Sensorische Informatieverwerking van Ontroostbare en Onrustige Baby's en de Effectiviteit van The Happiest Baby Methode
Sensory Processing of Inconsolable and Fussy Baby's and the Efficacy of The Happiest Baby Method
Naam student: Inge M. J. van der Meer Studentnummer: 10877983
Adres: Blikveldweg 19
Woonplaats: Almere
Telefoon 06-41527141
E-mailadres: ingemjvandermeer@gmail.com Vak: Masterscriptie Orthopedagogiek
Faculteit: Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Eerste beoordelaar: mw. dr. H.R. Rodenburg
Tweede beoordelaar: mw. dr. E. Möller
Samenvatting
Achtergrond: Het excessief huilen en onrustig zijn van pasgeboren baby's wordt steeds vaker verklaard vanuit neurologische onrijpheid, maar eenduidige aanpak ontbreekt. In dit
onderzoek werd het effect van The Happiest Baby methode (THB) op huilen, onrust en slaap van de baby onderzocht. Tevens werd gekeken naar het sensorische
informatieverwerkingspatroon van de baby en het mogelijke effect van THB hierop. Methode: Er werd gebruik gemaakt van het case-based time-series design (N = 7).
Deelnemers werden geworven middels een website en diverse social media fora. Moeders hielden een dagboekje bij over huilen, onrust en slapen van de baby. Een voor- en nameting gaf informatie over huilen en sensorische informatieverwerking van de baby. Resultaten: Na toepassing van THB werden betekenisvolle afnamen van onrust en huilen gevonden. Een toename van slaap werd één maal gevonden. De gevonden effecten waren voor iedere baby verschillend. Bij drie baby's ging een afname van onrust vooraf aan een afname van huilen. Bij vier baby's werden significante veranderingen in het sensorisch patroon gevonden na toepassing van THB. Conclusie: Het onderzoek geeft ondersteuning voor de werkzaamheid van THB op afname van onrust en huilen én van een effect van THB op het sensorisch informatieverwerkings patroon van de baby.
Abstract
Background: Excessive crying and fussing in newborns is increasingly explained by
neurological immaturity, but an unambiguous treatment is lacking. In this study, the efficacy of The Happiest Baby method (THB) was investigated on crying, fussing and sleep of the baby. The baby's sensory processing patterns were assessed and the possible effect of THB on this pattern was investigated. Method: A case - based time - series design was used (N = 7). Participants were recruited through a website and various social media forums. Mothers kept a diary about crying, fussing and sleep of their baby. A pre- and post-test gave additional information off crying and sensory processing of the baby. Results: After using THB, significant lower levels of crying and fussing were found. An increase in sleep was found once. The effects found, were different for each baby. A association of fussing and crying was found for three babies. In these cases a decrease in fussing preceded a decrease in crying. In four babies significant changes in their sensory profile were found after using THB.
Conclusion: The study supports the efficacy of THB on reducing crying and fussing and an effect of this method on the sensory processing pattern of the baby.
Sensorische Informatieverwerking van Ontroostbare en Onrustige Baby's en de Effectiviteit van The Happiest Baby Methode
Ontroostbaar of excessief huilen van pasgeboren baby's is één van de meest
voorkomende redenen voor jonge ouders om een huisarts of kinderarts te consulteren in de eerste weken na de geboorte (Kurth, et al., 2010). Het overmatig huilen van baby's, wat niet gestopt kan worden door de ouders, wordt in verband gebracht met diverse negatieve factoren zoals overmatige vermoeidheid en stress bij ouders (Kurth, Kennedy, Spichiger, Hösli & Zemp Stutz, 2011; Barr, Fairbrother, Pauwels, Green, Chen & Brant, 2014), post natale depressie (Vik et al., 2009) en shaken baby syndroom (Talvik, Alexander, & Talvik, 2008).
Het huilen van baby's is normaal biologisch gedrag. Evolutionair gezien is het een overlevingsmechanisme. Mensenbaby's behoren tot de 'carrying species', de categorie zoogdieren die hun pasgeboren jongen met zich meedragen en voortdurend fysiek contact hebben. Deze pasgeborenen zijn afhankelijk van hun moeder in het op peil houden van hun lichaamstemperatuur. Het vet- en proteïnegehalte van de voeding is laag en daarom moeten de pasgeboren baby's veelvuldig gevoed worden. Het huilen lokt beschermend en verzorgend gedrag uit van de ouders. Huilen heeft daardoor een sterk regulerende functie in het behouden van nabijheid van de primaire verzorger. Hierdoor ontstaat er een bijzondere (survival)
gehechtheidrelatie tussen moeder en kind waarbij er sprake is van een adaptief vermogen van de één aan de ander en vice versa (Zeifman, 2001b; Soltis, 2004; La Haye et al., 2013). Er wordt verondersteld dat deze gehechtheidrelatie van baby en verzorger samen zijn
geëvolueerd. Niet alleen de baby profiteert van deze relatie, ook de moeder heeft baat bij een goed gehechte baby. Wanneer de baby een aandeel heeft in het vragen om aandacht bij honger, pijn, ongemak of gevaar, is de moeder niet meer alleen verantwoordelijk voor het welzijn van de baby. Het is dan een gezamenlijke verantwoordelijkheid geworden en op die manier heeft moeder ruimte vrij voor andere zaken (Owings & Zeifman, 2004).
Alle pasgeboren baby's huilen maar er is een grote inter-individuele variabiliteit in de mate waarin ze dit doen. Het huilgedrag van een pasgeboren baby ontwikkelt zich in een min of meer vast patroon. Gemiddeld huilen 2 weken oude baby's 1,5 uur per dag. De piek van het huilgedrag ligt rond de 6 tot 8 weken en heeft een gemiddelde duur van 2,5 uur per dag. Bij drie tot 4 maanden neemt het huilen weer gradueel af (Lasham, 2013; De Clercq,
Waarin de mens verschilt van andere zoogdieren is dat mensenbaby's soms ook huilen in de nabijheid van hun verzorger. Wanneer baby's blijven huilen, terwijl zij niet meer
gescheiden zijn van hun ouder, spreekt men van 'ontroostbaar' of 'excessief' huilen (Zeifman, 2001b). In deze scriptie zullen deze twee termen afwisselend gebruikt worden. Excessief huilen wordt in veel literatuur aangeduid aan de hand van de definitie van Wessel (Wessel, Cobb, Jackson, Harris, & Detwiler, 1954) als huilen dat tenminste 3 uur per dag voorkomt, tenminste 3 dagen per week en tenminste 3 weken bestaat (Kurth et al., 2010). Echter, de perceptie van ouders over het huilgedrag van hun baby is belangrijker dan het feit of de criteria van de definitie wel gehaald worden (Barr et al., 2014). Deze perceptie van het ontroostbaar zijn van de baby hangt samen met gevoelens van incompetentie en somberheid bij met name moeders (Twomey, High & Lester, 2012: Kurth, Kennedy, Spichiger, Hösli, & Zemp Stutz, 2011; Radesky et al., 2013). In Nederland spreekt men dan ook over excessief huilen wanneer ouders dit zo ervaren (Lasham, 2013). Naar schatting doet dit probleem zich voor bij één op de vijf nieuwe ouderparen, wat neerkomt op een huilprobleem bij 20 % van alle pasgeboren baby's (Douglas & Hill, 2013). In de Multidisciplinaire richtlijn 'Preventie, signalering, diagnostiek en behandeling van excessief huilen bij baby’s' (La Haye, et al., 2013) wordt gesteld dat wanneer ouders van mening zijn dat hun baby overmatig veel huilt, er sprake is van een zorgvraag. Het is van belang dit serieus te nemen en met de ouders de aard en ernst van het huilen vast te stellen, teneinde passende hulp in te kunnen zetten (La Haye, et al., 2013)
Er bestaat tot op heden geen consensus over de etiologie en de functies van excessief huilen van baby's. Wetenschappers zijn het er wel over eens dat zowel fysiologische als psychosociale factoren ten grondslag kunnen liggen aan het huilprobleem (De Clercq et. al., 2013). In de literatuur, maar ook in de klinische praktijk, worden dan ook zowel
gedragsmatige als fysiologische en interactionele verklaringsmodellen gehanteerd, van waaruit interventies worden ontleend (Kaley, Reid & Flynn, 2011). Het gebrek aan eenduidigheid in herkomst bemoeilijkt echter de ontwikkeling van goed werkende
interventies waar ouders zo'n behoefte aan hebben. De Multidisciplinaire richtlijn 'Preventie, signalering, diagnostiek en behandeling van excessief huilen bij baby’s' (La Haye, et al., 2013) probeert te voorzien in adequate advisering en interventie bij extreem huilgedrag. Het neemt de problematiek serieus en biedt trapsgewijs een breed scala aan mogelijke
'passende hulp' geboden. Dit kan variëren van voorlichting geven over normaal huilgedrag, regelmaat en voorspelbaarheid bieden en prikkelreductie tot inbakeren en babymassage. Of van een doorverwijzing naar een pedagoog, lactatiekundige of fysiotherapeut tot aan video interactie begeleiding. Deze diversiteit aan opties geeft al aan dat er geen eenduidigheid bestaat over de herkomst van het probleem, noch de aanpak. Welke hulp dan voor wie en op welk moment geïndiceerd is, lijkt dan ook meer op de willekeur van het moment en de
desbetreffende zorgprofessional gebaseerd te zijn dan op echte identificatie van het probleem. Hiermee laat de richtlijn ruimte voor verbetering open.
