FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education
De effectiviteit van Mindful met je baby, een Mindful Parenting
training voor moeders met een baby tot 18 maanden
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam Auteur: A. Zwijgers (10284796) Begeleider: Prof. Dr. S. M. Bögels Tweede beoordelaar: Dr. E. Potharst Amsterdam, juli 2016
1
Inhoudsopgave
Abstract 2 Inleiding 2 Ouderschapsstress 2 Interventies 5 Mindfulness 8Effectiviteit mindfulness interventies 9
Huidig onderzoek 10
Methode 11
Participanten 11
Procedure en design 11
Mindful met je baby training 16
Instrumenten 18
Statistische analyse 21
Resultaten 21
Discussie 30
2
De effectiviteit van Mindful met je baby, een Mindful Parenting training voor moeders met een baby tot 18 maanden
Abstract
In dit onderzoek is onderzocht wat de effecten zijn van een achtweekse Mindful met je baby training voor moeders met een baby tot 18 maanden. De moeders zijn doorverwezen voor de training vanwege psychische klachten en/of de aanwezigheid van ouderschapsstress. Er hebben 28 moeders met hun baby’s aan het onderzoek meegedaan. De moeders hebben voor, direct na en acht weken na de training vragenlijsten ingevuld. Er werd een significante afname in internaliserende problemen, externaliserende problemen en ouderschapsstress gevonden. Verder werd een significante toename in gevoel van opvoedcompetentie, mindful zijn in het ouderschap en mate van zelfcompassie gevonden. Bij de baby’s werd een significante toename in positieve affectiviteit gevonden. De Mindful met je baby training is een
veelbelovende, effectieve interventie voor moeders met pasgeboren baby’s. Belangrijk is om te onderzoeken of de training ook op de lange termijn effect heeft en om de effecten van de Mindful met je baby training te vergelijken met de effecten van al bestaande interventies voor moeders met een baby.
This study examined the effectiveness of an eight-week Mindful with your baby training for mothers with a baby between 0 and 18 months. The mothers were referred to the training because of mental health problems and/of parenting stress. Twenty-eight mothers and their babies have participated in the training. The mothers completed questionnaires before, directly after and eight weeks after the training. A significant degrease in internalizing
problems, externalizing problems and parenting stress were found. A significant increase was found in sense of competence, mindful parenting and self-compassion. For the babies, a significant increase in surgency was found. The Mindful with your baby training is a
promising, effective intervention for mothers with a newborn baby. It’s important to examine if the training is also effective in the long-term and to compare the effects of the Mindful with your baby training with other existing, effective interventions for mothers with a baby.
Inleiding
Ouderschapsstress
De geboorte van een baby is voor veel ouders een van de mooiste momenten van hun leven. Dit gaat vaak gepaard met een overweldigend gevoel van liefde naar het kind, tevredenheid
3 en trots (Lupton, 2000). Voor nieuwe ouders is het zorgen voor en het opvoeden van een baby echter een grote uitdaging (Nynström & Ohrling, 2004). Naar schatting heeft 50 tot 59% van de ouders van pasgeboren baby’s last van milde depressieve symptomen, huilbuien,
wisselende stemmingen, angst en verwardheid (Newport et al., 2002; Reck et al., 2009). Daarbij kunnen psychische problemen bij de ouder of problemen bij het kind, zoals refluxklachten of slaapproblemen, het opvoeden nog verder bemoeilijken (Bögels et al., 2014). Met name angst en depressie lijken samen te hangen met verhoogde ouderschapsstress (Misri et al., 2010). Hieronder worden de mogelijke gevolgen van ouderschapsstress en psychopathologie bij de ouder op de opvoeding, ouder-kind relatie en de ontwikkeling van het kind besproken.
Ouderschapsstress wordt beschreven als een verschil tussen de waargenomen middelen, zoals kennis over opvoeding, en de eigenlijke eisen van de ouderrol. Dit ervaren verschil en de daaropvolgende stress wordt door ouders ervaren als het hebben van negatieve gevoelens richting zichzelf en het kind, waarbij deze negatieve gevoelens direct zijn toe te schrijven aan de eisen van het ouderschap (Deater-Deckard, 1998). Ouderschapsstress wordt geassocieerd met negatief opvoedgedrag en een negatief gevoel van welbevinden van ouders en kind (Crnc & Low, 2002). Dit negatieve gevoel van welbevinden lijkt samen te hangen met een verminderd gevoel van competentie, veroorzaakt door ouderschapsstress (de Brock et al, 1992). De opvoeder heeft een verminderd gevoel van het hebben van de juiste
vaardigheden en handigheid om om te kunnen gaan met het kind. Ouders die een hogere mate van stress rapporteren blijken een meer autoritaire opvoedstijl te hebben, meer negatieve interacties met hun kinderen te hebben en minder betrokken te zijn (Deater-Deckard & Scarr, 1996; Belsky, 1996). Jarvis & Creasey (1991) stellen zelfs dat psychologische afzondering als gevolg van ouderschapsstress een grotere impact heeft op de ouder-kind relatie dan fysieke afzondering. Verder leidt ouderschapsstress bij ouders vaak tot de ontwikkeling van
psychopathologie bij het kind (Cummings et al., 2000). Met name disfunctioneel
opvoedgedrag zoals overreageren kan tot externaliserende problemen bij het kind leiden (Prinzie et al., 2006). Ook heeft ouderschapsstress een relatie met de gehechtheid van
kinderen: kinderen van ouders die meer ouderschapsstress ervaren zijn vaker onveilig gehecht (Jarvis & Creasey, 1991). Gehechtheid speelt een rol in de manier waarop kinderen reageren op bedreigingen en uitdagingen en de mate waarin kinderen de mogelijkheid hebben terug te vallen op steun van de ouder als copingsmechanisme (Kobak et al., 2005). Veilig gehechte kinderen hebben meerdere ervaringen gehad waarbij de ouder beschikbaar was en het kind steun en nabijheid kon bieden wanneer het kind hierom vroeg. Onveilig gehechte kinderen
4 hebben vaker te maken gehad met afwijzing van de opvoeder of zelfs afwezigheid wanneer het kind een beroep deed op de ouder voor troost of nabijheid, wat kan leiden tot zowel internaliserende als externaliserende problemen bij kinderen (Fearon et al., 2010).
Naast ouderschapsstress kan ook psychopathologie bij de moeder leiden tot problemen in de opvoeding en de verzorging van de baby. Problemen met de psychische gezondheid van de moeders in de postpartum periode kunnen een uiterst negatief effect hebben op het vormen van de moeder-kind relatie en het wennen en het aanpassen aan de eisen van het ouderschap en hiermee ook ernstige gevolgen hebben voor de ontwikkeling van het kind (Ayers et al., 2008). Naar schatting is er bij ongeveer 15 tot 20% van de net bevallen moeders sprake van een postpartum depressie en nog eens 20 tot 40% ervaart kenmerken van een postpartum depressie (McCoy et al., 2006). Een postpartum depressie begint binnen vier weken na de geboorte en symptomen zijn onder andere stemmingswisselingen, isolatie, verlies van energie en/of motivatie, gevoelens van hopeloosheid en de angst om zichzelf en/of het kind iets aan te doen. Ook kan er sprake zijn van lichamelijke symptomen zoals hoofdpijn, slaapproblemen, vermoeidheid en verlies van eetlust. (DSM IV-TR, American Psychological Association, 2000). Uit onderzoek van Field (2002) blijkt dat drie maanden oude kinderen van moeders met depressieve symptomen minder vaak positieve gezichtsuitdrukkingen tonen maar meer negatieve gezichtsuitdrukkingen en minder geluidjes lieten horen. De depressieve moeders uit dit onderzoek lieten naast minder positieve en meer negatieve gezichtsuitdrukkingen ook minder fysieke aanrakingen bij het kind ziet. Daarnaast was er ook sprake van verminderde ouder-kind interactie doordat de moeders minder keken naar hun baby. Ook op de lange termijn kunnen kinderen van depressieve moeders problemen ondervinden. Zo is de kans op onveilige gehechtheid groter, is er meer kans om gedragsproblemen en antisociaal gedrag te ontwikkelen en kunnen er problemen ontstaan bij de cognitieve en emotionele ontwikkeling van de kinderen (Beck, 1998).
Ook angststoornissen komen bij jonge moeders veelvuldig voor. Bij ongeveer 4 tot 43% van de vrouwen is er sprake van een angststoornis in de postpartum periode (Wenzel et al, 2003; Reck et al., 2008; Glasheen et al., 2009). Kenmerken van een angststoornis zijn onder andere buitensporige angst en bezorgdheid, snel vermoeid zijn, prikkelbaar zijn en rusteloosheid (DSM-V, American Psychological Association, 2013). Er zijn verschillende redenen om aan te nemen dat de postpartum periode de kans vergroot dat er een angststoornis ontstaat (Wenzel et al., 2003). Zo is de postpartum periode vaak een stressvolle periode waarin de moeders zich nog moeten aanpassen aan de verwachtingen die zij hebben van zichzelf en de verwachtingen die anderen van hen hebben. Daarbij is er vaak sprake van
5 slaapgebrek en eisen die gesteld worden vanuit de omgeving waarvan de moeder het gevoel heeft dat ze hieraan moet voldoen. Angststoornissen worden vaak niet direct erkend ondanks de negatieve invloed op de moeder-kind bonding en het vormen van de gehechtheidsrelatie (Dawson et al., 2000). Angststoornissen kunnen verschillende gevolgen hebben voor het kind. Zo blijkt uit het onderzoek van Galler et al. (2000) dat kinderen van ouders met een
postpartum angststoornis achterblijven in hun sociale ontwikkeling. Ander onderzoek toont aan dat jongens en meisjes van vier jaar oud waarvan er bij ouders sprake was van postpartum angststoornis een verhoogde kans hebben op emotionele problemen, waarbij de meisjes ook nog een verhoogde kans op gedragsproblemen hebben (O’Connor, 2002). Bij follow-up onderzoek op 6,5 jarige leeftijd van de kinderen werd eenzelfde patroon gevonden, waarbij jongens groter kans hadden op emotionele problemen en meisjes een grotere kans op gedragsproblemen (O’Connor, 2003).
