SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) items als LVB-pre-screener,
eerste stap in de getrapte LVB screeningsmethodiek voor kinderen binnen het
basisonderwijs
Master scriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam S.B Steenman 5936373
Onder begeleiding van: I. Wissink
Tweede beoordelaar: C. van der Put Amsterdam, 2017
2
Voorwoord
Voor u ligt de scriptie ‘SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) items als LVB-pre-screener, eerste stap in de LVB screeningsmethodiek voor kinderen binnen het
basisonderwijs’. Deze scriptie is geschreven in het kader van mijn studie Forensische Orthopedagogiek aan de Universiteit van Amsterdam.
Bij aanvang van de master FO was mijn eerste kindje 6 maanden oud, aan het eind van de stage was ik in verwachting van mijn tweede kindje. Mijn leven stond op zijn kop, werken en een nieuw huis bouwen, een kleuter opvoeden, zwanger en scriptie schrijven, ik kon het allemaal niet meer bijhouden. Hierdoor heeft het master traject flinke vertraging opgelopen. Inge Wissink (coördinator master scripties FO) heeft mij toen aangeboden een scriptie te schrijven over reeds verzamelde data. Hoewel het onderwerp moest bezinken, was de doelgroep (kinderen met een mogelijk functioneren op het niveau van een LVB) wel in mijn straatje, gezien mijn werk als Gedragsdeskundige voor Cordaan binnen het domein LVB+. Ik heb deze scriptie met veel interesse geschreven en tegelijkertijd heel veel geleerd. Hoewel het mij ontzettend veel moeite heeft gekost om deze scriptie af te ronden, ben ik trots op het eind resultaat.
Allereerst wil ik Hanneke Creemers bedanken, omdat zij op het juiste moment aan mij gedacht heeft en contact heeft gezocht. Dit heeft mijn intrinsieke motivatie goed gedaan! Hiernaast gaat mijn grote dank uit naar Inge Wissink, omdat zij met ontzettend veel geduld en begrip voor mijn situatie, de begeleiding van deze scriptie heeft verricht. Ik heb mij het gehele proces erg gesteund gevoeld. Tevens wil ik mijn leidinggevende bij Cordaan, Laurent- Jan van den Boogaard, bedanken. Hij heeft mij vertrouwen, tijd en middelen gegeven, om deze scriptie af te kunnen ronden. Tot slot wil ik mijn ouders, partner en lieve kindjes bedanken, voor de onuitputtelijke stroom aan vertrouwen, liefde en motivatie.
Dan rest mij nu niets anders meer, dan u veel leesplezier te wensen!
Steffanie Steenman Oostzaan, 11 Juni 2018
3
Abstract
It is important to identify children who function at the level of a Mild Learning Disability early in life, because these children run a number of risks in their lives, which are even stronger without proper care. Supervised by the Public Health Service, Amsterdam has developed a primary school childrentracking system (‘Hart & Ziel’), which can be used to screen for developmental problems. Wissink e.a. (2015) developed a MLD screening
instrument (the ‘SAF’; Scale Adaptive Functioning that screens for a risk of MLD) that is part of a broader MLD screening method to be included in the tracking system. For practical considerations, it is desirable that this new SAF instrument is only filled in for children who might have a risk for MLD, instead of for all children. The determination of this ‘possible MLD risk’ could be based upon (items of) the Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ), which is filled in for all children. Therefore, the aim of the current study was to find out which (constellation of) SDQ items would best function as a first step in the broader MLD screening method, or were strongest related to the total SAF-score (or ‘result’). Results of Chi-squared analyses on SDQ and SAF data for 1091 children (N = 1091) showed that the SDQ items Reflect, Attends, Friend, Considered, Distracted, Popular, Lies, Caring, Shares, Fights, Clingy and Restless were all strongly related to the result on the SAF instrument (a score < 12 on the SAF indicates a risk of MLD). Additionally, Chi- squared Automatic Interaction Detector (CHAID) analyses showed that, as a first step in the broader MLD screening method, the total of the mentioned items showed a high predictive value for the result on the SAF instrument. In conclusion, these items can be used very well as an initial step in the broader MLD screening method that is part of the general pupil tracking system used in primary schools.
4
Inhoud
Inleiding………...5 - 13 Signaleren van een Licht Verstandelijke Beperking
Hart & Ziel leerlingvolgsysteem
Strenghts and Difficulties Questionnaire SDQ Schaal Adaptief Functioneren SAF
Verkorte Adaptief leervermogen Test VALT
Methode……….13 - 16 Deelnemers
Procedure Analyse
Resultaten………...16 – 26 Ontwikkeling van de LVB-pre-screener voor de screeningsmethodiek LVB
Onderscheidend vermogen en predictieve validiteit van de LVB-pre-screener
Discussie………27 - 32 Literatuurlijst……….33 - 39
5
Signaleren van een Licht Verstandelijke Beperking
In 2009 verscheen er een rapport met de resultaten van een inventariserend onderzoek van de GGD Amsterdam en de Universiteit van Amsterdam (UvA), naar psychosociale problemen en verstandelijke beperkingen onder de Amsterdamse jeugd (Teeuwen & Verhoeff, 2007). Uit het rapport bleek dat 40% van de jeugdigen in de tweede klas van het voorgezet onderwijs (licht) psychosociale problemen hadden. Twee groepen jeugdigen zouden extra risico lopen op deze problemen, namelijk jeugdigen die functioneren op het niveau van een Licht Verstandelijke Beperking1 (verder: LVB) en jeugdigen met een niet-
Westerse migratie achtergrond. Tevens bleek uit het rapport dat er weinig informatie is over het zorggebruik van jeugdigen met psychosociale problemen en een LVB. Exacte aantallen over jeugdigen met een LVB waren ook niet bekend. In 2008 werd het aantal Amsterdamse jeugdigen met een LVB geschat op 31.000 (Onderzoeksrapport GGD Amsterdam- UvA, 2008). Naar aanleiding van bovengenoemd rapport is er door de GGD van Amsterdam een leerlingvolgsysteem ontwikkeld (‘Hart & Ziel’) om kinderen tijdens de basisschool te kunnen screenen op eventuele problemen, zodat deze kinderen wanneer zij dit nodig hebben tijdig hulp of extra aandacht kunnen ontvangen om zo latere problemen zoveel mogelijk te voorkomen of te verminderen. Eén van de doelen van dit systeem was om tevens kinderen met een LVB tijdig op te sporen en de gewenste hulp te bieden, om zo de ontwikkeling van deze jongeren zoveel mogelijk te versterken.
Licht verstandelijke beperking (LVB). Volgens de DSM-5 is een verstandelijke beperking een neurobiologische ontwikkelingsstoornis met beperkingen in zowel het verstandelijk als het adaptief functioneren, binnen het conceptuele, sociale en praktische domein (APA, 2013). Met het conceptuele domein worden vaardigheden bedoeld op het gebied van geheugen, taal, lezen, probleem oplossen en het beoordelen van nieuwe situaties.
1 Binnen dit onderzoek gaat het om kinderen die functioneren op het niveau van een LVB. Echter om de tekst beter leesbaar te houden, zal er vanaf nu worden gesproken over kinderen met een risico op een LVB.
6
Zo bleek dat het werkgeheugen van iemand met een LVB, vertraagd is ontwikkeld (de Beer, 2011; MEE, 2015; Zoon, 2013). Als gevolg van een beperkt werkgeheugen, zijn executieve functies ook beperkt ontwikkeld. Executieve functies regelen het vermogen tot impuls
controle en organiseren van taken en concentratie vermogen. Door een beperkte ontwikkeling van executieve functies is oorzaak- gevolg denken moeilijk voor mensen met een LVB. Hiernaast is het onderscheiden van hoofd en bijzaken moeilijk. Tot slot leidt een beperkt werkgeheugen vaak tot een vertraagd ontwikkeld taalbegrip en taalgebruik, waardoor het begrijpen van taal moeilijker is en zo ook het verbaal uiten van emoties (de Beer, 2011; Kraijer & Plas, 2014). Naast een beperkt werkgeheugen zijn vaak ook meta- cognitieve vaardigheden beperkt ontwikkeld. Metacognitie is de kennis over het eigen leerproces. Het reflecteren en analyseren van situaties is hierdoor moeilijk. Dit heeft als gevolg dat
leerervaringen niet opgeslagen worden, waardoor deze in andere situaties niet gebruikt
worden (Broertjes & Lever, 2007; Kalthoff, 2015). Met het sociale domein wordt bedoeld: het kunnen ervaren en begrijpen van empathie, interpersoonlijke communicatie vaardigheden, sociaal boordelingsvermogen en het kunnen onderhouden van sociale contacten. Mensen met een LVB hebben een afwijkende sociale informatieverwerking. Taal wordt meer letterlijk opgenomen en er is een focus op negatieve informatie. Dit heeft als gevolg dat deze mensen vaker met agressie reageren op probleemsituaties (van Nieuwenhuijzen, Vriens,
Scheepmaker, Smit, & Porton, 2011). Hierdoor is er minder acceptatie vanuit de sociale omgeving, waardoor het sociale netwerk beperkt blijft. Hiernaast hebben mensen met een LVB geen uiterlijke kenmerken, dit zorgt ervoor dat ze door hun omgeving vaak worden overschat, wat weer leidt tot frustratie en faalervaringen (Diepenhorst & Hollander, 2011; Nijkamp & Rippen, 2014). Tevens overschatten mensen met een LVB zichzelf door een beperkt vermogen tot zelfreflectie. Hierdoor ontstaan irreële ambities. Met het praktische domein wordt bedoeld: het kunnen zorgen voor jezelf, zoals persoonlijke hygiëne, een
7
dagelijkse routine van opstaan en naar bed op gezette tijden en gezonde voeding nuttigen (Shalock e.a., 2010), maar ook het behouden van een baan, het beheren van financiën en vrijetijdsbesteding organiseren (Kraijer & Plas, 2014; Ponsioen & Plas, 2014).