De Clerq en collega's (2013) beschrijven drie grote etiologische perspectieven die elk een bijdrage leveren in het onderzoek naar het begrip ontroostbaar huilen in de eerste drie tot vier maanden. Een eerste verklaring ligt binnen het medisch-organisch model en stelt dat ziekte of pijn ten grondslag ligt aan het ontroostbaar huilen van een kind. Een
urineweginfectie, een oorontsteking of een koemelkallergie zijn de meest voorkomende medische oorzaken van het ontroostbaar huilen van een zuigeling, maar dit komt in niet meer dan vijf procent van de gevallen voor (La Haye, 2013; Lasham, 2013). Voor de overige 95% van de baby's wordt geen onderliggende medische oorzaak gevonden voor het huilen. Desondanks worden veel kinderen vaak wel als met een zodanig probleem behandeld. In de praktijk wordt de diagnose (verborgen) gastro-oesofagale reflux (GER) of koemelkallergie (KMA) het meest gesteld als oorzaak van het overmatig huilen. Voor GER wordt vaak een medicamenteuze behandeling ingezet in de vorm van maagzuurremmers. Uit onderzoek blijkt dat wel de oesofagitis (irritatie / ontsteking van de slokdarm) hierdoor afneemt, maar niet het aantal uren huilen (La Haye et al, 2013). KMA komt bij twee tot drie procent van de
zuigelingen voor. Behandeling van eerste keus is borstvoeding, waarbij de moeder een eliminatiedieet dient te gebruiken (Kneepkens, Kapitein, Gevers, Meijer, Vlieg, Neijens & Hoekstra, 2004). In de praktijk blijkt echter dat, indien de diagnose KMA gesteld wordt, de meeste kinderen overgaan op hypoallergene flesvoeding, waardoor de vele voordelen van borstvoeding gemist worden (Douglas & Hill, 2013). Daarnaast geldt voor deze diagnose dat er moeilijkheden zijn met het juist stellen ervan. Met dubbelblinde voedsel-provocatietesten kan deze diagnose namelijk vrijwel nooit worden bevestigd, wat suggereert dat deze diagnose vaak ten onrechte wordt gesteld (Lasham, 2013).
Een tweede verklaring komt uit het ontwikkelingspsychologisch model en stelt dat ontroostbaar huilen wordt veroorzaakt door een gebrek aan zelfregulerende capaciteiten van
de baby. Door een fysiologische oorzaak zoals een onrijp zenuwstelsel of een vertraagde ontwikkeling van biochemische processen die het 24 uurs ritme organiseren, is de baby onvoldoende in staat sensorische informatie te verwerken (Zeifman, 2001b; DiGangi et al., 1991). In dit model kan ontroostbaar huilen worden begrepen als een symptoom van een nog onrijp regulatiesysteem waardoor intense reacties op stimuli kunnen ontstaan. Dit huilgedrag ontstaat dus vanuit een neurobiologische basis in combinatie met over- of onderstimulatie uit de omgeving. Onderstimulatie verwijst hierbij naar een te lage sensorische input terwijl overstimulatie verwijst naar het overladen van de baby met omgevingsprikkels (de Clerq, 2013). Beiden kunnen leiden tot intens huilgedrag. Deze baby's hebben grote
aanpassingsmoeilijkheden in veranderende situaties en worden gekenmerkt door een frequent negatieve stemming. In dit verband wordt ook wel gesproken van een moeilijk temperament (Douglas & Hill, 2013; Desantis, Harkins, Tronick, Kaplan, & Beeghly, 2011).
Een derde, interactionele, verklaring voor het ontroostbaar huilen van baby's stelt dat de omgeving van de baby niet goed aansluit op zijn behoefte aan zorg (La Haye, 2013). Het krijgen van een kind vraagt van ouders vaak grote aanpassingen in het gezin. In de eerste periode na de geboorte kan gemakkelijk extreme vermoeidheid ontstaan bij moeders door een hoge mate van emotionele stress gecombineerd met weinig slaapuren. Onderzoek wijst uit dat dit kan leiden tot huwelijksproblemen of een postnatale depressie (Kaley, Reid & Flynn, 2011). Dergelijke psychische klachten bij de moeder (en vader) heeft een negatieve invloed op de emotionele beschikbaarheid voor de baby waardoor het afstemmingsproces van moeder op de baby bemoeilijkt wordt. De moeder zal minder in staat zijn om sensitief en empathisch op haar kind te reageren en dit heeft direct effect op de troostbaarheid en irriteerbaarheid van de baby (De Clerq, 2013). Ook andere (ouder)factoren, zoals socio-economische
omstandigheden, opvoedvaardigheden, familiale omstandigheden en of de baby het eerste kindje van ouders is, zijn van invloed op de interactie tussen ouders en kind. Een negatieve interactie kan ontroostbaar huilen uitlokken (De Clerq, 2013). Van Sleuwen (2008) hanteert in dit interactionele model een iets andere benadering: ontroostbaar huilen is het gevolg van een gebrek aan voorspelbaarheid en regelmaat, waardoor de baby niet goed slaapt, onrustig eet en veel huilt.
Binnen dit interactionele model wordt ook vaak de rol van cultuur benoemd. Volgens diverse cross-culturele studies, komt het huilen van pasgeboren baby's in niet-industriële samenlevingen met een verzorgingsstijl waarin meer plaats is voor fysieke nabijheid, minder
voor (Lasham, 2013). Een studie van st. James-Roberts, Alvarez, Csipke, Abramsky,
Goodwin & Sorgenfrei (2006) laat echter ook zien dat hier nog wel enige nuance bij geplaatst mag worden. Zij beargumenteren dat in veel studies belangrijke methodologische aspecten onvoldoende belicht zijn, zoals bijvoorbeeld invloed van klimaat en dieet. Daarnaast is er onvoldoende consistentie in de manieren van meten van huilen en is er onvoldoende consistentie in het westerse verzorgingsgedrag waartegen baby's van niet westerse landen werden afgezet. De studie van St James-Roberts et al. (2006) beoogde deze bezwaren mee te nemen en condities zo veel mogelijk te standaardiseren. De studie liet zien dat episodes van krachtig huilen, de zogenaamde huilbuien, net zoveel voorkomen in groepen met veel fysiek contact dan in groepen met minder fysiek contact. De auteurs in deze studie vergeleken drie groepen baby's met ouders die verschillend verzorgingsgedrag voor hun pasgeboren baby hanteerden. De eerste groep ouders droegen hun baby meer dan 80 % van de tijd bij zich en voedden frequent 'on demand'. Ook 's nachts hielden ze hun baby vrijwel altijd bij zich (co-sleeping). Deze groep zal hier verder aangeduid worden als de 'dragers'. De tweede groep, een groep ouders uit Londen (Engeland), had een meer westers georiënteerde verzorgingsstijl en had 50% minder fysiek contact dan de eerste groep, ook wanneer hun baby huilde of rustig wakker was. De derde groep, ouders uit Kopenhagen (Denemarken), viel tussen de twee groepen in qua verzorgingsstijl en nabijheid bij hun baby gedurende de dag en nacht.
Opvallend was dat nog maar 37% van de Engelse moeders borstvoeding gaf na 12 weken. Bij de Deense moeders was dit 70% en bij de groep 'dragende' moeders was dit 85%. In de vijfde week huilden de Engelse baby's 50 % meer per 24 uur ten opzichte van de andere twee groepen. In alle groepen was het huilen met één derde afgenomen in de 12e week, maar de Londense baby's huilden dus nog significant meer dan de andere twee groepen, die ongeveer gelijke cijfers lieten zien. Na 12 weken was doorslapen meer gewoon in de Deense en Engelse groep, dan in de 'dragende' groep. De baby's in deze laatste groep waren significant meer wakker gedurende de nacht en huilden meer 's nachts. Deze studie laat mogelijk zien dat niet enkel het directe fysieke contact en frequent voeden voorspellend is voor minder huilen van de baby. De vraag rijst op welke aspecten van verzorgingsgedrag nog meer effect hebben op het huilen van baby's tot 3 maanden oud.
Een theorie die aangrijpt op zowel het ontwikkelingspsychologische- als op het interactionele verklaringsmodel is de sensorische informatieverwerkingstheorie van Dunn (Dunn,1997; Dunn, 2013). Deze gaat uit van fysiologische én gedragsmatige factoren als de
oorzaak van het ontroostbaar huilen van baby's. Dunn stelt dat de mate van intensiteit waarop mensen prikkels ervaren verschilt, maar ook het daaropvolgende gedrag om die prikkels te hanteren. Mensen kunnen een lage drempelwaarde hebben waarop de hersenen sensorische stimuli waarnemen (weinig input nodig) of een hoge drempelwaarde (veel input nodig). Daarnaast verschillen mensen ook in hoe zij reageren op al die verschillende sensorische stimuli. Mensen kunnen actieve zelfregulatiestrategieën of passieve zelfregulatiestrategieën hanteren. Bij actieve zelfregulatie zullen mensen gedrag vertonen waarmee ze proberen het soort en de hoeveelheid sensorische input waarmee ze problemen hebben af te wenden. Bij passieve zelfregulatie zullen mensen sensorische input over zich heen laten komen en daarna pas reageren. In het model van Dunn (1997) kruisen de sensorische
informatieverwerkingfuncties van de hersenen en de zelfregulatiefuncties elkaar wanneer ze beiden als een continuüm op een as worden gezet. Dit geeft grofweg vier kwadranten met een bijbehorend sensorisch patroon waarop mensen hoog of laag kunnen scoren. Scores op deze vier kwadranten kunnen inzicht bieden in bepaald gedrag bij bepaalde sensorische input. Dunn (1997) beschrijft in haar model de vier kwadranten als volgt: (1)gevoeligheid voor prikkels (lage drempel met passieve zelfregulatie), (2)prikkels vermijdend (lage drempel met actieve zelfregulatie), (3)gebrekkige registratie (hoge drempel met passieve
zelfregulatie) en (4)prikkels zoekend (hoge drempel met actieve zelfregulatie).