Naast een depressie en angststoornissen vormt ook een posttraumatische stressstoornis een risicofactor, waarbij tussen de een en zes procent van alle vrouwen na de bevalling
voldoet aan de diagnostische criteria en nog eens een derde van alle vrouwen symptomen van een posttraumatische stressstoornis ervaart (McDonald et al., 2011). Kenmerken van deze stoornis zijn onder andere negatieve gedachten en stemmingen, onaangename dromen en herinneringen, lichamelijke en emotionele stress (DSM V, American Psychological Association, 2013). Een gevolg hiervan kan zijn dat moeders met een posttraumatische stressstoornis of kenmerken hiervan moeite hebben met het ontwikkelen van een relatie met hun kindje, wat een verstoorde gehechtheid tot gevolg kan hebben (Fenech & Thomson, 2014). Daarnaast vergroot het ook de kans op het ervaren van ouderschapsstress en hebben moeders met kenmerken van een posttraumatische stressstoornis vaak een negatiever beeld van hun kind en blijkt uit zelfrapportage van deze moeders dat zij de band met hun kind negatiever ervaren dan ouders zonder posttraumatische stressstoornis (McDonald et al., 2011).
Interventies
Gezien het frequente voorkomen van ouderschapsstress en psychopathologie bij ouders van jonge kinderen en de gevolgen hiervan voor zowel de ouder, het kind als de ouder-kind relatie, is het belangrijk dat er effectieve interventies beschikbaar zijn voor ouders met een jong kind.
Een bekende interventie die toegepast wordt bij depressieve moeders met baby’s is de ouder-baby interventie (Brok & van Doesum, 1998). De interventie bestaat uit begeleiding
6 van het gezin in de thuissituatie, gedurende 8 tot 10 huisbezoeken van 1 à 1½ uur. Het doel van deze interventie is dat de moeder haar sensitieve responsiviteit vergroot, de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind verbetert en de veilige gehechtheid tussen moeder en kind versterkt wordt. Om dit te bereiken wordt ingestoken op de ouder-kind interactie, omdat dit als belangrijkste veroorzaker wordt gezien van ontwikkelingsproblemen bij jonge
kinderen. Om een gezonde ontwikkeling van de kinderen te stimuleren wordt de ouders geleerd om op een positieve manier contact te maken met het kind en krijgen ouders tips om stapsgewijs de kwaliteit van de interactie te verbeteren. Ook leren ouders om te reageren op de contactinitiatieven van het kind. Door het vergroten van de sensitieve responsiviteit wordt getracht de hechting tussen ouder en kind te bevorderen. Daarnaast krijgen ouders praktische opvoedondersteuning, zoals adviezen over hoe om te gaan met slaap- en eetgedrag, en wordt de ondersteuning vanuit het netwerk gestimuleerd. Onderzoek van van Doesum et al. (2008) laat zien dat de sensitiviteit van de moeders vergroot na de interventie en er een positief effect op de kwaliteit van de moeder-kind gehechtheidsrelatie is. Een nadeel van deze interventie is dat het specifiek bedoeld is depressieve moeders met een baby tot en met 12 maanden. Hiermee is de interventie niet breed inzetbaar voor alle ouders met een jong kindje. Daarnaast richt de interventie zich niet specifiek op ouderschapsstress of psychopathologie van de moeder.
Een andere, veel ingezette interventie is kortdurende video-hometraining (K-VHT). Dit is een preventieve methode die ingezet wordt bij ouders van jonge kinderen waar het risico bestaat dat de kwaliteit van de hechtingsrelatie zich niet optimaal ontwikkelt. Er wordt door middel van video-opnames gewerkt aan het tot stand laten komen van een goed contact en hechting met de ouders, de kwaliteit van de interactie tussen ouder en kind wordt
bevorderd, opvoedingsvaardigheden van ouders worden geoptimaliseerd en sociaal-emotionele ontwikkelingsproblemen bij de jonge kinderen worden voorkomen. Er worden opnames gemaakt van dagelijkse verzorgingsmomenten, zoals het in bad gaan. Hierbij worden zowel de initiatieven van het kind om contact te maken als de
ontwikkelingsinitiatieven in beeld gebracht en nabesproken volgens vastgestelde richtlijnen. Door de initiatieven van het kind te zien en te herkennen ontwikkelen ouders de mogelijkheid om sensitiever op hun kind te gaan reageren. Verder krijgen de ouders informatie en tips aangereikt om positief contact met hun kind te kunnen maken en krijgen zij advies in hoe zij hun kind kunnen ondersteunen bij zijn ontwikkeling. Een meta-analyse van Fukkink (2008) laat zien dat K-VHT een positief effect heeft op ouders en kinderen. Ook hier weer is de interventie vooral gericht op het aanleren van opvoedvaardigheden bij de ouders en steekt het
7 niet in op de psychische problemen die ouder kunnen ervaren vlak na de geboorte.
De interventie Stevig Ouderschap is voor ouders met kinderen tot 18 maanden en heeft als doel het verkleinen van het risico op ernstige opvoedproblemen. De gezinnen worden geselecteerd op basis van een aantal risicofactoren, waaronder een geschiedenis van geweld en/of mishandeling in de eigen jeugd, aanwezigheid van psychische stoornissen en/of depressie bij een van of beide ouders en sprake van extra belastende zorg voor ouders door prematuriteit of dysmaturiteit van het kind. Er vinden zes huisbezoeken plaats op het moment dat het kindje 6 weken, 3, 6, 9, 12 en 18 maanden oud is. Onderwerpen zoals hantering van de eigen ontwikkelingsgeschiedenis, beleving van het ouderschap, verwachtingen t.a.v. de ontwikkeling van het kind, sociale steun en verwijzing naar de juiste voorzieningen worden besproken. De methoden die gebruikt worden tijdens de interventie zijn voornamelijk
gespreksvoering. Naast gespreksvoering wordt gebruik gemaakt van
(gezondheids)voorlichting, (pedagogische) advisering en positieve bekrachtiging. Er wordt samen met ouders gekeken naar het gedrag van het kind. Ook wordt er gebruik gemaakt van rollenspellen waarbij bijvoorbeeld bepaalde interactiepatronen worden voorgedaan.De interventie heeft tot doel het risico op ernstige opvoedproblemen, waaronder
kindermishandeling, te verkleinen. Dat resultaat wordt met Stevig Ouderschap behaald (Bouwmeester-Landweer, 2006). Ondanks dat de aanwezigheid van psychische stoornissen een inclusiecriterium is zijn er geen specifieke elementen in deze interventie die zich richten op het verbeteren hiervan.
Opvallend is dat vrijwel de meeste opvoedinterventies voor ouders met jonge kinderen gericht zijn op het vergroten van de opvoedvaardigheden van de ouders. Onder invloed van stress of andere hevige emoties zullen ouders uit alle sociaal-economische lagen geneigd zijn tegen hun kinderen te schreeuwen, te dreigen of zelfs te slaan (Bögels & Restifo, 2013). Ook kunnen vaardigheden die ouders tijdens dergelijke opvoedcursussen geleerd hebben volledig vergeten worden onder invloed van stress. Daarnaast kan aanwezige psychopathologie van ouders in de weg staan dat ouders, en daarmee ook hun kinderen, profiteren van dergelijke cursussen. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat kinderen in de basisschoolleeftijd minder profiteren van een opvoedcursus wanneer er bij de ouders sprake is van ADHD (Sonuga-Barke et al., 2002). Ander onderzoek laat zien dat depressie van ouders geassocieerd wordt met een lagere uitkomst op de behandeling (Owens et al, 2003). Volgens Bögels en Restifo (2013) is er dan ook behoefte aan oudertrainingen waarbij de stress, het lijden en de
symptomen van psychopathologie van ouders zelf een belangrijke plaats krijgt tijdens het proces waarbij het gezinsfunctioneren verbeterd wordt.
8 Mindfulness
Een interventie die wel handvatten biedt om om te gaan met stress en psychische klachten is mindfulness. Mindfulness is een psychologische behandeling, gebaseerd op
meditatietechnieken waarbij het gaat om bewust aanwezig zijn in het moment, zonder oordeel (Kabat-Zinn, 1994). Kabat-Zinn (1990) ontwikkelde de Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR). Dit is een geprotocolleerde groepstraining waarin wetenschappelijk onderbouwde Westerse kennis gecombineerd wordt met Oosterse psychologische kennis. MBSR is bedoeld voor mensen met een verhoogde stressgevoeligheid en stressgerelateerde klachten. Er wordt geoefend met ontspannings- en bewustwordingstechnieken met als doel het reduceren van stress. Segal et al. (2002) ontdekten dat mindfulness ook heel goed blijkt te werken bij mensen met een regelmatig terugkerende depressie en zij hebben de training Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) ontwikkeld. Door MBCT leert men een andere houding aan te nemen met betrekking tot de ervaren problemen, onder andere het leren om niet te oordelen waardoor er ruimte ontstaat voor acceptatie van het probleem.