Sinds een aantal jaar is er meer aandacht voor bovenstaande domeinen en hun belang bij de diagnose en behandeling van een verstandelijke beperking. In de DSM-5 is ten aanzien van de DSM-IV veel veranderd in de criteria voor de classificatie van een verstandelijke
beperking. De belangrijkste verandering is dat er meer aandacht is voor het adaptief
functioneren. De ernst van de verstandelijke beperking wordt namelijk bepaald door de mate van adaptief functioneren en niet meer door een IQ-score. Dit is veranderd, omdat de mate van adaptief functioneren bepaalt hoeveel ondersteuning iemand nodig heeft in het dagelijks leven (Bruininks, Thurlow & Gilman, 2001 ). Dit is voor de begeleiding en ondersteuning in de praktijk het meest van belang. Hiernaast is het belang van het Intelligentie Quotum komen te vervallen. Waar in de DSM-IV nog werd gesproken van zwakbegaafdheid bij een IQ tussen de 71-84, bestaat er in de DSM-5 geen IQ- criterium meer. Er wordt nu aangehouden dat mensen met een verstandelijke beperking ongeveer twee standaard afwijkingen onder het populatiegemiddelde scoren.
Het is belangrijk om kinderen met een LVB op jonge leeftijd te kunnen identificeren, omdat deze kinderen een aantal extra risico’s lopen in hun leven. Ten eerste hebben deze kinderen een verhoogde kans om met justitie in aanraking te komen. Jeugdigen met een LVB zijn oververtegenwoordigd binnen het justitiële systeem (Broertje & Lever, 2007; Teeuwen, 2012). Een verklaring hiervoor is het hoge aantal risicofactoren binnen het leven van deze kinderen en het ontbreken van beschermende factoren, zoals hechte sociale banden en morele waarden (Collot D’Escury, 2007; Ponsioen & Plas, 2014).
Ten tweede laten kinderen met een LVB vaker seksueel grensoverschrijdend gedrag zien en lopen ze een groter risico op slachtofferschap van seksueel misbruik (Wissink, van
8
Vugt, Smits, Moonen & Stams, 2017). Uit onderzoek van Diepenhorst en Hollander (2011) blijkt dat deze kinderen een verhoogd risico hebben om slachtoffer te worden van misbruik in de algemene zin van het woord. Dit geldt dus voor zowel fysiek geweld als seksueel misbruik. Dit heeft onder andere te maken met de kwetsbaarheid van deze kinderen, ze kunnen
gevolgen niet goed overzien en nemen hierdoor risicovolle beslissingen. Hierdoor nemen ze risicovolle beslissingen. Hiernaast krijgen deze kinderen vaak geen goede seksuele
voorlichting, ze weten dan ook niet wat wel of niet hoort op het gebied van intimiteit. Ook seksuele kennis is in mindere mate aanwezig. Hiermee wordt bedoelt dat ze weinig kennis hebben over hun lichamelijke ontwikkeling, intimiteit, relaties en geslachtsgemeenschap (Talbot & Langdon, 2006). Dit gebrek aan kennis, maakt ze kwetsbaar.
Ten derde hebben kinderen met een LVB een hoger risico op het ontwikkelen van psychiatrische stoornissen (Nieuwenhuijzen et al., 2011). Zo hebben ze een verhoogde kans op het ontwikkelen van Post Traumatisch Stress Syndroom (PTSS). Dit heeft vooral te maken met een mindere mate van veerkracht en hechting. Deze kinderen maken ook vaker
traumatische dingen mee, omdat ze vaker opgroeien binnen een sociaal niet-optimale omgeving (De Koning & Collin, 2007). Ook hebben deze kinderen een groter risico op het ontwikkelen van depressieve gedachtes (Lakeman, Bodde & Tromp, 2017). Hiernaast hebben kinderen met een LVB meer risicofactoren voor problematisch middelengebruik in
vergelijking met leeftijdgenoten met een gemiddeld IQ. Deze kinderen hebben namelijk gebrekkige kennis over middelen en kunnen de risico’s die hangen aan middelengebruik niet goed inschatten en overzien (van der Nagel, 2017; de Beer, 2011). Middelengebruik kan voor deze kinderen verstrekkender gevolgen hebben dan voor leeftijdgenoten met een gemiddeld IQ. Hierbij kan gedacht worden aan gevolgen als delinquentie, agressie en misbruik, wat dan weer gevolgen heeft op het gebied van financiën, werk, lichamelijk welen en het sociale netwerk (Van der Nagel, 2017). Tot slot gaat een LVB vaak gepaard met problemen op
9
andere ontwikkelingsgebieden. Hierbij kan gedacht worden aan leerproblemen, sociale problemen, gedragsproblemen en emotionele problemen.
De afgelopen jaren zijn er grote stappen gezet richting een vroege signalering van problemen, gerelateerd aan een LVB, bij kinderen binnen het basisonderwijs. Sinds een aantal jaar zijn bassischolen in Amsterdam gestart met het Hart & Ziel leerlingvolgsysteem.
Hart & Ziel leerlingvolgsysteem. Er is in Amsterdam gestart met een nieuwe methode om de sociaal emotionele ontwikkeling van kinderen binnen het basisonderwijs te volgen. Deze methode heet het Hart & Ziel leerlingvolgsysteem. Met deze methode kunnen problemen binnen het sociaal emotioneel domein, zoals gedragsproblemen en emotionele problemen, vroegtijdig worden opgemerkt. Hiernaast kan deze methode ook een risico op een functioneren op het niveau van LVB vroegtijdig opmerken om vervolgens hulp ‘op maat’ te kunnen bieden. Het systeem werkt volgens het principe signaleren, beoordelen en handelen. Dit houdt in, dat wanneer dit nodig is, er naar effectieve zorg wordt geleid. Voor het
signaleren en beoordelen, werd als eerste stap en in eerste instantie gebruik gemaakt van de CITO toets en de Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ). De CITO toets meet of een kind voldoet aan het referentieniveau voor rekenen en taal. Tevens geeft het een advies voor het niveau waarop een kind zou kunnen functioneren binnen het voortgezet onderwijs (Dronkers, 2015). De SDQ meet emotioneel welbevinden, gedragsproblemen, omgang met leeftijdsgenoten, concentratie, hyperactiviteit en prosociaal gedrag van het kind (Goodman, 1997). Deze lijst wordt elk jaar door de leerkracht online ingevuld, direct na het invullen worden de scores van het kind berekend en kunnen opvallend heden worden opgemerkt. Naar aanleiding van de testresultaten kunnen scholen direct handelen. Wanneer er sociaal
emotionele problemen zijn kunnen scholen met behulp van de jeugdpreventiemodule 2 het
2 De Jeugdpreventiemodule is een database/website die door de GGD wordt ontwikkeld met alle veelbelovende en effectieve preventieprogramma's die in Amsterdam en Amstelland worden aangeboden.
10
preventieaanbod binnen de omgeving van het kind in kaart brengen, zodat de meest effectieve interventie kan worden aangeboden. Wanneer er uit de gecombineerde score van de CITO en SDQ aanwijzingen bleken voor een mogelijk functioneren op niveau van een LVB (of wanneer de leerkracht hiertoe andere aanwijzingen heeft), kan de leerkracht de Schaal Adaptief Functioneren (SAF) afnemen. Deze ‘eerste stap’ in de LVB screeningsmethodiek was echter nog onvoldoende onderzocht. Verder bleken de CITO scores in de praktijk niet voldoende geschikt om te betrekken bij deze ‘voorsortering’ en ontstond de vraag of een constellatie van SDQ items goed kon functioneren als een eerste stap in de bredere LVB screeningsmethodiek. Oftewel, als instrument om de kinderen die mogelijk een risico op een LVB hebben ‘voor te sorteren’ of te ‘vlaggen’ voor de SAF, waarmee dan vervolgens een risico op een LVB kan worden vastgesteld; en waarna vervolgens via een uitgebreide
diagnostische test (zoals de VALT) nog preciezer kan worden gekeken naar het functioneren van het kind om na te gaan of een kind daadwerkelijk functioneert op het niveau van een LVB. De bredere LVB screeningsmethodiek zou hiermee te kenmerken zijn als een drie-traps screeningsmethodiek (SDQ => SAF => VALT of vergelijkbaar uitgebreid diagnostisch instrument).
Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ). Als onderdeel van het Hart & Ziel leerlingvolgsysteem worden kinderen binnen het basisonderwijs in de groepen 4 tot en met 8 door de leerkracht gescreend op sociaal emotionele problemen. Dit gebeurt met de
Gedragsproblemenschaal van de SDQ (i.e., Strenghts and Difficulties Questionnaire; in Nederland bekend als de Vragenlijst Sterke Kanten en Moeilijkheden; Goodman, 1997). Op de verschillende sub schalen van de SDQ kan een score worden behaald met de uitkomst ‘normaal’, ‘grens’ of ‘klinisch’. Als kinderen op de sub schaal Gedragsproblemen ‘grens’ of ‘klinisch’ scoren, betekent dit dat zij opvallend meer gedragsproblemen laten zien dan leeftijdsgenoten.