Het ontroostbaar huilen en onrustig zijn van baby's kan duiden op een lage sensorische drempel met nog onvoldoende vermogen tot zelfregulatie, veroorzaakt door onrijpheid van het zenuwstelsel (Desantis, Coster, Bigsby & Lester 2004; McGeorge, Milne, Cotton & Whelan, 2015). In het model van Dunn (1997) valt dit gedrag in de kwadrant 'gevoeligheid voor prikkels': lage neurologische drempel en (nog) geen actieve zelfregulatie. In de studie van McGeorge (2015) werden significante positieve associaties gevonden tussen lage sensorische drempels bij baby's en huilen en onrustig gedrag. Uit de studie van Desantis en collega's (2004) bleek dat met name de uren onrust van baby's in de eerste 12 weken,
voorspellend waren voor meer regulatie-, aandachts- en emotionele problemen op de kleuter- en basisschoolleeftijd. Dit in tegenstelling tot baby's die in de eerste 12 weken enkel veel huilden. Zowel Desantis et al. (2004) als McGeorge et al. (2015) suggereren dat huilen mogelijk gezien kan worden als een meer actieve poging van regulatie; de aandacht van de verzorger wordt krachtig opgeëist. In het model van Dunn (1997) zou dit vallen in het kwadrant 'prikkels vermijdend': een lage neurologische drempel met actieve poging tot
regulatie. Onrust daarin tegen reflecteert mogelijk een fysiologische insufficiëntie van de baby waardoor er (nog) geen vermogen tot zelf-regulatie is. Dit gedrag zou vallen binnen het kwadrant 'gevoeligheid voor prikkels': lage neurologische drempel met passief gedrag. Met name dit laatste zou een belangrijke indicatie voor latere ontwikkelingsproblemen kunnen zijn (Desantis et al., 2004; Feldman, 2009). Met de suggestie dat huilen en onrust van baby's mogelijk een ander onderliggend mechanisme reflecteren, is een nadere verdieping in het construct zelfregulatie nodig. Een studie naar dit construct 'regulatie' laat zien dat de
ontwikkeling hiervan een sterk coherent en continue proces is waarvan de basis ligt geworteld in fysiologische aanleg zoals slaap - waak cycli en de cardiale aansturing door de nervus vagus (Feldman, 2009). Het vermogen van een pasgeboren baby om veranderingen in de omgeving op te vangen en te habitueren is in deze vroege periode nog enkel een hersenstam gerelateerde functie. De manier waarop een baby na arousal terugkeert naar een stabiele staat is een fysiologisch kenmerk van hoe de baby informatie ontvangt en verwerkt. Deze
uitgangssituatie hangt sterk samen met latere emotionele- en aandachtsregulatie vaardigheden (Feldman, 2009). Veronderstelt wordt dat dit proces in deze vroege fase sterk beïnvloedbaar is door omgevingsfactoren zoals hormonen van moeder, maar ook ouder-kind co-regulatie. Dit geeft dan ook belangrijke aanwijzingen voor interventies (Desantis et al., 2004; Desantis et al., 2011 Feldman, 2009).
Een interventie voor het troosten van excessief huilende baby's die in feite ook uitgaat van sensorische informatieverwerking is de happiest baby-methode (THB-methode). Deze methode is ontwikkeld door de Amerikaanse kinderarts Harvey Karp, en heeft als doel het troosten en bieden van veiligheid aan pasgeboren baby's (geboorte tot 16 weken) wanneer deze ernstig onrustig of ontroostbaar lijken te zijn. De methode is gebaseerd op het idee van het 'missende vierde trimester'. Baby's worden geboren bij een zwangerschapsduur van ongeveer 40 weken. Wanneer de zwangerschap langer zou duren zou het hoofd te groot worden om door het geboortekanaal te kunnen. Echter, na negen maanden is de baby nog zeer onrijp en heeft nog allerlei primitieve reflexen waarvan een aantal in de loop van de eerste 3 maanden verdwijnen (bv.: Moro-, zuig-, grijpreflexen). Volgens Karp (2003) behoort hiertoe ook de troostreflex die in de laatste weken van de zwangerschap in de baarmoeder aanwezig is en geactiveerd wordt door de sensaties die de baby dan ervaart. De baby zit in deze periode vrij krap en ervaart continue de zachte druk van de baarmoederwand, de hele dag wordt de baby zachtjes heen en weer geschud en er zijn steeds slik- en zuigbewegingen door het
omringende vruchtwater. Het gehoor is al uitgerijpt, dus de baby ervaart de hele dag een luid suizend geluid van de bloedsomloop van moeder. Deze sensaties zijn grofweg te
onderscheiden op vier niveaus; tactiel (druk van baarmoederwand), vestibulair / positie in de ruimte (bewegingen van moeder), auditief (bloedsomloop / geluiden van buiten) en oraal (vruchtwater / handje of duim). De sensaties hebben een kalmerend effect op de baby
waardoor deze rustig in positie blijft liggen (Karp, 2003). De THB-methode richt zich op het ontlokken van deze natuurlijke troostreflex van baby's door deze sensaties uit de baarmoeder na te bootsen. Ouders leren de zogenaamde 5 S'en ('swaddling, side/stomach position, shushing, swinging en sucking') toe te passen in de zorg voor hun baby om zodoende het huilen te stoppen (Karp, 2003). Deze methode grijpt daarmee direct in op de regulatie van sensorische informatieverwerking van de baby in de vorm van co-regulatie en sluit daarmee aan op de theorie van Dunn (1997).
Het integreren van de theorie van sensorische informatieverwerking in het verklaren van excessief huilen van baby's is een relatief nieuw onderzoeksgebied, maar sluit in feite aan bij het ontwikkelingspsychologische gedachtegoed. Desantis (2011) en collega's beschrijven de relatie van respectievelijk sensorische informatieverwerkingsprocessen, temperament en neurogedragsontwikkeling op het gedrag van 1 maand oude baby's. Zij pleitten voor een meer integratieve benadering van het huilgedrag van jonge baby's en stellen dat de relatie met sensorische informatieverwerking nog onvoldoende wordt erkend. Zij suggereren dat daar waar de oorzaak van huilen en irritatie vaak wordt gezocht in een moeilijk temperament, in feite in veel gevallen een hypersensitief sensorisch (met name vestibulair en tactiel) systeem ten grondslag ligt. En dat door de vele bewegingen die de baby de hele dag ervaart
(verschonen, oppakken, knuffelen, geluiden) er moeilijkheden kunnen ontstaan in de verwerking van al deze sensaties en de baby van slag kan raken. In de theorie van Karp (2003) wordt ook (deels) de oorzaak van het huilen gezocht in een voor de baby onprettige stimulatie van het vestibulair systeem. Echter ligt hier de focus juist meer op onderstimulatie in plaats van overstimulatie van dit sensorisch gebied. Ook De Clerque (2013) suggereert dat het 'moeilijke temperament' op deze leeftijd in feite een gevolg is van onrijpheid van het zenuwstelsel en niet zo zeer een op zichzelf staande intrinsieke factor.
Meer inzicht in de onderliggende mechanismen van regulatieve processen bij baby's zou waardevolle kennis opleveren voor de richtlijnen ter behandeling en preventie van deze problematiek. Te meer omdat een meta-analyse van longitudinale studies laat zien dat
tekorten in regulatieve vaardigheden op de baby leeftijd, met name het excessief en
ontroostbaar huilen van baby's, geassocieerd is met emotionele-, aandachts- en concentratie problemen op de peuter- en kinderleeftijd (Hemmi, Wolke & Schneider, 2011). Douglas en Hill (2013) suggereren in een door hen beschreven neurobiologisch model dat er bij deze sensorisch kwetsbare baby's een conditionering van vroege stress kan ontstaan, waardoor er een sensitisatie van het huilen optreed.
Deze studie beoogt dan ook enerzijds te onderzoeken of de THB-methode effectief is om excessief huilende baby's en langdurig onrustige baby's te troosten. Anderzijds zal getracht worden een antwoord te geven op de vraag of de sensorische informatieverwerking van baby's is veranderd na het toepassen van THB ten opzichte van daarvoor. De
onderzoeksvragen zijn als volgt geformuleerd; 1) Hangt het gebruik van de THB-methode door ouders samen met een afname van dagelijks huilen, dagelijkse onrust en een toename van dagelijkse slaap bij de baby? De verwachting is dat door het gebruik van THB het huilen en de onrust van baby's zal afnemen en de slaap van baby's zal toenemen omdat de vijf S'en een voor de baby prettige sensatie zal opleveren. Hiermee biedt de ouder een vorm van co-regulatie aan de baby aan. 2a) Is er een samenhang tussen onrust en huilen? 2b) Gaat een verandering van onrust vooraf aan een verandering in huilen? De verwachting is dat er een positieve samenhang bestaat tussen onrust en huilen. Zowel huilen als onrust wijst op een lage sensorische drempelwaarde. Bij een betere co-regulatie van de ouder zal zowel huilen als onrust afnemen. Echter, wanneer huilen geïnterpreteerd wordt als een actieve vorm van
zelfregulatie van de baby, zal THB in eerste instantie effect hebben op onrust. Een afname aan onrust zal vooraf gaan aan een afname van huilen. 3) Verandert het sensorisch patroon van de baby na invoering van de THB- methode ten opzichte van daarvoor? De verwachting is dat er veranderingen zijn waar te nemen in het sensorisch patroon van de baby doordat er bij de baby verstorende sensaties worden vervangen door prettige sensaties. De vijf S'en triggeren door sensorische stimuli de natuurlijke troostreflex van de baby. Deze reflex biedt de baby een fysiologisch prettige staat. De verwachting is dat de baby minder negatieve reactiviteit laat zien binnen de kwadranten van Dunn (1997). Indien er sprake is van een gecombineerde lage sensorische drempel, is de verwachting dat deze zal afnemen.