Een nieuwere vorm van het toepassen van mindfulness is Mindful Parenting, waarbij aandacht is voor de opvoeding en het gezinsleven. Mindful Parenting wordt beschreven als het toepassen van bewuste, niet-oordelende aandacht in het hier en nu op opvoeding, kinderen en gezin, wat leidt tot een diepgaander inzicht in de kinderen en de ouders zelf (Kabat-Zinn & Kabat-Zinn, 1997). Tijdens het ontwikkelen van mindfulnesstrainingen voor jongeren
ontstond bij Susan Bögels (Bögels & Restifo, 2013) het idee dat minstens een van de ouders deel zou moeten nemen aan een parallelle oudertraining, zodat de mindfulnessvaardigheden die de jongeren leerden ingebed zouden moeten worden in de gezinscontext waarin
mindfulness een plaats krijgt. Bovendien zou mindfulness ouders kunnen helpen minder impulsief te reageren op hun kind en hen meer aandacht te geven. Op basis daarvan zijn de Mindful Parenting trainingen ontwikkeld. Tijdens een Mindful Parenting training leren ouders aandacht te hebben voor hun kind en hun ouderschap. Hierdoor kunnen ouders kijken naar hun kind zonder oordelen en met de volle aandacht, waardoor er meer ruimte is voor sensitief en responsief reageren op de behoeften van het kind in plaats van te reageren volgens
automatische patronen. Naast de trainingen voor ouders van kinderen met bijvoorbeeld ADHD of een autismespectrumstoornis wordt Mindful Parenting ook steeds verder uitgebreid naar andere gebieden, Bij UvA Minds is de training Mindful met je baby ontwikkeld, om ook de moeders met een jong kindje de mogelijkheid te bieden om aan de hand van een
9 Effectiviteit mindfulness interventies
Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van mindfulness trainingen. Bögels et al. (2014) beschrijven een Mindful Parenting training waaraan 86 ouders die stress of moeilijkheden in de opvoeding ervaarden hebben meegedaan. Na de training was er een significante afname in internaliserende (middelgroot effect) en externaliserende (klein effect) psychopathologie bij de kinderen. Bij de ouders was er een significante afname in
internaliserende en externaliserende problemen meetbaar met een middelgroot effect. Ook de ervaren ouderschapsstress was significant afgenomen met een middelgroot effect.
In een ander onderzoek vergelijken Dykens et al. (2014) MBSR met een Positive Adult Development (PAD training). Hieraan hebben 243 moeders meegedaan waarvan hun kind een autismespectrumstoornis (65%) of andere diagnose (35%) had. Beide trainingen laten een afname van stresssymptomen, depressie en angstsymptomen en een verbetering in slaappatroon en een verhoogde levenstevredenheid bij de moeders zien. Op het gebied van ouderschapsstress is er geen verschil in de verbetering te zien tussen de twee trainingen. Met betrekking tot angst en depressie laat de MBSR training echter een groter effect zien dan de PAD training (angst: .88 versus .44; depressie: 1.03 versus .58).
Singh et al. (2014) hebben de effecten onderzocht van een Mindfulness Based Positive Behavior Support training. Drie moeders met een kind met een autismespectrumstoornis hebben hieraan meegedaan. De moeders kregen één dag in de week gedurende acht weken één op één begeleiding. Na de training is er een afname in agressieve incidenten per week, een afname in storend gedrag van de kinderen, een afname in ervaren ouderschapsstress door de moeders en een toename in meegaandheid bij de kinderen.
Door van der Oord et al. (2011) is onderzoek gedaan naar de effecten van een Mindful Parenting training voor 22 ouders en hun kinderen met ADHD. Zowel de ouders als de
kinderen volgden hierbij een mindfulness training. Dit onderzoek toont aan dat ouders een afname op onoplettend gedrag en impulsiviteit rapporteerden. Ook op de lange termijn blijven deze effecten behouden. Ook rapporteerden ouders een afname van ouderschapsstress en overreactief reageren. Het onderzoek van van de Weijer-Bergsma et al. (2011) waar 10 ouders en kinderen met ADHD aan meededen lieten zien dat vaders een afname van aandachtsproblemen, externaliserende problemen en internaliserende problemen rapporteerden. De moeders en de kinderen zelf rapporteerden geen verbetering op deze gebieden. Ook rapporteerden de vaders een afname van ouderschapsstress, wat ook op lange termijn stand hield. Door de moeders werd dit niet gerapporteerd.
10 Ferraioli & Harris (2013) hebben een achtweekse mindfulnesstraining voor ouders van kinderen met een autismespectrumstoornis vergeleken met een achtweekse training gericht op het aanleren van opvoedvaardigheden. De 15 ouders zijn gerandomiseerd toegewezen aan van de twee trainingen. Ouders die hadden meegedaan aan de mindfulnesstraining rapporteerden een afname in ouderschapsstress en een toename in algehele gezondheid. Bij de ouders die hadden deelgenomen aan de training gericht op het aanleren van opvoedvaardigheden werden deze verbeteringen niet gerapporteerd.
Ook zijn er verschillende onderzoeken naar de effectiviteit van mindfulness tijdens de zwangerschap. Duncan & Bardacke (2009) hebben de effectiviteit van de Mindfulness Based Childbirth and Parenting cursus onderzocht, wat een aanpassing van MBSR is. Het doel is het vergroten van de gezondheid van het gezin en het gevoel van welbevinden tijdens de
zwangerschap, bevalling en de eerste periode na de geboorte door middel van mindfulness. De 27 moeders hebben deelgenomen aan de cursus in het derde trimester van hun
zwangerschap. Resultaten laten zien dat er een toename in mindfulness bij de aanstaande moeders is, een afname in angst met betrekking tot de zwangerschap en een afname in depressie, allen met een grote effectgrootte. Ook het onderzoek van Dunn et al. (2012) laat positieve resultaten zien, waarbij moeders een afname van depressieve symptomen, stress en angst rapporteerden. Deze resultaten waren ook nog tijdens de eerste maanden van de geboorte van hun kindje meetbaar. Vieten et al. (2008) toonden aan dat een achtweekse mindfulness interventie tijdens het laatste trimester van de zwagerschap leidt tot een
significante afname van angst. Onderzoek van van den Heuvel et al. (2015) toont aan dat als moeders meer mindful zijn tijdens de zwangerschap er een lagere score op de subschaal negatieve affectiviteit van de IBQ-R te zien is en een hogere score op de subschaal doelbewuste controle. Ook laten de kinderen van deze moeders minder problemen met de zelfregulatie zien.
De resultaten van de tot nu toe bekende Mindful Parenting trainingen voor ouders van kinderen met ADHD en autismespectrumstoornissen en het toepassen van mindfulness tijdens de zwangerschap zijn zeer veelbelovend. Er is tot op heden echter nog geen training bekend specifiek voor ouders met een baby.
Huidig onderzoek
Het doel van dit onderzoek was om de resultaten van een achtweekse
mindfulnesstraining voor moeders met een kindje tot 18 maanden die stress ervaarden of andere psychische problemen te onderzoeken. De verwachting hierbij is dat er een afname in
11 ouderschapsstress en psychopathologie bij de ouders zichtbaar is. Verder wordt ook een toename van het gevoel van opvoedcompetentie en een toename in het algehele gevoel van welbevinden verwacht. Ook is de verwachting dat de moeders na afloop van de training meer warmte en minder negativiteit tonen aan hun kindje. Daarnaast wordt er verwacht dat ouders meer mindful zullen zijn na de training en dit ook toepassen in hun ouderschap en dat de moeders ook meer zelfcompassie zullen ervaren. Wat betreft de resultaten voor de kinderen wordt er verwacht dat er een afname op de IBQ-R-VSF subschaal negatieve affectiviteit en een toename op de subschalen doelbewust controle en positieve affectiviteit meetbaar zal zijn.
Methode
Participanten
Aan dit onderzoek hebben in totaal 28 moeders met een gemiddelde leeftijd van 34.5 jaar (SD 4.6, range 25.6-44.1) met hun baby met een gemiddelde leeftijd van 0.91 jaar (SD .4, range .06-1.6) mee gedaan. Zij zijn doorverwezen voor de Mindful met je baby training onder andere vanwege psychische klachten en/of de aanwezigheid van ouderschapsstress bij de moeder. Voor elke moeder is een vragenlijst van demografische factoren ingevuld, een overzicht hiervan is te zien in Tabel 1. Naast de demografische gegevens zijn stressfactoren bij de moeders uitgevraagd. Een overzicht hiervan is te zien in Tabel 2.
Van alle 28 moeders hebben drie moeders de training niet afgemaakt. Eén moeder vond het te heftig om tijdens de training geconfronteerd te worden met andere moeders die moesten huilen, een andere moeder kon de training niet goed combineren met andere hulpverlening die zij kreeg en de andere moeder had depressieve klachten en het lukte haar niet om naar de training te komen en om te oefenen met de thuisoefeningen.
