzet en van het beloop’ heeft.53 Hier gaat het
om zeer specialistische zorg voor ernstige ziekten en aandoeningen. Het rapport noemt als voorbeelden van groepen die hieronder vallen personen met ernstige lichamelijke en/of psychische aandoeningen.54 Het gaat hier zowel over mensen die zorg behoeven vanuit het
oogpunt van cure of care55, aangezien naast complexe behandelingen bijvoorbeeld ter
genezing van kanker56 ook mensen met zware handicaps of ernstige dementie zorg
ontvangen welke valt binnen de hoogcomplexe zorg.57 Ook hier is er sprake van
multidisciplinaire samenwerking, maar de hulpverleners die zorg verlenen die in de ‘D’ categorie valt, zijn heel specialistisch opgeleid.58 Binnen de hoogcomplexe zorg wordt net als
bij de andere categorieën de nieuwste technologie gebruikt. De inzet van het PLOD speelt ook hier een rol. Net zoals bij de andere drie categorieën blijft het doel het functioneren van de betrokken persoon. Het is de bedoeling dat ook personen die zorg ontvangen die binnen deze categorie valt, uiteindelijk weer zoveel mogelijk kunnen functioneren, al dan niet zelfstandig.59
Er wordt in het rapport bij verschillende zorgcategorieën gesproken van zorgarrangementen welke worden uitgevoerd door multidisciplinaire teams. In het huidige zorgstelsel wordt er al steeds meer gebruik gemaakt van samenwerking tussen verschillende hulpverleners. 60 In dit rapport wordt echter uitgegaan van een multidisciplinaire
samenwerking tussen hulpverleners in de vorm van zorgarrangementen en dit gebeurt in het huidige zorgstelsel niet, ondanks de wens van de Raad RvS.61 Ook volgens professoren
Michael Porter en Elizabeth Olmsted Teisberg dienen hulpverleners juist wel in geïntegreerde teams te werken zodat de ‘value’ in de zorg verbetert en de zorgkosten omlaag gaan. 62 Het ontworpen ABCD-‐stelsel geeft gehoor aan de wens tot
53 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland, Den Haag: 2015 (<http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐ publicaties/rapporten/2015/04/10/naar-‐nieuwe-‐zorg-‐en-‐zorgberoepen-‐de-‐contouren.html>), p. 24.
54 Ibidem, p. 60.
55 ‘Care en Cure’, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Den Haag: 22 januari 2001
(<http://www.raadrvs.nl/uploads/docs/Advies_-‐_Care_en_cure.pdf>), p. 15-‐17.
56 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland, Den Haag: 2015 (<http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐ publicaties/rapporten/2015/04/10/naar-‐nieuwe-‐zorg-‐en-‐zorgberoepen-‐de-‐contouren.html>), p. 71.
57 Ibidem, p. 24. 58 Ibidem, p. 30. 59 Ibidem, p. 23-‐24.
60 ‘Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg’, KNMG, 26 januari 2010
(<http://www.knmg.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/72200/Handreiking-‐verantwoordelijkheidsverdeling-‐bij-‐ samenwerking-‐in-‐de-‐zorg-‐2010.htm>), p. 5.
61 De Lint 2014, p. 34.
62 M.E. Porter & E. Olmsted Teisberg, Redefining Health Care: Creating Value-‐based Competition on Results,
zorgarrangementen waar hulpverleners in teams samenwerken, afhankelijk van de behoeften van de patiënt.
§ 2.2 Doel van het ABCD-‐stelsel
Uit de vorige paragraaf komt dus duidelijk naar voren dat het functioneren van de betrokkene steeds het uitgangspunt blijft binnen het stelsel dat is gepresenteerd door de Commissie Kaljouw. In deze paragraaf zal daarom dieper in worden gegaan op de vraag wat binnen het door de Commissie ontwikkelde ABCD-‐stelsel wordt verstaan onder functioneren en participeren. Tevens zal worden gekeken naar de door de Commissie ontworpen burgerprofielen.