Methode Design en procedure
Deze studie zal worden uitgevoerd met behulp van een case-based-time-series design. Bij dit design heeft de focus van de analyse betrekking op één unit: een persoon, patiënt, school, stad, etcetera. Het doel van de single-case methodiek is het zichtbaar maken van functionele relaties tussen verschillende variabelen, waarbij het meestal gaat over een door de onderzoeker gecontroleerde onafhankelijke variabele (de behandeling) ten opzichte van het gedrag van een participant. Deze single-case methodologie moet uitdrukkelijk niet verward worden met de 'case study', waarbij een gedetailleerde beschrijving op kwalitatief niveau van een op zichzelf staande case wordt nagestreefd. Het doel hiervan is om unieke of zeldzame verschijnselen of gebeurtenissen te bestuderen om zo een bijdrage te kunnen leveren aan theorievorming en innovatief onderzoek (Cohen, Feinstein, Masuda & Vowles, 2014).
De single case studie is in feite een experimenteel onderzoek en is kwantitatief van aard. Fundamenteel in een single-case time-series design is de herhaalde observatie van één individu, waarbij deze zowel de controle conditie (baselinefase) als de afhankelijke conditie (interventiefase) ondergaat. De methodologie maakt het mogelijk om enerzijds een uitspraak te doen over de effectiviteit van een interventie. Treedt er een verbetering op na invoering van de interventie en is deze verandering ook klinisch relevant? Anderzijds kan een uitspraak gedaan worden over hoe het proces van verandering zich ontwikkelt gedurende het verloop van tijd. Wanneer treedt er verbetering op en hoe ontwikkelt deze zich: welke variabele zet de verandering in en welke veranderingen volgen daarop? Zo kunnen onderlinge relaties tussen de dagelijkse variabelen in meer detail onderzocht worden. Er kan bijvoorbeeld gekeken worden naar de volgorde waarin de symptomen afnemen wanneer een bepaalde interventie wordt toegepast. Dit is een belangrijk voordeel ten opzichte van een gerandomiseerd groepsdesign, waarbij deze gedetailleerde informatie dikwijls niet verkregen kan worden, tenzij met zeer grote steekproefgroottes wordt gewerkt. Klinische problematiek doet zich echter voor in kleine populaties kinderen. Klinisch relevante informatie kan eveneens
verdwijnen door de nivellerende werking van het gebruik van groepsgemiddelden (Borckardt, Nash, Murphy, Moore & O'Neil, 2008; Cohen et al. 2013; Hurtado-Parrado & Lopez-Lopez, 2015). Daarmee is het case based time - series onderzoek uitermate geschikt voor onderzoek naar interventie effecten binnen de (pediatrische) psychologie (Ross & Begency, 2014). De American Psychological Association (APA) erkent bewijs voor effectiviteit uit goed
uitgevoerde single case onderzoeken wanneer deze minstens negen keer herhaald zijn. Een dergelijk gerepliceerd onderzoek kan gezien worden als een tegenhanger van een RCT (Chorpita et al., 2002).
Voor de vraagstelling uit het huidige onderzoek is dan ook gestreefd naar ten minste negen cases. Dit onderzoek werd uitgevoerd binnen de Universiteit van Amsterdam waar het deel uitmaakte van een groter onderzoeksproject en werd goedgekeurd door de Commissie Ethiek van de faculteit Maatschappij en Gedragswetenschappen. Middels een website, sociale-media kanalen en flyers bij verloskundigen, huisartsen, babywinkels, e.d. werden pasgeboren baby's die excessief huilden geworven in en rondom de stad Amsterdam. Ouders die hulp zochten voor het huilgedrag van hun baby en die geïnteresseerd waren in De
Happiest Baby methode konden zich aanmelden via de website van het onderzoeksteam van de UvA, waarna een onderzoeksassistent contact met hen opnam. Tijdens dit eerste contact werd het onderzoek aan de hand van een informatiebrief toegelicht. Indien de ouders
instemden met de onderzoeksvoorwaarden, werd zo spoedig mogelijk een eerste huisbezoek én een bezoek aan het UvA Familylab gepland. De informatiebrief, een routebeschrijving naar het UvA Familylab en een bevestiging van de gemaakte afspraken werden per mail aan
ouders gestuurd. Een onderzoeksassistent bezocht de ouders en baby thuis. Tijdens dit eerste bezoek vulden ouders een toestemmingsformulier in. Daarnaast werd een eerste set aan vragenlijsten ingevuld en werd er gestart door ouders met het bijhouden van een dagboekje waarin huilen, onrust en slapen van de baby werd geregistreerd (T1). De gegevens voor dit onderzoek zijn verzameld door middel van een online omgeving, genaamd Qualtrics. Dit is webgebaseerde survey-software waarmee op eenvoudige wijze vragenlijsten ontworpen en afgenomen kunnen worden. Voor de online-dagboekjes ontvingen ouders dagelijks een link via de mail, waardoor zij werden herinnerd aan het invullen hiervan. Tevens werd het inloggen op de Qualtrics site hierdoor vergemakkelijkt.
Na 3 tot 7 dagen dagboekregistratie (baselineperiode) kwamen ouders met hun baby naar het UvA Familylab waar zij van een gecertificeerd THB-trainer de methode aangeleerd kregen. Voorafgaand aan deze sessie werd het sensorische informatieverwerkingsprofiel van de baby uitgevraagd door middel van een oudervragenlijst. Het hele bezoek nam ongeveer 1,5 uur in beslag en na afloop kregen ouders schriftelijke adviesinformatie, een inbakerdoek en een usb-stick met daarop een film over de THB technieken en de white noise mee naar huis. Na het aanleren van de methode hielden ouders nogmaals 14 dagen het online-dagboekje bij
(interventieperiode). Na 3 dagen had een onderzoeksassistente telefonisch contact met de ouders en na 7 dagen volgde er een tweede huisbezoek waarin ouders een boostersessie ontvingen van de onderzoeksassistente: problemen en vorderingen werden besproken. Na nogmaals 7 dagen werd met een derde huisbezoek de online-dagboek registratie periode afgesloten. Daarnaast werd een posttest van de eerder afgenomen vragenlijsten van het eerste huisbezoek en de oudervragenlijst ten aanzien van sensorische informatieverwerking die tijdens het labbezoek werd afgenomen, gedaan (T2).
Figuur 1. Tijdslijn van het UvA THB onderzoek
Participanten
Aan dit deelonderzoek deden 10 baby's en hun ouders mee. Inclusiecriteria waren: 1) perceptie van ouders is dat de baby excessief huilt en de baby is niet ouder dan 16 weken. 2) De baby is voor zover bekend gezond. Exclusiecriteria: de baby heeft een medisch probleem en / of moeder spreekt/leest geen Nederlands. Gegevens van drie baby's waren niet compleet. Bij twee baby's was de interventie-dagboekdata onvolledig, bij één baby ontbrak de nameting van de ITSP. Uiteindelijk konden gegevens van zeven baby's geanalyseerd worden (N = 7). De leeftijd van de baby's lagen tussen de 6 en 14 weken. De jongste deelnemer was 43 dagen en de oudste was 102 dagen oud bij aanvang van het onderzoek. De gemiddelde leeftijd was 63 dagen (+/- 9 weken) met een standaarddeviatie van 18 dagen (SD = 18). De verdeling per sekse was 4 meisjes en 3 jongens. De biografische gegevens van de deelnemende baby's en ouders staan in tabel 1 en 2 weergegeven.
aanmelding website
• 1e telefonisch contact ouders • informatie per mail
Huisbezoek (T1)
• uitleg onderzoeksprotocol
• voormeting en starten baseline dagboek
UvA Family lab
• THB methode door gecertificeerd THB trainer, beide ouders en baby. • invullen sensorische informatievragenlijst
• starten interventie dagboek, na drie dagen telefonisch contact
boostersessie
• Huisbezoek voor herhaling THB methode
huisbezoek (T2)
• huisbezoek voor nameting en afsluiten dagboekregistratie • evaluatiegesprek
Tabel 1
Biografische Gegevens Deelnemers
Gegevens Baby 1 Baby 2 Baby 3 Baby 4
Leeftijd baby bij T1 in weken 6 7 7 14
Leeftijd baby bij T1 in dagen 43 55 51 102
Geslacht jongen meisje meisje meisje
Hoofdverzorger moeder moeder moeder moeder
Afgeronde opleiding moeder HBO HBO universiteit PhD
Afgeronde opleiding vader MBO MBO HBO PhD
Kind in de kinderrij 1e kind 1e kind 2e kind 1e kind
Duur zwangerschap 40 wkn 39 wkn 37 wkn 39 wkn
Spugen nee nee nee nee
Couveuse nee nee nee nee
Voeding Kunstv. Borstv. Borstv. Borstv.
Tabel 2
Biografische Gegevens Deelnemers
Gegevens Baby 5 Baby 6 Baby 7
Leeftijd baby bij T1 in weken 10 8 7
Leeftijd baby bij T1 in dagen 76 62 53
Geslacht jongen meisje jongen
Hoofdverzorger moeder moeder moeder (50%)
vader (50%) Afgeronde opleiding moeder universiteit HBO HBO
Afgeronde opleiding vader universiteit MBO HBO
Kind in de kinderrij 1e kind 2e kind 2e kind
Duur zwangerschap 42 wkn 39 wkn 40 wkn
Spugen nee nee nee
Couveuse nee nee nee
Instrumenten
Dagboek huilen, onrust, slapen. Om het gedrag van de baby te meten werd er dagelijks door ouders een (online) dagboekje bijgehouden. In dit dagboekje is het aantal minuten huilen, aantal minuten onrust, aantal minuten slaap en aantal minuten rustig wakker zijn van de baby per dag uitgevraagd. Het dagboekje is gebaseerd op het model van Barr, Kramer, Boisjoly, McVey-White en Pless (1988). Bij dit dagboekje hoorden ook de zogenaamde time-rulers: een papieren hulpmiddel met gekleurde tijdsbalkjes voor het invullen van de dagboekjes met het aantal minuten dat de baby onrustig was of huilde of sliep. Dit dagboek werd ten minste drie dagen voor de interventie bijgehouden (baselinefase) en tenminste 10 dagen daarna (interventiefase). Naast deze registratie werd dagelijks
gevraagd tijdens de interventiefase of de diverse onderdelen van THB werden toegepast, overdag en 's nachts.