Voorafgaand aan de training is door de ouders een informed consent ingevuld waarin zij toestemming hebben gegeven voor het anoniem mogen gebruiken van hun gegevens voor het onderzoek. Het onderzoek is goedgekeurd door de ethische commissie van de Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen. Het documentatienummer voor goedkeuring is 2014-CDE-3821.
Procedure en design
Alle moeders hebben gedurende acht weken deelgenomen aan de Mindful met je baby training. Hiervan hebben 22 moeders de training gevolgd bij UvA Minds, een universitair behandelcentrum in Amsterdam. De overige zes moeders hebben de training op een externe
12 locatie gevolgd, namelijk Psychologiepraktijk Jolande Zewuster in Ede. Voorafgaand aan de training hebben de moeders een individueel intakegesprek gehad met de trainer waarin besproken wordt wat de reden voor aanmelding is. Een week voor de training begon hebben de moeders een reeks vragenlijsten opgestuurd gekregen met de vraag of zij deze voor de start van de training in wilden vullen. Dit is digitaal gebeurd. Direct na de training en acht weken na de training zijn dezelfde vragenlijsten verstuurd met het verzoek om deze in te vullen. Ook werd van de moeders verwacht dat zij tijdens de training wekelijks de opgegeven
thuisoefeningen deden. Hierbij is gebruik gemaakt van een werkboek, CD en/of digitale links naar ingesproken meditaties. Tijdens de training is een Infant Mental Health Specialist aanwezig om het welzijn van de kinderen tijdens de meditaties in de gaten te houden.
Daarnaast is de IMH-specialist gericht op moeder-baby dyades tijdens de training, waarop zij eventueel direct kan interveniëren. Ook kan de IMH-specialist de Mindful Parenting trainer attent maken op dingen die spelen die door de trainer niet direct opgepikt worden omdat zij bezig is met het geven van de training. Naast het ondersteunen van de trainer kan de IMH-specialist ook de moeders ondersteunen in het volgen van de training, omdat de baby tijdens de training aanwezig is.
13 Tabel 1. Sociaal-demografische gegevens van de moeders
_________________________________________________________________________________________________________
n = 28
_________________________________________________________________________________________________________
Etnische achtergrond moeder
Nederlands 20 (71%) Surinaams 1 (4%) Indiaas 1 (4%) Turks 1 (4%) Marokkaans 1 (4%) Duits 1 (4%) Frans 1 (4%) Gezinssituatie kind
Wonend bij beide ouders 25 (89%)
Ouders gescheiden, voornamelijk bij moeder 1 (4%)
Ouders gescheiden, afwisselend bij beide ouders 1 (4%)
Hoogst voltooide opleiding moeder
HBO 14 (50%)
MBO 6 (21%)
WO 5 (18%)
MAVO 1 (4%)
Huidige werksituatie moeder
Werkend, parttime 12 (43%)
Ziekteverlof 8 (29%)
Huisvrouw 4 (14%)
Werkend, fulltime 1 (4%)
14 Tabel 2. Stressfactoren __________________________________________________________________________________________________________ n = 28 __________________________________________________________________________________________________________ Stressfactoren moeder
Postnatale en/of depressieve klachten 13 (46%)
Angststoornis 9 (32%) PTSS 7 (25%) Slaapproblemen 5 (18%) Obsessieve-compulsieve stoornis 4 (14%) ADHD 3 (11%) Overspannen 2 (7%) Lichamelijke problemen 2 (7%) Persoonlijkheidsstoornis 1 (4%)
Moeilijk lerend niveau 1 (4%)
Stressfactoren zwangerschap/geboorte
Psychische problemen tijdens zwangerschap 6 (21%)
Complicaties bij de geboorte 5 (18%)
Problemen bij of mislukte borstvoeding 5 (18%)
Medische problemen tijdens zwangerschap 5 (18%)
Vroeggeboorte 3 (11%)
Moeilijkheden met zwanger geworden 2 (7%)
Ongewenste zwangerschap 2 (7%)
Onverwerkte miskramen 2 (7%)
Niet weten van de zwangerschap 1 (4%)
Overleden eerder kindje 1 (4%)
Ernstige zwangerschapsmisselijkheid 1 (4%) Stressfactoren baby Huilbaby 7 (25%) Slaapproblemen 6 (21%) Medische problemen 4 (14%) Ernstige reflux 3 (11%)
15
Eetproblemen / achterblijvende groei 3 (11%)
Zorgen over de ontwikkeling 2 (7%)
Separatieangst 2 (7%)
Vaak driftig/breath holding spells 2 (7%)
Stressfactoren gezinssituatie
Veel negatieve gevoelens/gedachten over baby 8 (29%)
Psychische problemen partner 7 (25%)
Relatieproblemen 6 (21%)
Ernstige ziekte/overlijden bij andere naaste familieleden 4 (14%)
Zorgen om (gebrek aan werk) een van de ouders 4 (14%)
Problemen in relatie tot oudste kind 3 (11%)
Financiële problemen 3 (11%)
Geen/slecht contact met familie 2 (7%)
Problemen in het gezin van herkomst 2 (7%)
Huisvestingsproblemen 2 (7%)
Alleenstaand ouderschap 1 (4%)
Geen vrienden 1 (4%)
17 Mindful met je baby training
De Mindful met je baby training is gebaseerd op Mindful ouderschap: Een praktische gids voor hulpverleners (Bögels & Restifo, 2013). De training bestaat uit acht wekelijkse groepssessies van twee uur plus een follow-up sessie acht weken na de laatste wekelijkse sessie. Bij zeven van de negen sessies zijn de baby’s aanwezig tijdens de training. Elke sessie heeft een vaste opbouw, waarbij er halverwege een pauze is en aan het einde het huiswerk voor de komende week wordt besproken. Aan het begin van elke sessie wordt een formele meditatie gedaan. Elke sessie heeft een apart thema, bijvoorbeeld afstand en nabijheid, wat door de gehele sessie aandacht krijgt, maar vooral in de oefening die direct na de pauze gedaan wordt Tijdens de sessies worden de moeders uitgenodigd hun ervaringen met elkaar te delen.
De Mindful met je baby training is een mindfulness training en wordt gegeven door twee begeleiders, een Mindful Parenting trainer en een IMH specialist.. De gebruikelijke formele meditaties, zoals de bodyscan, worden aangeleerd, inquiries worden gedaan en de moeders worden ondersteund in het stilstaan bij hun ervaringen. Daarnaast wordt er
psychoeducatie gegeven over mindful parenting en ouderschapsstress. De training gaat uit van de Infant Mental Health (IMH) visie. De essentie hiervan is het bevorderen va de kwaliteit van de ouder-kindrelatie om de ontwikkeling van het jonge opgroeiende kind te optimaliseren (Zeanah, 2009). Tijdens de eerste sessie zijn de baby’s niet aanwezig, zodat de trainers in alle rust kunnen uitleggen wat de training inhoudt en wat er van de moeders verwacht wordt. Tijdens de vijfde sessie zijn de baby’s ook niet aanwezig, waardoor er verdieping kan plaatsvinden en de moeders kunnen oefenen met het geven van zelf-compassie. Hiervoor is het prettig dat de moeders dan hun volledige aandacht op zichzelf kunnen richten. Bij de overige sessies zijn de baby’s wel aanwezig.
Een overzicht van alle sessies is te vinden in Tabel 3. Om een beeld te geven van de sessies wordt op een aantal oefeningen dieper ingegaan. Eén van de oefeningen die in de eerste sessie gedaan wordt is de bodyscan. De bodyscan kan zittend of liggend uitgevoerd worden en is bedoeld je bewust te maken voor alle sensaties die in het hier en nu en in het lichaam ervaren worden. In de tweede sessie wordt de ademhalingsmeditatie gedaan, waarbij de aandacht bewust gericht wordt op de ademhaling. Het is hierbij niet het doel dat de
moeders zich afsluiten voor hun baby maar dat ze zich meer bewust worden van zichzelf en hun ademhaling, juist in de aanwezigheid van de baby.
18 Tabel 3. Overzicht van de sessies van de Mindful met je baby training
Sessie 1: Introductiesessie – Automatische piloot: Welkom en meditatie over intenties, introductie, praktische zaken en groepsregels, rozijn meditatie, inquiry, pauze, visualisatie oefening ‘Baby huilt’ en psychoeducatie, liggende bodyscan, inquiry, huiswerk
voorbespreken.
Sessie 2: Frisse blik: Zittende bodyscan, inquiry, huiswerk bespreken, visualisatie oefening ‘Baby van vriendin huilt’ en psychoeducatie, pauze, zitmeditatie met aandacht voor de adem, inquiry, kijkmeditatie met aandacht voor de baby, huiswerk voorbespreken.
Sessie 3: Thuis in je lichaam: Zitmeditatie met aandacht voor de adem en het lichaam, inquiry, huiswerk bespreken, 3-minuten adempauze introduceren en doen, inquiry, pauze, ‘Oplettendheidsdagboek plezierige ervaringen’ bespreken, kijkmeditatie met aandacht voor de baby, het lichaam van de baby en stress bij de baby, huiswerk voorbespreken.