11
De Schaal Adaptief Functioneren (SAF). In 2015 hebben Wissink en collega’s in samenwerking met de GGD Amsterdam en het Nederlands Jeugd Instituut (NJI) de SAF ontwikkeld, dat op snelle wijze kan screenen op een risico voor functioneren op het niveau van een LVB bij een niet- klinische populatie basisschool kinderen. De SAF beoogt adaptief functioneren te meten, als kenmerk van het functioneren op het niveau van een LVB. De (voorlopige) Schaal Adaptief Functioneren (SAF) bestaat uit 15 items verdeeld over drie sub schalen: conceptueel, sociaal en praktisch. Het instrument kan worden afgenomen door de leerkracht. Wanneer de leerling een lage score behaalt, duidt dit op een gebrekkig adaptief vermogen en een risico op een LVB. Dit geeft aanleiding om verder onderzoek te doen naar hoe de achterstand eruit ziet. Er dient dan te worden nagegaan of er sprake is van een algemene achterstand in functioneren of dat er sprake is van achterstanden op specifieke gebieden, zoals op het gebied van concentratie en aandacht of informatieverwerking. Om bovenstaande te kunnen onderzoeken, wordt aangeraden om vervolgens gebruik te maken van de Verkorte Adaptieve Leervermogen Test (VALT). Hiermee worden de sterke en zwakke kanten van het totaal functioneren van een leerling in kaart gebracht.
Verkorte Adaptief Leervermogen Test (VALT). Kinderen met een LVB hebben vaak een wisselend ontwikkelingsprofiel. Een intelligentietest is dan niet voldoende om een compleet beeld van het niveau van functioneren te krijgen. De Verkorte Adaptief Leervermogen Test (VALT) bestaat uit 12 sub testen die afkomstig zijn uit 3 intelligentietesten, namelijk de Wechsler IQ-test voor kinderen van 6 tot 17 jaar (WISC III), de Revisie Amsterdamse Kinder Intelligentietest-2 voor kinderen van 4 tot 11 jaar (RAKIT-2) en de Cognitive Assessment System voor kinderen van 5 tot 18 jaar (CAS). Met de VALT wordt gekeken naar 6
domeinen die belangrijk zijn bij het leren; verworven kennis ofwel Crystallized intelligence (in hoeverre heeft een leerling zichzelf kennis en vaardigheden eigengemaakt), aandacht (kan een leerling zijn aandacht richten en vasthouden), successieve informatieverwerking (hoe
12
verwerkt een leerling informatie die achtereenvolgend wordt aangeboden), simultane informatieverwerking (hoe verwerkt een leerling informatie die tegelijk wordt aangeboden), executieve functies (betreft het initiëren van taken, planning en prioriteiten stellen, maar ook het werkgeheugen, emotie regulatie en inhibitie) en Fluid intelligence (abstract redeneren en cognitieve flexibiliteit) (Ponsioen, A., 2016). Na het afnemen van de VALT ontstaat er een sterkte-zwakte profiel waarin alle deelvaardigheden van een leerling zijn ondergebracht. Zo’n profiel geeft een leerkracht handvatten om de leersituatie en ondersteuning van een leerling goed in te richten.
Naar aanleiding van de resultaten uit het onderzoek naar de SAF, zijn er bij GGD Amsterdam een aantal nieuwe vragen ontstaan. Uit het onderzoek naar de SAF (2015) bleken aanwijzingen dat scores op de schaal Prosociaal Gedrag van de SDQ, samenhangen met de score op de SAF, echter is hier nog geen gericht onderzoek naar gedaan. De doelstelling van huidig onderzoek is dan ook om antwoorden te vinden op de volgende vragen:
- Welke SDQ items hangen het sterkste samen met een score lager dan 12 op de SAF (d.w.z. een risico op een LVB)?
- Welke combinatie van SDQ items zou het beste gebruikt kunnen worden, als eerste stap in de bredere drie-traps LVB screeningsmethodiek? 3
Het is belangrijk om kinderen met een LVB, vroeg in hun leven te identificeren, omdat deze kinderen een aantal risico’s lopen in hun leven, die nog sterker zijn zonder de juiste zorg. Onder toezicht van de GGD heeft Amsterdam een leerling volgsysteem ontwikkeld voor basisscholen ('Hart & Ziel'), waarmee ontwikkelingsproblemen kunnen worden gescreend. Wissink e.a. (2015) ontwikkelde een LVB-screeningsinstrument (de 'SAF'; Scale Adaptive Functioning, deze screent op een risico op het functioneren op het niveau van een LVB) dat deel uitmaakt van een bredere LVB-screeningsmethodiek die is opgenomen in het
3 In deze thesis zal verder gesproken van een ‘LVB-pre-screener’ als benaming voor de eerste stap in de bredere drie-traps LVB screeningsmethodiek.
13
volgsysteem. Om praktische redenen is het wenselijk dat dit nieuwe SAF-instrument alleen wordt ingevuld voor kinderen die mogelijk een risico hebben op een LVB, in plaats van voor alle kinderen. De bepaling van dit 'mogelijke LVB-risico' zou gebaseerd kunnen zijn op (items van) de Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ), die voor alle kinderen word ingevuld. Het doel van het huidige onderzoek was daarom om erachter te komen welke (constellatie van) SDQ-items het beste zouden functioneren als een eerste stap in de bredere LVB-screeningsmethode, of dat ze het sterkst gerelateerd waren aan de totale SAF-score (of 'resultaat').
Methode Deelnemers en procedure
De dataset die gebruikt is binnen huidige studie is verzameld in het kader van het onderzoek van Wissink e.a. (2012) dat heeft geleid tot de ontwikkeling van de SAF en de VALT. Voor huidige studie zijn de gegevens gebruikt van 1091 kinderen binnen het
Amsterdamse basisonderwijs. De data over deze kinderen zijn verzameld via het Hart & Ziel leerlingvolgsysteem. Leerkrachten vullen jaarlijks SDQ gegevens en achtergrond informatie in over hun kinderen, om zo de sociaal- emotionele ontwikkeling in kaart te kunnen brengen.
De leeftijd van de kinderen liep van 6 jaar tot en met 11 jaar (M = 9). Van de 1091 kinderen was 46.8% een meisje en 53.2% een jongen. Hiervan volgden 74.6% kinderen het reguliere basisonderwijs en 25.4% kinderen speciaal basisonderwijs. Van de 1091 kinderen had 37.7% van de kinderen gene migratie achtergrond en 62.3% van de kinderen had wel een migratie achtergrond (d. w. z. tenminste 1 van de ouders was in het buitenland geboren). Materiaal
SDQ. Psychische problematiek en vaardigheden bij basisschool kinderen werden gemeten met de Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Goedhart, e.a., 2003). De vragen van de SDQ kunnen beantwoord worden op een 3-punt Likertschaal (0 = niet waar, 1
14
= een beetje waar en 2 = zeker waar). De SDQ bestaat uit 25 items, verdeeld over vijf sub schalen namelijk; Emotionele Problemen, Gedragsproblemen, Hyperactiviteit/ Aandacht tekort, Problemen met leeftijdgenoten en Prosociaal Gedrag. Een voorbeeld vraag uit de sub schaal Prosociaal Gedrag is: ‘Mijn kind houdt rekening met de gevoelens van anderen’ (Consid). Uit eerder onderzoek bleek de SDQ (voor leraren en ouders) valide (Achenbach et al., 2008; Goedhart, Treffers & Van Widenfelt, 2003). In 2007 heeft de COTAN 4 de
begripsvaliditeit als voldoende beoordeeld en de criteriumvaliditeit als onvoldoende (te weinig onderzoek) (Evers, Braak, Frima, & Van Vliet-Mulder, 2009). Binnen dit onderzoek bleken de sub schalen van de SDQ voldoende betrouwbaar met Cronbach’s Alfa’s variërend van .67 tot .86. Dit was ook het geval voor de betrouwbaarheid met Guttmans Lambda 2 variërend van .68 tot .86.
SAF. De vragen op de SAF zijn geformuleerd als stellingen die beantwoord kunnen worden met een 3-punt Likertschaal (0 = niet waar, 1 = een beetje waar, 2 = zeker waar). De SAF bestaat uit 15 items, verdeeld over drie sub schalen. Een voorbeeld stelling uit de
Conceptuele sub schaal is: ‘Heeft moeite een verhaallijn te volgen’. Een voorbeeld stelling uit de Sociale sub schaal is: ‘Lijkt zich in een ander te kunnen verplaatsen’. Een voorbeeld stelling uit de Praktische sub schaal is: ‘Controleert taak (kijkt eigen werk na)’ Uit eerste onderzoeksresultaten naar de betrouwbaarheid en validiteit van de SAF bleek de interne consistentie en de test- her test betrouwbaarheid goed te zijn, voor zowel de sub schalen als de totale SAF (Wissink, et al., 2015). Ook binnen dit onderzoek bleek de SAF betrouwbaar met een Cronbach’s Alfa van .89. Dit was ook het geval voor de betrouwbaarheid met de
Guttmans Lambda 2 van .89. Analyse
4 COTAN staat voor Commissie Testaangelegenheden Nederland. De COTAN is een bestuurscommissie van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) en heeft als missie om de kwaliteit van tests en testgebruik in Nederland te bevorderen.