Huilgedrag baby. Om excessief huilen te meten werd, naast het dagboekje, gebruik gemaakt van de Crying Perception Scale (CPS) (Lester, Boukydis, Garcia-Coll, Hole, & Peucker, 1992). Deze vragenlijst meet de perceptie van ouders van het huilgedrag van hun baby. De vragenlijst bestaat uit 6 items die gescoord worden op een 7-punts Likertschaal. Een voorbeelditem is Hoe geïrriteerd / boos voel ik mij door het huilen van mijn baby? Waarbij 1 = helemaal niet geïrriteerd / boos en 7 = extreem geïrriteerd / boos. Bij de laatste vraag wordt de ouder gevraagd wat hij / zij denkt wat de reden van het huilen van hun baby is. Uit twaalf redenen moet de ouder de drie meest voorkomende oorzaken kiezen. Voorbeelden zijn: 'een vieze luier', 'honger' of 'aandacht willen krijgen'. Hoe hoger de score op de vragenlijst is, des te negatiever is de perceptie van ouders ten opzichte van het huilgedrag van hun baby. De items 11 en 12 dienen omgescoord te worden. Cronbach's alpha en SD zijn niet bekend van deze vragenlijst.
Sensorisch informatieverwerkingspatroon baby. De Infant / Toddler Sensory Profile (ITSP) (Dunn & Daniëls, 2002) is een vragenlijst die door ouders van baby's en peuters (0 tot 3 jaar) wordt ingevuld. Er zijn aparte scoringslijsten voor baby's van 0 tot 6 maanden. De testresultaten leveren informatie op over het niveau van de reactiviteit van de baby op sensorische gebeurtenissen over het gehele zintuiglijke spectrum. Hiermee kan een duidelijk verband gelegd worden tussen sensorische prikkelverwerking en het functioneren van de baby in het dagelijks leven. Het instrument bevat 36 items die in groepen onder te verdelen zijn. Deze groepen bevatten specifieke secties van de sensorische prikkelverwerking.
Deze secties zijn: algemene prikkelverwerking, verwerking van auditieve prikkels, verwerking van visuele prikkels, verwerking van tactiele prikkels, verwerking van
vestibulaire prikkels en verwerking van orale prikkels. Antwoorden worden gegeven op een 5-punts likertschaal behorend bij de volgende sleutel: bijna altijd - vaak - af en toe - zelden - bijna nooit. Aan elk antwoord wordt een score gegeven in een respectievelijke volgorde van 1 tot en met 5 punten. Daarnaast geeft de ITSP een weerspiegeling van de kwadranten van Dunn's model van sensorische prikkelverwerking weer. Binnen deze kwadranten zitten de items van de hierboven genoemde specifieke secties. Deze kwadranten zijn: 1) 'Gebrekkige registratie': de items van dit kwadrant geven de mate waarin het kind zich bewust is van alle soorten prikkels weer. Een voorbeeld is: mijn kind lijkt zich niet bewust van een natte of vieze luier. 2) 'prikkels zoekend': de items van dit kwadrant meten de belangstelling van het kind voor en het plezier in alle soorten prikkels. Een voorbeeld is: mijn kind vindt het leuk om te kijken naar zijn spiegelbeeld. 3) 'gevoeligheid voor prikkels': de items van dit kwadrant geven de mate waarin het kind in staat is om alle soorten prikkels op te merken weer. Een voorbeeld is: mijn kind is afgeleid en / of vindt het moeilijk om te eten in een lawaaierige omgeving. 4) 'prikkels vermijdend': de items van dit kwadrant meten de behoefte van het kind om de hoeveelheid en het soort prikkels te beheersen die zich op enig moment aandienen. Een voorbeeld is: mijn kind vermijdt dat zijn/haar neus of gezicht wordt afgeveegd. Een vijfde gecombineerde kwadrant is de 'lage drempel'. Dit gecombineerde kwadrant van Gevoeligheid voor prikkels en Prikkels vermijdend is van belang voor enkele aspecten van zwakke
sensorische prikkelverwerking. Cronbach's alpha en SD zijn niet bekend van de specifieke secties van sensorische prikkelverwerking voor de leeftijd van 0 tot 6 maanden. Wel van de kwadranten van prikkelverwerking. Deze zijn als volgt: Gebrekkige registratie: α = .62 en de SD = 4.96, Prikkels zoekend; α = .79 en de SD = 4.31, Gevoeligheid voor prikkels: α = .79 en de SD = 5.18, Prikkels vermijdend: α = .56 en de SD = 2.57, Lage drempel: α = .83 en de SD = 6.89 (Dunn, 2002).
Data analyse
Om de onderzoeksvragen te beantwoorden werd gebruik gemaakt van Simulation Modeling Analysis en van de Reliable Change Index. De onderzoeksvragen 1 en 2a/2b werden beantwoord met behulp van Simulation Modeling Analyse (Borckardt, 2006) van de dagboekdata. SMA is een statistisch programma wat speciaal is ontworpen voor het
gecorrigeerd. Autocorrelatie, of serieafhankelijkheid, is een belangrijke bron van variabiliteit (met name in onderzoeken binnen de natuur- of gedragswetenschappen) in de data van time-series designs. Dit fenomeen wordt veroorzaakt door de invloed van het sequentiële karakter van de datapunten die van één persoon worden verkregen. Bijvoorbeeld; wanneer 'pijn' een te onderzoeken variabele is, zal dit dagelijks gemeten worden. Om een uitspraak te kunnen doen over een effect van een interventie op in dit geval 'pijn', zou de te meten pijn een strikt
onafhankelijk datapunt moeten zijn. Die 'pijn' mag dus niet beïnvloed zijn door een
voorgaande meting. In een groeps design kan men redelijk uitgaan van deze assumptie. In een single-case design echter niet. Hier zullen de datapunten elkaar redelijkerwijs in meerdere of mindere mate beïnvloeden. In het genoemde voorbeeld zal de pijn van de ene dag de
uitgangssituatie op een andere dag hoogst waarschijnlijk beïnvloeden. Wanneer hier geen rekening mee wordt gehouden, zal de variabiliteit onderschat worden en daarmee wordt ook de effect size onbetrouwbaar (Borckardt & Nash, 2014).
Bij SMA wordt met behulp van de zogenaamde bootstrapping techniek de
autocorrelatiecoëfficiënt voor level- (baseline) en slope (interventie) fase berekend. Dat wil zeggen dat uit gesimuleerde datasets, die gegenereerd worden uit de bestaande data, de mate van afhankelijkheid van de reeks datapunten wordt berekend. Hierna wordt berekend of het fase verschil tussen baselinegemiddelde en interventiefasegemiddelde verklaard kan worden door een interventie-effect, waarbij er gecontroleerd wordt voor de verkregen autocorrelatie (Borckardt, Nash, Murphy, Moore, Shaw & O'Neil, 2008).
Met SMA is het effect van THB op het dagelijks huilen, het onrustig zijn van de baby's en het slapen van de baby's onderzocht (onderzoeksvraag 1). Als eerste werd er
gekeken naar de mate van autocorrelatie van respectievelijk huilen, onrust en slapen. Dit werd gedaan op lag -1, zodat bepaald kon worden of het huilen van de ene dag significant
samenhing met het huilen van de voorafgaande dag. Ook voor onrust en slapen werd dit op deze manier onderzocht. Vervolgens werd onderzocht of er sprake was van een significante afname van de drie variabelen in de interventieperiode ten opzichte van de baselinefase, de zogenaamde 'level change' of wel 'verandering op level niveau'. Als laatste werd er naar het 'slope niveau' gekeken. De slope geeft aan hoe het verloop van de scores in de baseline- en interventiefase eruit ziet. Het geeft antwoord op de vraag of er een significante (lineaire) trend in verandering zichtbaar is. Voor huilen is nog gekeken of de voor- en nameting uitkomsten van de CPS de eerder beschreven analyses ondersteunden.
Daarnaast is de samenhang tussen het huilen en onrustig zijn van de baby's onderzocht door het berekenen van de crosscorrelatie coëfficiënt en werd de vraag of onrust vooraf ging aan huilen beantwoord (onderzoeksvraag 2a en 2b). Door een crosscorrelatie te berekenen op lag 0 wordt onderzocht of de twee variabelen op dezelfde dag samenhangen. Lag -1 laat zien of variabele 1 op een dag samenhangt met variabele 2 op de voorgaande dag. Lag +1 geeft aan of variabele 1 gemeten op een dag samenhangt met variabele 2 op de volgende dag. Op deze manier kan onderzocht worden of huilen en onrust elkaar beïnvloeden en zo ja, of onrust vooraf gaat aan huilen.