Sessie 4: Responsief versus reactief moederen: Zitmeditatie met aandacht voor de adem en geluiden, inquiry, huiswerk bespreken, 3-minuten adempauze, pauze,
‘Oplettendheidsdagboek stressvolle ervaringen’ bespreken, kijkmeditatie met aandacht voor de baby, 3-minuten adempauze op een stressvol moment, huiswerk voorbespreken.
Sessie 5: Verdiepingssessie – Zelfcompassie: Zitmeditatie met aandacht voor de adem, het lichaam, geluiden, gedachten en emoties, huiswerk bespreken, een Zen Koan voor moeders en 3-minuten adempauze, vecht, vlucht, bevries en dans, eigen patronen bespreken, meditatie ‘ademruimte en zelfcompassie,’ huiswerk voorbespreken.
Sessie 6: Afstand en nabijheid: Loopmeditatie, huiswerk bespreken, ‘Autobiografie in 5 hoofdstukken' voorlezen en 3-minuten adempauze, visualisatie-oefening ‘Afstand en nabijheid,’ kijkmeditatie met aandacht voor de baby en voor gevoelens van afstand en nabijheid, huiswerk voorbespreken.
Sessie 7: Grenzen en voor jezelf zorgen: Zitmeditatie met aandacht voor de adem en keuzeloos gewaar zijn, huiswerk bespreken, meditatie ‘Wat heb ik nodig?’, visualisatie-oefening ‘Je eigen grenzen,’ kijkmeditatie met aandacht voor de baby en voor behoeften van jezelf en de baby, huiswerk voorbespreken.
Sessie 8: Mindful moederschap – dag voor dag: Zittende bodyscan, huiswerk bespreken, oefening dankbaarheid, visualisatie-oefening ‘Wat heb je geleerd?,’ meditatieplan, bespreken leerprocessen aan de hand van objecten, bespreken praktische kwesties en eventueel
suggesties, eindmeditatie.
Terugkomsessie: Zitmeditatie met aandacht voor de adem (en muziek), evaluatie meditatieplan, bergmeditatie voor moeders met een baby of dreumes, wat beleeft je
baby/dreumes?, een wens voor jezelf.
Instrumenten
NOSIK: De mate van ouderschapsstress is gemeten aan de hand van de Nederlandse
vertaling van de Parenting Stress Index (PSI, Abidin, 1983), de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index Verkort (NOSIK). De NOSIK is de verkorte versie van de oorspronkelijke NOSI.( De
19 Brock et al., 1992). De NOSIK bestaat uit 25 items uit 10 van de 13 NOSI-schalen, te weten competentie, gehechtheid, depressie, gezondheid, aanpassing, stemming, afleidbaarheid, veeleisendheid, positieve bekrachtiging en acceptatie. De items worden gescoord middels een zespuntsschaal (van helemaal mee oneens tot helemaal mee eens). Een voorbeelditem van de NOSIK is ‘Het ouderschap over dit kind is moeilijker dat ik dacht dat het zou zijn’. In dit onderzoek is de NOSIK een betrouwbare vragenlijst met een Cronbach’s alpha van .95. NOSI-C: Het gevoel van opvoedcompetentie is gemeten met de subschaal Competentie van de NOSI, de NOSI-C. De NOSI-C focust op het gebrek aan zelfvertrouwen bij ouders. Een voorbeelditem van de NOSI-C is ‘Als ouder twijfel ik of ik de meeste situaties goed aan kan’. De NOSI-C heeft in dit onderzoek een matige betrouwbaarheid met een Cronbachs alpha van .67.
ASR. Om de mate van psychische problemen bij de moeders te meten is gebruik gemaakt van de Nederlandse vertaling (Verhulst & van der Ende, 2003) van de Adult Self-Report (ASR; Achenbach & Rescorla, 2003). De ASR bevat 126 items over probleemgedrag dat de
afgelopen zes maanden heeft plaatsgevonden. De ASR bestaat uit DSM schalen en syndroom schalen. De DSM schalen zijn niet betrouwbaar en zijn daarom in dit onderzoek niet gebruikt. De syndroomschalen zijn Angstig/Depressief, Teruggetrokken, Lichamelijke Problemen, Denkproblemen, Aandachtsproblemen, Agressief Gedrag, Normafwijkend Gedrag en Intrusief. De items worden gescoord op een driepuntsschaal van ‘niet waar’ tot ‘altijd waar’. Voorbeelditems van de ASR zijn ‘Ik probeer veel aandacht te krijgen’ en ‘Ik ben impulsief of doe dingen zonder er bij na te denken’. De ASR heeft in dit onderzoek een zeer goede
betrouwbaarheid met een Cronbach’s alpha van .96.
WHO-5. Om de mate van welzijn van de moeders te meten is de Nederlandse versie van de Well Being Index (WHO-5) (World Health Organization, 1998) gebruikt. De WHO-5 bestaat uit 5 items, gericht op welbevinden en stemming. De items worden gescoord aan de hand van een zespuntsschaal, waarbij 0 staat voor ‘helemaal niet’ en 5 staat voor ‘constant’. Een
voorbeelditem van de WHO-5 is ‘Ik voelde me fris en uitgerust wanneer ik wakker werd’. De WHO-5 heeft in dit onderzoek een goede betrouwbaarheid met een Cronbach’s alpha van .92. VOG: Om te meten in welke mate de moeders warmte en negativiteit tonen aan hun baby zijn de subschalen Warmte en Negativiteit van de Comprehensive Parenting Behavior
Questionnaire 1 year version (CPBQ-1) (Majdandžić et al., 2008) gebruikt. De schaal Warmte bestaat uit 16 items en de schaal Negativiteit uit 7 items. De 23 items moeten gescoord
20 worden op een vijfpuntsschaal. Hierbij staat 1 voor ‘helemaal niet van toepassing’ en 5 voor ‘helemaal van toepassing’. Een voorbeelditem is ‘Als mijn kind erg vervelend is ben ik wel eens hardhandig’. De VOG heeft in dit onderzoek een goede betrouwbaarheid van .90. IM-P-NL. De mate waarin de moeders mindful zijn in hun ouderschap en dit ook toepassen in hun ouderschap wordt gemeten door de Nederlandse vertaling (De Bruin et al., 2014) van de Interpersonal Mindfulness in Parenting Scale (IM-P-NL, Duncan, 2007). De IM-P-NL bestaat oorspronkelijk uit 31 items. Voor dit onderzoek zijn 4 vragen weggelaten omdat deze niet van toepassing zijn op moeders met baby’s. De 27 items moeten gescoord worden op een vijfpuntsschaal van ‘nooit waar’ tot ‘altijd waar’. Een voorbeelditem is ‘Ik merk dat ik
afgeleid word als ik met mijn baby ben, omdat ik tegelijkertijd bezig ben iets anders te doen of aan iets anders te denken’. De IM-P heeft in dit onderzoek een goede betrouwbaarheid met een Cronbach’s alpha van .87.
FFMQ-SF. De mate van mindfulness wordt gemeten door de Nederlandse vertaling van de Five Facet Mindfulness Questionnaire (Bohlmeijer et al., 2011), de. FFMQ-NL (Veehof et al., 2011). De FFMQ-SF bestaat uit 24 items die vijf facetten van mindfulness meten, namelijk: observeren, beschrijven, bewust handelen, niet-oordelen en nonreactief zijn. De items worden gescoord aan de hand van een vijfpuntsschaal (1= Nooit of bijna nooit waar, 2= Zelden waar, 3= Soms waar, 4= Vaak waar, 5= Heel vaak of altijd waar.). Een voorbeelditem is ‘Ik vind het moeilijk om mijn aandacht te houden bij wat er in het hier en nu gebeurt’. De FFMQ-SF blijkt in dit onderzoek een goede betrouwbaarheid te hebben met een Cronbach’s alpha van .74.
SCS-SF-3. De mate van zelfcompassie wordt gemeten door de SCS-SF-3 (Raes et al., 2011). De SCS-SF-3 is een extra verkorte versie van de SCS (Neff, 2003) en meet de mate van zelfcompassie. De SCS-SF-3 bestaat uit 3 items die gescoord worden op een
zevenpuntsschaal van ‘zelden of nooit’ tot ‘bijna altijd’. Een voorbeelditem is ‘Als ik me rot voel, ben ik geneigd met te fixeren op alles wat er mis is’. De SCS-SF-3 heeft in dit
onderzoek een matige betrouwbaarheid met een Cronbach’s alpha van .67.
IBQ-R-VSF: Het temperament van de baby’s wordt gemeten aan de hand van de Infant Behaviour Questionnaire Revised Very Short Form (IBQ-R-VSF), (IBQ-R-VSF; Gartstein & Rothbart, 2003). De IBQ-R-VSF meet drie domeinen van temperament bij kinderen van 3 tot 12 maanden, namelijk positieve affectiviteit, negatieve affectiviteit en doelbewuste controle. Ondanks dat de leeftijd van de baby’s in het onderzoek nul tot 18 maanden is is deze
21 vragenlijst gebruikt. De IBQ-R-VSF bestaat uit 37 van de originele 191 items die gescoord moeten worden op een zevenpuntsschaal, waarbij 1 staat voor ‘nooit’ en 7 voor ‘altijd’. Er kan ook voor een achtste optie gekozen, namelijk ‘niet van toepassing’. Een voorbeelditem van de IBQ-R-VSF is ‘Hoe vaak leek uw kind boos te zijn (huilen en zich druk maken) wanneer u hem/haar alleen liet liggen in de wieg?’. De IBQ-R-VSF heeft in dit onderzoek een Cronbach’s alpha van .83 en is daarmee een betrouwbare vragenlijst.