15
Om te onderzoeken welke SDQ items het sterkste samenhangen met een lage score op de SAF(<12; oftewel, met een risico op een functioneren op het niveau van een LVB) is gebruik gemaakt van een Chi-kwadraattoets . Omdat er een grote steekproef is geanalyseerd (N = 1091) zijn de resultaten op de Chi-kwadraattoets echter al snel significant. Dit wil zeggen, dat er kans is op een type I fout. Een type I fout betekent dat de nul hypothese wordt verworpen en onterecht de alternatieve hypothese (d.w.z. dat er sprake is van een significant verband) wordt aangenomen (Agresti & Franklin, 2016). Om de resultaten toch goed te kunnen waarborgen is om die reden gekozen om voor alle SDQ items ook een Cramers’ V te berekenen.
Om vervolgens te onderzoeken welke combinatie van SDQ items een goede eerste stap in de bredere screeningsmethodiek zou kunnen vormen, zijn er in eerste instantie twee Chi-square Automatic Interaction Detector (CHAID) analyses uitgevoerd. Deze
non-parametrische analyse brengt verbanden of relaties tussen variabelen, door middel van een boomdiagram visueel duidelijk in beeld. Een eerste analyse werd gedaan met als
onafhankelijke variabelen alle SDQ items en als dichotome afhankelijke variabele het wel of niet bestaan van een risico op een LVB op basis van de SAF-totaal score (0 = minder risico op een LVB; 1 = risico op een LVB). Daarna is een tweede CHAID analyse uitgevoerd met dezelfde afhankelijke variabele, maar nu met als onafhankelijke variabelen de schalen van de SDQ (Emotion, Conduct, Hyper/Attention, Peer en Prosocial), die ieder bestaan uit 5
afzonderlijke SDQ items.
Tot slot zijn er Receiver Operator Characteristic curve (ROC-curves) analyses
uitgevoerd. De ROC-curve is een grafiek, waarmee het vermogen van een test (bestaande uit SDQ-items) om onderscheid te maken tussen kinderen die uiteindelijk op basis van de SAF-score geen risico op een LVB bleken te hebben en kinderen die uiteindelijk wel een risico op een LVB bleken te hebben, wordt weergegeven. In een ROC-curve wordt bij verschillende
16
afkapwaarden de sensitiviteit van de test (terecht-positieven) op de y-as uitgezet tegen de fout-positieven (1-specificiteit) op de x-as. Een ROC-curve geeft ook de waarde van de ‘Area Under the Curve’ (AUC), dit is een maat die de predictieve validiteit van een test bepaalt, ofwel de nauwkeurigheid van een test (Rice & Harris, 2005). Een AUC-waarde van 1 geeft een perfecte test weer, die alle kinderen met een risico op een LVB kan identificeren zonder fout-positieven, en een AUC-waarde van 0,5 (= de diagonaal) is een slechte test, die evenveel terecht-positieven als fout-positieven detecteert. Voor de analyse van de data werd de 21ste versie van het programma SPSS gebruikt.
Resultaten
Ontwikkeling van de LVB-pre-screener voor de getrapte screeningsmethodiek LVB. Om een antwoord te kunnen geven op de vraag welke SDQ items (het sterkst) samenhangen met de score op de SAF, is in eerste instantie gekeken welke afzonderlijke SDQ items gerelateerd waren aan de ‘uitslag’ (dichotoom) op de SAF (totaalscore op de SAF van 11 of lager = risico op een LVB; 12 of hoger = minder risico op een LVB) . Hiervoor is gebruik gemaakt van de Chi-kwadraattoets, met als onafhankelijke variabelen de SDQ items (met drie antwoordmogelijkheden) en als afhankelijke variabele de dichotome ‘uitslag’ op de SAF (wel versus minder risico op een LVB). Uit de resultaten van de Chi-kwadraattoetsen bleken alle SDQ items significant gerelateerd te zijn aan de ‘uitslag’ op de SAF (wel of minder risico op een LVB). In Tabel 1 staan de resultaten van de Chi-kwadraattoetsen en de Cramers’ V. Cramers’ V is een maat voor associatie en wordt gebruikt om de mate van samenhang tussen variabele op nominaal niveau, zonder afhankelijk te zijn van het aantal respondenten, weer te geven. De kruistabel van de uitgevoerde Chi-kwadraattoets bestaat uit twee rijen (wel of minder risico op een LVB) en drie kolommen (de drie antwoordmogelijkheden op ieder SDQ item). Om het aantal vrijheidsgraden te berekenen dat gehanteerd diende te worden bij de Cramers’ V toets, is gebruik gemaakt van de volgende formule: (aantal rijen-1) x (aantal
17
kolommen-1). In dit geval is er dan ook met twee vrijheidsgraden getoetst. Dit betekent dat een resultaat met een ϕ van 0.07 tot ϕ 0.21 moet worden gezien als een klein effect, een ϕ van 0.21 tot ϕ 0.35 als een gemiddeld effect en een ϕ van boven .35 moet gezien worden als een groot effect. Uit de toetsresultaten bleek dat SDQ item ‘Reflect’ (Reflecteren) (oftewel: ‘Denkt na voor iets te doen’) en de uitslag op de SAF het sterkste aan elkaar gerelateerd waren (X2 (2, N = 1091) = 281.36, ϕ = .522, p < .0005; groot effect). Ook SDQ items ‘Fights’
(Vechten) (Vecht vaak met andere kinderen of pest ze), ‘Friend’ (Vrienden) (Heeft minstens 1 goede vriend of vriendin), ’Shares’ (Delen) (Deelt makkelijk met andere kinderen
(bijvoorbeeld speelgoed, snoep, enz), ‘Caring’ (Zorgzaam) (Is behulpzaam als iemand zich heeft bezeerd, van streek is of zich ziek voelt), ‘Lies’ (Liegen) (Liegt of bedriegt vaak), ‘Popular’ (Populariteit) (Wordt over het algemeen aardig gevonden door andere kinderen), ‘Distract’ (Afgeleid) (Is gemakkelijk afgeleid, heeft moeite om zich te concentreren) ‘Attends’ (Aandacht) (Maakt opdrachten af, kan de aandacht vasthouden) en ‘Consid’ (Beschouwend) (Houdt rekening met gevoelens van anderen) waren sterk gerelateerd aan de ‘uitslag’ op de SAF (zie Tabel 1).
Tabel 1
Chi-kwadraattoets , Cramers’ V en significantie resultaten van samenhangtoets tussen SDQ items en ‘uitslag’ op de SAF ( wel/minder risico op een LVB).
SDQ items X2 Φ N P Oldbest 17.22 .13 1042 < .0005 Loner 33.35 .18 1043 < .0005 Somatic 44.76 .21 1044 < .0005 Afraid 49.74 .22 1040 < .0005 Worries 51.88 .22 1041 < .0005 Bullied 65.10 .25 1044 < .0005 Steals 65.25 .25 1037 < .0005 Tantrum 84.14 .28 1042 < .0005 Restles 84.14 .28 1042 < .0005 Unhappy 89.67 .29 1038 < .0005 Obeys 99.09 .31 1045 < .0005 Helpout 100.78 .31 1043 < .0005 Clingy 101.65 .31 1044 < .0005 Fidgety 109.77 .33 1042 < .0005
18 Kind 129.66 .35 1035 < .0005 Fights 139.11 .37* 1038 < .0005 Friend 143.53 .37* 1038 < .0005 Shares 160.32 .39* 1041 < .0005 Caring 162.02 .40* 1036 < .0005 Lies 163.08 .40* 1037 < .0005 Popular 172.19 .41* 1041 < .0005 Distrac 178.95 .42* 1041 < .0005 Attends 208.24 .45* 1043 < .0005 Consid 264.49 .50* 1042 < .0005 Reflect 281.36 .52* 1032 < .0005 * ϕ > .35; groot effect.
Om vervolgens te onderzoeken op basis van welke combinatie van SDQ items het beste een ‘voorspelling’ zou kunnen worden gedaan van de uitslag op de SAF, zijn er CHAID analyses uitgevoerd. De analyse is in eerste instantie uitgevoerd met alle afzonderlijke SDQ-items als onafhankelijke variabelen en de SAF ‘uitslag’-score (wel of minder risico op een LVB) als de afhankelijke variabele. De CHAID output wordt weergegeven als
classificatieboom (zie Figuur 1). Hieruit is af te lezen dat van de 1046 kinderen, 216 (20.7%) kinderen een risico op een LVB hadden op basis van hun SAF totaalscore (< 12). De
classificatieboom laat tevens zien dat in de eerste plaats SDQ item ‘Denkt na voor iets te doen’ van belang zou zijn wanneer de ‘uitslag’ op de SAF voorspeld zou moeten worden. De resultaten lieten namelijk zien dat van de kinderen (n = 209) voor wie dit item als ‘niet waar’ werd beschouwd (door de leerkracht), 60.3% (n = 126) tot de LVB-risicocategorie behoorde op basis van hun SAF totaalscore. Van de kinderen (n = 145) die naast dit antwoord van ‘niet waar’ voor deze stelling (‘Denkt na voor iets te doen’), voor de stelling ‘ Heeft minstens 1 goede vriend of vriendin’ een antwoord van een ‘beetje waar’ of ‘niet waar’ hadden kregen van hun leerkrachten, bleek 69.0% (n = 100) in de LVB-risicocategorie te vallen. Tenslotte bleek dat van de kinderen (n = 95) die daarnaast ook nog een antwoord ‘niet waar’ hadden voor de stelling ‘Maakt opdrachten af, kan de aandacht goed vasthouden’ 77.9% (n = 74) een
19
risico op een LVB had (op basis van de SAF totaalscore < 12). Naast bovenstaande items kwamen de volgende items nog in de CHAID output voor: ‘Tantrum’ (Woedeaanval) (‘ Heeft vaak driftbuien of woede uitbarstingen’), ‘Unhappy’ (Ongelukkig) (Is vaak ongelukkig of in tranen, of zit vaak in de put) en ‘Consid’ (Beschouwend) (Houdt rekening met gevoelens van anderen). Alhoewel het bij deze items ging om een aanzienlijk minder groot aantal kinderen, is het toch van belang om dit te benoemen, omdat voor huidige studie de resultaten van meerdere (verkennende) analyses naast elkaar bekeken zullen worden en bij een dergelijke opzet kunnen ook resultaten die bij een specifieke analyse wat minder op de voorgrond treden van belang zijn.