§ 2.2.1 Functioneren binnen het ABCD-‐systeem
Volgens de Commissie Kaljouw staat het functioneren centraal binnen de zorg anno 2030. Hieronder wordt verstaan ‘dat mensen in staat zijn zoveel mogelijk het leven te leiden dat ze willen leiden. Het omvat lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren’.63 Eén van de
onderdelen van het goed kunnen functioneren als individu is het kunnen ‘participeren’. Hiermee wordt bedoeld dat men moet kunnen deelnemen aan het ‘maatschappelijk leven’.64 Wanneer iemand lichamelijke of psychische ongemakken heeft, wordt de
participatie voor hem moeilijker, omdat niet alles wat men normaal gesproken in het dagelijks leven doet, mogelijk is voor hem.65
Het niet goed kunnen functioneren is het gevolg van bijvoorbeeld lichamelijke of psychische problemen, maar de omgeving speelt hierbij ook een rol. Daarom dient te worden gekeken naar onder meer de leefomgeving van een persoon, diens werkomgeving en het onderwijs (zie paragrafen 2.1.1 en 2.1.2). In het rapport wordt zorg dan ook beschouwd als iets dat nodig is om het functioneren van een persoon te verbeteren.66 Dit in
tegenstelling tot het huidige zorgstelsel waar uit wordt gegaan van zorg die wordt geleverd wanneer deze valt onder de te verzekeren prestaties.67 Er wordt bij het ABCD-‐stelsel
gekeken naar wat een individu nog wel kan doen met de gezondheidsproblemen die hij mogelijkerwijs heeft, zo mogelijk in de eigen leefomgeving. Het functioneren is tevens een gegeven dat op nationaal niveau belangrijk is. Aangezien de omgeving van een individu een
63 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland, Den Haag: 2015 (<http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐ publicaties/rapporten/2015/04/10/naar-‐nieuwe-‐zorg-‐en-‐zorgberoepen-‐de-‐contouren.html>), p. 14.
64 Ibidem, p. 40. 65 Ibidem, p. 14. 66 Ibidem, p. 24.
rol speelt bij het goed kunnen functioneren, dienen er tevens op ‘collectief’ niveau maatregelen te worden genomen om het goed functioneren te bevorderen.68
Aangezien het functioneren centraal staat binnen het ABCD-‐stelsel wordt daarom, zoals in hoofdstuk 1 al is omschreven, de definitie van ‘gezondheid’ van de Wereldgezondheidsorganisatie niet meer gebruikt, maar wordt in plaats daarvan de definitie van Huber gebruikt. Hierbij wordt er vanuit gegaan dat gezondheid ‘het vermogen van mensen zich aan te passen en eigen regie te voeren in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’ betekent.69 Deze nieuwere definitie sluit namelijk beter
aan bij de verwachting van de zorgvraag anno 2030, omdat hierbij gezondheid wordt gezien als het zich kunnen aanpassen aan gezondheidsproblemen, en dat de regie over het eigen leven behouden kan worden ondanks deze problemen. De verwachte zorgvraag heeft daarom volgens het rapport te maken met de vraag wat er nodig is qua zorg om het functioneren van de bevolking te faciliteren en, indien nodig, te verbeteren.70
Sommige personen zullen niet in staat zijn de ‘eigen regie over [de] gezondheid te kunnen voeren’. Het is de bedoeling binnen het ABCD-‐systeem dat iedereen bewust met zijn gezondheid omgaat en dat degenen die dit kunnen, ook andere personen helpen, zelfs wanneer zij zelf ook gezondheidsproblemen hebben. De personen die als ‘kwetsbaar’ worden gezien, worden hiervan vrijgesteld.71
§ 2.2.2 Burgerprofielen
In het rapport wordt er gebruik gemaakt van clusters en burgerprofielen. De bevolking is opgedeeld in clusters en burgerprofielen. Dit is gedaan om de zorgvraag in categorieën te kunnen duiden en zo aan te laten sluiten op het gewenste zorgaanbod.72 Er zijn
drieëntwintig burgerprofielen73 gecreëerd en deze profielen zijn vervolgens in zes clusters
opgedeeld. De profielen sluiten aan op de vier zorgcategorieën welke besproken zijn in §2.1 (voorzorg, gemeenschapszorg, (laag)complexe zorg en hoogcomplexe zorg).74 De profielen
bestaan uit de meest voorkomende ziekten en aandoeningen. De samenleving anno 2030 zal te maken hebben met een vergrijzing die nog veel verder gevorderd zal zijn dan nu het geval
68 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland, Den Haag: 2015 (<http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐ publicaties/rapporten/2015/04/10/naar-‐nieuwe-‐zorg-‐en-‐zorgberoepen-‐de-‐contouren.html>), p. 14.
69 Ibidem.
70 Ibidem, p. 14-‐15. 71 Ibidem, p. 19. 72 Ibidem, p. 26-‐27.
73 Zie bijlage voor een overzicht van de burgerprofielen.
74 Rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ van de Commissie Innovatie Zorgberoepen &
Opleidingen van Zorginstituut Nederland, Den Haag: 2015 (<http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐ publicaties/rapporten/2015/04/10/naar-‐nieuwe-‐zorg-‐en-‐zorgberoepen-‐de-‐contouren.html>), p. 26.