Statistische analyse
Om de resultaten te analyseren is gebruik gemaakt van het programma Statistical Package for the social Science (SPSS) versie 23. Er is gekozen voor analyse door middel van multilevel analyse. Multilevel analyse voorspelt een regressielijn voor alle meetmomenten van alle deelnemers, zodat ook niet ingevulde vragenlijsten wel meegenomen kunnen worden in de analyse. De afhankelijke variabelen zijn de afgenomen vragenlijsten bij de deelnemers en tijd is gekozen als predictor. Omdat er sprake is van een kleine sample groep is er gekozen om de compound symmetry te gebruiken, ook omdat werd aangenomen dat de variantie op elk meetmoment en de correlatie tussen de meetmomenten constant is. Om te kijken of de data normaal verdeeld is is gekeken naar de skewness (scheefheid) en kurtosis (platheid) van de dataverdeling. De data is bij benadering normaal verdeeld met waardes tussen -2 en 2, behalve bij de VOG subschaal warmte en IBQ-R-VSF subschaal positieve affectiviteit. Outliers waarbij de standaarddeviatie groter of kleiner is dan 2.5 zijn vervangen door de door de dichtstbijzijnde waarde. Bij de schalen positieve affectiviteit en doelbewuste controle van de IBQ-R-VSF en bij de subschaal warmte van de VOG zijn deze outliers gevonden Om de effectiviteit van de Mindful Parenting training te meten werd gekeken naar de effectgroottes voor verandering, welke als Cohen’s d (Cohen, 1988) geïnterpreteerd kan worden. Alle variabelen zijn hiervoor omgezet naar z-scores met M = 0 en SD = 1, zodat de
regressiecoëfficiënt geïnterpreteerd kan worden als Cohen’s d.. Effectgroottes van .20-.50 worden beschouwd als klein, effectgroottes van .50-.80 worden beschouwd als gemiddeld en effectgroottes van >.80 worden beschouwd als groot.
Resultaten
In Figuur 1 is te zien wat de gemiddelde scores per vragenlijst op elk meetmoment waren, afgezet tegen de maximaal te behalen scores per vragenlijst. De beschrijvende statistieken en de resultaten van de multilevel analyse zijn voor de voormeting, de nameting en de follow-up weergegeven in Tabel 4. Direct na de training laten de moeders geen significante verbetering
22 zien wat betreft ouderschapsstress op de NOSIK. Echter, twee maanden na de training is er wel een significante afname van ouderschapsstress (p = .00, d = -.55; middelgroot effect). Ook het gevoel van opvoedcompetentie op de NOSI-C is direct na de training niet significant verbeterd maar twee maanden na de training weer wel (p = .01, d = .67; middelgroot effect).
Direct na de training rapporteerden de moeders geen significante verbetering voor psychopathologie op de ASR, maar twee maanden na de training wel (p = .01, d = -.64; middelgroot effect). De internaliserende problemen laten direct na de training een significante verbetering zien (p = .05, d = -.42; klein effect) wat twee maanden na de training doorgezet wordt (p = .01, d = -.65; middelgroot effect), terwijl bij de externaliserende problemen er alleen twee maanden na de training een significante verbetering te zien is (p = .03, d = -.53; middelgroot effect). Bij de ASR subschalen angstig/depressief en agressief gedrag van de moeders is zowel direct na de training (p = .03, d = -.45 / p = .05, d = -.39; kleine effecten) als twee maanden na de training significante verbetering waarneembaar (p = .00 d = -.80 / p = .01, d = -.58; middelgroot effect). De ASR subschalen denkproblemen en
aandachtsproblemen van de moeders laten twee maanden na de training een significante verbetering zien (p = .04, d = -.53 / p = .02, d = -.52; middelgroot effect) en de ASR subschalen teruggetrokken, lichamelijke problemen, normafwijkend gedrag en intrusief van de moeders laten zowel direct na als twee maanden na de training geen significante
verbetering zien.
De mate van welbevinden op de WHO-5 laat geen significante verbetering zien. De moeders rapporteerden wel een significante verbetering in het tonen van warmte op de subschaal warmte van de VOG (p = .04, d = .36; klein effect). Deze verbetering houdt echter geen stand twee maanden na de training. Op de subschaal negativiteit van de VOG is er geen significante verbetering te zien.
Op de mate van mindful zijn in het ouderschap op de IM-P-NL is er direct na de training een significante verbetering te zien (p = .01, d = .47; klein effect) wat verder toeneemt twee maanden na de training (p = .00, d = .77; middelgroot effect). Wat betreft de mate van mindfulness op de FFMQ-SF rapporteerden de moeders direct na de training een significante verbetering (p = .00, d = .71; middelgroot effect) maar ook nog twee maanden na de training (p = .00, d = .84; groot effect). Ook de mate van zelfcompassie verbetert
significant zowel direct na de training (p = .00, d = .74; middelgroot effect) als twee maanden na de training (p = .00, d = .81; groot effect).
Op de subschaal negatieve affectiviteit van de IBQ-R-VSF rapporteerden de moeders een significante toename (p = .02, d = .54; middelgroot effect), wat echter geen stand houdt
23 twee maanden na de training. Op de subschaal positieve affectiviteit rapporteerden de
moeders zowel een significante verbetering direct na de training (p = .00, d = .63;
middelgroot effect) als twee maanden na de training (p = .00, d = .69; middelgroot effect). Op de subschaal doelbewuste controle werd geen significante verbetering gerapporteerd.
24 Tabel 4. Beschrijvende Statistieken en Resultaten van de Multilevel Analyses voor alle Vragenlijsten per Meetmoment
Beschrijvende statistieken Resultaten multilevel analyse
_____________________________________________________________________________________________ Resultaten per Meetmoment nb M SD Bc SE df t p ____________________________________________________________________________________________________________________ NOSIK Intercept 24 64.5 25.1 .18 .21 32.42 .87 .39 Nametinga 24 60.8 20.1 -.17 .15 39.42 -1.17 .25 Follow upa 16 54.7 17.3 -.55 .17 40.48 -3.19 .00*** NOSI-C Intercept 24 34.0 13.8 .29 .20 48.70 1.48 .15 Nametinga 24 29.7 11.5 -.36 .21 39.59 -1.68 .10 Follow upa 16 26.4 8.3 -.67 .24 42.47 -2.78 .01** ASR Intercept 24 72.9 32.7 .32 .20 51.31 1.61 .11 Nametinga 25 61.5 30.6 -.38 .21 40.97 -1.78 .08 Follow upa 17 52.5 26.3 -.64 .24 42.92 -2.68 .01* ASR Internaliserend Intercept 24 27.7 12.9 .34 .20 48.16 1.72 .09 Nametinga 25 22.4 13.7 -.42 .20 40.39 -2.05 .05*
25 Follow upa 17 18.9 9.8 -.65 .23 42.10 -2.83 .01** ASR Externaliserend Intercept 24 15.4 8.6 .27 .20 50.78 1.36 .18 Nametinga 25 13.0 8.2 -.30 .21 41.65 -1.43 .16 Follow upa 17 10.6 8.5 -.53 .24 43.47 -2.23 .03* ASR Angstig/Depressief Intercept 24 16.8 6.9 .37 .19 46.98 1.93 .06 Nametinga 25 13.4 8.3 -.45 .19 41.21 -2.31 .03* Follow upa 17 10.7 6.9 -.80 .22 42.73 -3.66 .00*** ASR Teruggetrokken Intercept 24 4.1 3.4 .08 .20 44.75 .41 .69 Nametinga 25 3.5 3.4 -.17 .20 40.72 -.85 .40 Follow upa 17 3.8 2.5 -.03 .22 42.10 -.12 .90
ASR Lichamelijke problemen
Intercept 24 6.8 4.4 .28 .20 47.59 1.37 .18
Nametinga 25 5.6 4.2 -.31 .21 39.62 -1.52 .14
26 ASR Denkproblemen Intercept 24 4.0 2.4 .26 .20 49.17 1.29 .20 Nametinga 25 3.4 2.7 -.25 .21 38.62 -1.16 .26 Follow upa 17 2.4 1.8 -.53 .24 40.60 -2.18 .04* ASR Aandachtsproblemen Intercept 24 13.1 6.8 .21 .20 43.92 1.06 .30 Nametinga 25 11.7 5.2 -.25 .19 41.22 -1.33 .19 Follow upa 17 10.6 4.3 -.52 .21 42.47 -2.43 .02*
ASR Agressief gedrag
Intercept 24 10.1 4.3 .34 .20 42.98 1.72 .09
Nametinga 25 8.6 4.7 -.39 .19 39.97 -2.07 .05*
Follow upa 17 7.2 3.4 -.58 .21 41.26 -2.72 .01**
ASR Normafwijkend gedrag
Intercept 24 3.3 3.5 .13 .20 52.20 .63 .53
Nametinga 25 2.8 2.4 -.17 .21 43.17 -.78 .44
Follow upa 17 2.6 3.5 -.27 .24 44.96 -1.14 .26
27 Intercept 24 2.3 2.1 .13 .20 44.32 .65 .52 Nametinga 25 2.2 2.0 -.06 .19 41.87 -.34 .73 Follow upa 17 1.5 1.9 -.35 .21 43.09 -1.66 .11 WHO-5 Intercept 24 12.5 4.0 -.29 .20 58.62 -1.48 .15 Nametinga 23 14.4 5.3 .43 .24 45.53 1.82 .08 Follow upa 22 14.7 4.5 .47 .24 45.98 1.97 .06 VOG (warmte) Intercept 24 64.6 8.7 -.17 .20 36.82 -.83 .41 Nametinga 23 67.6 8.2 .36 .16 44.63 2.18 .04* Follow upa 21 66.2 10.6 .19 .17 44.97 1.15 .26 VOG (negativiteit) Intercept 24 14.5 4.8 .14 .20 43.20 .67 .51 Nametinga 23 13.5 4.6 -.24 .20 44.16 -1.23 .23 Follow upa 21 13.5 4.7 -.20 .20 44.67 -.99 .33 IM-P-NL Intercept 24 3.4 .5 -.38 .19 41.38 -1.97 .06 Nametinga 23 3.6 .5 .47 .18 44.70 2.67 .01*
28 Follow upa 21 3.8 .5 .77 .18 45.15 4.20 .00*** FFMQ-SF Intercept 24 73.5 12.8 -.50 .19 38.48 -2.68 .01** Nametinga 23 83.3 13.4 .71 .16 44.62 4.37 .00*** Follow upa 21 86.0 13.8 .84 .17 45.00 5.01 .00*** SCS-SF-3 Intercept 24 9.4 3.3 -.49 .19 36.99 -2.62 .01* Nametinga 23 12.3 4.2 .74 .15 44.86 4.81 .00*** Follow upa 21 12.6 4.2 .81 .16 45.19 5.10 .00***
IBQ-R-VSF Negatieve affectiviteit
Intercept 20 3.3 .9 -.33 .22 45.22 -1.51 .14
Nametinga 22 3.8 1.1 .54 .22 37.94 2.38 .02*
Follow upa 18 3.6 1.1 .32 .24 38.40 1.35 .19
IBQ-R-VSF Doelbewuste controle
Intercept 20 4.7 1.1 -.15 .21 34.49 -.73 .47
Nametinga 22 5.0 .9 .30 .16 39.30 1.88 .07
29 IBQ-R-VSF Positieve affectiviteit
Intercept 20 4.0 1.3 -.43 .21 45.73 -2.11 .04*
Nametinga 22 4.7 1.0 .63 .21 39.87 3.03 .00**
Follow upa 18 4.8 1.0 .69 .22 40.28 3.14 .00**
___________________________________________________________________________
a
Resultaten zijn afgezet tegen de voormeting
b
Het aantal deelnemers kan verschillen vanwege uitval van deelnemers
c
Kan tevens geïnterpreteerd worden als Cohen’s d * p <.05 ** p <.01 *** p <.001.