Naast de CHAID met losse SDQ items, is er een tweede CHAID analyse uitgevoerd met de SDQ schalen (Prosociaal Gedrag, Emotionele Problemen, Gedragsproblemen,
Hyperactiviteit/ Aandachtstekort, Problemen met leeftijdsgenoten) als onafhankelijke variabelen en het wel of minder risico op een LVB als afhankelijke variabele (Zie Figuur 2). Hieruit bleek dat de schaal Prosociaal Gedrag naar voren kwam als belangrijkste verklarende schaal. De resultaten lieten zien dat 64.0% (n = 89) van de leerlingen met een zeer lage totaalscore op de schaal Prosociaal Gedrag (score 3, 2, 1 of 0; n = 139) behoorde tot de LVB-risico categorie op basis van hun SAF totaalscore. Hiernaast bleek dat 54.4% (n = 49) van de leerlingen met een gemiddelde totaalscore op de schaal Prosociaal Gedrag (4, 5, 6 of 7; n = 422) in combinatie met een hoge totaalscore op de schaal Hyperactiviteit/ Aandachtstekort (scores 4, 5, 6, 7, 8 of 9; n = 90) behoorde tot de LVB-risico categorie op basis van hun SAF totaalscore. Naast bovenstaande kwam ook nog uit de CHAID naar voren dat 37.1% (n = 23) van de leerlingen met een gemiddelde score op de schaal Prosociaal Gedrag (4, 5, 6 of 7; n = 422), in combinatie met een gemiddelde score op de schaal Hyperactiviteit/ Aandachtstekort (4, 5, 6, of 7; n = 197) én een gemiddelde tot hoge score op de schaal Emotionele Problemen (4, 5, 6, 7, 8, 9 of 10; n = 62) behoorde tot de LVB- risico categorie op basis van hun SAF
20
totaalscore. Hoewel het in dit laatste geval niet om een meerderheid van de leerlingen ging, is het toch van belang om te benoemen, om de zelfde reden als hierboven is beschreven.
20
Figuur 1
21
Figuur 2
(criteriumvaliditeit).
Om het onderscheidend vermogen van het geheel aan items die naar voren kwamen in de resultaten van de Chi-kwadraattoets en de CHAID analyses te kunnen onderzoeken (als mogelijk eerste stap in een getrapte LVB-screeningsmethodiek), zijn er diverse ROC-curve analyses uitgevoerd. Een eerste curve-analyse werd uitgevoerd met behulp van de SDQ items die een sterk verband hadden met de SAF-‘uitslag’ volgens de resultaten van de Chi-
kwadraattoets (groot effect) en de drie SDQ items die als sterkste verklarende variabelen uit de eerste CHAID analyse naar voren kwamen (Grafiek 1). Hoe hoger de boog van een ROC-curve zich in de linker bovenhoek bevindt, hoe nauwkeuriger de test (op basis van de
geïncludeerde items) zou zijn. In Grafiek 1 is te zien dat de curve zich ver links van de grensdiagonaal bevindt, dit suggereert een hoge accuraatheid. De Area Under de Curve (AUC) waarde was .916 (p < .001, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] = [.897, .935]), dit wil zeggen dat de predictieve validiteit van deze specifieke combinatie van SDQ items goed is. Hiernaast betekent dit, dat deze combinatie van SDQ items (‘Reflect’ (Reflecteren), ‘Consid’ (Beschouwend), ‘Attends’ (Aandacht), ‘Distrac’ (Afgeleid), ‘Popular’ (Populariteit), ‘Lies’ (Liegen), ‘Caring’ (Zorgzaam), ‘Shares’ (Delen), ‘Friend’ (Vrienden), ‘Fights’ (Vechten))als eventuele test bruikbaar zou zijn. De AUC waarde bleek ook significant (p < .001), dit wil zeggen dat deze specifieke combinatie aan SDQ items, als test, het risico op een LVB beter kan ‘voorspellen’ dan op basis van toeval. Een tweede curve is geconstrueerd aan de hand van de combinatie van alle SDQ items die een groot effect hadden volgens de resultaten van de Chi- kwadraattoets en de zes SDQ items die naar voren kwamen in de resultaten van de CHAID analyse (‘Reflect’ (Reflecteren), ‘Consid’ (Beschouwend), ‘Attends’ (Aandacht), ‘Distrac’ (Afgeleid), ‘Popular’ (Populariteit), ‘Lies’ (Liegen), ‘Caring’ (Zorgzaam), ‘Shares’ (Delen), ‘Friend’ (Vrienden), ‘Fights’ (Vechten), ‘Tantrum’ (Woedeaanval) en ‘Unhappy’ (Ongelukkig)). De uitkomsten bleken echter heel iets minder gunstig (AUC = .915) en gezien
23
het grotere aantal items zou de test ook minder ‘zuinig’ zijn, in vergelijking met bovenstaande combinatie.
Grafiek 1
1.1 ROC- Curve voor SDQ items die een groot effect hadden binnen de Chi-kwadraattoets in combinatie met drie SDQ items uit CHAID1.2 SDQ items met groot effect uit de Chi- kwadraattoets in combinatie met 6 SDQ items uit CHAID.
1.1 1.2
Om te onderzoeken of er door het toevoegen van andere en/of meer SDQ items een sterkere ‘LVB-pre-screener’ zou ontstaan, is er nog een aantal ROC-curve analyses
uitgevoerd. De AUC waarden voor alle combinaties zijn weergegeven in Tabel 3. De curve met de hoogste AUC waarde behoorde toe aan de constellatie van SDQ items met een groot effect uit de Chi- kwadraattoets, de drie items die het sterkst naar voren kwamen in de resultaten van de CHAID analyse en de items uit de schaal Hyperactiviteit/ Aandachtstekort (‘Reflect’ (Reflecteren), ‘Consid’ (Beschouwend), ‘Attends’ (Aandacht), ‘Distrac’ (Afgeleid), ‘Popular’ (Populariteit), ‘Lies’ (Liegen), ‘Caring’ (Zorgzaam), ‘Shares’ (Delen), ‘Friend’ (Vrienden), ‘Fights’ (Vechten), ‘Clingy’ (Aanhankelijk), ‘Restles’ (Rusteloos)). Het resultaat is weergegeven in Grafiek 2, de AUC waarde was .919 (p < .001, 95%
betrouwbaarheidsinterval [BI] = [.901, .937]). AUC waarden variëren van 0 tot 1, een AUC waarde van 1 betekent een perfecte voorspelling op basis van SDQ items. Een AUC waarde van .919 zou dan ook binnen dit onderzoek, in vergelijking met andere gevonden AUC
24
waarden, als relatief hoog kunnen worden geïnterpreteerd.5 Omdat sommige lezers wellicht
wat meer bekend zijn met het interpreteren van een effect maat als Cohens’ d, is de gevonden AUC-waarde van .919 omgezet naar deze effectmaat volgens de richtlijnen van Rice & Harris (2005). Een Cohens’ d van .20 tot .49 wordt gezien als een klein effect, van .50 tot .79 als een middelgroot effect, van .80 tot 1.29 als een groot effect en van 1.30 en hoger als een zeer groot effect (Cohen, 1992). De AUC waarde van .919 is volgens de rekenmethode van Ruscio (2008) omgezet naar een d = 1.98 (zeer groot effect).
Grafiek 2
ROC-Curve voor SDQ items die een groot effect hadden in de Chi- kwadraattoets en sterk naar voren kwamen in de CHAID analyse in combinatie met de items uit de SDQ schaal Hyperactiviteit/ Aandachtstekort.
Bovenstaande combinatie aan SDQ items als ‘LVB-pre-screener’, heeft een maximale te behalen totaalscore van 24 punten en een minimale totaalscore van 0 punten 6. Hiernaast
zijn er verschillende afkapwaardes (d.w.z. de waarde waarboven het testresultaat positief is) bepaald met een bijbehorende sensitiviteit (terecht positief) en specificiteit (fout - positief). De resultaten van deze analyse gaven aan dat de meest optimale afkapwaarde voor de ‘pre-screeningstest’ de waarde 10 is, met een sensitiviteit van .880 en een specificiteit van .196. Dit wil zeggen dat bij een afkapwaarde van 10 op de pre-screeningstest bestaande uit de 12
5In de discussie zal dieper worden ingegaan op de interpretatie van AUC waarden binnen toegepaste wetenschappen.
6 Alle SDQ items zijn voorafgaand aan het construeren van de ROC-curves en het bepalen van de afkapwaarden, dezelfde richting op gecodeerd. Hierdoor betekende een hogere score meer problematiek.