Het tweede deel van de analyses betrof het berekenen van de Reliable Change Index van de Infant / Toddler Sensory Profile. Met de RCI kan bij individuen onderzocht worden of een verandering in de tijd statistisch én klinisch relevant is. Dat wil zeggen: overstijgt de verandering ook de betrouwbaarheidsgraad van het instrument en de variabiliteit die dit sowieso geeft. Door hier rekening mee te houden, hebben uitspraken over veranderingen ten opzichte van eerdere metingen pas waarde (Zahra, Hedge, Pesola & Burr, 2016). De RCI werd per kwadrant van de ITSP berekend. Dit werd gedaan door eerst de verschilscore te berekenen van voor- en nameting. Daarna werd de standaardmeetfout berekend met behulp van Cronbach 's alpha en de standaarddeviatie: Se = S √ (1 - rxx). Daarna werd de formule Sdif = √(2Se²) toegepast, aangezien er twee meetfouten zijn van 2 metingen. De verschilscore werd gedeeld door Sdif, waarna er duidelijk werd of er op kwadrant niveau een verandering was opgetreden wat een beeld geeft van de stabiliteit van sensorische informatieverwerking van deze jonge baby's.
Resultaten
De hoofdvraag van dit onderzoek richtte zich op de vraag of het uitvoeren van de THB methode een gunstig effect heeft op het huilen, onrustig zijn en slapen van baby's. Om deze vraag te beantwoorden is er als eerste met behulp van SMA gecorrigeerd voor autocorrelatie van huilen, waarna er werd onderzocht of er een interventie effect van THB op het huilen van de baby kon worden waargenomen. De resultaten staan in tabel 3 weergegeven.
Tabel 3
Resultaten Simulation Test op Dagelijks Huilen
M baseline M interventie AR P r level r slope
huilen Baby 1 216 129 0.402* 0.013 -0.673* 0.112 Baby 2 71 25 0.285 0.62 -0.617* 0.496 Baby 3 110 73 -0.045 0.53 -0.198 0.532* Baby 4 95 64 0.079 0.263 -0.299 0.169 Baby 5 26 20 0.254 0.79 -0.135 -0.385 Baby 6 338 112 0.655** 0.0001 -0.796** 0.670 Baby 7 120 130 0.193 0.128 0.100 0.081
Note. Mean baseline- en interventiefase = aantal minuten huilen per etmaal. * P ˂ .05. ** P ˂ .01.
Bij zes van de zeven baby's is er een absolute afname van het gemiddeld aantal minuten van huilen waargenomen na het toepassen van THB. Bij één baby is een lichte toename in het gemiddeld aantal minuten huilen per etmaal tijdens de interventiefase
geconstateerd. Voor drie baby's is deze afname ook significant op level niveau, voor één baby is er geen significante afname op level niveau, maar wel op slope niveau.
Baby 1 huilde gemiddeld 216 minuten tijdens de baselinefase en 129 minuten tijdens de interventiefase. Er was bij deze baby sprake van een significante positieve autocorrelatie van huilen (AR = .402, p = .019). Tijdens de interventiefase werd er een significante afname van huilen (level niveau) geconstateerd (r = -0.673, p = .022). Dit resultaat komt overeen met de gevonden afname op de CPS. Op de voormeting werd hier 58 gescoord en op de nameting 49. Dit geeft aan dat de moeder het huilgedrag op de nameting als minder heftig ervaart. Baby 2 huilde gemiddeld 71 minuten tijdens de baselinefase en 25 minuten tijdens de
interventiefase. Ook voor baby 2 is er sprake van een significante afname van huilen (level niveau) na toepassen van THB (r = -0.617, p = .024). Ook op de CPS gaf deze moeder aan het huilen veel minder heftig te ervaren. Hier was namelijk een daling te zien van 30 punten. Op de voormeting werd een score van 48 behaald, op de nameting was dit 18. Baby 3 huilde gemiddeld 110 minuten tijdens de baselinefase en 73 minuten tijdens de interventiefase. Hier is geen sprake van een significante afname van huilen op level niveau. Wel wordt er op slope
niveau een positieve significantie geconstateerd (r = -0.532, p = .022). Wanneer de datastream in meer detail wordt geanalyseerd, is zichtbaar dat baby 3 eerst meer is gaan huilen direct na invoering van de interventie. Na dag 5 van de interventiefase ontstaat er een (vrij plotselinge) significante afname van huilen (r = -0.658, p = .003). Hier is mogelijk sprake van een
uitgesteld interventie-effect. Er is in zijn geheel sprake van een voorzichtige lineaire
trenddaling tussen baselinefase en interventiefase. De CPS scores waren respectievelijk 40 op de voormeting en 31 op de nameting, wat een bescheiden daling aangeeft. Baby 4 huilde gemiddeld 64 minuten per etmaal na toepassen van THB ten opzichte van 95 minuten tijdens de baselinefase. De resultaten van de CPS zijn hiermee in overeenstemming. Ook hier werd geen groot verschil gevonden. De scores waren respectievelijk 53 op de voormeting en 49 op de nameting. Baby 5 huilde gemiddeld 20 minuten per etmaal na toepassen van THB ten opzichte van 26 minuten tijdens de baselinefase. Er is geen sprake van een significante afname. Bij baby 6 was er sprake van een forse autocorrelatie (AR = .655, p = .0001)
waarvoor werd gecorrigeerd. Tevens werd er een aanzienlijke daling in huilen geconstateerd na toepassing van de THB methode. Deze baby huilde namelijk 338 minuten tijdens de baselinefase en 112 minuten tijdens de interventiefase. Dit is een significante afname op level niveau (r = -0.796, p = .006). Deze resultaten werden ondersteund door de scores op de CPS. Hier was een dalende lijn te zien met een score van 58 op de voormeting en 38 op de
nameting. Baby 7 huilde gemiddeld 120 minuten per etmaal in de baselinefase en 130 minuten in de interventiefase. Hier is sprake van een (niet significante) toename van het gemiddeld aantal minuten huilen na het toepassen van THB. Deze toename was niet terug te zien in de perceptie van moeder over huilen. Op de voormeting was een score van 64 behaald. Op de nameting was dit 20 punten lager: namelijk 44. Dit geeft aan dat de perceptie van moeder niet is dat het huilen in heftigheid is toegenomen.
Na het effect op huilen te hebben berekend, is ook het effect op het aantal minuten van onrustige periodes van de baby onderzocht. Ook hier werd weer eerst voor mogelijke
autocorrelatie gecorrigeerd. De resultaten zijn opgenomen in tabel 4. Baby 1 liet gemiddeld 213 minuten onrust tijdens de baselinefase zien en 116 minuten tijdens de interventiefase. Er is sprake van een significante afname van onrust (level niveau) na toepassen van THB (r = -0.531, p = .012). Baby 2 vertoonde gemiddeld 73 minuten onrust tijdens de baselinefase en 93 minuten tijdens de interventiefase. Hier is sprake van een lichte, niet significante, stijging in gemiddeld aantal minuten per etmaal. Baby 3 was gemiddeld 320 minuten onrustig tijdens de
baselinefase en 178 minuten tijdens de interventiefase. Hier is sprake van een significante afname van periodes van onrust op zowel level als slope niveau (r = 0.519, p = .022) (r = -0.455, p = .045). Baby 4 was gemiddeld 154 minuten onrustig per etmaal na toepassen van THB ten opzichte van 290 minuten tijdens de baselinefase. Op level niveau was dit net geen significante afname, maar mogen we wel spreken van een borderline-effect (r = -0.557, p = 0.056). Voor de slope werd wel significantie gevonden (r = 0.617, p = 0.040). Voor baby 5 werd een gemiddelde van 66 minuten onrust per etmaal na toepassen van THB ten opzichte van 96 minuten tijdens de baselinefase. Bij baby 6 werd weer een positieve autocorrelatie gevonden (AR = .330, P = .04). Deze baby vertoonde 150 minuten onrust tijdens de
baselinefase en 78 minuten tijdens de interventiefase. Dit was wel een aanzienlijke, klinisch relevante, afname van onrust, maar er was geen sprake van een significante afname. Baby 7 was gemiddeld 160 minuten onrustig per etmaal in de baselinefase en 233 minuten in de interventiefase. Dit is een significante toename op level niveau (r = -0.597, p = .039).
Tabel 4
Resultaten Simulation Test op Dagelijkse Onrust
M baseline M interventie AR P r level r slope
onrust Baby 1 213 116 -0.066 0.494 -0.531* 0.173 Baby 2 73 93 -0.317 0.104 0.162 0.370 Baby 3 320 178 -0.120 0.423 -0.519* 0.455* Baby 4 290 154 0.291 0.063 -0.557 0.617* Baby 5 96 66 -0.050 0.549 -0.220 0.044 Baby 6 150 78 0.330* 0.04 -0.518 0.407 Baby 7 160 233 0.101 0.241 0.597* -0.274
Note. Mean baseline- en interventiefase = aantal minuten onrust per etmaal. * P ˂ .05. ** P ˂ .01.
Als laatste is met behulp van SMA het effect van THB op het dagelijks slapen van de baby's onderzocht. De resultaten zijn weergegeven in tabel 5. Baby 1 sliep gemiddeld 768 minuten tijdens de baselinefase en 799 minuten tijdens de interventiefase. Er is hier
en 978 minuten tijdens de interventiefase. Baby 3 sliep gemiddeld 834 minuten tijdens de baselinefase en 849 minuten tijdens de interventiefase. Ook bij deze twee baby's is er geen betekenisvolle verandering in aantal minuten slaap opgetreden.
Baby 4 sliep gemiddeld 665 minuten tijdens de baselinefase en 767 minuten per etmaal na toepassen van THB. Alhoewel dit een stijging van ruim 100 minuten is dit niet significant betekenisvol. Baby 5 liet nauwelijks een verschil zien met gemiddeld 811 minuten slaap tijdens de baselinefase en 830 minuten na toepassen van THB. Baby 6 sliep 690
minuten tijdens de baselinefase en 866 minuten tijdens de interventiefase. Dit is een significante toename op level niveau (r = 0.655, p = .009). Baby 7 sliep 865 minuten in de baselinefase en 778 minuten in de interventiefase. Dit is een gemiddelde (niet betekenisvolle) afname van 87 afname.