30 Discussie
In dit onderzoek is onderzocht wat de effectiviteit is van de achtweekse mindfulnesstraining Mindful met je baby, waaraan 28 moeders die doorverwezen zijn naar de training in verband met psychische klachten en/of de aanwezigheid van ouderschapsstress bij de moeder. Een belangrijke bevinding van het onderzoek is dat ouderschapsstress afneemt na de training. Hoewel dit niet direct na de training meetbaar was is er wel een duidelijke significante verbetering acht weken na de training. Daarnaast wordt er ook een significante afname van psychische problemen bij de moeder gemeten, zowel voor internaliserende als
externaliserende problemen. Dit is bijzonder te noemen, omdat de deelnemende moeders een grote variëteit van problemen hadden en de training niet direct gericht is op het verbeteren van de psychopathologie van de moeder. De afname van psychopathologie bij de moeders is echter wel in lijn met de visie van de Mindful Parenting trainingen, waarbij gesteld wordt dat het oefenen met het zijn in het hier en nu op een niet-oordelende wijze en je bewust worden van je eigen opvoedstress, gevoelens en angsten je kunnen helpen met het doorbreken van patronen, waarbij een verbetering op zowel internaliserende als externaliserende problemen te verwachten valt. Deze resultaten komen overeen met het onderzoek van Neece (2014) en Bögels et al. (2014), waarin ook gevonden werd dat psychopathologie van de ouder afnam na een training gebaseerd op mindfulness.
Een andere belangrijke bevinding is dat het competentiegevoel van de ouder 8 weken na de training significant toeneemt. De moeders denken positiever over zichzelf en hun opvoedcompetenties door de Mindful met je baby training. Interessant zou zijn om te kijken of een verbeterd gevoel van opvoedcompetentie ook leidt tot verbeterde opvoedkwaliteiten, zoals gesteld wordt door Coleman & Hildebrandt-Karrakker (2003). Opvallend genoeg verbetert het algehele welbevinden van de moeders niet door de training. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat de deelnemende moeders de training ervaren als gericht op het kind en het moederschap, waardoor de focus hier ook meer op ligt en niet op andere gebieden.
Een ander opvallend resultaat is dat er geen verbetering te zien is in het tonen van warmte van moeder naar de baby, althans niet meer op de langere termijn. Logischerwijs kan verwacht worden dat doordat de moeder zich bewust wordt van de ouderschapsstress, oefent met het geven van aandacht op een niet-oordelende manier en leert hoe ze beter voor zichzelf kan zorgen als moeder zou leiden tot een afname in het tonen van negativiteit aan de baby en een toename van warmte. Dat dit niet het geval is heeft mogelijk te maken met een
31 begonnen waren de scores op het tonen van warmte al hoog. Daardoor is het ook moeilijk om een verbetering te bereiken. Dit geldt ook voor negatief ouderschap. Hier is geen significante verbetering gerapporteerd na de training, maar deze scores waren al laag voor de moeders aan de training begonnen.
De verwachting dat de Mindful met je baby training leidt tot meer mindful zijn van de moeders en ook de mate waarin zij mindful zijn in hun ouderschap verbetert significant. Dit laat zien dat de training doet waar hij voor ontwikkeld is. Deze bevindingen komen overeen met het onderzoek va Ferraioli & Harris (2013), die vonden dat ouders meer mindful waren in hun ouderschap na een mindfulness training.
Bij de baby’s verbeterde de mate van positieve affectiviteit significant. Hoewel deze verbetering maar een gemiddelde effectgrootte was is dit resultaat toch opmerkelijk te
noemen, omdat het een relatief korte interventie betreft die ook nog eens niet gericht is op de kinderen maar op de moeders. Waarschijnlijk leidt een afname in psychopathologie en opvoedstress en een toename in mindful zijn en dit toepassen in de opvoeding tot een positieve verbetering in de positieve affectiviteit van de baby. Op de lange termijn werd er ook geen toename van negatieve affectiviteit bij de baby’s waargenomen, wat logischerwijs ook een gevolg zou kunnen zijn van de verbetering in psychopathologie en ouderschapsstress van de moeders. Enige voorzichtigheid dient wel in acht te worden genomen bij de
verbetering van de positieve affectiviteit, omdat dit een door de moeders gerapporteerde verandering is. Mogelijk verandert de positieve affectiviteit van de baby niet, maar wordt dit door de moeders als positiever ervaren omdat de moeders zelf minder last hebben van onder andere ouderschapsstress en psychopathologie. Op de subschaal doelbewuste controle bij de baby’s wordt door de moeders geen verbetering gerapporteerd, zowel niet op de korte als op de lange termijn. Of de training ook daadwerkelijk een positief effect heeft op het gedrag van de baby’s kan op basis van deze resultaten niet gezegd worden. In vervolgonderzoek zou dit verder onderzocht kunnen worden. Hierbij kan dan ook gekeken worden of er klinische observaties van het gedrag van de baby’s door bijvoorbeeld de onderzoekers meegenomen kunnen worden.
Gezien de behaalde positieve resultaten op onder andere psychopathologie en
ouderschapsstress speelt deze training in op de ontstane behoefte aan oudertrainingen waarbij symptomen van psychopathologie van de ouders en de ervaren ouderschapsstress aangepakt worden. In tegenstelling tot de al bestaande trainingen zoals de Ouder-baby interventie, Videohometraining en Stevig Ouderschap wordt er in de Mindful met je baby training niet gewerkt aan het aanleren van opvoedvaardigheden maar krijgen de moeders handvatten
32 aangereikt om om te leren gaan met ouderschapsstress en hun psychische klachten. Hiermee is deze training een aanvulling op de al bestaande methodieken voor jonge moeders met een
baby.
Dit onderzoek kent een aantal beperkingen. Allereerst kan er gezegd worden dat er sprake is van een lage interne validiteit, omdat er geen controlegroep was waarbij moeders geen behandeling kregen, zodat de resultaten ook niet met elkaar vergeleken kunnen worden. Voor een vervolgonderzoek is het belangrijk dat de Mindful met je baby training vergeleken wordt met een andere, bewezen effectieve interventie voor moeders met een dreumes. Om beide interventies met elkaar te kunnen vergelijken is het van belang dat de moeders
willekeurig worden toegewezen aan één van de twee interventies. Verder is er ook sprake van een lage externe validiteit, omdat het onderzoek is uitgevoerd onder een klein aantal
deelnemers. Omdat het een nieuwe training is en de resultaten wel veelbelovend zijn verdient het aanbeveling het onderzoek te herhalen, maar dan met een grotere steekproef.