25
SDQ items, wordt 88% van de kinderen op basis van de score op de pre-screeningstest terecht geclassificeerd als kinderen met een risico op een LVB (volgens de uitslag op de SAF), de zogenaamde terecht positieven. Dit betekent ook dat 19.6% van deze kinderen onterecht worden geclassificeerd als leerling met een risico op een LVB, de zogenaamde onterecht positieven. In onderstaande tabel zijn nog een aantal afkapwaardes weergegeven met bijbehorende sensitiviteit en specificiteit. In de meest ideale situatie heeft een test een hoge sensitiviteit en een hoge specificiteit. Echter, wanneer de sensitiviteit hoog is, is de
specificiteit laag en omgekeerd. En omdat het gaat om een eerste trap in een
screeningsmethodiek, waarbij nog twee trappen volgen (de SAF en de uitgebreide meer diagnostische VALT), voordat wordt geconcludeerd dat er daadwerkelijk sprake is van een functioneren op het niveau van een LVB, ligt het ook voor de hand om een lagere
afkapwaarde te kiezen. Hierdoor worden er meer terecht positieve uitkomsten verkregen (naast weliswaar meer fout positieven).
Tabel 2
Afkapwaarden LVB-pre-screener bestaande uit SDQ items ‘Reflect’, ‘Consid’, ‘Attends’, ‘Distract’, ‘Popular’, ‘Lies’, ‘Caring’, ‘Shares’, ‘Friend’, ‘Fights’, ‘Tantrum’ en ‘Unhappy’. Afkapwaarde Sensitiviteit Specificiteit % dat voldoet (n)
6 .986 .461 6.4 % (n = 67 ) 7 .986 .390 5.6 % (n = 59) 8 .983 .330 5.3 % (n = 55) 9 .926 .265 5.9 % (n = 62) 10 .880 .196 6.4 % (n = 67 ) 11 .829 .145 5.2 % (n = 54 ) 12 .713 .099 6.0 % (n = 63) 13 .634 .064 4.3% (n = 46) 14 .537 .039 4.0 % (n = 42)
26
Tabel 3
AUC waarden voor alle combinaties SDQ items.
Combinatie SDQ items AUC SE P-value 95%
betrouwbaarheidsinterval SDQ items met groot effect > ϕ 35 uit
Chi-kwadraattoets in combinatie met schaal Prosociaal Gedrag
.910 .010 .000 .891 - .929
SDQ items met groot effect > ϕ 35 uit Chi-kwadraattoets in combinatie met schaal Hyperactiviteit/ Aandachtstekort en Emotionele Problemen
.911 .010 .000 .892 - .930
SDQ items met groot effect > ϕ 35 uit Chi-kwadraattoets in combinatie met schaal Prosociaal Gedrag, Emotionele Problemen en Hyperactiviteit/
Aandachtstekort
.913 .009 .000 .894 - .931
SDQ items met groot effect > ϕ 35 uit Chi-kwadraattoets, inclusief 6 items die terugkomen in CHAID (‘Reflect’,
‘Attends’, ‘Friend’, ‘Tantrum’, ‘Consid’, ‘Unhappy’)
.915 .010 .000 .896 - .934
SDQ items met groot effect > ϕ 35 uit Chi-kwadraattoets in combinatie met schaal Prosociaal Gedrag en Emotionele Problemen
.916 .009 .000 .897 - .934
SDQ items met groot effect > ϕ 35 uit Chi-kwadraattoets, inclusief 3 sterkst samenhangende items die terugkomen in CHAID (‘Reflect’, ‘Attends’, ‘Friend’)
.916 .009 .000 .897 - .935
SDQ items met groot effect > ϕ 35 uit Chi-kwadraattoets in combinatie met schaal Hyperactiviteit/ Aandachtstekort en Prosociaal Gedrag
.916 .009 .000 .897 - .934
SDQ items met groot effect > ϕ 35 uit Chi-kwadraattoets in combinatie met schaal Emotionele Problemen
.916 .009 .000 .898 - .935
SDQ items met groot effect > ϕ 35 uit Chi-kwadraattoets in combinatie met schaal Hyperactiviteit/ Aandachtstekort
27
Discussie
In huidig onderzoek is gekeken naar welke SDQ items het sterkst samenhangen met een score lager dan 12 op de SAF, dat wil zeggen met een risico op een Licht Verstandelijke Beperking. Tevens is er gekeken naar welke combinatie van SDQ items een sterk onderscheidend vermogen had en tevens een hoge mate van validiteit. Het doel van dit
onderzoek was de mogelijkheid te onderzoeken, om SDQ items te gebruiken als eerste stap in een getrapte LVB screeningsmethodiek. Deze getrapte screeningsmethodiek zal geïntegreerd worden in van het Hart & Ziel leerlingvolgsysteem, dat wordt gebruikt binnen het
basisonderwijs in onder andere Amsterdam. Uit huidig onderzoek kan geconcludeerd worden dat SDQ items met de labels ‘Reflect’ (Reflecteren), ‘Attends’ (Aandacht), ‘Friend’
(Vrienden), ‘Consid’ (Beschouwend), ‘Distract’ (Afgeleid), ‘Popular’ (Populariteit), ‘Lies’ (Liegen), ‘Caring’ (Zorgzaam), ‘Shares’ (Delen), ‘Fights’ (Vechten), ‘Clingy’ (Aanhankelijk) en ‘Restles’ (Rusteloos), het sterkst samenhangen met een lage score (< 12) op de SAF, oftewel, met een risico op LVB. Tevens blijkt dat de combinatie van bovenstaande SDQ items, als test, een zeer goed onderscheidend vermogen heeft en een hoge predictieve
validiteit (AUC 0.92 ≠ d 1.98) voor de ‘uitslag’ op de SAF, of met andere woorden, voor de conclusie op basis van de SAF-totaalscore (risico of geen risico op LVB). Deze items maken dus een goed onderscheid tussen een kind dat naar alle waarschijnlijkheid een risico uitslag-score zal krijgen op de SAF (duidend op een risico op een LVB) en een kind zonder een dergelijke risico uitslag-score. Een ‘LVB-pre-screener’, bestaande uit bovenstaande SDQ items, zou een goede eerste stap kunnen vormen voor het tijdig signaleren van kinderen met een risico op een LVB binnen het basisonderwijs.
Huidig onderzoek was in eerste instantie opgezet naar aanleiding van de verwachting dat de SDQ items uit de schaal Prosociaal Gedrag zouden samenhangen met een score lager dan 12 op de SAF. Deze verwachting kwam voort uit onderzoek waarbij de SAF is
28
zijn. Drie van de vijf items uit de schaal Prosociaal Gedrag, in combinatie met vier items uit de schaal Hyperactiviteit/ Aandachtstekort, twee items uit de schaal Emotionele Problemen, twee items uit de schaal Problemen met Leeftijdsgenoten en één items uit de schaal
Emotionele Problemen bleken tezamen de beste voorspelling te geven voor de uitslag op de SAF (waarbij een score van 12 of lager op de SAF duidt op een risico op een LVB). Deze drie items uit de schaal Prosociaal Gedrag (‘Consid’ (Overdenken), ‘Shares’ (Delen) en ‘Caring’ (Zorgzaam)) zeggen iets over het kunnen rekening houden met iemand, kunnen delen en om iets of iemand kunnen geven. Uit onderzoek van Nieuwenhuijzen et al. (2016) bleek dat sociaal gedrag veel vergt van het denk- en leervermogen van kinderen. De cognitieve beperking bij mensen met een LVB, maakt het dan ook extra lastig om adequaat sociaal gedrag te laten zien. Het is dan ook te verklaren, dat de drie items uit de schaal Prosociaal Gedrag sterk samenhangen met een risico op een LVB. Hiernaast bleek uit onderzoek dat mensen met een LVB vaker problemen hebben met het aanleren van sociale vaardigheden en mede hierdoor vaker niet geaccepteerd worden door leeftijdsgenoten en-/of minder vrienden hadden (Heller, Gibbons & Fisher, 2015). Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de sterke samenhang tussen twee items uit de schaal Problemen met Leeftijdsgenoten (‘Friend’
(Vrienden) en ‘Popular’ (Populariteit)) die iets zeggen over het hebben van vrienden en aardig gevonden worden. Binnen de schaal Hyperactiviteit/ Aandachtstekort bleken de meeste items (‘Attends’ (Aandacht), ‘Restles’ (Rusteloos), ‘Distract’ (Afgeleid), ‘Reflect’ (Reflecteren)) een sterke samenhang te hebben met een risico op een LVB. Binnen deze schaal hoorde ook het item (‘Reflect’ (Reflecteren)) dat de sterkste samenhang liet zien met een risico op een LVB. Dit item zegt iets over de mate waarin een kind nadenkt alvorens hij/zij iets doet. Uit onderzoek bleken mensen met een LVB een beperkte impulscontrole te hebben, waardoor ze sneller overgaan tot actie, zonder hierover na te denken (Broertje & Lever, 2007; de Wit, Moonen & Douma, 2011 ). Hiernaast laten mensen met een LVB vaker trekken zien die overeenkomen met kenmerken van ADHD, zoals moeite hebben met aandacht vasthouden,
29
hyperactiviteit en rusteloosheid en moeite hebben met het afronden van een taak en hierbij de concentratie behouden (Simonoff, Pickles, Wood, Gringras, & Chadwick, 2007). Hiernaast bleek uit onderzoek dat co-morbiditeit tussen het hebben van een LVB en ADHD hoog is (Rose, Bramham, Young, Paliokostas, & Xenitidis, 2009; Voigt, Barbaresi, Colligan, Weaver, & Katusic, 2006). Het is dan ook te verklaren dat uit huidig onderzoek bleek, dat items uit de SDQ die hyperactiviteit en aandachtstekort meten, een sterke samenhang lieten zien met risico op een LVB. De twee items uit de schaal Gedragsproblemen zeggen iets over vecht en-/of pest gedrag en liegen en-/of bedriegen. Uit onderzoek van Embregts, du Bois en Graef (2010) naar een preventie methode voor gedragsproblemen bij kinderen met een LVB bleken deze kinderen vaker dit soort gedragsproblemen te laten zien in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder verstandelijke beperking. Hiernaast blijkt uit onderzoek onder jeugddelinquenten, dat jeugddelinquenten met een LVB vaker misdrijven pleegden tegen personen (fysiek en-/of verbaal geweld), in vergelijking met jeugddelinquenten zonder een LVB, die vaker drugs gerelateerde misdrijven pleegden (Asscher, van der Put, & Stams, 2012). Bovenstaande is een mogelijke verklaring voor de sterke samenhang tussen de items uit de schaal
Gedragsproblemen en een risico op een LVB. Tot slot bleek het item ‘Clingy’ (Aanhankelijk) uit de schaal Emotionele Problemen sterk samenhangen met een risico op een LVB. Dit item zegt iets over zelfvertrouwen en specifiek over zelfvertrouwen in nieuwe situaties. Mensen met een LVB zijn zich vaak bewust van hun beperking en het stigma dat hierop rust binnen onze maatschappij. Uit onderzoek blijkt dat deze mensen hierom op school of op het werk zich vaker onzeker voelen. In nieuwe situaties vinden mensen met een LVB het vaak lastig om in te schatten hoe andere tegen hen aankijken. Hierdoor houden ze sterk vast aan het bekende en gaan nieuwe situaties liever uit de weg (Jahoda, Wilson, Stalker & Cairney, 2010). Omdat bovenstaande direct invloed heeft op het dagelijks leven van iemand met een LVB, is het goed te verklaren dat het item ‘Clingy’ (Aanhankelijk) samenhangt met een risico op een LVB.