Tabel 5
Resultaten Simulation Test op Dagelijks Slapen
M baseline M interventie AR P r level r slope
slapen Baby 1 768 799 -0.097 0.42 0.085 -0.300 Baby 2 935 978 -0.029 0.565 0.176 0.123 Baby 3 834 849 -0.017 0.56 0.059 -0.233 Baby 4 665 767 0.346 0.42 0.543 -0.371 Baby 5 811 830 -0.261 0.172 0.109 -0.280 Baby 6 690 866 0.159 0.152 0.655** 0.058 Baby 7 865 778 0.513 0.003 -0.583 0.422
Note. Mean baseline- en interventiefase = aantal minuten onrust per etmaal. * P ˂ .05. ** P ˂ .01.
Vervolgens is er onderzocht of het onrustig zijn en het huilen van baby's met elkaar samenhangt en of er sprake van is dat onrust een voorbode is voor huilen. Dus: gaat onrust vooraf aan huilen? Hiervoor zijn er cross correlaties berekend van huilen en onrust voor de zeven baby's. Dit leverde bevestiging op van de hypothese voor drie baby's op lag 0 en lag -1. De gegevens van de berekende cross correlaties van de baby's staan weergegeven in tabel 6.
Tabel 6
Resultaten Cross Correlaties van Onrust en Huilen
Lag -1 Lag 0 Lag +1
CC P CC P CC P Baby 1 0.24 0.137 0.56 0.003** 0.26 0.127 Baby 2 -0.24 0.121 0.33 0.062 -0.11 0.324 Baby 3 0.55 0.007** 0.05 0.403 0.14 0.285 Baby 4 0.18 0.264 0.28 0.149 0.13 0.310 Baby 5 0.07 0.409 0.22 0.190 0.11 0.325 Baby 6 0.88 0.000** 0.57 0.022* 0.18 0.273 Baby 7 -0.07 0.419 0.06 0.397 0.41 0.071 * P ˂ .05. ** P ˂ .01.
Voor baby 1 geldt dat er een positieve samenhang is tussen onrust en huilen op lag 0. Dat wil zeggen dat wanneer er op de dag zelf minder onrust was, er ook minder gehuild werd (CC = .56, p = .003). Voor baby 3 geldt een significant verband op lag -1(CC = .55, p = .007). Er is een verband tussen de mate van huilen op de dag van vandaag en de mate van onrust op een eerder meetmoment ('gisteren'). Bij baby 6 is er een significante samenhang van huilen en onrust op lag 0 en -1 (CC = .57, p = .022,CC = .88, p = .000). Huilen en onrust hangt samen op de dag zelf, waarbij een vermindering van onrust vooraf gaat aan een vermindering van huilen. Maar ook geeft minder onrust op een eerder meetmoment ('gisteren'), minder huilen op een huidig moment ('vandaag').
De derde onderzoeksvraag richtte zich op het onderzoeken van de individuele
sensorische informatieverwerking in relatie tot het gedrag van de baby's. Hiervoor is de ITSP twee maal afgenomen (voor- en nameting). Ook werd er individueel gekeken of er bij de baby's gesproken kon worden van een lage prikkeldrempel. Hiervoor moet op beide lage drempel prikkelkwadranten (gevoeligheid voor prikkels en prikkelmijdend) buiten het
normaalgebied ('meer dan anderen') gescoord worden. De resultaten van deze vragenlijst zijn in drie niveaus van functioneren ingedeeld en zijn weergegeven in tabel 7.
Vervolgens is de individuele verandering op de vier afzonderlijke kwadranten met behulp van de RCI berekend. De resultaten hiervan zijn weergegeven in tabel 8.
Tabel 7
Resultaten Infant / Toddler Sensory Profile
Kwadrant 1 Kwadrant 2 Kwadrant 3 Kwadrant 4 Gecombineerde Kwadrant 1
baby Gebrekkige registratie Prikkels zoekend Gevoelig voor prikkels vermijdend Prikkels prikkeldrempel Lage voor - na Voor - na Voor - na Voor - na Voor - na
1 - / 2 3 / 2 1 / 1 2 / 2 nee / nee 2 3 / 3 3 / 2 1 / 1 2 / 2 nee / nee 3 2 / 3 3 / 2 1 / 1 2 / 2 nee / nee 4 3 / 3 2 / 2 1 / 2 1 / 2 ja / nee 5 2 / 2 2 / 2 1 / 1 1 / 1 ja / ja 6 3 / 3 3 / 3 1 / 2 1 / 1 ja / nee 7 2 / 1 2 / 2 1 / 1 2 / 2 nee / nee
note. 1 = meer dan anderen, 2 = normaal functioneren, 3 = minder dan anderen
Tabel 8
RCI Infant / Toddler Sensory Profile
Kwadrant 1 Kwadrant 2 Kwadrant 3 Kwadrant 4 Gecombineerde Kwadrant 1
baby Gebrekkige registratie Prikkels zoekend Gevoelig voor prikkels vermijdend Prikkels prikkeldrempel Lage
Reliable Change Index
1 - 0.716 -2.148* 0.358 - 2 0 1.074 -0.596 0 - 3 2.081* -2.506* 1.489 0.415 - 4 0.694 1.432 -2.383* 0.415 -2.240* 5 0 0.358 -1.192 0.415 0.747 6 0.463 0 -2.681* 2.074* -3.485* 7 0.925 0.358 0.596 0 -
In tabel 7 is te zien dat er op de voormeting drie baby's (baby 4, 5 en 6) voldoen aan de criteria van een lage prikkeldrempel. Alle 7 baby's scoorden op de voormeting in kwadrant 3 (gevoeligheid voor prikkels) in het gebied 'meer dan anderen'. In kwadrant 4 (prikkel
vermijdend) waren dit er maar drie, waardoor er dus drie baby's geclassificeerd konden worden met een lage prikkeldrempel. Bij de nameting is dit er nog maar één. Voor deze drie baby's is de RCI uitgerekend voor deze categorie.
In tabel 8 zijn alle RCI scores opgenomen. Baby 1 liet een significante verandering zien in de kwadrant 'gevoeligheid voor prikkels' (Z = -2.148). Er is sprake van een afname van de gevoeligheid, wat wil zeggen dat baby 1 is opgeschoven in deze kwadrant richting
'normaal functioneren'. Binnen de andere kwadranten van baby 1 zijn geen betekenisvolle veranderingen waargenomen. De RCI scores van baby 2 zijn voor alle kwadranten niet significant veranderd. Bij baby 3 zijn er significante veranderingen in de kwadranten 'gebrekkige registratie' en 'prikkels zoekend' in de nameting ten opzichte van de voormeting (Z = 2.081, Z = -2.506). Dit wil zeggen dat binnen de kwadrant 'gebrekkige registratie' de scores zijn opgeschoven naar 'minder dan anderen'. In dit geval dus minder opmerkzaam voor prikkels. Binnen de kwadrant 'prikkels zoekend' zijn de scores opgeschoven richting normaal functioneren. Baby 3 is minder prikkel zoekend geworden. Van baby 4 en baby 5 zijn er geen significante veranderingen zichtbaar in de ITSP. Baby 6 heeft significante veranderingen op de ITSP binnen de kwadranten 'gevoeligheid voor prikkels' en 'prikkel vermijdend' (Z = - 2.681, Z = 2.074). Voor 'gevoeligheid voor prikkels' betekent dit dat de waardes zijn opgeschoven van meer gevoelig naar 'normaal functioneren'. Voor 'prikkel vermijdend' betekent dit dat de waardes zijn opgeschoven van meer vermijding richting 'normaal functioneren'. Baby 7 heeft geen significante veranderingen op de ITSP. Baby 4 en 6 lieten significante veranderingen zien op de lage prikkeldrempel waarde. Dat wil zeggen: zij vielen in de nameting niet meer in deze categorie. Dit is op zichzelf echter minder betekenisvol, aangezien er inderdaad bij deze baby's al significante veranderingen binnen de lage drempel kwadranten 'gevoelig voor prikkels' en 'prikkels vermijdend' geconstateerd waren.
Discussie
In deze studie is de effectiviteit van de THB onderzocht als troostmethode voor jonge baby's tot 16 weken oud. Daarnaast lag in deze studie de focus op het patroon van sensorische informatieverwerking van deze baby's. Er werd onderzocht of er mogelijk verschuivingen in dit patroon zouden optreden na toepassing van de THB methode. Er werden drie deelvragen geformuleerd. Deelvraag één richtte zich op het onderzoeken van het effect van de THB methode op dagelijks huilen, onrust en slapen van de baby. Deelvraag twee richtte zich op de mogelijke samenhang van onrust en huilen én of een afname van onrust voorspellend is voor een afname van huilen. Deelvraag drie trachtte meer inzicht te geven op de vraag of de mate van sensorische reactiviteit van de baby zou veranderen na het toepassen van de THB methode.