Voor vervolgonderzoek zou het ook interessant zijn om naast alleen gebruik te maken van zelfrapportage van de moeders ook te onderzoeken of mensen in de directe nabijheid van de moeders, bijvoorbeeld hun partner, ook veranderingen in de interactie tussen moeder en baby en in het gedrag en de stemming van de moeders opmerken. Het gebruik maken van klinische observaties van de onderzoekers, waarbij bijvoorbeeld door het screenen van video-opnames bekeken kan worden in hoeverre de ouder-kind interactie tussen de moeder haar baby verbetert, kan hierbij ook nuttige resultaten opleveren.
Naast de beperkingen kent het onderzoek ook een aantal sterke punten. Omdat de moeders die hebben deelgenomen doorverwezen zijn naar de tweedelijns GGZ kunnen de resultaten gegeneraliseerd worden naar een grote groep moeders die behandeling zoeken voor zichzelf en/of hun kind. Daarbij is het een korte behandeling, bestaande uit totaal negen sessies, waarbij er toch meerdere significante resultaten gevonden zijn, onder andere
verbeteringen op psychopathologie en opvoedstress. Omdat de training aan meerdere moeders tegelijkertijd gegeven kan worden is de training ook nog eens kosteneffectief.
De training Mindful met je Baby is een veelbelovende training voor moeders met een jong kindje die psychische problemen en/of ouderschapsstress ervaren. Omdat het zich niet specifiek richt op het aanleren van opvoedvaardigheden is het een aanvulling op de al
bestaande interventies voor jonge moeders met een baby. De training heeft een laag drop-out percentage en de verbeteringen op moederlijke psychopathologie, opvoedstress en
zelfcompassie en een verbetering in het temperament van het kind tonen aan dat de training voor een breed scala aan problemen ingezet kan worden.
33 Literatuurlijst
Abidin, R. R. (1983). Parenting Stress Index Manual. Charlottesville: Pediatric Psychology Press.
Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2003). Manual for the ASEBA Adult Forms & profiles. Burlington, VT: University of Vermont.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Ayers, S., Joseph, S., McKenzie-McHarg, K., Slade, P. & Wijma, K. (2008). Post-traumatic stress disorder following childbirth: current issues and recommendations for future research. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 29:4, 240-250. DOI: 10.1080/01674820802034631.
Beck, C.T. (1998). The Effects of Postpartum Depression on Child Development: A Meta-analysis. Archives of Psychiatric Nursing, Vol. XII, No. 1, 2-20.
Belsky, J., Woodworth, S. & Crnic, K. (1996). Trouble in the second year: Three questions about family interaction. Child Development, 67, 556–578.
Bögels, S., & Restifo, K. (2013). Mindful ouderschap: Een praktische gids voor hulpverleners. Houten: LannooCampus.
Bögels, S. M., Hellemans, J., van Deursen, S., Römer, M., & van der Meulen, R. (2014). Mindful parenting in mental health care: effects on parental and child
psychopathology, parental stress, parenting, coparenting, and marital functioning. Mindfulness, 5, 536–551.
Bohlmeijer, E., ten Klooster, P.M., Fledderus, M., Veehof, M., & Bear, R. (2011).
Psychometric properties of the Five Facet Mindfulness Questionnaire in depressed adults and development of a shirt form. Sage publication. DOI:
10.1177/10731911114082231.
Bouwmeester-Landweer, M.B.R. (2006) Huisbezoeken in Risicogezinnen: OKé, een methode voor primaire preventie van kindermishandeling. In A.J.M. Bonnet-Breusers, R.A. Hirasing, K. Hoppenbrouwers, H.B.H. Rensen, M.M. Wagenaar Fischer (eds). Praktijkboek Jeugdgezondheidszorg (pp. 26 – 37). Doetinchem: Reed Elsevier
Brock, A. de, Vermulst, A. A., Gerris,J. R. M., & Abidin, R. R. (1992). Nijmeegse Ouderlijke Stress Index. Handleiding experimentele versie. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Brok, C. & van Doesum, K. (1998). Positieve interactie tussen depressieve moeders en baby's. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 53(9), 835-845.
34 Bruin, E. I. de, Zijlstra, B. J., Geurtzen, N., Zundert, R. M. van, van der Weijer-Bergsma, E.
Hartman, E. E., Nieuwesteeg, A. M., Duncan, L. G., & Bögels, S. M. (2014).
Mindful parenting assessed further: Psychometric properties of the Dutch version of the Interpersonal Mindfulness in Parenting Scale (IM-P). Mindfulness, 5, 200–212. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale,
NJ: Lawrence Earlbaum Associates.
Coleman, K. & Hildebrandt-Karraker, K. (2003). Maternal Self-Efficacy Beliefs, Competence in Parenting, and Toddlers’’ Behavior and Developmental Status. Infant Mental Health Journal, 24(2), 126–148.
Crnic, K. & Low, C. (2002) Everyday stresses and parenting. In M. Bornstein (ed.) Handbook of Parenting: Practical Issues in Parenting (2e editie, volume 5, pp 243-267). Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates.
Cummings, E. M., Davies, P. T. & Campbell, S. B. (2000). Developmental Psychopathology and Family Process. New York: Guilford
Dawson,G., Ashman, S.B., & Carver, L.J. (2000). The role of early experience in shaping behavioral and brain development and its implications for social policy. Development and Psychopathology, 12, 695–712.
Deater-Deckard, K. (1998). Parenting stress and child adjustment: Some old hypotheses and new questions. Clinical Psychology: Science and Practice, 5, 314-332.
DOI:10.1111/j.1468-2850.1998.tb00152.x.
Deater-Deckard , K. , & Scarr , S. ( 1996 ) Parenting stress among dual-earner mothers and fathers: are there gender diff erences ? Journal of Family Psychology , 10 , 45 – 59. Doesum, K. van, Riksen-Walraven, J.M., Hosman, C.M.H. & Hoefnagels, C. (2008). A
randomized controlled trial of a home-visiting intervention aimed at preventing relationship problems in depressed mothers and their infants. Child Development, 79, 547-561.
Duncan, L. G. (2007). Assessment of mindful parenting among parents of early adolescents: Development and validation of the Interpersonal Mindfulness in Parenting Scale. Pennsylvania: The Pennsylvania State University.
Duncan, L.G. & Bardacke, N. (2010). Mindfulness-Based Childbirth and Parenting Education: Promoting Family Mindfulness During the Perinatal Period. Journal of Child and Family Studies, 19, 190–202.
Dunn, C., Hanieh, E., Roberts, R. & Powrie, R. (2012). Mindful pregnancy and childbirth: effects of a mindfulness based intervention on women’s psychological distress and well-being in the perinatal period. Archive of Women’s Mental Health, 15, 139–143. DOI: 10.1007/s00737-012-0264-4.
35 Dykens, E. M., Fisher, M. H., Taylor, J. L., Lambert, W., & Miodrag, N. (2014). Reducing
distress in mothers of children with autism and other disabilities: a randomized trial. Pediatrics, 134, e454–e463.
Fearon, R. P., Bakermans-Kranenburg, M. J., van IJzendoorn, M. H., Lapsley, A., &
Roisman, G. I. (2010). The significance of insecure attachment and disorganization in the development of children’s externalizing behavior: A meta-analytic study. Child Development, 81, 435– 456.
Fenech, G., & Thomson, G. (2014). “Tormented by ghosts of their past’: A meta-synthesis to explore the psychosocial implications of a traumatic birth on maternal wellbeing. Midwifery, 30, 185–193. doi:10.1016/j.midw.2013.12.004.
Ferraioli, S. J.,&Harris, S. L. (2013). Comparative effects of mindfulness and skills-based parent training programs for parents of children with autism: Feasibility and preliminary outcome data. Mindfulness, 4, 89–101.
Field, T.M. (2002). Early interactions between infants and their postpartum depressed mothers. Infant Behavior & Development, 25, 25–29.
Fukkink, R. (2008). Video feedback in widescreen: A meta-analysis of family programs. Clinical Psychology Review, 28, 904-916.
Galler, J.R., Harrison, R.H., Ramsey, F., Forde, V. & Butler, S.C. (2000). Maternal depressive symptoms affect infant cognitive development in Barbados. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 41, 747–757.
Gartstein, M. A., & Rothbart, M. K. (2003). Studying infant temperament via the Revised Infant Behavior Questionnaire. Infant Behavior & Development, 26, 64- 86. Glasheen, C., Richardson, G.A. & Fabio, A. (2009). A systematic review of the effects of
postnatal maternal anxiety on children. Archive of Women’s Mental Health, 13, 61– 74. DOI: 10.1007/s00737-009-0109-y
Heuvel, M.I., van den, Johannes, M.A., Henrichs, J. & van den Bergh, B.R.H. (2015). Maternal mindfulness during pregnancy and infant socio-emotional development and temperament: The mediating role of maternal anxiety. Early Human Development, 91, 103-108.
Jarvis, P. A. & Creasey, G. L. (1991). Parental stress, coping, and attachment in families with an 18-month-old infant. Infant Behavior and Development, 14, 383–395.
Kabat-Zinn, J.(1990). Full Catastrophe Living. Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness. New York: Delta.
Kabat-Zinn, M. & Kabat-Zinn, J. (1997). Everyday Blessings: The inner work of mindful parenting. New York, Hyperion.
Kobak, R., Cassidy, J., Lyons Ruth, K., & Ziv, Y. (2005). Attachment, stress and