30
Toch zijn er een aantal kanttekeningen te plaatsen bij bovenstaande resultaten. Ten eerste is de interpretatie van de AUC waarden een punt van discussie. ROC-curves worden veel gebruikt binnen medisch onderzoek. Binnen deze medische context wordt vaak gezocht naar zeer hoge AUC waarden, te denken aan AUC-waarden van > .95. Echter, voor onderzoek binnen de toegepaste wetenschappen, zoals follow-up studies en risico assessment studies, zijn ook AUC-waarden van > .70 genoemd als voldoende groot (Rice & Harris, 2005; Hosmer & Lemeshow, 2007). Experts op het gebied van statistische effect maten stellen geen
richtlijnen voor de interpretatie van AUC waarden, omdat deze waarden altijd context gebonden zijn. Het is daarom van belang om deze waarden altijd relatief, of ten opzichte van andere AUC waarden (alternatieve tests) te interpreteren. In huidig onderzoek zijn er
verschillende AUC waarden (verbonden aan verschillende combinaties van SDQ items als mogelijke LVB-pre-screener) met elkaar vergeleken. De waarden zijn dan ook relatief (of: ten opzichte van elkaar) geïnterpreteerd. Hiernaast is door het vertalen van de AUC waarden naar effectsizes, met wel bijbehorende interpretatie richtlijnen, een begrijpelijker beeld gegeven.
Ten tweede is binnen huidig onderzoek bij de analyse van de resultaten geen rekening gehouden met onderscheid in type onderwijs. Zo bestond de steekproef voor 25.4% uit kinderen die speciaal basisonderwijs hebben gevolgd. De SDQ is opgesteld voor signalering bij een niet-klinische populatie basisschool kinderen. Voor de groep kinderen binnen het speciaal onderwijs geeft de SDQ mogelijk geen valide en betrouwbare uitslag. Dit kan direct gevolg hebben voor de resultaten van huidig onderzoek. Vervolg onderzoek naar de LVB-pre-screener en de bredere LVB screeningsmethodiek zou zich moeten richten op de geschiktheid van deze instrumenten voor toepassing binnen het speciaal onderwijs.
Tot slot is het aantal kinderen met een migratie-achtergrond (in dit geval één of twee ouders geboren buiten Nederland), oververtegenwoordigd in de steekproef (62.3%). Uit onderzoek van Jungbluth (2003) bleek dat leerkrachten, kinderen met een migratie
31
aanpassen en zijn prestatieverwachtingen minder hoog in vergelijking met
prestatieverwachtingen ten aanzien van kinderen zonder migratie achtergrond (Cooper, 1985). Zowel de SAF als de SDQ data die gebruikt zijn binnen dit onderzoek, zijn
leerkracht-rapportages. Bovenstaand beschreven processen die voortkomen uit verwachtingen van leerkrachten over kinderen met een migratie achtergrond kunnen tevens van invloed zijn (geweest) op hoe de leerkracht de SDQ en SAF invult voor deze kinderen. Denk hierbij aan de mogelijkheid dat de leerkracht, kinderen met een migratie achtergrond, vaker inschatten als kinderen met een risico op een LVB. Hierdoor worden deze kinderen mogelijk eerder
onderworpen aan onnodig uitgebreid diagnostisch onderzoek. Hiernaast worden zowel het kind als de ouder geconfronteerd met een vermoeden van een LVB, dit vermoeden door een ‘autoriteit’, de leerkracht in dit geval, kan negatieve gevolgen hebben voor het kind. Een eerste gevolg kan zijn, dat de leerling zich gaat conformeren aan de verwachting die er blijkbaar over hem heerst bij de leerkracht. Dit wordt ook wel het ‘Pygmalion Effect’ genoemd. Hoe hoger de verwachting van de leerkracht, hoe beter schoolprestaties van de leerling (Boser, Wilhelm & Hanna, 2014). Echter in dit geval, zal de leerling zich
conformeren naar de lage verwachting van de leerkracht. Een tweede gevolg kan stigmatisatie zijn. Dit gevolg is er natuurlijk ook voor leerlingen die uiteindelijk wel worden
gediagnosticeerd met een LVB. Binnen een school vallen leerlingen die niet de ‘normale’ ontwikkelingsroute volgen op. Ook wanneer er extra aandacht is voor een leerling
(bijvoorbeeld in de vorm van diagnostiek). Hierdoor kunnen kinderen worden gelabeld als ‘niet normaal’. Dit werkt stigma’s in de hand. Enkele aanbevelingen om stigmatisatie tegen te gaan zijn ten eerste om de diagnostiek buiten school te laten plaats vinden. Hiernaast wordt aangeraden om ouder gesprekken te voeren en de inschatting van ouders, over het
functioneren van hun kind, mee te nemen in het eindoordeel over het wel of niet functioneren op het niveau van een LVB. Bij de VALT is een oudergesprek al onderdeel van de test (Moonen, Boeschoten, Wissink & Zweeris, 2018).
32
Uit huidig onderzoek kan samenvattend geconcludeerd worden dat de combinatie van SDQ items, zoals gevonden op basis van de resultaten van de AUC-analyses, blijkt een zeer goede voorspeller voor de uitslag op de SAF (AUC = 0.92 vergelijkbaar met een effectsize van d = 1.98, zeer groot effect). Er zou meer onderzoek kunnen worden gedaan naar een mogelijke bias in de inschatting van leerkrachten (met name bij leerlingen met een migratie achtergrond) en naar de populatie kinderen binnen het speciaal onderwijs. Verder is het van belang om nog meer aandacht te besteden aan het vervolgtraject, ofwel, wat kan er gedaan worden door diverse betrokken partijen zoals de school, leerkracht, professionals, ouders en het kind zelf, wanneer alle testuitslagen duiden op een functioneren op het niveau van een LVB.
33
Literatuurlijst
Agresti, A., Franklin, C. A., & Klingenberg, B. (2016). Statistics: The art and science of learning from data. America: Pearson Education
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington DC: Author.
Asscher, J. J., van der Put, C. E., & Stams, G. J. J. (2012). Differences between juvenile offenders with and without intellectual disability in offense type and risk factors.