Voor deelvraag één werd op gebied van huilen en onrust overtuigend bevestiging van de hypothese gevonden. Bij vijf van de zeven baby's zijn er negatieve significante effecten gevonden op level en / of slope niveau van huilen en / of onrust na toepassing van de THB methode. Bij één baby was er sprake van een borderline effect van de afname van huilen op het level niveau, maar was er wel een significante verandering op slope niveau. Bij een andere baby gold dit voor de afname van onrust. Het is mogelijk dat bij deze baby's het interventie-effect pas na enkele dagen is opgetreden. Zeker voor baby 3, waar een borderline interventie-effect van het huilen gevonden werd, lijkt dit het geval te zijn. Bij deze baby was een fors significant effect zichtbaar na 5 dagen interventie. Karp (2003) zegt in zijn boek dat een aantal baby's dusdanig moeten wennen aan de nieuwe routine en sensaties dat zij in eerste instantie verzet zullen tonen en een positieve verandering in gedrag de eerste dagen na interventie nog uitblijft. Sommige baby's kunnen zelfs tijdelijk meer gaan huilen. Dit lijkt het idee van een troostreflex enigszins tegen te spreken. Feldman (2009) beschrijft het negatieve effect van sensitizatie van stress gerelateerde cues binnen de ontwikkeling van het regulatiesysteem en suggereert hierbij de mogelijkheid van het omgekeerde op basis van co-regulatie: habituatie van positieve sensaties die de stressreactie kunnen reduceren. Mogelijk biedt dit een betere verklaring voor het verloop van afname bij deze twee baby's (3 en 4). De gevonden afname van huilen en onrust van de baby's na toepassing van de THB methode is in lijn met eerder onderzoek naar het effect van de methode. Zo toonde de studie van Harrington et al. (2012) aan dat de THB methode een meer effectieve interventie is om pijn te reduceren en de baby te troosten na een vaccinatie, dan wanneer er naast THB ook sucrose werd toegediend (Het
geven van sucrose is de meest gebruikte pijnreductie methode bij jonge baby's). In de studie van Harrington et al. (2012) werden vier groepen baby's vergeleken. De eerste groep baby's ontvingen de THB methode van een professional na vaccinatie. De tweede groep baby's kreeg naast de THB ook sucrose toegediend. De derde groep kreeg enkel sucrose toegediend. Een vierde controlegroep bestond uit baby's die getroost werden door hun ouders zoals deze dit normaal ook zouden doen. Uitkomsten van dit onderzoek lieten zien dat zowel scores op een pijnschaal als het aantal minuten huilen in de THB groepen het meest afnamen. Het al dan niet krijgen van additionele sucrose maakte geen verschil in de mate van afname van pijn en huilen.
Ook resultaten uit eerdere studies naar diverse gedragstherapeutische interventies die onderdeel uitmaken van de THB methode, zoals het inbakeren en het wiegen, lieten al positieve resultaten zien op de afname van onrust en huilen. Zo is in meerdere studies het positieve effect van inbakeren aangetoond. Inbakeren verminderd neuromotorische onrust van baby's, zij laten minder opwinding (arousel) zien en slapen langer in vergelijking met niet ingebakerde baby's (Van Sleuwen et al., 2006). Een studie van Esposito (2013) laat zien hoe krachtig het kalmerende effect van (stevig) wiegen is op het proprioceptief systeem van de baby. In dit onderzoek werd 'lopend troosten' vergeleken met 'zittend troosten' van baby's. Het parasympatische zenuwstelsel werd tijdens het lopen veel sneller geactiveerd ten opzichte van het 'zittend troosten' en zorgde daardoor sneller voor het verlagen van de hartslag en het stoppen van huilen. Deze resultaten geven ondersteuning voor de theorie van Karp die uitgaat van een hoge mate van sensitiviteit van de vestibulaire sensoriek bij baby's op deze leeftijd. De THB methode legt hier nadruk op door de aandacht op de zijpositie en het zachtjes wiegen van het hoofdje. In deze studie werden ouders hierop attent gemaakt en het wiegen van het hoofdje werd geoefend met ouders.
Daarnaast stellen Halpern en Coelho (2016) dat het serieus onderzoeken door de hulpverlener van alle mogelijke oorzaken van het huilgedrag van baby's, van cruciaal therapeutisch belang is voor een succesvolle verandering. Mogelijk geeft dit ook een
verklaring voor de in deze studie gevonden effectiviteit van THB. Naast het aanleren van de 5 S'en werd er aandacht besteed aan de percepties van ouders over het gedrag van hun baby. Het programma bevatte uitgebreide psycho-educatie aan de ouders op het gebied van normaal huilgedrag, veiligheid van de baby, het aanbieden van voorspelbaarheid en het aanleren van goede slaaphygiëne. Ouders werden gestimuleerd om beide deel te nemen aan de workshop
waarin hen de THB methode werd geleerd en samen thuis te zijn als de onderzoeksassistent hen tussentijds kwam bezoeken. Op deze manier kon het huilprobleem van iedere individuele baby zo uitgebreid mogelijk worden onderzocht en eventuele belemmerende cognities van beide ouders konden worden besproken. Ook zorgt betrokkenheid van beide ouders voor het verlichten van de 'last' waardoor beide ouders zich sterker zullen gaan voelen (Jones & Prins, 2005). Het werd aan ouders uitgelegd dat de kracht van de methode ligt in het sequentieel toepassen van alle vijf sensorische stimuli (vijf S'en), maar dat het een individueel proces van ouders en baby is om uit te vinden welke stimulus voor hun het meest krachtig is. De ene baby reageert al sterk op het inbakeren of op de zijwaartse positie, voor de andere baby slaat de troostreflex pas aan na het doorlopen van alle stappen. Om de drempelwaarde van de troostreflex te kunnen overschrijden is voor de meeste excessief huilende baby's een
voortvarende aanpak geïndiceerd waarbij alle stimuli worden toegediend, inclusief de white noise tijdens slaap (Karp, 2006). Ouders werden in deze zoektocht begripvol ondersteund door de onderzoeksassistenten, die ook tussen de huisbezoeken door, per mail en via de app. bereikbaar waren voor ouders wanneer zij moeilijkheden ervoeren. Dit alles om ouders zoveel mogelijk te ondersteunen en vertrouwen te geven in eigen kunnen en het op de juiste manier uitvoeren van THB. De gevonden resultaten van afname van zowel het huilen als perioden van onrust in de huidige studie bij vijf baby's na het toepassen van THB geven bevestiging voor de hypothese dat THB een effectieve interventie is ter bestrijding van excessief huilgedrag en onrust.
Voor één baby in deze studie werd een significante toename van onrust gevonden. Het huilen bleef gelijk en het aantal slaapminuten nam niet betekenisvol af. Voor deze bevinding is geen duidelijke verklaring gevonden. De dagboekdata geven aan dat THB consequent is toegepast en de white noise is gebruikt tijdens alle slaap. Wel heeft deze moeder mondeling aangegeven het invullen van de dagboekjes als erg belastend te hebben ervaren. De
onderzoeksassistent heeft moeder ook nog eenmaal gedurende interventiefase overtuigd van het belang van het invullen van deze dagboekjes voor het onderzoek. Mogelijk zijn de vragen dan ook wenselijk ingevuld om hier zo snel mogelijk doorheen te zijn en weerspiegelen de data niet de werkelijke situatie.
Het beoogde effect van THB op het aantal minuten slaap per etmaal werd in dit onderzoek maar voor één baby gevonden. Baby 6 had een significante toename van slaap in de interventiefase. Deze baby had ook de grootste afname van huilen ten opzichte van de
baseline en sliep in de uitgangssituatie de minste minuten per etmaal van alle 7 baby's. Ook onrust nam voor deze baby flink af, maar bereikte hier niet het significantieniveau voor. Bij vijf baby's nam het aantal minuten slaap heel licht toe of bleef nagenoeg gelijk ondanks dat vier van deze moeders aangaven de white noise consequent in te zetten. Een mogelijke verklaring is dat deze baby's al zo'n 12 tot 15 uur slaap per etmaal hadden. Een gemiddelde van 14 uur slaap valt op deze leeftijd in het normaalgebied (Karp, 2006). Mogelijk ook heeft THB nog niet het volledige effect bereikt in deze korte onderzoeksperiode en neemt slaap nog meer toe naarmate baby's meer habitueren aan de voorspelbaarheid van de methode en hun algemene stressniveaus verder dalen.
Het specifiek labelen van onrust als afhankelijke variabele levert in het huidige onderzoek in meer detail informatie op. In de tweede deelvraag werd onderzocht of er een samenhang bestond tussen huilen en onrust en of een verandering van onrust vooraf ging aan een verandering in huilen. Voor deze samenhang van onrust en huilen van baby's is
ondersteuning gevonden bij drie baby's. Voor één baby werd een positieve samenhang op dezelfde dag gevonden. Een afname in onrust ging vooraf aan een afname in huilen op
dezelfde dag. Voor één baby's werd een positieve samenhang op de vorige dag gevonden. Een afname in onrust een dag eerder voorspelde een afname in huilen op de volgende dag. Voor een derde baby werd een positieve samenhang op dezelfde dag en een dag eerder gevonden. McGeorge et al. (2015) suggereren dat huilen een actievere vorm van zelfregulatie is. Anders gezegd, waar het onrustig zijn van baby's discomfort weerspiegelt wat de baby overkomt of ondergaat, zou huilen een poging tot actieve zelfregulatie zijn ter beheersing van het
discomfort. De baby vraagt actief om hulp. Uitgaande van deze assumptie zou huilen volgen op onrust. De resultaten in deze studie laten zien dat bij drie baby's waar ook een forse afname van onrust werd geconstateerd, deze afname van onrust vooraf ging aan de afname van huilen. Hiermee bieden de resultaten in dit onderzoek mogelijk voorzichtige ondersteuning hiervoor. Verder onderzoek zou moeten uitwijzen of deze bevindingen gerepliceerd kunnen worden.
In de derde onderzoeksvraag is er gekeken naar de sensorische informatieverwerking van de baby zoals gerapporteerd door de ouders én of deze weergave van de sensorische prikkelverwerking van de baby is veranderd na toepassing van THB door de ouders. In lijn met de bevindingen van McGeorge et al. (2015), die een hogere mate van regulatieproblemen vonden bij baby's met lage sensorische drempels, werd ook in deze studie op de voormeting bij alle baby's een lage score op sensorische sensitiviteit gevonden. Dit betekent dat deze