Research in Developmental Disabilities, 33, 1905-1913. doi: https://doi.org/10.1016/j.ridd.2012.05.022
Beer de, Y. (2011). De kleine gids: Mensen met een licht verstandelijke beperking. Deventer, Nederland: Kluwer. Verkregen via: intranet.cordaan.nl
Boertjes, M.J. & Lever, M.S. (2007). LVG en jeugdcriminaliteit. Diemen, Nederland: Expertisecentrum Jeugdzorg – Gehandicaptenzorg William Schrikker. Verkregen via: williamschrikker.nl/expertisecentrum
Boser, U., Wilhelm, M., & Hanna, R. (2014). The Power of the Pygmalion Effect: Teachers' Expectations Strongly Predict College Completion. Center for American Progress. Verkregen via: eric.ed.gov
Bruininks, R.H., Thurlow, M., & Gilman, C.J. (2001). Adaptive behavior and mental retardation. The Journal of Special Education, 21, 69-88. doi:
https://doi.org/10.1177/002246698702100109
Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112, 155. doi:
https://doi.org/10.1037/0033-2909.112.1.155
Collot d’Escury, A. (2007). Lopen jongeren met een lichte verstandelijke beperking meer kans om in aanraking te komen met justitie? Kind en Adolescent, 28, 128-137. doi: https://doi.org/10.1007/BF03061031
34
Cooper, H. M. (1985). Models of teacher expectation communication. In J.B. Dusek (Ed.) Teacher Expectancies (135-158). NJ: LEA. Verkregen via: scholar.google.nl
Dagevos, J. & Gijsberts, M. (Eds.) (2007). Jaarrapport Integratie 2007. Den Haag: SCP. Verkregen via: scp.nl/publicaties
Diepenhorst, M.C. & Hollander, M. (2011). Zorg voor licht verstandelijk gehandicapten: Aard en omvang van LVG-zorg. Zoetermeer, Nederland: Research voor Beleid. Verkregen via: kennispleingehandicaptensector.nl
Dronkers, J. (2015). In wiens voordeel werkt selectie aan het begin van het voortgezet onderwijs?. Mens en Maatschappij, 90, 5-24. doi:
https://doi.org/10.5117/MEM2015.1.DRON
Embregts, P. J., du Bois, M. G., & Graef, N. (2010). Behavior problems in children with mild intellectual disabilities: An initial step towards prevention. Research in Developmental
Disabilities, 31, 1398-1403. doi: https://doi.org/10.1016/j.ridd.2010.06.020 Evers, A., Braak, M. S. L., Frima, R. M., & Van Vliet-Mulder, J. C. (2009). COTAN
Documentatie. Amsterdam, Nederland: Boom test uitgevers. Verkregen via: cotandocumentatie.nl
GGD Amsterdam-UvA. (2008). Zware bagage: Psychische problemen en verstandelijke beperkingen bij allochtone kinderen in Amsterdam. Amsterdam, Nederland: GGD – UvA. Verkregen via: werkhoezithet.nl/doc/kennisbank
Goedhart, A., Treffers, F. & Widenfelt, B., (2003). Vragen naar psychische problemen bij kinderen en adolescenten: De Strengths and Difficulties Questionnaire. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid. 58, 1018-1035. Verkregen via: google.scholar.nl
Heller, T., Gibbons, H. M., & Fisher, D. (2015). Caregiving and family support interventions: Crossing networks of aging and developmental disabilities. Intellectual and
35
Hosmer, D. W., & Lemeshow, S. (2007). Goodness of fit tests for the multiple logistic regression model. Communications in Statistics Part A – Theory and Methods, 9, 1043 – 1069. doi: https://doi.org/10.1080/03610928008827941
Jungbluth, P. (2003). De ongelijke basisschool. Nijmegen, Nederland: ITS. Verkregen via: www.bvekennis.nl
Kalthoff, H. (2015). Verstandelijk beperkte ouders: Wat betekent het voor een kind om verstandelijk beperkte ouders te hebben? Utrecht, Nederland: Nederlands
Jeugdinstituut. Verkregen via: www.nji.nl/nl/Download-NJi/Publicatie-NJi/Verstandelijk-beperkte-ouders.pdf
Koning de, N. D., & Collin, P. J. L. (2007). Behandeling van jeugdigen met een
psychiatrische stoornis en een verstandelijke beperking. Kind en Adolescent, 28, 215-229. doi: https://doi.org/10.1007/BF03061032
Kraijer, D.W., & Plas, J.J. (2014). Handboek psychodiagnostiek en beperkte begaafdheid. Amsterdam, Nederland: Harcourt Assessment B.V.
Lakeman, M., Bodden, D., & Tromp, N. (2017). Wees alert op depressie bij jongeren met licht verstandelijke beperking: Diagnose wordt bij LVB-jongere vermoedelijk vaak gemist. Kind & Adolescent Praktijk, 16, 38-46. doi: https://doi.org/10.1007/s12454-017-0035-5
MEE. (2015). LVB-ers die uit balans zijn. Hoe herken je ze, hoe ga je ermee om? Sociaal-emotioneel functioneren bij mensen met een licht verstandelijke beperking. Verkregen via: www.zorgwelzijn.nl/PageFiles/33133/inzetten/whitepaper-lvb.pdf
Moonen, X. M. H., Boeschoten, J. C., Wissink, I. B., & Zweeris, K. (2018). Handreiking voor het werken met kinderen met Licht Verstandelijke Beperkingen in het basisonderwijs en thuis. Landelijk Kenniscentrum LVB. Verkregen via: kenniscentrumlvb.nl/kennis-delen/publicaties
36
Moonen, X. M. H., & Wissink, I. B. (2015). Signalering van kinderen die functioneren op het niveau van een LVB in het basisonderwijs: screening met behulp van de SAF, onderzoek met de VALT en een korte uitleg over de BSA- k en de BSA-j. Landelijk Kenniscentrum LVB. Verkregen via: kenniscentrumlvb.nl
Nagel van der, J. E. (2017). Verslaving en licht verstandelijke beperking. Verslaving, 13, 245-256. doi: https://doi.org/10.1007/s12501-017-0135-9
Nieuwenhuijzen van, M., Vriens, A., Scheepmaker, M., Smit, M., & Porton, E. (2011). The development of a diagnostic instrument to measure social information processing in children with mild to borderline intelligence. Research in Developmental Disabilities, 32, 358-370. doi: https://doi.org/10.1016/j.ridd.2010.10.012
Nijkamp, F., & Rippen, C. (2014). Niet loslaten. Maatwerk, 15, 9-11. doi: https://doi.org/10.1007/s12459-014-0053-4
Ponsioen, A. (2016a). De Adaptieve Leervermogen Test. Onderzoek en Praktijk, 14, 14-30. Verkregen via: www.kenniscentrumlvb.nl
Ponsioen, A., & Plas, J. (2014). Verstandelijke beperking. In Handboek klinische ontwikkelingspsychologie (pp. 393-417). Bohn Stafleu van Loghum, Houten. doi: 10.1007/978-90-368
Rice, M. E., & Harris, G. T. (2005). Comparing effect sizes in follow-up studies: ROC Area, Cohen's d, and r. Law and Human Behavior, 29, 615. doi:
https://doi.org/10.1007/s10979-005-6832-7
Rose, E., Bramham, J., Young, S., Paliokostas, E., & Xenitidis, K. (2009).
Neuropsychological characteristics of adults with comorbid ADHD and borderline/mild intellectual disability. Research in Developmental Disabilities, 30, 496-502. doi:
37
Ruscio, J. (2008). A probability-based measure of effect size: Robustness to base rates and other factors. Psychological Methods, 13, 19. doi: https://doi.org/10.1037/1082-989X.13.1.19
Shalock, R.L., Borthwick - Duffy, S.A., Bradley, V.J., Buntinx, W.H.E., Coulter, D.L., Craig, E.M., & Yeager, M.H. (2010). Intellectual disability: Definition, classification and systems of supports. Washington DC, Amerika: American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. doi: 10.1111/j.1741-1130.2010.00278.x
Simonoff, E., Pickles, A., Wood, N., Gringras, P., & Chadwick, O. (2007). ADHD symptoms in children with mild intellectual disability. Journal of the American Academy of Child
& Adolescent Psychiatry, 46, 591-600. doi: https://doi.org/10.1097/chi.0b013e3180323330
Talbot, T. J., & Langdon, P. E. (2006). A revised sexual knowledge assessment tool for people with intellectual disabilities: Is sexual knowledge related to sexual offending behaviour? Journal of Intellectual Disability Research, 50, 523-531. doi:10.1111/j .1365-2788.2006.00801.x
Teeuwen, M. L. E. M., & Verhoeff, A. P. (2009). Zware bagage: psychosociale problemen en verstandelijke beperkingen bij Amsterdamse jeugd: een inventariserend onderzoek. (EDG-reeks; Nr. 2009/2). Amsterdam, Nederland: Universiteit van Amsterdam. Verkregen via: dare.uva.nl
Teeuwen, M. (2012). Verraderlijk gewoon. Licht verstandelijk gehandicapte jongeren, hun
wereld en hun plaats in het strafrecht. Amsterdam, Nederland: SWP. Verkregen via:
scholar.google.nl
Voigt, R. G., Barbaresi, W. J., Colligan, R. C., Weaver, A. L., & Katusic, S. K. (2006). Developmental dissociation, deviance, and delay: occurrence of attention-deficit– hyperactivity disorder in individuals with and without borderline-to-mild intellectual
38
disability. Developmental Medicine and Child Neurology, 48, 831-835. doi:
https://doi.org/10.1017/S0012162206001782
Wissink, I. B., Moonen, X. M. H., Zand Scholten, A., Stams, G. J. J. M., Bindels, A.,
Lekkerkerker, L., & Wal, M. (2015). Rapport onderzoek: De ontwikkeling en validering van een LVB-screeningsinstrument voor toepassing in het basisonderwijs. Amsterdam, Nederland: Universiteit van Amsterdam Verkregen via:
http://dare.uva.nl/document/2/162347
Wissink, I. B., van Vugt, E. S., Smits, I. A., Moonen, X. M., & Stams, G. J. J. (2018). Reports of sexual abuse of children in state care: A comparison between children with and without intellectual disability. Journal of Intellectual & Developmental Disability, 43, 152-163.. doi: https://doi.org/10.3109/13668250.2016.1269881
Wit, M. de, Moonen, X. & Douma, J. (2011). Richtlijn Effectieve Interventies LVB;
Aanbevelingen voor het ontwikkelen, aanpassen en uitvoeren van gedrag veranderende interventies voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Utrecht, Nederland: Landelijk Kenniscentrum LVG. Verkregen via: ww.kenniscentrumlvb.nl
Zoon, M. (2013). Kenmerken en oorzaken van een licht verstandelijke beperking. Nederlands Jeugdinstituut. Verkregen via: www.nji.nl/nl/DownloadNJi/LVB_Kenmerken_en_ oorzaken.pdf
